Intervenciones físicas, integrales, cognitivas conductuales y psicosociales

Modalidades físicas
Modalidades integrales
Intervenciones de conducta cognitiva

Se deberá alentar a los pacientes a que se mantengan activos y que participen en su propio cuidado cuando sea posible. Se puede usar modalidades físicas, integrales (tratamientos complementarios o alternativos), cognitivas conductuales y psicosociales no invasoras se usan por lo general conjuntamente con farmacoterapia para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento. Estas intervenciones cuentan con el potencial de mejorar directamente el control del dolor, pero también de forma indirecta al aumentar en el paciente el sentido de control de la situación. La eficacia de estas modalidades depende de la participación del paciente y de la comunicación sobre los métodos que alivian mejor el dolor. Se ha notado que los pacientes que pertenecen a diferentes minorías étnicas, presentan un control más precario del dolor que puede ser el resultado de una comunicación deficiente con el entorno médico. En un análisis post hoc de un ensayo clínico, los pacientes de cáncer pertenecientes a minorías (de diversas etnias) (n = 15) y blancos (n = 52) fueron asignados de forma aleatoria ya sea a una sesión educativa de entrenamiento individual de 20 minutos sobre cómo manejar el dolor (incluyendo cómo discutir sus preocupaciones con su médico) o fueron asignados al cuidado usual. En un principio, los pacientes minoritarios se quejaron de mayor dolor que los pacientes blancos (6,0 vs. 5,0), mientras que al dárseles seguimiento, las diferencias habían sido eliminadas en el grupo de intervención (4,0 vs. 4,3) pero permanecieron en el grupo de control (6,4 vs. 4,7).[1][Grado de comprobación: I]

La debilidad generalizada, la falta de condicionamiento y el dolor musculoesquelético asociados con el diagnóstico y la terapia del cáncer pueden ser tratados con:

Calor

• Evite las quemaduras envolviendo la fuente de calor (por ejemplo, compresa o bolsa caliente) en una toalla. Un instrumento para medir el tiempo es útil para evitar las quemaduras causadas por una bolsa caliente eléctrica. El uso del calor en el tejido recién irradiado está contraindicado y no se recomienda usar la diatermia ni el ultrasonido en sitios tumorosos.

Frío

• Aplique compresas flexibles de hielo que se conforman a los contornos del cuerpo por períodos que no excedan 15 minutos. El tratamiento de frío reduce la inflamación y puede proporcionar un alivio más duradero que el calor pero deberá usarse con precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica o en tejido dañado por radioterapia.

Ejercicio

• El ejercicio da fuerza a los músculos débiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a restaurar la coordinación y el equilibrio y proporciona condicionamiento cardiovascular. Los terapeutas, los parientes capacitados y otras personas que lo cuidan pueden asistir al paciente que esté limitado funcionalmente usando ejercicios dentro de su grado de movilidad para ayudarlo a preservar la fuerza y la función de las articulaciones. Durante los episodios de dolor agudo, se debe limitar el ejercicio al un grado de movilidad establecido por el propio paciente. Se deben evitar los ejercicios de levantamiento de peso cuando es sea posible una fracturar de hueso.

Cambio de posición

• Cambie frecuentemente la posición de un paciente inmovilizado para mantener la alineación correcta del cuerpo, evitar o aliviar el dolor y para evitar las llagas.

Inmovilización

• Use la restricción de movimientos para controlar dolores agudos o para estabilizar fracturas, extremidades o articulaciones que pudieran estar afectadas. Use abrazaderas elásticas o termoplásticas ajustables para ayudar a mantener la alineación correcta del cuerpo. Mantenga las articulaciones en posiciones de máxima función en vez de posiciones de máximo grado. Evite la inmovilización prolongada.

