Clasificación celular de los tumores embrionarios del sistema nervioso central (SNC)

La clasificación de un tumor cerebral infantil se basa tanto en sus características histopatológicas como en su localización en el cerebro.[1-3] Todavía existe algo de polémica en cuanto a la clasificación de los tumores embrionarios del sistema nervioso central (SNC) infantil. Todos estos tumores se presentan sobre el trasfondo de un tumor de células redondas indiferenciadas pero exhiben una variedad de patrones divergentes de diferenciación. Aunque se ha propuesto que estos tumores se fusionen bajo el término de tumor neuroectodérmico primitivo, tumores histológicamente similares pero en distintas localizaciones en el SNC presentan alteraciones genéticas diferentes.[4-8] En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2007, los tumores embrionarios son los siguientes:[2,9]

• Meduloblastoma.
• Tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) del SNC.
• Meduloepitelioma.
• Ependimoblastoma.
• Tumor teratoideo/rabdoideo atípico. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil.

El pineoblastoma, un tumor histológicamente similar a los tumores embrionarios del SNC, se revisa en este sumario, aunque el pineoblastoma está agrupado con los tumores de la región pineal en la clasificación de la OMS.

Por definición, los meduloblastomas deben originarse en la fosa posterior.[1-3] En la clasificación de la OMS se reconocen cinco subtipos diferentes de meduloblastoma, incluyendo los siguientes:

• Clásico.
• Desmoplásico/nodular.
• Meduloblastoma de nodularidad extensa.
• De células grandes.
• Anaplásico.[1]

Se le otorga una gran atención a los meduloblastomas que exhiben características anaplásicas, como un aumento en el tamaño nuclear, pleomorfismo citológico marcado, numerosas mitosis y cuerpos apoptósicos.[10,11] La clasificación de los meduloblastomas es complicada porque la mayoría de éstos tienen algún grado de anaplasia, así que algunos focos de anaplasia se suelen ver en tumores con características histológicas tanto de meduloblastomas clásicos como de células grandes, y existe una superposición importante entre las variantes anaplásica y de células grandes.[10-13] La incidencia de meduloblastoma con variantes desmoplásicas es mayor en los lactantes, resulta menos común en los niños y aumenta de nuevo entre adolescentes y adultos. El subtipo de variante desmoplásica es diferente al meduloblastoma con nodularidad extensa; donde la variante nodular posee una amplia arquitectura lobular. El subtipo nodular se presenta casi exclusivamente en lactantes y conlleva un pronóstico excelente.[13]

Los TNEP del SNC por lo general se originan en el cerebro o la región supraselar, pero pueden surgir en el tronco encefálico y la médula espinal.[14] De acuerdo con la clasificación de la OMS de 2007, los tumores que muestren áreas cerebrales con diferenciación neuronal distintivas son llamados neuroblastomas cerebrales y si presentan también células ganglionares, deberán llamarse ganglioneuroblastomas. El pineoblastoma es histológicamente similar al meduloblastoma; sin embargo, de acuerdo a la OMS, su histogénesis está relacionada a la célula pineal, el pineocito. El pineocito es diferente histológicamente, así que un tumor del parénquima pineal con diferenciación intermedia aunque muestre elementos de pineoblastoma y pineocitoma tiene una evolución natural variable y poco característica.[1,2] La caracterización genómica amplia de los TNEP y los pineoblastomas demostró una importante heterogeneidad molecular entre estos tumores.[8]

La clasificación de la OMS identifica desde el punto histológico como tumores aislados, a los meduloepiteliomas y a los ependimoblastomas.[9,15] Los meduloepiteliomas y ependimoblastomas son raros y tienden a originarse más frecuentemente en lactantes y en niños pequeños. Los meduloepiteliomas, histológicamente relacionados al tubo neural embrionario, tienden a originarse de manera supratentorial, sobre todo intraventricular, pero también pueden crecer infratentorialmente, en la cauda, y aún extraneuralmente, a lo largo de las raíces nerviosas.[9,15]

