Opciones de tratamiento para el meduloblastoma infantil recién diagnosticado

Riesgo promedio
        Opciones de tratamiento estándar
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Riesgo alto
        Opciones de tratamiento estándar
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Niños de 3 años de edad y menores
        Opciones de tratamiento estándar
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica.(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación)

Los niños con meduloblastoma se estratifican en subconjuntos de riesgo promedio y de riesgo alto. Debido a las preocupaciones sobre las secuelas neurocognitivas a largo plazo de la radioterapia a la totalidad del cerebro cuando este está en desarrollo, la radioterapia en niños más pequeños se ha pospuesto o eliminado. Los niños menores de 3 años y, algunas veces, hasta de 5 años no reciben el mismo tratamiento que el de los pacientes de más edad.

En todos los subgrupos de pacientes, la cirugía es el medio inicial de tratamiento y la meta, es la resección máxima del tumor. Los métodos de tratamiento postquirúrgicos han variado, en cierto grado sobre la base de la estratificación de riesgo y la edad del paciente.

El tratamiento postquirúrgico tradicional para los pacientes con meduloblastoma de riesgo promedio ha sido de 54 Gy a 55 Gy en la fosa posterior y de 36Gy hacia todo el tubo neural (es decir, todo el cerebro y la columna vertebral).[1-4] Con solo radioterapia, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años oscila entre 50 y 65% en aquellos sin diseminación de la enfermedad.[2,3] Si bien en el caso del meduloblastoma el refuerzo estándar se dirige hacia la fosa posterior, los datos de los patrones de falla indican que la radioterapia dirigida a la base del tumor en vez de a toda la fosa posterior sería igualmente eficaz y posiblemente relacionada con menor toxicidad.[5,6] Se desconoce la dosis mínima de radiación craneoespinal necesaria para controlar la enfermedad. Los intentos para reducir la dosis de radioterapia craneoespinal de 23,4 Gy sin quimioterapia han dado lugar a una mayor incidencia de recaída leptomeníngea aislada.[4]

La quimioterapia es ahora un componente estándar del tratamiento del meduloblastoma infantil de riesgo promedio; se ha usado con éxito en una variedad de regímenes quimioterapéuticos, incluyendo la combinación de cisplatino, lomustina y vincristina.[1,2,7] La terapia con radiación y quimioterapia administradas durante y después de la radioterapia ha mostrado unas tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 70 a 85%.[1-3]; [8][Grado de comprobación: 2A] Una dosis de radiación inferior a 23,4 Gy dirigida al tubo neural y acoplada con quimioterapia mostró resultar en un control de la enfermedad de hasta un 85% de los pacientes y puede disminuir la gravedad a largo plazo de las secuelas neurocognitivas.[7,9-11]

Los supervivientes a largo plazo que eran prepúberes en el momento del diagnóstico corren un riesgo alto de retraso de crecimiento debido tanto a insuficiencia hipotalámica como a los efectos de la radiación sobre el crecimiento espinal. Dosis más bajas de radioterapia craneoespinal pueden disminuir la incidencia de disfunción hipotalámica, pero esto todavía no se ha probado. La terapia de sustitución de la hormona de crecimiento no ha mostrado aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad.[12]

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI

• COG-ACNS0331: este ensayo de fase III del Children´s Oncology Group (COG) asigna en forma aleatorizada a niños con edades comprendidas entre los 3 y los 8 años para recibir 18 o 24 Gy de radiación craneoespinal y asigna de forma aleatorizada niños con edades entre 3 y 21 años para recibir ya sea la radioterapia conformal dirigida al sito del tumor o radioterapia dirigida a la fosa posterior. Los pacientes con meduloblastoma anaplásico no son aptos. En este estudio, los niños reciben semanalmente vincristina durante radioterapia y lomustina, vincristina, cisplatino, etopósido y ciclofosfamida después de la radioterapia por un período de aproximadamente un año.

En los pacientes de riesgo alto, numerosos estudios han mostrado que el tratamiento de modalidad múltiple mejora la duración del control de la enfermedad y la supervivencia general sin enfermedad (SSE).[13,14] En contraste al tratamiento de riesgo estándar, la dosis de radiación craneoespinal es generalmente de 36 Gy. Los estudios muestran que, en aproximadamente 50 a 60% de los pacientes con enfermedad de riesgo alto, se puede controlar la enfermedad a largo plazo.[1,13-16] Los medicamentos que han resultado ser útiles para los niños con enfermedad de riesgo promedio son los mismos que se han usado ampliamente para los niños con enfermedades de riesgo alto e incluyen cisplatino, lomustina, ciclofosfamida, etopósido y vincristina.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI

• COG-ACNS0332: este ensayo de fase III del COG para niños mayores de 3 años evalúa la eficacia de añadir carboplatino a la radioterapia con vincristina, seguida de un tratamiento con quimioterapia de mantenimiento con quimioterapia adyuvante convencional e isotretinoína.

