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Cáncer de recto: Tratamiento (PDQ®)

Información general sobre el cáncer de recto

Incidencia y mortalidad

Resulta difícil separar las consideraciones epidemiológicas del cáncer de recto de aquellas del cáncer de colon porque, en los estudios epidemiológicos, a menudo se consideran juntos el cáncer de colon y el de recto (es decir, cáncer colorrectal).

En todo el mundo, el cáncer colorrectal es la tercera forma más común de cáncer. En 2012, se calculó que hubo 1,36 millones de casos nuevos de cáncer colorrectal y 694.000 defunciones.[1]

Cálculo de casos nuevos y defunciones por cáncer de recto en 2015 en los Estados Unidos:[2]

  • Casos nuevos de cáncer de recto: 39,610.
  • Casos nuevos de cáncer de colon: 93,090.
  • Defunciones: 49,700 (cánceres de colon y recto combinados).

El cáncer colorrectal afecta casi de la misma manera a hombres y mujeres. Entre todos los grupos raciales de los Estados Unidos, los de origen afroamericano tienen la incidencia esporádica y las tasas de mortalidad más altas por cáncer colorrectal.[3,4]

Características anatómicas

Anatomía del aparato  gastrointestinal (digestivo); muestra el esófago, el hígado, el estómago, el colon, el intestino delgado, el recto y el ano.
Anatomía del aparato digestivo inferior, muestra el colon y otros órganos.

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa transicional de la línea dentada anal hasta el colon sigmoideo en el reflejo del peritoneo. Observado mediante sigmoidoscopia rígida, el recto mide entre 10 cm y 15 cm desde el borde del ano.[5] Habitualmente, la localización de un tumor de recto se indica por la distancia entre el borde del ano, la línea dentada o el anillo anorrectal, y el borde inferior del tumor, con mediciones que difieren según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen digital.[6]

La distancia del tumor desde la musculatura del esfínter anal tiene consecuencias sobre la capacidad de llevar a cabo cirugías para preservar el esfínter. Las restricciones óseas de la pelvis limitan el acceso quirúrgico al recto y ello resulta en una probabilidad menor de obtener márgenes ampliamente negativos y un riesgo más alto de recidiva local.[5]

Factores de riesgo

Síndromes hereditarios

Las personas con ciertos trastornos en un gen único conocido tienen un aumento del riesgo de contraer cáncer de recto. Los trastornos en un gen único relacionados con síndromes conocidos representan entre 10 y 15% de los cánceres colorrectales. (Para mayor información, consultar el sumario en inglés del PDQ sobre Características genéticas del cáncer colorrectal).

Los síndromes de cáncer colorrectal hereditario y los genes relacionados que participan son los siguientes:[6-8]

Trastornos no poliposos

  • Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal sin poliposis hereditario: defectos en los genes de reparación de errores de emparejamiento (que incluyen MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 o MSH6) representan la forma más común de cáncer colorrectal hereditario y constituye cerca de 3 a 5% de todas las neoplasias malignas colorrectales.[7] En la mayoría de los casos genéticamente definidos participa MSH2 en el cromosoma 2p y a MLH1 en el cromosoma 3p. En familias afectadas, se encontró que de 15 a 60% de los miembros de la familia tienen mutaciones en el MSH2 o MLH1. La prevalencia de las mutaciones depende de las características de los antecedentes familiares.[9] (Para mayor información en inglés, consultar la sección Síndrome de Lynch en el sumario del PDQ sobre Características genéticas del cáncer colorrectal).

Trastornos poliposos

  • Poliposis adenomatosa familiar: gen APC.
  • Poliposis adenomatosa familiar atenuada: gen APC.
  • Síndrome de Turcot: gen APC; genes de reparación de errores de emparejamiento.
  • Síndrome poliposo hiperplásico: genes BRAF y KRAS2.
  • Síndrome de poliposis relacionada con el gen MYH: gen MYH.

