Clasificación celular de los tumores embrionarios del sistema nervioso central (SNC)

La clasificación de un tumor cerebral infantil se basa tanto en sus características histopatológicas como en su localización en el cerebro.[1-3] Todavía existe algo de polémica en cuanto a la clasificación de los tumores embrionarios del sistema nervioso central (SNC) infantil. Todos estos tumores se presentan sobre el trasfondo de un tumor de células redondas indiferenciadas pero exhiben una variedad de patrones divergentes de diferenciación. Aunque se ha propuesto que estos tumores se fusionen bajo el término de tumor neuroectodérmico primitivo, tumores histológicamente similares pero en distintas localizaciones en el SNC presentan alteraciones genéticas diferentes.[4-8] En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2007, los tumores embrionarios son los siguientes:[2,9]

• Meduloblastoma.
• Tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) del SNC.
• Meduloepitelioma.
• Ependimoblastoma.
• Tumor teratoideo/rabdoideo atípico. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumor teratoideo/rabdoideo atípico del sistema nervioso central infantil.

El pineoblastoma, un tumor histológicamente similar a los tumores embrionarios del SNC, se revisa en este sumario, aunque el pineoblastoma está agrupado con los tumores de la región pineal en la clasificación de la OMS.

Por definición, los meduloblastomas deben originarse en la fosa posterior.[1-3] En la clasificación de la OMS se reconocen cinco subtipos diferentes de meduloblastoma, incluyendo los siguientes:

• Clásico.
• Desmoplásico/nodular.
• Meduloblastoma de nodularidad extensa.
• De células grandes.
• Anaplásico.[1]

Se le otorga una gran atención a los meduloblastomas que exhiben características anaplásicas, como un aumento en el tamaño nuclear, pleomorfismo citológico marcado, numerosas mitosis y cuerpos apoptósicos.[10,11] La clasificación de los meduloblastomas es complicada porque la mayoría de éstos tienen algún grado de anaplasia, así que algunos focos de anaplasia se suelen ver en tumores con características histológicas tanto de meduloblastomas clásicos como de células grandes, y existe una superposición importante entre las variantes anaplásica y de células grandes.[10-13] La incidencia de meduloblastoma con variantes desmoplásicas es mayor en los lactantes, resulta menos común en los niños y aumenta de nuevo entre adolescentes y adultos. El subtipo de variante desmoplásica es diferente al meduloblastoma con nodularidad extensa; donde la variante nodular posee una amplia arquitectura lobular. El subtipo nodular se presenta casi exclusivamente en lactantes y conlleva un pronóstico excelente.[13]

Los TNEP del SNC por lo general se originan en el cerebro o la región supraselar, pero pueden surgir en el tronco encefálico y la médula espinal.[14] De acuerdo con la clasificación de la OMS de 2007, los tumores que muestren áreas cerebrales con diferenciación neuronal distintivas son llamados neuroblastomas cerebrales y si presentan también células ganglionares, deberán llamarse ganglioneuroblastomas. El pineoblastoma es histológicamente similar al meduloblastoma; sin embargo, de acuerdo a la OMS, su histogénesis está relacionada a la célula pineal, el pineocito. El pineocito es diferente histológicamente, así que un tumor del parénquima pineal con diferenciación intermedia aunque muestre elementos de pineoblastoma y pineocitoma tiene una evolución natural variable y poco característica.[1,2] La caracterización genómica amplia de los TNEP y los pineoblastomas demostró una importante heterogeneidad molecular entre estos tumores.[8]

La clasificación de la OMS identifica desde el punto histológico como tumores aislados, a los meduloepiteliomas y a los ependimoblastomas.[9,15] Los meduloepiteliomas y ependimoblastomas son raros y tienden a originarse más frecuentemente en lactantes y en niños pequeños. Los meduloepiteliomas, histológicamente relacionados al tubo neural embrionario, tienden a originarse de manera supratentorial, sobre todo intraventricular, pero también pueden crecer infratentorialmente, en la cauda, y aún extraneuralmente, a lo largo de las raíces nerviosas.[9,15]

Se cuestiona la existencia de ependimoblastomas como una entidad aparte, aunque así permanece en la clasificación más reciente de la OMS. El ependimoblastoma se caracteriza por la presencia de rosetas verdaderamente multicapas (o ependimoblásticas).[16,17] El tumor también tiene una predilección supratentorial, pero como el meduloepitelioma, puede aparecer en la médula espinal, especialmente en la región sacrococcígea. Histológicamente, el tumor comparte características con otros tumores embrionarios y con un tumor de tipo raro, el "tumor infantil con abundante neuropilos y rosetas verdaderas" (ETANTR).[16-19] Esta última entidad se caracteriza por diagnosticarse a una edad temprana (mediana de edad de aproximadamente 2 años), principalmente con presentación supratentorial, pronóstico precario y tumores que muestran rosetas ependimoblásticas verdaderamente multicapas con un fondo de áreas abundantes tipo neuropilo.[17,19,20] Además de compartir características clínicas (es decir, edad, sitio primario y pronóstico), el ependimoblastoma y el ETANTR muestran alteraciones genéticas comunes, como la ganancia del cromosoma 2 y amplificación focal en las bandas cromosómicas 19q13.42 Esta última región cromosómica contiene un grumo de genes codificantes microARN,[21] y su amplificación parece estar presente prácticamente en todos los tumores embrionarios infantiles con rosetas multicapas verdaderas (es decir, ependimoblastoma y ETANTR).[20-22] Por el contrario, la amplificación 19q13.42 no se ha detectado en más de 300 tumores cerebrales pediátricos, indicando que podría ser un marcador diagnóstico útil para el ependimoma y el ETANTR.[20]

La clasificación patológica de los tumores cerebrales infantiles es un área especializada que está en evolución. La tinción inmunohistoquímica es ahora un componente de evaluación rutinaria.[10,11] Los perfiles genéticos moleculares se están también involucrando en la evaluación y podrían alterar radicalmente la clasificación en el futuro.[23-26] Por ejemplo, el perfil de expresión genética divide al meduloblastoma dentro de subtipos biológicamente distintos que son diferentes en su presentación clínica, en sus anomalías subyacentes genómicas subyacentes y sus patrones de tinción inmunohistoquímica.[25-27]

Entre los subgrupos tenemos:

• El meduloblastoma con aberraciones en la vía del WNT: estos casos aparecen más comúnmente en niños mayores y se caracterizan por reactividad inmunitaria nuclear a la beta-catenina, monosomía 6, histología del meduloblastoma clásico, y tienen un pronóstico muy favorable en niños.[24-26]

• Los meduloblastomas con aberraciones en la vía sónica erizada (SHH): estos casos representan la mayoría de los meduloblastomas presentes en niños pequeños (con edad <3 años) y también se presentan en adolescentes mayores y en adultos. Ellos están caracterizados por eliminaciones del cromosoma 9q, por histología desmoplásica/nodular, y por mutaciones en los genes de la vía del SHH incluyendo PTCH1, así como PTCH2, SMO y SUFU. La histología principal de estos casos es desmoplásica. El pronóstico es relativamente favorable para estos casos.[23-26]

  Los pacientes con tumores desmoplásicos con nodularidad extensiva se deben evaluar con cuidado en búsqueda de estigmas del síndrome de Gorlin, que por lo general se relaciona con mutaciones en PTCH1. En un informe se observó que el meduloblastoma con nodularidad extensiva (MBEN) se relacionó con el síndrome de Gorlin en 5 de 12 casos.[13] El síndrome de Gorlin es un trastorno autosómico dominante que se conoce también como síndrome de carcinoma nevoide de células basales, en el que los afectados están predispuestos a la aparición de carcinomas de células basales en etapas posteriores de la vida, en especial, en el portal de radiación después de la radioterapia. El síndrome se puede diagnosticar en la niñez por los rasgos característicos dermatológicos y óseos, como queratoquistes en la mandíbula, costillas bífidas o fundidas, macrocefalia y calcificaciones de las falces.[13] Las mutaciones en la línea germinal de SUFU se observan en los niños menores de 3 años con histología desmoplásica/nodular y pueden ser más comunes en los niños pequeños con MBEN.[28] Si bien las mutaciones en la línea germinal de SUFU también pueden estar relacionadas con el síndrome de Gorlin, los niños pequeños con estas mutaciones que presentan meduloblastoma, a menudo parecen carecer de estigmas del síndrome de Gorlin.[28,29]