Técnicas de estimulación

• Estimulación eléctrica percutánea de los nervios (TENS): estimulación controlada eléctrica de bajo voltaje aplicada a grandes fibras nerviosas periféricas mielinizadas por medio de electrodos cutáneos para inhibir la transmisión del dolor. Los pacientes con dolores leves o moderados se pueden beneficiar de una prueba de TENS para ver si es eficaz en reducir el dolor. TENS es una intervención de poco riesgo. Un estudio cruzado, pequeño (N = 41) encontró que el 72% de los usuarios calificaron a la TENS igual de eficaz o muy eficaz en comparación con aquellos que utilizaban la intervención de comparación (27%) o la intervención placebo (36%). Más aún, un número de participantes clínicamente importantes continuaron usando TENS un año después (n = 10), en contraste con las otras dos afecciones (combinado n = 5). Los tres grupos de tratamiento fueron bien tolerados, pero no se dispone de pruebas concluyentes que muestren beneficio alguno de la TENS o la electroanalgesia espinal percutánea (EET) sobre el placebo en esta población con dolor a causa del cáncer.[2][Grado de comprobación: I]

Masaje, presión y vibración

• Las técnicas de estimulación física tienen efectos mecánicos directos en los tejidos y mejoran la relajación cuando se aplican con suavidad. Las masas tumorales no deben manipularse con intensidad.

  La terapia de masaje constituye una modalidad integral que ha sido investigada como complemento auxiliar de las intervenciones de apoyo durante el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer. Ensayos clínicos y preclínicos han observado que el masaje reduce el dolor mediante la reducción de las concentraciones de cortisol, aumentando las concentraciones de serotonina y dopamina, estimulando la emisión de endorfinas y estimulando la circulación linfática y sanguínea. El masaje puede mejorar los efectos de los medicamentos analgésicos y disminuir la inflamación y el edema. Existen pruebas amplias que sustentan la función del masaje en la reducción del dolor relacionado con afecciones musculares tales como espasmos musculares y tensión.[3-6] El masaje puede también ejercer una función en el tratamiento del dolor que podrían ocasionar ciertos procedimientos.

  En uno de los ensayos aleatorizados más numerosos, 380 adultos con cáncer avanzado recibieron seis ciclos de terapia de masaje o toque durante 30 minutos por un período de dos semanas.[3] Si bien los beneficios inmediatos de la terapia de masaje fueron significativamente mayores que los de la terapia de toque, los beneficios no permanecieron, según el Brief Pain Inventory. Sin embargo, un gran número de pacientes no fueron incluidos en la evaluación de resultados inmediatos o resultados permanentes. Los que recopilaron los datos, tampoco estuvieron blindados ante ese brazo del estudio, lo que pudo conllevar cierta exageración de los efectos de la terapia de masaje o de toque.

  Se han publicado varios análisis que exploran la función del masaje en el tratamiento del dolor por cáncer u otras áreas de los cuidados de apoyo. En un análisis de Cochrane sobre la función de la terapia de masaje con aromaterapia o sin esta como componente del cuidado de apoyo,[7] tres estudios observaron una reducción del dolor luego de la intervención y se dio cuenta de reducciones en los puntajes de dolor entre 30 y 39% luego de la terapia de masaje en comparación con el tratamiento usual. Otro estudio informó sobre la función del masaje dentro del contexto de los cuidados de apoyo en el cancer, se resaltó el dolor y se concluyó que las pruebas son alentadoras pero su efecto es pequeño.[5] Se necesitan ensayos adicionales.

  Si bien los beneficios de la terapia de masaje en el cáncer pueden ser mixtos, los ensayos actuales indican que la terapia de masaje es inocua para los pacientes de cáncer. Sin embargo, se deben tomar ciertas precauciones cuando se aplica terapia de masaje a los pacientes de cáncer:

  • Evite aplicar masajes directamente en una herida abierta, hematomas o áreas con abrasiones cutáneas.
  • Evite aplicar masajes en el sitio del tumor.
  • Evite aplicar masajes en sitios con trombosis venosa profunda.
  • Evite aplicar masajes en el tejido blando irradiado.[8]

Acupuntura

• La acupuntura aplica agujas, calor, presión y otros tratamientos a uno o más sitios de la piel conocidos como puntos de acupuntura y, con frecuencia, es solicitada por pacientes de cáncer para el control del dolor. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ Acupuntura para un análisis integral de las pruebas que sustentan el desempeño de la acupuntura en el tratamiento del dolor).

