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Leucemia linfocítica crónica: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica

La estadificación es útil en la leucemia linfocítica crónica (LLC) para predecir el pronóstico y también para estratificar a pacientes con el fin de lograr comparación a fin de interpretación de resultados de tratamiento específicos. La anemia y la trombocitopenia son las principales variables de pronóstico adverso.

La LLC no tiene sistema de estadificación estándar. El sistema de clasificación de Rai y la clasificación de Binet se presentan a continuación.[1,2] Un grupo de trabajo auspiciado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) ha formulado normas estandarizadas de criterios relacionados con la idoneidad, la respuesta y los efectos tóxicos a ser utilizados en ensayos clínicos de LLC en el futuro.[3]

Sistema de clasificación Rai

Estadio 0

LLC en estadio 0 se caracteriza por linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio I

LLC en estadio I se caracteriza por una linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio II

LLC en estadio II se caracteriza por una linfocitosis absoluta, ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.

Estadio III

LLC en estadio III se caracteriza por una linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.

Estadio IV

LLC en estadio IV se caracteriza por una linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.

Clasificación Binet

Estadio clínico A*

LLC en estadio A se caracteriza por la ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso linfoide (estadios Rai 0, I, y II).

Estadio clínico B*

LLC en estadio B se caracteriza por la ausencia de anemia o trombocitopenia con tres o más áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).

Estadio clínico C

LLC en estadio C se caracteriza por anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).

*[Nota: las áreas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y el bazo.]

La estadificación Binet integra el número de grupos nodales comprometidos con la enfermedad, con la insuficiencia de médula ósea. Su beneficio principal se deriva del reconocimiento de una forma predominantemente esplénica de la enfermedad, la cual puede tener un mejor pronóstico que en la estadificación Rai, y del reconocimiento que la presencia de anemia o trombocitopenia tiene un pronóstico similar y no amerita un estadio separado. Ninguno de los sistemas separa las causas inmunes de las causas no inmunes de la citopenia. Pacientes con trombocitopenia o anemia o ambos como resultado de infiltración extensa de la médula ósea y producción irregular (Rai III/IV, Binet C) tienen un pronóstico más precario que los pacientes con citopenias inmunes.[4] El International Workshop on CLL ha recomendado la integración de la clasificación Rai y Binet de la siguiente manera: A(0), A(I), A(II); B(I), B(II); y C(III), C(IV).[5] El grupo de trabajo auspiciado por el NCI ha publicado unas guías para el diagnóstico y tratamiento de LLC en ensayos clínicos y en la práctica general.[3] El uso de estos sistemas permite la comparación de los resultados clínicos y el establecimiento de normas terapéuticas.

Factores pronósticos

Los marcadores pronósticos nuevos están disponibles tanto para médicos como investigadores.[6,7] La utilización de estos marcadores para estratificar los pacientes en los ensayos clínicos, para ayudar en la evaluación de la necesidad de terapia y para ayudar a seleccionar el tipo de terapia, continua evolucionando. Con el fin de verificar y establecer la función de estos marcadores pronósticos, hay ensayos clínicos en curso. Todavía no hay análisis multivariables grandes para probar la fuerza relativa de estas variables pronósticas.[8] Los índices pronósticos están bajo evaluación y requerirán de una validación prospectiva.[9]

  • Mutación de gen de la cadena pesada, región variable de la inmunoglobulina (IgVH).[10-14] El hallazgo de un número significativo de mutaciones en esta región está relacionado con la mediana de supervivencia que excede los 20 a 25 años. La ausencia de mutaciones se relaciona con una mediana de supervivencia de 8 a 10 años.
  • ZAP-70. ZAP-70 ha sido propuesta como sustituta del estado mutacional.[15-18] La positividad al ZAP-70, en los pacientes que no han sido tratados con anterioridad y que son asintomáticos (>30%) está relacionada con una supervivencia más desfavorable (6–10 años), mientras que un ZAP-70 negativo se relaciona con una mediana de supervivencia de más de 15 años. Una evaluación prospectiva de estos marcadores llevada a cabo en un estudio aleatorizado de quimioterapia con base en la fludarabina (E2997 [NCT00003764]), no logró mostrar diferencia alguna en cuanto a las tasas de respuestas, duración de la respuestas, supervivencia sin avance, o supervivencia general (SG).[19]
  • Anomalías cromosómicas mediante hibridación fluorescente in situ (HFIS). Las anomalías cromosómicas HFIS estuvieron relacionadas con el pronóstico tanto en estudios prospectivos como retrospectivos y con el tiempo se ha visto una evolución clonal.[20-23] El 13q- es favorable (con una mediana de SG de 17 años, en un estudio prospectivo).[23] La trisomía 12 y 11q- tienen pronósticos menos favorables (con una mediana de SG de 9 a 11 años en un estudio).[23] En particular, 17p está relacionado con la mutación TP53 y con tasas de respuestas precarias, además de una duración corta de la respuesta a las opciones terapéuticas estándares.[13] El 17p- se relaciona con el pronóstico más desfavorable (con una mediana de SG de 7 años en un ensayo prospectivo).[19,23,24] La combinación de una citogenética adversa como la 11q- o 17p- (indicando un pronóstico más precario) con la negatividad de ZAP-70 (indicando un mejor pronóstico) en los mismos pacientes, dio como resultado un pronóstico más precario.[18] Estos hallazgos hacen énfasis en la necesidad de llevar a cabo estudios en los que se combinen estos marcadores pronósticos.[8]
  • Inmunofenotipo CD38.[11,25] La positividad CD38 (>30%) se correlaciona con un pronóstico más precario, pero existe una tasa de 30% de positivos falsos y una de 50% de negativos falsos donde se utiliza el estado mutacional IgVH como método de referencia para el pronóstico.

Entre otros factores pronósticos tenemos:

  • Estadio.[1,2] (Para mayor información, consultar la sección Sistema de clasificación Rai y la sección Clasificación Binet en este sumario).
  • Período de duplicación linfocítica (duplicar el conteo de glóbulos blancos en exceso en un año implica un diagnóstico favorable).[26]
  • β-2-microglobulina (concentraciones más altas implican un pronóstico más alto precario).[27]

Bibliografía

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  2. Binet JL, Auquier A, Dighiero G, et al.: A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 48 (1): 198-206, 1981. [PUBMED Abstract]
  3. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 111 (12): 5446-56, 2008. [PUBMED Abstract]
  4. Mandelli F, De Rossi G, Mancini P, et al.: Prognosis in chronic lymphocytic leukemia: a retrospective multicentric study from the GIMEMA group. J Clin Oncol 5 (3): 398-406, 1987. [PUBMED Abstract]
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  6. Dighiero G, Hamblin TJ: Chronic lymphocytic leukaemia. Lancet 371 (9617): 1017-29, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Developments in the treatment of lymphoproliferative disorders: rising to the new challenges of CLL therapy. A report of a symposium presented during the 48th American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition, December 8, 2006, Orlando, Florida. Clin Adv Hematol Oncol 5 (3 Suppl 5): 1-14; quiz 15-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Binet JL, Caligaris-Cappio F, Catovsky D, et al.: Perspectives on the use of new diagnostic tools in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Blood 107 (3): 859-61, 2006. [PUBMED Abstract]
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  10. Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, et al.: Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 94 (6): 1848-54, 1999. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 16 de mayo de 2014