• Los meduloblastomas relacionados con otras alteraciones genómicas: estos otros subgrupos se definen por sus perfiles de expresión genética que están enriquecidos por el cromosoma 17q(k17q) y por factores de pronóstico biológicos precarios tales como MYC y multiplicación del MYCN. Estos subgrupos incluyen casos con histología clásica así como también histología de células grandes y anaplásicas, e incluyen la mayoría de los meduloblastomas que se presentan con enfermedad metastásica.[23-25]

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Estadificación de los tumores embrionarios del SNC

Las pruebas indican que los meduloblastomas se originan de dos zonas germinales diferentes dentro del cerebelo. La zona ventricular da origen a los meduloblastomas más comunes, clásicos de la línea media mientras que las células precursoras neuronales granulares de la capa granular externa se cree que dan origen a los meduloblastomas desmoplásicos hemisféricos del cerebelo lateral. Los tumores pueden diseminarse contiguamente al pedúnculo cerebelar, a lo largo del piso del cuarto ventrículo, dentro de la espina cervical, o encima del tentorio. En el momento del diagnóstico hay una vía de diseminación a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) a otros sitios intracraneales, la médula espinal o ambos en 10 a 30% de los pacientes.[1-3]

La imagen por resonancia magnética (IRM) es el método de elección para evaluar las metástasis intracraneales o de la médula espinal subaracnoideas. Para evitar los artefactos postquirúrgicos, tales imágenes se toman preferiblemente de manera prequirúrgica, pero la evaluación postoperatoria es también útil cuando se realiza al menos 10 días después del procedimiento quirúrgico. Deben tomarse imágenes de la médula en su totalidad en al menos dos planos, con cortes de resonancia magnética contigua realizadas antes y después del realce con gadolinio. La importancia de una citología positiva del LCR en muestras obtenidas dentro de los primeros 7 a 10 días del diagnóstico no es clara, como no lo es la presencia de células tumorales en el líquido cisternal en el momento de la cirugía. Sin embargo, encontrar estas células en el LCR 2 a 3 semanas después del diagnóstico conlleva a un pronóstico más precario.[1-3] La diseminación extracraneal del meduloblastoma en el momento del diagnóstico es menor de 1%. En algunos estudios prospectivos viejos, de rutina se tomaban gammagrafías óseas y de la médula espinal, pero su utilidad fue baja, así que éstas se recomiendan principalmente en lactantes o en aquellos con la enfermedad intracraneal diseminada, enfermedad intraespinal o en aquellos cuyos síntomas y signos indican una posible diseminación.[2,3] Las derivaciones del LCR en el momento de la cirugía no muestran un incremento en el riesgo de recaídas leptomeníngeas.[2]

Tradicionalmente, la estadificación se fundamenta en la evaluación intraoperatoria tanto del tamaño y extensión del tumor, acompañada con neuroimágenes postquirúrgicas del cerebro y de la médula y de evaluación citológica del LCR. La RMN del cerebro y de la médula (a menudo tomadas prequirúrgicamente), la RMN posquirúrgica cerebral para determinar la cantidad de enfermedad residual, y el análisis del LCR lumbar se usan ahora para determinar el estadio.[1-3] Las impresiones quirúrgicas, incluyendo la observación directa de la diseminación en el momento del diagnóstico, de la extensión de la enfermedad residual después de la cirugía y del compromiso del tronco cerebral, están todos incorporados dentro del sistema de estadificación.

La estadificación de niños con pineoblastomas es la misma que se aplica en niños con meduloblastoma.[4] La diseminación en el momento del diagnóstico ocurre entre el 10 al 30% de los pacientes.[4] Debido a la localización del tumor, son raras las resecciones totales, y la mayoría de los pacientes tiene sólo una biopsia o una resección subtotal antes del tratamiento postquirúrgico.[4,5] Similar a otros tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) del sistema nervioso central (SNC), todos los pineoblastomas se consideran tumores embrionarios de riesgo alto. El pronóstico es precario para los pacientes con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico.[4,5]

Los pacientes con TNEP del SNC se estadifican de forma similar a la que se usa en los niños con meduloblastoma. Los TNEP del SNC pueden estar diseminados en el momento del diagnóstico, aunque la incidencia de diseminación puede de alguna forma ser menor que la de los meduloblastomas o de los pineoblastomas, con diseminación confirmada en el momento del diagnóstico en aproximadamente 10 a 20% de los pacientes.[6,7] Los TNEP del SNC son a menudo favorables para la resección; en series, 50 a 60% de los pacientes fueron totalmente o casi totalmente resecados.[6,7]

Los meduloepiteliomas y ependimoblastomas pueden diseminarse y su estadificación es igual a la del meduloblastoma.

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6. Cohen BH, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a Childrens Cancer Group randomized trial. J Clin Oncol 13 (7): 1687-96, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Reddy AT, Janss AJ, Phillips PC, et al.: Outcome for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with surgery, radiation, and chemotherapy. Cancer 88 (9): 2189-93, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Sobre la base de la evaluación neurorradiográfica para la enfermedad diseminada, el examen citológico del LCR, la evaluación posoperatoria mediante imágenes sobre la cantidad de enfermedad residual, la edad del paciente y la impresión del cirujano en el momento de la cirugía, tradicionalmente a los pacientes con meduloblastoma se los ha estratificado en los siguientes dos grupos de riesgo:

• Riesgo promedio: niños mayores de 3 años de edad con tumores que son resecados totalmente o casi totalmente (<1,5 cm de enfermedad residual) y ausencia de enfermedad metastásica.[1]
• Riesgo alto: niños de 3 años o menos o aquellos con enfermedad metastásica o resección subtotal (>1,5 cm de enfermedad residual).[1]

La norma de 1,5 cm se eligió arbitrariamente para evaluación en estudios prospectivos. La enfermedad metastásica incluye datos probatorios neurorradiográficos de enfermedad diseminada, citología positiva en el LCR lumbar o ventricular obtenidos después de más de siete días después de una cirugía o la presencia de enfermedad extraneural.[2]

Un área intensa de estudio es el uso de análisis molecular e inmunohistoquímico para la estadificación de la enfermedad. En un gran estudio multiinstitucional retrospectivo biológico, se analizaron 397 muestras de meduloblastoma en su caracterización transcripcional (103 muestras) y se les hicieron análisis inmunohistoquímicos.[3] Cuatro grupos únicos de meduloblastomas se identificaron. Los siguientes dos subgrupos sobresalen claramente:

• Un subconjunto con señalización WNT que sucede en aquellos con anomalías de monosomía 6 y tinción de beta-catenina nuclear. Este subconjunto se presentaba principalmente en niños mayores y en adolescentes con predominio femenino.
• Un subconjunto manejado predominantemente por señalización del erizo sónico (SHS), presente predominantemente, pero no exclusivamente, en aquellos con tumores desmoplásicos y que tienen una tinción inmunohistoquímica de los elementos de la vía SHS. Este subconjunto consiste de lactantes, adolescentes y adultos.

