Tratamiento del hepatoblastoma

Opciones de tratamiento para los estadios I y II
Opciones de tratamiento para el estadio III
Opciones de tratamiento para el estadio IV
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
        Estadios I y II
        Estadio III
        Estadio IV

• Para los tumores de histología puramente fetal (HPF), resección quirúrgica completa, seguida de conducta expectante o doxorubicina como sustancia única.

  En el estudio COG-P9645 ¹ del Children's Oncology Group (COG), los hepatoblastomas de HPF en estadio I con dos mitosis o menos por 10 campos de alta potencia no se trataron con quimioterapia. Un tumor completamente extirpado de histología puramente fetal y favorable[1] se puede vigilar cuidadosamente sin más terapia.[2] Un foco pequeño de histología de células pequeñas no diferenciadas dentro de un tumor, que por lo demás es de HPF se debe tratar con quimioterapia intensiva.[3]

• Escisión quirúrgica macroscópica seguida de cuatro ciclos de quimioterapia combinada con cisplatino, vincristina y fluorouracilo, o cisplatino y doxorubicina, o cisplatino solo.[1,4-6]

  La quimioterapia combinada demostró tener un beneficio significativo para los niños con hepatoblastoma. La quimioterapia basada en cisplatino resultó en una tasa de supervivencia de más de 90% para los niños con enfermedad posquirúrgica en estadios I y II.[4-7]

  En un ensayo clínico aleatorizado se demostró una eficacia comparable entre cisplatino, vincristina y fluorouracilo, y cisplatino y doxorubicina para el tratamiento del hepatoblastoma. Aunque el resultado fue nominalmente mayor para los niños que recibieron cisplatino y doxorubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, y la combinación de cisplatino, vincristina y fluorouracilo fue significativamente menos tóxica que las dosis de cisplatino y doxorubicina con la que se comparó.[1]

• Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica, seguida de resección quirúrgica completa.

  En aproximadamente 75% de los niños y adolescentes con hepatoblastoma inicialmente irresecable, los tumores se pueden volver resecables con quimioterapia preoperatoria con base en cisplatino; entre 60 y 65% sobreviven sin enfermedad.[8]

  En un ensayo clínico aleatorizado realizado en América del Norte se demostró que el régimen de cisplatino, vincristina y fluorouracilo tiene una eficacia comparable al régimen de cisplatino y doxorubicina para el tratamiento del hepatoblastoma. Aunque el desenlace fue nominalmente más elevado para los niños que recibieron cisplatino y doxorubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa; la combinación de cisplatino, vincristina y fluorouracilo resultó ser significativamente menos tóxica que las dosis de cisplatino y doxorubicina empleadas.[1]

  También se usó con éxito una combinación de ifosfamida, cisplatino y doxorubicina para el tratamiento de la enfermedad en estadio avanzado.[9] La sustitución de una parte de cisplatino por carboplatino en el régimen de cisplatino, vincristina y doxorubicina se relacionó con una disminución de la supervivencia sin complicaciones (SSC).[10]

• Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario permanece irresecable, se puede realizar un trasplante ortóptico de hígado.

  Los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables se deben considerar para un trasplante de hígado.[6,11-15] En presencia de características que predicen la irresecabilidad, es aconsejable entrar temprano en contacto con un servicio pediátrico de trasplantes de hígado.[16]

• Un abordaje alternativo de quimioembolización transarterial para el tratamiento de la enfermedad quirúrgicamente irresecable.[17,18]

El desenlace de un hepatoblastoma metastásico en el momento del diagnóstico es precario, pero la supervivencia a largo plazo y la cura son posibles.[1,4,7] Las tasas de supervivencia de 3 a 5 años varían de 20 a 60%.[19-21]

• Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Cuando sea posible, esto se sigue con resección quirúrgica del tumor primario y la enfermedad extrahepática. Si el tumor primario se pudo resecar completamente, se continuará con quimioterapia adicional.

  El régimen estándar consiste en cuatro ciclos de cisplatino, vincristina y fluorouracilo [1] o quimioterapia combinada con doxorubicina y cisplatino,[6,19] seguida por un intento de resección completa del tumor. Si el tumor se extirpa completamente, se deben administrar dos ciclos posoperatorios de la misma quimioterapia.

