In English | En español
¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de recto: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 18 de julio de 2014
Índice

Información general sobre el cáncer de recto

Clasificación celular y patología del cáncer de recto

Información sobre los estadios del cáncer de recto

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Cáncer de recto en estadio 0

Cáncer de recto en estadio I

Cáncer de recto en estadio II

Cáncer de recto en estadio III

Cáncer de recto en estadio IV y recidivante

Modificaciones a este sumario (07/18/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general sobre el cáncer de recto



Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de recto en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 40.000 (cáncer de recto solamente).
  • Defunciones: 50.310 (cánceres de colon y de recto combinados).

Es difícil separar las consideraciones epidemiológicas del cáncer de recto de las del cáncer de colon porque los estudios epidemiológicos con frecuencia consideran como una sola entidad el cáncer de colon y el de recto (es decir, cáncer colorrectal).

Datos epidemiológicos

En el ámbito mundial, el cáncer colorrectal es la tercera forma más común de cáncer. En 2000, el cáncer colorrectal representó 9,4% de los cánceres nuevos en todo el mundo, con 945.000 casos diagnosticados, y 7,9% de las defunciones en todo el mundo, con 492.000 defunciones.[2] El cáncer colorrectal afecta tanto a hombres como a mujeres de forma casi igual. Entre todos los grupos raciales de los Estados Unidos, los de origen afroamericano tienen la incidencia esporádica y las tasas de mortalidad más altas por cáncer colorrectal.[3,4]

Los adenocarcinomas constituyen la vasta mayoría de los tumores de recto en los Estados Unidos.[5] Los tumores poco frecuentes, como los tumores carcinoides, los linfomas y los tumores neuroendocrinos, representan menos de 3% de los tumores colorrectales.[5]

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el recto. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal).

Características anatómicas

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa transicional de la línea dentada anal hasta el colon sigmoideo en el reflejo del peritoneo. Observado mediante sigmoidoscopia rígida, el recto mide entre 10 cm y 15 cm desde el borde del ano.[6] Habitualmente, la localización de un tumor de recto se indica por la distancia entre el borde del ano, la línea dentada o el anillo anorrectal, y el borde inferior del tumor, con mediciones que difieren según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen digital.[7] La distancia del tumor desde la musculatura del esfínter anal tiene consecuencias sobre la capacidad de llevar a cabo cirugías para preservar el esfínter. Las restricciones óseas de la pelvis limitan el acceso quirúrgico al recto y ello resulta en una probabilidad menor de obtener márgenes ampliamente negativos y un riesgo más alto de recidiva local.[6]

Factores de riesgo

Factores genéticos de riesgo

Las personas con ciertos trastornos en un gen único conocido tienen un aumento del riesgo de contraer cáncer de recto. Los trastornos en un gen único relacionados con síndromes conocidos representan entre 10 y 15% de los cánceres colorrectales. (Para mayor información, consultar el sumario en inglés del PDQ sobre Genética del cáncer colorrectal). El síndrome de cáncer colorrectal hereditario y algunos de los genes involucrados incluyen los siguientes:[7-9]

Trastornos no poliposos

  • Cáncer colorrectal sin poliposis hereditario (CCSPH) o síndrome de Lynch: genes de reparación de errores de emparejamiento (REE).

Trastornos poliposos

  • Poliposis adenomatosa familiar (PAF): gen APC.
  • Síndrome de Turcot: gen APC; genes de REE.
  • Poliposis adenomatosa familiar atenuada (PAFA): gen APC.
  • Síndrome poliposo hiperplásico: genes BRAF y KRAS2.

Trastornos hamartomatosos

  • Síndrome de Peutz-Jeghers: gen STK11/LKB1.
  • Síndrome de poliposis juvenil: genes SMAD4 o DPC4, y BMPR1A.
  • Síndrome de Cowden: gen PTEN.
  • Síndrome de Ruvalcaba–Myhre–Smith: gen PTEN.
  • Síndrome de poliposis mixta hereditario.

El CCSPH, resultado de defectos de los genes de REE (que involucran a hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 o hMSH6) representa la forma más común de cáncer colorrectal hereditario y constituye de 3 al 5% de todas las neoplasias malignas colorrectales.[8] La mayoría de los casos genéticamente definidos involucran al hMSH2 en el cromosoma 2p y el hMLH1 en el cromosoma 3p. En familias afectadas, se encontró que entre 15 y 60% de los miembros de la familia tienen mutaciones en el hMSH2 o el hMLH1. La prevalencia de las mutaciones depende de las características de los antecedentes familiares.[10] Los judíos askenazíes también tienen un riesgo mayor de cáncer colorrectal relacionado con una mutación en el gen APC (I1307K), que está presente en 6 a 7% de esa población.[11]

Otros factores de riesgo

Entre las afecciones más comunes con un aumento del riesgo se incluyen las siguientes:

  • Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.
  • Antecedentes de familiares de primer grado de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.[12]
  • Antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama.[13,14]

Estos grupos de riesgo alto constituyen solo 23% de todos los cánceres colorrectales. La limitación del tamizaje o los exámenes de detección temprana del cáncer solo a estos grupos de riesgo alto impediría detectar la mayoría de los cánceres colorrectales.[15] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer colorrectal y Prevención del cáncer colorrectal).

Presentación clínica y síntomas

Al igual que para el cáncer de colon, los síntomas del cáncer de recto incluyen las siguientes características:[16]

  • Hemorragia del aparato digestivo
  • Cambios de hábitos intestinales.
  • Dolor abdominal.
  • Obstrucción intestinal.
  • Pérdida de peso.
  • Cambios de apetito.
  • Debilidad.

Con excepción de los síntomas obstructivos, los síntomas del cáncer de recto no se correlacionan necesariamente con el estadio de la enfermedad ni significan un diagnóstico en particular.[17] El examen físico puede revelar una masa palpable o sangre brillante en el recto. En el caso de enfermedad metastásica, pueden estar presente signos de adenopatía, hepatomegalia o pulmonares.[7] El examen de laboratorio puede revelar anemia por carencia de hierro y anomalías funcionales de los electrolitos y el hígado.

Evaluación clínica y estadificación

La estadificación precisa proporciona información clave sobre la localización y el tamaño del tumor primario en el recto, y el tamaño, número y localización de cualquier metástasis. La estadificación inicial precisa puede influir en el tratamiento al ayudar a determinar el tipo de intervención quirúrgica y la elección de la terapia neoadyuvante a fin de potenciar al máximo la probabilidad de una resección con márgenes claros. En el caso del cáncer primario de recto, las pruebas de imágenes de la pelvis ayudan a determinar la profundidad de la invasión tumoral, la distancia desde el complejo del esfínter, la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos y el compromiso de los ganglios linfáticos locorregionales o los órganos adyacentes.[18] La evaluación clínica inicial y los procedimientos de estadificación clínicos pueden incluir los siguientes:[7,18-23]

  • Examen digital del recto o examen rectovaginal, y proctoscopia rígida para determinar si es posible una cirugía para preservar el esfínter.[7,18,19]

  • Colonoscopia completa para descartar cánceres en otros sitios del intestino.[7]

  • Tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo para explorar y descartar la presencia de enfermedad metastásica.[7]

  • Pruebas mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis para determinar la profundidad de penetración y la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos, así como identificar metástasis ganglionares locorregionales y enfermedad metastásica a distancia.[18]

  • Ecografía endorrectal (EER) con una sonda rígida o un microscopio flexible para determinar la profundidad de penetración de lesiones estenóticas e identificar metástasis ganglionares locorregionales.[19,21]

  • Tomografía por emisión de positrones (TEP) para obtener una imagen de la enfermedad metastásica a distancia.[18]

  • Medición de la concentración sérica del antígeno carcioembrionario (ACE) para hacer una evaluación pronóstica y determinar la respuesta al tratamiento.[22,23]

En el caso de la estadificación tumoral (T) del carcinoma de recto, varios estudios indican que la exactitud de la EER oscila entre 80 y 95%, en comparación con 65 a 75% de la TC y 75 a 85% de la IRM. La precisión para determinar el compromiso ganglionar metastásico mediante EER es de aproximadamente 70 a 75%, en comparación con 55 a 65% con TC y 60 a 70% con IRM.[19] En un metanálisis de 84 estudios, ninguna de las tres modalidades de imaginología, como EER, TC e IRM, resultó ser significativamente superior a los otros para estadificar el estado ganglionar.[24] La EER con una sonda rígida puede ser igual de precisa para la estadificación del T y los ganglios linfáticos regionales (N) que la EER con una sonda flexible; sin embargo, una EER técnicamente difícil puede dar un resultado no concluyente o inexacto tanto para el estadio T como para el estadio N. En este caso, se puede considerar una evaluación adicional con IRM o EER con sonda flexible.[21,25]

En los pacientes de cáncer de recto, el margen circunferencial de resección (MCR) es un parámetro importante para la estadificación patológica. Medido en milímetros, se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.[26]

Aunque se basa en los datos retrospectivos, el panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de colon y recto para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar causado por el tumor.[7,26-28][Grado de comprobación: 3iiiA] Esta recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos examinado refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de resección quirúrgica como la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. En estudios retrospectivos se demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía del colon y el recto se puede relacionar con el desenlace terapéutico.[29-32] Se pueden necesitar estudios de estadificación si se sospecha recidiva o avance de la enfermedad. La IRM puede ser particularmente útil para determinar un compromiso sacral en la recidiva local.[18]

Tratamiento

Debido a un mayor riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario, el tratamiento de cáncer de recto varía en algo del de cáncer de colon. Las diferencias incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además de determinar la intención de la cirugía del cáncer de recto (es decir, curativa o paliativa), es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados con el mantenimiento o restauración de las funciones normales del esfínter anal, genitourinarias y sexuales.[25,33] El abordaje de tratamiento del cáncer de recto debe ser multimodal e incluir un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con pericia en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radioncología y radiología.

El abordaje quirúrgico del tratamiento varía según la ubicación, el estadio y la presencia o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada) y puede incluir los siguientes procedimientos: [25,33,34]

  • Polipectomía para determinados cánceres T1.

  • Escisión local (EL) transanal y microcirugía endoscópica transanal (MET) para determinados cánceres de recto estadificados clínicamente como T1/T2 N0.

  • Escisión mesorrectal total (EMT) con técnicas de preservación de nervios autonómicos (PNA) mediante resección anterior baja (RAP).

  • EMT por vía de resección abdominoperineal (RAP) para pacientes que no son aptos para operaciones de preservación del esfínter que dejan a los pacientes con una colostomía terminal permanente.

La polipectomía sola para la curación se puede usar en ciertos casos en los que los pólipos con cáncer invasor se pueden resecar completamente con márgenes claros y tienen características histológicas favorables.[35,36] Para los pacientes de cánceres avanzados de recto en la parte media a superior, el tratamiento preferido podría consistir en una RAP seguida de la creación de una anastomosis colorrectal. Sin embargo, para cánceres de recto localmente avanzados en los que se indica la resección radical, generalmente es preferible una MET, con técnicas de PAN mediante RAB, a una RAP.[25,33]

A pesar de que el tratamiento posoperatorio de los pacientes en estadios II o III de cáncer de recto sigue siendo una opción aceptable, la terapia neoadyuvante para cáncer de recto con quimiorradiación preoperatoria es la opción preferida actualmente.[37][Grado de comprobación: 1iA] Los beneficios de la quimiorradiación neoadyuvante incluyen regresión tumoral, descenso de estadio y mejor resecabilidad, así como una tasa más alta de preservación del esfínter y control local.[37] Se pueden lograr tasas de respuesta patológicas completas de 10 a 25% con quimiorradioterapia preoperatoria.[38-45] Sin embargo, la radioterapia preoperatoria se relaciona con un aumento de complicaciones cuando se la compara con la cirugía sola. Algunos pacientes con cánceres de riesgo más bajo de recidiva local se podrían tratar adecuadamente con cirugía y quimioterapia adyuvante.[46-49] (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento).

Factores pronósticos

El pronóstico de los pacientes con cáncer de recto se relaciona con varios factores, como los siguientes:[7,25,26,29-32,50-52]

  • Presencia o ausencia de compromiso ganglionar y número de ganglios linfáticos positivos.[7,29-32]

  • Adherencia a órganos adyacentes o invasión de los mismos.[26]

  • Presencia o ausencia de metástasis a distancia.[7,26]

  • Presencia o ausencia de características patológicas de riesgo alto, como márgenes quirúrgicos positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada.[50,51,53]

  • Perforación u obstrucción del intestino.[7,52]

  • MCR o profundidad de la penetración del tumor a través de la pared intestinal.[7,25,54]

Sin embargo, solo el estadio de la enfermedad (tumoral, ganglionar y distante) se validó en estudios prospectivos multinstitucionales.

Un gran número de estudios evaluaron otros parámetros clínicos, patológicos y moleculares; hasta ahora, no se validó ninguno en ensayos prospectivos multinstitucionales.[55-61] Por ejemplo, en una serie con base en una población de 607 pacientes de cáncer colorrectal de 50 años de edad o menos en el momento del diagnóstico, la IMS-A —que también se relaciona con cáncer de recto sin poliposis hereditaria— mostró estar relacionada con un aumento de la supervivencia independientemente del estadio tumoral.[62] Además, se notificó que el perfil de la expresión del gen puede ser útil para predecir la respuesta de los adenocarcinomas de recto a la quimiorradiación preoperatoria y para determinar el pronóstico de los estadios II y III del cáncer de recto después de la quimiorradioterapia neoadyuvante con base en 5-fluorouracilo.[63,64] Se observaron diferencias raciales y étnicas en la supervivencia general (SG) después de la terapia adyuvante para el cáncer de recto, con una SG más corta de las personas de raza negra en comparación con las de raza blanca. Los factores que contribuyen a esta disparidad pueden incluir la posición del tumor, el tipo de procedimiento quirúrgico y diversas afecciones comórbidas.[65]

Seguimiento

Las metas principales de los programas de vigilancia posoperatoria del cáncer de recto son las siguientes:[66]

  1. Evaluar la eficacia del tratamiento inicial.
  2. Detectar neoplasias malignas nuevas o metacrónicas.
  3. Detectar los cánceres recidivantes o metastásicos potencialmente curables.

