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¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de hígado infantil: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 20 de mayo de 2013
Índice

Información general

Clasificación celular

Información sobre los estadios

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tratamiento del hepatoblastoma

Tratamiento del carcinoma hepatocelular

Tratamiento del sarcoma embrionario indiferenciado de hígado

Tratamiento del coriocarcinoma de hígado infantil

Tratamiento del cáncer de hígado infantil recidivante

Ensayos clínicos en curso

Modificaciones a este sumario (05/20/2013)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general

Por suerte, el cáncer es poco frecuente en los niños y los adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radioterapeutas, oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitirán lograr una supervivencia y una calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer.[2] En estos centros de atención pediátrica del cáncer, se cuenta con ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para los niños y los adolescentes con cáncer se diseñan generalmente para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar en la actualidad. La mayor parte de los avances en la identificación de tratamientos curativos de los cánceres infantiles se ha logrado por medio de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejorías espectaculares en la supervivencia de los niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó más de 50%.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento muy cercano, ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular

Epidemiología

El cáncer de hígado es una neoplasia maligna poco frecuente en niños y adolescentes. Se divide en dos grandes subgrupos histológicos: hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular.

La incidencia de hepatoblastoma en los Estados Unidos parece haberse duplicado de 0,8 (1975–1983) a 1,6 (2002–2009) por año, por millón de niños de 19 años y menos.[3,4] Se desconoce la causa del aumento de la incidencia de hepatoblastoma, pero puede contribuir a este el aumento de la supervivencia de lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer, que se sabe que se relaciona con el hepatoblastoma.[5] En Japón, el riesgo de hepatoblastoma en los niños que pesaron menos de 1.000 g al nacer es 15 veces mayor que el riesgo para niños de peso normal al nacer.[6] Otros datos confirmaron la incidencia elevada del hepatoblastoma en lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer.[7]

La edad de la aparición del cáncer de hígado en los niños se relaciona con la histología tumoral. Por lo habitual, los hepatoblastomas se presentan antes de los 3 años y aproximadamente 90% de los tumores hepáticos malignos en los niños de 4 años y menos son hepatoblastomas.[8]

En los Estados Unidos, la incidencia de carcinoma hepatocelular es de 0,8 por año por millón en niños de 0 a 14 años, y de 1,5 por año por millón en adolescentes de 15 a 19 años.[3] En varios países asiáticos, la incidencia de carcinoma hepatocelular en los niños es 10 veces más alta que en América del Norte. La incidencia elevada parece relacionarse con la incidencia de la hepatitis B adquirida en el período perinatal, que se puede prevenir en la mayoría de los casos por medio de la vacunación y la administración al recién nacido de la inmunoglobulina de la hepatitis B.[9]

La tasa de supervivencia general a 5 años de los niños con hepatoblastoma es de 70%,[10-12] pero es de solo 42% en aquellos con carcinoma hepatocelular.[3] La supervivencia a 5 años para el carcinoma hepatocelular puede depender de su estadio; en un estudio de quimioterapia llevado a cabo por el Intergroup en los años 90, sobrevivieron 7 de 8 pacientes en estadio I y menos de 10% de aquellos en estadios III y IV.[3,13]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo relacionados con el hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular se describen en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Factores de riesgo relacionados con el hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular
Trastorno relacionado Hepatoblastoma Carcinoma hepatocelular 
Síndrome de Alagille [14]X
Síndrome de Beckwith-Wiedemann [15,16]X
Poliposis adenomatosa familiar [17-19]X
Enfermedades de almacenamiento de glucógeno tipos I-IV [20]XX
Hepatitis B y C [21-23]X
Lactantes de bajo peso al nacer [5-7]X
Colestasis intrahepática familiar evolutiva [24,25]X
Trisomía 18, otras trisomías [26]X
Tirosinemia [27]X

Síndrome de Beckwith-Wiedemann y hemihiperplasia

La incidencia del hepatoblastoma aumenta de 1.000 a 10.000 veces en lactantes y niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann.[15,16] El riesgo de presentar hepatoblastoma también aumenta en casos de hemihipertrofia, que ahora se denomina hemihiperplasia, una afección que produce asimetría entre el lado derecho e izquierdo del cuerpo cuando una parte de este crece más rápido de lo normal.[28,29]

El síndrome de Beckwith-Wiedemann se puede originar en mutaciones genéticas y ser familiar o, con mucha más frecuencia, por cambios epigenéticos y ser esporádico. Cualquiera de estos mecanismos se puede relacionar con una mayor incidencia de tumores embrionarios, incluso el tumor de Wilms y el hepatoblastoma.[16] La dosificación de genes y el aumento subsiguiente de la expresión del factor de crecimiento similar a insulina 2 (FCI-2) se involucraron en la macrosomía y los tumores embrionarios por el síndrome de Beckwith-Wiedemann.[16,30] Cuando son esporádicos, los tipos de tumores embrionarios relacionados con el síndrome de Beckwith-Wiedemann también experimentaron con frecuencia cambios somáticos en el locus del síndrome de Beckwith-Wiedemann y el FCI-2.[31,32] La genética de los tumores en niños con hemihiperplasia no se ha definido con claridad.

Todos los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihiperplasia aislada se deben someter con regularidad a exámenes de detección por medio de ecografía para identificar neoplasias abdominales malignas en un estadio inicial.[29] Los exámenes de detección por medio de la medición de concentraciones de α-fetoproteína (AFP), además de la ecografía abdominal, ayudaron a la detección temprana del hepatoblastoma en niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihiperplasia.[33] Otros síndromes de sobrecrecimiento somático, como el síndrome de Simpson-Golabi-Behmel, también se pueden relacionar con el hepatoblastoma.[34]

Poliposis adenomatosa familiar

Hay una relación entre el hepatoblastoma y la poliposis adenomatosa familiar (PAF); los niños de familias portadoras del gen APC corren un riesgo 800 veces más alto de presentar hepatoblastoma. Sin embargo, se notificó que el hepatoblastoma se presenta en menos de 1% de los miembros de familias con PAF; de ese modo, la detección del hepatoblastoma en miembros de familias con PAF con ecografía y medición de la AFP ha sido objeto de polémica.[17-19,35]

En un estudio de 50 niños consecutivos con hepatoblastoma esporádico aparente se informó que 5 niños (10%) tenían mutaciones en APC.[35] La información hasta la fecha no puede excluir la posibilidad de que la predisposición al hepatoblastoma se pueda limitar a un subconjunto específico de mutaciones en APC. En otro estudio de niños con hepatoblastoma se encontró un predominio de la mutación en la región 5' del gen, pero algunos pacientes presentaron mutaciones más cercanas a la región 3'.[36] Tal vez, someter a los niños con hepatoblastoma a exámenes de detección por mutaciones de APC pueda ser apropiado, ya que se les debe dar seguimiento por posible cáncer de colon. Este estudio preliminar ofrece algunas pruebas de que los exámenes de detección en los niños con hepatoblastoma para mutaciones en APC pueden ser apropiados.

En la ausencia de mutaciones en la línea germinal de APC, los hepatoblastomas infantiles no presentan mutaciones somáticas en el gen APC; sin embargo, con frecuencia presentan mutaciones en el gen beta-catenin, cuya función se relaciona de forma estrecha con el APC.[37]

Infecciones por hepatitis B y hepatitis C

El carcinoma hepatocelular se relaciona con las infecciones por hepatitis B y hepatitis C en los adultos,[21-23] mientras que en los niños hay una relación con el virus de la hepatitis B adquirido durante el período perinatal. La inmunización generalizada contra la hepatitis B disminuyó la incidencia del carcinoma hepatocelular en Asia.[9] En comparación con los adultos, el período de incubación de la infección por el virus de la hepatitis hasta la formación del carcinoma hepatocelular es extremadamente corto en un pequeño subconjunto de niños con el virus adquirido en el período perinatal. En el carcinoma hepatocelular infantil se presentan mutaciones en el gen met/hepatocyte growth factor receptor y este podría ser un mecanismo que da como resultado un período de incubación más corto. La infección por hepatitis C se relaciona con la aparición de cirrosis y carcinoma hepatocelular que toma décadas en presentarse y, por lo general, no se observa en los niños.[38]

Varios tipos específicos de lesiones hepáticas no víricas y de cirrosis se relacionan con el carcinoma hepatocelular en los niños, incluso la tirosinemia y la cirrosis biliar. Los pacientes de tirosinemia se deben someter a exámenes de detección en forma regular para identificar hepatoblastomas, ya estén tratados o no con 2-(2 nitro-4-3 trifluoro-metilbenzoil) -1, 3-ciclohexanodiona.[27] El carcinoma hepatocelular también puede aparecer en niños muy pequeños con mutaciones de la bomba de exportación de sales biliares ABCB11, que causa colestasis hepática familiar evolutiva.[24] Pese a estos hallazgos, la cirrosis en los niños, en comparación con los adultos, participa con mucha menor frecuencia en la presentación del carcinoma hepatocelular y se encuentra en solo 20 a 35% de los tumores hepáticos de carcinomas hepatocelulares infantiles.

Diagnóstico

Siempre se indica una biopsia tumoral para asegurar el diagnóstico de un tumor hepático, salvo en las siguientes situaciones:

  • Lactantes con hemangiomas hepáticos o hemangioendoteliomas, que se pueden diagnosticar por medio de pruebas de imágenes.
  • En el caso de coriocarcinoma de hígado en lactantes, que se puede diagnosticar por medio de pruebas de imágenes y una concentración marcadamente elevada de gonadotropina coriónica humana beta (GCh-β).[39]

Los marcadores tumorales de la AFP y la GCh-β son muy útiles para el diagnóstico y manejo de los tumores hepáticos. Aunque la AFP esté elevada en la mayoría de los niños con una neoplasia hepática maligna, esto no es patognomónico de un tumor maligno en el hígado.[40] La concentración de AFP puede estar elevada, debido tanto a un tumor benigno como a un tumor sólido maligno. La AFP es muy alta en los recién nacidos y disminuye en forma sostenida después del nacimiento. La semivida de la AFP es de 5 a 7 días, y al año de edad, deberá ser inferior a 10 ng/ml.[41]

Pronóstico

Factores relacionados con el tratamiento

La cura del hepatoblastoma o el carcinoma hepatocelular exige una resección macroscópica completa del tumor. Si un hepatoblastoma se extirpa por completo, la mayoría de los pacientes sobrevive, pero menos de un tercio de los pacientes presentan lesiones que se pueden tratar mediante una resección completa en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, es sumamente importante que un niño con probabilidades de presentar hepatoblastoma sea evaluado por un cirujano pediatra con experiencia en la resección de hepatoblastomas en niños y que tenga acceso a un programa de trasplante de hígado.

