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¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237
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Cáncer de recto: Tratamiento (PDQ®)

Cáncer de recto en estadio IV y recidivante

El tratamiento de los pacientes de cáncer en estadio avanzado o recidivante depende de la localización de la enfermedad.

Cáncer de recto metastásico y recidivante

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadios IV y recidivante:

Cirugía con quimioterapia o sin esta, o radioterapia

Para los pacientes con enfermedad metastásica que recidiva localmente, solo en el hígado o solo en el pulmón, la resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo.[1] Los pacientes con metástasis pulmonar limitada y los pacientes con metástasis tanto pulmonares como hepáticas, también se pueden considerar para resección quirúrgica, con una supervivencia a 5 años posible en pacientes muy seleccionados.[2-5] La presencia de hidronefrosis relacionada con la recidiva parece ser una contraindicación para la cirugía con intención curativa.[6][

El cáncer de recto que recidiva localmente se puede resecar; en particular, si la operación previa se realizó de manera inadecuada. Para los pacientes con recidiva local sola después de una resección con intención curativa, un tratamiento local intensivo con una resección anterior baja y anastomosis coloanal, una resección abdominoperineal o una exenteración pelviana posterior o total pueden conducir a una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo.[7,8]

El uso de la quimiorradioterapia de inducción para pacientes no irradiados previamente con recidivas pelvianas localizadas en estado avanzado (compromiso de la pared pelviana lateral, el sacro o los órganos adyacentes) puede aumentar la resecabilidad y permitir la preservación del esfínter.[9,10] La radioterapia intraoperatoria para aquellos pacientes con enfermedad recidivante local que recibieron previamente radiación de haz externo puede mejorar el control local, con una morbilidad aceptable.[11]

Quimioterapia de primera línea o terapia dirigida

En la actualidad, hay ocho fármacos activos y aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para pacientes de cáncer colorrectal metastásico, que se usan solos o combinados con otros fármacos:

5-FU

Cuando el 5-FU era el único medicamento activo de quimioterapia, los ensayos con pacientes de enfermedad localmente avanzada, irresecable o metastásica lograron respuestas parciales y prolongación del período de tiempo hasta el avance (PTA) de la enfermedad,[[12,13] así como mejor supervivencia y calidad de vida para los pacientes que recibieron quimioterapia versus los mejores cuidados médicos de apoyo.[14-16] En varios ensayos se analizaron la actividad y efectos tóxicos de diversos regímenes de 5-FU/leucovorina (LV) en diferentes dosis y esquemas de administración, y esencialmente mostraron resultados equivalentes con una mediana de supervivencia de aproximadamente 12 meses.[17]

Irinotecán y oxaliplatino

En tres estudios aleatorizados de pacientes de cáncer colorrectal metastásico se demostraron mejores tasas de respuesta, supervivencia sin avance (SSA) y supervivencia general (SG) cuando se combinaron irinotecán u oxaliplatino con 5FU/LV.[18-20]

Pruebas (Irinotecán versus oxaliplatino):