Los estudios rutinarios y periódicos de seguimiento de los pacientes tratados por cáncer de recto pueden conducir a la identificación temprana y el manejo de la enfermedad recidivante.[66-70] En dos ensayos clínicos, se demostró un beneficio estadísticamente significativo para la supervivencia en el marco de los protocolos de seguimiento más intensivos. En un metanálisis que combinó estos dos ensayos con otros cuatro, se informó de una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia de los pacientes a quienes se les hizo un seguimiento intensivo.[66,71,72] Las directrices para la vigilancia después del tratamiento inicial con intención curativa para el cáncer colorrectal varían entre las principales sociedades de los Estados Unidos y Europa, y las estrategias óptimas de vigilancia siguen siendo inciertas.[73,74] Se pueden necesitar estudios prospectivos grandes, bien diseñados, multinstitucionales y aleatorizados para establecer un consenso basado en datos probatorios para la evaluación del seguimiento.

La medición del ACE, una glicoproteína sérica, se usa con frecuencia para la atención y el seguimiento de los pacientes de cáncer de recto. Un examen del uso de este marcador tumoral para cáncer de recto indica lo siguiente:[66]

  • La prueba del ACE sérico no es un instrumento valioso de tamizaje para el cáncer de recto debido a su baja sensibilidad y especificidad.

  • La puesta a prueba del ACE después de la cirugía se debe restringir a los pacientes potencialmente aptos para una intervención adicional, de la siguiente forma:
    1. Pacientes de cáncer de recto en estadios II o III (cada 2 a 3 meses durante por lo menos 2 años después del diagnóstico).
    2. Pacientes de cáncer de recto que serían aptos para una resección de metástasis hepática.

En un estudio retrospectivo del ensayo holandés de la ETM para el tratamiento del cáncer de recto, los investigadores encontraron que la concentración de ACE sérico preoperatorio fue normal en la mayoría de los pacientes; no obstante, las concentraciones de ACE sérico se elevaron por lo menos 50% en pacientes con recidiva. Los autores concluyeron que la prueba posoperatoria seriada del ACE no se puede descartar sobre la base de una concentración preoperatoria normal de ACE sérico en los pacientes de cáncer de recto.[75,76]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de recto son los siguientes:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed May 21, 2014. 

  2. Parkin DM: Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2 (9): 533-43, 2001.  [PUBMED Abstract]

  3. Albano JD, Ward E, Jemal A, et al.: Cancer mortality in the United States by education level and race. J Natl Cancer Inst 99 (18): 1384-94, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Kauh J, Brawley OW, Berger M: Racial disparities in colorectal cancer. Curr Probl Cancer 31 (3): 123-33, 2007 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  5. Kang H, O'Connell JB, Leonardi MJ, et al.: Rare tumors of the colon and rectum: a national review. Int J Colorectal Dis 22 (2): 183-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  6. Wolpin BM, Meyerhardt JA, Mamon HJ, et al.: Adjuvant treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin 57 (3): 168-85, 2007 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  7. Libutti SK, Willett CG, Saltz LB: Cancer of the rectum. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1127-41. 

  8. Strate LL, Syngal S: Hereditary colorectal cancer syndromes. Cancer Causes Control 16 (3): 201-13, 2005.  [PUBMED Abstract]

  9. Young J, Jenkins M, Parry S, et al.: Serrated pathway colorectal cancer in the population: genetic consideration. Gut 56 (10): 1453-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  10. Syngal S, Fox EA, Li C, et al.: Interpretation of genetic test results for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: implications for clinical predisposition testing. JAMA 282 (3): 247-53, 1999.  [PUBMED Abstract]

  11. Locker GY, Kaul K, Weinberg DS, et al.: The I1307K APC polymorphism in Ashkenazi Jews with colorectal cancer: clinical and pathologic features. Cancer Genet Cytogenet 169 (1): 33-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  12. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al.: A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 331 (25): 1669-74, 1994.  [PUBMED Abstract]

  13. Weinberg DS, Newschaffer CJ, Topham A: Risk for colorectal cancer after gynecologic cancer. Ann Intern Med 131 (3): 189-93, 1999.  [PUBMED Abstract]

  14. Burstein HJ, Winer EP: Primary care for survivors of breast cancer. N Engl J Med 343 (15): 1086-94, 2000.  [PUBMED Abstract]

  15. Winawer SJ: Screening for colorectal cancer. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 2(1): 1-16, 1987. 

  16. Stein W, Farina A, Gaffney K, et al.: Characteristics of colon cancer at time of presentation. Fam Pract Res J 13 (4): 355-63, 1993.  [PUBMED Abstract]

  17. Majumdar SR, Fletcher RH, Evans AT: How does colorectal cancer present? Symptoms, duration, and clues to location. Am J Gastroenterol 94 (10): 3039-45, 1999.  [PUBMED Abstract]

  18. Schmidt CR, Gollub MJ, Weiser MR: Contemporary imaging for colorectal cancer. Surg Oncol Clin N Am 16 (2): 369-88, 2007.  [PUBMED Abstract]

  19. Siddiqui AA, Fayiga Y, Huerta S: The role of endoscopic ultrasound in the evaluation of rectal cancer. Int Semin Surg Oncol 3: 36, 2006.  [PUBMED Abstract]

  20. Søreide K: Molecular testing for microsatellite instability and DNA mismatch repair defects in hereditary and sporadic colorectal cancers--ready for prime time? Tumour Biol 28 (5): 290-300, 2007.  [PUBMED Abstract]

  21. Zammit M, Jenkins JT, Urie A, et al.: A technically difficult endorectal ultrasound is more likely to be inaccurate. Colorectal Dis 7 (5): 486-91, 2005.  [PUBMED Abstract]

  22. Goldstein MJ, Mitchell EP: Carcinoembryonic antigen in the staging and follow-up of patients with colorectal cancer. Cancer Invest 23 (4): 338-51, 2005.  [PUBMED Abstract]

  23. Das P, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA, et al.: Predictors of tumor response and downstaging in patients who receive preoperative chemoradiation for rectal cancer. Cancer 109 (9): 1750-5, 2007.  [PUBMED Abstract]

  24. Lahaye MJ, Engelen SM, Nelemans PJ, et al.: Imaging for predicting the risk factors--the circumferential resection margin and nodal disease--of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. Semin Ultrasound CT MR 26 (4): 259-68, 2005.  [PUBMED Abstract]

  25. Balch GC, De Meo A, Guillem JG: Modern management of rectal cancer: a 2006 update. World J Gastroenterol 12 (20): 3186-95, 2006.  [PUBMED Abstract]

  26. Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 54 (6): 295-308, 2004 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  27. Colon and rectum. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-64. 

  28. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 93 (8): 583-96, 2001.  [PUBMED Abstract]

  29. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al.: The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 10 (1): 65-71, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  30. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al.: Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 21 (15): 2912-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  31. Prandi M, Lionetto R, Bini A, et al.: Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg 235 (4): 458-63, 2002.  [PUBMED Abstract]

  32. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 19 (1): 157-63, 2001.  [PUBMED Abstract]

  33. Baxter NN, Garcia-Aguilar J: Organ preservation for rectal cancer. J Clin Oncol 25 (8): 1014-20, 2007.  [PUBMED Abstract]

  34. Guillem JG, Cohen AM: Current issues in colorectal cancer surgery. Semin Oncol 26 (5): 505-13, 1999.  [PUBMED Abstract]

  35. Cooper HS, Deppisch LM, Gourley WK, et al.: Endoscopically removed malignant colorectal polyps: clinicopathologic correlations. Gastroenterology 108 (6): 1657-65, 1995.  [PUBMED Abstract]

  36. Seitz U, Bohnacker S, Seewald S, et al.: Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant colorectal adenomas? Presentation of 114 patients and review of the literature. Dis Colon Rectum 47 (11): 1789-96; discussion 1796-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  37. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]

  38. Janjan NA, Khoo VS, Abbruzzese J, et al.: Tumor downstaging and sphincter preservation with preoperative chemoradiation in locally advanced rectal cancer: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (5): 1027-38, 1999.  [PUBMED Abstract]

  39. Crane CH, Skibber JM, Birnbaum EH, et al.: The addition of continuous infusion 5-FU to preoperative radiation therapy increases tumor response, leading to increased sphincter preservation in locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 84-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  40. Grann A, Minsky BD, Cohen AM, et al.: Preliminary results of preoperative 5-fluorouracil, low-dose leucovorin, and concurrent radiation therapy for clinically resectable T3 rectal cancer. Dis Colon Rectum 40 (5): 515-22, 1997.  [PUBMED Abstract]

  41. Rich TA, Skibber JM, Ajani JA, et al.: Preoperative infusional chemoradiation therapy for stage T3 rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 1025-9, 1995.  [PUBMED Abstract]

  42. Chari RS, Tyler DS, Anscher MS, et al.: Preoperative radiation and chemotherapy in the treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 221 (6): 778-86; discussion 786-7, 1995.  [PUBMED Abstract]

  43. Hyams DM, Mamounas EP, Petrelli N, et al.: A clinical trial to evaluate the worth of preoperative multimodality therapy in patients with operable carcinoma of the rectum: a progress report of National Surgical Breast and Bowel Project Protocol R-03. Dis Colon Rectum 40 (2): 131-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  44. Bosset JF, Magnin V, Maingon P, et al.: Preoperative radiochemotherapy in rectal cancer: long-term results of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 323-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  45. Hiotis SP, Weber SM, Cohen AM, et al.: Assessing the predictive value of clinical complete response to neoadjuvant therapy for rectal cancer: an analysis of 488 patients. J Am Coll Surg 194 (2): 131-5; discussion 135-6, 2002.  [PUBMED Abstract]

  46. Lai LL, Fuller CD, Kachnic LA, et al.: Can pelvic radiotherapy be omitted in select patients with rectal cancer? Semin Oncol 33 (6 Suppl 11): S70-4, 2006.  [PUBMED Abstract]

  47. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al.: Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 23 (25): 6199-206, 2005.  [PUBMED Abstract]

  48. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]

  49. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.  [PUBMED Abstract]

  50. Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, et al.: Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum 48 (6): 1169-75, 2005.  [PUBMED Abstract]

  51. Fujita S, Nakanisi Y, Taniguchi H, et al.: Cancer invasion to Auerbach's plexus is an important prognostic factor in patients with pT3-pT4 colorectal cancer. Dis Colon Rectum 50 (11): 1860-6, 2007.  [PUBMED Abstract]

  52. Griffin MR, Bergstralh EJ, Coffey RJ, et al.: Predictors of survival after curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Cancer 60 (9): 2318-24, 1987.  [PUBMED Abstract]

  53. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. 

  54. Wieder HA, Rosenberg R, Lordick F, et al.: Rectal cancer: MR imaging before neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy for prediction of tumor-free circumferential resection margins and long-term survival. Radiology 243 (3): 744-51, 2007.  [PUBMED Abstract]

  55. McLeod HL, Murray GI: Tumour markers of prognosis in colorectal cancer. Br J Cancer 79 (2): 191-203, 1999.  [PUBMED Abstract]

  56. Jen J, Kim H, Piantadosi S, et al.: Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 331 (4): 213-21, 1994.  [PUBMED Abstract]

  57. Lanza G, Matteuzzi M, Gafá R, et al.: Chromosome 18q allelic loss and prognosis in stage II and III colon cancer. Int J Cancer 79 (4): 390-5, 1998.  [PUBMED Abstract]

  58. Roth JA: p53 prognostication: paradigm or paradox? Clin Cancer Res 5 (11): 3345, 1999.  [PUBMED Abstract]

  59. Nishio H, Hamady ZZ, Malik HZ, et al.: Outcome following repeat liver resection for colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol 33 (6): 729-34, 2007.  [PUBMED Abstract]

  60. Edler D, Hallström M, Johnston PG, et al.: Thymidylate synthase expression: an independent prognostic factor for local recurrence, distant metastasis, disease-free and overall survival in rectal cancer. Clin Cancer Res 6 (4): 1378-84, 2000.  [PUBMED Abstract]

  61. Popat S, Chen Z, Zhao D, et al.: A prospective, blinded analysis of thymidylate synthase and p53 expression as prognostic markers in the adjuvant treatment of colorectal cancer. Ann Oncol 17 (12): 1810-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  62. Gryfe R, Kim H, Hsieh ET, et al.: Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 342 (2): 69-77, 2000.  [PUBMED Abstract]

  63. Liersch T, Langer C, Ghadimi BM, et al.: Lymph node status and TS gene expression are prognostic markers in stage II/III rectal cancer after neoadjuvant fluorouracil-based chemoradiotherapy. J Clin Oncol 24 (25): 4062-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  64. Ghadimi BM, Grade M, Difilippantonio MJ, et al.: Effectiveness of gene expression profiling for response prediction of rectal adenocarcinomas to preoperative chemoradiotherapy. J Clin Oncol 23 (9): 1826-38, 2005.  [PUBMED Abstract]

  65. Dignam JJ, Ye Y, Colangelo L, et al.: Prognosis after rectal cancer in blacks and whites participating in adjuvant therapy randomized trials. J Clin Oncol 21 (3): 413-20, 2003.  [PUBMED Abstract]

  66. Abir F, Alva S, Longo WE, et al.: The postoperative surveillance of patients with colon cancer and rectal cancer. Am J Surg 192 (1): 100-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  67. Martin EW Jr, Minton JP, Carey LC: CEA-directed second-look surgery in the asymptomatic patient after primary resection of colorectal carcinoma. Ann Surg 202 (3): 310-7, 1985.  [PUBMED Abstract]

  68. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, et al.: Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 219 (2): 174-82, 1994.  [PUBMED Abstract]

  69. Lautenbach E, Forde KA, Neugut AI: Benefits of colonoscopic surveillance after curative resection of colorectal cancer. Ann Surg 220 (2): 206-11, 1994.  [PUBMED Abstract]

  70. Khoury DA, Opelka FG, Beck DE, et al.: Colon surveillance after colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 39 (3): 252-6, 1996.  [PUBMED Abstract]

  71. Pietra N, Sarli L, Costi R, et al.: Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 41 (9): 1127-33, 1998.  [PUBMED Abstract]

  72. Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D, et al.: Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial. Eur J Surg Oncol 28 (4): 418-23, 2002.  [PUBMED Abstract]

  73. Pfister DG, Benson AB 3rd, Somerfield MR: Clinical practice. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 350 (23): 2375-82, 2004.  [PUBMED Abstract]

  74. Li Destri G, Di Cataldo A, Puleo S: Colorectal cancer follow-up: useful or useless? Surg Oncol 15 (1): 1-12, 2006.  [PUBMED Abstract]

  75. Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH, et al.: Total mesorectal excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective randomised trial with standard operative and histopathological techniques. Dutch ColoRectal Cancer Group. Eur J Surg 165 (5): 410-20, 1999.  [PUBMED Abstract]

  76. Grossmann I, de Bock GH, Meershoek-Klein Kranenbarg WM, et al.: Carcinoembryonic antigen (CEA) measurement during follow-up for rectal carcinoma is useful even if normal levels exist before surgery. A retrospective study of CEA values in the TME trial. Eur J Surg Oncol 33 (2): 183-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular y patología del cáncer de recto

La clasificación de los tumores del colon y el recto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye las siguientes categorías:[1]

Tumores epiteliales

Adenoma

  • Tubular.
  • Velloso.
  • Tubulovelloso.
  • Dentado.

Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas

  • Neoplasia intraepitelial glandular de grado bajo.
  • Neoplasia intraepitelial glandular de grado alto.

Carcinoma

  • Adenocarcinoma.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma de células pequeñas.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma medular.
  • Carcinoma indiferenciado.

Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)

  • Célula enterocromafina (CE), neoplasia secretora de serotonina.
  • Célula L, péptido similar al glucagón y tumor secretor del polipéptido/péptido YY pancreático (PYY).
  • Otros.

Carcinoma-adenocarcinoma mixto

  • Otros.
Tumores no epiteliales
  • Lipoma.
  • Leiomioma.
  • Tumor del estroma gastrointestinal.
  • Leiomiosarcoma.
  • Angiosarcoma.
  • Sarcoma de Kaposi.
  • Melanoma.
  • Otros.

Linfomas malignos

  • Linfoma de célula B de zona marginal con tipo de tejido linfoide relacionado con mucosa.
  • Linfoma de célula de manto.
  • Linfoma difuso de células B grandes.
  • Linfoma de Burkitt.
  • Linfoma similar al linfoma de Burkitt o linfoma de Burkitt atípico.

Los adenocarcinomas constituyen la vasta mayoría de cánceres de recto. Se calcula que otros tipos histológicos de cáncer colorrectal constituyen entre 2 y 5% de los tumores colorrectales.[2]

Bibliografía
  1. Hamilton SR, Aaltonen LA: Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000. 

  2. Kang H, O'Connell JB, Leonardi MJ, et al.: Rare tumors of the colon and rectum: a national review. Int J Colorectal Dis 22 (2): 183-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de recto

Las decisiones de tratamiento se deben tomar más con referencia al sistema de estadificación TNM,[1] que al esquema de clasificación antiguo de Dukes o al Astler-Coller Modified.

El panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de colon y recto para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar causado por el tumor.[2-4] Esta recomendación considera que el número de ganglios linfáticos que se examina refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de la resección quirúrgica, como la identificación patológica de ganglios en el espécimen. En estudios retrospectivos, tal como el ensayo INT-0089 [EST-2288] del Intergroup, se demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía del colon y de recto se puede relacionar con el desenlace para el paciente.[5-8]

El sistema de estadificación no se aplica a las siguientes histologías:

Definiciones TNM

El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de recto.[1] Se usa la misma clasificación tanto para el estadio clínico como patológico.[1]

Cuadro 1. Tumor primarioa
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
TisCarcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.b
T1El tumor invade la submucosa.
T2El tumor invade la muscularis propia.
T3El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4aEl tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.c
T4bEl tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras.c,d

aReproducido con permiso del AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143–164.
bTis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular (intraepitelial) o la mucosa de la lámina propia (intramucosa) sin diseminación hacia la submucosa a través de la mucosa muscular.
cLa invasión directa en T4 incluye invasión de otros órganos u otros segmentos rectocolónicos como resultado de una diseminación directa a través de la serosa, según se haya confirmado mediante examen microscópico (es decir, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del seco) o, por cánceres en un sitio retroperitoneal o subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras a causa de una diseminación más allá de la muscularis propia (es decir, un tumor en la pared posterior del colon descendiente que invade el riñón izquierdo o la pared abdominal lateral, respectivamente; o cáncer de recto a una distancia media o distante con invasión de la próstata, las vesículas seminales, el cuello uterino o la vagina).
dUn tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras de forma macroscópica se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay presencia tumoral microscópica en la adhesión, la clasificación debe ser pT1–4a según la profundidad anatómica de la invasión de la pared. Las clasificaciones V y L se deben usar para identificar la presencia o ausencia de invasión vascular o linfática, mientras que el factor específico PN se debe usar para la invasión perineural.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a,b
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Hay metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N1aMetástasis en un ganglio linfático regional.
N1bMetástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N1cDepósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
N2Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2aMetástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N2bMetástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.

aReproducido con permiso del AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143–164.
bUn nódulo peritumoral satélite en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de un ganglio linfático residual en el nódulo puede representar diseminación no continua, invasión venosa con diseminación extravascular (V1/2) o un ganglio linfático totalmente sustituido (N1/2). Los nódulos sustituidos se deben contar de forma separada como nódulos positivos en la categoría N, mientras que las diseminaciones no contiguas o invasiones venosas se deben clasificar y contar en la categoría de factor de sitio específico Depósitos tumorales.

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143–164.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.
M1aMetástasis está confinada a un órgano o sitio (es decir, hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional).
M1bMetástasis en >1 órgano o sitio, o el peritoneo.

Cuadro 4. Estadio anatómico/Grupos de pronósticoa,b
Estadio T N M Dukesc MACc 
0TisN0M0----
IT1N0M0AA
T2N0M0AB1
IIAT3N0M0BB2
IIBT4aN0M0BB2
IICT4bN0M0BB3
IIIAT1–T2N1/N1cM0CC1
T1N2aM0CC1
IIIBT3–T4aN1/N1cM0CC2
T2–T3N2aM0CC1/C2
T1–T2N2bM0CC1
IIICT4aN2aM0CC2
T3–T4aN2bM0CC2
T4bN1–N2M0CC3
IVACualquier TCualquier NM1a----
IVBCualquier TCualquier NM1b----

aReproducido con permiso del AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143–164.
bcTNM es la clasificación clínica y pTNM es la clasificación patológica. El prefijo "y" se usa para aquellos cánceres que se clasifican luego de un pretratamiento neoadyuvante (es decir, ypTNM). Los pacientes que tienen una respuesta patológica completa (ypT0, N0, cM0) pueden ser similares al grupo de estadio 0 o 1. El prefijo "r" se debe usar para aquellos cánceres que recidivaron luego de un intervalo sin enfermedad (rTNM).
cDukes B es una combinación de los mejores (T3, N0, M0) y los peores (T4, N0, M0) grupos de pronóstico como lo es el Dukes C (cualquier T, N1, M0 y cualquier T, N2, M0). MAC es la clasificación modificada de Astler-Coller.

Se publicó un importante análisis compartido que evaluó la repercusión de los estadios T y N y el tratamiento en la supervivencia y recaída en los pacientes de cáncer de recto tratados con terapia adyuvante.[9] Además, se propuso una nueva estrategia de estadificación del tumor metastásico de cáncer de recto con ganglios positivos.[10]

Bibliografía
  1. Colon and rectum. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-64. 

  2. Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 113-124. 

  3. Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 54 (6): 295-308, 2004 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 93 (8): 583-96, 2001.  [PUBMED Abstract]

  5. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al.: The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 10 (1): 65-71, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  6. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al.: Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 21 (15): 2912-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  7. Prandi M, Lionetto R, Bini A, et al.: Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg 235 (4): 458-63, 2002.  [PUBMED Abstract]

  8. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 19 (1): 157-63, 2001.  [PUBMED Abstract]

  9. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.  [PUBMED Abstract]

  10. Greene FL, Stewart AK, Norton HJ: New tumor-node-metastasis staging strategy for node-positive (stage III) rectal cancer: an analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1778-84, 2004.  [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento



Tratamiento quirúrgico primario

El tratamiento primario de los pacientes de cáncer de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. La escisión local de los tumores en estadio clínico T1 es una técnica quirúrgica aceptable para determinados pacientes minuciosamente seleccionados en forma apropiada. Una escisión mesorrectal es el tratamiento preferido para todos los tumores, excepto los T1. Pacientes de tumores T2 pueden ser aptos para una escisión local. Se notificaron tasas de fracaso local en el rango de 4 a 8% después de la resección de recto con una escisión mesorrectal apropiada (escisión mesorrectal total [EMT] para tumores de recto bajos o medios, y escisión mesorrectal de por lo menos 5 cm debajo del tumor para tumores rectales altos).[1-5]

La incidencia baja de recaída local después de una escisión mesorrectal meticulosa llevó a algunos investigadores a cuestionar el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. Debido a un aumento de la tendencia a que el primer fallo ocurra solo en sitios locorregionales, el efecto de la radioterapia perioperatoria es mayor en el cáncer de recto que en el cáncer de colon.[6]

Quimiorradiación preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios estudios, la quimiorradiación preoperatoria se convirtió en el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o con ganglios positivos.

Grupo de estudio alemán sobre el cáncer rectal

En múltiples estudios de fase II con quimiorradiación preoperatoria realizados por el Grupo de estudio alemán sobre el cáncer rectal (German Rectal Cancer Study Group) se indicó que la administración de radioterapia antes de la cirugía mejoró el perfil de toxicidad de la quimiorradiación y aumentó la posibilidad de una cirugía para preservar el esfínter. El German Rectal Cancer Study Group, asignó al azar a 823 pacientes de cáncer en estadios T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos estadificados mediante ecografía, para recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidas simultáneamente al tumor y a los ganglios linfáticos pelvianos, con una infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) de 1.000 mg/m2 diarios durante cinco días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[7] Todos los pacientes se sometieron a una EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.

Las tasas de supervivencia general a 5 años fueron de 76 y 74% para la quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradiación preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grado 3 o grado 4 agudos en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio, en comparación con 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[7][Grado de comprobación: 1iA] No hubo ninguna diferencia en el número de pacientes sometidos a resección abdominoperineal en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes con tumores que el cirujano determinó que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter en los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P = 0,004).

Estos resultados ya se actualizaron con una mediana de seguimiento de 11 años.[8] La supervivencia general (SG) a 10 años es equivalente en ambos grupos (SG a 10 años, 59,6 vs. 59,9%, respectivamente; P = 0,85). Sin embargo, persiste un beneficio de control local en los pacientes tratados con quimiorradiación preoperatoria, en comparación con quimiorradiación posoperatoria (recaída local acumulada a 10 años, 7,1 vs. 10,1%, respectivamente; P = 0,048). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia o supervivencia sin enfermedad (SSE). Entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento con quimiorradiación posoperatoria, 18% presentaron en efecto enfermedad en estadio I determinada patológicamente, y se sobrestimaron por ecografía endorrectal a presentar enfermedad T3, T4 o N1. Es posible que un número similar de pacientes se sobretrataran en el grupo de tratamiento preoperatorio.[8]

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)

De modo similar, en el ensayo NSABP R-03 compararon la terapia de quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria para pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T3, T4 o con ganglios positivos. La quimioterapia consistió en 45 Gy de fluorouracilo y leucovorina en 25 fracciones, con un refuerzo de 5,4 Gy. Aunque se anticipaba que el tamaño de la muestra fuera de 900 pacientes, el estudio se cerró de manera anticipada debido a la escasa inscripción (267 pacientes). Con una mediana de seguimiento de 8,4 años, se encontró que la quimiorradiación preoperatoria produjo una mejoría significativa en la SSE a 5 años (64,7 vs. 53,4% para los pacientes posoperatorios, P = 0,011). De forma semejante al German Rectal Study, no se observó ninguna diferencia significativa en la SG entre los grupos de tratamiento para la quimiorradiación preoperatoria vs. posoperatoria (74,5 vs. 65,6%; P = 0,065).[9][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimiorradiación posoperatoria

El reciente avance de los regímenes de tratamiento adyuvante posoperatorio se relaciona con la integración de la terapia sistémica con la radioterapia, así como con la redefinición de las técnicas de ambas modalidades. La eficacia de la radioterapia posoperatoria y la quimioterapia con base en 5-FU para el cáncer de recto en estadios II y III, se estableció por medio de una serie de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175), el Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751) y el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).[10-12][Grado de comprobación: 1iiA] Estos estudios demostraron un aumento tanto del intervalo de supervivencia sin enfermedad (SSE) como de la SG cuando se combinaron radioterapia con quimioterapia después de una resección quirúrgica. Después de la publicación de los resultados de estos ensayos, los expertos de la Consensus Development Conference, patrocinada por el Instituto Nacional del Cáncer en 1990, concluyeron en que se recomienda el tratamiento posoperatorio de modalidad combinada para los pacientes de carcinoma de recto en estadios II y III.[13]

Quimioterapia

En estudios posteriores se intentó aumentar el beneficio de la supervivencia al mejorar la sensibilidad de la radiación e identificar las sustancias quimioterapéuticas y los sistemas de administración óptimos. Las sustancias relacionadas con los primeros tratamientos exitosos de modalidad combinada fueron el 5-FU y la semustina. La semustina no está disponible comercialmente. En estudios anteriores se logró relacionar este medicamento con un posible aumento de los riesgos de efectos tóxicos renales y de leucemia.

