Apoyo y recursos

Riesgo promedio
        Opciones estándar de tratamiento
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Riesgo alto
        Opciones estándar de tratamiento
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Niños de 3 años de edad o menores
        Opciones estándar de tratamiento
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Los niños con meduloblastoma se estratifican en subconjuntos de riesgo promedio y riesgo alto. Debido a las preocupaciones sobre las secuelas neurocognoscitivas a largo plazo de la radioterapia dirigida a todo el cerebro cuando el mismo está en desarrollo, la radioterapia para niños más pequeños a menudo se ha pospuesto o eliminado. Los niños menores de 3 años y, a veces, hasta de 5 años no han recibido el mismo tratamiento que los pacientes de más edad.

La cirugía es el medio inicial del tratamiento y la resección tumoral máxima es la meta del tratamiento en todos los subgrupos de pacientes. Hasta cierto punto, hay diferencia de opiniones sobre el tratamiento posquirúrgico sobre la base de la estratificación y la edad del paciente.

El tratamiento posquirúrgico tradicional para pacientes con meduloblastoma de riesgo promedio ha sido 54 Gy a 55 Gy de radioterapia dirigida a la fosa posterior y 36 Gy a todo el neuroaxis (es decir, el cerebro y columna vertebral completos).[1-3] Con radioterapia sola, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años oscila entre 50 y 65% en aquellos pacientes con enfermedad no diseminada.[1-3] Si bien en el caso del meduloblastoma el refuerzo estándar se dirige a toda la fosa posterior, los datos de modelos de fracaso indican que la radioterapia dirigida a la base del tumor en vez de toda la fosa posterior sería igualmente eficaz y posiblemente estaría relacionada con una reducción de la toxicidad.[4,5] Se desconoce cuál es la dosis mínima de radiación craneoespinal necesaria para el control de la enfermedad. Los intentos de reducir la dosis de radioterapia craneoespinal a 23,4 Gy sin quimioterapia han dado lugar a una mayor incidencia de recaída leptomeníngea aislada.[6] La radioterapia y la quimioterapia administrada durante y después de la radioterapia ha mostrado tasas de SSC a cinco años de 70 a 85%.[1-3] La quimioterapia es ahora un componente estándar del tratamiento de niños con meduloblastoma de riesgo promedio; se ha usado con éxito una variedad de regímenes quimioterapéuticos que incluyen la combinación de cisplatino, lomustina y vincristina.[1,2,7,8] Una dosis de radiación inferior a 23,4 Gy al neuroaxis acoplada con quimioterapia ha mostrado resultar en un control de la enfermedad de hasta 80% de pacientes y podría disminuir la gravedad de las secuelas neurocognoscitivas a largo plazo.[8-10]

Los sobrevivientes a largo plazo que eran prepúberes en el momento del diagnóstico corren un riesgo alto de retraso de crecimiento debido tanto a la insuficiencia hipotalámica como a los efectos de la radiación sobre el crecimiento espinal. Las dosis más bajas de radioterapia craneoespinal podrían reducir la incidencia de la disfunción hipotalámica, pero esto todavía no se ha probado. El tratamiento de reemplazo de la hormona del crecimiento no ha mostrado aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad.[11]

El Children’s Oncology Group (COG) ensayo de fase III,COG-ACNS0331, está asignando en forma aleatoria a niños en edades comprendidas entre los 3 años y 8 años para recibir ya sea 18 Gy o 24 Gy de radiación craneoespinal; y asignando en forma aleatoria a niños en edades comprendidas entre 3 años y 21 años a recibir radioterapia conformal dirigida al sitio del tumor o radioterapia dirigida a la fosa posterior. Los pacientes con meduloblastoma anaplásico no son aptos. En este estudio, los niños recibieron semanalmente vincristina durante radioterapia y lomustina, vincristina, cisplatino, etopósido y ciclofosfamida después de la radioterapia..

En los pacientes de riesgo alto, numerosos estudios han mostrado que el tratamiento de modalidad múltiple mejora la duración del control de la enfermedad y la supervivencia general sin enfermedad (SSE).[12-14] Los estudios muestran que aproximadamente 50 a 60% de los pacientes con enfermedades de riesgo alto podrán controlar la enfermedad a largo plazo.[1,15] Los medicamentos que han resultado ser útiles para los niños con enfermedades de riesgo promedio son los mismos que se han usado ampliamente para los niños con enfermedades de riesgo alto e incluyen cisplatino, lomustina, ciclofosfamida, etopósido y vincristina.