Los pacientes en ambos subgrupos tienen un pronóstico excelente; una supervivencia sin avance (SSA) y supervivencia general (SG) a 5 años del 80% o más. El resto de los meduloblastomas, los cuales comprenden la mayoría del estudio cohorte, se dividieron en otros 2 subgrupos, los cuales se superponen más y comparten un pronóstico más precario, incluyendo un 30 a un 45% de probabilidad de diseminación. Los últimos dos subgrupos (denominados, grupo C y grupo D), se diferencian en las siguientes formas:

• Las tinciones inmunohistoquímicas.
• La apariencia histológica (el grupo C más anaplásico).
• Multiplicaciones del MYC (hallazgo encontrado únicamente en el grupo C).
• Probabilidad de metástasis (más alta en el grupo C).
• Edad en el momento de presentación de la enfermedad (grupo C fue más común en la niñez, mientras que el grupo D estaba por lo general presente en la niñez, adolescencia y en la edad adulta).
• Supervivencia general (menor en el grupo C).

La SSA para los pacientes con tumores en el grupo C y D estuvo en un rango entre 32 a 63%.[3] Otros estudios han confirmado un pronóstico excelente en los niños con tumores WNT y pronóstico precario para aquellos con tumores de amplificación MYC.[4,5] Si este tipo de separación molecular e inmunohistoquímica se confirma en una población homogéneamente tratada de pacientes, preferiblemente estudiada prospectivamente, esto alterará dramáticamente la estadificación de la enfermedad y probablemente el tratamiento ofrecido.[6]

La cirugía es usualmente el tratamiento inicial para los niños con meduloblastoma, tanto para confirmar el diagnóstico como para extirpar la mayor cantidad de tumor posible de la forma más segura. Las pruebas sugieren que las resecciones quirúrgicas extensas están relacionadas con una mejor tasa de supervivencia, principalmente en los niños con enfermedad no diseminada en el momento del diagnóstico.[7,8] En un estudio con pacientes de riesgo alto se usó quimioterapia de forma prequirúrgica (después de tomar una biopsia del tumor) para reducir el tamaño tumoral y facilitar la resección tumoral posterior.[9] Este pequeño estudio no mostró una tasa alta de supervivencia, y la cirugía posterior a la quimioterapia no pareció ser más fácil y esta no se relacionó a una reducción en la incidencia de complicaciones postquirúrgicas.

Después de la operación, los niños pueden tener déficits neurológicos significativos debidos a una lesión cerebral preoperatoria relacionada con el tumor, hidrocefalia o una lesión cerebral relacionada con la operación quirúrgica.[10][Grado de comprobación: 3iC] Adicionalmente, un número significativo de pacientes con meduloblastoma desarrollarán un mutismo de inicio tardío, parálisis suprabulbar, ataxia, hipotonía y labilidad emocional. Esta constelación de hallazgos se denomina el síndrome de mutismo cerebelar, y su etiología permanece desconocida, aunque el daño del cerebelo vermiano se ha postulado como la posible causa del mutismo.[11,12]; [13][Grado de comprobación: 3iC] En dos estudios el Children´s Cancer Group evaluando niños tanto con meduloblastoma de riesgo promedio y precario, el síndrome se identificó en casi el 25% de los pacientes.[12-14]; [15];[Grado de comprobación: 3iiiC ] Muchos pacientes con este síndrome presentan secuelas neurológicas y neurocognitivas después del tratamiento.[13,15]

La radioterapia se inicia generalmente después de la cirugía con o sin quimioterapia concomitante.[16-18] Hasta la fecha, los mejores resultados de supervivencia para niños con meduloblastoma se logran cuando la radioterapia se inicia entre 4 y 6 semanas posteriores a la cirugía.[16-19]; [20][Grado de comprobación: 1iA]

Ensayos prospectivos aleatorizados y ensayos de un solo grupo indican que la quimioterapia coadyuvante administrada durante y después de la radioterapia mejora la supervivencia general tanto en niños con meduloblastoma de riesgo promedio y alto.[15-20] Aunque el meduloblastoma es usualmente sensible a la quimioterapia, esta no muestra que mejore la supervivencia antes de la radiación en comparación con el tratamiento con radioterapia y quimioterapia posteriores. En algunos ensayos prospectivos, la quimioterapia previa a la radiación se relaciona con una tasa de supervivencia más precaria.[17-20]

Los niños de todas las edades son susceptibles a los efectos adversos de la radiación sobre el desarrollo cerebral. Los efectos debilitantes sobre el crecimiento y desarrollo neurológico/cognoscitivo se observan con frecuencia, especialmente en niños más pequeños.[21-24] Por esta razón, la función de la quimioterapia en lograr posponer la administración de la radioterapia se ha estudiado y aún se sigue estudiando. Los resultados indican que la quimioterapia puede usarse para retrasar y algunas veces para obviar la necesidad de la radioterapia en 20 a 40% de los niños menores de 3 años con meduloblastoma no diseminado.[25,26]; [27][Grado de comprobación: 3iiiC] Los niños también tienen riesgo de disfunción endocrina a largo plazo.[27]

Las pruebas de vigilancia constituyen una parte de los estudios en curso acerca del meduloblastoma.[28-30] Aunque la mayoría de las fallas en los tratamientos en pacientes con meduloblastoma recién diagnosticado se presentarán dentro de los primeros 18 meses posteriores al diagnóstico, también existen las recaídas muchos años después del diagnóstico.[31] Además, tumores secundarios se están diagnosticando cada vez más en los supervivientes a largo plazo.[30,31]; [32][Grado de comprobación: 2A] Así como el manejo inicial, el manejo a largo plazo es complejo y requiere un acercamiento multidisciplinario.