En un ensayo aleatorizado de seguimiento del GITSG, se demostró que la semustina no produce un beneficio adicional de supervivencia a la radioterapia y el 5-FU.[14][Grado de comprobación: 1iiA] En el ensayo Intergroup 86-47-51 (NCCTG-864751 [MAYO-864751]) se observó una mejora de 10% en la SG con el uso de una infusión continua de 5-FU (225 mg/m2/día) durante todo el ciclo de radioterapia en comparación con un bolo de 5-FU (500mg/m2 administrado en tres inyecciones en la primera y quinta semana de radiación).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

Posteriormente, en varios estudios se intentó determinar la forma óptima de administrar el 5-FU adyuvante. Los resultados finales del Intergroup 0114 (INT-0114) [CLB-9081]) no demostraron ningún beneficio de supervivencia o de control local con la adición de leucovorina (LV), levamisol o ambos al 5-FU administrado posoperatoriamente para cánceres de recto en estadios II y III en el momento de la mediana de seguimiento a los 7,4 años.[16][Grado de comprobación: 1iiA] Otro estudio, el Intergroup 0144 (SWOG-9304 [NCT00002551]), fue un ensayo aleatorizado de tres grupos determinó que la infusión continua de 5-FU a lo largo de seis ciclos de quimioterapia adyuvante estándar era más eficaz que el 5-FU continuo solo durante la radiación pelviana.[17]

  • El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m2/día) y después (450 mg/2/día ) de la radioterapia, con una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m2/día) durante la radioterapia.

  • El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m2/día durante 42 días), después (300 mg/m2/ día durante 56 días) y durante (225 mg/m2/día) la radioterapia.

  • El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU con LV (5-FU/LV) en dos ciclos de cinco días antes (5-FU 425 mg/2/día, LV 20mg/m2/día ) y después (5-FU 380 mg/m2/día, LV 20 mg/m2/día ) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU/LV (5-FU de 400 mg/m2/día, leucovorina 20 mg/m2/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días, antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55 y 49% de pacientes de los dos grupos del bolo, respectivamente (es decir, grupo 1 y 3), versus 4% de los pacientes del grupo de infusión continua. No se detectó ninguna diferencia en la SSE ni en la SG, o fracaso locorregional (FLR) (en todos los grupos: SSE a 3 años de 67 a 69%, SG a 3 años de 81 a 83%, FLR de 4,6 a 8%).[17][Grado de comprobación: 1iiA]

Adición de radioterapia

Aunque los datos expuestos más arriba muestran un beneficio con radioterapia posoperatoria y la quimioterapia con 5-FU para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III, en un estudio de seguimiento al ensayo NSABP-R-01, el estudio NSABP-R-02, se consideró si la adición de radioterapia a la quimioterapia mejoraría la ventaja de supervivencia notificada en el R-01.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Si bien la adición de radiación reduce significativamente la recidiva local a 5 años (8% para quimioterapia y radiación versus 13% para la quimioterapia sola, P = 0,02), no demostró ningún beneficio significativo en términos de supervivencia. Sin embargo, la interpretación de la interacción de la radioterapia con factores pronósticos resultó un desafío. La radiación pareció mejorar la supervivencia de los pacientes menores de 60 años, así como de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal. Este ensayo inició un debate en la comunidad oncológica sobre la función adecuada de la radioterapia posoperatoria. La omisión de la radioterapia parece prematura porque la recidiva locorregional sigue siendo un problema clínico importante.

Con el uso de las técnicas quirúrgicas actuales, como la EMT, puede ser posible identificar subconjuntos de pacientes cuyo riesgo de insuficiencia pelviana es suficientemente bajo como para omitir la radiación posoperatoria. En un ensayo realizado por el Dutch Colorectal Cancer Group (DUT-KWF-CKVO-9504), se asignó al azar a pacientes de cáncer de recto resecable (estadios I a IV) a recibir un ciclo corto de radiación (5 Gy durante cinco días) seguido de EMT o a ser sometidos a EMT sola. No se demostró ninguna diferencia en la SG a los 2 años (82% en ambos grupos).[19][Grado de comprobación: 1iiA] Las tasas de recidiva local se redujeron significativamente en el grupo de radioterapia con EMT (2,4%) en comparación con el grupo de EMT sola (8,2%, P <0,001).

Actualmente, el tratamiento posoperatorio aceptable para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III no inscritos en ensayos clínicos incluye una infusión continua de 5-FU durante la radiación pelviana de 45 a 55 Gy y cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante de mantenimiento con un bolo de 5-FU modulado con LV o sin esta.

Un análisis de los pacientes tratados con quimioterapia posoperatoria y radioterapia indica que estos pacientes pueden padecer de más disfunción intestinal crónica en comparación con los que se someten a resección quirúrgica sola.[20] Se pueden usar mejores técnicas para planificar y administrar la radiación de modo de reducir al mínimo las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen el uso de múltiples campos pelvianos, colocación prona, moldes personalizados de inmovilización intestinal (tablas abdominales), distensión vesical, visualización del intestino delgado mediante el contraste oral, así como planificación e incorporación de tratamientos tridimensionales o comparativos.[21,22]

Función del oxaliplatino en la enfermedad localizada

De acuerdo con los resultados de varios estudios, el oxaliplatino no parece añadir ningún beneficio en cuanto a la respuesta del tumor primario, pero se relacionó con un aumento de la toxicidad aguda vinculada con el tratamiento.

Oxaliplatino adyuvante

El oxaliplatino tiene una actividad significativa cuando se combina con 5-FU y LV para pacientes de cáncer colorrectal metastásico. En el Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin en el Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC), que fue aleatorizado, se compararon los efectos tóxicos y la eficacia de FOLFOX4 (infusión de dos horas de 200 de mg/m2 de LV, seguida de un bolo de 400 mg/m2de 5-FU y, luego,12 ciclos de infusión de 22 horas de 600mg/m2 de 5-FU durante dos días consecutivos cada 14 días, con una infusión de dos horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino en el día 1, administrado simultáneamente con la LV) frente al mismo régimen de 5-FU y leucovorina sin oxaliplatino administrado durante 6 meses.[23] Cada grupo del ensayo incluyó a 1.123 pacientes.

Los resultados preliminares del estudio después de 37 meses de seguimiento, demostraron una mejora considerable de la SSE a 3 años (77,8 vs. 72,9%; P = 0,01) en favor de FOLFOX4. Cuando se notificó en un principio, no hubo diferencia en la SG.[24][Grado de comprobación: 1iiDii] Un seguimiento posterior a 6 años mostró que la SG para todos los pacientes (tanto en estadio II como en estadio III) que ingresaron en el estudio no fue significativamente diferente (SG = 78,5 vs. 76,0%; CRI, 0,84; IC 95%, 0,71–1,00). En un análisis de subgrupos, la SG a 6 años en pacientes de cáncer de colon en estadio III fue de 72,9% para quienes recibieron FOLFOX, y 68,9% para quienes recibieron 5-FU/LV (CRI, 0,80; IC 95%, 0,65–0,97, P = 0,023).[24][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes tratados con FOLFOX4 experimentaron efectos tóxicos más frecuentes, que consistieron principalmente en neutropenia (41% > grado 3) y neuropatía sensorial periférica reversible (12,4% >grado 3). Estos resultados todavía son preliminares y se anticipa información adicional con respecto a la SG. De todas maneras, estos datos indican que FOLFOX4 puede ser una opción terapéutica para los pacientes de cáncer de colon resecado en estadio III.[25]

Los resultados del estudio NSABP-C-07 confirman y extienden los resultados del ensayo MOSAIC.[26] En el NSABP C-07, se asignó al azar a 2.492 pacientes de cáncer de colon en estadios II o III a recibir FLOX (infusión intravenosa de dos horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino los días 1, 15 y 29 de cada ciclo de tratamiento de ocho semanas, seguida de infusión intravenosa de dos horas de 500 mg/m2 de LV, con un bolo de 500 mg/m2 de 5-FU una hora después de comenzar la infusión de LV los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, seguido de un período de descanso de dos semanas por tres ciclos en total [24 semanas]) o a la misma quimioterapia sin oxaliplatino (régimen de Roswell Park). Las tasas de SSE a 3 y 4 años fueron de 71,8 y 67% para el régimen Roswell Park, y de 76,1 y 73,2% para el FLOX, respectivamente. El coeficiente de riesgo instantáneo fue de 0,80 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69–0,93), una reducción de riesgo de 20% en favor del FLOX (P < 0,004).

Quimioterapia adyuvante seguida de quimiorradioterapia y cirugía

Muchos oncólogos académicos recomiendan que se considere al FOLFOX como quimioterapia adyuvante estándar para el cáncer de recto. Sin embargo, no hay datos sobre el cáncer de recto que sustenten este enfoque. FOLFOX se convirtió en el grupo estándar en el último estudio del Intergroup que evalúa la quimioterapia adyuvante para el cáncer de recto. En un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E5202 [NCT00217737]), se asignó al azar a pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que recibieron quimiorradiación preoperatoria o posoperatoria a 6 meses de FOLFOX, con bevacizumab o sin este.

Oxaliplatino con quimiorradioterapia

El oxaliplatino también mostró tener propiedades radiosensibilizadoras en modelos preclínicos;[27] en los estudios de fase II que combinan este fármaco con quimiorradiación a base de fluoropirimidina se identificaron tasas de respuesta patológica completa (RPC) que oscilan entre 14 y 30%.[28-32] Los datos de estudios múltiples mostraron una correlación entre las tasas de RPC y los criterios de valoración que incluyen la supervivencia sin metástasis a distancia, la SSE y la SG.[33-35]

La RPC fue el criterio de valoración primario (aunque nunca se validó como un sustituto verdadero de la SG) en el ensayo ACCORD 12/0405-Prodige 2, en el que se asignaron 598 pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T2, T3 o T4 resecable accesible mediante un examen digital del recto, a radiación preoperatoria (45 Gy en 25 fracciones en el trascurso de cinco semanas) con capecitabina (800 mg/m2 dos veces al día, en 5 de cada 7 días), o a una dosis más alta de radiación (50 Gy en 25 fracciones en el trascurso de 5 semanas) con la misma dosis de capecitabina y oxaliplatino (50 mg/m2 por semana).[36] Se realizó una ETM en 98% de ambos grupos en una mediana de intervalo de seis semanas después de completar la quimiorradiación. Aunque un porcentaje más alto de pacientes alcanzó una RPC en el grupo tratado con oxaliplatino (19,2 vs. 13,9%), la diferencia no alcanzó importancia estadística (P = 0,09). Además, la tasa de toxicidad 3 o 4 fue significativamente más alta en el grupo tratado con oxaliplatino (25 vs.11%; P < 0,001) y no hubo diferencia entre la cirugía para conservar el esfínter (75 vs. 78%). Por lo tanto, no hay una función actual para el uso simultáneo del oxaliplatino con la radiación por fuera de ensayos clínicos para el tratamiento de pacientes de cáncer de recto.

En el ensayo STAR-01 se investigó de modo similar la función de la quimiorradiación con oxaliplatino combinado con 5-FU para el cáncer de recto localmente avanzado.[37] En este estudio italiano se asignó al azar a 747 pacientes con adenocarcinoma en estadios clínicos T3, T4 o N1 a N2, localmente avanzado, resecable del recto medio a inferior, a recibir una infusión continua de 5-FU junto con radiación o el mismo régimen en combinación con oxaliplatino (60 mg/m2). Aunque el criterio de valoración primario fue la SG, se notificó de manera preliminar un análisis planificado por el protocolo de la respuesta a la terapia preoperatoria. La tasa de RPC fue equivalente a 16% en ambos grupos (OR 0,98; IC 95%, 0,66–1,44; P = 0,904). Asimismo, no se observó diferencia alguna en la tasa de ganglios linfáticos patológicamente positivos, infiltración tumoral más allá de la muscular propia o tasa de positividad del margen circunferencial. Una vez más, se observó un aumento en los grados 3 a 4 de toxicidad aguda relacionada con el tratamiento con la adición del oxaliplatino (24 vs. 8%; P <0,001). No se notificaron los resultados a más largo plazo, incluso sobre la SG.[37][Grado de comprobación: 1iiA]

En el ensayo NSABP-R-04 se asignó al azar a 1.608 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3, T4 o con ganglios clínicamente positivos dentro de 12 cm del margen externo del ano, en un diseño factorial de 2 x 2 a cada uno de los siguientes grupos de tratamiento:

  1. Infusión intravenosa continua (IIVC) de 5-FU con radioterapia.
  2. Capecitabina con radioterapia.
  3. IIVC de 5-FU, más oxaliplatino semanal con radioterapia.
  4. Capecitabina, más oxaliplatino semanal con radioterapia.

El objetivo principal de este estudio es el control de la enfermedad locorregional.

En la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology en 2011 se informó sobre los resultados preliminares sintetizados, que mostraron que no hubo diferencia significativa en las tasas de RPC, cirugía para conservar el esfínter, o disminución del estadio mediante cirugía entre los regímenes de 5-FU y capecitabina, o entre los regímenes con oxaliplatino o sin este. Sin embargo, de manera similar a otros estudios, los pacientes tratados con oxaliplatino presentaron tasas significativamente más altas de toxicidad aguda de grados 3 y 4 (15,4 vs. 6,6%; P < 0,001).[38][Grado de comprobación: 1iiD]

En el ensayo alemán CAO/ARO/AIO-04, se asignó al azar a 1.236 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3 a T4 o con ganglios clínicamente positivos dentro de 12 cm del margen externo del ano, a recibir quimiorradiación simultánea con 5-FU (semana 1 y semana 5) o quimiorradiación simultánea con 5-FU diaria (250 mg/m2) y oxaliplatino (50 mg/m2).[39] Al contrario de los estudios previos, se alcanzó una tasa significativamente más alta de RPC en los pacientes que recibieron oxaliplatino (17 vs. 13%; P = 0,038). No hubo diferencia significativa en las tasas de los grados de toxicidad generales 3 y 4; sin embargo, la diarrea, las náuseas y los vómitos fueron más comunes entre aquellos tratados con oxaliplatino. Los horarios de 5-FU en este estudio fueron diferentes entre los dos grupos, lo que pudo contribuir a la diferencia que se observó en los resultados. Se necesitará un seguimiento más largo para determinar el efecto en el criterio de valoración primario del estudio, la SSE.[39][Grado de comprobación: 1iiD]

Toxicidad del tratamiento

Los efectos secundarios agudos de la radioterapia pélvica para pacientes de cáncer de recto son principalmente el resultado de la toxicidad en el aparato digestivo, se autolimitan al paciente y, habitualmente, se resuelven de forma espontánea entre 4 y 6 semanas después de completado el tratamiento. El objeto de mayor preocupación es el potencial de morbilidad tardía después del tratamiento de cáncer de recto. Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos intensivos para el cáncer de recto pueden padecer de síntomas crónicos, en particular si hay una deficiencia del esfínter anal.[40] Los pacientes tratados con radioterapia adyuvante parecen presentar un aumento de disfunción intestinal crónica, disfunción del esfínter anorrectal (si el esfínter se preservó quirúrgicamente) y disfunción sexual que quienes se sometieron a resección quirúrgica sola.[41-47]

Una revisión de Cochrane destaca los riesgos de un aumento de la morbilidad quirúrgica, así como función rectal y sexual inadecuadas relacionada con la terapia adyuvante.[40] Una mejora de las técnicas y la planificación de la radiación pueden reducir al mínimo estas complicaciones agudas y tardías relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen:[48-50]

  • Uso de máquinas de radiación de alta energía.

