In English | En español
¿Prequntas sobre el cáncer?

Dolor (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 12 de febrero de 2014

Evaluación del dolor

Evaluación inicial
Autoinforme del paciente
Reconocimiento físico
Evaluación de los resultados del control del dolor

Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente consiste en no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al médico como al paciente. La evaluación se debe llevar a cabo en los siguientes momentos:

  • En cada encuentro clínico.
  • A intervalos regulares después de la iniciación del tratamiento.
  • Cada vez que se presente el dolor.
  • A cada intervalo conveniente después de una intervención farmacológica o no farmacológica (por ejemplo, de 15 a 30 minutos después de terapia parenteral con el fármaco y una hora después de la administración oral).

El manejo eficaz del dolor exige una vigilancia estrecha de la respuesta del paciente al iniciar el tratamiento. En una evaluación de 1.612 pacientes derivados a un centro ambulatorio de cuidados paliativos donde tanto un médico como un enfermero especializado en cuidados paliativos examinaron a los pacientes, más de la mitad de aquellos con dolor moderado a intenso no respondió a la consulta inicial de cuidados paliativos; la respuesta se definió como la reducción de dos puntos o más, o de 30% o más desde el punto de partida. Además, un tercio de los pacientes con dolor leve, de hecho, avanzaron de dolor moderado a intenso en el momento de la primera visita de seguimiento. Los autores concluyeron que se deben considerar visitas y llamadas más frecuentes, y consultorios interdisciplinarios, en un esfuerzo por optimizar el control del dolor. En el estudio también se identificó la intensidad del dolor en el punto de partida, el cansancio y la carga de síntomas del Edmonton Symptom Assessment System como factores pronósticos de la respuesta.[1][Grado de comprobación]

La identificación de la etiología del dolor es importante para su control. Los médicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer (véase la siguiente lista). El diagnóstico y tratamiento rápido de estos síndromes pueden reducir la morbilidad relacionada con el dolor no mitigado. En este contexto, puede ser necesario incorporar los diferentes componentes culturales, en una evaluación multidimensional del dolor.[2-5] Las revisiones sobre el dolor relacionado con el cáncer, con un enfoque en el dolor neuropático, describe las fisiopatologías del mismo modo que las farmacoterapias e investigaciones disponibles.[6,7][Grado de comprobación: II]

Síndromes comunes del dolor: dolor relacionado con el tumor

Lesiones óseas/metástasis
Expansión de la médula ósea
Síndrome vertebral
Infiltración local
Implicación de la base del cráneo
Visceral
Distención de la cápsula hepática
Síndrome retroperitoneal
Obstrucción intestinal
Obstrucción de la uretra
Neuropatías/plexopatías
Neuropatías craneales
  • Enfermedad leptomeníngeas
  • Metástasis a la base del cráneo
Mononeuropatías
Polineuropatías
  • Braquial, cervical, sacro
Síndrome cauda equina
Síndrome paraneoplásico
Osteoartropatía
Ginecomastia
Neuropatía sensomotora

Síndromes comunes del dolor: Dolor secundario al tratamiento

Posradioterapia
Enteritis
Fibrosis por radiación
Osteorradionecrosis
Mielopatía
Neuropatía/plexopatías
  • Braquial, sacro
Exacerbación del dolor después de un radiofármaco
Cistitis inducida por radiación
Posquimioterapia
Artralgia, mialgia
  • Inhibidores de la aromatasa
Necrosis avascular
Dolor abdominal crónico
Mucositis
Neuropatía
  • Productos con base en el platino: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino
  • Taxanos: paclitaxel, docetaxel
  • Alcaloides vinca: vincristina, vinblastina
  • Epotilonas: ixabepilona
  • Otros: bortezomib, lenalidomida, talidomida
Poshormonoterapia
Exacerbación del dolor óseo
Artralgia, mialgia
Posquirúrgico
Dolor agudo causado por un procedimiento o posquirúrgico
Dolor imaginario del miembro/dolor posamputación
Síndrome posnefrectomía
Síndrome posmastectomía
Síndrome postoracotomía
Posterior a la disección radical del cuello
Mialgia del piso pelviano
Bisfosfonatos
Dolor óseo, osteonecrosis
Evaluación inicial

