Dolor orofacial en los pacientes de cáncer

Dolor orofacial debido al cáncer
Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer
Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer
        Tratamiento del dolor debido a la mucositis oral
        Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa
        Medicamentos sistémicos
        Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor
Resumen sobre el dolor orofacial

El dolor en los pacientes de cáncer puede surgir a partir del establecimiento de la enfermedad y durante la supervivencia y podría:[1]

• Deberse al carácter maligno de la enfermedad.
• Deberse a las complicaciones agudas o crónica del tratamiento.
• Coincidencial y totalmente independientes del cáncer.

El dolor relacionado con el cáncer ocasiona un aumento en la morbilidad, una disminución del estado funcional, un aumento en la ansiedad y depresión y una disminución en cuanto a la calidad de vida (CV). Las dimensiones del dolor agudo o crónico incluyen los siguientes:

• Sensorial
• Fisiológico
• Afectivo
• Cognoscitivo
• Conductual
• Sociocultural

El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello y el dolor oral podrían constituir un reto debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, cuello y la orofaringe desencadenan, de manera constante, dolor.

Dolor orofacial debido al cáncer

El dolor agudo o crónico en el cáncer puede deberse a varios factores, como los siguientes:

• Dolor debido al carácter maligno de la enfermedad:
  • Cáncer local o regional.
  • Compromiso oral en el cáncer sistémico o hematopoyético.
  • Enfermedad metastásica.
• Dolor debido al tratamiento:
  • Cirugía.
  • Radiación.
  • Quimioterapia.
• Dolor no relacionado con la enfermedad.

Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero con frecuencia se torna más frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. El dolor del cáncer podría ser por efecto de tumores locales o distantes. La invasión directa del cáncer podría ocasionar dolor como resultado de mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr un tratamiento eficaz y preventivo del dolor del cáncer se requiere conocimiento de los factores y mecanismos implicados.

Se estima que entre 45 y 80% de todos los pacientes de cáncer cuentan con manejo inadecuado del dolor. Setenta y cinco a 90% de los pacientes con cáncer terminal o avanzado podrían tener dolor. El dolor podría estar presente en hasta 85% de los pacientes con cánceres de la cabeza y el cuello (CCC) en el momento del diagnóstico.

El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien reconocido del tratamiento. El dolor que produce la mucositis oral es el dolor que refieren los pacientes con mayor frecuencia durante el tratamiento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y durante mayor tiempo, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración del protocolo terapéutico oncológico que podrían afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TCH), el cual se presenta en 25 a 70% de los pacientes; las lesiones orales son por lo general dolorosas.

Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma podrían causar dolor y pérdida de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias podrían inducir al dolor mediante infiltración de estructuras sensibles al dolor y si se presentan infecciones orales. El mieloma múltiple, por lo general se presenta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, presenta un reto para el diagnóstico. Los cánceres intracraneales podrían dar origen al dolor orofacial y cefaleas. Aun en pacientes con diagnóstico de cáncer, resulta difícil el pronóstico de metástasis intracraneal de cefálea nueva o modificada.

El dolor se podría presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula podría ser a causa del cáncer metastásico y los tumores que surgen de la mama, próstata, tiroidea, pulmón y riñón, son propensos a diseminarse al hueso en la cabeza y el cuello, lo que se ve con mayor frecuencia en la mandíbula posterior. En más del 60% de los pacientes, la primera indicación de un cáncer distante aún no descubierto, podría ser un metástasis en la región oral. Los pacientes con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que podría reflejarse en la región de la articulación temporomandibular y disfrazarse de trastorno temporomandibular. Hay informes que el dolor orofacial se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general en los pulmones.

Se piensa que el mecanismo del dolor que es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los procesos paraneoplásicos podrían presentar neuropatía periférica, particularmente en pacientes de cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente se informa de neuropatías en pacientes de cáncer (1,7–5,5%) debido a los efectos del tumor, síndromes paraneoplásicos y efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.

Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer

El efecto secundario agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia contra el cáncer es la mucositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción a los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos que inducen a la neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia resultan en un aumento en la frecuencia, gravedad y duración de la mucositis. (Para mayor información sobre la mucositis oral consultar la sección de este sumario Mucositis oral ¹.)