  • Uso de múltiples campos pelvianos.

  • Colocación de los pacientes en posición prona.

  • Moldes para pacientes confeccionados a medida (tablas abdominales) para excluir tanto intestino delgado como sea posible de los campos de radiación e inmovilizar a los pacientes durante el tratamiento.

  • Distensión vesical durante radioterapia para excluir tanto intestino delgado como sea posible de los campos de radiación.

  • Visualización del intestino delgado mediante contraste oral durante la planificación del tratamiento para que, siempre que sea posible, se pueda excluir el intestino delgado excluido del campo de radiación.

  • Uso de técnicas de tridimensionales u otras técnicas avanzadas de planificación de la radiación.

En Europa, es común aplicar radioterapia preoperatoria sola en una semana (5 Gy × cinco tratamientos diarios), seguida de cirugía una semana después, en comparación con el enfoque de quimiorradioterapia de ciclo prolongado que se usa en los Estados Unidos. Una razón de esta diferencia es la preocupación en los Estados Unidos por mayores efectos tardíos al aplicarse dosis altas de radiación por fracción.

En un estudio polaco, se asignó al azar a 316 pacientes a quimiorradioterapia preoperatoria de ciclo prolongado (50,4 Gy en 28 fracciones diarias de 5-FU y LV) o a un ciclo breve de radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones).[47] Aunque el criterio principal de valoración fue la preservación del esfínter, la toxicidad tardía no fue estadísticamente significativa entre los dos enfoques de tratamiento (7% para el ciclo prolongado versus 10% para el ciclo breve). Cabe destacar que no se notificaron los datos sobre la función del esfínter anal y la función sexual; además, el médico, no el paciente, determinó la toxicidad.

En los ensayos clínicos en curso en los que se comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y la posoperatoria, se debe aclarar aún más la repercusión de cualquiera de los abordajes sobre la función intestinal y otros importantes temas sobre la calidad de vida (por ejemplo, preservación del esfínter), además de los criterios de valoración más convencionales de SSE y SG.

Bibliografía
  1. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ: Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 341 (8843): 457-60, 1993.  [PUBMED Abstract]

  2. Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, et al.: Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 181 (4): 335-46, 1995.  [PUBMED Abstract]

  3. Zaheer S, Pemberton JH, Farouk R, et al.: Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 227 (6): 800-11, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Heald RJ, Smedh RK, Kald A, et al.: Abdominoperineal excision of the rectum--an endangered operation. Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum 40 (7): 747-51, 1997.  [PUBMED Abstract]

  5. Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, et al.: Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 124 (4): 612-7; discussion 617-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  6. Gunderson LL, Sosin H: Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following "curative surgery" for adenocarcinoma of the rectum. Clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer 34 (4): 1278-92, 1974.  [PUBMED Abstract]

  7. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]

  8. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol 30 (16): 1926-33, 2012.  [PUBMED Abstract]

  9. Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, et al.: Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 27 (31): 5124-30, 2009.  [PUBMED Abstract]

  10. Thomas PR, Lindblad AS: Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol 13 (4): 245-52, 1988.  [PUBMED Abstract]

  11. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al.: Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 324 (11): 709-15, 1991.  [PUBMED Abstract]

  12. Fisher B, Wolmark N, Rockette H, et al.: Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst 80 (1): 21-9, 1988.  [PUBMED Abstract]

  13. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 264 (11): 1444-50, 1990.  [PUBMED Abstract]

  14. Radiation therapy and fluorouracil with or without semustine for the treatment of patients with surgical adjuvant adenocarcinoma of the rectum. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 10 (4): 549-57, 1992.  [PUBMED Abstract]

  15. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  16. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]

  17. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  18. Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM, et al.: Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 92 (5): 388-96, 2000.  [PUBMED Abstract]

  19. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.: Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 345 (9): 638-46, 2001.  [PUBMED Abstract]

  20. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, et al.: The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 220 (5): 676-82, 1994.  [PUBMED Abstract]

  21. Koelbl O, Richter S, Flentje M: Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 (5): 1193-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  22. Gunderson LL, Russell AH, Llewellyn HJ, et al.: Treatment planning for colorectal cancer: radiation and surgical techniques and value of small-bowel films. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (7): 1379-93, 1985.  [PUBMED Abstract]

  23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 350 (23): 2343-51, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. André T, Boni C, Navarro M, et al.: Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 27 (19): 3109-16, 2009.  [PUBMED Abstract]

  25. De Gramont A, Banzi M, Navarro M, et al.: Oxaliplatin/5-FU/LV in adjuvant colon cancer: results of the international randomized MOSAIC trial. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 22: A-1015, 2003. 

  26. de Gramont A, Boni C, Navarro M, et al.: Oxaliplatin/5FU/LV in the adjuvant treatment of stage II and stage III colon cancer: efficacy results with a median follow-up of 4 years. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-3501, 246s, 2005. 

  27. Cividalli A, Ceciarelli F, Livdi E, et al.: Radiosensitization by oxaliplatin in a mouse adenocarcinoma: influence of treatment schedule. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (4): 1092-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  28. Gérard JP, Chapet O, Nemoz C, et al.: Preoperative concurrent chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer with high-dose radiation and oxaliplatin-containing regimen: the Lyon R0-04 phase II trial. J Clin Oncol 21 (6): 1119-24, 2003.  [PUBMED Abstract]

  29. Machiels JP, Duck L, Honhon B, et al.: Phase II study of preoperative oxaliplatin, capecitabine and external beam radiotherapy in patients with rectal cancer: the RadiOxCape study. Ann Oncol 16 (12): 1898-905, 2005.  [PUBMED Abstract]

  30. Rödel C, Liersch T, Hermann RM, et al.: Multicenter phase II trial of chemoradiation with oxaliplatin for rectal cancer. J Clin Oncol 25 (1): 110-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  31. Ryan DP, Niedzwiecki D, Hollis D, et al.: Phase I/II study of preoperative oxaliplatin, fluorouracil, and external-beam radiation therapy in patients with locally advanced rectal cancer: Cancer and Leukemia Group B 89901. J Clin Oncol 24 (16): 2557-62, 2006.  [PUBMED Abstract]

  32. Valentini V, Coco C, Minsky BD, et al.: Randomized, multicenter, phase IIb study of preoperative chemoradiotherapy in T3 mid-distal rectal cancer: raltitrexed + oxaliplatin + radiotherapy versus cisplatin + 5-fluorouracil + radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (2): 403-12, 2008.  [PUBMED Abstract]

  33. García-Aguilar J, Hernandez de Anda E, Sirivongs P, et al.: A pathologic complete response to preoperative chemoradiation is associated with lower local recurrence and improved survival in rectal cancer patients treated by mesorectal excision. Dis Colon Rectum 46 (3): 298-304, 2003.  [PUBMED Abstract]

  34. Guillem JG, Chessin DB, Cohen AM, et al.: Long-term oncologic outcome following preoperative combined modality therapy and total mesorectal excision of locally advanced rectal cancer. Ann Surg 241 (5): 829-36; discussion 836-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  35. Rödel C, Martus P, Papadoupolos T, et al.: Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 23 (34): 8688-96, 2005.  [PUBMED Abstract]

  36. Gérard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al.: Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol 28 (10): 1638-44, 2010.  [PUBMED Abstract]

  37. Aschele C, Cionini L, Lonardi S, et al.: Primary tumor response to preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol 29 (20): 2773-80, 2011.  [PUBMED Abstract]

  38. Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, et al.: The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. [Abstract] J Clin Oncol 29 (Suppl 15): A-3503, 2011. 

  39. Rödel C, Liersch T, Becker H, et al.: Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with fluorouracil and oxaliplatin versus fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: initial results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 13 (7): 679-87, 2012.  [PUBMED Abstract]

  40. Wong RK, Tandan V, De Silva S, et al.: Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002102, 2007.  [PUBMED Abstract]

  41. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 348 (9042): 1610-4, 1996.  [PUBMED Abstract]

  42. Initial report from a Swedish multicentre study examining the role of preoperative irradiation in the treatment of patients with resectable rectal carcinoma. Swedish Rectal Cancer Trial. Br J Surg 80 (10): 1333-6, 1993.  [PUBMED Abstract]

  43. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, et al.: Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 41 (5): 543-9; discussion 549-51, 1998.  [PUBMED Abstract]

  44. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, et al.: Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer: long-term follow-up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol 23 (34): 8697-705, 2005.  [PUBMED Abstract]

  45. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H, et al.: Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 23 (9): 1847-58, 2005.  [PUBMED Abstract]

  46. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al.: Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 23 (25): 6199-206, 2005.  [PUBMED Abstract]

  47. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al.: Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 93 (10): 1215-23, 2006.  [PUBMED Abstract]

  48. Martling A, Holm T, Johansson H, et al.: The Stockholm II trial on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma: long-term follow-up of a population-based study. Cancer 92 (4): 896-902, 2001.  [PUBMED Abstract]

  49. Dahlberg M, Glimelius B, Påhlman L: Improved survival and reduction in local failure rates after preoperative radiotherapy: evidence for the generalizability of the results of Swedish Rectal Cancer Trial. Ann Surg 229 (4): 493-7, 1999.  [PUBMED Abstract]

  50. Guerrero Urbano MT, Henrys AJ, Adams EJ, et al.: Intensity-modulated radiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer reduces volume of bowel treated to high dose levels. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (3): 907-16, 2006.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de recto en estadio 0

El cáncer de recto en estadio 0 es la más superficial de todas las lesiones rectales y se limita a la mucosa, sin invasión de la lámina propia. Debido a su naturaleza superficial, la cirugía y otros procedimientos pueden ser limitados.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Escisión local o polipectomía simple.[1]
  2. Resección del recto en todo su espesor por vía transanal o trascoccígea en las lesiones grandes no susceptibles de escisión local.
  3. Radioterapia endocavitaria.[2-4]
  4. Radioterapia local.[2]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bailey HR, Huval WV, Max E, et al.: Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 111 (5): 555-61, 1992.  [PUBMED Abstract]

  2. Kodner IJ, Gilley MT, Shemesh EI, et al.: Radiation therapy as definitive treatment for selected invasive rectal cancer. Surgery 114 (4): 850-6; discussion 856-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  3. Mendenhall WM, Rout WR, Vauthey JN, et al.: Conservative treatment of rectal adenocarcinoma with endocavitary irradiation or wide local excision and postoperative irradiation. J Clin Oncol 15 (10): 3241-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  4. Aumock A, Birnbaum EH, Fleshman JW, et al.: Treatment of rectal adenocarcinoma with endocavitary and external beam radiotherapy: results for 199 patients with localized tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (2): 363-70, 2001.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de recto en estadio I



Los tumores en estadio I se extienden por debajo de la mucosa hacia la submucosa (T1) o hacia la pared muscular intestinal (T2), pero no a través de ella. Debido a su naturaleza localizada en el momento de presentación, el estadio I tiene una tasa alta de curación.

Opciones de tratamiento:

  1. Resección quirúrgica amplia y anastomosis cuando se puede realizar una resección anterior baja (RAB) adecuada, con suficiente recto distal como para permitir una anastomosis convencional o una anastomosis coloanal.

  2. Resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal (RAP) en lesiones demasiado distales como para permitir una RAB.

  3. Resección local transanal o resección de otro tipo [1,2] con radioterapia de haz de radiación externa (THRE) perioperatoria, con fluorouracilo (5-FU) o sin este.

Hay tres opciones posibles para la resección quirúrgica del cáncer de recto en estadio I: escisión local, RAB y RAP. La escisión local se debe restringir a tumores confinados en la pared rectal y que, durante la ecografía rectal o la exploración mediante imágenes por resonancia magnética, no incluyen el espesor total del recto (es decir, no es un tumor T3). El paciente apto ideal para una escisión local tiene un tumor T1 con diferenciación buena a moderada, que ocupa menos de un tercio de la circunferencia de la pared intestinal. Solo se debe someter escisión local a pacientes minuciosamente seleccionados con tumores T2, porque hay un riesgo más alto de fracaso local y sistémico.