El tratamiento de niños menores de 3 años con meduloblastoma recién diagnosticado continúa evolucionando. Debido a las preocupaciones sobre los posibles efectos de eliminación producidos durante la radiación craneoespinal en un sistema nervioso inmaduro, los enfoques terapéuticos han intentado demorar y, en algunos casos evitar, el uso de la radioterapia craneoespinal. Los resultados son variables y las comparaciones a través de los estudios ha sido difíciles debido a las diferencias en los regímenes farmacológicos que se usan y a la utilización en algunos estudios, pero no todos, de radioterapia craneoespinal y refuerzo local al final de la quimioterapia o cuando los niños alcanzan los 3 años de edad. Las tasas de SSE a 5 años, han oscilado entre 30 y 70% en que la mayoría de los supervivientes a largo plazo han sido tratados exitosamente con quimioterapia sola, presentando tumores no diseminados totalmente resecables.[17-19] Los hallazgos histológicos de desmoplasia han conferido la connotación de un mejor pronóstico y los resultados preliminares también indican que los hallazgos moleculares específicos, como las expresiones TrkC elevadas y una baja expresión MYCC, también pueden identificar subconjuntos de pacientes que tienen más probabilidades de ser tratados de manera exitosa con quimioterapia sola. [20-23];[24][Grado de comprobación: 2A]

Las terapias han incluido el uso de enfoques quimioterapéuticos multifarmacológicos, que incluyen medicamentos tales como ciclofosfamida, etopósido, cisplatino y vincristina con la administración de metotrexato intravenoso de dosis alta al mismo tiempo, o sin esta, o metotrexato intratecal o mafosfamida.[17-19,25-27]; [28][Grado de comprobación: 2A] Otro enfoque que utilizó quimioterapia multifarmacológica seguida de radioterapia dirigida al sitio del tumor primario, también resultó en un control de la enfermedad en cerca de 70% de los pacientes con enfermedad no diseminada; se reitera, que el control de la enfermedad fue mejor en aquellos pacientes con histología desmoplásica (ISPNO abstract INF 12)[29]) Aquellos pacientes con tumores desmoplásicos con nodularidad extensa deberían ser evaluados cuidadosamente buscando los estigmas del sindrome de Gorlin. El síndrome de Gorlin es un desorden autosómico dominante, también conocido con síndrome del carcinoma de nevoide basocelular, en el cual aquellos afectados están predispuestos a desarrollar carcinomas basocelulares a edad avanzada, especialmente en el sitio de entrada de la radiación después de radioterapia. El síndrome puede ser diagnosticado tempranamente en la vida por sus típicos hallazgos dermatológicos y esqueléticos incluyendo quistes de queratinocitos en la mandíbula, costillas bífidas o fusionadas, macrocefalia y calcificaciones de la dura madre.[29] Los resultados de ensayos que utilizan dosis más altas de regímenes quimioterapéuticos sustentados por rescate de células madre autógenos o rescate de células madre periféricas también han mostrado que un subgrupo de pacientes con meduloblastoma menores de 3 años en el momento del diagnóstico, se pueden tratar solamente con quimioterapia.[30]; [31][Grado de comprobación: 2A]

A diferencia de esos niños con enfermedad de riesgo estándar, los niños con enfermedad diseminada en el momento de la presentación, evolucionan precariamente porque menos de 30% de los lactantes y niños jóvenes sobreviven a pesar del uso de tratamientos de dosis más altas suplementada con metotrexato, ya sea por vía intravenosa o intratecal y regímenes terapéuticos de dosis más altas sustentados con rescate de células madre. En pacientes con enfermedad diseminada, no hay consenso sobre cuándo o cuánta radioterapia se debe administrar y a qué edad se debe instituir la radioterapia.[17-19]

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• COG-ACNS0334: este ensayo del COG está abierto para niños menores de 3 años o menos con riesgo alto en el momento del diagnóstico, que se definen como aquellos pacientes con tumores diseminados o parcialmente resecados. Este estudio evalúa la quimioterapia como la administrada en el estudio COG-99703, ya completado por el COG, en el que se utilizó quimioterapia multifármaco seguida de quimioterapia con base en dosis más altas de tiotepa, ablación de médula ósea, quimioterapia y rescate de células madre periféricas. Agrupa aleatoriamente a los pacientes para recibir tratamiento con dosis altas de metotrexato intravenoso o sin este. También son aptos los pacientes con tumores neuroectodérmicos corticales primitivos o pineoblastomas.
• PBTC-026 (NCT00867178): el ensayo del Pediatric Brain Tumor Consortium está investigando la adición del vorinostato e isotretinoína fundamento de la quimioterapia de inducción del COG-99703 y como terapia de mantenimiento luego de la finalización de la consolidación de este régimen quimioterapéutico de altas dosis.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood medulloblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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