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Dolor (PDQ®)

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Intervenciones paliativas

Radioterapia

La radioterapia (RT) se estableció como un tratamiento eficaz contra el dolor ocasionado por la metástasis ósea. La radioterapia local, de medio cuerpo o cuerpo entero refuerza la eficacia de los fármacos analgésicos y otros tratamientos no invasivos afectando directamente la causa del dolor (es decir, reduce la masa del tumor primario y metastásico).[1][Grado de comprobación: I] La RT reduce tanto el dolor y su interferencia con el funcionamiento de aquellos pacientes ambulatorios de cáncer con metástasis ósea sintomática.[2]

Radiación de haz externo para la metástasis ósea

La radioterapia de haz externo (RTHE) produce una reducción significativa del dolor óseo en un 50 a 80% de los pacientes, con un alivio completo del dolor entre 30 y 50% de los pacientes.[3] Los programas de dosis fraccionadas que se utilizan para las metástasis óseas dolorosas varían de forma considerable. Los esquemas de fraccionamiento común incluyen 30 Gy en diez fracciones, 24 Gy en seis fracciones de 20Gy en cinco fracciones y 8 Gy en una fracción. Los regímenes con RTHE de una o múltiple fracciones son igualmente eficaces cuando la RT se administra a fin de aliviar el dolor; sin embargo, la repetición del tratamiento se necesita con mayor frecuencia luego de una RT de fracción única.[4][Grado de comprobación: I];[2,5][Grado de comprobación: II] Los cursos de RT fraccionada se relacionan con la necesidad de repetir el tratamiento en 0 a 12% de los pacientes versus la necesidad de repetir el tratamiento en 11 a 25% de los pacientes luego de una fracción única.[3,4,6-9][Grado de comprobación: I];[5][Grado de comprobación: II]

El programa de dosis y fraccionamiento debe lograr un equilibrio entre la cantidad de RT que se requiere para eliminar las células tumorales y la cantidad que afectaría de manera adversa las células normales o que permitirían la reparación del tejido dañado. Los datos provenientes de varios estudios o ensayos prospectivos aleatorizados no han logrado mostrar aumento alguno en las tasas de toxicidad a largo plazo con el uso de RT paliativa de una sola fracción en comparación con un tratamiento multifraccionado. Además de las consideraciones para el control del dolor, su incidencia en el paciente y las personas encargadas de su cuidado con relación al número de tratamientos administrados es algo que debe tomarse en cuenta ya que muchos pacientes encuentran que el tratamiento de una sola fracción es conveniente. Otro asunto a tomar en cuenta es el costo del tratamiento, ya que los regímenes de un solo fraccionamiento resultan menos costosos por el número reducido de tratamientos de RT que se efectúan.

La RT corporal estereotáctica (RTCE) se utiliza para el tratamiento de las metástasis óseas mediante la administración de dosis altas de RT de forma sumamente conformal. Por lo general se usa para el tratamiento de la enfermedad metastásica de la columna vertebral, la RTCE administra dosis grandes con un gradiente inclinado de dosificación, por tanto evadiendo presuntamente las estructuras neurológicas adyacentes. La mayoría de los datos sobre la RTCE vienen de estudios retrospectivos de una sola institución. La complejidad de delinear el objetivo, dosis total y fraccionamiento está aún por definirse totalmente. La RTCE se puede usar también cuando se requiere volver a aplicar el tratamiento en áreas irradiadas. Los datos relacionados con la dosis de RT o la selección de pacientes para el tratamiento de la RTCE con metástasis ósea, dolorosa y recidivante de la columna vertebral, aún no son definitivos.[10]

