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Leucemia linfocítica crónica: Tratamiento (PDQ®)

Índice

Información general sobre la leucemia linfocítica crónica

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por leucemia linfocítica crónica (LLC) en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 15.720.
  • Defunciones: 4.600.

La LLC consiste en un trastorno de linfocitos morfológicamente maduros pero inmunológicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulación progresiva de estas células en la sangre, médula ósea y tejido linfático.[2] En este trastorno, el recuento de linfocitos en la sangre generalmente es mayor o igual a 5.000/mm3 con un inmunofenotipo característico (células B positivas CD5 y CD23).[3,4] En la medida en que los estudios o ensayos se han convertido en instrumentos más sensibles para detectar células similares a las monoclonales B-LLC en la sangre periférica, los investigadores han detectado una linfocitosis monoclonal de célula B (LMB) en 3% de los adultos mayores de 40 años y en 6% de aquellos mayores de 60 años.[5] Este diagnóstico y detección temprana podría indicar falsamente una mejoría en la supervivencia del grupo y podría de manera innecesaria ocasionar preocupación o resultar en una terapia en aquellos pacientes que hubieran permanecido sin ser diagnosticados durante su vida, circunstancia esta conocida en la literatura médica como sobrediagnóstico o pseudoenfermedad.[6,7]

En dos series determinadas con más de 900 pacientes a los que se les dio un seguimiento prospectivo durante una mediana de 5 a 7 años, la LLC manifiesta que requirió de quimioterapia se presentó en el 7% de los pacientes.[5,8] En un análisis de una base de datos en la que hasta 77 meses antes del diagnóstico, casi todos los pacientes con un prediagnóstico de LLC presentaron clones de células B que fueron identificados en la sangre periférica cuando estuvieron disponibles.[4,9]

En aquellos pacientes con LLC evolutiva, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados pacientes que han sido tratados mediante trasplante de células madre alogénicas, han logrado sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad.[10-14] El tratamiento antileucémico es generalmente innecesario al principio de la enfermedad cuando no hay complicaciones.[15] La mediana de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12 años, esto acorde a datos de ensayos anteriores desde los años 70 incluyendo los 90.[15,16] Hay sin embargo, una gran variación en cuanto a la supervivencia en sentido individual, que va de varios meses a una esperanza de vida normal. El tratamiento debe ser personalizado con base en el comportamiento clínico de la enfermedad.[17]

Según se encontró en un informe, la LLC se presenta principalmente en pacientes de mediana edad y ancianos, con una mayor frecuencia en los decenios sucesivos de la vida.[18] El curso clínico de esta enfermedad evoluciona de una linfocitosis poco activa sin otra enfermedad evidente a un estado que presenta aumento generalizado de volumen linfático con pancitopenia concomitante. Complicaciones de pancitopenia, incluyendo hemorragia e infección, son una causa principal de muerte en estos pacientes.[19] Aberraciones inmunológicas, incluyendo anemia hemolítica positiva de Coombs, trombocitopenia inmune y concentraciones reducidas de inmunoglobulina pueden complicar el manejo de LLC.[20] Los factores de pronóstico que podrían ayudar a pronosticar el desenlace clínico incluyen el subgrupo citogenético, estado mutacional de inmunoglobulina, ZAP-70 y CD38 .[2,21-29] (Para mayor información, consultar la sección sobre Factores pronósticos en la sección de este sumario Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica) Los pacientes que presentan linfoma no Hodgkin de multiplicación rápida de grado alto, generalmente linfoma difuso de célula B grande denominado transformación de Richter, tienen un pronóstico precario.[30] En los pacientes con LLC se ve un aumento en el riesgo de presentar otras neoplasias, aún antes del tratamiento.[31]

La confusión con otras enfermedades se puede evitar con la determinación de los marcadores celulares de superficie. Los linfocitos de la LLC coexpresan los antígenos CD19 y CD20 de las células B junto con el antígeno CD5 de las células T.[32] Esta coexpresión sólo sucede en otra entidad de enfermedad, el linfoma de células de manto. Las células B de la LLC expresan concentraciones relativamente bajas de inmunoglobulina de membrana de superficie (comparadas con las células B normales de la sangre periférica) y una sola cadena ligera (κ o λ).[15] La LLC se diagnostica por un incremento absoluto de linfocitosis, infiltración de la médula ósea o ambos, junto con las características de morfología e inmunofenotipo, lo que confirma la población clonal característica.

El diagnóstico diferencial debe excluir la leucemia de células pilosas y la macroglobulinemia de Waldenström (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la Leucemia de células pilosas) y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.). La macroglobulinemia de Waldenström tiene una evolución natural y opciones terapéuticas similares a las de la LLC, con la excepción del síndrome de hiperviscosidad relacionado con la macroglobulinemia como resultado de una concentración alta de inmunoglobulina M. La leucemia prolinfocítica (LPL) es una entidad poco común que se caracteriza por un número excesivo de prolinfocitos en la sangre con un fenotipo típico que es positivo de CD19, CD20, e inmunoglobulina de membrana de superficie y negativo de CD5. Estos pacientes presentan esplenomegalia y una respuesta precaria a quimioterapia de dosis alta o baja.[15,33]

