Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario sobre los Grados de comprobación científica.)

El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) abarca desde la observación periódica con tratamiento de complicaciones infecciosas, hemorrágicas o inmunológicas hasta una variedad de opciones terapéuticas como los esteroides, fármacos alquilantes, análogos de la purina, quimioterapia de combinación, anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante.[1] Debido a que esta enfermedad por lo general no es curable, se da en una población anciana y a menudo progresa lentamente, con frecuencia se trata de forma conservadora.[2] En los pacientes asintomáticos, el tratamiento podría ser diferido hasta que el paciente desarrolle síntomas conforme la enfermedad evolucione. Debido a que la tasa de evolución podría variar de paciente a paciente, con largos períodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontáneas, se requiere de cuidadosas y frecuentes observaciones para monitorear el curso clínico.[3] Un metanálisis de ensayos aleatorios no mostró ningún beneficio en cuanto a la supervivencia en relación con la terapia inmediata versus terapia tardía en pacientes con enfermedad en estadio temprano, ni el uso de regímenes de combinación que incorporaron una antraciclina en comparación con un agente alquilante único para la enfermedad en estadio avanzado.[4][Grado de comprobación: 1iiA] Una variedad de factores clínicos, incluyendo el β-2-microglobulina, tiempo de doblaje de linfocitos, anormalidades citogenéticas, que podrían servir de ayuda para predecir el progreso del curso de la enfermedad.[5]

Las complicaciones infecciosas en la enfermedad avanzada son en parte consecuencia de la hipogammaglobulinemia y de la incapacidad de montar una defensa humoral contra fármacos bacterianos o virales. El herpes zoster representa una infección viral frecuente en estos pacientes, pero también pueden ocurrir infecciones con Pneumocistis carinii y Cándida albicans. El reconocimiento prematuro de infecciones y la institución de una terapia apropiada son elementos críticos en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Un estudio aleatorio de inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg cada tres semanas por un año) en pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia produjo significativamente menos infecciones bacterianas y un retraso significativo en el comienzo de la primera infección durante el período de estudio.[6] No hubo efecto en cuanto a la supervivencia. La administración rutinaria crónica de inmunoglobulina intravenosa es costosa, y el beneficio a largo plazo (>1 año) no ha sido probado.[7,8]

En un porcentaje pequeño de pacientes también se pueden presentar segundos cánceres y leucemias agudas inducidas por tratamiento [9]. La transformación de LLC a un linfoma de células grandes difuso (síndrome de Richter) tiene un pronóstico precario con una mediana de supervivencia de menos de 1 año, aunque el 20% de los pacientes pueden vivir más de cinco años después de quimioterapia de combinación intensiva.[10] (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos.)

La anemia hemolítica autoinmune o la trombocitopenia pueden presentarse en pacientes en cualquier estadio de LLC.[11] La terapia inicial cuenta con corticoesteroides con fármacos alquilantes o sin estos (la fludarabina podría empeorar la anemia hemolítica). Con frecuencia se recomienda controlar la destrucción autoinmune con corticosteroides, si es posible, antes de administrar quimioterapia supresora de la médula, ya que puede ser difícil la transfusión con glóbulos rojos o plaquetas en estos pacientes. Las terapias alternativas son la globulina inmune de dosis elevada, rituximab, ciclosporina, azatioprina, esplenectomía y radioterapia de baja dosis al bazo.[12,13] El síndrome de lisis tumoral es una complicación poco común (que se presenta en uno de cada 300 pacientes) de quimioterapia para pacientes con enfermedad masiva.[14]

Cerca del 1% de los casos morfológicos de LLC expresan marcadores de células T (CD4 y CD7) y tienen reordenamientos clonales de los genes receptores de células T. Estos pacientes tienen una frecuencia más alta de lesiones de la piel, una forma de linfocito más variable y una supervivencia media más corta (13 meses) con respuestas mínimas a quimioterapia.[15]

Bibliografía

1. Keating MJ: Chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 26 (5 Suppl 14): 107-14, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Faguet GB: Chronic lymphocytic leukemia: an updated review. J Clin Oncol 12 (9): 1974-90, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Del Giudice I, Chiaretti S, Tavolaro S, et al.: Spontaneous regression of chronic lymphocytic leukemia: clinical and biologic features of 9 cases. Blood 114 (3): 638-46, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomized trials. CLL Trialists' Collaborative Group. J Natl Cancer Inst 91 (10): 861-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Zwiebel JA, Cheson BD: Chronic lymphocytic leukemia: staging and prognostic factors. Semin Oncol 25 (1): 42-59, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Intravenous immunoglobulin for the prevention of infection in chronic lymphocytic leukemia. A randomized, controlled clinical trial. Cooperative Group for the Study of Immunoglobulin in Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 319 (14): 902-7, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Griffiths H, Brennan V, Lea J, et al.: Crossover study of immunoglobulin replacement therapy in patients with low-grade B-cell tumors. Blood 73 (2): 366-8, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Weeks JC, Tierney MR, Weinstein MC: Cost effectiveness of prophylactic intravenous immune globulin in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 325 (2): 81-6, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Maddocks-Christianson K, Slager SL, Zent CS, et al.: Risk factors for development of a second lymphoid malignancy in patients with chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 139 (3): 398-404, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Robertson LE, Pugh W, O'Brien S, et al.: Richter's syndrome: a report on 39 patients. J Clin Oncol 11 (10): 1985-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Mauro FR, Foa R, Cerretti R, et al.: Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeutic, and prognostic features. Blood 95 (9): 2786-92, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Rozman C, Montserrat E: Chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 333 (16): 1052-7, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Kaufman M, Limaye SA, Driscoll N, et al.: A combination of rituximab, cyclophosphamide and dexamethasone effectively treats immune cytopenias of chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 50 (6): 892-9, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Cheson BD, Frame JN, Vena D, et al.: Tumor lysis syndrome: an uncommon complication of fludarabine therapy of chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 16 (7): 2313-20, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Hoyer JD, Ross CW, Li CY, et al.: True T-cell chronic lymphocytic leukemia: a morphologic and immunophenotypic study of 25 cases. Blood 86 (3): 1163-9, 1995.  [PUBMED Abstract]