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Leucemia linfoblástica aguda en adultos: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 6 de marzo de 2014

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Información general sobre la leucemia linfoblástica aguda en adultos (LLA)

Incidencia y mortalidad
Anatomía
Genética molecular
Diagnóstico
Pronóstico y supervivencia
Efectos tardíos del tratamiento de la LLA en adultos

La LLA (también llamada leucemia linfocítica aguda) es un tipo de leucemia muy fuerte que se caracteriza por la presencia de demasiados linfoblastos o linfocitos en la médula ósea y la sangre periférica. Se puede diseminar a los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, el sistema nervioso central (SNC) y otros órganos. Sin tratamiento, la LLA evoluciona rápido.

Entre los signos y síntomas de LLA se encuentran los siguientes:

  • Debilidad o cansancio crónico.
  • Fiebre o sudoración nocturna.
  • Moretones o sangrar con facilidad (es decir, sangrado de las encías, parches morados en la piel o petequia [puntos planos bajo la piel]).
  • Disnea.
  • Pérdida de peso inesperada o anorexia.
  • Dolor de huesos o articulaciones.
  • Ganglios linfáticos inflamados, especialmente en el cuello, las axilas, o la ingle, por lo general, no dolorosos.
  • Inflamación o incomodidad en el abdomen.
  • Infecciones frecuentes.

La LLA se presenta tanto en niños como en adultos. Es el tipo de cáncer más común en los niños y el tratamiento produce una buena probabilidad de curación. Para los adultos, el pronóstico no es tan optimista. Este sumario se refiere a la LLA en los adultos. (Para mayor información sobre la LLA en los niños, consultar el sumario del PDQ sobre Leucemia linfoblástica aguda infantil).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por LLA en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 6.020.
    • Niños (edad 0–14 años) casos: 2.670 (26% de los cánceres comunes en los niños).
    • Adolescentes (edad 15–19 años) casos: 410 (8% de los cánceres comunes en los adolescentes).
  • Defunciones: 1.440.
Anatomía

Se presume que la LLA surge de la transformación maligna de las células progenitoras B o T.[2] Se presenta con mayor frecuencia en los niños, pero se puede presentar a cualquier edad. La enfermedad se caracteriza por la acumulación de linfoblastos en la médula o en varios sitios extramedulares, con frecuencia acompañada de supresión de la hematopoyesis normal. Las células leucémicas linfoblásticas B y T expresan antígenos de superficie muy similares a la evolución de sus respectivos linajes. Típicamente, las LLA de células precursoras B expresan CD10, CD19 y CD34 en su superficie junto con la dioxinucleotidiltransferasa terminal (TdT) nuclear, mientras que la LLA de células precursoras T por lo general expresan CD2, CD3, CD7, CD34 y TdT.

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Evolución de una célula sanguínea; el dibujo muestra el proceso por el que pasa una célula madre sanguínea para convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco. Una célula madre mieloide se convierte en un glóbulo rojo, una plaqueta, o un mieloblasto el cual luego se convierte en un granulocito (los tipos de granulocitos son eosinófilos, basófilos y neutrófilos). Una célula madre linfoide se convierte en un linfoblasto y luego en un linfocito B, un linfocito T o un linfocito citolítico natural.
Evolución de una célula sanguínea. Una célula madre sanguínea pasa por varias etapas para convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco.
Genética molecular

Por muchos años se ha reconocido que algunos pacientes que presentan leucemia aguda pueden tener una anomalía citogenética que no se puede distinguir citogenéticamente del cromosoma Filadelfia (Ph1).[3] El Ph1 se presenta solo en 1 a 2% de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA), pero se presenta en cerca de 20% de los adultos y en un porcentaje pequeño de niños con LLA.[4] En la mayoría de los niños y en más de la mitad de los adultos con LLA positivos al Ph1, la anomalía molecular es diferente de la que se presenta en la leucemia mielógena crónica (LMC) positiva al Ph1.

Muchos pacientes con constancia molecular del gen de fusión bcr-abl, que caracteriza el Ph1, no exhiben un cromosoma anormal en el análisis citogenético. El bcr-abl se puede detectar solo por hibridación fluorescente in situ (HFIS) o reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa inversa (RCP-TI), debido a que muchos pacientes tienen una proteína de fusión diferente de la que se encuentra en la LMC (p190 vs. p210). Estos exámenes se deberán llevar a cabo cuando sea posible en pacientes con LLA, en especial, en aquellos con enfermedad de linaje de células B.