Las intervenciones de la conducta cognitiva son una parte importante de una estrategia multimodal para el control del dolor. Ayudan a dar al paciente un sentido de control y a desarrollar habilidades para lidiar con la enfermedad y sus síntomas. Las guías hechas por un grupo de expertos en evaluación de los Institutos Nacionales de Salud indican que una integración de estrategias farmacológicas y del comportamiento para el tratamiento del dolor y del insomnio.[9] Otros estudios indican que una intervención conductual enfocada en síntomas específicos, como el dolor y la fatiga, pueden reducir de forma significativa la carga que representan los síntomas en sí y mejorar la calidad de vida de los pacientes de cáncer.[10][Grado de comprobación: I] Se necesita de expectativas realistas para llevar a cabo intervenciones conductuales cognitivas. Un estudio [11][Grado de comprobación: I] de intervención de conducta cognitiva para el manejo del dolor, asignó de forma aleatoria a 57 pacientes (la mayoría de las cuales tenían cáncer metastásico de mama y se mantenían con dosis diarias de opioides para el dolor) a tres intervenciones de 20 minutos realizadas mediante una cinta de audio magnetofónico (relajamiento muscular progresivo [RMP], inducción positiva del humor o una forma de distracción) o a un control de no intervención. Una enfermera de investigación proveyó a los pacientes de cintas de audio, les dio unas instrucciones breves y les pidió que escucharan las cintas por lo menos cinco veces por semana durante dos semanas; más de la mitad de los pacientes dijeron haber cumplido con el mandato. El elemento de relajación y el de "distracción" (cintas de información autoseleccionadas) produjeron efectos inmediatos significativos en el dolor, pero las cintas de inducción a un humor positivo no mostraron efecto alguno. Los efectos, sin embargo, ni se sostuvieron durante el manejo de los síntomas en general, ni afectaron el manejo del dolor en otros momentos. Una conclusión de este estudio es que idealmente, las intervenciones deben parearse con las preferencias del paciente; para un efecto más duradero, puede necesitarse de instrucciones adicionales y apoyo según indican otros estudios.

Las intervenciones que se introducen temprano en el curso de la enfermedad tienen más posibilidades de éxito porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energía y fuerzas. Se deberá dar información sobre esto a los pacientes y a sus familias y animarlos a que prueben varias estrategias y que escojan una o más de estas técnicas de la conducta cognitiva para usarlas con regularidad:

Relajación e imaginación

• Se deberá usar técnicas sencillas de relajación (vea los ejemplos más adelante) para episodios de dolor breve (por ejemplo, durante procedimientos). Se prefiere las técnicas sencillas y breves cuando la capacidad del paciente para concentrarse está afectada por el dolor grave, por un alto grado de ansiedad o por el cansancio.

Hipnosis

• Las técnicas hipnóticas se pueden usar para inducir la relajación y combinar con otras estrategias de la conducta cognitiva.[12][Grado de comprobación: I] La hipnosis es eficaz en aliviar el dolor en individuos que se pueden concentrar bien, puede usar imágenes mentales y están motivados a practicar. Un estudio aleatorizado no ciego sobre la hipnosis preoperatoria en mujeres que estaban siendo sometidas a una biopsia de mama escisional o a tilectomía reveló que las mujeres que se sometieron a hipnosis requirieron un menor uso de propofol y lidocaina durante la cirugía y obtuvieron una puntuación menor en las mediciones del dolor, náusea, fatiga, incomodidad y disgusto al momento de dárseles de alta.[13][Grado de comprobación: I]

Distracción cognitiva y cambio de panorama

• El enfoque de la atención en otros estímulos que no sean el dolor ni las emociones negativas que lo acompañan puede implicar distracciones internas (por ejemplo, contar, orar o hacer autoafirmaciones como "Yo puedo soportarlo") y externas (por ejemplo, escuchar música, ver televisión, conversar, escuchar la lectura de alguien o el uso de un punto de enfoque visual). En otra técnica relacionada llamada la reevaluación cognitiva, los pacientes aprenden a vigilar sus pensamientos negativos, evaluarlos y reemplazarlos con imágenes y pensamientos más positivos.

