Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento para pacientes con leucemia mielógena crónica (LMC) generalmente se inicia cuando se establece el diagnóstico, el cual se hace por la presencia de un recuento elevado de leucocitos (WBC), esplenomegalia, trombocitosis, trombocitosis e identificación de la traslocación de BCR/ABL (región de rotura de conglomerado/Abelson).[1] El tratamiento óptimo de primera línea para pacientes con LMC en estadio crónico es polémico y tema de investigación clínica activa pero implica inhibidores específicos de la tirosina cinasa BCR/ABL.

En un ensayo aleatorio que compara el mesilato de imatinib con interferón más citarabina, con cinco años de seguimiento, el mesilato de imatinib produjo respuestas citogenéticas completas en más del 80% de los pacientes recién diagnosticados; además, la tasa anual de evolución a la fase acelerada o crisis blástica bajó de 2% a menos de 1% durante el cuarto año en el grupo bajo imatinib.[2][Grado de comprobación: 1iiDiii] Sin embargo, la mayoría de estos pacientes que respondían de forma continua aún mostraron pruebas detectables de la traslocación de BCR/ABL mediante una medida más sensible como es la reacción en cadena de polimerasa de la transcriptasa inversa (RT–PCR).[3-5] Se desconoce la implicación clínica de este hallazgo después de 10 años o más, pero dichos resultados han cambiado la práctica clínica. Aunque las ventajas en la supervivencia con base en la comprobación científica no están disponibles debido al cruce en los ensayos aleatorios, la tasa de supervivencia general para todos los pacientes a los cinco años es de 89%, con menos de 50% de todas las defunciones (4,5%) ocasionadas por la LMC.[6]

En los pacientes recién diagnosticados con LMC, se ha evaluado el uso de los inhibidores de la tirosina cinasa los cuales muestran ser más potentes y selectivos para el BCR/ABL que el imatinib. En un estudio prospectivo aleatorizado de 846 pacientes en el que se comparó el nilotinib con imatinib, la tasa mayor de respuesta molecular a los 12 meses fue de 43% y de 44% para esquemas de 2 dosis de nilotinib y de 22% para el imatinib (P < 0,001 para ambas comparaciones). La tasa de respuesta citogenética completa a los 12 meses fue de 80% y de 78% el nilotinib en esquema de 2 dosis, y de 65% para el imatinib (P < 0,001 para ambas comparaciones).[7][Grado de comprobación: 1iiDiv] La evolución a la fase acelerada o a la crisis blástica sucedió en 11 pacientes bajo imatinib (4%) pero solo se presentó en 2 pacientes (<1%, P = 0,01) y un paciente(<1%, P = 0,004) para los pacientes en esquemas de 2 dosis de nilotinib.[7]

De manera similar, en un estudio aleatorizado prospectivo con 519 pacientes se comparó el dasatinib con imatinib, la tasa mayor de respuesta molecular a los 12 meses fue de 46% para el dasatinib y de 28% para el imatinib (P < 0,0001). La tasa de respuesta citogenética completa a los 12 meses fue de 77% para el dasatinib y de 66% para el imatinib (P = 0,007).[8][Grado de comprobación: 1iiDiv] La evolución a la fase acelerada o a la crisis blástica se presentó en nueve pacientes (3,5%) bajo imatinib y en cinco pacientes (1,9%) en dasatinib (sin diferencias estadísticas).