  1. En un estudio intergrupal (NCCTG-N9741), se compararon irinotecán/5-FU/LV (IFL) con oxaliplatino/LV/5-FU (FOLFOX4) para el tratamiento de primera línea de pacientes de cáncer colorrectal metastásico.[21]; [Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los pacientes asignados a FOLFOX4 experimentaron mejor SSA que los pacientes asignados al azar al IFL (mediana, 8,7 vs. 6,9 meses: P = 0,014; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,74; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,61–0,89) y SG (19,5 vs. 15 meses, P = 0,001; CRI = 0,66; IC 95%, 0,54–0,82) .
  2. En dos estudios se compararon los regímenes FOLFOX con LV/5-FU/irinotecán (FOLFIRI) y se permitió que los pacientes cambiaran de grupo después del avance de la enfermedad con el tratamiento de primera línea.[22,23][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La SSA y la SG fueron idénticas entre los grupos de tratamiento en ambos estudios.
  3. En el ensayo Bolus, Infusional, or Capecitabine with Camptosar-Celecoxib (BICC-C), se evaluaron varios regímenes diferentes con base en irinotecán para pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo: FOLFIRI; irinotecán más bolo de 5-FU/LV (mIFL) y capecitabina/irinotecán (CAPIRI).[24] En el ensayo, se asignó al azar a 430 pacientes y este se canceló temprano debido a la falta de participantes.
    • Los pacientes que recibieron FOLFIRI tuvieron mejor SSA que los pacientes que recibieron mIFL (7,6 meses vs. 5,9 meses, P = 0,004) o CAPIRI (7,6 meses vs. 5,8 meses, P = 0,015).
    • Los pacientes que recibieron CAPIRI tuvieron las tasas más altas (grado 3 o más alto) de náuseas, vómitos, diarrea, deshidratación y síndrome de mano-pie.

Desde la publicación de estos estudios, el uso de FOLFOX o FOLFIRI se considera aceptable para el tratamiento de primera línea de pacientes de cáncer colorrectal metastásico. Sin embargo, cuando se usa un régimen con base en el irinotecán como tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico, se prefiere FOLFIRI.[24][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Capecitabina

Antes del advenimiento de la quimioterapia multifarmacológica, en dos estudios aleatorizados se demostró que la capecitabina se vinculó con una eficacia equivalente comparable al régimen 5-FU/LV de la Mayo Clinic.[25,26][Grado de comprobación: 1iiA]

En los ensayos aleatorizados de fase III se abordó la equivalencia de sustituir capecitabina por 5-FU en infusión. En dos estudios de fase III se evaluaron los regímenes de capecitabina/oxaliplatino (CAPOX) versus 5-FU/oxaliplatino (FUOX o FUFOX).[27,28]

Pruebas (oxaliplatino versus capecitabina):

  1. El Arbeitsgemeinschaft Internische Onkologie (AIO) Colorectal Study Group asignó al azar a 474 pacientes a CAPOX o FUFOX.
    • La mediana de SSA fue de 7,1 meses en el grupo de CAPOX y de 8,0 meses en el grupo de FUFOX (CRI = 1,17; IC 95%, 0,96–1,43: P = 0,117), y el CRI estuvo en el rango de equivalencia especificado.[28]
  2. El Spanish Cooperative Group asignó al azar a 348 pacientes a CAPOX o FUOX[[27][Grado de comprobación: 1iiDiii
    • ] El PTA fue 8,9 para CAPOV versus 9,5 meses para FUOX (P = 0,153) y cumplió con el rango de no inferioridad especificado previamente.

Cuando se usa un régimen con base en oxaliplatino como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, el régimen CAPOX no es inferior al régimen 5-FU/oxaliplatino.

Bevacizumab

El bevacizumab se puede agregar razonablemente a FOLFIRI o FOLFOX para pacientes sometidos al tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico. En la actualidad no hay estudios aleatorizados controlados completos que evalúen si el uso continuo de bevacizumab para el tratamiento de segunda o tercera líneas después del avance con el tratamiento de primera línea con bevacizumab extiende la supervivencia.

Pruebas (bevacizumab):