Educación del paciente y la familia

• Se deberá proporcionar información e instrucciones orales y escritas acerca del dolor, la evaluación del dolor y el uso de fármacos y otros métodos para aliviar el dolor.[14-16][Grado de comprobación: I] La educación del paciente deberá hacer énfasis en que casi todo dolor puede ser controlado efectivamente. Se deberá discutir las principales barreras para el control efectivo del dolor (véase la lista sobre las Barreras para el control eficaz del dolor relacionado con el cáncer en la sección titulada Descripción de este sumario) para corregir los conceptos erróneos del paciente y la familia. Los proveedores de la salud necesitan tomar en cuenta la interpretación del los miembros de la familia sobre el dolor del paciente cuando proveen servicios de educación sobre el control del dolor ya que muchas de las personas que se encargan de los cuidados del paciente tienden a sobreestimar los episodios de dolor del paciente.[17][Grado de comprobación: II] Se ha descrito programas de intervención educativa para ayudar a aquellos pacientes que tienen cáncer y sus familias a manejar el dolor y el mismo puede mejorar los resultados clínicos.[18][Grado de comprobación: II] Estos programas se basan en principios de aprendizaje en adultos e incorporan estrategias claves que incluyen la disponibilidad de información mediante detalle académico, edificación de habilidades con la ayuda en curso de un adiestramiento por una enfermera y apoyo interactivo del cuidado.[19][Grado de comprobación: IV];[20][Grado de comprobación: I] La capacitación de la pareja para participar en el tratamiento del dolor en el cáncer aumenta su propia eficacia para controlar el dolor y otros síntomas en el ser querido.[21][Grado de comprobación: II]

Psicoterapia y apoyo estructurado

• Algunos pacientes se benefician de la psicoterapia a corto plazo que proporcionan los profesionales capacitados. Los pacientes cuyo dolor es particularmente difícil de controlar y que desarrollan síntomas de depresión clínica o trastornos de adaptación deberán ser enviados a un psiquiatra o psicólogo para que les haga un diagnóstico. No se debe desatender la relación entre un dolor mal controlado, la depresión y los pensamientos de suicidio.

Grupos de apoyo y consejo pastoral

• Debido a que muchos pacientes se pueden beneficiar de los grupos de apoyo integrados por otras personas que están en la misma situación, los médicos deberán estar al tanto de grupos activos localmente y ofrecer esta información a los pacientes y a sus familias. Los miembros del consejo pastoral del equipo al cuidado de la salud deberán participar en reuniones para discutir las necesidades y el tratamiento de los pacientes. Deben ser también una fuente de información sobre los recursos comunitarios que ofrecen atención espiritual y apoyo social.

Ejercicios de relajación [Nota: Adaptado y reproducido con permiso del McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby Co, 1989.]

• Ejercicio 1. Respiración rítmica lenta para relajarse
  1. Aspire lenta y profundamente, manteniendo el estómago y los hombros relajados.

  2. Al exhalar lentamente, sienta que usted mismo está empezando a relajarse; sienta la tensión salir de su cuerpo.

  3. Ahora aspire y exhale lenta y regularmente, al ritmo que sea cómodo para usted. Tal vez quiera intentar la respiración abdominal.

  4. Para ayudarle a concentrar en su respiración y respirar lenta y rítmicamente: (a) aspire al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "inhale, dos, tres"; (b) exhale al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "afuera, dos, tres" o cada vez que exhale, dígase a sí mismo una palabra como "calma" o "relájate".

  5. Haga los pasos del 1 al 4 una sola vez o repita los pasos 3 y 4 hasta por 20 minutos.

  6. Termine con una respiración lenta y profunda. Al exhalar, dígase a sí mismo, "Me siento alerta y relajado".

• Ejercicio 2. Toques sencillos, masaje o calor para la relajación
  1. Los toques y el masaje son métodos seculares para ayudar a otros a relajarse. Ver los siguientes ejemplos:
     • Toques breves o masaje (por ejemplo, tomar las manos o tocar o frotar brevemente el hombro de una persona).
     • Remojar los pies en una vasija con agua caliente o envolver los pies en una toalla mojada, caliente.
     • Un masaje (de 3 a 10 minutos) puede darse a todo el cuerpo o limitarse a la espalda, los pies o las manos. Si el paciente es recatado o no se puede mover o voltear fácilmente en la cama, piense en un masaje de manos y pies.