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2. Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, et al.: Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Children's Cancer Group 921 randomized phase III study. J Clin Oncol 17 (3): 832-45, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Northcott PA, Korshunov A, Witt H, et al.: Medulloblastoma comprises four distinct molecular variants. J Clin Oncol 29 (11): 1408-14, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Ellison DW, Dalton J, Kocak M, et al.: Medulloblastoma: clinicopathological correlates of SHH, WNT, and non-SHH/WNT molecular subgroups. Acta Neuropathol 121 (3): 381-96, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Cho YJ, Tsherniak A, Tamayo P, et al.: Integrative genomic analysis of medulloblastoma identifies a molecular subgroup that drives poor clinical outcome. J Clin Oncol 29 (11): 1424-30, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Ellison DW, Kocak M, Dalton J, et al.: Definition of disease-risk stratification groups in childhood medulloblastoma using combined clinical, pathologic, and molecular variables. J Clin Oncol 29 (11): 1400-7, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al.: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery 38 (2): 265-71, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.: Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 21 (8): 1581-91, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Grill J, Lellouch-Tubiana A, Elouahdani S, et al.: Preoperative chemotherapy in children with high-risk medulloblastomas: a feasibility study. J Neurosurg 103 (4 Suppl): 312-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Stargatt R, Rosenfeld JV, Maixner W, et al.: Multiple factors contribute to neuropsychological outcome in children with posterior fossa tumors. Dev Neuropsychol 32 (2): 729-48, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Pollack IF, Polinko P, Albright AL, et al.: Mutism and pseudobulbar symptoms after resection of posterior fossa tumors in children: incidence and pathophysiology. Neurosurgery 37 (5): 885-93, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Robertson PL, Muraszko KM, Holmes EJ, et al.: Incidence and severity of postoperative cerebellar mutism syndrome in children with medulloblastoma: a prospective study by the Children's Oncology Group. J Neurosurg 105 (6): 444-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Wells EM, Khademian ZP, Walsh KS, et al.: Postoperative cerebellar mutism syndrome following treatment of medulloblastoma: neuroradiographic features and origin. J Neurosurg Pediatr 5 (4): 329-34, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Gudrunardottir T, Sehested A, Juhler M, et al.: Cerebellar mutism: review of the literature. Childs Nerv Syst 27 (3): 355-63, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Wolfe-Christensen C, Mullins LL, Scott JG, et al.: Persistent psychosocial problems in children who develop posterior fossa syndrome after medulloblastoma resection. Pediatr Blood Cancer 49 (5): 723-6, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al.: Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 81 (5): 690-8, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Bailey CC, Gnekow A, Wellek S, et al.: Prospective randomised trial of chemotherapy given before radiotherapy in childhood medulloblastoma. International Society of Paediatric Oncology (SIOP) and the (German) Society of Paediatric Oncology (GPO): SIOP II. Med Pediatr Oncol 25 (3): 166-78, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Kortmann RD, Kühl J, Timmermann B, et al.: Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective randomized trial HIT '91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 269-79, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Taylor RE, Bailey CC, Robinson KJ, et al.: Impact of radiotherapy parameters on outcome in the International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 study of preradiotherapy chemotherapy for M0-M1 medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (4): 1184-93, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. von Hoff K, Hinkes B, Gerber NU, et al.: Long-term outcome and clinical prognostic factors in children with medulloblastoma treated in the prospective randomised multicentre trial HIT'91. Eur J Cancer 45 (7): 1209-17, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Ris MD, Packer R, Goldwein J, et al.: Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 19 (15): 3470-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, et al.: A prospective study of cognitive function in children receiving whole-brain radiotherapy and chemotherapy: 2-year results. J Neurosurg 70 (5): 707-13, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Johnson DL, McCabe MA, Nicholson HS, et al.: Quality of long-term survival in young children with medulloblastoma. J Neurosurg 80 (6): 1004-10, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Walter AW, Mulhern RK, Gajjar A, et al.: Survival and neurodevelopmental outcome of young children with medulloblastoma at St Jude Children's Research Hospital. J Clin Oncol 17 (12): 3720-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Chi SN, Gardner SL, Levy AS, et al.: Feasibility and response to induction chemotherapy intensified with high-dose methotrexate for young children with newly diagnosed high-risk disseminated medulloblastoma. J Clin Oncol 22 (24): 4881-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Laughton SJ, Merchant TE, Sklar CA, et al.: Endocrine outcomes for children with embryonal brain tumors after risk-adapted craniospinal and conformal primary-site irradiation and high-dose chemotherapy with stem-cell rescue on the SJMB-96 trial. J Clin Oncol 26 (7): 1112-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Saunders DE, Hayward RD, Phipps KP, et al.: Surveillance neuroimaging of intracranial medulloblastoma in children: how effective, how often, and for how long? J Neurosurg 99 (2): 280-6, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Jenkin D: Long-term survival of children with brain tumors. Oncology (Huntingt) 10 (5): 715-9; discussion 720, 722, 728, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Goldstein AM, Yuen J, Tucker MA: Second cancers after medulloblastoma: population-based results from the United States and Sweden. Cancer Causes Control 8 (6): 865-71, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Stavrou T, Bromley CM, Nicholson HS, et al.: Prognostic factors and secondary malignancies in childhood medulloblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (7): 431-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Allen J, Donahue B, Mehta M, et al.: A phase II study of preradiotherapy chemotherapy followed by hyperfractionated radiotherapy for newly diagnosed high-risk medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumor: a report from the Children's Oncology Group (CCG 9931). Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (4): 1006-11, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    

Opciones de tratamiento para el meduloblastoma infantil recién diagnosticado

Los niños con meduloblastoma se estratifican en subconjuntos de riesgo promedio y de riesgo alto. Debido a las preocupaciones sobre las secuelas neurocognitivas a largo plazo de la radioterapia a la totalidad del cerebro cuando este está en desarrollo, la radioterapia en niños más pequeños se ha pospuesto o eliminado. Los niños menores de 3 años y, algunas veces, hasta de 5 años no reciben el mismo tratamiento que el de los pacientes de más edad.

En todos los subgrupos de pacientes, la cirugía es el medio inicial de tratamiento y la meta, es la resección máxima del tumor. Los métodos de tratamiento postquirúrgicos han variado, en cierto grado sobre la base de la estratificación de riesgo y la edad del paciente.

El tratamiento postquirúrgico tradicional para los pacientes con meduloblastoma de riesgo promedio ha sido de 54 Gy a 55 Gy en la fosa posterior y de 36Gy hacia todo el tubo neural (es decir, todo el cerebro y la columna vertebral).[1-4] Con solo radioterapia, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años oscila entre 50 y 65% en aquellos sin diseminación de la enfermedad.[2,3] Si bien en el caso del meduloblastoma el refuerzo estándar se dirige hacia la fosa posterior, los datos de los patrones de falla indican que la radioterapia dirigida a la base del tumor en vez de a toda la fosa posterior sería igualmente eficaz y posiblemente relacionada con menor toxicidad.[5,6] Se desconoce la dosis mínima de radiación craneoespinal necesaria para controlar la enfermedad. Los intentos para reducir la dosis de radioterapia craneoespinal de 23,4 Gy sin quimioterapia han dado lugar a una mayor incidencia de recaída leptomeníngea aislada.[4]

La quimioterapia es ahora un componente estándar del tratamiento del meduloblastoma infantil de riesgo promedio; se ha usado con éxito en una variedad de regímenes quimioterapéuticos, incluyendo la combinación de cisplatino, lomustina y vincristina.[1,2,7] La terapia con radiación y quimioterapia administradas durante y después de la radioterapia ha mostrado unas tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 70 a 85%.[1-3]; [8][Grado de comprobación: 2A] Una dosis de radiación inferior a 23,4 Gy dirigida al tubo neural y acoplada con quimioterapia mostró resultar en un control de la enfermedad de hasta un 85% de los pacientes y puede disminuir la gravedad a largo plazo de las secuelas neurocognitivas.[7,9-11]

Los supervivientes a largo plazo que eran prepúberes en el momento del diagnóstico corren un riesgo alto de retraso de crecimiento debido tanto a insuficiencia hipotalámica como a los efectos de la radiación sobre el crecimiento espinal. Dosis más bajas de radioterapia craneoespinal pueden disminuir la incidencia de disfunción hipotalámica, pero esto todavía no se ha probado. La terapia de sustitución de la hormona de crecimiento no ha mostrado aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad.[12]

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI

• COG-ACNS0331 (Comparison of Radiation Therapy Regimens in Combination With Chemotherapy in Treating Young Patients With Newly Diagnosed Standard-Risk Medulloblastoma): este ensayo de fase III del Children´s Oncology Group (COG) asigna en forma aleatorizada a niños con edades comprendidas entre los 3 y los 8 años para recibir 18 o 24 Gy de radiación craneoespinal y asigna de forma aleatorizada niños con edades entre 3 y 21 años para recibir ya sea la radioterapia conformal dirigida al sito del tumor o radioterapia dirigida a la fosa posterior. Los pacientes con meduloblastoma anaplásico no son aptos. En este estudio, los niños reciben semanalmente vincristina durante radioterapia y lomustina, vincristina, cisplatino, etopósido y ciclofosfamida después de la radioterapia por un período de aproximadamente un año.

En los pacientes de riesgo alto, numerosos estudios han mostrado que el tratamiento de modalidad múltiple mejora la duración del control de la enfermedad y la supervivencia general sin enfermedad (SSE).[13,14] En contraste al tratamiento de riesgo estándar, la dosis de radiación craneoespinal es generalmente de 36 Gy. Los estudios muestran que, en aproximadamente 50 a 60% de los pacientes con enfermedad de riesgo alto, se puede controlar la enfermedad a largo plazo.[1,13-16] Los medicamentos que han resultado ser útiles para los niños con enfermedad de riesgo promedio son los mismos que se han usado ampliamente para los niños con enfermedades de riesgo alto e incluyen cisplatino, lomustina, ciclofosfamida, etopósido y vincristina.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI

• COG-ACNS0332 (Chemotherapy and Radiation Therapy in Treating Young Patients With Newly Diagnosed, Previously Untreated, High-Risk Medulloblastoma or Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumor): este ensayo de fase III del COG para niños mayores de 3 años evalúa la eficacia de añadir carboplatino a la radioterapia con vincristina, seguida de un tratamiento con quimioterapia de mantenimiento con quimioterapia adyuvante convencional e isotretinoína.