La LLA L3 está relacionada con una variedad de traslocaciones que comprometen la traslocación del protooncogén c-myc al locus del gen de inmunoglobulinas (t[2;8], t[8;12] y t[8;22]).

Diagnóstico

Los pacientes con LLA podrían presentar una variedad de trastornos hematológicos que oscilan de pancitopenia a hiperleucocitosis. Además de los antecedentes y exámenes físicos, los análisis iniciales deben incluir:

  • Recuento sanguíneo completo con diferencial.
  • Panel químico (que incluye ácido úrico, creatinina, nitrógenos sanguíneo y úrico, potasio, fosfato, calcio, bilirrubina y transaminasa hepática).
  • Fibrinógenos y pruebas de coagulación como tamiz para la coagulación intravascular diseminada.
  • Exámenes de detección cuidadosos en busca de pruebas de infección activa.

Con frecuencia, se lleva a cabo de forma rutinaria una biopsia de médula ósea y aspirados aun en las LLA de células T para determinar la extensión del compromiso medular. Las células malignas se deben enviar a un estudio citogenético convencional, ya que la detección del reordenamiento Ph1 t(9;22), myc (en la leucemia de Burkitt y el reordenamiento MLL), añaden información pronóstica importante. La citometría de flujo se debe llevar a cabo para caracterizar los antígenos que definen la expresión de linaje y permitir la determinación de los subtipos específicos de la LLA. Además, para la enfermedad de células B, las células malignas se deben analizar por medio de PCR-RT e HFIS como prueba del gen de fusión bcr-abl. Este último punto es de suma importancia, ya que un diagnóstico a tiempo de la LLA Ph1 cambiaría el enfoque terapéutico de manera significativa.

No es rara la confusión del diagnóstico con el de la leucemia mielocítica aguda (LMA), leucemia de células pilosas y el linfoma maligno. Es de suma importancia efectuar un diagnóstico adecuado debido a las diferencias en el pronóstico y el tratamiento entre la LLA y la LMA. El análisis inmunofenotípico es esencial porque las leucemias que no expresan mieloperoxidasa son las M0 LMA, M7 LMA y LLA.

El examen de los aspirados de médula ósea o de los especímenes de biopsia lo debe efectuar un oncólogo, un hematólogo, un hematopatólogo o patólogo general experto y capaz de interpretar especímenes convencionales y en especial, especímenes con tinciones.

Pronóstico y supervivencia

Entre los factores relacionados con los pronósticos en pacientes de LLA se encuentran los siguientes:

  • Edad: la edad, que es un factor significativo en la LLA infantil y en la LMA, también puede ser un factor pronóstico importante en la LLA en adultos. En un estudio, el pronóstico en general fue mejor en pacientes menores de 25 años; en otro estudio se encontró un mejor pronóstico para los pacientes menores de 35 años. Estos hallazgos pueden, en parte, estar relacionados con una mayor incidencia del Ph1 en pacientes de más edad con LLA, un subgrupo relacionado con un pronóstico precario.[5,6]

  • Compromiso del SNC: como en la LLA infantil, los pacientes adultos con LLA están en peligro de presentar complicaciones del sistema nervioso central (SNC) durante el curso de su enfermedad. Esto es especialmente cierto en aquellos pacientes con morfología L3 de (Burkitt).[7] Tanto el tratamiento como el pronóstico se ven afectados por esta complicación.

  • Morfología celular: los pacientes con una morfología L3 muestran mejores resultados, según consta en el estudio Cancer and Leukemia Group B (CLB-9251[NCT00002494]), que ya se completó, cuando se les maneja de acuerdo a algoritmos de tratamiento específicos.[8,9] Este estudio descubrió que la leucemia L3 se pueden curar con el uso de regímenes quimioterapéuticos intensivos de ciclos rápidos tipo linfoma.[8,10,11]

  • Anomalías cromosómicas: se han descrito anomalías cromosómicas como la aneuploidía y las traslocaciones que se pueden correlacionar con el pronóstico.[12] En particular, los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) positivos al cromosoma (Ph1) t(9;22) tienen un pronóstico precario y representan más de30% de los casos adultos. Las leucemias Bcr-abl reordenadas que no muestran el clásico Ph1 presentan un pronóstico precario similar al de la LLA Ph1 positiva. Los pacientes con LLA Ph1 positiva son difíciles de curar con quimioterapia, aunque ahora se informa con cierta frecuencia de supervivencias a largo plazo cuando dichos pacientes se tratan con quimioterapia combinada e inhibidores de la tirosina cinasa Bcr-abl.