  2. Use un lubricante caliente (por ejemplo, un tazón pequeño de loción para las manos se puede calentar en el horno de microondas o una botella de loción se puede calentar poniéndola en un lavamanos con agua caliente por unos 10 minutos).

  3. El masaje para relajar generalmente se da al pasar la mano con movimientos suaves, largos y lentos. (Los movimientos rápidos, circulares y los apretones de los tejidos tienden a estimular la circulación y a aumentar la excitación.) Sin embargo, trate diversos grados de presión junto con diferentes tipos de masaje (por ejemplo, sobando y frotando suavemente). Determine cuál se prefiere.

  4. Especialmente para las personas ancianas, el frotar la espalda para producir efectivamente relajación puede consistir en un máximo de 3 minutos de toques lentos y rítmicos (cerca de 60 golpes por minuto) a ambos lados de la espina dorsal, desde la coronilla hasta la parte baja de la espalda. Las manos se mantienen en contacto continuo con la espalda al empezar con una mano hacia abajo de la espalda al mismo tiempo que la otra mano se detiene en la parte baja de la espalda y se levanta. Dedique tiempo al masaje con regularidad. Esto le ofrece al paciente la oportunidad de poder anticipar y depender de algo.

• Ejercicio 3. Experiencias pasadas apacibles

  Quizás le ha pasado algo hace tiempo que le produjo paz y calma. Puede aprovechar esa experiencia pasada para que le proporcione paz o calma ahora. Piense en estas preguntas:

  1. ¿Recuerda alguna situación, hasta en su infancia, en la que sintió calma, paz, seguridad, esperanza, tranquilidad?
  2. ¿Ha soñado alguna vez despierto acerca de algo apacible? ¿En qué pensaba?
  3. ¿Cuando escucha música, percibe una sensación de estar soñando? ¿Cuál es su música favorita?
  4. ¿Tiene alguna poesía favorita que le parece alentadora o tranquilizadora?
  5. ¿Ha participado alguna vez en alguna religión en forma activa? ¿Tiene lecturas, oraciones o cantos favoritos? Aun cuando no las haya oído o haya pensado en ellas por muchos años, las experiencias religiosas de su infancia todavía pueden resultar muy tranquilizantes.

  Puntos adicionales: algunas de las cosas de las que recuerda como respuesta a estas preguntas, como su música u oración favorita, puedan ser grabadas. Luego, puede escuchar la grabación cuando lo desee. Si tiene buena memoria, puede cerrar simplemente los ojos y recordar los acontecimientos o las palabras.

• Ejercicio 4. Escuchar activamente música grabada
  1. Obtenga lo siguiente:
     • Grabadora de casete o de cintas. (Las máquinas pequeñas, de baterías son más convenientes.)
     • Audífonos o juego de auriculares. (Este es un estímulo más exigente que tener un altavoz a unos cuantos pies de distancia y evita molestar a otros).
     • Casetes grabados con la música que le gusta. (La mayoría de las personas prefiere música rápida, viva, pero algunas eligen escoge música relajante. Otras opciones son las rutinas cómicas, actividades deportivas, programas viejos de radio o narraciones.)

  2. Marque el ritmo de la música; por ejemplo, siga el ritmo tamborileando con los dedos o moviendo la cabeza. Esto le ayuda a concentrarse en la música y no en su malestar.

  3. Mantenga abiertos los ojos y enfóquelos continuamente en un punto u objeto fijos. Si desea cerrar los ojos, imagínese algo sobre la música.

  4. Escuche la música a un volumen cómodo. Si aumenta el malestar, trate de aumentar el volumen; disminuya el volumen cuando disminuya el malestar.

  5. Si estos pasos no son suficientemente eficaces, trate de añadir o cambiar uno o varios de los siguientes: hágase un masaje al ritmo de la música; pruebe otra música; marque el ritmo de la música en más de una forma (por ejemplo, golpee con el pie y con el dedo al mismo tiempo).