No se dispone de ensayos aleatorizados para comparar la escisión local con quimiorradioterapia posoperatoria o sin esta, con la resección quirúrgica amplia (RAB y RAP) en pacientes de tumores T1 y T2. Los investigadores del Cancer and Leukemia Group B (CALGB) matricularon en un protocolo prospectivo, CLB-8984, a pacientes de adenocarcinomas de recto T1 y T2 que estaban dentro de los 10 cm de línea dentada y de más de 4 cm de diámetro, y que no comprometían más de 40% de la circunferencia rectal. Los pacientes con tumores T1 no recibieron tratamiento adicional después de la cirugía, mientras que los pacientes con tumores T2 fueron tratados con EBRT (54 Gy en 30 fracciones, cinco días/semana) y 5-FU (500 mg/m2 los días 1 a 2, y los días 29 a 31 de radiación). En el momento de la mediana de seguimiento a los 48 meses, la supervivencia sin fracaso a los 6 años y las tasas de supervivencia general (SG) de los pacientes con tumores T1 fueron de 83 y 87%, respectivamente. Para los pacientes con tumores T2, la supervivencia sin fracaso y las tasas del SG a los 6 años fueron de 71 y 85%, respectivamente.[3]

Los pacientes de tumores que son patológicamente T1 pueden no necesitar terapia, posoperatoria. Los pacientes de tumores que son T2 o superiores tienen compromiso de los ganglios linfáticos cerca de 20% de las veces y se debe considerar tratamiento adicional, como radiación y quimioterapia, o más resección quirúrgica estándar.[4] Se debe considerar a los pacientes con características histológicas precarias o márgenes positivos después de la escisión local para someterlos a RAB o RAP, y tratamiento posoperatorio, según lo dicte la estadificación quirúrgica total.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bailey HR, Huval WV, Max E, et al.: Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 111 (5): 555-61, 1992.  [PUBMED Abstract]

  2. Benson R, Wong CS, Cummings BJ, et al.: Local excision and postoperative radiotherapy for distal rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1309-16, 2001.  [PUBMED Abstract]

  3. Steele GD Jr, Herndon JE, Bleday R, et al.: Sphincter-sparing treatment for distal rectal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 6 (5): 433-41, 1999 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

  4. Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, et al.: Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Dis Colon Rectum 40 (12): 1472-6, 1997.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de recto en estadio II



Opciones de tratamiento:

  1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) en los pacientes de adenocarcinoma de recto clínicamente estadificado como T3/T4.
  2. Escisión mesorrectal total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
  3. Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadio II o III que no recibieron quimiorradioterapia preoperatoria.
  4. Cuatro a 6 meses de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.
  5. Radioterapia preoperatoria de corta duración seguida de cirugía y quimioterapia.
  6. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer de recto en estadios II y III, varios estudios establecieron los beneficios de la terapia adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadio quirúrgico II y III. El protocolo del Intergroup 86-47-51(MAYO-864751) demostró una mejora de 10% de la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m2/día durante todo el ciclo de radioterapia) comparado con un bolo de 5-FU (500mg/m2/día durante tres días consecutivos durante la primera y quinta semanas de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del ensayo Intergrupal 0114 (CLB-9081) no mostraron beneficios para la supervivencia o el control local con el agregado de leucovorina (LV), levamisol o ambos al 5-FU administrado después de la cirugía para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III con una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, Intergroup 0144 ([NCT00002551]), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua de 5-FU durante todo los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante era más eficaz que el 5-FU continuo solamente durante la radiación pelviana e incluyó lo siguiente:[3]

  • El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m2/día) y después (450 mg/m2/día) de la radioterapia, con infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m2/día) durante la radioterapia.

  • El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m2/día durante 42 días), después (300 mg/m2/día durante 56 días) y durante (225 mg/m2/día) la radioterapia.

  • El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU con LV en dos ciclos de cinco días antes (425 mg/m2/día de 5-FU; 20 mg/m2/día de LV) y después (5-FU 380 mg/m2/día; 20 mg/m2/día de LV) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU con leucovorina (5-FU/LV) (400 mg/m2/día de 5-FU y 20 mg/m2/día de LV los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos de bolo, (es decir, grupo 1 y 3), respectivamente, versus 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la SSE, la SG o el fracaso locorregional (FLR) (en todos los grupos: la SSA a los 3 años fue de 67 a 69%; la SG a los 3 años fue de 81 a 83%; el FLR a los 3 años fue de 4,6 a 8%).[3][Grado de comprobación: 1iiA]

En el German Rectal Cancer Study Group (CAO/ARO/AIO-94 [Working Group of Surgical Oncology/Working Group of Radiation Oncology/Working Group of Medical Oncology of the Germany Cancer Society]), se asignó al azar a 823 pacientes de cáncer en estadios T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos estadificados mediante ecografía, a recibir quimiorradiación preoperatoria o quimiorradiación posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigida al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos simultáneamente con 5-FU en infusión 1.000 mg/m2 diarios durante cinco días durante la primera y quinta semana de radioterapia).[4] Todos los pacientes se sometieron a EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a 5 años fueron de 76 y 74% para la quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradiación preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a RAP en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes con tumores que el cirujano consideró que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter en los pacientes que recibieron quimiorradiación preoperatoria (P = 0,004).

Estos resultados ya se actualizaron con una mediana de seguimiento de 11 años.[4] La SG a 10 años es equivalente en ambos grupos (SG a 10 años, 59,6 vs. 59,9%; P = 0,85). Sin embargo, persiste un beneficio de control local en los pacientes tratados con quimiorradiación preoperatoria, en comparación con quimiorradiación posoperatoria (recaída local acumulada a 10 años, respectivamente: 7,1 vs. 10,1%; P = 0,048). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia o en la SSE. Entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento con quimiorradiación posoperatoria, 18% en efecto presentaban enfermedad en estadio I, determinada patológicamente, y se sobrestimaron por ecografía endorrectal como con enfermedad T3, T4 o N1. Es posible que un número similar de pacientes se sobretrataran en el grupo de tratamiento preoperatorio.

En el NSABP R-03, se comparó de manera semejante la quimiorradioterapia preoperatoria con la posoperatoria en pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T3, T4 o con ganglios positivos. La quimioterapia consistió en 5-FU/LV con 45 Gy en 25 fracciones con un refuerzo de 5,4 Gy. Aunque el tamaño de la muestra previsto fue de 900 pacientes, el estudio se cerró antes de tiempo debido a la inscripción insuficiente, (267 pacientes). Con una mediana de seguimiento de 8,4 años, se encontró que la quimiorradiación preoperatoria concede una mejoría significativa de la SSE a 5 años (64,7 vs. 53,4% para pacientes posoperatorios; P = 0,011). De forma similar al German Rectal Study, no se observó ninguna diferencia significativa en la SG entre los grupos de tratamiento (74,5 vs. 65,6%; P = 0,065 para la quimiorradiación preoperatoria vs. posoperatoria).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

Según los resultados de varios estudios, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en la norma de atención para los pacientes con enfermedad estadificada clínicamente como T3/T4 o con ganglios positivos.

En estudios retrospectivos se demostró que algunos pacientes con enfermedad patológica T3, N0 no sometidos a terapia adicional después de una cirugía tienen un riesgo muy bajo de recidiva local y sistémica.[6] Además, en un análisis compartido de 3.791 pacientes matriculados en ensayos clínicos, se demostró la tasa de SG a 5 años con cirugía con quimioterapia (84%) de los pacientes con enfermedad T3, N0, se comparó favorablemente con las tasas de supervivencia de los pacientes tratados con cirugía con radiación y bolo de quimioterapia (76%), o cirugía con radiación e infusión prolongada de quimioterapia (80%).[7] Sin embargo, en un análisis retrospectivo multinstitucional se demostró que 22% de los pacientes de los que se pensó que tenían ganglios clínicamente negativos con enfermedad T3 mediante ecografía o imaginología por resonancia magnética (IRM), en el momento de la resección se encontró que tenían ganglios linfáticos mesorrectales positivos incluso después de la quimiorradioterapia.[8]

Radioterapia preoperatoria de corta duración

La radioterapia de corta duración antes de la cirugía ha sido el enfoque normativo en partes de Europa y Australia. El uso de la radioterapia de corta duración se evaluó en un estudio aleatorizado del ensayo Swedish Rectal Cancer (NCT00337545).[9] [Grado de comprobación científica: 1iiA] En el ensayo, 1.168 pacientes menores de 80 años en estadio l a lll con adenocarcinoma rectal resecable se asignaron al azar para recibir radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones) o llevados directamente a cirugía. Los pacientes no recibieron quimioterapia adyuvante. La tasa de SG a 5 años fue 58% en el grupo de radiación y 48% en el grupo de cirugía (P = 0,005). La tasa de control local fue 11% en el grupo de radiación y 27% en el grupo de cirugía (P <0,001). De forma subsiguiente, los siguientes dos estudios compararon la radioterapia preoperatoria de corta duración con la radioterapia estándar de duración prolongada, administrada con 5-FU:

  1. En el ensayo Polish Rectal, 312 pacientes de cáncer de recto en estadio clínico T3 o T4 se asignaron al azar a radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones) seguido de EMT en un lapso de 7 días, 6 meses de 5-FU/LV adyuvante o quimiorradiación preoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones con bolo de 5-FU/LV) simultáneo, EMT de 4 a 6 semanas de haber completado la radiación y 4 meses 5-FU/LV adyuvante.[10] El criterio de valoración primario del estudio fue identificar una diferencia de al menos 15% de preservación del esfínter con potenciación de 80%. La tasa de preservación del esfínter fue de 61,2% en el grupo de corta duración y 58% en el grupo de quimiorradiación (P = 0,570). La tasa actuarial de supervivencia a 4 años fue de 67,2% en el grupo de corta duración y 58% en el grupo de quimiorradiación (P = 0,570). La tasa de supervivencia actual fue de 67,2% en el grupo de corta duración y 66,2% en el grupo de quimiorradiación (coeficiente de riego instantáneo [CRI], 1,01; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69–1,48; P = 0,960). El CRI de recidiva local en el grupo de corta duración comparado con el grupo de quimiorradiación fue de 0,65 (IC 95%, 0,32–1,28; P = 0,210). No hubo diferencia en cuanto a la toxicidad local.

  2. En el ensayo del Trans-Tasmanian Radiation Oncology Group (TROG) (TROG 01.04 [NCT00145769]), 326 pacientes de adenocarcinoma rectal estadificados mediante ecografía o imaginología por resonancia magnética (IRM) en estadio T3 N0–2 M0 dentro de los 12 cm del margen externo del ano, se asignaron de manera aleatorizada a radioterapia de corta duración (25 Gy en cinco fracciones) seguido de cirugía 3 o 7 días más tarde o quimiorradiación de ciclo prolongado (50,4 Gy en 28 fracciones con infusión simultánea continua de 5-FU) seguido de cirugía en un plazo de 4 a 6 semanas.[11] Todos los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante (5-FU/LV) luego de la cirugía. El ensayo se diseñó para tener una potenciación de 80% a fin de identificar una diferencia de 10% en la recurrencia local a los 3 años, mediante una prueba bilateral con un grado de significación de 5%. La incidencia cumulativa de la recurrencia local a los tres años fue de 7,5% para el grupo de corta duración y 4,4% para el grupo de duración prolongada (P = 0,24). La SG a 5 años fue de 74% para el grupo de corta duración y 70% para el grupo de duración prolongada (CRI, 1,12; IC 95%, 0,76–1,67; P = 0,62).

El Medical Research Council of the United Kingdom y el National Cancer Institute of Canada se embarcaron, sobre la base de su experiencia con los ciclos de corta duración, en unos estudios el (MRC-CR07 y NCIC-CTG C016) que comparó la radioterapia preoperatoria de corta duración con una quimiorradiación posoperatoria determinada.[12] En el ensayo, se asignó al azar a 1.350 pacientes de 80 centros, los cuales tenían adenocarcinomas rectales resecables a menos de 15 cm del margen externo del ano. Es de notar que, los IRM o ecografías pélvicas no eran obligatorias. Los pacientes asignados de manera aleatorizada a radioterapia de corta duración recibieron 25 Gy en cinco fracciones seguido de EMT, y luego seguido de quimioterapia adyuvante de acuerdo con la política del centro en particular sobre el estado de los nódulos y márgenes. Los pacientes que se asignaron al azar a una quimiorradiación posoperatoria determinada, recibieron cirugía inmediata seguido de quimiorradiación posoperatoria (45 Gy en 25 fracciones con 5-FU simultáneo) si el margen de resecado en circunferencia fue de 1mm o menos. La quimioterapia adyuvante se administró igualmente al grupo que recibió quimiorradiación determinada, sobre la base de las normas locales con relación al estado de los nódulos y los márgenes. El riesgo de recurrencia local a los tres años fue de 4,4% en el grupo preoperatorio de corta duración y 10,6% para el grupo de quimiorradiación determinada (CRI, 0,39; IC 95%, 0,27–0,58; P < 0,0001). La SG no difirió entre los grupos.

En conjunto, estos estudios muestran que la radioterapia de ciclo corto y la quimiorradiación preoperatoria de duración prolongada constituyen ambas estrategias de tratamiento razonables en pacientes con adenocarcinoma rectal en estadios II o III.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]

  3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]

  5. Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, et al.: Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 27 (31): 5124-30, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, et al.: Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 42 (2): 167-73, 1999.  [PUBMED Abstract]

  7. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.  [PUBMED Abstract]

  8. Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, et al.: cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 26 (3): 368-73, 2008.  [PUBMED Abstract]

  9. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 336 (14): 980-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  10. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al.: Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 93 (10): 1215-23, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al.: Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol 30 (31): 3827-33, 2012.  [PUBMED Abstract]

  12. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al.: Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 373 (9666): 811-20, 2009.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de recto en estadio III



Opciones de tratamiento:

  1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) para los pacientes con adenocarcinoma de recto estadificado clínicamente como T3/T4.
  2. Escisión mesorrectal total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
  3. Quimiorradiación posoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que no recibieron quimiorradiación preoperatoria.
  4. Cuatro a 6 meses de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.
  5. Radioterapia preoperatoria de ciclo corto seguida de cirugía y quimioterapia.
  6. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradiación preoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III, varios estudios establecieron los beneficios de la terapia adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadios quirúrgicos II y III. El protocolo del Intergroup 86-47-51 (MAYO-864751) demostró una mejora de 10% en la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m2/día a lo largo de todo el ciclo de radioterapia) en comparación con un bolo de 5-FU (500 mg/m2/día durante tres días consecutivos, durante la primera y quinta semana de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del ensayo Intergroup (CLB-9081) no mostraron beneficios para la supervivencia o el control local con el agregado de LVa, levamisol o ambos al 5-FU administrado posoperatoriamente a los pacientes de cánceres de recto en estadios II y III en el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, SWOG-9304 (NCT00002551), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua a lo largo de los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante fue más eficaz que el 5-FU continuo solo durante la radiación pelviana.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

  • El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en 2 ciclos de 5 días antes (500 mg/m2/día) y después (450 mg/m2/día) de la radioterapia, y una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m2/día) durante la radioterapia.