La cladribina (2-clorodeoxiadenosina) parece ser un agente activo (60% de remisión completa) para pacientes con leucemia prolinfocítica de células B .[34][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El alemtuzumab (campath-1H), un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52, ha sido utilizado por 76 pacientes con leucemia prolinfocítica de células T después de no haber respondido ante la quimioterapia previa (usualmente pentostatina o cladribina) con un 51% de tasa de respuesta (intervalo de confianza 95%, 40–63%) y una mediana de evolución 4,5 meses (con un rango entre 0,1–45,4 meses).[35]. Cladribina (2-clorodeoxiadenosina) parece ser un fármaco activo (60% de remisión completa) para pacientes con leucemia de células B prolinfocítica.[34][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El alemtuzumab (campath-1H), un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52, ha sido utilizado por 76 pacientes con leucemia prolinfocítica de células T después de no haber respondido ante la quimioterapia previa (usualmente pentostatina o cladribina) con un 51% de tasa de respuesta (intervalo de confianza 95%, 40–63%) y una mediana de evolución de 4,5 meses (en un rango de 0,1–45,4 meses).[35][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Estas tasas de respuesta han sido confirmadas por otros investigadores.[36] Los pacientes con LLC que muestran transformación prolinfocitoide mantienen el fenotipo clásico de LLC y tienen un pronóstico más precario que los pacientes con LPL.

La leucemia de linfocitos granulares grandes (LLG) se caracteriza por linfocitosis con un inmunofenotipo de linfocitos citotóxicos naturales (CD2, CD16 y CD56) o un inmunofenotipo de células T (CD2, CD3 y CD8).[37-39] Estos pacientes presentan con frecuencia neutrocitopenia y una historia de artritis reumatoide. La evolución natural es poco activa, marcada frecuentemente por anemia y esplenomegalia. Esta afección parece corresponder al espectro clínico del síndrome de Felty.[40] Un dato genético característico que se presenta en casi 50% de los pacientes con LLG de células T se trata de mutaciones en el transductor de señales y activador del gen de la transcripción 3 (STAT 3).[41] La terapia incluye esteroides, dosis bajas de ciclofosfamida o metotrexato orales, y el tratamiento de las infecciones bacterianas adquiridas durante la neutrocitopenia grave.[37,39,42,43]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información sobre la LLC son:

Bibliografía

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Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica

La estadificación es útil en la leucemia linfocítica crónica (LLC) para predecir el pronóstico y también para estratificar a pacientes con el fin de lograr comparación a fin de interpretación de resultados de tratamiento específicos. La anemia y la trombocitopenia son las principales variables de pronóstico adverso.

La LLC no tiene sistema de estadificación estándar. El sistema de clasificación de Rai y la clasificación de Binet se presentan a continuación.[1,2] Un grupo de trabajo auspiciado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) ha formulado normas estandarizadas de criterios relacionados con la idoneidad, la respuesta y los efectos tóxicos a ser utilizados en ensayos clínicos de LLC en el futuro.[3]

Sistema de clasificación Rai

Estadio 0

LLC en estadio 0 se caracteriza por linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio I

LLC en estadio I se caracteriza por una linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio II

LLC en estadio II se caracteriza por una linfocitosis absoluta, ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.

Estadio III

LLC en estadio III se caracteriza por una linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.

Estadio IV

LLC en estadio IV se caracteriza por una linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.

Clasificación Binet

Estadio clínico A*

LLC en estadio A se caracteriza por la ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso linfoide (estadios Rai 0, I, y II).

Estadio clínico B*

LLC en estadio B se caracteriza por la ausencia de anemia o trombocitopenia con tres o más áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).

Estadio clínico C

LLC en estadio C se caracteriza por anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).

*[Nota: las áreas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y el bazo.]

La estadificación Binet integra el número de grupos nodales comprometidos con la enfermedad, con la insuficiencia de médula ósea. Su beneficio principal se deriva del reconocimiento de una forma predominantemente esplénica de la enfermedad, la cual puede tener un mejor pronóstico que en la estadificación Rai, y del reconocimiento que la presencia de anemia o trombocitopenia tiene un pronóstico similar y no amerita un estadio separado. Ninguno de los sistemas separa las causas inmunes de las causas no inmunes de la citopenia. Pacientes con trombocitopenia o anemia o ambos como resultado de infiltración extensa de la médula ósea y producción irregular (Rai III/IV, Binet C) tienen un pronóstico más precario que los pacientes con citopenias inmunes.[4] El International Workshop on CLL ha recomendado la integración de la clasificación Rai y Binet de la siguiente manera: A(0), A(I), A(II); B(I), B(II); y C(III), C(IV).[5] El grupo de trabajo auspiciado por el NCI ha publicado unas guías para el diagnóstico y tratamiento de LLC en ensayos clínicos y en la práctica general.[3] El uso de estos sistemas permite la comparación de los resultados clínicos y el establecimiento de normas terapéuticas.

Factores pronósticos

Los marcadores pronósticos nuevos están disponibles tanto para médicos como investigadores.[6,7] La utilización de estos marcadores para estratificar los pacientes en los ensayos clínicos, para ayudar en la evaluación de la necesidad de terapia y para ayudar a seleccionar el tipo de terapia, continua evolucionando. Con el fin de verificar y establecer la función de estos marcadores pronósticos, hay ensayos clínicos en curso. Todavía no hay análisis multivariables grandes para probar la fuerza relativa de estas variables pronósticas.[8] Los índices pronósticos están bajo evaluación y requerirán de una validación prospectiva.[9]