El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su fisiopatología y determinar su intensidad y su impacto sobre la capacidad de funcionar del paciente. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre la aflicción psicológica y el dolor en 120 pacientes con cáncer avanzado. Se encontró que la intensidad del dolor, así como el dolor que interfiere con la capacidad de caminar, el trabajo normal y las relaciones con otras personas según lo midió el Brief Pain Inventory (versión griega), constituyeron factores pronósticos importantes de la ansiedad, según fue medida mediante el Hospital Anxiety and Depression Scale, en un análisis multivariado. Los autores, utilizando los mismos instrumentos, encontraron que el dolor que interfería con el disfrute de la vida era un factor pronóstico de la depresión.[8][Grado de comprobación: II] Entre los factores que pueden influir en la respuesta al analgésico y dar como resultado un dolor persistente, está el cambiar la nocicepción debido a la evolución de la enfermedad, efectos secundarios no tratables, tolerancia, dolor neuropático y metabolitos opioides.[9][Grado de comprobación: IV] Los siguientes pasos son esenciales para una evaluación inicial:

  • Anamnesis médica y del dolor detallada.
  • Reconocimiento físico.
  • Evaluación psicosocial y espiritual.[10][Grado de comprobación: IV]
  • Antecedentes de toxicomanía en el paciente o su familia.
  • Evaluación de diagnóstico.

El padecimiento de dolor durante el cáncer es algo complejo que tiene dimensiones físicas, psicológicas y espirituales. No hay ninguna medida para la clasificación del dolor aceptada universalmente que ayude a pronosticar la complejidad del control del dolor, en especial para los pacientes oncológicos, cuyo tratamiento puede presentar más dificultades. Los médicos y los investigadores no poseen un lenguaje común para comparar y hablar sobre los resultados de la evaluación y el tratamiento del dolor en el cáncer. Los oncólogos usan el sistema tumor, nódulos, metástasis (TNM) como lenguaje universal que describa una variedad de cánceres. La necesidad de un sistema de clasificación similar para el dolor en el cáncer llevó a la formulación del sistema de clasificación de Edmonton.[11,12] Este sistema se perfeccionó aún más en dos informes que recogieron datos probatorios sobre la validez de los fragmentos con un panel internacional de expertos en el tema [13] y un estudio multicéntrico para determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo.[14] La formulación de un sistema de clasificación reconocido internacionalmente para el dolor del cáncer puede desempeñar una función importante para mejorar la valoración del dolor, permitir una evaluación más significativa del pronóstico y el tratamiento clínicos y permitirles a los investigadores una mejor comparación los resultados en relación al control del dolor en el cáncer.[15][Grado de comprobación: II]

Autoinforme del paciente

El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo; sin embargo, las personas que prestan atención al enfermo a veces sirven como representantes legales en los informes del paciente sobre el dolor, sobre todo cuando hay problemas de comunicación como los trastornos cognitivos o diferencia de idiomas. Los informes rendidos por los miembros de la familia que actúan como representantes legales de un paciente, generalmente como grupo, dan cuenta de grados más altos de dolor que los propios autoinformes del paciente, pero hay una variación individual.[16,17][Grado de comprobación: II] Las diferencias en la evaluación que hace el médico de la intensidad del dolor son también significativas. Una revisión retrospectiva de 41 expedientes de pacientes que utiliza los rangos de dolor de que hacen uso los técnicos en cuidado paliativo como el marco de referencia, encontró un alto acuerdo con las evaluaciones llevadas a cabo por las enfermeras de cabecera (enfermeras tituladas [RN] y asistentes clínicos de enfermeras [CNA]) cuando no había presencia de dolor o este era leve, pero en que el acuerdo era precario cuando se trataba de dolor moderado o intenso (sensibilidad: RN, 45%; CNA, 30%).[18][Grado de comprobación: III]

Los instrumentos de evaluación del dolor pueden ser unidimensionales o multidimensionales, y hay múltiples instrumentos de evaluación. Entre los métodos de cabecera más utilizados están las escalas numéricas, verbales, visuales y pictóricas.[19,20][Grado de comprobación: IV] Se mostró que la intensidad del dolor al momento de la evaluación inicial predice de manera significativa la complejidad del tratamiento del dolor a seguir (es decir, la necesidad de más enfoques farmacológicos y multidimensionales) y la cantidad de tiempo necesaria para lograr un control estable del dolor.[21][Grado de comprobación: II] Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los médicos deben enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El médico debe ayudar al paciente a describir los siguientes factores:

Dolor

  • Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca del tipo de dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiología. Averigüe las características temporales incluso el comienzo, la duración y la variación diurna del dolor. Haga preguntas acerca de los dolores repentinos (DR) críticos o dolores episódicos (DE), que representan (un aumento transitorio del dolor que se presenta además del dolor persistente que ya existe). Algunos pacientes pueden presentar DE sin el persistente.[22][Grado de comprobación: IV] La prevalencia de DR y DE varía ampliamente dependiendo de la definición que se use y sobre la base del escenario clínico y el entorno cultural. Se completó un estudio multicéntrico transversal diseñado de forma apropiada, que evaluó el DR y el DE en pacientes con dolor crónico relacionado con el cáncer.[23] El objetivo principal de este estudio fue la evaluación de la prevalencia y características del DR y el DE sustentada en la evaluación clínica y a través del uso de una herramienta previamente validada y culturalmente adaptada, el Questionnaire for Intense Episodic Pain (QUDEI-Italian), en la que se utiliza una técnica de entrevista al paciente. Los médicos que participaron en el estudio fueron entrenados para definir y reconocer el DR y DE. La evaluación del paciente y el uso del cuestionario se llevó a cabo con diferentes equipos de proveedores. Hubo un cálculo de prevalencia de 73% cuando el diagnóstico de DR y DE lo realizaron médicos y de 66% cuando se aplicó el QUDEI. Cuando se analizaron los pacientes con grados de dolor inicial de 6 o menos (sobre la base de una escala numérica de 0 a 10), la prevalencia médica disminuyó a 67 versus 60% con la utilización de la herramienta. Los autores concluyeron que debido a la presentación frecuente de DR y DE, se necesita de una definición general ampliamente aceptada de este fenómeno, así como herramientas específicas ya validadas que ayuden cuando se necesitan para la educación y los exámenes de detección.[23]

Ubicación

  • Pida al paciente que indique la ubicación exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se extiende.

Cambios en el patrón

  • Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (por ejemplo, relacionadas con la evolución o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasivos).

Intensidad o gravedad

  • Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que pueda detallarlo durante las visitas de seguimiento o por teléfono. Ejemplos de simples escalas para versiones personales de la intensidad del dolor incluyen la escala simple, la descriptiva, la numérica y la análoga visual.

Factores agravantes y mitigantes

  • Pídale al paciente que identifique los factores que le causan mayor dolor y también qué cosa le alivia el dolor.

Respuesta cognitiva al dolor

  • Las valoraciones cognitivas del dolor se pueden fundamentar en una gama de variables psicológicas como el control percibido, el significado atribuido al padecimiento de dolor, el temor a la muerte y la desesperanza.[24] Todas estas variables contribuyen aparentemente al padecimiento de dolor y el sufrimiento del cáncer. En un estudio de mujeres con cáncer de mama metastásico se determinó que si bien el sitio de la metástasis no pronosticaba la intensidad del dolor, un grado más alto de depresión y la convicción de que el dolor representaba la diseminación de la enfermedad pronosticaron de manera significativa el grado de dolor padecido.[25] También se dio cuenta que las pacientes que pensaban que el dolor representaba el avance de la enfermedad dijeron de una mayor interferencia del dolor en la función.[26][Grado de comprobación: II]

Trastorno cognitivo

  • Fíjese en la conducta que indique dolor en los pacientes que están incapacitados cognitivamente o que tienen problemas para comunicarse debido a su educación, idioma, grupo étnico o cultural. Los trastornos cognitivos en sí, así como su grado, pueden incidir en el autoinforme del paciente sobre el dolor. Datos preliminares indican que grados leves de trastorno cognitivo están relacionados con un aumento en la intensidad del informe del dolor en aquellos pacientes de edad avanzada que reciben cuidados en un hospicio.[16] En contraste, los residentes de asilos de ancianos que sufren de trastornos cognitivos tienden a informar menos sobre su condición dolorosa. Use instrumentos apropiados, adaptados al grado educativo del paciente (por ejemplo, más sencillos o lenguaje claro) de evaluación del dolor.