El ensayo de fase III del COG para niños mayores de tres años, COG-ACNS0332, está evaluando la eficacia de añadir carboplatino a la radioterapia con vincristina, seguida de tratamiento de mantenimiento con isotretinoina. Para mayor información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

El tratamiento de niños menores de tres años con meduloblastoma recién diagnosticado continúa evolucionando. Debido a las preocupaciones sobre los posibles efectos de eliminación producidos durante la radiación cranioespinal en un sistema nervioso inmaduro, los enfoques terapéuticos han intentado demorar y, en algunos casos, evitar el uso de la radioterapia cranioespinal. Los resultados son variables y las comparaciones a través de los estudios ha sido dificultosas debido a las diferencias en los regímenes farmacológicos que se usan y a la utilización en algunos estudios, pero no todos, de radioterapia cranioespinal y refuerzo local al final de la quimioterapia o cuando los niños alcanzan los tres años de edad. Las tasas de SSE a cinco años, han oscilado entre 30 y 70% en que la mayoría de los supervivientes a largo plazo han sido tratados exitosamente con quimioterapia sola, presentando tumores no diseminados totalmente resecables.[16-18] Los hallazgos histológicos de desmoplasia han conferido la connotación de un mejor pronóstico y los resultados preliminares también indican que los hallazgos moleculares específicos, como las expresiones TrkC elevadas y una baja expresión MYCC podrían también identificar subconjuntos de pacientes que tienen más probabilidades de ser tratados de manera exitosa con quimioterapia sola.[18-21]

Las terapias han incluido el uso de enfoques quimioterapéuticos multifármacos, que incluye medicamentos tales como ciclofosfamida, etopósido, cisplatino y vincristina con la administración de metotrexato intravenoso de dosis alta al mismo tiempo, o sin esta, o metotrexato intratecal o mafosfamida.[16-18,22-24] Otro enfoque que utilizó quimioterapia multifármaco seguido de radioterapia al sitio del tumor primario, también resultó en un control de la enfermedad en cerca de 70% de los pacientes con enfermedad no diseminada; se reitera, que el control de la enfermedad fue mejor en aquellos pacientes con histología desmoplástica.[25] Los resultados de ensayos que utilizan dosis más altas de regímenes quimioterapéuticos sustentados por rescate de células madre autógenos o rescate de células madre periféricas también han mostrado que un subgrupo de pacientes con meduloblastoma menores de tres años al momento del diagnóstico, pueden tratarse con quimioterapia solamente.[26,27][Grado de comprobación: 2A]

A diferencia de esos niños con enfermedad de riesgo estándar, los niños con enfermedad diseminada al momento de la presentación les va peor ya que menos del 30% de los lactantes y niños jóvenes sobreviven a pesar del uso de tratamientos de dosis más altas suplementada con metotrexato, ya sea por vía intravenosa o intratecal y regímenes terapéuticos de dosis más altas sustentados con rescate de células madre. En pacientes con enfermedad diseminada, no hay consenso sobre cuándo o cuánta radioterapia se debe administrar y a qué edad se debe instituir la radioterapia.[16-18]

El ensayo del COG, COG-ACNS0334, está abierto a menores de tres años o menos con riesgo alto al momento del diagnóstico el cual se define como aquellos pacientes con tumores diseminados o parcialmente resecados. Este estudio está evaluando la quimioterapia según se administró en el estudio del COG,COG-99703 ya completado, el cual utilizó quimioterapia multifármacos seguida de quimioterapia con base en dosis más altas de tiotepa y rescate de células madre periféricas, y está agrupando a pacientes de forma aleatorizada para recibir tratamiento con dosis alta de metotrexato intravenoso o sin este. También resultan idóneos los pacientes con tumores corticales neuroectodérmicos primitivos o pineoblastomas..

Una estrategia de tratamiento alterno que está bajo evaluación clínica es el ensayo Head Start III (CHLA-HEAD-START-IIII) el cual usa quimioterapia multifármaco con etopósido o sin este seguido de un trasplante autógeno de células madre para tratar niños menores de 10 años con tumores cerebrales recién diagnosticados.