  • Mutación de gen de la cadena pesada, región variable de la inmunoglobulina (IgVH).[10-14] El hallazgo de un número significativo de mutaciones en esta región está relacionado con la mediana de supervivencia que excede los 20 a 25 años. La ausencia de mutaciones se relaciona con una mediana de supervivencia de 8 a 10 años.
  • ZAP-70. ZAP-70 ha sido propuesta como sustituta del estado mutacional.[15-18] La positividad al ZAP-70, en los pacientes que no han sido tratados con anterioridad y que son asintomáticos (>30%) está relacionada con una supervivencia más desfavorable (6–10 años), mientras que un ZAP-70 negativo se relaciona con una mediana de supervivencia de más de 15 años. Una evaluación prospectiva de estos marcadores llevada a cabo en un estudio aleatorizado de quimioterapia con base en la fludarabina (E2997 [NCT00003764]), no logró mostrar diferencia alguna en cuanto a las tasas de respuestas, duración de la respuestas, supervivencia sin avance, o supervivencia general (SG).[19]
  • Anomalías cromosómicas mediante hibridación fluorescente in situ (HFIS). Las anomalías cromosómicas HFIS estuvieron relacionadas con el pronóstico tanto en estudios prospectivos como retrospectivos y con el tiempo se ha visto una evolución clonal.[20-23] El 13q- es favorable (con una mediana de SG de 17 años, en un estudio prospectivo).[23] La trisomía 12 y 11q- tienen pronósticos menos favorables (con una mediana de SG de 9 a 11 años en un estudio).[23] En particular, 17p está relacionado con la mutación TP53 y con tasas de respuestas precarias, además de una duración corta de la respuesta a las opciones terapéuticas estándares.[13] El 17p- se relaciona con el pronóstico más desfavorable (con una mediana de SG de 7 años en un ensayo prospectivo).[19,23,24] La combinación de una citogenética adversa como la 11q- o 17p- (indicando un pronóstico más precario) con la negatividad de ZAP-70 (indicando un mejor pronóstico) en los mismos pacientes, dio como resultado un pronóstico más precario.[18] Estos hallazgos hacen énfasis en la necesidad de llevar a cabo estudios en los que se combinen estos marcadores pronósticos.[8]
  • Inmunofenotipo CD38.[11,25] La positividad CD38 (>30%) se correlaciona con un pronóstico más precario, pero existe una tasa de 30% de positivos falsos y una de 50% de negativos falsos donde se utiliza el estado mutacional IgVH como método de referencia para el pronóstico.

Entre otros factores pronósticos tenemos:

  • Estadio.[1,2] (Para mayor información, consultar la sección Sistema de clasificación Rai y la sección Clasificación Binet en este sumario).
  • Período de duplicación linfocítica (duplicar el conteo de glóbulos blancos en exceso en un año implica un diagnóstico favorable).[26]
  • β-2-microglobulina (concentraciones más altas implican un pronóstico más alto precario).[27]

Bibliografía

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) abarca desde la observación periódica con tratamiento de complicaciones infecciosas, hemorrágicas o inmunológicas hasta una variedad de opciones terapéuticas como los esteroides, fármacos alquilantes, análogos de la purina, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante.[1] Debido a que esta enfermedad por lo general no es curable, se da en una población anciana y a menudo evoluciona con lentitud, con frecuencia se trata de forma conservadora.[1] En los pacientes asintomáticos, el tratamiento podría ser diferido hasta que el paciente presente síntomas conforme la enfermedad evolucione. Debido a que la tasa de evolución podría variar de paciente a paciente, con largos períodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontáneas, se requiere de observaciones frecuentes y cuidadosas para monitorear el curso clínico.[2]

Un metanálisis de ensayos aleatorizados no mostró beneficio alguno en cuanto a la supervivencia en relación con la terapia inmediata versus terapia demorada en pacientes con enfermedad en estadio temprano, ni el uso de regímenes combinados que incorporaron una antraciclina en comparación con un fármaco alquilante único para la enfermedad en estadio avanzado.[3][Grado de comprobación: 1iiA] Una variedad de factores clínicos, que incluye la mutación IgVH, anomalías cromosómicas por análisis de hibridización fluorescente in situ o microglobulina β-2, tiempo de doblaje de linfocitos, las anomalías citogenéticas, que podrían servir de ayuda para predecir la evolución del curso de la enfermedad.[1]

Las complicaciones infecciosas en la enfermedad avanzada son en parte consecuencia de la hipogammaglobulinemia y de la incapacidad de dar inicio a una defensa humoral contra fármacos bacterianos o virales. El herpes zoster representa una infección viral frecuente en estos pacientes, pero también pueden ocurrir infecciones con Pneumocistis carinii y Cándida albicans. El reconocimiento temprano de infecciones y la institución de una terapia apropiada son elementos de importancia en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Un estudio aleatorizado de inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg cada tres semanas por un año) en pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia produjo significativamente menos infecciones bacterianas y un retraso significativo en el comienzo de la primera infección durante el período de estudio.[4] Sin embargo, no hubo efecto en cuanto a la supervivencia. La administración rutinaria crónica de inmunoglobulina intravenosa es costosa, y el beneficio a largo plazo (>1 año) no ha sido probado.[5,6]

En un porcentaje pequeño de pacientes también se pueden presentar segundos cánceres malignos y leucemias agudas inducidas por tratamiento.[7] La transformación de LLC a un linfoma de células grandes difuso (síndrome de Richter) tiene un pronóstico precario con una mediana de supervivencia de menos de 1 año, aunque el 20% de los pacientes pueden vivir más de cinco años después de quimioterapia combinada intensiva.[8] (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos.)