  Puntos adicionales: muchos pacientes han encontrado que esta técnica les ayuda. Tiende a ser muy popular, probablemente porque, por lo general, el equipo es fácil de conseguir y es algo de la vida diaria. Otras ventajas son que es fácil de aprender y no es exigente ni física ni mentalmente. Si usted tiene mucho cansancio, puede simplemente escuchar la música y omitir marcar el ritmo o concentrarse en un punto.

Bibliografía

1. Kalauokalani D, Franks P, Oliver JW, et al.: Can patient coaching reduce racial/ethnic disparities in cancer pain control? Secondary analysis of a randomized controlled trial. Pain Med 8 (1): 17-24, 2007 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Robb KA, Newham DJ, Williams JE: Transcutaneous electrical nerve stimulation vs. transcutaneous spinal electroanalgesia for chronic pain associated with breast cancer treatments. J Pain Symptom Manage 33 (4): 410-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Kutner JS, Smith MC, Corbin L, et al.: Massage therapy versus simple touch to improve pain and mood in patients with advanced cancer: a randomized trial. Ann Intern Med 149 (6): 369-79, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Calenda E: Massage therapy for cancer pain. Curr Pain Headache Rep 10 (4): 270-4, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ernst E: Massage therapy for cancer palliation and supportive care: a systematic review of randomised clinical trials. Support Care Cancer 17 (4): 333-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hughes D, Ladas E, Rooney D, et al.: Massage therapy as a supportive care intervention for children with cancer. Oncol Nurs Forum 35 (3): 431-42, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S: Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002287, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gecsedi RA: Massage therapy for patients with cancer. Clin J Oncol Nurs 6 (1): 52-4, 2002 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Integration of behavioral and relaxation approaches into the treatment of chronic pain and insomnia. NIH Technology Assessment Panel on Integration of Behavioral and Relaxation Approaches into the Treatment of Chronic Pain and Insomnia. JAMA 276 (4): 313-8, 1996 Jul 24-31.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Given B, Given CW, McCorkle R, et al.: Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum 29 (6): 949-56, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Anderson KO, Cohen MZ, Mendoza TR, et al.: Brief cognitive-behavioral audiotape interventions for cancer-related pain: Immediate but not long-term effectiveness. Cancer 107 (1): 207-14, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Butler LD, Koopman C, Neri E, et al.: Effects of supportive-expressive group therapy on pain in women with metastatic breast cancer. Health Psychol 28 (5): 579-87, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Montgomery GH, Bovbjerg DH, Schnur JB, et al.: A randomized clinical trial of a brief hypnosis intervention to control side effects in breast surgery patients. J Natl Cancer Inst 99 (17): 1304-12, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Oliver JW, Kravitz RL, Kaplan SH, et al.: Individualized patient education and coaching to improve pain control among cancer outpatients. J Clin Oncol 19 (8): 2206-12, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Miaskowski C, Dodd M, West C, et al.: Randomized clinical trial of the effectiveness of a self-care intervention to improve cancer pain management. J Clin Oncol 22 (9): 1713-20, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Miaskowski C, Dodd M, West C, et al.: The use of a responder analysis to identify differences in patient outcomes following a self-care intervention to improve cancer pain management. Pain 129 (1-2): 55-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Redinbaugh EM, Baum A, DeMoss C, et al.: Factors associated with the accuracy of family caregiver estimates of patient pain. J Pain Symptom Manage 23 (1): 31-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Aubin M, Vézina L, Parent R, et al.: Impact of an educational program on pain management in patients with cancer living at home. Oncol Nurs Forum 33 (6): 1183-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. West CM, Dodd MJ, Paul SM, et al.: The PRO-SELF(c): Pain Control Program--an effective approach for cancer pain management. Oncol Nurs Forum 30 (1): 65-73, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Lin CC, Chou PL, Wu SL, et al.: Long-term effectiveness of a patient and family pain education program on overcoming barriers to management of cancer pain. Pain 122 (3): 271-81, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Keefe FJ, Ahles TA, Sutton L, et al.: Partner-guided cancer pain management at the end of life: a preliminary study. J Pain Symptom Manage 29 (3): 263-72, 2005.  [PUBMED Abstract]