Con frecuencia, la quimioterapia puede disminuir el tamaño y el alcance del hepatoblastoma, lo que permite que se realice una resección completa.[10-12,42,43] El trasplante ortóptico de hígado ofrece una opción adicional de tratamiento para los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables después de la quimioterapia preoperatoria;[43-45] sin embargo, la presencia de tumor residual microscópico en el margen quirúrgico no impide un desenlace favorable.[46,47] Esto puede obedecer a los ciclos adicionales de quimioterapia que se administran antes o después de la resección en pacientes en estadio I e histología fetal pura, y después de la resección para todos los otros pacientes.[10,11,47]

El hepatoblastoma es con mayor frecuencia unifocal y, a menudo, es posible la resección. Los carcinomas hepatocelulares son con frecuencia extensivamente invasivos o multicéntricos, y menos de 30% son resecables. El trasplante ortóptico de hígado tuvo éxito en niños seleccionados con carcinoma hepatocelular.[45]

Factores relacionados con los marcadores tumorales

Noventa por ciento de los pacientes de hepatoblastoma y dos tercios de los pacientes de carcinoma hepatocelular tienen un marcador tumoral sérico AFP, que refleja en forma paralela la actividad de la enfermedad. Se debe comparar la concentración de AFP en el momento del diagnóstico con la tasa de disminución de la AFP durante el tratamiento con el intervalo normal ajustado por edad. La ausencia de una disminución significativa de las concentraciones de AFP con el tratamiento puede predecir una respuesta precaria a la terapia.[48] La ausencia de concentraciones elevadas de AFP en el momento del diagnóstico se presenta en un pequeño porcentaje de niños con hepatoblastoma y parece estar relacionada con un pronóstico muy precario, así como con la variante de células pequeñas indiferenciadas del hepatoblastoma. Algunas de estas variantes no expresan INI1 debido a una mutación en INI1 y se pueden considerar tumores rabdoides de hígado; todos los hepatoblastomas de células pequeñas indiferenciadas se deben evaluar para determinar la pérdida de la expresión de INI1 por medio de inmunohistoquímica.[46,49-53]

Las concentraciones de GCh-β también pueden ser elevadas en niños con hepatoblastoma o carcinoma hepatocelular, lo que puede producir precocidad isosexual en los niños varones.[54,55] Las concentraciones extremadamente altas de GCH-β se relacionan con el coriocarcinoma de hígado del lactante.

Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado

El sarcoma embrionario indiferenciado de hígado (SEIH) es el tercer tipo de neoplasia maligna de hígado más común en niños y adolescentes, y comprende entre 9 y 13% de los tumores hepáticos. Se presenta como una masa abdominal, con frecuencia con dolor o malestar, habitualmente entre los 5 y 10 años de edad. La infiltración difundida por todo el hígado y la metástasis pulmonar son comunes. Se puede parecer a un tumor sólido o quístico en las pruebas de imágenes, frecuentemente con necrosis central. Las particularidades distintivas son glóbulos hialinos intracelulares característicos y anaplasia marcada sobre un fondo mesenquimatoso.[56] Muchos SEIH contienen diversos elementos de maduración de células mesenquimatosas, como músculo liso y grasa. Los sarcomas indiferenciados y los hepatoblastomas de células pequeñas indiferenciadas se deben examinar para determinar la pérdida de la expresión de INI1 por medio de inmunohistoquímica, a fin de descartar un tumor rabdoide de hígado.

Es importante establecer una distinción diagnóstica entre un SEIH y un rabdomiosarcoma del conducto biliar, porque ambos comparten algunas características patológicas y clínicas comunes, pero el tratamiento en ambos es diferente, como se indica en el Cuadro 2.[57] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).

Cuadro 2. Diferencias diagnósticas entre el sarcoma embrionario indiferenciado de hígado y el rabdomiosarcoma del conducto biliara
 Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado Rabdomiosarcoma del conducto biliar 
aAdaptado de Nicol et al.[57]
Edad en el momento del diagnósticoMediana de edad: 10,5 añosMediana de edad: 3,4 años
Localización del tumorA menudo surge en el lóbulo derecho del hígadoA menudo surge en el hilio del hígado
Obstrucción biliarPoco frecuenteFrecuente; la ictericia es un síntoma común en el momento de la presentación
TratamientoCirugía y quimioterapiaCirugía (habitualmente, solo biopsia), radioterapia y quimioterapia

Se indicó que algunos SEIH surgen de hamartomas mesenquimatosos de hígado, que son masas grandes, benignas y multiquísticas que se presentan en los primeros dos años de vida.[57] Hay datos probatorios clínicos e histológicos muy sólidos que indican que un SEIH puede surgir dentro del hamartoma mesenquimatoso de hígado preexistente. En un informe de 11 casos de SEIH, 5 surgieron en relación con hamartomas mesenquimatosos de hígado y se notaron zonas de transición entre las histologías.[58] Muchos hamartomas mesenquimatosos de hígado tienen una traslocación característica con un valor crítico en el 19q13.4 y varios SEIH tienen la misma traslocación.[59,60] Algunas SEIH que surgen de hamartomas mesenquimatosos de hígado pueden presentar cariotipos complejos que no comprometen al 19q13,4.

Coriocarcinoma de hígado en lactantes

El coriocarcinoma de hígado es un tumor muy poco frecuente que parece originarse en la placenta, y se presenta con una masa en el hígado en los primeros pocos meses de vida. A menudo, los lactantes son inestables debido a la hemorragia tumoral. Se puede realizar el diagnóstico clínico sin una biopsia con base en imágenes del tumor hepático relacionadas con concentraciones extremadamente altas de GCh-β y concentraciones normales de AFP para la edad.[39]

Hemangioendotelioma epitelioide

El hemangioendotelioma epitelioide es un cáncer vascular poco frecuente que se presenta en el hígado y otros órganos (Para mayor información, consultar la sección sobre Hemangioendotelioma en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil).

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Clasificación celular



Hepatoblastoma

El hepatoblastoma se origina en los precursores de los hepatocitos y puede tener varias morfologías, incluso las siguientes:

  • Células pequeñas que no reflejan ninguna diferenciación epitelial ni estrómica.
  • Células epiteliales embrionarias que se asemejan al epitelio hepático en las 6 a 8 semanas de gestación.
  • Hepatocitos fetales bien diferenciados que morfológicamente no se distinguen de las células hepáticas fetales normales.

Con mayor frecuencia, el tumor consta de una mezcla de precursores de hepatocitos epiteliales. Cerca de 20% de los tumores tienen derivados estrómicos tales como elementos osteoideos, condroideo y rabdoideos. En ocasiones, se encuentran elementos neuronales, melanocíticos, escamosos y enteroendocrinos. Dos subtipos histológicos tienen importancia clínica: histología fetal pura en todo el tumor y focos de células pequeñas indiferenciadas.

Hepatoblastoma de histología fetal pura

El análisis de pacientes con tumores de hepatoblastoma inicialmente resecados (antes de recibir quimioterapia) indicó que aquellos pacientes con tumores de histología fetal pura tienen un mejor pronóstico que aquellos con una mezcla de componentes embrionarios más primitivos y que se dividen con rapidez, u otros tejidos indiferenciados. En un estudio de pacientes de hepatoblastoma y tumores de histología fetal pura, hubo una tasa de supervivencia de 100% en los pacientes que recibieron cuatro dosis de doxorrubicina sola.[1] Esto indicó que es posible que los pacientes con tumores de histología fetal pura no necesiten quimioterapia después de la resección completa de un tumor en estadio I.[2,3] En el estudio COG-P9645 del Children's Oncology Group (COG), 16 pacientes de hepatoblastoma con histología fetal pura en estadio I, con dos mitosis o menos cada 10 campos de alta potencia no se trataron con quimioterapia. Sus estadios PRETEXT retrospectivos fueron estadio l (n = 4), estadio II (n = 6) y estadio III (n = 2). La supervivencia fue de 100% sin administración de quimioterapia.[4] Todos los 16 pacientes que entraron en este estudio estaban vivos sin pruebas de enfermedad en el momento de la mediana de seguimiento de 4,9 años (intervalo, 9 meses a 9,2 años).[4] Por lo tanto, la resección completa de un hepatoblastoma fetal puro puede obviar la necesidad de quimioterapia.