El dolor provocado por la mucositis podría interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un tercio de los pacientes e interfiere con las actividades sociales y el humor en más de la mitad. El dolor de la mucosa puede persistir mucho tiempo después de desaparecer la mucositis. Hay informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año, durante el examen de seguimiento lo que indica que los síntomas crónicos podrían estar relacionados con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o neuropatía.

El dolor orofacial después del tratamiento al CCC, se podría deber a síndromes musculoesqueléticos, que incluyen los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, formación de cicatrices y desalineamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa podría conllevar a defectos tisulares que pueden causar pérdida significativa de la función oral. El resecado de la maxila y mandíbula conlleva una disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los puntajes del dolor luego de una cirugía por CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral, seguidos del cáncer de la laringe u orofaringe.

A más de 6 meses de la cirugía, se podría ver una disfunción debida a un dolor moderado o grave en aproximadamente un tercio de los pacientes. Habitualmente se usan analgésicos y fisioterapia para el tratamiento del dolor en estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años) continúan sufriendo más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica mecanismos de dolor inflamatorio y neuropático.

La osteonecrosis posrradiación y la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos son complicaciones orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; entre las presentaciones clínicas podrían verse el dolor, edema y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica después del TCH que podría resultar en dolor artrítico y mucosítico. La reactivación viral de los virus del herpes podrían causar dolor. La neuralgia posherpética podría resultar en dolor crónico que ocasiona parestesia dolorosas en el área afectada que podría persistir durante años.

Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer

El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del dolor implicados y la gravedad del dolor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor ².) El mecanismo del dolor en el cáncer incluye lo siguiente:

• Inflamación.
  • Enfermedad maligna.
  • Complicaciones del tratamiento.
  • Infección.
• Invasión tumoral, presión en las estructuras o ulceración en la superficie de la mucosa.
• Dolor nocicéptivo.
• Dolor neuropático.

Tratamiento del dolor debido a la mucositis oral

El dolor de la mucositis oral se relaciona con una emisión de citocinas proinflamatorias y neurotransmisores que activan los nociceptores en el área de la lesión y podría aumentar mediante infección secundaria de la mucosa. La vivencia del dolor se ve influida por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socioculturales y la calidad y cantidad del sueño.

Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa

Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30 minutos), podría arder como una picada sobre la mucosa dañada y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pacientes aplicarían anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes de estudios controlados.

Los anestésicos tópicos con frecuencia se hayan mezclados con sustancias de recubrimiento microbianas como la leche de magnesia, difenhidramina o nistatina pero no han sido objetos de estudios controlados. Sin embargo, estas mezclas resultan en la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico. Además, varias sustancias en la mezcla podrían interactuar, reduciendo los efectos de los componentes.

La benzidamina tópica (no está disponible en los Estados Unidos), es un fármaco antiinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado en estudios aleatorizados, reducir el dolor en la mucositis oral y reducir la necesidad de analgésicos sistémicos.[2] Entre otros enfoques tópicos tenemos los siguientes:

• Una aplicación única de doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, en los pacientes de cáncer produce analgesia por 4 horas o más.[1] Además de producir alivio al dolor por un tiempo prolongado, la aplicación de doxepina a la mucosa dañada no causa ardor.

• La morfina tópica ha mostrado eficacia en el alivio al dolor,[1] pero existe preocupación sobre dispensar volúmenes grandes de este medicamento.

• El fentanilo tópico, preparado en forma de una pastilla para chupar mostró aliviar el dolor ocasionado por la mucositis en un ensayo controlado mediante placebo.

• La capsaisina tópica se ha estudiado en el control del dolor que provoca la mucositis oral [3] pero su tolerancia por los pacientes es precaria. La iniciación de un tratamiento con capsaisina podría representar un enfoque para desensibilizar a los pacientes antes de establecerse la mucositis.

Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias cubertoras como el sucralfate podrían desempeñar una función en el tratamiento del dolor mucosítico pero no reducen el daño tisular.