El tratamiento de niños menores de 3 años con meduloblastoma recién diagnosticado continúa evolucionando. Debido a las preocupaciones sobre los posibles efectos de eliminación producidos durante la radiación craneoespinal en un sistema nervioso inmaduro, los enfoques terapéuticos han intentado demorar y, en algunos casos evitar, el uso de la radioterapia craneoespinal. Los resultados son variables y las comparaciones a través de los estudios ha sido difíciles debido a las diferencias en los regímenes farmacológicos que se usan y a la utilización en algunos estudios, pero no todos, de radioterapia craneoespinal y refuerzo local al final de la quimioterapia o cuando los niños alcanzan los 3 años de edad.

Las tasas de SSE a 5 años de los niños pequeños con meduloblastoma han oscilado entre 30 y 70%; la mayoría de los sobrevivientes a largo plazo tratados exitosamente con quimioterapia sola, presentaron tumores no diseminados totalmente resecados.[17-19] La resecabilidad quirúrgica se relaciona con la histología vista en pacientes de meduloblastoma desmoplásico o meduloblastoma con extensa nodularidad (MBEN) tienen una tasa más alta de resección completa que los pacientes de meduloblastoma clásico.[20,21]

En varios estudios se observó que el hallazgo histológico de desmoplasia, visto en pacientes de meduloblastoma desmoplásico o MDEN, connota un pronóstico significativamente mejor que el de los pacientes de meduloblastoma anaplásico clásico o de células grandes.[20-24]; [25][Grado de comprobación: 2A] Por ejemplo, la desmoplasia fue un factor pronóstico independiente de tasas de SSC favorables en el ensayo multicéntrico alemán HIT 2000 en el que 19 pacientes de meduloblastoma desmoplásico o MBEN tuvieron tasas de SSC de 90% ± 7% a 5 años y tasas de SG de 100% ± 0% a 5 años, con todos los pacientes tratados con quimioterapia sola (incluso metotrexato intraventricular) antes de la evolución.[21] En contraste, las tasas de SSC y SG para los niños con meduloblastoma clásico que participaron en el ensayo HIT 2000 fueron significativamente más bajas (SSC, 30% ± 11%; SG, 68% ± 10%).[21] En el ensayo clínico del COG CCG-9921 también se observó un desenlace favorable en los niños con meduloblastoma desmoplásico (incluso MBEN), con una SSC de 77% ± 9% y una SG de 85% ± 8% para el grupo desmoplásico comparado con una SSC de 17% ± 5% y SG de 29% ± 6% para el grupo de pacientes del grupo no desmoplásico (P < 0,0001 para ambas comparaciones de SSC y SG).[17] En este estudio, los pacientes con tumores desmoplásicos no recibieron radiación antes de la evolución. El United Kingdom Children's Cancer Study Group y la International Society of Paediatric Oncology utilizaron una quimioterapia menos intensiva y no observaron una diferencia en el desenlace para los niños pequeños con meduloblastoma desmoplásico comparados con aquellos con meduloblastoma no desmoplásico (ambos grupos con una SSC de aproximadamente 40%); ello indica la posible importancia de la quimioterapia intensiva para un desenlace favorable en los niños pequeños con tumores desmoplásicos.[26]

Las terapias para niños pequeños con meduloblastoma han incluido el uso de enfoques quimioterapéuticos multifarmacológicos, que incluyen medicamentos tales como ciclofosfamida, etopósido, cisplatino y vincristina con la administración de metotrexato intravenoso de dosis alta al mismo tiempo, o sin esta, o metotrexato intratecal o mafosfamida, o metotrexato intraventricular.[17-19,21,27-29]; [26][Grado de comprobación: 2A] Los resultados de los ensayos en los que se usó regímenes de quimioterapia de dosis altas, depresores de la médula ósea apoyados con rescate de células madre autógeno o rescate de células madre periféricas también demostraron que un subgrupo de pacientes de meduloblastoma menores de 3 años en el momento del diagnóstico se pueden tratar con quimioterapia sola.[30,31][Grado de comprobación: 2A]

Los pacientes con tumores desmoplásicos con nodularidad extensa se deberán evaluar cuidadosamente por estigmas o síndrome de Gorlin. En un informe, se observó que la MBEN se relacionaba con el síndrome de Gorlin en 5 de 12 casos.[24] El síndrome de Gorlin es un trastorno autosómico dominante, también conocido como síndrome de carcinoma nevoide de células basales, en el que los afectados están predispuestos a la aparición de carcinomas de células basales en etapas posteriores de la vida, en especial, en el portal de radiación después de la radioterapia. El síndrome se puede diagnosticar en la niñez por los rasgos característicos dermatológicos y esqueléticos como queratoquistes en la mandíbula, costillas bífidas o fundidas, macrocefalia y calcificaciones de las falces.[24]

A diferencia de esos niños con meduloblastoma desmoplásico o MBEN tratados con los regímenes actuales de quimioterapia intensiva, los niños con otros subtipos histológicos evolucionan más precariamente con tasas de SSC de menos de 40% a pesar de la administración de quimioterapia intensiva suplementada con metotrexato (intravenoso, intratecal e intraventricular) y el uso de regímenes terapéuticos de dosis altas apoyados con rescate de células madre.[17,21] El desenlace es particularmente precario cuando estos pacientes tienen la enfermedad diseminada y no hay consenso sobre cuándo o cuánta radioterapia se debe administrar y a qué edad se debe instituir la radioterapia para los pacientes con enfermedad diseminada.[17-19]

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• COG-ACNS0334: este ensayo del COG está abierto para niños menores de 3 años o menos con riesgo alto en el momento del diagnóstico, que se definen como aquellos pacientes con tumores diseminados o parcialmente resecados. Este estudio evalúa la quimioterapia como la administrada en el estudio COG-99703, ya completado por el COG, en el que se utilizó quimioterapia multifármaco seguida de quimioterapia con base en dosis más altas de tiotepa, ablación de médula ósea, quimioterapia y rescate de células madre periféricas. Agrupa aleatoriamente a los pacientes para recibir tratamiento con dosis altas de metotrexato intravenoso o sin este. También son aptos los pacientes con tumores neuroectodérmicos corticales primitivos o pineoblastomas.