La anemia hemolítica autoinmune o la trombocitopenia pueden presentarse en pacientes en cualquier estadio de LLC.[9] La terapia inicial cuenta con corticoesteroides con fármacos alquilantes o sin estos (la fludarabina podría empeorar la anemia hemolítica). Con frecuencia se recomienda controlar la destrucción autoinmune con corticosteroides, si es posible, antes de administrar quimioterapia supresora de la médula, ya que puede ser difícil la transfusión de glóbulos rojos o plaquetas en estos pacientes. Las terapias alternativas son la globulina inmune de dosis alta, rituximab, ciclosporina, azatioprina, esplenectomía y radioterapia de dosis baja al bazo.[10,11] El síndrome de lisis tumoral es una complicación poco común (que se presenta en uno de cada 300 pacientes) de quimioterapia para pacientes con enfermedad masiva.[12]

Cerca del 1% de los casos morfológicos de LLC expresan marcadores de células T (CD4 y CD7) y tienen reordenamientos clonales de los genes receptores de células T. Estos pacientes tienen una frecuencia más alta de lesiones de la piel, una forma de linfocito más variable y una mediana de supervivencia más corta (13 meses) con respuestas mínimas a quimioterapia.[13]

Las exploraciones por tomografía computarizada (TC) presentan una función muy limitada para el seguimiento de pacientes luego de completar el tratamiento; la decisión de tratar la recaída se determinó mediante exploración por TC o ecografía en solo 2 de 176 pacientes en tres ensayos prospectivos del German CLL Study Group.[14]

Bibliografía

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  9. Mauro FR, Foa R, Cerretti R, et al.: Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeutic, and prognostic features. Blood 95 (9): 2786-92, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Rozman C, Montserrat E: Chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 333 (16): 1052-7, 1995. [PUBMED Abstract]
  11. Kaufman M, Limaye SA, Driscoll N, et al.: A combination of rituximab, cyclophosphamide and dexamethasone effectively treats immune cytopenias of chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 50 (6): 892-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  12. Cheson BD, Frame JN, Vena D, et al.: Tumor lysis syndrome: an uncommon complication of fludarabine therapy of chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 16 (7): 2313-20, 1998. [PUBMED Abstract]
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  14. Eichhorst BF, Fischer K, Fink AM, et al.: Limited clinical relevance of imaging techniques in the follow-up of patients with advanced chronic lymphocytic leukemia: results of a meta-analysis. Blood 117 (6): 1817-21, 2011. [PUBMED Abstract]

Leucemia linfocítica crónica en estadio 0

Debido a la naturaleza poco activa de la leucemia linfocítica crónica (LLC) en estadio 0, no se aconseja tratamiento.[1] El French Cooperative Group sobre la LLC, asignó 1.535 pacientes de forma aleatorizada con enfermedad en estadio A y que no habían sido sometidos a tratamiento con anterioridad, para recibir ya sea clorambucilo, o ningún tratamiento inmediato, y no se evidenció ventaja alguna en cuanto a supervivencia, en el grupo que se trató con clorambucilo.[2][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis de seis ensayos con clorambucilo de terapia inmediata versus demorada (incluyendo el ensayo anteriormente mencionado del Grupo de Cooperación Francés) no mostró diferencia alguna en cuanto a supervivencia general a 10 años.[3][Grado de comprobación: 1iiA] No se ha determinado si una terapia inmediata con un análogo nucleótido o cualquier otra estrategia nueva, sería superior al enfoque de limitarse sencillamente a una conducta expectante como se desenvuelve el paciente.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 chronic lymphocytic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Casper JT: Prognostic features of early chronic lymphocytic leukaemia. International Workshop on CLL. Lancet 2 (8669): 968-9, 1989.
  2. Dighiero G, Maloum K, Desablens B, et al.: Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 338 (21): 1506-14, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomized trials. CLL Trialists' Collaborative Group. J Natl Cancer Inst 91 (10): 861-8, 1999. [PUBMED Abstract]

Leucemia linfocítica crónica en estadios I, II, III y IV

Varias décadas de ensayos prospectivos aleatorizados grandes con pacientes sin tratamiento previo, han mostrado mejorías estadísticas significativas en las tasas de respuesta, supervivencia sin complicaciones (SSC) y supervivencia sin avance (SSA) en comparación con una combinación de fármacos versus alquilantes de un solo fármaco,[1,2] pero solo dos ensayos han logrado mostrar mejorías estadísticamente significativas en la supervivencia general (SG).[3,4]

El primer ensayo, fue una comparación de clorambucilo contra fludarabina, lo que luego de una mediana de seguimiento de 15 años, mostró una mejoría en la SG de los pacientes bajo el régimen de fludarabina a los 63 meses versus 59 meses (P = 0,04), y una mejoría en el porcentaje de pacientes que estaban vivos a los 8 años (31 versus 19%, P = 0,04).[3,5][Grado de comprobación: 1iiA

El segundo ensayo, con un total de 817 pacientes, comparó FCR (fludarabina + ciclofosfamida + rituximab) contra FC (fludarabina + ciclofosfamida) con una mediana de seguimiento de 38 meses y mostró una mejoría en la SG a 3 años en la combinación con rituximab (es decir, 87 versus 83%, P < 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iiA] Aun así, ni la fludarabina ni la FCR han sido comparadas en un estudio aleatorizado versus la conducta expectante en pacientes asintomáticos o mínimamente afectados.

Las mejorías en las tasas de respuesta de regímenes más intensivos ha potenciado la depuración de la enfermedad residual mínima. En un estudio prospectivo con 493 pacientes, la depuración de la ERM fue un factor pronóstico independiente de la SG mediante análisis multivariado.[6] El criterio indirecto de valoración para dicha eliminación de enfermedad residual, si bien el pronóstico [6,7] no ha mostrado mejorar la supervivencia en un ensayo prospectivo aleatorizado; el estudio necesario tomaría a aquellos pacientes que fracasan en depurar completamente la médula con tratamiento de inducción y los asigna de manera aleatorizada a tratamientos alternativos ulteriores en oposición al mismo tratamiento luego durante la recidiva, teniendo a la SG como criterio de valoración primario.[1,2]

La secuenciación de las siguientes opciones de tratamiento no se puede determinar a partir del grupo actual de ensayos clínicos que ya han sido completados. Cuando los pacientes se tornan sintomáticos o requieren tratamiento, FCR se ha convertido en la opción que se elige con mayor frecuencia fuera del entorno de ensayos clínicos, por lo general sobre la base del estudio prospectivo descrito anteriormente.[4]

Opciones de tratamiento

Nota: las opciones estándar están ordenadas de forma aproximada según el grado de efectos tóxicos, comenzando por las opciones menos tóxicas. Al final de la lista, se mencionan opciones descubiertas más recientemente.