La exacerbación del dolor, la cual se define como un aumento del dolor luego de la RT paliativa, es algo que se puede presentar aunque su incidencia no está bien documentada. Un ensayo controlado relativamente pequeño, prospectivo, aleatorizado en el que se comparó 8 Gy en una sola fracción con 20 Gy en cinco fracciones, informó que hubo exacerbación del dolor en 15 de 44 pacientes (34%) para una mediana de duración de 3 días. La exacerbación se presentó en 10 de 23 pacientes (44%) en el grupo de 8 Gy y en 5 de 21 pacientes (24%) en el grupo de 20 Gy.[11][Grado de comprobación: I] Un estudio multicéntrico incluyó tres clínicas para pacientes ambulatorios con 111 pacientes a fin de determinar la incidencia de la exacerbación del dolor luego de una RT paliativa. En este estudio la exacerbación del dolor se describió como un aumento de la intensidad del dolor antes de lograr la mejoría lo que se distingue del avance del dolor al requerir el peor puntaje del dolor y su regreso al grado inicial de dolor con la toma de analgésicos luego de aumentar la exacerbación. La mayoría de los pacientes recibieron 8 Gy en una sola fracción (64%) o 20 Gy en cinco fracciones (25%). La incidencia total de exacerbación del dolor fue 40% (39% con 8 Gy y 41% con fracciones múltiples).[12][Grado de comprobación II]

El uso de RT con bisfosfonatos se evaluó en varios ensayos prospectivos. La combinación de ácido zoledrónico ya sea con dosis de RT paliativa más altas (30 Gy en diez fracciones) o dosis más bajas de RT (15 Gy en cinco fracciones) para el tratamiento de la metástasis óseas osteolíticas u osteoblásticas dolorosas de carácter únicas o múltiples en pacientes de cáncer de mama se evaluó en un ensayo aleatorizado, controlado en fase lV.[13] Se administró ácido zoledrónico, 4 mg, cada 28 días comenzando con RT. No hubo diferencia en los puntajes analgésicos o de dolor entre los dos regímenes. Sin embargo, no se ha mostrado que la combinación de estos fármacos con la RT sea superior a la RT sola para el alivio del dolor. Se necesitan ensayos prospectivos adicionales.

Radiofármacos

También se utilizan radiofármacos en la paliación de las metástasis óseas dolorosas. Las inyecciones intravenosas solas con radiofármacos de rayos beta como el yodo 131, ortofosfato de fósforo 32 y estroncio 89 al igual que radiofármacos nuevos como el retenium 186 y el samario 153 pueden reducir el dolor en las metástasis óseas diseminadas.[14,15][Grado de comprobación: II];[16,17] Las tasas de respuesta oscilan entre 20 a 85%, dependiendo del radiofármaco que se utilice.

Estos radiofármacos se usan por lo general para el tratamiento de metástasis osteoblásticas cuando hay varios sitios sintomáticos o cuando el número de sitios exceden el tratamiento razonable con RTHE. Las metástasis osteolíticas de volumen pequeño podrían responder ante los radiofármacos, pero la enfermedad osteolítica de volumen grande por lo general no responde. En los pacientes que no cuentan con un alivio del dolor adecuado, los estudios muestran que aproximadamente la mitad de los pacientes que se tratan con radiofármacos responden ante un segundo tratamiento. Un estudio o ensayo prospectivo multicéntrico, abierto con samario indicó que las dosis múltiples (es decir, más de dos dosis) se pueden administrar a los pacientes de cáncer avanzado y metástasis ósea con beneficios repetidos e inocuidad adecuada si hubo una respuesta inicial a la dosis inicial de samario.[18][Grado de comprobación: II]

Los datos disponibles no indican que estos radiofármacos eliminaran la necesidad de administrar RTHE.[10] Estudios limitados comparan la eficacia de un radiofármaco con otro. En un ensayo aleatorizado pequeño en el que se comparó estroncio con samario en pacientes con metástasis ósea dolorosa, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el grado de analgesia observado. La toxicidad, principalmente hematológica, fue de igual manera similar.[19]

Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia (ARF) es un método relativamente nuevo para el tratamiento de la metástasis ósea sintomática. A través del uso de la energía electromagnética, la ARF induce a la energía térmica que daña los tejidos circundantes alrededor del electrodo insertado. La destrucción del tejido depende tanto de la temperatura lograda como de la duración del calor. Mediante el uso de una guía por imaginología, la meta de la ARF es mantener una temperatura entre 55°C y 100°C de 4 a 6 minutos para lograr la eliminación de células. Dado lo lento de la conducción térmica a través del tejido, la duración del tratamiento puede aumentar hasta 30 minutos. Los informes preliminares indican que la ARF puede lograr la paliación en pacientes de metástasis ósea dolorosas.[20-23];[24][Grado de comprobación: III]