Hepatoblastoma de células pequeñas indiferenciadas

El hepatoblastoma de células pequeñas indiferenciadas es una variante poco común de hepatoblastoma que representa un porcentaje pequeño de todos los hepatoblastomas. En comparación con otros casos de hepatoblastoma, este tiende a presentarse en una edad más temprana (6 a 10 meses) [5,6] y se relaciona con una concentración normal de AFP en la edad de la presentación.[5,7]

Desde el punto de vista histológico, el hepatoblastoma de células pequeñas indiferenciadas se tipifica por una población difusa de células pequeñas con un citoplasma escaso semejante a los neuroblastocitos.[8] Las anomalías cromosómicas que se notificaron en el hepatoblastoma de células pequeñas indiferenciadas son distintas a las que se presentan en otros subtipos de hepatoblastoma y son más similares a aquellas que se observan en los tumores rabdoideos malignos. Estas anomalías incluyen traslocaciones que involucran un valor crítico en el cromosoma 22q11 y la eliminación homocigótica en la región del cromosoma 22q12 que hospeda el gen SMARCB1/INI1.[5,9] La falta de detección de INI1 por inmunohistoquímica es otra característica que comparten algunos hepatoblastomas de células pequeñas indiferenciadas con los tumores rabdoideos malignos.[5] Una tercera característica que comparten el hepatoblastoma de células pequeñas indiferenciadas y los tumores rabdoideos malignos es el pronóstico precario relacionado con cada una de esas entidades.[5,6,10] Los pacientes de hepatoblastoma de células pequeñas indiferenciadas cuyos tumores son inoperables tienen un pronóstico especialmente precario.[5] Los pacientes con tumores en estadio I parecen tener un mayor riesgo de fracaso del tratamiento cuando están presentes elementos de células pequeñas.[11] Por este motivo, los tumores completamente resecados compuestos de histología fetal pura, o de una mezcla de células fetales y embrionarias se tienen que someter a un examen histológico minucioso, dado que los focos pequeños de histología de células pequeñas indiferenciadas indican una necesidad de quimioterapia intensiva.[11] El tratamiento enérgico para esta histología está en investigación en el estudio COG-AHEP0731 del COG en curso. Un hepatoblastoma que de otro modo se consideraría de riesgo bajo o muy bajo se asciende a riesgo intermedio si se encuentra cualquier elemento de células pequeñas indiferenciadas (para mayor información, consultar la sección sobre Información sobre los estadios).

Carcinoma hepatocelular

Las células del carcinoma hepatocelular son epiteliales, mientras que el hepatoblastoma tiene una apariencia embrionaria menos diferenciada. El carcinoma hepatocelular también difiere del hepatoblastoma en que a menudo surge en un hígado previamente anormal, cirrótico. Ambos tipos histológicos aparecen por lo general en el lóbulo derecho del hígado. La hepatitis B crónica es la causa principal del carcinoma hepatocelular en los niños de países asiáticos y africanos; sin embargo, se puede identificar la hepatopatía subyacente en menos de un tercio de los niños y los adolescentes con carcinoma hepatocelular en los países occidentales.[12]

Carcinoma fibrolamelar

Se describió una variante histológica distintiva del carcinoma hepatocelular, llamada carcinoma fibrolamelar, en el hígado de niños mayores y adultos jóvenes. El carcinoma fibrolamelar se relacionó con un mejor pronóstico y no se vincula con cirrosis.[13-15] La mejoría en los resultados de series más antiguas se puede relacionar con una proporción más alta de tumores menos invasivos y más resecables en ausencia de cirrosis, ya que los resultados estudios recientes, cuando se comparan estadio por estadio, no difieren de otros carcinomas hepatocelulares.[12,16] El carcinoma hepatocelular fibrolamelar también se ha notificado en lactantes.[17]

Tumor de células hepáticas de transición

El tumor de células hepáticas de transición es una neoplasia poco frecuente que se encuentra en niños mayores y adolescentes, y tiene una presunta posición intermedia entre los hepatoblastos y las células tumorales más maduras similares a hepatocitos. Las células tumorales pueden variar en las regiones del tumor entre el hepatoblastoma clásico y el carcinoma hepatocelular obvio. Los tumores son habitualmente unifocales y pueden tener necrosis central en el momento de la presentación. La respuesta a la quimioterapia es precaria, muy parecida a la del carcinoma hepatocelular.[18]

Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado

El sarcoma embrionario indiferenciado de hígado es una entidad clínica y patológica con características propias y representa entre 2 y 15% de las neoplasias hepáticas malignas infantiles.[19] Las características distintivas son glóbulos hialinos intracelulares y anaplasia marcada sobre una base mesenquimatosa.[20]

Coriocarcinoma de hígado en lactantes

Estos tumores son habitualmente muy friables y hemorrágicos, y se pueden presentar con hemorragia en el tumor. El diagnóstico se puede realizar mediante imaginología y hallazgos de concentraciones extremadamente altas de gonadotropina coriónica humana β.

Están presentes tanto citotrofoblastos como sincitiotrofoblastos. Los primeros son nidos estrechamente envueltos de células de tamaño mediano con citoplasma claro, márgenes celulares diferenciados y núcleos vesiculares. Los últimos son sincitios multinucleados muy grandes formados a partir de citotrofoblastos.[21]

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Información sobre los estadios

Hay dos sistemas estándar de estadificación quirúrgica para los tumores de hígado infantiles. Mientras que el Epithelial Liver Tumor Study Group de la International Society of Paediatric Oncology (SIOPEL) se utiliza un sistema de estadificación con base prequirúrgica (PRETEXT), el Children's Oncology Group (COG) utiliza un sistema de estadificación con base posquirúrgica. El sistema SIOPEL de estadificación prequirúrgica se usa con quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía definitiva, mientras que el sistema de estadificación del COG se basa en los hallazgos en el momento de la cirugía, siempre que sea posible.

En los Estados Unidos se emplean ambos sistemas de estadificación, aunque la resección inicial de hepatoblastomas en estadios PRETEXT 1 y 2 se realiza de modo sistemático. En una comparación retrospectiva de los dos sistemas de estadificación en el momento del diagnóstico al usar los datos de pacientes que participaron en un ensayo aleatorizado norteamericano, ambos sistemas de estadificación predijeron el desenlace. El sistema de estadificación prequirúrgica PRETEXT puede agregar información pronóstica, comparado con la estadificación posquirúrgica sola. El sistema de estadificación europeo PRETEXT también se puede usar para restadificar a los pacientes después de la cirugía; esto se llama estadificación POSTTEXT.[1] El COG investiga el uso del estadio PRETEXT o POSTTEXT antes y después de la quimioterapia para determinar el abordaje quirúrgico óptimo (COG-AHEP0731).

Estadificación prequirúrgica del hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular

El sistema de estadificación europeo PRETEXT para el hepatoblastoma categoriza el tumor primario con base en el grado de compromiso del hígado en el momento del diagnóstico. En Europa, todos los niños con hepatoblastoma se tratan con quimioterapia antes de intentar una resección del tumor primario. Los tumores de hígado se estadifican mediante la interpretación de tomografías computarizadas o ecografías, con pruebas adicionales de imágenes por resonancia magnética o sin estas. Se toma en cuenta la presencia o ausencia de metástasis, pero ello no altera el estadio de PRETEXT. También se observa el compromiso tumoral de la vena cava, las venas hepáticas y la vena porta, así como la diseminación extrahepática.

La imagen del hígado se divide en cuatro sectores y se determina el compromiso de cada sector con tumor. El estadio es más alto y el pronóstico disminuye a medida que el número de sectores del hígado radiológicamente comprometidos por el tumor aumenta de 1 a 4.[2,3] Es sumamente importante que un radiólogo con experiencia realice el análisis, porque puede resultar difícil discriminar entre una invasión real más allá del borde anatómico de un sector determinado y el desplazamiento del borde anatómico.[3,4]

Estadio 1 de PRETEXT



  • El tumor compromete un solo sector del hígado; tres sectores adyacentes del hígado no tienen tumor.
Estadio 2 de PRETEXT



  • El tumor compromete uno o dos sectores del hígado; dos sectores adyacentes del hígado no tienen tumor.
Estadio 3 de PRETEXT



  • El tumor compromete tres sectores del hígado y un sector del hígado no tiene tumor, o el tumor compromete dos sectores del hígado y dos sectores del hígado no adyacentes no tienen tumor.
Estadio 4 de PRETEXT



  • El tumor compromete todos los cuatro sectores del hígado; no hay sectores del hígado sin tumor.
Designaciones PRETEXT

Cualquier estadio puede tener compromiso de:

  • V. Vena cava o todas las tres venas hepáticas.
  • P. Vena porta principal o bifurcación de la vena porta.
  • C. Caudado.
  • E. Extrahepático contiguo.
  • M. Metastásico a distancia.
Pronóstico del hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular por estadio de PRETEXT

El sistema de estadificación PRETEXT tiene un grado moderado de variabilidad entre los observadores y el estadio preoperatorio de PRETEXT concuerda con los resultados patológicos posoperatorios en solo 51% de las veces, con sobrestadificación en 37% de los pacientes y con subestadificación en 12% de los pacientes.[3]

La supervivencia general (SG) a 5 años en el primer estudio internacional de hepatoblastoma, en el que el protocolo de estudio exigió el tratamiento de los niños con doxorrubicina preoperatoria y quimioterapia con cisplatino, e incluyó a niños con metástasis, fue como sigue:

  • 100% para el estadio 1 de PRETEXT.
  • 91% para el estadio 2 de PRETEXT.
  • 68% para el estadio 3 de PRETEXT.
  • 57% para el estadio 4 de PRETEXT.
  • 25% para los pacientes con metástasis.[5,6]

El segundo estudio internacional comparó la SG a 3 años de pacientes de hepatoblastoma por estadio de PRETEXT sin enfermedad extrahepática. La SG a 3 años fue como sigue:

  • 100% para el estadio 1 de PRETEXT.
  • 95% para el estadio 2 de PRETEXT.
  • 84% para el estadio 3 de PRETEXT.
  • 61% para el estadio 4 de PRETEXT.[7]

El estudio también analizó en forma prospectiva la SG de los pacientes por la presencia de enfermedad intrabdominal extrahepática sin metástasis a distancia (SG, 58%) y con metástasis a distancia (SG, 44%).[7] Los pacientes sometidos a trasplante ortóptico de hígado se incluyen en todos los resultados del estudio internacional.[8] El COG se encuentra investigando la estadificación prospectiva en pacientes de hepatoblastoma por medio del sistema PRETEXT, para determinar la sincronización de la cirugía y el momento oportuno de la notificación temprana a los centros de trasplantes de hígado (COG-AHEP0731).

La SG a 5 años del carcinoma hepatocelular estadificado con PRETEXT fue como sigue:

  • 44% para el estadio 1 de PRETEXT.
  • 44% para el estadio 2 de PRETEXT.
  • 22% para el estadio 3 de PRETEXT.
  • 8% para el estadio 4 de PRETEXT.[9]
Estadificación posquirúrgica del cáncer de hígado infantil

Para agrupar a los niños con cáncer de hígado, en los Estados Unidos se ha empleado un sistema de estadificación con base en los hallazgos quirúrgicos y la resecabilidad quirúrgica. Este sistema de estadificación se emplea para determinar el tratamiento.[10-12]

Pronóstico del hepatoblastoma por estadio posquirúrgico

Estadios I y II

En el caso del hepatoblastoma en estadio I, el tumor se reseca por completo.

