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Leucemia mieloide aguda en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Leucemia mieloide aguda recidivante en adultos

No existe un régimen estándar para el tratamiento de pacientes que hayan recaído a la leucemia mieloide aguda (LMA), particularmente en pacientes cuya primera remisión haya durado menos de un año.[1]

Una variedad de fármacos actúan en la LMA recurrente.[2,3] La combinación de mitoxantrona y citarabina tuvo éxito en 50 a 60% de los pacientes que experimentaron recaída después de haber logrado una remisión completa.[4] Otros estudios que emplean idarrubicina y citarabina o etopósido y ciclofosfamida en dosis elevadas informaron resultados similares.[3,5-7] La mitoxantrona, el etopósido y la citarabina (MEC) mostraron una tasa de inducción a la remisión completa de 55% en una población que incluía 30 pacientes con recaída de LMA, 28 pacientes con LMA primaria resistente, y 16 pacientes con LMA secundaria.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sin embargo, en un ensayo en fase III del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (E-2995) de MEC con PSC388 o sin este, la RC del modulador de resistencia al multifármaco fue solo de 17 a 25% en una población que incluía recaída en menos de seis meses después de la primera remisión completa, recaída después de un (TMO) alogénico o autógeno, una segunda o mayor recaída, fallos en la inducción primaria, LMA secundaria, y síndrome mielodisplásico de riesgo alto .[9][Grado de comprobación: 1iiDiv] Por tanto, los tratamientos con nuevos fármacos bajo evaluación clínica siguen siendo apropiados en pacientes idóneos actualmente con LMA.[10]

Se ha informado que la inmunotoxina de ozogamicina-gemtuzumab tiene un índice de respuesta de 30% en pacientes con recaída de LMA que expresa CD33. Esto incluyó un 16% de los pacientes que alcanzaron RC y 13% de pacientes que alcanzaron un CRp, un nuevo criterio de respuesta definido para este estudio. CRp se refiere a de blastos leucémicos precedentes de la médula, con una recuperación adecuada de mieloide y eritroide pero con una recuperación incompleta de plaquetas (aunque se requirió de la independencia de transfusión de plaquetas por lo menos por una semana). No está claro si la recuperación inadecuada de plaquetas se debe a los efectos secundarios de megacariocitos del gemtuzumab o a la leucemia residual subclínica. Se desconoce los resultados a largo plazo de los pacientes que alcanzaron CRp seguido de gemtuzumab. El gemtuzumab ocasiona una aplasia profunda de la médula ósea similar a la quimioterapia de inducción para tratar la leucemia y tiene también efectos hepáticos tóxicos substanciales, que incluye la enfermedad venoclusiva hepática.[11,12] El inhibidor tipifarnib farnesil transferasa (R115777), mostró un 32% de tasa de respuesta en un estudio de fase I que se llevó a cabo en pacientes con leucemia aguda de recaída resistente (dos RC y seis respuestas parciales en 24 pacientes que se trataron) y que han entrado a ensayos de fase II.[13] Clofarabina, un análogo nucleósido de la purina nuevo, indujo una remisión completa en 8 de 19 pacientes en la primera recaída con fármaco único [14] y en 7 de 29 pacientes cuando se administró en combinación con dosis intermedias de citarabina.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

El tratamiento intensivo de un subconjunto de pacientes con recidiva pudo haber incrementado la supervivencia libre de enfermedad (SSE); sin embargo, se piensa que la curación para los pacientes después de una recidiva se logra más comúnmente usando TMO.[7][Grado de comprobación: 3iDii] Un estudio retrospectivo del International Bone Marrow Transplant Registry comparó a adultos menores de 50 años de edad con LMA en segunda remisión completa que recibieron trasplantes fraternos con el mismo ALH contra una variedad de enfoques de posremisión.[16] Los enfoques quimioterapéuticos fueron heterogéneos; algunos pacientes no recibieron tratamiento de posremisión. Los regímenes de trasplante fueron similarmente diversos. La supervivencia libre de leucemia pareció ser superior para los pacientes que recibieron TMO en dos grupos: pacientes mayores de 30 años de edad cuya primera remisión fue de menos de un año; y pacientes menores de 30 años de edad cuya primera remisión fue más larga de un año.[16][Grado de comprobación: 3iDii]

El TMO alogénico de un donante ALH compatible en primera recidiva temprana o en segunda remisión completa proporciona una tasa en la SSE de aproximadamente 30%.[17][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante a principio de la primera recaída evita la toxicidad de la quimioterapia de re-inducción.[3,17,18] El TMO alogénico puede rescatar a algunos pacientes cuya enfermedad no logra entrar en remisión con quimioterapia intensiva (leucemia resistente primaria). Nueve de 21 pacientes con LMA resistente primaria estuvieron vivos y sin enfermedad 10 años después de un TMO alogénico.[7][Grado de comprobación: 3iiiA] No existen ensayos aleatorizados disponibles que prueben la eficacia de este enfoque. El TMO autógeno es una opción para los pacientes en segunda remisión completa, ofreciendo una SSE que puede ser comparable al autoinjerto en la primera remisión completa.[19-21]