  1. Observación en pacientes asintomáticos o mínimamente afectados.[8] Fuera del contexto de un ensayo clínico, la observación es el tratamiento para los pacientes asintomáticos o escasamente afectados con leucemia linfocítica crónica (LLC). Todavía no hay datos que indiquen daño alguno en demorar la terapia hasta que el paciente se torne sintomático o desarrolle citopenias serias a pesar del apoyo de los factores del crecimiento. Debido a que la tasa de evolución podría variar de paciente a paciente, con amplios períodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontáneas, se requiere de observaciones frecuentes y cuidadosas para controlar el curso clínico.
  2. El rituximab es una murina anticuerpo monoclonal anti-CD20.[9-13] Cuando se utiliza solo, se requiere de dosis más altas de rituximab o un aumento en la frecuencia o duración de la terapia para obtener respuestas comparables a las vistas en otros linfomas de crecimiento lento.
  3. El ofatumomab es un anticuerpo monoclonal humano anti-CD20.[14] Un ensayo con 138 pacientes tratados con anterioridad con fludarabina y alemtuzumab, mostró tasas de respuesta general cerca de 50% en pacientes resistentes a la fludarabina y con exposición previa al rituximab [14,15][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  4. El obinutuzumab es un anticuerpo monoclonal humano anti-CD20. En un ensayo aleatorizado prospectivo (NCT01010061), se asignó al azar a 781 pacientes con problemas médicos coexistentes sin tratamiento previo a clorambucilo y obinutuzumab, versus clorambucilo y rituximab, versus clorambucilo solo.[16] La mejor mediana de SSA fue la del grupo de obinutuzumab (26,7 meses) versus la del grupo de rituximab (16,3 meses) versus la del grupo de clorambucilo solo (11,1 meses) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,18; intervalo de confianza [IC], 0,13–0,24; P < 0,001) en el grupo de obinutuzumab y clorambucilo versus clorambucilo solo; en el grupo de rituximab y clorambucilo versus clorambucilo solo (CRI, 0,44; IC 95%, 0,34–0,57; P < 0,001). La SG a 2 años mejoró significativamente en el grupo de obinutuzumab (91%) versus el grupo de clorambucilo solo (80%) (CRI, 0,41; IC 95%, 0,23–0,74, P = 0,002). Los pacientes que recibieron obinutuzumab no prolongaron su supervivencia en comparación con aquellos a los que se les administró rituximab solo.[16][Grado de comprobación: 1iiA]
  5. El idelalisib es un inhibidor oral de la isoforma δ de la fosfatidilinositol 3-cinasa, ubicado en la secuencia en cadena del receptor de células B. En un ensayo aleatorizado, doble ciego y prospectivo (NCT01539512), se administró rituximab e idelalisib versus rituximab y placebo a 220 pacientes tratados principalmente con regímenes a base de fludarabina y con problemas médicos coexistentes, como insuficiencia renal.[17] Con una mediana de seguimiento menor de 1 año, la tasa de SSA a las 24 semanas favoreció al grupo de rituximab e idelalisib (93%) versus el grupo de rituximab y placebo (46%) (CRI, 0,15; IC 95%, 0,08–0,28; P < 0,001), y la tasa de SG a 1 año fue significativamente mejor en el grupo de rituximab e idelalisib (92%) versus el grupo de rituximab y placebo (80%) (CRI, 0,28; IC 95%, 0,09–0,86; P = 0,02).[17][Grado de comprobación: 1iA]
  6. El ibrutinib es un inhibidor irreversible selectivo de la tirosina cinasa de Bruton, una molécula de señalización que se ubica arriba de la secuencia en cadena de señalización del receptor de células B. En ensayos de pacientes sin tratamiento previo y de pacientes con LLC recidivante o resistente al tratamiento, se mostraron respuestas duraderas al fármaco oral en estudios de fase I y II.[18,19][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En un ensayo de fase Ib–II (NCT01105247) de 85 pacientes con LLC recidivante o resistente al tratamiento, se mostró una tasa de SSA a 26 meses de 75% e incluyó a pacientes con 17p- o resultado de la prueba de hibridización fluorescente in situ sin mutación en IgVH.[20][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  7. Fármacos alquilantes orales con corticosteroides o sin estos.[21] El French Cooperative Group sobre la LLC, asignó de forma aleatorizada a 1.535 pacientes con enfermedad A no tratada previamente, para recibir ya sea clorambucilo o ningún tratamiento inmediato, y no encontró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia con el clorambucilo.[22][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis de seis ensayos con clorambucilo sobre terapia inmediata versus demorada (como el ensayo mencionado con anterioridad del French Cooperative Group) no mostró diferencia alguna en cuanto a la SG a 10 años.[8][Grado de comprobación: 1iiA]
  8. Fludarabina, 2-clorodeoxiadenosina o pentostatina como se ve por ejemplo en el ensayo CLB-9011. [23-28] En varios ensayos aleatorizados, se han comparado los análogos de la purina con el clorambucilo; con ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona o con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) en pacientes sin tratamiento previo.[5,29-32] Todos estos ensayos mostraron unas tasas de respuesta más altas que las de los análogos de la purina o equivalentes a estas y la mayoría mostró una mejora en la SSA; uno cobró importancia en relación con la SG al favorecer la fludarabina.[3,29-33][Grado de comprobación: 1iiDiii]

