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Cáncer de recto: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 18 de julio de 2014

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Cáncer de recto en estadio III

Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento:

  1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) para los pacientes con adenocarcinoma de recto estadificado clínicamente como T3/T4.
  2. Escisión mesorrectal total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
  3. Quimiorradiación posoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que no recibieron quimiorradiación preoperatoria.
  4. Cuatro a 6 meses de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.
  5. Radioterapia preoperatoria de ciclo corto seguida de cirugía y quimioterapia.
  6. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradiación preoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III, varios estudios establecieron los beneficios de la terapia adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadios quirúrgicos II y III. El protocolo del Intergroup 86-47-51 (MAYO-864751) demostró una mejora de 10% en la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m2/día a lo largo de todo el ciclo de radioterapia) en comparación con un bolo de 5-FU (500 mg/m2/día durante tres días consecutivos, durante la primera y quinta semana de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del ensayo Intergroup (CLB-9081) no mostraron beneficios para la supervivencia o el control local con el agregado de LVa, levamisol o ambos al 5-FU administrado posoperatoriamente a los pacientes de cánceres de recto en estadios II y III en el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, SWOG-9304 (NCT00002551), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua a lo largo de los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante fue más eficaz que el 5-FU continuo solo durante la radiación pelviana.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

  • El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en 2 ciclos de 5 días antes (500 mg/m2/día) y después (450 mg/m2/día) de la radioterapia, y una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m2/día) durante la radioterapia.

  • El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m2/día) durante 42 días), después (300 mg/m2/día durante 56 días) y durante (225 mg/m2/día) de radioterapia.

  • El grupo 3 recibió un bolo 5-FU/LV en dos ciclos de cinco días antes (5-FU 425 mg/m2/día, LV 20 mg/m2/día ) y después (5-FU 380 mg/m2/día; LV 20 mg/m2/día) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU/LV (5-FU de 400 mg/2/día; LV 20 mg/m2/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con toxicidad hematológica de grados 3 a 4 en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos del bolo, respectivamente (es decir, grupo 1 y 3), versus 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad (SSE), la SG o el fracaso locorregional (FLR). En todos los grupos, la SSE a 3 años fue de 67 a 69%, la SG a 3 años fue de 81 a 83%, el FLR a 3 años fue de 4,6 a 8%.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

En el German Rectal Cancer Study Group (CAO/ARO/AIO-94 [Working Group of Surgical Oncology/Working Group of Radiation Oncology/Working Group of Medical Oncology of the Germany Cancer Society]), se asignó al azar a 823 pacientes de cáncer en estadios T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos estadificados mediante ecografía, a recibir quimiorradiación preoperatoria o quimiorradiación posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidos al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos y una infusión simultanea de 5-FU (1.000 mg/m2 diarios durante cinco días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[4] Se sometió a todos los pacientes a una EMT y a cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a 5 años fueron de 76 y 74% con quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes del grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a RAP en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes de tumores que el cirujano determinó que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter entre los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P= 0,004).

Estos resultados ya se actualizaron con una mediana de seguimiento de 11 años.[4] La supervivencia general (SG) a 10 años es equivalente en ambos grupos (SG a 10 años, 59,6 vs. 59.9%; P = 0,85). Sin embargo, persiste un beneficio de control local en los pacientes tratados con quimiorradiación preoperatoria, en comparación con quimiorradiación posoperatoria (recaída local acumulada a 10 años, respectivamente: 7,1 vs. 10,1%; P = 0,048). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia o la SSE. Entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento con quimiorradiación posoperatoria, 18% en efecto presentaban enfermedad en estadio I determinada patológicamente y se sobrestimaron por ecografía endorrectal como con enfermedad T3, T4 o N1. Es posible que un número similar de pacientes se sobretrataran en el grupo de tratamiento preoperatorio.

En el NSABP R-03, se comparó de manera similar la quimiorradioterapia preoperatoria con la posoperatoria para pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T3, T4 o con ganglios positivos. La quimioterapia consistió en 5-FU/LV con 45 Gy en 25 fracciones con un refuerzo de 5,4 Gy. Aunque el tamaño de la muestra previsto fue de 900 pacientes, el estudio se cerró antes de tiempo debido a la inscripción insuficiente (267 pacientes). Con una mediana de seguimiento de 8,4 años, se encontró que la quimiorradiación preoperatoria concede una mejoría significativa en la SSE a 5 años (64,7 vs. 53,4% para pacientes posoperatorios; P = 0,011). Como en el German Rectal Study, no se observó diferencia significativa en la SG entre los grupos de tratamiento (74,5 vs. 65,6%; P = 0,065 para la quimiorradiación preoperatoria vs. posoperatoria).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

Según los resultados de varios estudios, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en la norma de atención para los pacientes de enfermedad T3 oT4 o enfermedad con ganglios positivos estadificados clínicamente.