Metas para el control del dolor

  • Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluación del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor).

  • Fomentar el uso de un diario del dolor: el uso de un diario del dolor es una herramienta bien establecida en el manejo de los síntomas, investigación y práctica clínica. Entre los beneficios de esta práctica, sabemos que eleva la autopercepción del dolor, provee orientación para implementar una conducta del manejo del dolor, potencializa el sentido de control y provee una herramienta para la comunicación.[27] Resulta difícil obtener que los adolescentes cumplan con un buen informe diario, cuando este sufre dolores intensos.

Reconocimiento físico

Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la fisiopatología del dolor. Características específicas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa indican un dolor neuropático. También es importante identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.

La información que se obtiene mediante la síntesis de la anamnesis, el reconocimiento físico y las evaluaciones diagnósticas, se usa para arribar a un diagnóstico del dolor con respecto a la etiología (cáncer, su tratamiento u otra cosa) y la fisiopatología (somática, visceral o neuropática). Este diagnóstico, conjuntamente con los factores psicológicos y espirituales contribuyentes, se usa para arribar a un plan integral para el tratamiento del dolor.

Evaluación de los resultados del control del dolor

Resultados relacionados con el dolor: los médicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es útil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los médicos a observar los resultados. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos útil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor.[28,29]

Resultados del consumo de medicamentos: los médicos que prescriben opiáceos también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son poco frecuentes, pero se deben evaluar periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta son esenciales para la práctica de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un antecedente premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial entre las diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante.[30-32]

Es posible que la farmacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin farmacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con farmacodependencia necesitaron y toleraron dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor.[33][Grado de comprobación: II] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle un manejo apropiado del dolor a los pacientes que tienen antecedentes previos de farmacodependencia.[34][Grado de comprobación: IV]

Bibliografía
  1. Yennurajalingam S, Kang JH, Hui D, et al.: Clinical response to an outpatient palliative care consultation in patients with advanced cancer and cancer pain. J Pain Symptom Manage 44 (3): 340-50, 2012.  [PUBMED Abstract]

  2. Chung JW, Wong TK, Yang JC: The lens model: assessment of cancer pain in a Chinese context. Cancer Nurs 23 (6): 454-61, 2000.  [PUBMED Abstract]

  3. Cleeland CS, Nakamura Y, Mendoza TR, et al.: Dimensions of the impact of cancer pain in a four country sample: new information from multidimensional scaling. Pain 67 (2-3): 267-73, 1996.  [PUBMED Abstract]

  4. Greenwald HP: Interethnic differences in pain perception. Pain 44 (2): 157-63, 1991.  [PUBMED Abstract]

  5. Bates MS, Edwards WT, Anderson KO: Ethnocultural influences on variation in chronic pain perception. Pain 52 (1): 101-12, 1993.  [PUBMED Abstract]

  6. Fine PG, Miaskowski C, Paice JA: Meeting the challenges in cancer pain management. J Support Oncol 2 (6 Suppl 4): 5-22; quiz 23-4, 2004 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  7. Mañas A, Monroy JL, Ramos AA, et al.: Prevalence of neuropathic pain in radiotherapy oncology units. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 (2): 511-20, 2011.  [PUBMED Abstract]

  8. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al.: Psychological distress of patients with advanced cancer: influence and contribution of pain severity and pain interference. Cancer Nurs 29 (5): 400-5, 2006 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  9. Mercadante S, Portenoy RK: Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 1: clinical considerations. J Pain Symptom Manage 21 (2): 144-50, 2001.  [PUBMED Abstract]

  10. Otis-Green S, Sherman R, Perez M, et al.: An integrated psychosocial-spiritual model for cancer pain management. Cancer Pract 10 (Suppl 1): S58-65, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  11. Bruera E, MacMillan K, Hanson J, et al.: The Edmonton staging system for cancer pain: preliminary report. Pain 37 (2): 203-9, 1989.  [PUBMED Abstract]

  12. Bruera E, Schoeller T, Wenk R, et al.: A prospective multicenter assessment of the Edmonton staging system for cancer pain. J Pain Symptom Manage 10 (5): 348-55, 1995.  [PUBMED Abstract]