En un período de 27 meses no consecutivos, 43 pacientes se sometieron a una ARF. De los 43 pacientes, 41 (95%) presentaron una disminución del peor de los dolores (en por lo menos 2 puntos en una escala de 11 puntos) y que se mantuvo por hasta 24 horas. Luego de alcanzar su punto pico en la primera semana la dosis diaria equivalente a la morfina disminuyó significativamente durante la octava y la duodécima semana antes de aumentar de nuevo en la semana número 24. Tres pacientes presentaron efectos adversos como quemaduras de segundo grado en la piel en el lugar del parche que hizo tierra, incontinencia de la vejiga y los intestinos luego de un tratamiento de la lesión sacra, y una fractura acetabular 6 semanas luego de la ARF de una lesión pélvica.[23] Otros informes de casos no controlados confirman estos hallazgos. Se necesitan más estudios para determinar los riesgos y beneficios potenciales.

Intervenciones paliativas invasivas

Las propuestas analgésicas menos invasivas deben preceder las propuestas paliativas invasivas. Sin embargo, para una minoría de pacientes para los cuales la terapia conductual, la fisioterapia y la farmacológica no alivian el dolor, la terapia invasiva puede ser útil.

Bloqueo nervioso

El dolor que es intratable por otros medios se puede controlar por la aplicación de un anestésico local o de un fármaco neuroléptico. El bloqueo nervioso se efectúa por varias razones:

  • Diagnóstico: para determinar la fuente del dolor (por ejemplo, vías somáticas en vez de simpatéticas).
  • Terapéutica: para tratar condiciones dolorosas que responden a los bloqueos nerviosos (por ejemplo, bloqueo celíaco para el dolor del cáncer pancreático).
  • Pronóstico: para predecir el resultado de intervenciones de larga duración (por ejemplo, infusiones, neurólisis, rizotomía).
  • Anticipación: para evitar dolor relacionado con el procedimiento.

Una inyección única de un fármaco no destructor tal como la lidocaína o la bupivacaína, solas o en combinación con un corticosteroide antinflamatorio para producir un efecto de larga duración, puede proporcionar alivio local de la compresión de un nervio o una raíz.[25] La colocación de un catéter de infusión en un ganglio simpático extiende el bloqueo simpático de horas a días o semanas. Se puede usar fármacos destructores tales como el etanol o el fenol para efectuar una neurólisis en sitios identificados por anestesia local como apropiados para el alivio permanente del dolor y también para destruir las estructuras del sistema nervioso central. La eficacia de los bloqueos simpáticos neurolíticos puede variar según los mecanismos de dolor subyacentes implicados. En pacientes con mecanismos de dolor múltiple, los bloqueos simpáticos neurolépticos pueden servir como técnicas adyuvantes de los medicamentos analgésicos.[26][Grado de comprobación: II]

Intervenciones neurológicas

La neurocirugía se puede utilizar para implantar dispositivos que suministran fármacos o para estimular por electricidad estructuras neurales. La ablación quirúrgica de las vías del dolor debería reservarse, así como el bloqueo neurolítico para situaciones en las cuales otras terapias son ineficaces o poco toleradas. En general, la elección de un procedimiento neuroquirúrgico se basa en la ubicación y el tipo del dolor (somático, visceral, desaferente), la condición general del paciente y su expectativa de vida y la pericia y el tratamiento de los cuales se dispone.

Control del dolor a causa de los procedimientos

Muchos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos son dolorosos para los pacientes. Se debe tratar profilácticamente el dolor que se espera esté relacionado con un procedimiento y que integre las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de manera complementaria.

Se pueden usar anestésicos locales y opioides de acción corta para controlar los dolores relacionados con una intervención quirúrgica, dejando tiempo suficiente para que el fármaco alcance el efecto terapéutico completo. Los ansiolíticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o para producir sedación.

Las intervenciones del comportamiento y cognitivas, tales como la imaginación o la relajación, son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento. (Consultar la sección de este sumario sobre Intervenciones de conducta cognitiva.) para ver ejemplos de ejercicios de relajación.) Por lo general, los pacientes toleran mejor los procedimientos cuando tienen conocimiento sobre lo que pueden esperar de estos.

Resulta útil ofrecerle al paciente la opción de que lo acompañe un amigo o familiar con fines de obtener apoyo.

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  • Actualización: 12 de febrero de 2014