• PBTC-026 (NCT00867178): el ensayo del Pediatric Brain Tumor Consortium está investigando la adición del vorinostat e isotretinoína fundamento de la quimioterapia de inducción del COG-99703 y como terapia de mantenimiento luego de la finalización de la consolidación de este régimen quimioterapéutico de altas dosis.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood medulloblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al.: Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 81 (5): 690-8, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Bailey CC, Gnekow A, Wellek S, et al.: Prospective randomised trial of chemotherapy given before radiotherapy in childhood medulloblastoma. International Society of Paediatric Oncology (SIOP) and the (German) Society of Paediatric Oncology (GPO): SIOP II. Med Pediatr Oncol 25 (3): 166-78, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Kortmann RD, Kühl J, Timmermann B, et al.: Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective randomized trial HIT '91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 269-79, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Thomas PR, Deutsch M, Kepner JL, et al.: Low-stage medulloblastoma: final analysis of trial comparing standard-dose with reduced-dose neuraxis irradiation. J Clin Oncol 18 (16): 3004-11, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Fukunaga-Johnson N, Sandler HM, Marsh R, et al.: The use of 3D conformal radiotherapy (3D CRT) to spare the cochlea in patients with medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (1): 77-82, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Huang E, Teh BS, Strother DR, et al.: Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (3): 599-605, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Packer RJ, Goldwein J, Nicholson HS, et al.: Treatment of children with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: A Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 17 (7): 2127-36, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Carrie C, Grill J, Figarella-Branger D, et al.: Online quality control, hyperfractionated radiotherapy alone and reduced boost volume for standard risk medulloblastoma: long-term results of MSFOP 98. J Clin Oncol 27 (11): 1879-83, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Oyharcabal-Bourden V, Kalifa C, Gentet JC, et al.: Standard-risk medulloblastoma treated by adjuvant chemotherapy followed by reduced-dose craniospinal radiation therapy: a French Society of Pediatric Oncology Study. J Clin Oncol 23 (21): 4726-34, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Merchant TE, Kun LE, Krasin MJ, et al.: Multi-institution prospective trial of reduced-dose craniospinal irradiation (23.4 Gy) followed by conformal posterior fossa (36 Gy) and primary site irradiation (55.8 Gy) and dose-intensive chemotherapy for average-risk medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (3): 782-7, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al.: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24 (25): 4202-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Packer RJ, Boyett JM, Janss AJ, et al.: Growth hormone replacement therapy in children with medulloblastoma: use and effect on tumor control. J Clin Oncol 19 (2): 480-7, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Gajjar A, Chintagumpala M, Ashley D, et al.: Risk-adapted craniospinal radiotherapy followed by high-dose chemotherapy and stem-cell rescue in children with newly diagnosed medulloblastoma (St Jude Medulloblastoma-96): long-term results from a prospective, multicentre trial. Lancet Oncol 7 (10): 813-20, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Verlooy J, Mosseri V, Bracard S, et al.: Treatment of high risk medulloblastomas in children above the age of 3 years: a SFOP study. Eur J Cancer 42 (17): 3004-14, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Gandola L, Massimino M, Cefalo G, et al.: Hyperfractionated accelerated radiotherapy in the Milan strategy for metastatic medulloblastoma. J Clin Oncol 27 (4): 566-71, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, et al.: The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg 72 (4): 572-82, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Grill J, Sainte-Rose C, Jouvet A, et al.: Treatment of medulloblastoma with postoperative chemotherapy alone: an SFOP prospective trial in young children. Lancet Oncol 6 (8): 573-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
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21. von Bueren AO, von Hoff K, Pietsch T, et al.: Treatment of young children with localized medulloblastoma by chemotherapy alone: results of the prospective, multicenter trial HIT 2000 confirming the prognostic impact of histology. Neuro Oncol 13 (6): 669-79, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Leary SE, Zhou T, Holmes E, et al.: Histology predicts a favorable outcome in young children with desmoplastic medulloblastoma: a report from the children's oncology group. Cancer 117 (14): 3262-7, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Giangaspero F, Perilongo G, Fondelli MP, et al.: Medulloblastoma with extensive nodularity: a variant with favorable prognosis. J Neurosurg 91 (6): 971-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Garrè ML, Cama A, Bagnasco F, et al.: Medulloblastoma variants: age-dependent occurrence and relation to Gorlin syndrome--a new clinical perspective. Clin Cancer Res 15 (7): 2463-71, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Rutkowski S, Gerber NU, von Hoff K, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy and deferred radiotherapy. Neuro Oncol 11 (2): 201-10, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Grundy RG, Wilne SH, Robinson KJ, et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for treatment of brain tumours other than ependymoma in children under 3 years: results of the first UKCCSG/SIOP CNS 9204 trial. Eur J Cancer 46 (1): 120-33, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Ater JL, van Eys J, Woo SY, et al.: MOPP chemotherapy without irradiation as primary postsurgical therapy for brain tumors in infants and young children. J Neurooncol 32 (3): 243-52, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Blaney SM, Boyett J, Friedman H, et al.: Phase I clinical trial of mafosfamide in infants and children aged 3 years or younger with newly diagnosed embryonal tumors: a Pediatric Brain Tumor Consortium study (PBTC-001). J Clin Oncol 23 (3): 525-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Chi SN, Gardner SL, Levy AS, et al.: Feasibility and response to induction chemotherapy intensified with high-dose methotrexate for young children with newly diagnosed high-risk disseminated medulloblastoma. J Clin Oncol 22 (24): 4881-7, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Dhall G, Grodman H, Ji L, et al.: Outcome of children less than three years old at diagnosis with non-metastatic medulloblastoma treated with chemotherapy on the "Head Start" I and II protocols. Pediatr Blood Cancer 50 (6): 1169-75, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    

Opciones de tratamiento para el pineoblastoma y los tumores del parénquima pineal de diferenciación intermedia recién diagnosticados

El tratamiento posquirúrgico usual para los pineoblastomas empieza con radioterapia, aunque algunos ensayos han utilizado la quimioterapia antes de la radiación. La dosis total de la radioterapia dirigida al sitio del tumor es de 54 a 55,8 Gy usando fraccionamiento convencional.[1,2] También se recomienda la irradiación craneoespinal con dosis que oscilan entre 23,4 y 36 Gy debido a la propensión de este tumor a diseminarse a todo lo largo del espacio subaracnoideo.[1,2] La quimioterapia se utiliza generalmente de la misma manera que se describió para los meduloblastomas de riesgo alto en los niños con enfermedades no diseminadas en el momento del diagnóstico. La supervivencia sin enfermedad a los 5 años es de aproximadamente 50%.[1-3] La supervivencia es considerablemente más precaria en los pacientes con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico.[1,2] Un tratamiento similar se administra a los tumores del parénquima pineal de diferenciación intermedia; sin embargo, no hay datos en cuanto a la respuesta o los resultados de la terapia.

Se están evaluando diferentes enfoques de tratamiento para los pacientes con pineoblastoma, como el uso de dosis más altas de quimioterapia después de la radiación con apoyo de células madre periféricas y la administración de quimioterapia durante la radiación.

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• COG-ACNS0332: este ensayo en fase III del COG para niños mayores de 3 años examina la eficacia de añadir carboplatino a la radioterapia con vincristina, seguida de tratamiento quimioterapéutico de mantenimiento con quimioterapia adyuvante convencional e isotretinoína.

Los niños con pineoblastoma de 3 años de edad o menos generalmente se tratan al comienzo con quimioterapia con la esperanza de retrasar, si no obviar, la necesidad de radioterapia.[4] En niños pequeños, se ha usado con cierto éxito quimioterapia de dosis altas, ablativas de la médula ósea, con rescate autógeno de médula ósea o con rescate de célula madre periférica.[5][Grado de comprobación: 2Di] La sincronización y la cantidad de radioterapia necesaria después de la quimioterapia en los niños que responden a la misma no están claras.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés untreated childhood pineoblastoma y childhood pineal parenchymal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Jakacki RI, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Survival and prognostic factors following radiation and/or chemotherapy for primitive neuroectodermal tumors of the pineal region in infants and children: a report of the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 13 (6): 1377-83, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumors in childhood: results of the prospective German brain tumor trials HIT 88/89 and 91. J Clin Oncol 20 (3): 842-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gururangan S, McLaughlin C, Quinn J, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem-cell rescue in children and adults with newly diagnosed pineoblastomas. J Clin Oncol 21 (11): 2187-91, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mason WP, Grovas A, Halpern S, et al.: Intensive chemotherapy and bone marrow rescue for young children with newly diagnosed malignant brain tumors. J Clin Oncol 16 (1): 210-21, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Fangusaro J, Finlay J, Sposto R, et al.: Intensive chemotherapy followed by consolidative myeloablative chemotherapy with autologous hematopoietic cell rescue (AuHCR) in young children with newly diagnosed supratentorial primitive neuroectodermal tumors (sPNETs): report of the Head Start I and II experience. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 312-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   

Opciones de tratamiento para los tumores neuroectodérmicos primitivos del SNC recién diagnosticados