En el caso del hepatoblastoma en estadio II, queda tumor residual microscópico después de la resección.

Cerca de 20 a 30% de los niños con hepatoblastoma presentan la enfermedad en estadios I o II. El pronóstico varía según el subtipo de hepatoblastoma:

  • Los hepatoblastomas de histología fetal pura (4% de estos) tienen una tasa de SG de 3 a 5 años de 100%, con un mínimo de quimioterapia o sin esta.[1,12,13]

  • Los hepatoblastomas de histología fetal no pura, con células no pequeñas indiferenciadas en estadios I y II tienen una tasa de SG de 3 a 4 años de 90 a 100% con quimioterapia adyuvante.[1,5,7,12,14]

  • Si los hepatoblastomas en estadios I y II presentan cualquier elemento de células pequeñas indiferenciadas, la tasa de supervivencia a 3 años es de 40 a 70%.[1,15]

Estadio III

En el caso del hepatoblastoma en estadio III, no hay metástasis a distancia y se presenta una de las siguientes situaciones:

  • El tumor es irresecable o se extirpa, pero queda residuo tumoral macrocítico.
  • Hay ganglios linfáticos positivos.

Cerca de 50 a 70% de los niños con hepatoblastoma tienen la enfermedad en estadio III. La tasa de SG de 3 a 5 años para niños con hepatoblastoma en estadio III es menor de 70%.[1,5,7,12,16]

Estadio IV (metástasis a distancia)

En el caso del hepatoblastoma en estadio IV, hay metástasis a distancia independientemente del grado de compromiso hepático.

Cerca de 10 a 20% de los niños con hepatoblastoma se encuentran en estadio IV. Las tasas de SG de 3 a 5 años para los niños con hepatoblastoma en estadio IV varían ampliamente, según los informes publicados, de 20 a aproximadamente 60%.[1,5-7,12,16]

Pronóstico del carcinoma hepatocelular por estadio posquirúrgico de la enfermedad en el momento del diagnóstico
  • Los niños con carcinoma hepatocelular en estadio I tienen un buen desenlace.[17]
  • El estadio II se observa con muy poca frecuencia como para predecir el desenlace.
  • Los estadios III y IV son habitualmente mortales.[9,18]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica: grupos de riesgo de hepatoblastoma del COG

En el estudio COG-AHEP0731 (Combination Chemotherapy in Treating Children With Newly Diagnosed Hepatoblastoma) del COG, se incorporan los siguientes grupos de riesgo:

  • Riesgo muy bajo
    • Tumor en estadio I con histología fetal pura y concentración de α-fetoproteína (AFP) mayor de 100 ng/ml.
  • Riesgo bajo
    • Tumores en estadios I y II, sin elementos de células pequeñas indiferenciadas y una concentración de AFP mayor de 100 ng/ml.
  • Riesgo intermedio
    • Enfermedad residual macroscópica o enfermedad irresecable.
    • Enfermedad resecada macroscópicamente con elementos de células pequeñas indiferenciadas.
    • No hay metástasis.
    • La concentración de AFP debe ser mayor de 100 ng/ml.
  • Riesgo alto
    • Cualquier paciente con metástasis.
    • Cualquier paciente con concentraciones de AFP menores de 100 ng/ml, independientemente del estadio.
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  18. Katzenstein HM, Krailo MD, Malogolowkin MH, et al.: Hepatocellular carcinoma in children and adolescents: results from the Pediatric Oncology Group and the Children's Cancer Group intergroup study. J Clin Oncol 20 (12): 2789-97, 2002.  [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchas de las mejorías logradas en la supervivencia de cáncer infantil se han alcanzado mediante el uso de nuevos tratamientos que intentaron superar los mejores tratamientos disponibles que se aceptaban. Los ensayos clínicos en el ámbito de la pediatría se diseñan para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que actualmente se acepta como estándar. Esta comparación se puede realizar en un estudio aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de sus resultados con aquellos que se obtuvieron anteriormente con el tratamiento estándar.

Debido a que el cáncer es relativamente poco frecuente en los niños, todos los niños con cáncer de hígado se deben considerar aptos para inscribirse en un ensayo clínico. Es necesario que un grupo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles planifique y ejecute un tratamiento óptimo.[1]

Tradicionalmente, fue necesaria una resección quirúrgica completa del tumor primario para curar los tumores malignos de hígado en los niños.[2-5]; [6][Grado de comprobación: 3iiA] El objetivo de los procedimientos quirúrgicos definitivos sigue siendo la resección quirúrgica completa del tumor primario, pero la resección quirúrgica a menudo se combina con otras modalidades de tratamiento (por ejemplo, la quimioterapia) para alcanzar este objetivo.

Abordajes quirúrgicos

La cirugía se usa de tres maneras para tratar el cáncer de hígado infantil primario:

  • Resección quirúrgica inicial (sola o seguida de quimioterapia).
  • Resección quirúrgica diferida (quimioterapia seguida de cirugía).
  • Trasplante ortóptico de hígado.

La sincronización del abordaje quirúrgico es de suma importancia. Por esta razón, los cirujanos con experiencia en la resección y el trasplante de hígado infantil deben participar desde los primeros momentos en el proceso de toma de decisiones para determinar la sincronización óptima y el alcance de la resección. En los niños y los adolescentes con tumores de hígado primarios, el cirujano tiene que estar preparado para realizar una resección hepática sumamente compleja después de la confirmación del diagnóstico mediante la investigación patológica de las secciones congeladas intraoperatorias. Mientras que la resección quirúrgica completa es importante para todos los tumores hepáticos, esto es especialmente válido para el carcinoma hepatocelular porque todavía no se dispone de una quimioterapia eficaz.

Si un equipo quirúrgico con experiencia puede extirpar el tumor por completo, se puede necesitar menos quimioterapia posoperatoria. Si se determina que el tumor es irresecable y se debe administrar quimioterapia preoperatoria, es muy importante consultar con frecuencia con el equipo quirúrgico acerca de la sincronización de la resección, porque la quimioterapia prolongada puede conducir a retrasos innecesarios y, en raros casos, a la evolución tumoral.

La participación temprana de un cirujano pediatra especializado en hígado es particularmente importante para los pacientes con enfermedad en estadios 3 y 4 de PRETEX, compromiso de los vasos hepáticos principales y concentraciones bajas de α-fetoproteína (AFP).[7] Mientras inicialmente se creyó que el compromiso vascular era una contraindicación para la resección, los cirujanos especializados en hígado pueden poner en práctica abordajes enérgicos que eviten un trasplante.[7,8]; [9][Grado de comprobación: 3iiA] El logro de una resección completa es imperativo, porque el trasplante de rescate en pacientes con resección incompleta tiene un resultado inferior, en comparación con los pacientes que se someten a un trasplante como tratamiento quirúrgico primario.[10]

La decisión sobre el abordaje quirúrgico a emplear habitualmente depende de muchos factores, incluso los siguientes:

  • Estadio de PRETEXT.
  • Tamaño del tumor primario.
  • Presencia de enfermedad hepática multifocal.
  • Compromiso vascular.
  • Concentraciones de AFP.
  • Si la quimioterapia preoperatoria puede convertir un tumor irresecable en un tumor potencialmente resecable.
  • Si la enfermedad hepática cumple con los criterios quirúrgicos y patológicos para un trasplante ortóptico de hígado.

En los ensayos clínicos realizados en Norteamérica, el Children's Oncology Group (COG) ha recomendado que se lleve a cabo la cirugía inicialmente si se puede lograr una resección completa (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Estadificación posquirúrgica del cáncer de hígado infantil). El COG está investigando el uso del estadio PRETEXT en el momento del diagnóstico y después de la quimioterapia para determinar el abordaje quirúrgico óptimo y su sincronización (COG-AHEP0731).

Trasplante ortóptico de hígado

De forma reciente, el trasplante de hígado se relacionó con un éxito significativo en el tratamiento de los niños con tumores hepáticos irresecables.[11-14][Grado de comprobación: 3iiA] En un análisis de la experiencia mundial, se documentó una tasa de supervivencia postrasplante de 70 a 80% en niños con hepatoblastoma.[10,15,16] La invasión intravenosa, los ganglios linfáticos positivos y la diseminación contigua no tuvieron un efecto adverso considerable sobre el desenlace. Se indicó que la quimioterapia adyuvante que se administra después del trasplante puede reducir el riesgo de recidiva tumoral.[17]

Hay resultados discrepantes relacionados con los desenlaces en pacientes con metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico que se someten a un trasplante ortóptico de hígado después de la resolución completa de la enfermedad pulmonar en respuesta a la quimioterapia pretrasplante. En algunos estudios se notificaron desenlaces favorables para este grupo de pacientes,[10] mientras que en otros se observaron tasas altas de recidiva del hepatoblastoma.[16,18] Todos estos estudios son limitados debido al escaso número de pacientes; se necesita más estudio para definir mejor los desenlaces en este subgrupo de pacientes.

El registro de United Network for Organ Sharing (UNOS) Standard Transplant and Research Files informó sobre todos los niños menores de 18 años listados para un trasplante de hígado en los Estados Unidos desde octubre de 1987 a julio de 2004. De estos niños, 135 presentaban hepatoblastoma y 41 carcinoma hepatocelular; ambos grupos recibieron trasplante de hígado con tasas de supervivencia a 5 años de 69% para el hepatoblastoma y de 63% para el carcinoma hepatocelular. Las tasas de supervivencia a 10 años fueron similares a las tasas a 5 años.[19,20] En otro estudio de tres instituciones de niños con carcinoma hepatocelular, la tasa general de supervivencia sin enfermedad a 5 años fue de aproximadamente 60%.[21] La aplicación de los criterios de Milán para la selección de UNOS de receptores de los hígados de donantes muertos es polémica.[22] Sin embargo, los trasplantes de hígado de un donante vivo son más comunes en los niños y el desenlace es similar.[18,23] Los factores de riesgo significativos de recidiva de carcinoma hepatocelular fueron invasión vascular, metástasis a distancia, compromiso de los ganglios linfáticos, tamaño tumoral y sexo masculino. Debido al pronóstico precario de los pacientes de carcinoma hepatocelular, se debe considerar un trasplante de hígado lo más temprano posible para trastornos tales como la tirosinemia y la colestasis intrahepática familiar, antes de que se presente insuficiencia hepática o una neoplasia maligna.