Para mayor información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood medulloblastoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al.: Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 81 (5): 690-8, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Bailey CC, Gnekow A, Wellek S, et al.: Prospective randomised trial of chemotherapy given before radiotherapy in childhood medulloblastoma. International Society of Paediatric Oncology (SIOP) and the (German) Society of Paediatric Oncology (GPO): SIOP II. Med Pediatr Oncol 25 (3): 166-78, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Kortmann RD, Kühl J, Timmermann B, et al.: Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective randomized trial HIT '91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 269-79, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Fukunaga-Johnson N, Sandler HM, Marsh R, et al.: The use of 3D conformal radiotherapy (3D CRT) to spare the cochlea in patients with medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (1): 77-82, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Huang E, Teh BS, Strother DR, et al.: Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (3): 599-605, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Thomas PR, Deutsch M, Kepner JL, et al.: Low-stage medulloblastoma: final analysis of trial comparing standard-dose with reduced-dose neuraxis irradiation. J Clin Oncol 18 (16): 3004-11, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Jenkin D: Long-term survival of children with brain tumors. Oncology (Huntingt) 10 (5): 715-9; discussion 720, 722, 728, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Packer RJ, Goldwein J, Nicholson HS, et al.: Treatment of children with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: A Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 17 (7): 2127-36, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Oyharcabal-Bourden V, Kalifa C, Gentet JC, et al.: Standard-risk medulloblastoma treated by adjuvant chemotherapy followed by reduced-dose craniospinal radiation therapy: a French Society of Pediatric Oncology Study. J Clin Oncol 23 (21): 4726-34, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Merchant TE, Kun LE, Krasin MJ, et al.: Multi-institution prospective trial of reduced-dose craniospinal irradiation (23.4 Gy) followed by conformal posterior fossa (36 Gy) and primary site irradiation (55.8 Gy) and dose-intensive chemotherapy for average-risk medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (3): 782-7, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Packer RJ, Boyett JM, Janss AJ, et al.: Growth hormone replacement therapy in children with medulloblastoma: use and effect on tumor control. J Clin Oncol 19 (2): 480-7, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Gajjar A, Chintagumpala M, Ashley D, et al.: Risk-adapted craniospinal radiotherapy followed by high-dose chemotherapy and stem-cell rescue in children with newly diagnosed medulloblastoma (St Jude Medulloblastoma-96): long-term results from a prospective, multicentre trial. Lancet Oncol 7 (10): 813-20, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Verlooy J, Mosseri V, Bracard S, et al.: Treatment of high risk medulloblastomas in children above the age of 3 years: a SFOP study. Eur J Cancer 42 (17): 3004-14, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Gandola L, Massimino M, Cefalo G, et al.: Hyperfractionated accelerated radiotherapy in the Milan strategy for metastatic medulloblastoma. J Clin Oncol 27 (4): 566-71, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, et al.: The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg 72 (4): 572-82, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Grill J, Sainte-Rose C, Jouvet A, et al.: Treatment of medulloblastoma with postoperative chemotherapy alone: an SFOP prospective trial in young children. Lancet Oncol 6 (8): 573-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352 (10): 978-86, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Giangaspero F, Perilongo G, Fondelli MP, et al.: Medulloblastoma with extensive nodularity: a variant with favorable prognosis. J Neurosurg 91 (6): 971-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Eberhart CG, Kratz J, Wang Y, et al.: Histopathological and molecular prognostic markers in medulloblastoma: c-myc, N-myc, TrkC, and anaplasia. J Neuropathol Exp Neurol 63 (5): 441-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Grotzer MA, Hogarty MD, Janss AJ, et al.: MYC messenger RNA expression predicts survival outcome in childhood primitive neuroectodermal tumor/medulloblastoma. Clin Cancer Res 7 (8): 2425-33, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Ater JL, van Eys J, Woo SY, et al.: MOPP chemotherapy without irradiation as primary postsurgical therapy for brain tumors in infants and young children. J Neurooncol 32 (3): 243-52, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Blaney SM, Boyett J, Friedman H, et al.: Phase I clinical trial of mafosfamide in infants and children aged 3 years or younger with newly diagnosed embryonal tumors: a Pediatric Brain Tumor Consortium study (PBTC-001). J Clin Oncol 23 (3): 525-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Sanders R, Schaiquevich P, Broniscer A: Methotrexate pharmacokinetics in children less than 3 years of age with embryonal brain tumors. [Abstract] Neuro-Oncology 10 (3): A-INF10, 436-7, 2008. 
    
    
26. Chi SN, Gardner SL, Levy AS, et al.: Feasibility and response to induction chemotherapy intensified with high-dose methotrexate for young children with newly diagnosed high-risk disseminated medulloblastoma. J Clin Oncol 22 (24): 4881-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Dhall G, Grodman H, Ji L, et al.: Outcome of children less than three years old at diagnosis with non-metastatic medulloblastoma treated with chemotherapy on the "Head Start" I and II protocols. Pediatr Blood Cancer 50 (6): 1169-75, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver arriba

< Sección anterior  |  Siguiente sección >