  En un estudio para el que se empleó un régimen bien tolerado de quimioterapia con doxorubicina y cisplatino, cerca de 50% de los pacientes con metástasis en el momento de la presentación sobrevivieron cinco años a partir del diagnóstico. La mitad de estos sobrevivientes contrajeron una enfermedad evolutiva, que fue tratada con éxito mediante cirugía y otras intervenciones.[6] En otro estudio, la quimioterapia multifarmacológica basada en platino y doxorubicina indujo una regresión completa en aproximadamente 50% de los pacientes, con una subsiguiente SSC a 3 años de 56%.[20]

  En varios estudios se probaron diferentes regímenes de quimioterapia. En un ensayo clínico aleatorizado se comparó el régimen de cisplatino, vincristina y fluorouracilo con el de cisplatino y doxorubicina. Aunque el desenlace fue nominalmente más elevado para los niños que recibieron cisplatino y doxorubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa; la combinación de cisplatino, vincristina y fluorouracilo fue menos tóxica en comparación con el régimen de cisplatino y doxorubicina.[1] El régimen de cisplatino y doxorubicina que se usó en estudios internacionales parece ser menos tóxico que en el estudio de América del Norte.[6] La adición de carboplatino para intensificar la combinación de cisplatino y doxorubicina puede haber reducido su eficacia.[5] La sustitución de una parte de cisplatino por carboplatino en el régimen de cisplatino, vincristina y fluorouracilo se relacionó con una disminución de la SSC.[10] También se usó con éxito una combinación de ifosfamida, cisplatino y doxorubicina para el tratamiento de la enfermedad en estadio avanzado.[9]

  Toda vez que sea posible, se debería extirpar quirúrgicamente las metástasis pulmonares residuales de los pacientes en estadio IV con el tumor primario resecado.[19] En una revisión de pacientes tratados en un ensayo del U.S. Intergroup se indicó que la resección se puede llevar a cabo en el momento de la resección del tumor primario.[21][Grado de comprobación: 3iiA]

• Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si la enfermedad extrahepática está en completa remisión y el tumor primario permanece irresecable, se puede realizar un trasplante ortóptico de hígado. Hay resultados discrepantes con respecto a los desenlaces en pacientes con metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico que se someten a un trasplante ortóptico de hígado después de la resolución completa de la enfermedad pulmonar en respuesta a la quimioterapia pretrasplante. En algunos estudios se notificaron desenlaces favorables para este grupo de pacientes,[9] mientras que en otros se observaron tasas altas de recidiva del hepatoblastoma.[11,12,15,17] Todos estos estudios son limitados debido al escaso número de pacientes; se necesita más estudio para definir mejor los desenlaces en este subgrupo de pacientes.
• Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si la enfermedad extrahepática es irresecable (después de la quimioterapia neoadyuvante), los abordajes alternativos de tratamiento pueden incluir los siguientes procedimientos:
  • Administración de sustancias no estándar de quimioterapia.
  • Quimioembolización transarterial.
  • Radioterapia.

  Los pacientes cuyos tumores extrahepáticos permanecen irresecables o no son aptos para un trasplante, se deberían considerar para una quimioterapia alternativa, como irinotecán,[22-24] dosis altas de cisplatino y etopósido, infusión continua de doxorubicina, radioterapia [4,25] o quimioembolización mediante infusión arterial hepática.[18,26]

• Quimioterapia seguida de radioterapia, seguida por una nueva exploración quirúrgica para pacientes en quienes la enfermedad extrahepática está controlada, pero el tumor permanece irresecable después del tratamiento con regímenes estándar de quimioterapia.

La siguiente opción de tratamiento se encuentra en investigación en un ensayo clínico del COG. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ².