    En una comparación de clorambucilo versus fludarabina, luego de una mediana de seguimiento de 15 años, mostró a pacientes con una mejoría en la SG con la fludarabina a los 63 meses vs 59 meses (P = 0,04) y una mejoría en el porcentaje de pacientes vivos a los 8 años (31 versus 19%, P = 0,04).[3][Grado de comprobación: 1iiA] Todos los ensayos mostraron que los análogos de la purina tenían unos efectos tóxicos más altos, sobre todo infecciones granulocitopénicas, infección por herpes, anemia hemolítica autoinmunne, y trompocitopenia persistente.[34] El aumento en el riesgo de infección, puede persistir durante meses o años después del tratamiento con un análogo de la purina.[33,35]

    A pesar de la carencia de pruebas empíricas, algunos investigadores recomiendan el uso profiláctico de la sulfa-trimetoprima durante la terapia y luego de 6 a 12 meses posterior a esta, como una forma de prevenir la infección por neumocitis. De forma similar, otros investigadores emplean profilaxis (por ejemplo, aciclovir) contra los virus del herpes.[35] Los análogos de la purina ocasionan menos pérdida del pelo o náusea que la terapia combinada que incluye los alquilantes y antraciclinas.[31]

  9. La bendamustina es un fármaco citotóxico con propiedades bifuncionales de un alquilante y un análogo de la purina.[36] En los pacientes con tratamiento previo o sin este, la bendamustina con el rituximab mostraron tasas de respuesta de alrededor de 70 a 90%.[37,38][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

    En una comparación aleatorizada con clorambucilo en 319 pacientes previamente tratados, la bendamustina mostró una mejor tasa de respuesta (68 vs. 31%, P < 0,0001) y SSA (21,6 meses contra 8 meses) con una mediana de seguimiento de 35 meses.[39][Grado de comprobación: 1iiDiii] El German CLL Study Group está comparando bendamustina más rituximab en oposición a FCR como tratamiento de primera línea en pacientes con LLC que requieren tratamiento.[37]

  10. La lenalidomida es un inmunomodulador oral con tasas de respuesta por encima de 50%, con rituximab o sin este, en pacientes con enfermedad con tratamiento previo o sin este.[40-45][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Con este fármaco, se recomiendan enfoques prolongados, de dosis bajas y atención para prevenir el síndrome de lisis tumoral.[40,46] En los pacientes de LLC, permanecen sin definir la terapia combinada y las toxicidades a largo plazo por el uso de la lenalidomida (como un aumento de la mielodisplasia, como se observa en los pacientes de mieloma).
  11. Quimioterapia combinada. En un ensayo con 817 pacientes, se comparó FCR con FC, con una mediana de seguimiento de 38 meses y se mostró una mejora en la SG a 3 años con la combinación de rituximab (87 vs. 83%, P < 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iiA] La FCR nunca se ha comparado con la conducta expectante de manera inicial en los pacientes asintomáticos o mínimamente afectados. La mejora en las tasas de respuesta de regímenes más intensos ha aumentado al máximo la depuración de ERM. Sin embargo, el criterio indirecto de valorización de la depuración de la ERM no ha probado ser válido para mejorar la supervivencia en un ensayo aleatorizado prospectivo; en el estudio necesario, se tomaría a aquellos pacientes que no logran depurar completamente la médula con tratamiento de inducción y se asignarían al azar a tratamientos alternativos ulteriores versus el mismo tratamiento luego durante la recidiva, con la SG como criterio de valoración primario.[1,2] Se observa una incidencia acumulada de 6 a 8% para la mielodisplasia entre los 5 y 7 años en pacientes que recibieron fludarabina más ciclofosfamida, con rituximab o sin este.[47,48]

    Entre otros regímenes de quimioterapia combinada están los siguientes:

    • Fludarabina más ciclofosfamida más rituximab.[4,49-52]
    • Fludarabina más rituximab según se observa en los ensayos CLB-9712 y CLB-9011[53]
    • Fludarabina más ciclofosfamida contra fludarabina más ciclofosfamida más rituximab.[4,54]
    • Pentostatina más ciclofosfamida más rituximab (MAYO-MC0183).[55,56]
    • Ofatumumab más fludarabina más ciclofosfamida.[57]
    • CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[58]
    • CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[59]
    • Fludarabina más ciclofosfamida versus fludarabina como se observó en el ensayo E2997 [NCT00003764 y el ensayo LRF-CLL4 por ejemplo.[60,61]
    • Fludarabina más clorambucilo (CLB-9011).[62]

    Un metaanálisis de diez ensayos en el que se comparan quimioterapia combinada (antes de que el rituximab estuviese disponible) con clorambucilo solo, no mostró diferencia alguna en cuanto a la SG a 5cinco años.[8][Grado de comprobación: 1iiA]

  12. Radioterapia al campo involucrado. dosis bajas relativas de radioterapia afectarán una respuesta excelente por meses o años. Algunas veces la radioterapia al área nodal o el bazo dará como resultado un efecto abscopal (es decir, la reducción de los tumores de ganglios linfáticos en sitios no tratados).
  13. El alemtuzumab, el anticuerpo monoclonal dirigido al CD52, muestra actividad en el entorno de la enfermedad resistente a la quimioterapia en los pacientes de riesgo alto sin tratamiento con eliminaciones en el 17p o la mutación p53.[63-65]Para el alemtuzumab, como fármaco único, se prefiere la ruta de administración subcutánea en lugar de la intravenosa, debido a que la eficacia es similar y los efectos adversos son menores, lo que incluye menos reacciones alérgicas graves lo cual se mostró en algunos informes no aleatorizados.[65-69]