Medicamentos sistémicos

Las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor incluyen las siguientes:

• Anestésicos o analgésicos tópicos.
  • Tratamiento tópico antes que sistémico; si los tópicos son eficaces, continuar al tiempo que se añaden analgésicos sistémicos.

• Analgésicos sistémicos.

• Medicamentos adyuvantes (relajantes musculares, antiinflamatorios, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos y anticonvulsivos).

• Terapia adyuvante (fisioterapia, relajación, terapia conductual cognoscitiva, consejería).

• Radioterapia paliativa.

Entres las técnicas oncológicas adicionales no farmacológicas para el manejo del dolor tenemos las siguientes:

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
• Compresas frías y calientes húmedas.
• Hipnosis.
• Acupuntura.
• Enfoques psicológicos:
  • Distracción.
  • Relajación mediante imaginería.
  • Tratamiento cognoscitivo conductual.
  • Terapia musical, terapia mediante drama.
  • Consejería.

Entre las sugerencias para el uso de opiodeos para el dolor de cáncer tenemos los siguientes:

• Usar la dosis eficaz más baja.

• Fundamentar las recetas relacionadas con la duración sobre la características del medicamento.

• Administrar analgésicos en caso de dolor intercurrente.

• Combinar con analgésicos no opioides.

• Proveer tratamiento profiláctico para el estreñimiento.

• Evaluar con regularidad el tratamiento del dolor y modificarlo dependiendo del control del dolor.

• Seguir las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la escalera analgésica

La Escalera analgésica de la OMS ³ es una estrategia de tres pasos para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer.[4] El tratamiento del dolor debe enfocarse en la gravedad del dolor; para un mejor control del dolor, usar la dosis más baja con los opioides más fuertes (paso 3 en el escalafón de la OMS) en vez de opiodes ligeros.[5,6]

Los analgésicos se deben administrar sobre la contingencia del tiempo a fin de proveer un estado continuo de analgesia; cuando se hace necesario, el medicamento debe estar disponible para manejar el dolor intercurrente. Se deben tomar en cuenta medicamentos adyuvantes como los antidepresivos tricíclicos, gabapentina y otros medicamentos analgésicos de acción central, particularmente a la luz del entendimiento de los mecanismos neuropáticos comunes comprometidos con el dolor de cáncer (ver la lista de mecanismos del dolor ⁴).[6-8] Se hace necesaria la evaluación regular del dolor y la modificación de los medicamentos del dolor.

El fantanilo transcutáneo se usa ampliamente para el tratamiento de duración prolongada para el manejo del dolor en el entorno ambulatorio. La ciclooxigenasa-2 (COX-2) es regulada en sentido ascendente en la mucositis; por tanto, los inhibidores del COX-2 representan fármacos potenciales que podrían incidir en el dolor y evolución de la mucositis.

Los medicamentos adyuvantes se deben administrar además de los analgésicos. Los pacientes que presentan cáncer con dolor neuropático y reciben amitriptilina además de morfina, se estudiaron en un ensayo aleatorizado controlado.[9][Grado de comprobación: I] Se observó una limitación en los efectos analgésicos adicionales y un aumento de la somnolencia, confusión y sequedad bucal; sin embargo, la acción central de la amitriptilina podría mejorar el sueño.

La gabapentina es un bloqueador de conducto que se usa en el manejo de una variedad de condiciones dolorosas y podría mejorar el control del dolor cuando se usa junto a la morfina en los pacientes de cáncer. Los medicamentos que afectan los receptores N-metil-D-aspartato podrían afectar el dolor neuropático; la gabapentina es uno de estos y es bien tolerada. Otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del dolor incluye lo siguiente:

• Canabinoides.
• Agonistas de los receptores adrenérgicos α-2.
• Nicotina.
• Lidocaína.
• Ketamina.

La adicción en el tratamiento opioideo no constituye una preocupación para los pacientes de cáncer; el enfoque debe ser en ir escalando hacia opioides más fuertes según se necesite (con base en la evaluación) y usar enfoques adyuvantes para proveer un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, los médicos siempre deben estar al tanto para reconocer una conducta en la que potencialmente el paciente solo quiere más medicamento.