Se cuestiona la existencia de ependimoblastomas como una entidad aparte, aunque así permanece en la clasificación más reciente de la OMS. El ependimoblastoma se caracteriza por la presencia de rosetas verdaderamente multicapas (o ependimoblásticas).[16,17] El tumor también tiene una predilección supratentorial, pero como el meduloepitelioma, puede aparecer en la médula espinal, especialmente en la región sacrococcígea. Histológicamente, el tumor comparte características con otros tumores embrionarios y con un tumor de tipo raro, el "tumor infantil con abundante neuropilos y rosetas verdaderas" (ETANTR).[16-19] Esta última entidad se caracteriza por diagnosticarse a una edad temprana (mediana de edad de aproximadamente 2 años), principalmente con presentación supratentorial, pronóstico precario y tumores que muestran rosetas ependimoblásticas verdaderamente multicapas con un fondo de áreas abundantes tipo neuropilo.[17,19,20] Además de compartir características clínicas (es decir, edad, sitio primario y pronóstico), el ependimoblastoma y el ETANTR muestran alteraciones genéticas comunes, como la ganancia del cromosoma 2 y amplificación focal en las bandas cromosómicas 19q13.42 Esta última región cromosómica contiene un grumo de genes codificantes microARN,[21] y su amplificación parece estar presente prácticamente en todos los tumores embrionarios infantiles con rosetas multicapas verdaderas (es decir, ependimoblastoma y ETANTR).[20-22] Por el contrario, la amplificación 19q13.42 no se ha detectado en más de 300 tumores cerebrales pediátricos, indicando que podría ser un marcador diagnóstico útil para el ependimoma y el ETANTR.[20]

La clasificación patológica de los tumores cerebrales infantiles es un área especializada que está en evolución. La tinción inmunohistoquímica es ahora un componente de evaluación rutinaria.[10,11] Los perfiles genéticos moleculares se están también involucrando en la evaluación y podrían alterar radicalmente la clasificación en el futuro.[23-26] Por ejemplo, el perfil de expresión genética divide al meduloblastoma dentro de subtipos biológicamente distintos que son diferentes en su presentación clínica, en sus anomalías subyacentes genómicas subyacentes y sus patrones de tinción inmunohistoquímica.[25-27]

Entre los subgrupos tenemos:

• El meduloblastoma con aberraciones en la vía del WNT: estos casos aparecen más comúnmente en niños mayores y se caracterizan por reactividad inmunitaria nuclear a la beta-catenina, monosomía 6, histología del meduloblastoma clásico, y tienen un pronóstico muy favorable en niños.[24-26]

• Los meduloblastomas con aberraciones en la vía sónica erizada (SHH): estos casos representan la mayoría de los meduloblastomas presentes en niños pequeños (con edad <3 años) y también se presentan en adolescentes mayores y en adultos. Ellos están caracterizados por eliminaciones del cromosoma 9q, por histología desmoplásica/nodular, y por mutaciones en los genes de la vía del SHH incluyendo PTCH1, así como PTCH2, SMO y SUFU. La histología principal de estos casos es desmoplásica. El pronóstico es relativamente favorable para estos casos.[23-26]

  Los pacientes con tumores desmoplásicos con nodularidad extensiva se deben evaluar con cuidado en búsqueda de estigmas del síndrome de Gorlin, que por lo general se relaciona con mutaciones en PTCH1. En un informe se observó que el meduloblastoma con nodularidad extensiva (MBEN) se relacionó con el síndrome de Gorlin en 5 de 12 casos.[13] El síndrome de Gorlin es un trastorno autosómico dominante que se conoce también como síndrome de carcinoma nevoide de células basales, en el que los afectados están predispuestos a la aparición de carcinomas de células basales en etapas posteriores de la vida, en especial, en el portal de radiación después de la radioterapia. El síndrome se puede diagnosticar en la niñez por los rasgos característicos dermatológicos y óseos, como queratoquistes en la mandíbula, costillas bífidas o fundidas, macrocefalia y calcificaciones de las falces.[13] Las mutaciones en la línea germinal de SUFU se observan en los niños menores de 3 años con histología desmoplásica/nodular y pueden ser más comunes en los niños pequeños con MBEN.[28] Si bien las mutaciones en la línea germinal de SUFU también pueden estar relacionadas con el síndrome de Gorlin, los niños pequeños con estas mutaciones que presentan meduloblastoma, a menudo parecen carecer de estigmas del síndrome de Gorlin.[28,29]

• Los meduloblastomas relacionados con otras alteraciones genómicas: estos otros subgrupos se definen por sus perfiles de expresión genética que están enriquecidos por el cromosoma 17q(k17q) y por factores de pronóstico biológicos precarios tales como MYC y multiplicación del MYCN. Estos subgrupos incluyen casos con histología clásica así como también histología de células grandes y anaplásicas, e incluyen la mayoría de los meduloblastomas que se presentan con enfermedad metastásica.[23-25]

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