Se debe observar que los criterios de Milán para el trasplante de hígado se dirigen a adultos con cirrosis y carcinoma hepatocelular. No se deben aplicar a los niños y adolescentes con carcinoma hepatocelular; en especial, a aquellos sin cirrosis.

Consideraciones especiales sobre la resección quirúrgica

La ruptura tumoral en el momento de la presentación, que produce una hemorragia importante, se puede controlar mediante una embolización arterial por medio de un catéter o una resección parcial para estabilizar al paciente, no excluye un desenlace favorable cuando se sigue con quimioterapia y cirugía definitiva.[24]

Enfermedad residual microscópica después de la resección

Puede no ser necesaria una segunda resección de márgenes positivos o radioterapia en pacientes de hepatoblastoma resecado en forma incompleta cuyo tumor residual es microscópico y que reciben quimioterapia posterior.[16,25] En un estudio europeo realizado entre 1990 y 1994, se encontró tumor en los márgenes quirúrgicos de 11 pacientes después de una resección hepática y solo dos murieron, ninguno de los cuales presentaba recidiva local. No se sometió a ninguno de los 11 pacientes a una segunda resección y solo un paciente recibió radioterapia posterior a la operación. Todos los pacientes se trataron con cuatro ciclos de cisplatino y doxorrubicina antes de la cirugía y dos ciclos de quimioterapia posoperatoria. En otro estudio europeo sobre hepatoblastoma de riesgo alto, 11 pacientes presentaban un tumor residual microscópico después de la cirugía inicial y recibieron entre dos y cuatro ciclos de quimioterapia posoperatoria sin cirugía adicional. Nueve de esos 11 pacientes sobrevivieron.[16]

Resección quirúrgica de la enfermedad metastásica

La resección quirúrgica de una enfermedad a distancia también contribuyó a la cura de niños con hepatoblastoma. Se recomienda la resección de las metástasis pulmonares cuando su número es limitado [26,27] y, a menudo, se realiza al mismo tiempo que la resección del tumor primario. Toda vez que sea posible, se recomienda la resección de áreas de enfermedad localmente invasiva, como el diafragma, y de metástasis cerebrales aisladas.[28]

Quimioterapia

En los últimos años, prácticamente todos los niños con hepatoblastoma se trataron con quimioterapia y, en algunos centros, se trata a los niños con hepatoblastoma resecable con quimioterapia preoperatoria, que puede reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas en el momento de la resección.[25,29,30]

Quimioterapia prequirúrgica

En un estudio internacional, se administró quimioterapia neoadyuvante antes de la resección (doxorrubicina y cisplatino) a todos los niños con hepatoblastoma, con metástasis o sin esta. La quimioterapia se toleró bien. Después de la quimioterapia y excluyendo a los que recibieron trasplante de hígado (menos de 5% de los pacientes), se logró una resección completa en 87% de los niños. Esta estrategia dio como resultado una supervivencia general (SG) a 5 años de 75% después del diagnóstico para todos los niños que participaron en el estudio.[29] Se observaron resultados generales idénticos en un estudio internacional de seguimiento.[30] El International Society of Paediatric Oncology Epithelial Liver Tumor Group (SIOPEL) comparó el cisplatino solo con cisplatino y doxorrubicina en pacientes de hepatoblastoma de riesgo estándar antes de la cirugía. El riesgo estándar se definió como tumor limitado al hígado que no comprometiera más de tres sectores. Las tasas de resección fueron similares para los grupos de cisplatino (95%) y los grupos de cisplatino y doxorrubicina (93%), al igual que la SG (95 y 93%, respectivamente).[31][Grado de comprobación: 1iiA] En otro estudio de SIOPEL, se trató a pacientes de hepatoblastoma de riesgo alto con cisplatino que se alternaba con carboplatino y doxorrubicina en dosis intensivas. En 74 pacientes con tumores en estadio 4 de PRETEXT, 22 de los cuales también presentaban metástasis, 31 se volvieron resecables y 26 recibieron un trasplante. La SG a 3 años de este grupo fue de 69%± 11%. La SG a 3 años de todos los pacientes con metástasis fue de 62% ± 12%.[16]

Quimioterapia posquirúrgica

Por el contrario, en un protocolo de tratamiento para niños con hepatoblastoma formulado por el American Intergroup, se promovió la resección en el momento del diagnóstico para todos los tumores susceptibles de resección sin riesgo innecesario. En el marco del protocolo (COG-P9645), no se trató a niños con tumores en estadio I de histología fetal pura con quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, a menos que presentaran una enfermedad evolutiva. Se necesitarán estudios adicionales para determinar si la quimioterapia preoperatoria es preferible a la resección seguida de quimioterapia para los niños con hepatoblastoma en estadios 2, 3 y 4 de PRETEXT.

Quimioterapia y enfermedad metastásica

En casos poco frecuentes, la quimioterapia erradicó por completo la metástasis pulmonar y eliminó focos tumorales multinodulares en el hígado. La quimioterapia multifarmacológica intensiva con base en platino y doxorrubicina puede inducir regresiones completas en aproximadamente 50% de los pacientes, con una supervivencia sin complicaciones a 3 años subsiguiente de 56%.[16] La quimioterapia ha tenido mucho más éxito en el tratamiento del hepatoblastoma que en el carcinoma hepatocelular.[4,5,29,30,32-34]

Función limitada de la radioterapia

Se cuestiona la utilidad de la radioterapia porque el hígado no puede tolerar dosis altas de radiación.[33,35]

La radioterapia, incluso combinada con quimioterapia, no ha curado a los niños con tumores irresecables. Es posible que la radioterapia cumpla una función en el manejo del hepatoblastoma resecado de modo incompleto,[33,35] aunque en un estudio de 154 pacientes de hepatoblastoma no se confirmó este hallazgo.[25] En este estudio, se observó que es posible que la segunda resección de márgenes positivos o la radioterapia no sea necesaria para pacientes con hepatoblastoma resecado de manera incompleta cuyo tumor residual es microscópico.[25]

Para los pacientes con enfermedad en estadio IV en quienes se controla la enfermedad extrahepática, pero el tumor primario permanece irresecable después de la quimioterapia estándar, se usó la radioterapia como medida de tratamiento provisional antes de la nueva exploración quirúrgica.

Otros abordajes de tratamiento

Hay otros abordajes de tratamiento, como la quimioembolización transarterial, que se utilizaron en pacientes con hepatoblastoma en estadio III inoperable.[36,37]

En los adultos con hígados cirróticos, se puede tratar con éxito tumores pequeños (<5 cm) con criocirugía, inyección intratumoral de alcohol y ablación por radiofrecuencia.[38-41] Algunos abordajes locales, como la criocirugía, la ablación por radiofrecuencia y la quimioembolización transarterial que suprimen la evolución tumoral de un carcinoma hepatocelular, se usan como terapia puente en los adultos para retrasar el crecimiento tumoral, mientras el paciente está en la lista de espera para un trasplante hepático cadavérico.[42,43] Se utilizó la quimioembolización transarterial en pocos niños para lograr reducir el tamaño tumoral y permitir la resección.[37] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos).

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Tratamiento del hepatoblastoma



Opciones de tratamiento para los estadios I y II
  • Hepatoblastoma de histología fetal pura: para los tumores de histología fetal pura, resección quirúrgica completa, seguida de conducta expectante o doxorrubicina como fármaco único.[1]

    En el estudio COG-P9645 del Children's Oncology Group (COG), los hepatoblastomas de histología fetal pura en estadio I con dos mitosis o menos por 10 campos de alta potencia no se trataron con quimioterapia. Un tumor completamente extirpado de histología fetal pura y favorable se puede vigilar cuidadosamente sin más terapia.[1] Un foco pequeño de histología de células pequeñas indiferenciadas dentro de un tumor, que por lo demás es de histología fetal pura se debe tratar con quimioterapia intensiva.[2]

  • Hepatoblastoma con histología fetal no pura: escisión quirúrgica macroscópica seguida de cuatro ciclos de quimioterapia combinada con cisplatino, vincristina y fluorouracilo, o cisplatino y doxorrubicina, o cisplatino solo.[3-6]

    La quimioterapia combinada demostró tener un beneficio significativo para los niños con hepatoblastoma. La quimioterapia basada en cisplatino produjo una tasa de supervivencia de más de 90% para los niños con enfermedad posquirúrgica en estadios I y II.[3-5,7]

    En un ensayo clínico aleatorizado, se demostró una eficacia comparable entre cisplatino, vincristina y fluorouracilo, y cisplatino y doxorrubicina para el tratamiento del hepatoblastoma. Aunque el resultado fue nominalmente más alto para los niños que recibieron cisplatino y doxorrubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, y la combinación de cisplatino, vincristina y fluorouracilo fue mucho menos tóxica que las dosis de cisplatino y doxorrubicina con la que se comparó.[6]

Opciones de tratamiento para el estadio III
  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica, seguida de resección quirúrgica completa.

    En aproximadamente 75% de los niños y adolescentes con hepatoblastoma inicialmente irresecable, los tumores se pueden volver resecables con quimioterapia preoperatoria con base en cisplatino; entre 60 y 65% sobrevivirán sin enfermedad.[8]

    En un ensayo clínico aleatorizado norteamericano, se demostró que el régimen de cisplatino, vincristina y fluorouracilo tiene una eficacia comparable con el régimen de cisplatino y doxorrubicina para el tratamiento del hepatoblastoma. Aunque el resultado fue nominalmente más alto para los niños que recibieron cisplatino y doxorrubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa; la combinación de cisplatino, vincristina y fluorouracilo resultó ser significativamente menos tóxica que las dosis de cisplatino y doxorrubicina que se emplearon.[6]

    También se usó con éxito una combinación de ifosfamida, cisplatino y doxorrubicina para el tratamiento de la enfermedad en estadio avanzado.[9] Un régimen de terapia intensificada de platino, con cisplatino y carboplatino alternados se relacionó con una disminución de la supervivencia sin complicaciones (SSC).[10]

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario permanece irresecable, se puede realizar un trasplante ortóptico de hígado.