La tolerancia y los efectos físicos secundarios como el estreñimiento, náusea, vómito, obnubilación mental se presentan con opioides y debe tratarse, de ser posible, de forma profiláctica. Los ablandadores de las heces fecales así como otros enfoques para el tratamiento de los intestinos, deben iniciarse conjuntamente con la receta inicial de opioides. Se debe evaluar con regularidad que tan adecuado es este enfoque.

Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor

En ensayos aleatorizados, la hipnosis ha mostrado ser una estrategia útil para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer. Se han descrito técnicas sicológicas adicionales como la consejería, la distracción, técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento conductual y cognoscitivo (ver la lista de enfoques psicológicos ⁵ para las técnicas de tratamiento del dolor).

El tratamiento físico para el dolor orofacial incluye el uso de cubitos de hielo para refrescar la boca, compresas frías y fisioterapia. La acupuntura (para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre Acupunctura ⁶), estimulación nerviosa transcutánea, terapia de grupo, autohipnosis, relajación, imaginería, entrenamiento conductual cognoscitivo, terapia de masage, todas han sido tomadas en cuenta en el alivio del dolor ocasionado por el cáncer. La relajación y la imaginería podrían aliviar el dolor ocasionado por mucositis.[1,3];[10][Grado de comprobación: I][11]

Resumen sobre el dolor orofacial

El dolor orofacial es común en los pacientes de cáncer y podría deberse al cáncer mismo y su tratamiento. El dolor orofacial se relaciona con frecuencia con el cáncer locoregional, pero también puede ser una señal de cáncer sistémico o distante.

El tratamiento del dolor requiere de un diagnóstico de las diversas causas y mecanismos del dolor en el paciente de cáncer. El personal médico debe obtener con regularidad una evaluación del dolor durante el tratamiento de pacientes con dolor relacionado con el cáncer. Debido a que el dolor es con frecuencia multifactorial, el abordar cada una de las dimensiones del dolor en el paciente, puede mejorar el control del dolor. Se debe prestar atención al estado general de salud del paciente así como a su salud oral.

Es importante reconocer y manejar los efectos secundarios del tratamiento analgésico, en especial aquellos inducidos por los opioides y los medicamentos adyuvantes. El uso de un tratamiento tópico eficaz para el dolor con la lesión mucosítica oral inicial permitiría una reducción en la duración o en la dosis de los medicamentos sistémicos. El estar consciente de los enfoques adyuvantes para el tratamiento resulta esencial. Se debe tomar en cuenta tanto la medicación como el tratamiento complementario con pruebas de su efecto.

Bibliografía

1. Epstein JB, Elad S, Eliav E, et al.: Orofacial pain in cancer: part II--clinical perspectives and management. J Dent Res 86 (6): 506-18, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Kazemian A, Kamian S, Aghili M, et al.: Benzydamine for prophylaxis of radiation-induced oral mucositis in head and neck cancers: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. Eur J Cancer Care (Engl) 18 (2): 174-8, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Berger A, Henderson M, Nadoolman W, et al.: Oral capsaicin provides temporary relief for oral mucositis pain secondary to chemotherapy/radiation therapy. J Pain Symptom Manage 10 (3): 243-8, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, et al.: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 93 (3): 247-57, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, et al.: Time to modify the WHO analgesic ladder? Pain: Clinical Updates 13 (5): 1-4, 2005. Also available online ⁷. Last accessed May 15, 2012. 
   
   
6. Benedetti C, Brock C, Cleeland C, et al.: NCCN Practice Guidelines for Cancer Pain. Oncology (Williston Park) 14 (11A): 135-50, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Ripamonti C, Dickerson ED: Strategies for the treatment of cancer pain in the new millennium. Drugs 61 (7): 955-77, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Rankin KV, Jones DL, Redding SW, eds.: Oral Health in Cancer Therapy: A Guide for Health Care Professionals. 3rd ed. Austin, Tex: Dental Oncology Education Program, 2008. Also available online ⁸. Last accessed May 15, 2012. 
   
   
9. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al.: Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 88 (3): 239-42, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A: A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain on morphine therapy: effects on dose-escalation and a pharmacoeconomic analysis. Eur J Cancer 38 (10): 1358-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al.: A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1023-31, 2010.  [PUBMED Abstract]