  • El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m2/día) durante 42 días), después (300 mg/m2/día durante 56 días) y durante (225 mg/m2/día) de radioterapia.

  • El grupo 3 recibió un bolo 5-FU/LV en dos ciclos de cinco días antes (5-FU 425 mg/m2/día, LV 20 mg/m2/día ) y después (5-FU 380 mg/m2/día; LV 20 mg/m2/día) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU/LV (5-FU de 400 mg/2/día; LV 20 mg/m2/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con toxicidad hematológica de grados 3 a 4 en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos del bolo, respectivamente (es decir, grupo 1 y 3), versus 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad (SSE), la SG o el fracaso locorregional (FLR). En todos los grupos, la SSE a 3 años fue de 67 a 69%, la SG a 3 años fue de 81 a 83%, el FLR a 3 años fue de 4,6 a 8%.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

En el German Rectal Cancer Study Group (CAO/ARO/AIO-94 [Working Group of Surgical Oncology/Working Group of Radiation Oncology/Working Group of Medical Oncology of the Germany Cancer Society]), se asignó al azar a 823 pacientes de cáncer en estadios T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos estadificados mediante ecografía, a recibir quimiorradiación preoperatoria o quimiorradiación posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidos al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos y una infusión simultanea de 5-FU (1.000 mg/m2 diarios durante cinco días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[4] Se sometió a todos los pacientes a una EMT y a cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a 5 años fueron de 76 y 74% con quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes del grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a RAP en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes de tumores que el cirujano determinó que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter entre los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P= 0,004).

Estos resultados ya se actualizaron con una mediana de seguimiento de 11 años.[4] La supervivencia general (SG) a 10 años es equivalente en ambos grupos (SG a 10 años, 59,6 vs. 59.9%; P = 0,85). Sin embargo, persiste un beneficio de control local en los pacientes tratados con quimiorradiación preoperatoria, en comparación con quimiorradiación posoperatoria (recaída local acumulada a 10 años, respectivamente: 7,1 vs. 10,1%; P = 0,048). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia o la SSE. Entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento con quimiorradiación posoperatoria, 18% en efecto presentaban enfermedad en estadio I determinada patológicamente y se sobrestimaron por ecografía endorrectal como con enfermedad T3, T4 o N1. Es posible que un número similar de pacientes se sobretrataran en el grupo de tratamiento preoperatorio.

En el NSABP R-03, se comparó de manera similar la quimiorradioterapia preoperatoria con la posoperatoria para pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T3, T4 o con ganglios positivos. La quimioterapia consistió en 5-FU/LV con 45 Gy en 25 fracciones con un refuerzo de 5,4 Gy. Aunque el tamaño de la muestra previsto fue de 900 pacientes, el estudio se cerró antes de tiempo debido a la inscripción insuficiente (267 pacientes). Con una mediana de seguimiento de 8,4 años, se encontró que la quimiorradiación preoperatoria concede una mejoría significativa en la SSE a 5 años (64,7 vs. 53,4% para pacientes posoperatorios; P = 0,011). Como en el German Rectal Study, no se observó diferencia significativa en la SG entre los grupos de tratamiento (74,5 vs. 65,6%; P = 0,065 para la quimiorradiación preoperatoria vs. posoperatoria).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

Según los resultados de varios estudios, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en la norma de atención para los pacientes de enfermedad T3 oT4 o enfermedad con ganglios positivos estadificados clínicamente.

Radioterapia preoperatoria de corta duración

La radioterapia de corta duración antes de la cirugía ha sido el enfoque normativo en partes de Europa y Australia. El uso de la radioterapia de corta duración se evaluó en un estudio aleatorizado en el ensayo Swedish Rectal Cancer (NCT00337545).[6] [Grado de comprobación científica: 1iiA] En el ensayo, 1.168 pacientes menores de 80 años en estadio l a lll con adenocarcinoma rectal resecable se asignaron al azar para recibir radioterapia preoperatoria 25 Gy en 5 fracciones) o llevados directamente a cirugía. Los pacientes no recibieron quimioterapia adyuvante. La tasa de SG a 5 años fue 48% en el grupo de cirugía (P = 0,005). La tasa de control local fue 11% en el grupo de radiación y 27% en el grupo de cirugía (P <0,001). De forma subsiguiente, los siguientes dos estudios compararon la radioterapia preoperatoria de corta duración con la radioterapia estándar de duración prolongada, administrada con 5-FU:

  1. En el ensayo Polish Rectal, 312 pacientes de cáncer de recto en estadio clínico T3 o T4 se asignaron al azar a radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones) seguido de EMT en un lapso de 7 días, 6 meses de 5-FU/LV adyuvante o quimiorradiación preoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones con bolo de 5-FU/LV) simultáneo, EMT de 4 a 6 semanas de haber completado la radiación y 4 meses 5-FU/LV adyuvante.[7] El criterio de valoración primario del estudio fue identificar una diferencia de al menos 15% de preservación del esfínter con potenciación de 80%. La tasa de preservación del esfínter fue de 61,2% en el grupo de corta duración y 58% en el grupo de quimiorradiación (P = 0,570). La tasa actuarial de supervivencia a 4 años fue de 67,2% en el grupo de corta duración y 58% en el grupo de quimiorradiación (P = 0,570). La tasa de supervivencia actual fue de 67,2% en el grupo de corta duración y 66,2% en el grupo de quimiorradiación (coeficiente de riego instantáneo [CRI], 1,01; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69–1,48; P = 0,960). El CRI de recidiva local en el grupo de corta duración comparado con el grupo de quimiorradiación fue de 0,65 (IC 95%, 0,32–1,28; P = 0,210). No hubo diferencia en cuanto a la toxicidad local.

  2. En el ensayo del Trans-Tasmanian Radiation Oncology Group (TROG) (TROG 01.04 [NCT00145769]), 326 pacientes de adenocarcinoma rectal estadificados mediante ecografía o imaginología por resonancia magnética (IRM) en estadio T3 N0–2 M0 dentro de los 12 cm del margen externo del ano, se asignaron de manera aleatorizada a un ciclo corto de radioterapia (25 Gy en cinco fracciones) seguido de cirugía 3 a 7 días más tarde o quimiorradiación de ciclo prolongado (50,4 Gy de 28 fracciones con infusión simultáneas continuas de 5-FU) seguido de cirugía en 4 a 6 semanas.[8] Todos los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante (5-FU/LV) luego de la cirugía. El ensayo se diseñó para tener una potenciación de 80% para identificar una diferencia de 10% en la recurrencia local a los 3 años con una prueba bilateral con un grado de significación de 5%. La incidencia cumulativa de la recurrencia local a los tres años fue de 7,5% para el grupo de corta duración y 4,4% para el grupo de duración prolongada (P = 0,24). La SG a 5 años fue de 74% para el grupo de corta duración y 70% para el grupo de duración prolongada (CRI, 1,12; IC 95%, 0,76–1,67; P = 0,62).

El Medical Research Council of the United Kingdom y el National Cancer Institute of Canada se embarcaron, sobre la base de su experiencia con los ciclos cortos, en unos estudios el (MRC-CR07 y NCIC-CTG C016) que comparó la radioterapia preoperatoria de duración corta con una quimiorradiación posoperatoria determinada[9] En un ensayo aleatorizado con 1.350 pacientes de 80 centros, los cuales llevaron a cabo resecciones de adenocarcinoma rectal resecable a menos de 15 cm del margen externo del ano. Es de notar que, los IRM o ecografías pélvicas no eran obligatorias. Los pacientes asignados de manera aleatorizada a radioterapia de duración corta recibieron 25 Gy en cinco fracciones seguido de EMT, y luego seguido de quimioterapia adyuvante de acuerdo con la política del centro en particular sobre el estado de los nódulos y márgenes. Los pacientes que se asignaron al azar a una quimiorradiación posoperatoria determinada, recibieron cirugía inmediata seguido de quimiorradiación posoperatoria (45 Gy en 25 fracciones con 5-FU simultáneo) si el margen de resecado en circunferencia fue de 1mm o menos. La quimioterapia adyuvante para el grupo que recibió quimiorradiación determinada, la cual se administró igualmente sobre la base de las normas locales con relación al estado de los nódulos y los márgenes. El riesgo de recurrencia local a los tres años fue de 4,4% en el grupo preoperatorio de corta duración y 10,6% para el grupo de quimiorradiación determinada (CRI, 0,39; IC 95%, 0,27–0,58; P < 0,0001). La SG no difirió entre grupos.

En conjunto, estos estudios muestran que la radioterapia de corta duración y quimiorradiación preoperatoria de corta duración constituyen ambas estrategias de tratamiento razonables en pacientes con adenocarcinoma rectal en estadios II o III.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]

  3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]

  5. Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, et al.: Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 27 (31): 5124-30, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 336 (14): 980-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  7. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al.: Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 93 (10): 1215-23, 2006.  [PUBMED Abstract]

  8. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al.: Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol 30 (31): 3827-33, 2012.  [PUBMED Abstract]

  9. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al.: Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 373 (9666): 811-20, 2009.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de recto en estadio IV y recidivante

Opciones de tratamiento para el control local:

  1. Resección del cáncer de recto localmente recidivante: puede ser curativa en pacientes minuciosamente seleccionados.[1]
  2. Resección quirúrgica paliativa con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).[1]
  3. Radioterapia paliativa.[2,3]
  4. Quimioterapia paliativa.[4-10]
  5. Quimiorradioterapia paliativa.[11,12]
  6. Quimioterapia sola para el control local.
  7. Derivaciones paliativas colocadas mediante endoscopía para aliviar la obstrucción.[13]

Opciones de tratamiento para el control sistémico:

  1. Resección de metástasis hepáticas en determinados pacientes (la tasa de curación a 5 años con resección de metástasis solitarias es superior a 20%).[14-23]
  2. Resección de metástasis pulmonares u ováricas aisladas.
  3. Quimioterapia sistémica (véase más abajo).
  4. Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos nuevos.
Cáncer de recto metastásico

El tratamiento de los pacientes de cáncer colorrectal recidivante o avanzado depende de la localización de la enfermedad. Para los pacientes con enfermedad metastásica que recidiva localmente o solo en el hígado o solo en el pulmón, la resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo, si es factible. La metástasis hepática se puede considerar resecable según lo siguiente:[17,21,24-27]

  • Número limitado de lesiones.
  • Localización intrahepática de las lesiones.
  • Ausencia de compromiso vascular importante.
  • Enfermedad extrahepática ausente o limitada.
  • Suficiente reserva hepática funcional.

Para los pacientes con metástasis hepática que se considera resecable, una resección con márgenes negativos se relacionó con tasas de supervivencia a 5 años de 25 a 40% en la mayoría de estudios no aleatorizados (como el ensayo North Central Cancer Treatment Group trial, [NCCTG-934653]).[28-32][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los avances en las técnicas quirúrgicas y los adelantos en imaginología preoperatoria permitieron mejorar la selección de pacientes para la resección. Además, en múltiples estudios de quimioterapia multifarmacológica se demostró que los pacientes de enfermedad metastásica aislada en el hígado, que tradicionalmente se considerarían inoperables, en ocasiones se pueden hacer resecables después de la administración de quimioterapia.[33]

En la actualidad, hay siete fármacos activos y aprobados para pacientes de cáncer colorrectal metastásico:

  • Fluorouracilo (5-FU).
  • Capecitabina.
  • Irinotecán.
  • Oxaliplatino.
  • Bevacizumab.
  • Cetuximab.
  • Panitumumab.

Cuando el 5-FU era el único medicamento activo de quimioterapia, los ensayos con pacientes de enfermedad localmente avanzada, irresecable o metastásica lograron respuestas parciales y prolongación del período de tiempo hasta el avance (PTA) de la enfermedad,[5,34] así como mejor supervivencia y calidad de vida para los pacientes que reciben quimioterapia en comparación con los que reciben los mejores cuidados médicos de apoyo.[35-37] En varios ensayos que analizaron la actividad y efectos tóxicos de diversos regímenes de 5-FU con leucovorina (5-FU/LV) en diferentes dosis y regímenes de administración, esencialmente se lograron resultados equivalentes con una mediana de supervivencia en un rango de 12 meses.[38] Antes del advenimiento de la quimioterapia multifarmacológica, en dos estudios aleatorizados se demostró que la capecitabina se relacionó con una eficacia equivalente comparable con el régimen de la Mayo Clinic de 5-FU/LV.[39,40][Grado de comprobación: 1iiA]

Las combinaciones de medicamentos descritas en esta sección incluyen las siguientes:

  • Arbeitsgemeinschaft Internische Onkologie (AIO) o régimen alemán AIO (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
    • Irinotecán (100 mg/m2) administrado en infusión de dos horas el día 1; LV (500 mg/m2) administrada en infusión de dos horas el día 1; seguidos de un bolo de 5-FU intravenoso (IV) vía bomba ambulatoria (2.000 mg/m2) durante un período de 24 horas semanalmente cuatro veces al año (52 semanas).

  • Régimen CAPOX (capecitabina y oxaliplatino):
    • Capecitabina (1.000 mg/m2) dos veces por día los días 1 a 14, con oxaliplatino (70 mg/m2) los días 1 y 8 cada tres semanas.

  • Régimen Douillard (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
    • Irinotecán (180 mg/m2) administrado en infusión de dos horas el día 1; LV (200 mg/m2) administrada en infusión de dos horas los días 1 y 2; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m2 ) en bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m2) vía bomba ambulatoria administrada durante un período de 22 horas los días 1 y 2 cada dos semanas.

  • Régimen FOLFOX4 (oxaliplatino, LV y 5-FU):
    • Oxaliplatino (85 mg/m2) administrado en infusión de dos horas el día 1; LV (200 mg/m2) administrada en una infusión de dos horas los días 1 y 2; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m2) en bolo IV; luego, 5-FU (600 mg/m2) administrado vía bomba ambulatoria durante un período de 22 horas los días 1 y 2 cada dos semanas.