El primer paso es Intentar una resección quirúrgica radical en el tratamiento de los tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) del sistema nervioso central (SNC) recién diagnosticados, aunque los estudios todavía no han mostrado que el grado de resección incida en el resultado.[1-3] Los niños con TNEP del SNC después de la cirugía, reciben generalmente un tratamiento similar a aquella que reciben los niños con meduloblastoma de riesgo alto. Los mejores resultados se han logrado después de la radiación total del tubo neural con refuerzo de radioterapia local, como se administra para el meduloblastoma.[3] Sin embargo, el refuerzo de radioterapia local puede ser problemático debido al tamaño del tumor y su ubicación en la corteza cerebral. Los enfoques quimioterapéuticos durante la radioterapia y después de ella son similares a los utilizados para los niños con meduloblastoma de riesgo alto. Se han observado tasas de supervivencia general (SG) de 3 a 5 años de 40 a 50%.[1-3]; [4][Grado de comprobación: 2A]; [5][Grado de comprobación: 3iiiB] Los pacientes con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico tienen una SG más baja, con tasas notificadas de supervivencia a 5 años que oscilan entre 20 y 30%.[1-3]

El tratamiento de los niños de tres años de edad o menos con TNEP del SNC, es similar al esbozado para niños con meduloblastoma. Con el uso de la quimioterapia sola, los resultados han sido variables, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre 0 y 50%.[6-8]; [9][Grado de comprobación científica: 2Di]

A continuación se presenta un ejemplo de un ensayo nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI

• COG-ACNS0334: este ensayo aleatorizado en fase III del Children´s Oncology Group (COG) estudia a niños de 3 años o menos con meduloblastoma de riesgo alto o TNEP del SNC. Estos pacientes se agrupan de forma aleatorizada para recibir quimioterapia de inducción intensiva, con metotrexato o sin este, seguido de consolidación con rescate con células madre hematopoyéticas.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood supratentorial primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Cohen BH, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a Childrens Cancer Group randomized trial. J Clin Oncol 13 (7): 1687-96, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Reddy AT, Janss AJ, Phillips PC, et al.: Outcome for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with surgery, radiation, and chemotherapy. Cancer 88 (9): 2189-93, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumors in childhood: results of the prospective German brain tumor trials HIT 88/89 and 91. J Clin Oncol 20 (3): 842-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Chintagumpala M, Hassall T, Palmer S, et al.: A pilot study of risk-adapted radiotherapy and chemotherapy in patients with supratentorial PNET. Neuro Oncol 11 (1): 33-40, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Johnston DL, Keene DL, Lafay-Cousin L, et al.: Supratentorial primitive neuroectodermal tumors: a Canadian pediatric brain tumor consortium report. J Neurooncol 86 (1): 101-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Marec-Berard P, Jouvet A, Thiesse P, et al.: Supratentorial embryonal tumors in children under 5 years of age: an SFOP study of treatment with postoperative chemotherapy alone. Med Pediatr Oncol 38 (2): 83-90, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Grill J, Sainte-Rose C, Jouvet A, et al.: Treatment of medulloblastoma with postoperative chemotherapy alone: an SFOP prospective trial in young children. Lancet Oncol 6 (8): 573-80, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Fangusaro J, Finlay J, Sposto R, et al.: Intensive chemotherapy followed by consolidative myeloablative chemotherapy with autologous hematopoietic cell rescue (AuHCR) in young children with newly diagnosed supratentorial primitive neuroectodermal tumors (sPNETs): report of the Head Start I and II experience. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 312-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   

Opciones de tratamiento para otros tumores embrionarios del SNC recién diagnosticados

Existen pocos datos sobre los cuales basar el tratamiento tumoral de los meduloepiteliomas y ependimoblastomas. Las consideraciones de tratamiento son generalmente las mismas que aquellas para niños con meduloblastoma de riesgo alto y para niños de 3 años o menos en el momento del diagnóstico con otros tumores embrionarios. El pronóstico es precario, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre 0 y 30%.[1-4]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés childhood ependymoblastoma y childhood medulloepithelioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Sharma MC, Mahapatra AK, Gaikwad S, et al.: Pigmented medulloepithelioma: report of a case and review of the literature. Childs Nerv Syst 14 (1-2): 74-8, 1998 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gerber NU, von Hoff K, von Bueren AO, et al.: Outcome of 11 children with ependymoblastoma treated within the prospective HIT-trials between 1991 and 2006. J Neurooncol 102 (3): 459-69, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Müller K, Zwiener I, Welker H, et al.: Curative treatment for central nervous system medulloepithelioma despite residual disease after resection. Report of two cases treated according to the GPHO Protocol HIT 2000 and review of the literature. Strahlenther Onkol 187 (11): 757-62, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   

Tumores embrionarios del SNC infantil recidivantes

No es raro observar recidiva de todas las formas de tumores embrionarios del sistema nervioso central la cual se presenta generalmente dentro de los 18 meses de tratamiento; sin embargo, los tumores recidivantes se pueden presentar muchos años después del tratamiento inicial.[1,2] La enfermedad puede reaparecer en el sitio primario o se puede haber diseminado en el momento de la recaída. Los sitios no contiguos de recaída pueden incluir las leptomeninges espinales, los sitios intracraneales y el líquido cefalorraquídeo, aislados o en cualquier combinación, y está relacionado de modo variable con la recaída del tumor primario.[1-3] En una serie, se ha encontrado que independientemente de la dosis de radioterapia empleada o el tipo de quimioterapia utilizada, aproximadamente un tercio de pacientes recaerá solo en el sitio del tumor primario, un tercio recaerá en el sitio del tumor primario más sitios distantes y un tercio recaerá en sitios distantes sin recaída en el sitio primario.[1-3] En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa del grado de la recidiva para todos los tumores embrionarios. La biopsia o la resección quirúrgica pueden ser necesarias para la confirmación de la recaída porque otras entidades como tumores secundarios y la necrosis cerebral secundaria relacionada con el tratamiento pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral. La necesidad de intervención quirúrgica se debe individualizar de acuerdo con el tipo de tumor inicial, el período de tiempo entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión y la sintomatología clínica. Aunque se puede presentar la recaída de enfermedad extraneural, ésta es poco frecuente y se observa principalmente en los pacientes tratados con radioterapia sola.[4][Grado de comprobación: 3iiiA]

Los pacientes con tumores embrionarios recidivantes que ya recibieron radioterapia y quimioterapia pueden ser aptos para recibir quimioterapia de rescate o radioterapia estereotáctica.[5] Estos tumores pueden responder a los fármacos quimioterapéuticos usados solos o en combinación, incluso ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina, etopósido y topotecán.[6-14]; [15][Grado de comprobación: 2A] Aproximadamente, entre 30 y 50% de estos pacientes experimentarán respuestas objetivas a la quimioterapia convencional, pero el control a largo plazo de la enfermedad es poco frecuente. En caso de pacientes seleccionados de meduloblastoma recidivante, principalmente lactantes y niños pequeños tratados con quimioterapia sola en el momento del diagnóstico y que presentaron recidiva local, se puede lograr el control a largo plazo de la enfermedad luego de someterlos a más tratamiento con quimioterapia más radioterapia local; este potencial puede ser mayor en los pacientes que se pueden someter a la resección completa de la enfermedad recidivante.[16][Grado de comprobación: 2A; [17][Grado de comprobación: 3iiiA]