Aunque uno de estos dos estudios mostró unas tasas menores estadísticamente significativas de evolución a la fase acelerada o blástica, lo cual en definitiva se puede traducir en una supervivencia mejorada, el periodo de seguimiento con nilotinib y dasatinib no ha tenido la duración suficiente para detectar y confirmar esta prolongación en la supervivencia con estos fármacos. Para los pacientes recién diagnosticados con LMC en fase crónica, el tratamiento de elección inicial puede ser cualquiera de estos inhibidores específicos de la tirosina cinasa del BCR/ABL.[9]

El único tratamiento curativo de la LMC que ha resultado exitoso de forma congruente por más de 10 años de seguimiento ha sido el trasplante alogénico de médula ósea (TMO) o trasplante de células madre (TCM).[10] Datos a largo plazo por más de 10 años se encuentran disponibles, y la mayoría de los supervivientes a largo plazo no muestran constancia de la traslocación de BCR/ABL por ninguna prueba disponible (por ejemplo, citogenéticos, RT-PCR, o hibridización in situ fluorescente [HFIS]). Muchos pacientes, sin embargo, no llenan los requisitos para este enfoque debido a la edad, las condiciones comórbidas o la falta de un donante apropiado. Además, la mortalidad y morbilidad substancial resultan del TMO alogénico y el TCM; se puede esperar una mortalidad de 15% a 30% relacionada al tratamiento, dependiendo de si el donante es un pariente y la presencia de antígenos incompatibles.[10]

Desde hace mucho tiempo hay datos disponibles sobre pacientes tratados con interferón α.[11-13] Aproximadamente 10 a 20% de estos pacientes tiene una respuesta citogenética completa sin pruebas de traslocación de BCR/ABL mediante ninguna prueba disponible y la mayoría de estas personas no presentan enfermedad más allá de 10 años.[10] Sin embargo, el mantenimiento de la terapia con interferón es necesario y algunas personas presentan efectos secundarios que evitan el tratamiento interrumpido.

Los pacientes recientemente diagnosticados con concentraciones muy altas de leucocitos en circulación (WBC >100.000/mm³) necesitan tratamiento inmediato con mesilato de imatinib para evitar los casos cerebrovasculares o defunción por leucostasis. La leucoforesis y la plaquetaferesis suelen necesitarse para reducción urgente en la cantidad.

1. Sawyers CL: Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 340 (17): 1330-40, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al.: Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 355 (23): 2408-17, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Bhatia R, Holtz M, Niu N, et al.: Persistence of malignant hematopoietic progenitors in chronic myelogenous leukemia patients in complete cytogenetic remission following imatinib mesylate treatment. Blood 101 (12): 4701-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al.: Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 349 (15): 1423-32, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Rosti G, Martinelli G, Bassi S, et al.: Molecular response to imatinib in late chronic-phase chronic myeloid leukemia. Blood 103 (6): 2284-90, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Kantarjian HM, Talpaz M, O'Brien S, et al.: Survival benefit with imatinib mesylate versus interferon-alpha-based regimens in newly diagnosed chronic-phase chronic myelogenous leukemia. Blood 108 (6): 1835-40, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Saglio G, Kim DW, Issaragrisil S, et al.: Nilotinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 362 (24): 2251-9, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Kantarjian H, Shah NP, Hochhaus A, et al.: Dasatinib versus imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 362 (24): 2260-70, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Wei G, Rafiyath S, Liu D: First-line treatment for chronic myeloid leukemia: dasatinib, nilotinib, or imatinib. J Hematol Oncol 3: 47, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Lee SJ, Anasetti C, Horowitz MM, et al.: Initial therapy for chronic myelogenous leukemia: playing the odds. J Clin Oncol 16 (9): 2897-903, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Ozer H, George SL, Schiffer CA, et al.: Prolonged subcutaneous administration of recombinant alpha 2b interferon in patients with previously untreated Philadelphia chromosome-positive chronic-phase chronic myelogenous leukemia: effect on remission duration and survival: Cancer and Leukemia Group B study 8583. Blood 82 (10): 2975-84, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Kantarjian HM, Smith TL, O'Brien S, et al.: Prolonged survival in chronic myelogenous leukemia after cytogenetic response to interferon-alpha therapy. The Leukemia Service. Ann Intern Med 122 (4): 254-61, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Long-term follow-up of the Italian trial of interferon-alpha versus conventional chemotherapy in chronic myeloid leukemia. The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia. Blood 92 (5): 1541-8, 1998.  [PUBMED Abstract]