  1. Después de que se aprobara el bevacizumab, se enmendó el ensayo BICC-C y se asignó al azar a otros 117 pacientes para recibir el régimen FOLFIRI/bevacizumab o mIFL/bevacizumab.[24]
    • Aunque el criterio principal de valoración de la SSA no fue significativamente diferente, los pacientes que recibieron FOLFIRI/bevacizumab tuvieron una SG significativamente mejor (28,0 meses vs. 19,2 meses; P = 0,037; CRI para la muerte = 1,79, IC 95% 1,12–2,88).
  2. En el estudio Hurwitz, los pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo se asignaron al azar a IFL o IFL/bevacizumab.[29]
    • Los pacientes asignados al azar a IFL/bevacizumab experimentaron una mejora significativa de la SSA (10,6 meses con IFL/bevacizumab comparados con 6,2 meses con IFL/; CRI para el avance de la enfermedad = 0,54; P < 0,001) y SG (20,3 meses con IFL/bevacizumab comparados con 15,6 meses con IFL/; CRI para la de muerte = 0,66; P < 0,001).[29]
  3. A pesar de la ausencia de datos directos, en la práctica estándar se añadió bevacizumab a FOLFOX como régimen estándar de primera línea estándar, con base en los resultados de NCCTG-N9741.[21] Posteriormente, en un estudio aleatorizado de fase III y en el marco de un diseño factorial de 2 × 2, se asignó al azar a 1.401 pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV sin tratamiento previo a recibir CAPOX versus FOLFOX4 y, luego, bevacizumab versus placebo. La SSA fue el criterio primario de valoración.[30][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La mediana de SSA fue de 9,4 meses para los pacientes SG fue de 21,3 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab y de 8,0 meses para los pacientes que recibieron placebo (CRI, , 0,83; IC 97,5%, 0,.72–0,95; P = 0,0023).
    • La mediana de SG fue de 21,3 meses para los pacientes que recibieron aquellos que recibieron bevacizumab y de 19,9 meses para los pacientes que recibieron placebo (CRI, 0,89; IC 97,5%, 0,76–1,03; P = 0,077).
    • La mediana de SSA (análisis de intención de tratar) fue de 8,0 meses en los grupos conjuntos que usaron CAPOX versus 8,5 meses en los grupos que usaron FOLFOX4 (CRI, 1,04; IC 97,5%, 0,93–1,16), con el límite superior del IC de 97,5%, por debajo del margen predefinido de no inferioridad de 1,23.[30,31]
    • Es probable que el efecto del bevacizumab en la SG sea menor de lo que se observó en el estudio Hurwitz original.
  4. Los investigadores del Eastern Cooperative Group asignaron al azar a pacientes que presentaron avance con 5-FU/LV e irinotecán a FOLFOX , o a FOLFOX y bevacizumab.
    • Los pacientes asignados al azar a FOLFOX/bevacizumab experimentaron una mejoría estadísticamente significativa de la SSA comparada con la de los pacientes asignados a FOLFOX solo (7,43 vs. 4,7 meses, CRI, 0,61; P < 0,0001) y la SG (12,9 vs. 10,8 meses, CRI, 0,75; P = 0,0011).[32][Grado de comprobación: 1iiA]
FOLFOXIRI

Pruebas (FOLFOXIRI):

  1. En un estudio aleatorizado de fase III de 508 pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo, se comparó FOLFIRI con bevacizumab.[33]
    • La mediana de SSA fue de 12,1 meses en el grupo FOLFOXIRI, en comparación con 9,7 meses en el grupo FOLFIRI (CRI para el avance, 0,75; IC 95%, 0,62–0,90; P = 0,003). La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (31,0 vs 25,8 meses; CRI para la muerte, 0,79; IC 95%, 0,63–1,00; P = 0,054).[33][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Los pacientes que recibieron FOLFOXIRI tuvieron significativamente más efectos tóxicos de grados 3 y 4, incluso neutropenia, estomatitis y neuropatía periférica.
Cetuximab

El cetuximab es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE). Es importante notar que los pacientes con tumores con mutación de KRAS pueden experimentar desenlaces más precarios cuando el cetuximab se agrega a regímenes de quimioterapia multifarmacológica que contienen bevacizumab.