Los judíos askenazíes también tienen un aumento de riesgo de cáncer colorrectal relacionado con una mutación en el gen APC (I1307K), que está presente en 6 a 7% de esa población.[10]

Trastornos hamartomatosos

  • Síndrome de Peutz-Jeghers: gen STK11/LKB1.
  • Síndrome de poliposis juvenil: genes SMAD4 o DPC4, y BMPR1A.
  • Síndrome de Cowden: gen PTEN.
  • Síndrome de Ruvalcaba–Myhre–Smith: gen PTEN.
  • Síndrome de poliposis mixta hereditario.

Otros factores de riesgo genéticos

Otros factores más comunes que los síndrome hereditarios que aumentan el riesgo de cáncer de recto son los siguientes:

  • Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.
  • Antecedentes de familiares de primer grado (padre, hermano o hijo) de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.[11]
  • Antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama.[12,13]

Estos grupos de riesgo alto constituyen solo 23% de todos los cánceres colorrectales. La limitación de los exámenes de detección temprana del cáncer solo a estos grupos de riesgo alto impediría detectar la mayoría de los cánceres colorrectales.[14] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer colorrectal).

Exámenes de detección

Las pruebas sustentan la administración de exámenes de detección del cáncer de recto como parte de la atención de rutina de todos los adultos de 50 años o más; en particular, aquellos con familiares de primer grado con cáncer colorrectal, por las siguientes razones:

  • Incidencia de la enfermedad en aquellos de 50 años o más.
  • Capacidad de identificar grupos de riesgo alto.
  • Crecimiento lento de las lesiones primarias.
  • Mejor supervivencia de los pacientes con lesiones en estadio temprano.
  • Simplicidad y exactitud relativas de los exámenes de detección.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer colorrectal).

Características clínicas

Al igual que para en el cáncer de colon, los síntomas del cáncer de recto pueden ser los siguientes:[15]

  • Hemorragia rectal.
  • Cambios de hábitos intestinales.
  • Dolor abdominal.
  • Obstrucción intestinal.
  • Cambios en el apetito.
  • Pérdida de peso.
  • Debilidad.

Con excepción de los síntomas obstructivos, estos síntomas no se correlacionan necesariamente con el estadio de la enfermedad ni significan un diagnóstico en particular.[16]

Evaluación diagnóstica

La evaluación clínica inicial puede incluir lo siguiente:

  • Examen físico y antecedentes.
  • Examen digital del recto
  • Colonoscopia.
  • Biopsia.
  • Ensayo del antígeno carcinoembrionario (ACE).
  • Prueba de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción.
  • Inmunohistoquímica.

El examen físico puede revelar una masa palpable o sangre brillante en el recto. En el caso de enfermedad metastásica, pueden estar presente signos de adenopatía, hepatomegalia o pulmonares.[6] El examen de laboratorio puede revelar anemia por carencia de hierro y anomalías funcionales de los electrolitos y el hígado.

Factores pronósticos

El pronóstico de los pacientes con cáncer de recto se relaciona con varios factores, como los siguientes:[6,17-25]

  • Adherencia a órganos adyacentes o invasión de los mismos.[17]
  • Presencia o ausencia de compromiso tumoral en los ganglios linfáticos y número de ganglios linfáticos positivos.[6,18-21]
  • Presencia o ausencia de metástasis a distancia.[6,17]
  • Perforación u obstrucción del intestino.[6,25]
  • Presencia o ausencia de características patológicas de riesgo alto, como las siguientes:[23,24,26]
    • Márgenes quirúrgicos positivos.
    • Invasión linfovascular.
    • Invasión perineural.
    • Características histológicas precariamente diferenciadas.
  • Margen circunferencial de resección (MCR) o profundidad de la penetración del tumor a través de la pared intestinal.[6,22,27] Medida en milímetros, el MCR se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.