  13. Nekolaichuk CL, Fainsinger RL, Lawlor PG: A validation study of a pain classification system for advanced cancer patients using content experts: the Edmonton Classification System for Cancer Pain. Palliat Med 19 (6): 466-76, 2005.  [PUBMED Abstract]

  14. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL, Lawlor PG, et al.: A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying cancer pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 29 (3): 224-37, 2005.  [PUBMED Abstract]

  15. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL: A "TNM" classification system for cancer pain: the Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP). Support Care Cancer 16 (6): 547-55, 2008.  [PUBMED Abstract]

  16. Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002.  [PUBMED Abstract]

  17. Black B, Herr K, Fine P, et al.: The relationships among pain, nonpain symptoms, and quality of life measures in older adults with cancer receiving hospice care. Pain Med 12 (6): 880-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  18. Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005.  [PUBMED Abstract]

  19. Jensen MP, Karoly P: Measurement of cancer pain via patient self-report. In: Chapman CR, Foley KM, eds.: Current and Emerging Issues in Cancer Pain: Research and Practice. New York, NY: Raven Press, 1993, pp 193-218. 

  20. Hølen JC, Hjermstad MJ, Loge JH, et al.: Pain assessment tools: is the content appropriate for use in palliative care? J Pain Symptom Manage 32 (6): 567-80, 2006.  [PUBMED Abstract]

  21. Fainsinger RL, Fairchild A, Nekolaichuk C, et al.: Is pain intensity a predictor of the complexity of cancer pain management? J Clin Oncol 27 (4): 585-90, 2009.  [PUBMED Abstract]

  22. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al.: Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 94 (3): 832-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  23. Caraceni A, Bertetto O, Labianca R, et al.: Episodic (breakthrough) pain prevalence in a population of cancer pain patients. Comparison of clinical diagnoses with the QUDEI--Italian questionnaire for intense episodic pain. J Pain Symptom Manage 43 (5): 833-41, 2012.  [PUBMED Abstract]

  24. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al.: Exploring the relationships between depression, hopelessness, cognitive status, pain, and spirituality in patients with advanced cancer. Arch Psychiatr Nurs 21 (3): 150-61, 2007.  [PUBMED Abstract]

  25. Spiegel D, Bloom JR: Pain in metastatic breast cancer. Cancer 52 (2): 341-5, 1983.  [PUBMED Abstract]

  26. Daut RL, Cleeland CS: The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 50 (9): 1913-8, 1982.  [PUBMED Abstract]

  27. Schumacher KL, Koresawa S, West C, et al.: The usefulness of a daily pain management diary for outpatients with cancer-related pain. Oncol Nurs Forum 29 (9): 1304-13, 2002.  [PUBMED Abstract]

  28. Rhodes DJ, Koshy RC, Waterfield WC, et al.: Feasibility of quantitative pain assessment in outpatient oncology practice. J Clin Oncol 19 (2): 501-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  29. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B: Dynamic cancer pain management outcomes: the relationship between pain severity, pain relief, functional interference, satisfaction and global quality of life over time. J Pain Symptom Manage 23 (3): 190-200, 2002.  [PUBMED Abstract]

  30. Passik SD, Kirsh KL, McDonald MV, et al.: A pilot survey of aberrant drug-taking attitudes and behaviors in samples of cancer and AIDS patients. J Pain Symptom Manage 19 (4): 274-86, 2000.  [PUBMED Abstract]

  31. Kirsh KL, Whitcomb LA, Donaghy K, et al.: Abuse and addiction issues in medically ill patients with pain: attempts at clarification of terms and empirical study. Clin J Pain 18 (4 Suppl): S52-60, 2002 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

  32. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al.: A new tool to assess and document pain outcomes in chronic pain patients receiving opioid therapy. Clin Ther 26 (4): 552-61, 2004.  [PUBMED Abstract]

  33. Kaplan R, Slywka J, Slagle S, et al.: A titrated morphine analgesic regimen comparing substance users and non-users with AIDS-related pain. J Pain Symptom Manage 19 (4): 265-73, 2000.  [PUBMED Abstract]

  34. Whitcomb LA, Kirsh KL, Passik SD: Substance abuse issues in cancer pain. Curr Pain Headache Rep 6 (3): 183-90, 2002.  [PUBMED Abstract]