Pruebas (cetuximab):

  1. Para los pacientes cuya enfermedad avanzó con regímenes que contienen irinotecán, se realizó un estudio aleatorizado de fase II de cetuximab o irinotecán/cetuximab.[34][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • La mediana de PTA de los pacientes que recibieron cetuximab fue de 1,5 meses comparada con una mediana de PTA de 4,2 meses de los pacientes que recibieron irinotecán y cetuximab. Sobre la base de este estudio, se aprobó el cetuximab para su uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente a 5-FU e irinotecán.
  2. En el Crystal Study (EMR 62202-013 [NCT00154102]), se asignó al azar a 1.198 pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV a FOLFIRI con cetuximab o sin este.[35][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • La adición de cetuximab se relacionó con una mejora mejora de la SSA (CRI = 0,85; 95% CI, 0,72–0,99, P = 0,048 mediante prueba estratificada de rango logarítmico), pero no de la SG.
    • En estudios retrospectivos de pacientes de cáncer colorrectal metastásico, se indicó que las respuestas a la terapia de anticuerpos contra el RFCE se limitan a pacientes con tumores que albergan tipos naturales de KRAS (es decir, carecen de mutaciones activantes en los codones 12 o 13 del gen KRAS).
    • Se realizó un análisis de subconjunto que evaluó la eficacia del estado cara a cara de KRAS en pacientes inscritos en el Crystal Study. Hubo una interacción significativa entre el estado de la mutación de KRAS y el tratamiento para la respuesta del tumor (P = 0,03) pero no en la SSA (P = 0,07). Entre los pacientes con tipo natural de KRAS, el CRI favoreció al grupo de FOLFIRI/cetuximab (CRI = 0,68; 95% CI, 0,50–0,94).
  3. En un estudio aleatorizado, los pacientes de cáncer colorrectal metastásico recibieron capecitabina/oxaliplatino/bevacizumab, con cetuximab o sin este.[36][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La mediana de SSA fue de 9,4 meses para el grupo que recibió cetuximab y de 10,7 meses para el grupo que no recibió cetuximab (P = 0,01).
    • En un análisis de subconjunto, los pacientes con tumores que albergaban una mutación del gen KRAS tratados con cetuximab sufrieron una disminución significativa de la SSA en comparación con los pacientes con tumores KRAS de tipo natural tratados con cetuximab (8,1 vs. 10,5 meses; P = 0,04).
    • Los pacientes con tumores con mutación KRAS tratados con cetuximab presentaron una SSA significativamente más corta que los pacientes de tumores con mutación KRAS que no recibieron cetuximab (8,1 vs. 12,5 meses; P = 0,003) y una SG significativamente más corta (17,2 vs. 24,9 meses; P = 0,03).
  4. En el ensayo del Medical Research Council (MRC) (UKM-MRC-COIN-CR10 [NCT00182715] o ensayo COIN), se buscó dilucidar si era beneficioso agregar cetuximab a la quimioterapia combinada con fluoropirimidina y oxaliplatino en el tratamiento de primera línea para pacientes con tumores KRAS.[37,38] Además, se trató de evaluar el efecto de la quimioterapia intermitente en comparación con la quimioterapia continua. Los 1.630 pacientes se asignaron al azar a los tres grupos siguientes de tratamiento:
    • Grupo A: fluoropirimidina/oxaliplatino.
    • Grupo B: fluoropirimidina/oxaliplatino/cetuximab.
    • Grupo C: fluoropirimidina/oxaliplatino intermitentes.

    Las comparaciones entre los grupos A y B, y los grupos A y C se analizaron y publicaron por separado.[37,38]