    En un régimen combinado, el alemtuzumab subcutáneo más la fludarabina (con ciclofosfamida o sin esta) o alemtuzumab intravenoso más fármacos alquilantes, ha resultado en un exceso de toxicidades infecciosas y muertes, sin mostrar mejoría compensatoria en cuanto a eficacia en ensayos de fase ll.[70-72][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

    En un estudio prospectivo aleatorizado, 335 pacientes con tratamiento previo recibieron alemtuzumab intravenoso más fludarabina versus fludarabina sola; con una mediana de seguimiento de 30 meses, la combinación de fludarabina más alentuzumab intravenoso tuvo un una mejor SSA con una mediana de 23,7 meses versus 16,5 meses (CRI, 0,61; IC de 95%, 0,47–0,80; P = 0,0003); y una SG mejor, con una mediana no alcanzada versus 52,9 meses (CRI, 0,65; IC 95%, 0,45–0,94; P = 0,021).[73][Grado de comprobación: 1iiA] Se ha visto una inmunosupresión profunda y prolongada, que demanda vigilancia ante la reactivación del citomegalovirus y profilaxis para las infecciones virales por pneumocistis y herpes.[74,75] La profilaxis antibiótica incluye el trimetoprim y sulfametoxazol, el itraconazol, y el aciclovir (o ganciclovir) para la citomegaloviremia asintomática.

  14. Los trasplantes de médula ósea y de células madre periféricas están bajo evaluación clínica.[76-82] En un ensayo aleatorizado prospectivo, a 241 pacientes sin tratamiento previo, menores de 66 años y enfermedad en estadio avanzado, se les administró tratamiento de inducción con un régimen a base de CHOP seguido de fludarabina.[83] Los pacientes que respondieron completamente (105 pacientes) se asignaron al azar a someterse a un trasplante autógeno de células madre (TACM) u observación, mientras que los otros 136 pacientes se asignaron al azar a recibir reinducción de dexametasona, aracitina de dosis altas y reinducción de cisplatino, seguida de TACM o fludarabina más ciclofosfamida. Si bien los 3 años de SSC favorecieron la TACM en aquellos con respuesta completa, no hubo diferencia en la supervivencia general en ninguna de las comparaciones aleatorizadas.[83][Grado de comprobación: 1iiDi]

    Los pacientes con factores pronósticos adversos, tienen muchas probabilidades de morir por LLC. Estos pacientes son aptos para participar en ensayos clínicos que emplean altas dosis de quimioterapia e inmunoterapia con respaldo de células madres periféricas autógenas o trasplante de células madre periféricas alogénico mieloablativo y no mieloablativo.[76-81,84-91] Aunque la mayoría de los pacientes que logran una remisión completa luego de un TACM eventualmente presentan recaídas,[82] La meseta de supervivencia del apoyo alogénico con células madre indica un efecto adicional de injerto contra leucemia.[91] En una serie (NCT00281983) de 90 pacientes con LLC recidivante o resistente al tratamiento que se sometieron a TACM, se informó una tasa de SG a 6 años de 58% y una tasa de SSC a 6 años de 38%, incluidos aquellos pacientes con los peores factores pronósticos (como la mutación en el gen TP53).[92][Grado de comprobación: 3iiiD]

  15. Las células autógenas T se modificaron mediante un vector lentiviral a fin de incorporar especificidad al receptor antígeno para el antígeno de células B CD19 y luego administrado mediante infusión en un paciente previamente tratado.[93] La obtención de una respuesta sorprendente de 6 meses de duración ha dado lugar a ensayos más grandes con este concepto[93][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En ensayos clínicos en curso, se prueba el concepto de células T dirigidas a dianas de antígenos específicos con receptores de antígenos híbridos fabricados (llamados CAR).[94].

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I chronic lymphocytic leukemia, stage II chronic lymphocytic leukemia, stage III chronic lymphocytic leukemia y stage IV chronic lymphocytic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  92. Dreger P, Schnaiter A, Zenz T, et al.: TP53, SF3B1, and NOTCH1 mutations and outcome of allotransplantation for chronic lymphocytic leukemia: six-year follow-up of the GCLLSG CLL3X trial. Blood 121 (16): 3284-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  93. Porter DL, Levine BL, Kalos M, et al.: Chimeric antigen receptor-modified T cells in chronic lymphoid leukemia. N Engl J Med 365 (8): 725-33, 2011. [PUBMED Abstract]
  94. Maus MV, Grupp SA, Porter DL, et al.: Antibody-modified T cells: CARs take the front seat for hematologic malignancies. Blood 123 (17): 2625-35, 2014. [PUBMED Abstract]