Los pacientes que sufren recidiva luego de un TMO alogénico, podrían someterse a una infusión de linfocitos por parte de donantes (Donor Lymphocyte Infusion o DLI), similar a el tratamiento a que se someten los pacientes con leucemia mielógena crónica recidivante (LMC). (Para mayor información, consultar la sección sobre la Leucemia mielógena crónica recidivante en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia mielógena crónica.) No hay estudios publicados de ningún ensayo que examine la función del DLI en pacientes con LMA que haya sufrido recaída luego de un TMO alogénico Un estudio retrospectivo con pacientes europeos encontró que, de 399 pacientes que recayeron luego de un TMO alogénico, 171 pacientes recibieron DLI como parte del tratamiento de rescate.[22] Un análisis multivariado sobre la supervivencia mostró una ventaja significativa en los 171 recipientes de DLI, quienes lograron una supervivencia general de dos años desde el momento de la recaída de un 21%, en comparación con un 9% de los 228 pacientes que no recibieron DLI (P < 0,04; RR = 0,8; 95% intervalo de confianza, 0,64–0,99).[22][Grado de comprobación: 3iiiA] La solidez de este hallazgo está limitada por la naturaleza retrospectiva del estudio, y la posibilidad de que mucha de la ventaja de supervivencia podría ser el resultado de un sesgo en la selección. Más aún, la tasa de remisión de 34% de la que se informó en este estudio, fue considerablemente menor del 67 a 91% informado en la LMC.[23] Por tanto, aun cuando la ventaja de supervivencia que brindó el DLI es real, la fracción de recaídas en pacientes de LMA que podrían beneficiarse de este tratamiento parece ser bastante limitada.

El trióxido arsénico, un fármaco con propiedades que inducen tanto la diferenciación como la apoptosis contra las células leucémicas promielocíticas agudas (LPA), tiene un alto índice de inducción exitoso de remisión en pacientes con recidiva de la (LPA). Se ha informado sobre remisiones clínicas completas realizadas en 85% de los pacientes inducidos con trióxido arsénico, con un tiempo medio hacia una remisión clínica total de 59 días. Un ochenta y seis por ciento de los pacientes evaluables resultaron negativos a la presencia de PML-RAR-α después del tratamiento de inducción o tratamiento de posremisión con trióxido arsénico. La supervivencia actuarial libre de recaída en 18 meses fue de 56%. La inducción con trióxido arsénico podría complicarse por el síndrome de diferenciación LPA (idéntico al síndrome de ATRA), la prolongación del intervalo QT y la neuropatía.[24,25] Se está incorporando el trióxido arsénico en ensayos clínicos a la estrategia del tratamiento de posremisión en los pacientes de LPA de novo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult acute myeloid leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Ferrara F, Palmieri S, Mele G: Prognostic factors and therapeutic options for relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Haematologica 89 (8): 998-1008, 2004. [PUBMED Abstract]
  2. Hiddemann W, Kreutzmann H, Straif K, et al.: High-dose cytosine arabinoside and mitoxantrone: a highly effective regimen in refractory acute myeloid leukemia. Blood 69 (3): 744-9, 1987. [PUBMED Abstract]
  3. Brown RA, Herzig RH, Wolff SN, et al.: High-dose etoposide and cyclophosphamide without bone marrow transplantation for resistant hematologic malignancy. Blood 76 (3): 473-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  4. Paciucci PA, Dutcher JP, Cuttner J, et al.: Mitoxantrone and ara-C in previously treated patients with acute myelogenous leukemia. Leukemia 1 (7): 565-7, 1987. [PUBMED Abstract]
  5. Lambertenghi-Deliliers G, Maiolo AT, Annaloro C, et al.: Idarubicin in sequential combination with cytosine arabinoside in the treatment of relapsed and refractory patients with acute non-lymphoblastic leukemia. Eur J Cancer Clin Oncol 23 (7): 1041-5, 1987. [PUBMED Abstract]
  6. Harousseau JL, Reiffers J, Hurteloup P, et al.: Treatment of relapsed acute myeloid leukemia with idarubicin and intermediate-dose cytarabine. J Clin Oncol 7 (1): 45-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  7. Forman SJ, Schmidt GM, Nademanee AP, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation as therapy for primary induction failure for patients with acute leukemia. J Clin Oncol 9 (9): 1570-4, 1991. [PUBMED Abstract]
  8. Spadea A, Petti MC, Fazi P, et al.: Mitoxantrone, etoposide and intermediate-dose Ara-C (MEC): an effective regimen for poor risk acute myeloid leukemia. Leukemia 7 (4): 549-52, 1993. [PUBMED Abstract]
  9. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R, et al.: Mitoxantrone, etoposide, and cytarabine with or without valspodar in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome: a phase III trial (E2995). J Clin Oncol 22 (6): 1078-86, 2004. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 9 de abril de 2014