    1. En los pacientes con tumores KRAS de tipo natural (grupo A, n = 367; grupo B, n = 362), la SG no fue diferente entre los grupos de tratamiento (mediana de supervivencia, 17,9 meses [rango intercuartil 10,3–29,2] en el grupo de control vs. 17,0 meses [rango intercuartil, 9,4–30,1] en el grupo de cetuximab; CRI, 1,04; IC 95%, 0,87–1,23; P = 0,67). De manera similar no hubo efecto en la SSA (8,6 meses [rango intercuartil, 5,0–12,5] en el grupo de control vs. 8,6 meses [rango intercuartil, 5,1–13,8] en el grupo de cetuximab; CRI, 0,96; 0,82–1,12; P = 0,60).[37,38][Grado de comprobación: 1iiA]
    2. Las razones de la ausencia de beneficio por la adición de cetuximab no son claras. Los análisis de subgrupos indican que el uso de capecitabina se relacionó con un desenlace inferior y que se usó menos el tratamiento de segunda línea en los pacientes tratados con cetuximab.
    3. No hubo diferencia entre los pacientes que recibieron tratamiento continuo (grupo A) y aquellos que recibieron tratamiento intermitente (grupo C).
      • La mediana de supervivencia en la población que se intentó tratar (n= 815 en ambos grupos) fue de 15,8 meses (rango intercuartil, 9,4–26,1) en el grupo A y de 14,4 meses (rango intercuartil, 8,0–24,7) en el grupo C (CRI, 1,084; IC 80%, 1,008–1,165).
      • En la población por protocolo, que incluyó solo a aquellos pacientes sin avance a las 12 semanas y asignados al azar a continuar el tratamiento continuo o suspender por un tiempo la quimioterapia (grupo A, n = 467; grupo C, n = 511), la mediana de supervivencia fue 19,6 meses (rango intercuartil, 13,0–28,1) en el grupo A y de 18,0 meses (rango intercuartil, 12,1–29,3) en el grupo C (CRI, 1,087, IC 95%, 0,986–1,198).
    4. Los límites superiores de los IC y los CRI en ambos análisis fueron superiores al límite predefinido de no inferioridad. Si bien la quimioterapia intermitente se consideró inferior, parece haber diferencias clínicamente insignificantes en los desenlaces de los pacientes.
Panitumumab

El panitumumab es un anticuerpo totalmente humanizado contra el EGFR. La FDA aprobó el panitumumab para su uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente a la quimioterapia.

Pruebas (panitumumab):

  1. En un ensayo de fase III, se asigno al azar a pacientes de cáncer colorrectal resistente a la quimioterapia a recibir panitumumab o al mejor cuidado médico de apoyo.)[39]
    • Los pacientes que recibieron panitumumab experimentaron una mejora de la SSA (8 vs. 7,3 semanas; CRI, 0.54; IC 95%, 0,44–0,66; P < 0,0001).[39][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • No hubo diferencia en la SG, que se pensó que fue el resultado de que 76% de los pacientes del grupo de cuidados médicos de apoyo se pasaran al grupo de panitumumab.
  2. En el estudio Panitumumab Randomized Trial in Combination With Chemotherapy for Metastatic Colorectal Cancer to Determine Efficacy (PRIME [20050203 o NCT00364013]), se asignó al azar a 1.183 pacientes a FOLFOX4 con panitumumab o sin este como tratamiento de primera línea para cáncer colorrectal metastásico.[40][Grado de comprobación: 1iiDiii] El estudio se modificó para aumentar el tamaño de la muestra a fin de tratar por separado a los pacientes con tumores KRAS de tipo natural de los pacientes con tumores KRAS mutantes.
    1. En los pacientes con tumores KRAS de tipo natural, se observó una mejora estadísticamente significativa de la SSA en aquellos que recibieron panitumumab/FOLFOX4, comparados con quienes recibieron FOLFOX4 solo (CRI, 0,80; IC 95%, 0,66–0,97; P = 0,02, prueba estratificada de rango logarítmico).
    2. La mediana de SSA fue de 9,6 meses (IC 95%, 9,2 –11,1 meses) para los pacientes que recibieron panitumumab-FOLFOX4, y 8,0 meses (IC 95%, 7,5 –9,3 meses) para los pacientes que recibieron FOLFOX4. La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (CRI, 0,83; IC 95%, 0,67–1,02; P = 0,072).
    3. Para los pacientes con tumores KRAS mutantes, la SSA fue más precaria con la adición de panitumumab (CRI, 1,29; IC 95%, 1,04–1,62; P = 0,02, prueba estratificada de rango logarítmico).
      • La mediana de SSA fue 7,3 meses (IC 95%, 6,3–8,0 meses) con panitumumab-FOLFOX4 y de 8,8 meses (IC 95%, 7,7–9.4 meses) con FOLFOX4 solo.
  3. De manera similar, la adición de panitumumab a un régimen FOLFOX/bevacizumab condujo a una SSA más precaria y peores efectos tóxicos que un régimen FOLFOX/bevacizumab solo en pacientes de cáncer de recto metastásico no seleccionados con mutación de KRAS (11,4 vs. 10,0 meses, CRI, 1,27; IC 95%, 1,06–1,52[41][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  4. En otro estudio (NCT00339183 [20050181]), los pacientes de cáncer colorrectal metastásico que ya habían recibido un régimen con fluoropirimidina se asignaron al azar a FOLFIRI o a FOLFIRI/panitumumab.[42][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    1. En un análisis a posteriori, los pacientes con tumores KRAS de tipo natural presentaron una ventaja estadísticamente significativa en la SSA (CRI, 0,73; IC 95%, 0,59–0,90; P = 0,004, prueba estratificada de rango logarítmico).[42]
      • La mediana de SSA fue de 5,9 meses (IC 95%, 5,5–6.7 meses) para panitumumab/FOLFIRI y de 3,9 meses (IC 95, 3,7–5,3 meses) para FOLFIRI solo.
    2. La SG no fue significativamente diferente. La mediana de SG fue de 14,5 meses en el grupo de FOLFIRI/panitumumab versus 12,5 meses en el grupo de FOLFIRI solo.
    3. Los pacientes con tumores KRAS mutantes no experimentaron un beneficio con la adición de panitumumab.