    Otras dos anomalías cromosómicas con pronóstico precario son t(4;11), que se caracteriza por reordenamientos del gen MLL y que puede también reordenarse a pesar de una citogenética normal y t(9;22). Además del t(9;22) y t(4;11), se ha informado que los pacientes con eliminación del cromosoma 7 o trisomía 8 tienen menos probabilidades de supervivencia a 5 años cuando se les compara con pacientes que presentan cariotipo normal.[13] En un análisis multivariado, el cariotipo fue el factor pronóstico más importante de supervivencia sin enfermedad.[13][Grado de comprobación: 3iiDii]

Efectos tardíos del tratamiento de la LLA en adultos

Un seguimiento a largo plazo de 30 pacientes con LLA en remisión por al menos 10 años, ha mostrado 10 casos de cánceres secundarios. De 31 mujeres con supervivencia prolongada con LLA o leucemia mieloide aguda menores de 40 años, 26 continuaron su período de menstruación normal después de terminar el tratamiento. Entre los 36 hijos de estas supervivientes que nacieron vivos, se presentaron dos problemas congénitos.[14]

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed May 21, 2014. 

  2. Pui CH, Jeha S: New therapeutic strategies for the treatment of acute lymphoblastic leukaemia. Nat Rev Drug Discov 6 (2): 149-65, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Peterson LC, Bloomfield CD, Brunning RD: Blast crisis as an initial or terminal manifestation of chronic myeloid leukemia: a study of 28 patients. Am J Med 60(2): 209-220, 1976. 

  4. Secker-Walker LM, Cooke HM, Browett PJ, et al.: Variable Philadelphia breakpoints and potential lineage restriction of bcr rearrangement in acute lymphoblastic leukemia. Blood 72 (2): 784-91, 1988.  [PUBMED Abstract]

  5. Gaynor J, Chapman D, Little C, et al.: A cause-specific hazard rate analysis of prognostic factors among 199 adults with acute lymphoblastic leukemia: the Memorial Hospital experience since 1969. J Clin Oncol 6 (6): 1014-30, 1988.  [PUBMED Abstract]

  6. Hoelzer D, Thiel E, Löffler H, et al.: Prognostic factors in a multicenter study for treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Blood 71 (1): 123-31, 1988.  [PUBMED Abstract]

  7. Kantarjian HM, Walters RS, Smith TL, et al.: Identification of risk groups for development of central nervous system leukemia in adults with acute lymphocytic leukemia. Blood 72 (5): 1784-9, 1988.  [PUBMED Abstract]

  8. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with small noncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia group B study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001.  [PUBMED Abstract]

  9. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 87 (2): 495-508, 1996.  [PUBMED Abstract]

  10. Fenaux P, Lai JL, Miaux O, et al.: Burkitt cell acute leukaemia (L3 ALL) in adults: a report of 18 cases. Br J Haematol 71 (3): 371-6, 1989.  [PUBMED Abstract]

  11. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Favorable outcome of B-cell acute lymphoblastic leukemia in childhood: a report of three consecutive studies of the BFM group. Blood 80 (10): 2471-8, 1992.  [PUBMED Abstract]

  12. Chromosomal abnormalities and their clinical significance in acute lymphoblastic leukemia. Third International Workshop on Chromosomes in Leukemia. Cancer Res 43 (2): 868-73, 1983.  [PUBMED Abstract]

  13. Wetzler M, Dodge RK, Mrózek K, et al.: Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: the cancer and leukemia Group B experience. Blood 93 (11): 3983-93, 1999.  [PUBMED Abstract]

  14. Micallef IN, Rohatiner AZ, Carter M, et al.: Long-term outcome of patients surviving for more than ten years following treatment for acute leukaemia. Br J Haematol 113 (2): 443-5, 2001.  [PUBMED Abstract]