    Los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables se deben tener en cuenta para un trasplante de hígado.[5,11-15] En presencia de características que predicen irresecabilidad, es aconsejable establecer temprano la coordinación con un servicio pediátrico de trasplantes de hígado.[16]

  • Un abordaje alternativo de quimioembolización transarterial para el tratamiento de la enfermedad quirúrgicamente irresecable.[17,18]
Opciones de tratamiento para el estadio IV

El desenlace de un hepatoblastoma metastásico en el momento del diagnóstico es precario, pero la supervivencia a largo plazo y la cura son posibles.[3,6,7] Las tasas de supervivencia de 3 a 5 años oscilan entre 20 y 60%.[19-21]

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Cuando sea posible, esto se sigue con resección quirúrgica del tumor primario y la enfermedad extrahepática. Si el tumor primario se resecó por completo, se continuará con quimioterapia adicional.

    El régimen estándar consiste en cuatro ciclos de cisplatino, vincristina y fluorouracilo [6] o quimioterapia combinada con doxorrubicina y cisplatino,[5,19] seguida por un intento de resección completa del tumor. Si el tumor se extirpa por completo, se deben administrar dos ciclos posoperatorios de la misma quimioterapia.

    En un estudio en el que se empleó un régimen bien tolerado de quimioterapia con doxorrubicina y cisplatino, cerca de 50% de los pacientes con metástasis en el momento de la presentación sobrevivieron cinco años a partir del diagnóstico. La mitad de estos sobrevivientes presentaron una enfermedad evolutiva, que se trató con éxito mediante cirugía y otras intervenciones.[5] En otro estudio, la quimioterapia multifarmacológica con base en platino y doxorrubicina indujo una regresión completa en aproximadamente 50% de los pacientes, con una SSC a 3 años posterior de 56%.[20]

    En varios estudios se probaron diferentes regímenes de quimioterapia. En un ensayo clínico aleatorizado, se comparó el régimen de cisplatino, vincristina y fluorouracilo con el de cisplatino y doxorrubicina. Aunque el resultado fue nominalmente más elevado para los niños que recibieron cisplatino y doxorrubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa; la combinación de cisplatino, vincristina y fluorouracilo fue menos tóxica que el régimen de cisplatino y doxorrubicina.[6] El régimen de cisplatino y doxorrubicina que se usó en estudios internacionales parece ser menos tóxico que el utilizado en el estudio norteamericano.[5] La adición de carboplatino para intensificar la combinación de cisplatino y doxorrubicina puede haber reducido su eficacia.[4] Un régimen de terapia intensificada de platino, con cisplatino y carboplatino alternados se relacionó con una disminución de la SSC.[10] También se usó con éxito una combinación de ifosfamida, cisplatino y doxorrubicina para el tratamiento de la enfermedad en estadio avanzado.[9]

    Toda vez que sea posible, se deberán extirpar quirúrgicamente las metástasis pulmonares residuales de los pacientes en estadio IV con el tumor primario resecado.[19] En una revisión de pacientes que se trataron en un ensayo del U.S. Intergroup, se indicó que la resección se puede llevar a cabo en el momento de la resección del tumor primario.[21][Grado de comprobación: 3iiA]

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si la enfermedad extrahepática está en completa remisión y el tumor primario permanece irresecable, se puede realizar un trasplante ortóptico de hígado. Hay resultados discrepantes con respecto a los desenlaces en pacientes con metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico que se someten a un trasplante ortóptico de hígado después de la resolución completa de la enfermedad pulmonar en respuesta a la quimioterapia pretrasplante. En algunos estudios se notificaron desenlaces favorables para este grupo de pacientes,[9] mientras que en otros se observaron tasas altas de recidiva del hepatoblastoma.[11,12,15,17] Todos estos estudios son limitados debido al escaso número de pacientes; se necesita más estudio para definir mejor los desenlaces en este subgrupo de pacientes.

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si la enfermedad extrahepática es irresecable (después de la quimioterapia neoadyuvante), los abordajes alternativos de tratamiento pueden incluir los siguientes procedimientos:
    • Administración de sustancias de quimioterapia no estándar.
    • Quimioembolización transarterial.
    • Radioterapia.

    Los pacientes cuyos tumores extrahepáticos permanecen irresecables o no son aptos para un trasplante, se deberían tener en cuenta para una quimioterapia alternativa, como irinotecán,[22-24] dosis altas de cisplatino y etopósido, infusión continua de doxorrubicina, radioterapia [3,25] o quimioembolización por medio de infusión arterial hepática.[18,26]

  • Quimioterapia seguida de radioterapia, con una nueva exploración quirúrgica subsiguiente para pacientes en quienes la enfermedad extrahepática está controlada, pero el tumor primario permanece irresecable después del tratamiento con regímenes estándar de quimioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos de orden nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Estadios I y II
  • COG-AHEP0731 (Combination Chemotherapy in Treating Young Patients With Newly Diagnosed Liver Cancer): se intenta la resección quirúrgica completa de todos los tumores en estadio 1 de PRETEXT y aquellos tumores en estadio 2 de PRETEXT con margen radiográfico mayor de 1 cm en la vena hepática media, la vena cava inferior retrohepática o la bifurcación portal. Se realiza biopsia solo para los tumores en estadio 2 de PRETEXT con margen radiográfico menor de 1 cm en la vena hepática media, la vena cava inferior retrohepática y la bifurcación portal.
    • Para el estadio I de histología fetal pura, con una concentración de α-fetoproteína (AFP) mayor de 100 ng/ml, células no pequeñas indiferenciadas (riesgo muy bajo): resección y observación sin quimioterapia.

    • Para los estadios I y II con una concentración de AFP mayor de 100 ng/ml, células no pequeñas indiferenciadas (riesgo bajo): dos ciclos de tres semanas de cisplatino, 5-fluorouracilo y vincristina.

    • Para los estadios I y II con una concentración de AFP mayor de 100 ng/ml, con elementos de células pequeñas indiferenciadas (riesgo intermedio): seis ciclos de cisplatino, 5-fluorouracilo, vincristina y doxorrubicina, con dexrazoxano en los dos últimos ciclos.

Estadio III

La siguiente opción de tratamiento se encuentra en investigación en un ensayo clínico del COG. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-AHEP0731 (Combination Chemotherapy in Treating Young Patients With Newly Diagnosed Liver Cancer):
    • Biopsia sola para tumores en estadio 2 de PRETEXT con margen radiográfico menor de 1 cm en la vena hepática media, la vena cava inferior retrohepática y la bifurcación portal, y para tumores en estadio 3 de PRETEXT y estadio 4 de PRETEXT.

    • Enfermedad residual macroscópica o enfermedad irresecable sin células no pequeñas indiferenciadas, concentración de AFP mayor de 100 ng/ml (riesgo intermedio): dos a cuatro ciclos de cisplatino, 5-fluorouracilo, vincristina y doxorrubicina (C5VD), seguidos de resección o trasplante ortóptico de hígado; luego, dos a cuatro ciclos adicionales de C5VD para completar un total de seis ciclos de quimioterapia, con dexrazoxano en los dos últimos ciclos.

    • Uso del sistema de estadificación PRETEXT después de la quimioterapia para determinar la resecabilidad (denominado POSTTEXT): los tumores que se consideran resecables después de dos a cuatro ciclos de quimioterapia son los siguientes:
      • Tumores en estadio 1 de POSTTEXT.
      • Tumores en estadio 2 de POSTTEXT con margen radiográfico mayor de 1 cm en la vena hepática media, la vena cava inferior retrohepática o la bifurcación portal.

    • Tumores en estadio III con una concentración de AFP menor de 100 ng/ml (riesgo alto).

    • Los pacientes de hepatoblastomas primarios que permanecen irresecables, definidos como tumores con márgenes radiográficos venosos menores de 1 cm, multifocales en estadio 3 de POSTTEXT o en estadio 4 de POSTTEXT se remitirán a un centro de trasplante hepático después de los dos primeros ciclos de C5VD. La resección o el trasplante hepático ortóptico se realizarán después de cuatro ciclos de C5VD.

Estadio IV

La siguiente opción de tratamiento se encuentra en investigación en un ensayo clínico del COG. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-AHEP0731 (Combination Chemotherapy in Treating Young Patients With Newly Diagnosed Liver Cancer):
    • Tumores en estadio IV con cualquier histología y cualquier concentración de AFP, o tumor en cualquier estadio con una concentración de AFP menores de 100 ng/ml (riesgo alto): el régimen de tratamiento incluye dos ciclos de vincristina e irinotecán (VI), seguidos de seis ciclos de C5VD. Aquellos pacientes cuyos tumores responden al VI también recibirán dos ciclos adicionales de VI para completar un total de 10 ciclos de quimioterapia. La resecabilidad se determinará por medio de la estadificación POSTTEXT como se indica más arriba.

    • En este estudio, las metástasis residuales se resecan en el momento de la cirugía definitiva o, en el caso de un trasplante de hígado, antes del trasplante para que el paciente quede sin enfermedad extrahepática antes del trasplante. Quienes no queden sin enfermedad extrahepática continuarán recibiendo quimioterapia y no se someterán a trasplante.