Quimioterapia de segunda línea

La quimioterapia de segunda línea con irinotecán para pacientes tratados con 5-FULV como terapia de primera línea demostró una mejora de la SG cuando se la comparó con 5-FU en infusión o cuidados médicos de apoyo.[43-46]

De modo similar, en un ensayo de fase III se asignó al azar a pacientes cuya enfermedad avanzó con irinotecán y 5-FU/LV a un bolo e infusión de 5-FU/LV, a oxaliplatino como fármaco único o a FOLFOX4. La mediana de PTA para el FOLFOX4 versus 5FUL/LV fue de 4,6 versus 2,7 meses, respectivamente (prueba estratificada de rango logarítmico, P bilateral <0,001)[47][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Tratamiento paliativo

Se pueden indicar radioterapia paliativa[11,46], quimioterapia[13,48-53] y quimiorradioterapia.[54,55] Para aliviar la obstrucción, se pueden utilizar derivaciones paliativas colocadas mediante endoscopia.[56]

Tratamiento de las metástasis hepáticas

Aproximadamente de 15 a 25% de los pacientes de cáncer colorrectal presentarán metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico y otro 25 a 50% presentarán metástasis hepática metacrónica después de la resección del tumor primario.[57-59] Aunque solo una pequeña proporción de los pacientes con metástasis hepática son aptos para resección quirúrgica, los adelantos en las técnicas de ablación tumoral y la quimioterapia, tanto regional como sistémica, proporcionan varias opciones de tratamiento. Ellos son las siguientes:

Cirugía

Las metástasis hepáticas se pueden considerar resecables con base en los siguientes factores:[45,60-72]

  • Número limitado de lesiones.
  • Localización intrahepática de las lesiones.
  • Ausencia de compromiso vascular importante.
  • Ausencia o presencia limitada de enfermedad extrahepática.
  • Suficiente reserva funcional hepática.