En aquellos pacientes que habían recibido radioterapia previa, se han usado con resultados variables regímenes quimioterapéuticos de dosis altas, apoyados con rescate autógeno de médula ósea o apoyo de células madre periféricas.[18-23][Grado de comprobación: 2A]; [24][Grado de comprobación: 3iiB]; [25,26][Grado de comprobación: 3iiiA] Con tales regímenes, la respuesta objetiva es frecuente y se presenta en 50 a 75% de los pacientes; sin embargo, el control a largo plazo de la enfermedad se obtiene en menos de 30% de pacientes y principalmente se observa en aquellos pacientes en primera recaída y en aquellos solo con enfermedad localizada en el momento de la recaída.[20]; [23][Grado de comprobación: 2A]; [24][Grado de comprobación: 3iiB] Adicionalmente, los resultados de ensayos nacionales de meduloblastoma recidivante que especificaron la intención de trasplante como parte de su plan de tratamiento mostraron que solo aproximadamente 5% de los pacientes que iniciaron una terapia de recuperación lograron supervivencia sin enfermedad a largo plazo con esta estrategia.[23,27] Por lo tanto, los estudios que informan desde el momento del trasplante sobrestiman el beneficio de abordajes basados en trasplante para toda la población de pacientes que recaen. El control de la enfermedad diseminada a largo plazo es poco frecuente.[28][Grado de comprobación: 3iA]

El siguiente es un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional que están actualmente en curso. La información en inglés de ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• PBTC-032 (GDC-0449 para el Tratamiento de Pacientes más Jóvenes de Meduloblastoma Recidivante o Resistente): en este estudio se evalúa la eficacia del tratamiento con vismodegib para pacientes pediátricos de meduloblastoma recidivante o resistente al tratamiento que se mide mediante las tasas de respuesta objetiva en pacientes con activación de la vía de señalización Hedgehog en sus tumores o sin ella.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés childhood pineal parenchymal tumor, recurrent childhood pineoblastoma, childhood ependymoblastoma, recurrent childhood medulloblastoma y recurrent childhood supratentorial primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.: Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 21 (8): 1581-91, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Packer RJ, Goldwein J, Nicholson HS, et al.: Treatment of children with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: A Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 17 (7): 2127-36, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Oyharcabal-Bourden V, Kalifa C, Gentet JC, et al.: Standard-risk medulloblastoma treated by adjuvant chemotherapy followed by reduced-dose craniospinal radiation therapy: a French Society of Pediatric Oncology Study. J Clin Oncol 23 (21): 4726-34, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mazloom A, Zangeneh AH, Paulino AC: Prognostic factors after extraneural metastasis of medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78 (1): 72-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Abe M, Tokumaru S, Tabuchi K, et al.: Stereotactic radiation therapy with chemotherapy in the management of recurrent medulloblastomas. Pediatr Neurosurg 42 (2): 81-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Friedman HS, Oakes WJ: The chemotherapy of posterior fossa tumors in childhood. J Neurooncol 5 (3): 217-29, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Needle MN, Molloy PT, Geyer JR, et al.: Phase II study of daily oral etoposide in children with recurrent brain tumors and other solid tumors. Med Pediatr Oncol 29 (1): 28-32, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gaynon PS, Ettinger LJ, Baum ES, et al.: Carboplatin in childhood brain tumors. A Children's Cancer Study Group Phase II trial. Cancer 66 (12): 2465-9, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Gentet JC, Doz F, Bouffet E, et al.: Carboplatin and VP 16 in medulloblastoma: a phase II Study of the French Society of Pediatric Oncology (SFOP). Med Pediatr Oncol 23 (5): 422-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Allen JC, Walker R, Luks E, et al.: Carboplatin and recurrent childhood brain tumors. J Clin Oncol 5 (3): 459-63, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Ashley DM, Longee D, Tien R, et al.: Treatment of patients with pineoblastoma with high dose cyclophosphamide. Med Pediatr Oncol 26 (6): 387-92, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Lefkowitz IB, Packer RJ, Siegel KR, et al.: Results of treatment of children with recurrent medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumors with lomustine, cisplatin, and vincristine. Cancer 65 (3): 412-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Friedman HS, Mahaley MS Jr, Schold SC Jr, et al.: Efficacy of vincristine and cyclophosphamide in the therapy of recurrent medulloblastoma. Neurosurgery 18 (3): 335-40, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Castello MA, Clerico A, Deb G, et al.: High-dose carboplatin in combination with etoposide (JET regimen) for childhood brain tumors. Am J Pediatr Hematol Oncol 12 (3): 297-300, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Minturn JE, Janss AJ, Fisher PG, et al.: A phase II study of metronomic oral topotecan for recurrent childhood brain tumors. Pediatr Blood Cancer 56 (1): 39-44, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Ridola V, Grill J, Doz F, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue followed by posterior fossa irradiation for local medulloblastoma recurrence or progression after conventional chemotherapy. Cancer 110 (1): 156-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Bakst RL, Dunkel IJ, Gilheeney S, et al.: Reirradiation for recurrent medulloblastoma. Cancer 117 (21): 4977-82, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Dunkel IJ, Boyett JM, Yates A, et al.: High-dose carboplatin, thiotepa, and etoposide with autologous stem-cell rescue for patients with recurrent medulloblastoma. Children's Cancer Group. J Clin Oncol 16 (1): 222-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Kadota RP, Mahoney DH, Doyle J, et al.: Dose intensive melphalan and cyclophosphamide with autologous hematopoietic stem cells for recurrent medulloblastoma or germinoma. Pediatr Blood Cancer 51 (5): 675-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Butturini AM, Jacob M, Aguajo J, et al.: High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic progenitor cell rescue in children with recurrent medulloblastoma and supratentorial primitive neuroectodermal tumors: the impact of prior radiotherapy on outcome. Cancer 115 (13): 2956-63, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Park JE, Kang J, Yoo KH, et al.: Efficacy of high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in patients with relapsed medulloblastoma: a report on the Korean Society for Pediatric Neuro-Oncology (KSPNO)-S-053 study. J Korean Med Sci 25 (8): 1160-6, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Gilman AL, Jacobsen C, Bunin N, et al.: Phase I study of tandem high-dose chemotherapy with autologous peripheral blood stem cell rescue for children with recurrent brain tumors: a Pediatric Blood and MarrowTransplant Consortium study. Pediatr Blood Cancer 57 (3): 506-13, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Pizer B, Donachie PH, Robinson K, et al.: Treatment of recurrent central nervous system primitive neuroectodermal tumours in children and adolescents: results of a Children's Cancer and Leukaemia Group study. Eur J Cancer 47 (9): 1389-97, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Massimino M, Gandola L, Spreafico F, et al.: No salvage using high-dose chemotherapy plus/minus reirradiation for relapsing previously irradiated medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (5): 1358-63, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Gururangan S, Krauser J, Watral MA, et al.: Efficacy of high-dose chemotherapy or standard salvage therapy in patients with recurrent medulloblastoma. Neuro Oncol 10 (5): 745-51, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Dunkel IJ, Gardner SL, Garvin JH Jr, et al.: High-dose carboplatin, thiotepa, and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with previously irradiated recurrent medulloblastoma. Neuro Oncol 12 (3): 297-303, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Gajjar A, Pizer B: Role of high-dose chemotherapy for recurrent medulloblastoma and other CNS primitive neuroectodermal tumors. Pediatr Blood Cancer 54 (4): 649-51, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Bowers DC, Gargan L, Weprin BE, et al.: Impact of site of tumor recurrence upon survival for children with recurrent or progressive medulloblastoma. J Neurosurg 107 (1 Suppl): 5-10, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

Modificaciones a este sumario (11/29/2012)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se añadió a Louis et al. como referencia 2.

Se revisó el texto para sugerir la consulta del sumario del PDQ sobre la Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal infantil para una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor del cerebro.

La subsección Factores pronósticos en el momento del desenlace se revisó de manera exhaustiva.

Clasificación celular de los tumores embrionarios del sistema nervioso central

Se añadió a Taylor et al. como referencia 27.

Se añadió texto sobre las características del síndrome de Gorlin, como las mutaciones y enfermedades relacionadas, la predisposición a los carcinomas de células basales y las características diagnósticas (se citó a Brugières et al. y a Pastorino et al. como referencias 28 y 29, respectivamente).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil son:

• Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
• Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
• Roger J. Packer, MD (Children's National Medical Center)
• Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/embrionarioSNCinfantil/healthprofessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.