Radioterapia preoperatoria de corta duración

La radioterapia de corta duración antes de la cirugía ha sido el enfoque normativo en partes de Europa y Australia. El uso de la radioterapia de corta duración se evaluó en un estudio aleatorizado en el ensayo Swedish Rectal Cancer (NCT00337545).[6] [Grado de comprobación científica: 1iiA] En el ensayo, 1.168 pacientes menores de 80 años en estadio l a lll con adenocarcinoma rectal resecable se asignaron al azar para recibir radioterapia preoperatoria 25 Gy en 5 fracciones) o llevados directamente a cirugía. Los pacientes no recibieron quimioterapia adyuvante. La tasa de SG a 5 años fue 48% en el grupo de cirugía (P = 0,005). La tasa de control local fue 11% en el grupo de radiación y 27% en el grupo de cirugía (P <0,001). De forma subsiguiente, los siguientes dos estudios compararon la radioterapia preoperatoria de corta duración con la radioterapia estándar de duración prolongada, administrada con 5-FU:

  1. En el ensayo Polish Rectal, 312 pacientes de cáncer de recto en estadio clínico T3 o T4 se asignaron al azar a radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones) seguido de EMT en un lapso de 7 días, 6 meses de 5-FU/LV adyuvante o quimiorradiación preoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones con bolo de 5-FU/LV) simultáneo, EMT de 4 a 6 semanas de haber completado la radiación y 4 meses 5-FU/LV adyuvante.[7] El criterio de valoración primario del estudio fue identificar una diferencia de al menos 15% de preservación del esfínter con potenciación de 80%. La tasa de preservación del esfínter fue de 61,2% en el grupo de corta duración y 58% en el grupo de quimiorradiación (P = 0,570). La tasa actuarial de supervivencia a 4 años fue de 67,2% en el grupo de corta duración y 58% en el grupo de quimiorradiación (P = 0,570). La tasa de supervivencia actual fue de 67,2% en el grupo de corta duración y 66,2% en el grupo de quimiorradiación (coeficiente de riego instantáneo [CRI], 1,01; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69–1,48; P = 0,960). El CRI de recidiva local en el grupo de corta duración comparado con el grupo de quimiorradiación fue de 0,65 (IC 95%, 0,32–1,28; P = 0,210). No hubo diferencia en cuanto a la toxicidad local.

  2. En el ensayo del Trans-Tasmanian Radiation Oncology Group (TROG) (TROG 01.04 [NCT00145769]), 326 pacientes de adenocarcinoma rectal estadificados mediante ecografía o imaginología por resonancia magnética (IRM) en estadio T3 N0–2 M0 dentro de los 12 cm del margen externo del ano, se asignaron de manera aleatorizada a un ciclo corto de radioterapia (25 Gy en cinco fracciones) seguido de cirugía 3 a 7 días más tarde o quimiorradiación de ciclo prolongado (50,4 Gy de 28 fracciones con infusión simultáneas continuas de 5-FU) seguido de cirugía en 4 a 6 semanas.[8] Todos los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante (5-FU/LV) luego de la cirugía. El ensayo se diseñó para tener una potenciación de 80% para identificar una diferencia de 10% en la recurrencia local a los 3 años con una prueba bilateral con un grado de significación de 5%. La incidencia cumulativa de la recurrencia local a los tres años fue de 7,5% para el grupo de corta duración y 4,4% para el grupo de duración prolongada (P = 0,24). La SG a 5 años fue de 74% para el grupo de corta duración y 70% para el grupo de duración prolongada (CRI, 1,12; IC 95%, 0,76–1,67; P = 0,62).

El Medical Research Council of the United Kingdom y el National Cancer Institute of Canada se embarcaron, sobre la base de su experiencia con los ciclos cortos, en unos estudios el (MRC-CR07 y NCIC-CTG C016) que comparó la radioterapia preoperatoria de duración corta con una quimiorradiación posoperatoria determinada[9] En un ensayo aleatorizado con 1.350 pacientes de 80 centros, los cuales llevaron a cabo resecciones de adenocarcinoma rectal resecable a menos de 15 cm del margen externo del ano. Es de notar que, los IRM o ecografías pélvicas no eran obligatorias. Los pacientes asignados de manera aleatorizada a radioterapia de duración corta recibieron 25 Gy en cinco fracciones seguido de EMT, y luego seguido de quimioterapia adyuvante de acuerdo con la política del centro en particular sobre el estado de los nódulos y márgenes. Los pacientes que se asignaron al azar a una quimiorradiación posoperatoria determinada, recibieron cirugía inmediata seguido de quimiorradiación posoperatoria (45 Gy en 25 fracciones con 5-FU simultáneo) si el margen de resecado en circunferencia fue de 1mm o menos. La quimioterapia adyuvante para el grupo que recibió quimiorradiación determinada, la cual se administró igualmente sobre la base de las normas locales con relación al estado de los nódulos y los márgenes. El riesgo de recurrencia local a los tres años fue de 4,4% en el grupo preoperatorio de corta duración y 10,6% para el grupo de quimiorradiación determinada (CRI, 0,39; IC 95%, 0,27–0,58; P < 0,0001). La SG no difirió entre grupos.

En conjunto, estos estudios muestran que la radioterapia de corta duración y quimiorradiación preoperatoria de corta duración constituyen ambas estrategias de tratamiento razonables en pacientes con adenocarcinoma rectal en estadios II o III.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]

  3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]

  5. Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, et al.: Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 27 (31): 5124-30, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 336 (14): 980-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  7. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al.: Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 93 (10): 1215-23, 2006.  [PUBMED Abstract]

  8. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al.: Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol 30 (31): 3827-33, 2012.  [PUBMED Abstract]

  9. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al.: Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 373 (9666): 811-20, 2009.  [PUBMED Abstract]