Bibliografía
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  6. Ortega JA, Douglass EC, Feusner JH, et al.: Randomized comparison of cisplatin/vincristine/fluorouracil and cisplatin/continuous infusion doxorubicin for treatment of pediatric hepatoblastoma: A report from the Children's Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 18 (14): 2665-75, 2000.  [PUBMED Abstract]

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  17. Xianliang H, Jianhong L, Xuewu J, et al.: Cure of hepatoblastoma with transcatheter arterial chemoembolization. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 60-3, 2004.  [PUBMED Abstract]

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  19. Perilongo G, Brown J, Shafford E, et al.: Hepatoblastoma presenting with lung metastases: treatment results of the first cooperative, prospective study of the International Society of Paediatric Oncology on childhood liver tumors. Cancer 89 (8): 1845-53, 2000.  [PUBMED Abstract]

  20. Zsíros J, Maibach R, Shafford E, et al.: Successful treatment of childhood high-risk hepatoblastoma with dose-intensive multiagent chemotherapy and surgery: final results of the SIOPEL-3HR study. J Clin Oncol 28 (15): 2584-90, 2010.  [PUBMED Abstract]

  21. Meyers RL, Katzenstein HM, Krailo M, et al.: Surgical resection of pulmonary metastatic lesions in children with hepatoblastoma. J Pediatr Surg 42 (12): 2050-6, 2007.  [PUBMED Abstract]

  22. Katzenstein HM, Rigsby C, Shaw PH, et al.: Novel therapeutic approaches in the treatment of children with hepatoblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 24 (9): 751-5, 2002.  [PUBMED Abstract]

  23. Palmer RD, Williams DM: Dramatic response of multiply relapsed hepatoblastoma to irinotecan (CPT-11). Med Pediatr Oncol 41 (1): 78-80, 2003.  [PUBMED Abstract]

  24. Qayed M, Powell C, Morgan ER, et al.: Irinotecan as maintenance therapy in high-risk hepatoblastoma. Pediatr Blood Cancer 54 (5): 761-3, 2010.  [PUBMED Abstract]

  25. Habrand JL, Nehme D, Kalifa C, et al.: Is there a place for radiation therapy in the management of hepatoblastomas and hepatocellular carcinomas in children? Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (3): 525-31, 1992.  [PUBMED Abstract]

  26. Sue K, Ikeda K, Nakagawara A, et al.: Intrahepatic arterial injections of cisplatin-phosphatidylcholine-Lipiodol suspension in two unresectable hepatoblastoma cases. Med Pediatr Oncol 17 (6): 496-500, 1989.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del carcinoma hepatocelular



Opciones de tratamiento para los estadios I y II
  • Resección quirúrgica completa del tumor primario seguida de quimioterapia.

    En un ensayo aleatorizado, 7 de 8 pacientes de carcinoma hepatocelular en estadio I sobrevivieron sin enfermedad después de la quimioterapia adyuvante con base en cisplatino.[1] En una encuesta de tumores hepáticos infantiles tratados antes del uso uniforme de quimioterapia, sobrevivieron solo 12 de 33 pacientes de carcinoma hepatocelular que se sometieron a escisión completa del tumor.[2] Esto indica que la quimioterapia adyuvante puede beneficiar a los niños con un carcinoma hepatocelular resecado por completo. Se puede recomendar el tratamiento con cisplatino y doxorrubicina como terapia adyuvante ya que estas son sustancias activas para el tratamiento del carcinoma hepatocelular.[3] Pese a las mejoras de las técnicas quirúrgicas, la administración de quimioterapia y los cuidados médicos de apoyo al paciente durante los últimos 20 años, los ensayos clínicos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer por un carcinoma hepatocelular no han exhibido un mejor resultado.[3]

  • Quimioterapia seguida de resección quirúrgica completa del tumor primario.[3]
  • Un abordaje alternativo de tratamiento podría ser la quimioembolización transarterial, seguida de resección quirúrgica completa del tumor primario.

    En estudios de adultos realizados en la China, se indica que la repetición de la quimioembolización transarterial hepática antes de la cirugía puede mejorar el resultado de una hepatectomía posterior.[4] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos.)

Opciones de tratamiento para el estadio III
  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica, seguida de resección quirúrgica completa del tumor primario.

    Para la cura, es necesario el uso de quimioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica macroscópica completa del tumor primario.

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario permanece irresecable, se puede realizar un trasplante ortóptico de hígado.

    El trasplante de hígado fue un tratamiento exitoso para los niños con carcinoma hepatocelular irresecable; la supervivencia es de casi 60% y la mayoría de las muertes obedecen a una recidiva tumoral.[5-8]

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario permanece irresecable, los abordajes alternativos de tratamiento pueden incluir los siguientes procedimientos:
    • Criocirugía.
    • Inyección intratumoral de alcohol.
    • Quimioembolización transarterial.
    • Radioterapia.

    Para el carcinoma hepatocelular irresecable, ningún tratamiento específico probó ser eficaz para el grupo de edad pediátrica. En un estudio prospectivo de 41 pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria con cisplatino y doxorrubicina, esto dio como resultado algún grado de reducción del tamaño tumoral, con una disminución de las concentraciones de α-fetoproteína (AFP) en cerca de 50% de los pacientes. Quienes respondieron tuvieron resecabilidad tumoral y supervivencia superiores, aunque la supervivencia general (SG) fue de 28% y solo sobrevivieron quienes fueron sometidos a resección completa.[3] La criocirugía, la inyección intratumoral de alcohol y la ablación por radiofrecuencia pueden tratar con éxito tumores pequeños (<5 cm) en los adultos con hígados cirróticos.[4,9,10] Algunos abordajes locales como la criocirugía, la ablación por radiofrecuencia y la quimioembolización transarterial, que suprimen la evolución tumoral del carcinoma hepatocelular, se usan como terapia puente en adultos para retrasar el crecimiento tumoral mientras están en lista de espera para un trasplante hepático cadavérico.[11] La quimioembolización transarterial se ha usado en pocos niños para reducir con éxito el tamaño tumoral a fin de permitir la resección.[4,12] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos.)

Opciones de tratamiento para el estadio 4 (PRETEXT) estadificado antes de la cirugía
  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica, seguida de resección quirúrgica completa del tumor primario.

    Para la cura, es necesario el uso de quimioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica macroscópica completa del tumor primario.

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario permanece irresecable, se puede realizar un trasplante ortóptico de hígado.

    El trasplante de hígado ha sido una terapia exitosa para los niños con un carcinoma hepatocelular irresecable; la supervivencia es de casi 60% y la mayoría de las muertes obedecen a una recidiva tumoral.[5-7]

  • Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario permanece irresecable, los abordajes alternativos de tratamiento pueden incluir los siguientes procedimientos:
    • Criocirugía.
    • Inyección intratumoral de alcohol.
    • Embolización transarterial.
    • Radioterapia.

    No hay ningún tratamiento específico para el carcinoma hepatocelular irresecable que haya probado ser eficaz para el grupo de edad pediátrica. En un estudio prospectivo de 41 pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria con cisplatino y doxorrubicina, esto produjo algún grado de reducción del tamaño tumoral con una disminución de las concentraciones de AFP en cerca de 50% de los pacientes. Los que respondieron presentaron resecabilidad tumoral y supervivencia superiores, aunque la SG fue de 28% y solo sobrevivieron quienes se sometieron a una resección completa.[3] La SG a 5 años para los pacientes con enfermedad en estadio 4 de PRETEXT, incluso aquellos con metástasis o enfermedad extrahepática, fue de 1 en 13.[3] La criocirugía, la inyección intratumoral de alcohol y la ablación por radiofrecuencia pueden tratar con éxito tumores pequeños (<5 cm) en los adultos con hígados cirróticos.[4,9,10] Algunos abordajes locales como la criocirugía, la ablación por radiofrecuencia y la quimioembolización transarterial, que suprimen la evolución tumoral del carcinoma hepatocelular, se usan como terapia puente en adultos para retrasar el crecimiento tumoral mientras están en lista de espera para un trasplante hepático cadavérico.[6,11,13] La quimioembolización transarterial se ha usado en pocos niños para reducir con éxito el tamaño tumoral a fin de permitir la resección.[4,12] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos.)

Opciones de tratamiento para el estadio IV estadificado después de la cirugía

No hay ningún tratamiento particular para el carcinoma hepatocelular metastásico que haya probado ser eficaz en el grupo de edad pediátrica. En dos estudios prospectivos, el cisplatino ya sea con vincristina y fluorouracilo, o con una infusión continua de doxorrubicina no resultó eficaz para tratar adecuadamente a 25 pacientes de carcinoma hepatocelular metastásico.[1,3] En ocasiones, hay pacientes que se pueden beneficiar con la terapia con cisplatino y doxorrubicina, en especial, si el tamaño del tumor hepático se reduce como para permitir la resección de la enfermedad. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos.)

Bibliografía
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  3. Czauderna P, Mackinlay G, Perilongo G, et al.: Hepatocellular carcinoma in children: results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology group. J Clin Oncol 20 (12): 2798-804, 2002.  [PUBMED Abstract]

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  5. Reyes JD, Carr B, Dvorchik I, et al.: Liver transplantation and chemotherapy for hepatoblastoma and hepatocellular cancer in childhood and adolescence. J Pediatr 136 (6): 795-804, 2000.  [PUBMED Abstract]

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  7. Austin MT, Leys CM, Feurer ID, et al.: Liver transplantation for childhood hepatic malignancy: a review of the United Network for Organ Sharing (UNOS) database. J Pediatr Surg 41 (1): 182-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  8. Romano F, Stroppa P, Bravi M, et al.: Favorable outcome of primary liver transplantation in children with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Pediatr Transplant 15 (6): 573-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  9. Zhou XD, Tang ZY: Cryotherapy for primary liver cancer. Semin Surg Oncol 14 (2): 171-4, 1998.  [PUBMED Abstract]

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  13. Laine J, Jalanko H, Saarinen-Pihkala UM, et al.: Successful liver transplantation after induction chemotherapy in children with inoperable, multifocal primary hepatic malignancy. Transplantation 67 (10): 1369-72, 1999.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma embrionario indiferenciado de hígado



Opciones de tratamiento

El sarcoma embrionario indiferenciado de hígado es tan poco frecuente, que solo se publicaron series pequeñas con respecto al tratamiento. Sin embargo, el uso de regímenes quimioterapéuticos intensivos parece mejorar la supervivencia general (SG). El abordaje que se acepta generalmente es la resección de la masa del tumor primario en el hígado, siempre que sea posible. La quimioterapia neoadyuvante puede ser eficaz para reducir una masa irresecable del tumor primario, lo que permite llevar a cabo la resección.[1-4] La SG de estos niños parece ser sustancialmente mejor que 50% cuando se combinan los informes, aunque todas las series son pequeñas y la mayoría se pueden seleccionar para notificar un tratamiento exitoso.[1-8] La mayoría de los pacientes se trataron con los regímenes quimioterapéuticos sin cisplatino que se usan a menudo para el rabdomiosarcoma o el sarcoma de Ewing infantiles.