Para los pacientes con metástasis hepáticas consideradas resecables, una resección con margen negativo se relacionó con tasas de supervivencia a 5 años de 25 a 40% en la mayoría de los estudios no aleatorizados (por ejemplo, el ensayo del North Central Cancer Treatment Group, NCCTG-934653).[73-77][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Las técnicas quirúrgicas mejoradas y los avances en la imaginología preoperatoria permitieron una mejor selección de pacientes para la resección. Además, en múltiples estudios de quimioterapia multifarmacológica se demostró que los pacientes con enfermedad metastásica aislada en el hígado, que tradicionalmente se consideraría no resecable, de vez en cuando se puede volver resecable después de la administración de quimioterapia neoadyuvante.[78]

Quimioterapia neoadyuvante

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideran irresecables ocasionalmente se tornarán aptos para resección si tienen una buena respuesta a la quimioterapia. Estos pacientes tienen tasas de supervivencia a 5 años similares a las de los pacientes que presentaban inicialmente enfermedad resecable.[78]

Ablación local

La ablación por radiofrecuencia surgió como una técnica segura (morbilidad grave de 2% y tasa de mortalidad de <1%) que puede proporcionar control tumoral a largo plazo.[79-85] La ablación por radiofrecuencia y la ablación crioquirúgica siguen siendo opciones para los pacientes con tumores que no se pueden resecar y para pacientes que no son aptos para resección del hígado.[86-88] Otras técnicas ablativas locales que se han usado para controlar las metástasis hepáticas son la embolización y radioterapia intersticial.[89-91]

Quimioterapia adyuvante

La función de la quimioterapia adyuvante después de una resección potencialmente curativa de metástasis hepáticas es incierta.

Pruebas (quimioterapia adyuvante):

  1. En un ensayo se comparó la administración de floxuridina arterial hepática y dexametasona con 5-FU/LV sistémica con 5-FU/LV sistémica sola. Los pacientes del grupo de terapia combinada tuvieron mejor SSA a 2 años (57 vs. 42%, P = 0,07) y SG (86 vs. 72%, P = 0,03), pero no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mediana de supervivencia cuando se comparó con la terapia sistémico con 5-FU solo.[92][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de supervivencia para el grupo de terapia combinada fue de 72,2 versus . 59,3 meses para el grupo de monoterapia (P = 0,21).
  2. En un segundo ensayo preoperatorio, se asignó al azar a pacientes con 1 a 3 tres metástasis hepáticas colorrectales potencialmente resecables a no recibir tratamiento adicional o a recibir floxuridina arterial hepática posoperatoria más 5-FU sistémico.[93] De los pacientes asignados al azar, 27% no se consideraron aptos en el momento de la cirugía, lo que dejó a solo 75 pacientes que se podían evaluar en cuanto a recidiva y supervivencia.
    • Aunque se redujo la recidiva hepática, la mediana de supervivencia a 4 años no fueron significativamente diferentes entre los grupos de pacientes.

Se necesitan estudios adicionales para evaluar este abordaje de tratamiento y determinar si una quimioterapia sistémica combinada más eficaz por sí sola proporcionaría resultados similares a la terapia intrarterial hepática más tratamiento sistémico.

Quimioterapia intrarterial

La quimioterapia intrarterial hepática con floxuridina para las metástasis hepáticas produjo tasas de respuestas generales más altas, pero ninguna mejora mejora uniforme de la supervivencia en comparación con la quimioterapia sistémica.[68,94-98] La polémica con respecto a la eficacia de la quimioterapia regional fue la base de un gran ensayo multicéntrico de fase III (Leuk-9481) (NCT00002716) de infusión arterial hepática versus quimioterapia sistémica. Está en evaluación el uso de la combinación de la quimioterapia intrarterial con la radioterapia hepática, especialmente cuando se emplea la radiación focal para las lesiones metastásicas.[99]

Se observan mayores efectos tóxicos locales después de la terapia de infusión hepática, incluso anomalías del funcionamiento hepático y esclerosis biliar mortal.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV rectal cancer y recurrent rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 27 de marzo de 2015