Leucemia linfocítica crónica recidivante o resistente al tratamiento

Los ensayos clínicos son adecuados y deben considerarse siempre y cuando sea posible.[1] En estudios pequeños, se ha informado que la lenalidomida [2-4] y el flavopiridol han dado tasas de respuesta de más de un 40%.[5,6][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La adición del oligonucleótido Bcl-2 no codificante oblimersen a la fludarabina/ciclofosfamida mejoró las tasas de respuesta completa en un estudio aleatorizado con 241 pacientes con enfermedad recidivante.[7][Grado de comprobación: 1iiDiv] El trasplante de médula ósea y de células madre periféricas se encuentra en evaluación clínica.[8-14]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés refractory chronic lymphocytic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Byrd JC, Rai KR, Sausville EA, et al.: Old and new therapies in chronic lymphocytic leukemia: now is the time for a reassessment of therapeutic goals. Semin Oncol 25 (1): 65-74, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. Chanan-Khan A, Miller KC, Musial L, et al.: Clinical efficacy of lenalidomide in patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia: results of a phase II study. J Clin Oncol 24 (34): 5343-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Ferrajoli A, Lee BN, Schlette EJ, et al.: Lenalidomide induces complete and partial remissions in patients with relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia. Blood 111 (11): 5291-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  4. Andritsos LA, Johnson AJ, Lozanski G, et al.: Higher doses of lenalidomide are associated with unacceptable toxicity including life-threatening tumor flare in patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 26 (15): 2519-25, 2008. [PUBMED Abstract]
  5. Byrd JC, Lin TS, Dalton JT, et al.: Flavopiridol administered using a pharmacologically derived schedule is associated with marked clinical efficacy in refractory, genetically high-risk chronic lymphocytic leukemia. Blood 109 (2): 399-404, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Lin TS, Ruppert AS, Johnson AJ, et al.: Phase II study of flavopiridol in relapsed chronic lymphocytic leukemia demonstrating high response rates in genetically high-risk disease. J Clin Oncol 27 (35): 6012-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. O'Brien S, Moore JO, Boyd TE, et al.: 5-year survival in patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia in a randomized, phase III trial of fludarabine plus cyclophosphamide with or without oblimersen. J Clin Oncol 27 (31): 5208-12, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Dreger P, Brand R, Milligan D, et al.: Reduced-intensity conditioning lowers treatment-related mortality of allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: a population-matched analysis. Leukemia 19 (6): 1029-33, 2005. [PUBMED Abstract]
  9. Schetelig J, Thiede C, Bornhauser M, et al.: Evidence of a graft-versus-leukemia effect in chronic lymphocytic leukemia after reduced-intensity conditioning and allogeneic stem-cell transplantation: the Cooperative German Transplant Study Group. J Clin Oncol 21 (14): 2747-53, 2003. [PUBMED Abstract]
  10. Ritgen M, Stilgenbauer S, von Neuhoff N, et al.: Graft-versus-leukemia activity may overcome therapeutic resistance of chronic lymphocytic leukemia with unmutated immunoglobulin variable heavy-chain gene status: implications of minimal residual disease measurement with quantitative PCR. Blood 104 (8): 2600-2, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Moreno C, Villamor N, Colomer D, et al.: Allogeneic stem-cell transplantation may overcome the adverse prognosis of unmutated VH gene in patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 23 (15): 3433-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Khouri IF, Keating MJ, Saliba RM, et al.: Long-term follow-up of patients with CLL treated with allogeneic hematopoietic transplantation. Cytotherapy 4 (3): 217-21, 2002. [PUBMED Abstract]
  13. Doney KC, Chauncey T, Appelbaum FR, et al.: Allogeneic related donor hematopoietic stem cell transplantation for treatment of chronic lymphocytic leukemia. Bone Marrow Transplant 29 (10): 817-23, 2002. [PUBMED Abstract]
  14. Pavletic SZ, Khouri IF, Haagenson M, et al.: Unrelated donor marrow transplantation for B-cell chronic lymphocytic leukemia after using myeloablative conditioning: results from the Center for International Blood and Marrow Transplant research. J Clin Oncol 23 (24): 5788-94, 2005. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (12/24/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Leucemia linfocítica crónica en estadios I, II, III y IV

Se añadió a Strati et al. como referencia 7.

Se añadió texto para indicar que el obinutuzumab es una opción de tratamiento que consiste en un anticuerpo monoclonal humano anti-CD20 y se proporcionaron datos estadísticos de un ensayo aleatorizado prospectivo (NCT01010061), en el que se asignó al azar a 781 pacientes con problemas médicos coexistentes y sin tratamiento previo a clorambucilo más obinutuzumab, versus clorambucilo más rituximab, versus clorambucilo solo (se citó a Goede et al. como referencia 16 y el grado de comprobación científica 1iiA).

Se añadió texto para indicar que el idelalisib es un inhibidor oral de la isoforma δ de la fosfatidilinositol 3-cinasa y se proporcionaron datos estadísticos de un ensayo aleatorizado, doble ciego y prospectivo (NCT01539512) en el que a 220 pacientes, tratados principalmente con regímenes a base de fludarabina y con problemas médicos coexistentes, se les administró rituximab más idelalisib versus rituximab y placebo (se citó a Furman et al. como referencia 17 y el grado de comprobación científica 1iA).

Se añadió a O`Brien et al. como referencia 19.

Se añadió texto para indicar que en una serie de 90 pacientes con LLC recidivante o resistente al tratamiento que se sometieron a trasplante alogénico de células madre, se informó una tasa de supervivencia general a 6 años de 58% y una tasa de supervivencia sin complicaciones a 6 años de 38%, incluidos aquellos pacientes con los peores factores pronósticos (se citó a Dreger et al. como referencia 92 y el grado de comprobación científica 3iiiD).

Se revisó el texto para indicar que en ensayos clínicos en curso, se prueba el concepto de células T dirigidas a dianas de antígenos específicos con receptores de antígenos híbridos fabricados (se citó a Maus et al. como referencia 94).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Leucemia linfocítica crónica son:

  • Steven D. Gore, MD (Yale University School of Medicine)
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
  • Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Leucemia linfocítica crónica. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemialinfocitica/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 24 de diciembre de 2014