En ocasiones, se utilizó con éxito el trasplante de hígado para tratar un tumor primario, por lo demás irresecable.[7,9] En la única serie prospectiva de los Soft Tissue Sarcoma Cooperative Groups italianos y alemanes, se trató a los pacientes con cirugía conservadora o biopsia, seguidas de quimioterapia neoadyuvante con combinaciones variables de vincristina, ciclofosfamida, dactinomicina, doxorrubicina e ifosfamida. Después de la evaluación de la enfermedad, realizada habitualmente después de cuatro ciclos de quimioterapia, se condujo una cirugía de segunda exploración, cuando resultó apropiada, para tratar de extirpar el tumor primario residual, seguida de quimioterapia adicional o adyuvante. De los 17 pacientes, 10 sobrevivieron después de la primera remisión completa y un paciente sobrevivió en su tercera remisión completa.[5]

Bibliografía
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  3. Kim DY, Kim KH, Jung SE, et al.: Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver: combination treatment by surgery and chemotherapy. J Pediatr Surg 37 (10): 1419-23, 2002.  [PUBMED Abstract]

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  5. Bisogno G, Pilz T, Perilongo G, et al.: Undifferentiated sarcoma of the liver in childhood: a curable disease. Cancer 94 (1): 252-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

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  7. Okajima H, Ohya Y, Lee KJ, et al.: Management of undifferentiated sarcoma of the liver including living donor liver transplantation as a backup procedure. J Pediatr Surg 44 (2): e33-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

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  9. Kelly MJ, Martin L, Alonso M, et al.: Liver transplant for relapsed undifferentiated embryonal sarcoma in a young child. J Pediatr Surg 44 (12): e1-3, 2009.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del coriocarcinoma de hígado infantil

El coriocarcinoma de hígado es un tumor muy poco frecuente que parece originarse en la placenta durante la gestación y se presenta con una masa en el hígado en los primeros pocos meses de vida. La metástasis en la placenta originada en los tejidos maternos se presenta en muchos casos y es necesario examinar la gonadotropina coriónica humana beta (GCH-β) de la madre. A menudo, los lactantes están anémicos y se pueden ver inestables en el momento de presentación debido a la hemorragia tumoral. Se puede realizar el diagnóstico clínico sin una biopsia cuando hay concentraciones séricas extremadamente altas de GCH-β y concentraciones normales de alfafetoproteína (AFP) para la edad.[1] La extirpación quirúrgica inicial de la masa tumoral puede ser difícil por su tendencia a la friabilidad y la hemorragia. A menudo, se realiza una extracción quirúrgica del tumor primario residual después de la quimioterapia neoadyuvante.[1]

Los tumores trofoblásticos gestacionales maternos son particularmente sensibles al metotrexato y muchas mujeres, incluso aquellas con metástasis a distancia, se curan con quimioterapia de un fármaco único. Tanto el coriocarcinoma materno como el infantil se originan en la misma neoplasia maligna placentaria. La combinación de cisplatino, etopósido y bleomicina, tal como se usa para otros tumores infantiles de células germinales, fue eficaz para algunos pacientes y es seguida de la resección de la masa residual. El uso de metotrexato neoadyuvante para el coriocarcinoma infantil no ha tenido un éxito uniforme, aunque a menudo produce una respuesta.[1]

Bibliografía
  1. Yoon JM, Burns RC, Malogolowkin MH, et al.: Treatment of infantile choriocarcinoma of the liver. Pediatr Blood Cancer 49 (1): 99-102, 2007.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de hígado infantil recidivante



Hepatoblastoma recidivante

El pronóstico para un paciente con hepatoblastoma recidivante o evolutivo depende de muchos factores, incluso el sitio de la recidiva, el tratamiento previo y las consideraciones individuales de cada paciente. Por ejemplo, para los pacientes de hepatoblastoma en estadio I en el momento del diagnóstico inicial, el tratamiento quirúrgico enérgico de las metástasis pulmonares aisladas que se presentan en el curso de la enfermedad puede hacer posible la extensión de la supervivencia sin enfermedad.[1,2] En un análisis de la supervivencia después de la recidiva, se demostró que algunos pacientes que se trataron con cisplatino, vincristina y fluorouracilo se pudieron salvar con regímenes de doxorrubicina, pero que los pacientes que se tratan con doxorrubicina y cisplatino no se podrían salvar con vincristina y fluorouracilo.[3] La adición de doxorrubicina al régimen de vincristina, fluorouracilo y cisplatino se encuentra en evaluación clínica en el estudio COG-AHEP0731 del Children's Oncology Group (COG). La combinación de vincristina e irinotecán se usó con cierto éxito.[4][Grado de comprobación: 3iiiA] Si fuera posible, las metástasis aisladas se deberán resecar por completo en pacientes cuyo tumor primario está controlado.[5] Se debe considerar un trasplante de hígado para los pacientes con recidiva aislada en el hígado.[6-8] Se debe considerar un tratamiento en un ensayo clínico si no se puede extirpar por completo la enfermedad recidivante mediante cirugía. Los ensayos clínicos de fase I y fase II pueden ser apropiados y se deben tener en cuenta.

Carcinoma hepatocelular recidivante

El pronóstico para un paciente con carcinoma hepatocelular recidivante o evolutivo es precario.[9] Se debe considerar la quimioembolización o un trasplante de hígado para los pacientes con recidiva aislada en el hígado.[6-8] Los ensayos clínicos de fase I y fase II pueden ser apropiados y se deben tener en cuenta. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos).

El sorafenib dio como resultado una mejor supervivencia sin avance en adultos con carcinoma hepatocelular en estadio avanzado. Para los pacientes adultos que recibieron sorafenib, la mediana de supervivencia y el tiempo hasta la evolución radiológica fue cerca de tres meses más prolongada que para quienes recibieron un placebo.[10] Se completó un ensayo de fase I con niños y está en curso un ensayo de fase II del COG con un fármaco único. Datos limitados provenientes de un estudio piloto europeo indican que el sorafenib pudo haber resultado beneficioso para 12 pacientes recién diagnosticados con carcinoma hepatocelular avanzado cuando se administra en combinación con quimoterapia estándar con cisplatino y doxorrubicina.[11]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma hepatocelular recidivante

El siguiente tratamiento está en investigación en el ensayo clínico del COG. El portal de internet del NCI tiene información disponible en inglés sobre ensayos clínicos en curso.

  • COG-ADVL1121 (Sorafenib Tosylate in Treating Children With Relapsed or Refractory Rhabdomyosarcoma, Wilms Tumor, Hepatocellular Carcinoma, or Thyroid Cancer)): estudio de fase ll con sorafenib, cinasa Raf e inhibidor del receptor de la tirosina, en niños y adultos jóvenes con rabdomiosarcoma, tumor de Wilms, carcinoma hepatocelular y carcinoma de tiroides papilar, recidivantes o resistentes. El objetivo de este estudio es determinar la tasa de respuesta objetiva del sorafenib en niños con tumores resistentes o recidivantes como se especificó más arriba. Los pacientes deben tener entre 2 y 30 años.
Bibliografía
  1. Feusner JH, Krailo MD, Haas JE, et al.: Treatment of pulmonary metastases of initial stage I hepatoblastoma in childhood. Report from the Childrens Cancer Group. Cancer 71 (3): 859-64, 1993.  [PUBMED Abstract]

  2. Perilongo G, Brown J, Shafford E, et al.: Hepatoblastoma presenting with lung metastases: treatment results of the first cooperative, prospective study of the International Society of Paediatric Oncology on childhood liver tumors. Cancer 89 (8): 1845-53, 2000.  [PUBMED Abstract]

  3. Malogolowkin MH, Katzenstein HM, Krailo M, et al.: Redefining the role of doxorubicin for the treatment of children with hepatoblastoma. J Clin Oncol 26 (14): 2379-83, 2008.  [PUBMED Abstract]

  4. Qayed M, Powell C, Morgan ER, et al.: Irinotecan as maintenance therapy in high-risk hepatoblastoma. Pediatr Blood Cancer 54 (5): 761-3, 2010.  [PUBMED Abstract]

  5. Robertson PL, Muraszko KM, Axtell RA: Hepatoblastoma metastatic to brain: prolonged survival after multiple surgical resections of a solitary brain lesion. J Pediatr Hematol Oncol 19 (2): 168-71, 1997 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  6. Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al.: Liver transplantation for hepatoblastoma: results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatr Blood Cancer 42 (1): 74-83, 2004.  [PUBMED Abstract]

  7. Reyes JD, Carr B, Dvorchik I, et al.: Liver transplantation and chemotherapy for hepatoblastoma and hepatocellular cancer in childhood and adolescence. J Pediatr 136 (6): 795-804, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. Austin MT, Leys CM, Feurer ID, et al.: Liver transplantation for childhood hepatic malignancy: a review of the United Network for Organ Sharing (UNOS) database. J Pediatr Surg 41 (1): 182-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Malogolowkin MH, Stanley P, Steele DA, et al.: Feasibility and toxicity of chemoembolization for children with liver tumors. J Clin Oncol 18 (6): 1279-84, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008.  [PUBMED Abstract]

  11. Schmid I, Häberle B, Albert MH, et al.: Sorafenib and cisplatin/doxorubicin (PLADO) in pediatric hepatocellular carcinoma. Pediatr Blood Cancer 58 (4): 539-44, 2012.  [PUBMED Abstract]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés childhood liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Modificaciones a este sumario (05/20/2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de hígado infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

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El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de hígado infantil son:

  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Karen J Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de hígado infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/higadoinfantil/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

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