• COG-AHEP0731 ³ (Quimioterapia combinada para el tratamiento de pacientes jóvenes recién diagnosticados con cáncer del hígado): se intenta la resección quirúrgica completa de todos los tumores en estadio 1 de PRETEXT ⁴ y aquellos tumores en estadio 2 de PRETEXT ⁵ con margen radiográfico mayor de 1 cm en la vena hepática media, la vena cava inferior (VCI) retrohepática o la bifurcación portal. Se realiza biopsia solo para los tumores en estadio 2 de PRETEXT con margen radiográfico de menos de 1 cm en la vena hepática media, la VCI retrohepática y la bifurcación portal.
  • Para el estadio I de HPF con una concentración de α-fetoproteína (AFP) mayor de 100 ng/ml, células no pequeñas no diferenciadas (CNPI) (riesgo muy bajo): resección y observación sin quimioterapia.
  • Para los estadios I y II con una concentración de AFP mayor de 100 ng/ml, CNPI (riesgo bajo): cisplatino, 5-fluorouracilo y vincristina por dos ciclos de tres semanas.
  • Para los estadios I y II con una concentración de AFP mayor de 100 ng/ml, con elementos de CNPI (riesgo intermedio): cisplatino, 5-fluorouracilo, vincristina y doxorubicina por seis ciclos, con dexrazoxano en los dos últimos ciclos.

La siguiente opción de tratamiento se encuentra en investigación en un ensayo clínico del COG. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ².

• COG-AHEP0731 ³ (Quimioterapia combinada para el tratamiento de pacientes jóvenes recién diagnosticados con cáncer del hígado):
  • Biopsia sola para los tumores en estadio 2 de PRETEXT con margen radiográfico de menos de 1 cm en la vena hepática media, la VCI retrohepática y la bifurcación portal, y para los tumores en estadio 3 de PRETEXT ⁶ y estadio 4 de PRETEXT ⁷.
  • Enfermedad residual macroscópica o enfermedad irresecable sin CNPI, concentración de AFP mayor de 100 ng/ml (riesgo intermedio): 2 a 4 ciclos de cisplatino, 5-fluorouracilo, vincristina y doxorubicina (C5VD), seguidos de resección o trasplante ortóptico de hígado; luego, 2 a 4 ciclos adicionales de C5VD para completar un total de seis ciclos de quimioterapia, con dexrazoxano en los dos últimos ciclos.
  • Uso del sistema de estadificación PRETEXT después de la quimioterapia para determinar la resecabilidad (denominado POST-TEXT): los tumores que se consideran resecables después de 2 a 4 ciclos de quimioterapia son los siguientes:
    • Tumores en estadio 1 de POST-TEXT.
    • Tumores en estadio 2 de POST-TEXT con margen radiográfico mayor de 1 cm en la vena hepática media, la VCI retrohepática o la bifurcación portal.
  • Tumores en estadio III con una concentración de AFP menor de 100 ng/ml (riesgo alto): dos ciclos de vincristina e irinotecán (VI), seguidos de seis ciclos de C5VD. Aquellos pacientes cuyos tumores responden al VI también recibirán dos ciclos adicionales de VI para completar un total de 10 ciclos de quimioterapia. La resecabilidad se determinará mediante la estadificación POST-TEXT como se indica más arriba.
  • Los pacientes de hepatoblastomas primarios que permanecen irresecables, definidos como tumores con márgenes radiográficos venosos de menos de 1 cm, multifocales en estadio 3 de POST-TEXT o en estadio 4 de POST-TEXT se remitirán a un centro de trasplante hepático después de los dos primeros ciclos de C5VD. La resección o el trasplante hepático ortóptico se realizarán después de cuatro ciclos de C5VD.

La siguiente opción de tratamiento se encuentra en investigación en un ensayo clínico del COG. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ².

• COG-AHEP0731 ³ (Quimioterapia combinada para el tratamiento de pacientes jóvenes recién diagnosticados con cáncer del hígado):
  • Tumores en estadio IV con cualquier histología y cualquier concentración de AFP (riesgo alto): dos ciclos de vincristina e irinotecán (VI), seguidos de seis ciclos de C5VD. Aquellos pacientes cuyos tumores responden al VI también recibirán dos ciclos adicionales de VI para completar un total de 10 ciclos de quimioterapia. La resecabilidad se determinará mediante la estadificación POST-TEXT como se indica más arriba.
  • Las metástasis residuales se deberán resecar en el momento de la cirugía definitiva o, en el caso de un trasplante de hígado, antes del trasplante para que el paciente quede libre de enfermedad extrahepática antes del trasplante. Quienes no queden libres de enfermedad extrahepática continuarán recibiendo quimioterapia y no se someterán a trasplante.

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