En estudios prospectivos multinstitucionales, solo se validó el estadio de la enfermedad (designado como tumor [T], el estado de los ganglios linfáticos [N] y las metástasis a distancia).[17-22] En un importante análisis conjunto publicado en el que se evaluó el efecto del estadio T y N, así como el tratamiento, en la supervivencia y la recaída de pacientes de cáncer de recto tratados con terapia adyuvante se confirman estas conclusiones.[28]

En un gran número de estudios se evaluaron otros parámetros clínicos, patológicos y moleculares.[29-35] Hasta ahora, no se validó ninguno en ensayos prospectivos multinstitucionales. Por ejemplo, en una serie demográfica con 607 pacientes de cáncer colorrectal de 50 años de edad o menos en el momento del diagnóstico, la inestabilidad microsatelital alta, que también se relaciona con el síndrome de Lynch, mostró estar relacionada con una mejora de la supervivencia independientemente del estadio del tumor.[36] Además, se notificó que el perfil de la expresión del gen puede ser útil para predecir la respuesta de los adenocarcinomas de recto a la quimiorradiación preoperatoria y para determinar el pronóstico de los estadios II y III del cáncer de recto después de la quimiorradioterapia neoadyuvante con 5-fluorouracilo.[37,38]

Se observaron diferencias raciales y étnicas en la supervivencia general (SG) después de la terapia adyuvante para el cáncer de recto, con una SG más corta de las personas de raza negra en comparación con las de raza blanca. Los factores que contribuyen a esta disparidad pueden incluir la posición del tumor, el tipo de procedimiento quirúrgico y diversas afecciones comórbidas.[39]

Seguimiento posterior al tratamiento

Las metas principales de los programas de vigilancia posoperatoria del cáncer de recto son las siguientes:[40]

  1. Evaluar la eficacia del tratamiento inicial.
  2. Detectar neoplasias malignas nuevas o metacrónicas.
  3. Detectar cánceres recidivantes potencialmente curables o cánceres metastásicos.

Los estudios rutinarios y periódicos después del tratamiento del cáncer de recto pueden conducir a la identificación temprana y el manejo de una enfermedad recidivante.[40-44] En dos ensayos clínicos, se demostró un beneficio estadísticamente significativo para la supervivencia en el marco de protocolos de seguimiento más intensivos. En un metanálisis que combinó estos dos ensayos con otros cuatro, se informó de una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia de los pacientes a quienes se les hizo un seguimiento intensivo.[40,45,46]

Las directrices para la vigilancia después del tratamiento inicial con intención curativa para el cáncer colorrectal varían entre las principales sociedades oncológicas de los Estados Unidos y Europa; las estrategias óptimas de vigilancia siguen siendo inciertas.[47,48] Se necesitan estudios prospectivos grandes, bien diseñados, multinstitucionales y aleatorizados para establecer un consenso basado en datos probatorios para la evaluación del seguimiento.

Antígeno carcinoembrionario

La medición del antígeno carcinoembrionario (ACE), una glicoproteína sérica, se usa con frecuencia para la atención y el seguimiento de los pacientes de cáncer de recto. En una revisión del uso de este marcador tumoral para cáncer de recto, se indica lo siguiente:[40]

  • La prueba del ACE sérico no es un instrumento valioso para detectar el cáncer de recto debido a su baja sensibilidad y especificidad.
  • La puesta a prueba del ACE después de la cirugía por lo común se limita a los pacientes potencialmente aptos para una intervención adicional como lo que sigue:
    • Pacientes de cáncer de recto en estadios II o III (cada 2 a 3 meses durante por lo menos 2 años después del diagnóstico).
    • Pacientes de cáncer de recto que podrían ser aptos para una resección de metástasis hepática.

En un estudio retrospectivo del ensayo holandés sobre escisión total mesorrectal para el tratamiento del cáncer de recto, los investigadores encontraron que la concentración de ACE sérico preoperatorio fue normal en la mayoría de los pacientes; no obstante, las concentraciones de ACE sérico se elevaron por lo menos 50% en pacientes con recidiva. Los autores concluyeron que la prueba posoperatoria seriada del ACE no se puede descartar sobre la base de una concentración preoperatoria normal de ACE sérico en los pacientes de cáncer de recto.[49,50]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de recto son los siguientes:

Bibliografía

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  • Actualización: 27 de marzo de 2015