  • Régimen FOLFOX6 (oxaliplatino, LV y 5-FU):
    • Oxaliplatino (85-100–mg/m2 administrado en infusión de dos horas el día 1; LV (400 mg/m2) administrada en infusión de dos horas el día 1; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m2) en bolo IV el día 1; luego, 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado vía bomba ambulatoria durante un período de 46 horas cada dos semanas.

  • Régimen FOLFIRI (LV, 5-FU e irinotecán):
    • Irinotecán (180 mg/m2) administrado en infusión de dos horas el día 1; LV (400 mg/m2) administrada en infusión de dos horas el día 1; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m2) en bolo IV administrado el día 1; luego, 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado vía bomba ambulatoria durante un período de 46 horas cada dos semanas.

  • Régimen FUFOX (fluorouracilo, LV y oxaliplatino):
    • Oxaliplatino (50 mg/m2) con LV (500 mg/m2) con 5-FU (2.000 mg/m2) administrados en infusión continua de 22 horas los días 1, 8, 22 y 29 cada 36 días.

  • Régimen FUOX (fluorouracilo con oxaliplatino):
    • Infusión continua de 5-FU (2.250 mg/m2) durante 48 horas los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, con oxaliplatino (85 mg/m2) los días 1, 15 y 29 cada seis semanas.

  • Régimen IFL (o Saltz) (irinotecán, 5-FU y LV):
    • Irinotecán (125 mg/m2), 5-FU (500 mg/m2) en bolo IV y LV (20 mg/m2) en bolo IV administrados semanalmente durante 4 de cada 6 semanas.

  • Régimen XELOX (capecitabina con oxaliplatino):
    • Capecitabina oral (1.000 mg/m2) dos veces al día durante 14 días, con oxaliplatino (130 mg/m2) el día 1 cada tres semanas.

Quimioterapia multifarmacológica de primera línea

En tres estudios aleatorizados de pacientes de cáncer colorrectal metastásico se demostraron mejores tasas de respuesta en la supervivencia sin avance (SSA) y la SG cuando se combinaron irinotecán u oxaliplatino con 5FU/LV.[41-43] En un estudio intergrupal, el (NCCTG-N9741), se compararon luego los regímenes IFL y FOLFOX4 para el tratamiento de primera línea de pacientes de cáncer colorrectal metastásico. Los pacientes asignados a FOLFOX4 experimentaron una mejor SSA (mediana, 6,9 meses versus 8,7 meses; P = 0,014; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,74; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,61–0,89) y SG (15,0 meses vs. 19,5 meses, P = 0,001; CRI = 0,66; IC 95%, 0,54–0,82) que los pacientes asignados al azar al IFL.[Grado de comprobación: 1iiA] Posteriormente, en dos estudios se compararon los regímenes FOLFOX y FOLFIRI y se permitió que los pacientes cambiaran de grupo después del avance de la enfermedad con el tratamiento de primera línea, respectivamente.[44,45][Grado de comprobación: 1iiDiii] La SSA y la SG fueron idénticas entre los grupos de tratamiento en ambos estudios. Desde la publicación de estos estudios, el uso de FOLFOX o FOLFIRI se considera aceptable como tratamientos de primera línea para pacientes de cáncer colorrectal metastásico.

En el ensayo Bolus, Infusional, or Capecitabine with Camptosar-Celecoxib (BICC-C [NCT00094965]), se evaluaron varios regímenes diferentes con base en irinotecán para pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo: FOLFIRI, mIFL y capecitabina con irinotecán (CAPIRI).[46] En el estudio se asignó al azar a 430 pacientes y se canceló temprano debido a una escasa participación de pacientes. Los pacientes que recibieron el régimen FOLFIRI tuvieron mejor SSA que los pacientes que recibieron el régimen mIFL (7,6 meses vs. 5,9 meses, P = 0,004) o CAPIRI (7,6 meses vs. 5,8 meses, P = 0,015). Los pacientes que recibieron CAPIRI tuvieron las tasas más altas (grado 3 o más) de náuseas, vómitos, diarrea, deshidratación y síndrome de mano-pie. Después de que se aprobara el bevacizumab, se enmendó el ensayo C-BICC y se asignó al azar a otros 117 pacientes para recibir el régimen FOLFIRI con bevacizumab o mIFL con bevacizumab. Aunque al final del ensayo la SSA no fue significativamente diferente, los pacientes que recibieron FOLFIRI con bevacizumab tuvieron una SG significativamente diferente (28,0 meses vs. 19,2 meses, P = 0,037; CRI para la muerte = 1,79, IC 95% 1,12 a 2,88). Cuando se usa un régimen con base en irinotecán como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, se prefiere el FOLFIRI.[46][Grado de comprobación: 1iiDiii] (Para mayor información sobre la diarrea y la deshidratación, consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito y la sección sobre Diarrea del sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales).

En los ensayos aleatorizados de fase III se abordó la equivalencia de sustituir capecitabina por 5-FU en infusión. En dos estudios de fase III se compararon los regímenes FUOX y CAPOX.[47,48] El AIO Colorectal Study Group asignó al azar a 474 pacientes a FUFOX o CAPOX. La mediana de SSA fue de 7,1 meses en el grupo de CAPOX y de 8,0 meses en el grupo de FUFOX (CRI = 1,17; IC 95%, 0,96–1,43: P = 0,117), y el CRI estuvo en el rango de equivalencia especificado previamente.[48] El Spanish Cooperative Group asignó al azar a 348 pacientes a CAPOX o FUOX[47] El PTA fue 8,9 meses versus 9,5 meses (P = 0,153) y cumplió con el rango de no inferioridad especificado previamente.[47] [Grado de comprobación: 1iiDiii] Cuando se usa un régimen con base en oxaliplatino como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, el régimen CAPOX no es inferior al régimen FUOX.

Adición de terapia dirigida a la quimioterapia multifarmacológica

Bevacizumab

Se asignó al azar a pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo para recibir IFL o IFL con bevacizumab.[49] Los pacientes asignados al azar a IFL con bevacizumab experimentaron una mejora significativa de la SSA (10,6 meses con IFL y bevacizumab versus 6,2 meses con IFL con placebo; CRI para el avance de la enfermedad = 0,54; P < 0,001) y SG (20,3 meses con IFL más bevacizumab versus 15,6 meses con IFL más placebo; CRI para la muerte = 0,66; P < 0,001).[49]

A pesar de la ausencia de datos directos en la práctica estándar, se añadió bevacizumab a FOLFOX como régimen de primera línea estándar, con base en los resultados del ensayo NCCTG-N9741 (NCT00003594).[50] De manera subsiguiente, en un estudio aleatorizado de fase III, los pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV sin tratar se asignaron al azar en un diseño factorial de 2 x 2, a recibir CAPOX o FOLFOX4, y luego bevacizumab o placebo. La SSA fue el criterio de valoración primario. En este ensayo, se asignaron al azar 1.401 pacientes y la mediana de SSA fue 9,4 meses para pacientes que recibieron bevacizumab, y de 8,0 meses para aquellos que recibieron placebo (CRI, 0,83; intervalo de confianza [IC] 97,5%, 0,72–0,95; P = 0,0023).[51][Grado de comprobación: 1iiDiii] La mediana de SG fue de 21,3 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab, y de 19,9 meses para aquellos que recibieron placebo (CRI, 0,89; IC 97,5%, 0,76–1,03; P = 0,077). La mediana de SSA (análisis de intención de tratar) fue de 8,0 meses en los grupos conjuntos que usaron CAPOX, en comparación con 8,5 meses en los grupos que usaron FOLFOX4 (CRI, 1,04; IC 97,5%, 0,93–1,16), con el límite más alto de IC de 97,5%, por debajo del margen de no inferioridad predefinido de 1,23.[51,52] Es probable que el efecto del bevacizumab en la SG sea menor de lo que se observó en el estudio Hurwitz original.

Los investigadores del Eastern Cooperative Group (ECOG) asignaron al azar a pacientes que presentaron evolución con 5-FU/LV e irinotecán a FOLFOX o FOLFOX y bevacizumab. Los pacientes que se asignaron al azar a FOLFOX y bevacizumab presentaron una mejoría estadísticamente significativa en la SSA (7,43 vs. 4,7 meses, CRI, 0,61; P < 0,0001) y la SG (12,9 vs. 10,8 meses, CRI, 0,75; P = 0,0011).[53][Grado de comprobación: 1iiA] Con base en estos dos estudios, el bevacizumab se puede agregar de forma razonable tanto al FOLFIRI como al FOLFOX para pacientes que se someten a tratamiento de primera línea por cáncer colorrectal metastásico.

En la actualidad no hay estudios aleatorizados de control terminados que evalúen si vale la pena el uso continuo de bevacizumab de segunda o tercera línea después de la evolución con el tratamiento de primera línea con bevacizumab.

Cetuximab/Panitumumab y quimioterapia de segunda línea

La quimioterapia de segunda línea con irinotecán para los pacientes tratados con 5-FU y leucovorina como terapia de primera línea demostró una mejora de la SG cuando se la comparó con 5-FU en infusión o cuidados médicos de apoyo.[2,23,54,55] De modo similar, en un ensayo de fase III en el que se asignó al azar a los pacientes cuya enfermedad avanzó con irinotecán y 5-FU/LV a un bolo e infusión de 5-FU/LV, oxaliplatino como fármaco único o FOLFOX4. La mediana de PTA para el FOLFOX4 versus 5FUL/LV fue de 4,6 meses y 2,7 meses, respectivamente (prueba estratificada del orden logarítmico P de dos lados <0,001).[56][Grado de comprobación: 1iiDiii]

El cetuximab es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE). Para los pacientes cuya enfermedad avanzó con regímenes que contienen irinotecán, se realizó un estudio de fase II aleatorizado de cetuximab o irinotecán con cetuximab. La mediana de PTA de los pacientes que recibieron cetuximab fue de 1,5 meses versus una mediana de PTA de 4,2 meses de los pacientes que recibieron irinotecán y cetuximab.[57][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sobre la base de este estudio, se aprobó el cetuximab para su uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico poco receptivos al 5-FU con irinotecán.

En el Crystal Study (EMR 62202-013 [NCT00154102]), se asignó al azar a 1.198 pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV a FOLFIRI con cetuximab o sin este.[58] La adición de cetuximab se relacionó con una mejora de la SSA (CRI = 0,85; 95% CI, 0,72–0,99, P = 0,048 mediante prueba estratificada del orden logarítmico), pero no de la SG.[58][Grado de comprobación: 1iiDii] En estudios retrospectivos de pacientes de cáncer colorrectal metastásico, se indicó que las respuestas a la terapia de anticuerpos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE) se limitan a pacientes con tumores que albergan tipos silvestres de KRAS (es decir, carecen de mutaciones activantes en el código 12 o 13 del gen KRAS). Se realizó un análisis de subconjunto que evaluó la eficacia con respecto al estado de KRAS en pacientes inscritos en el Crystal Study. Hubo una interacción significativa entre el estado de la mutación KRAS y el tratamiento para la respuesta del tumor (P = 0,03) pero no en la SSA (P = 0,07). Entre los pacientes con tipo silvestre de KRAS, el CRI favoreció al grupo sometido al régimen FOLFIRI con cetuximab (CRI = 0,68; 95% CI, 0,50–0,94).

Es importante notar que los pacientes con tumores con mutantes KRAS pueden experimentar peores resultados cuando se añade cetuximab a los regímenes de quimioterapia multifarmacológica que contienen bevacizumab. En un estudio aleatorizado, los pacientes de cáncer colorrectal metastásico recibieron capecitabina, oxaliplatino y bevacizumab, con cetuximab o sin este. La mediana de SSA fue de 9,4 meses para el grupo que recibió cetuximab y de 10,7 meses para el grupo que no recibió cetuximab (P = 0,01). En un análisis de subconjunto, los pacientes tratados con cetuximab con tumores que albergaban una mutación del gen KRAS sufrieron una disminución significativa de la SSA en comparación con los pacientes con tumores KRAS de tipo silvestre tratados con cetuximab (8,1 vs. 10,5 meses; P = 0,04). Los pacientes con tumores con mutación KRAS tratados con cetuximab presentaron una SSA significativamente más corta que los pacientes de tumores con mutación KRAS que no recibieron cetuximab (8,1 vs. 12,5 meses; P = 0,003) al igual que una SG significativamente más corta (17,2 vs. 24,9 meses; P = 0,03).[59][Grado de comprobación: 1iiDiii]

El panitumumab es un anticuerpo totalmente humanizado contra el EGFR. En un ensayo de fase III del que todavía no hay informe, los pacientes de cáncer colorrectal resistente a la quimioterapia se asignaron al azar a panitumumab o al mejor cuidado de apoyo. Los pacientes que recibieron panitumumab presentaron una SG mejorada. Independientemente del carácter preliminar de este informe, la FDA aprobó el panitumumab para uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente a la quimioterapia.[60]

En el estudio Panitumumab Randomized Trial in Combination With Chemotherapy for Metastatic Colorectal Cancer to Determine Efficacy (PRIME [NCT00364013]), se asignaron 1.183 pacientes a FOLFOX4 con panitumumab o sin este a terapia de primera línea para cáncer colorrectal metastásico.[61] El estudio se modificó para aumentar el tamaño de la muestra a fin de tratar por separado a pacientes con tumores KRAS de tipo natural y pacientes con tumores KRAS mutantes. Para los pacientes con tumores KRAS de tipo natural, se observó una mejoría estadísticamente significativa en la SSA en aquellos que recibieron panitumumab-FOLFOX4, comparados con aquellos que recibieron FOLFOX4 solo (CRI, 0,80; IC 95%, 0,66–0,97; P = 0,02, prueba de rango logarítmico estratificada).[61][Grado de comprobación: 1iiDiii] La mediana de SSA fue de 9,6 meses (IC 95%, 9,2 –11,1 meses) para los pacientes que recibieron panitumumab-FOLFOX4, y 8,0 meses (IC 95%, 7,5 –9,3 meses) para los pacientes que recibieron FOLFOX4. La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (CRI, 0,83; IC 95%, 0,67–1,02; P = 0,072). Para los pacientes con tumores KRAS mutantes, la SSA fue más precaria con la adición de panitumumab (CRI, 1,29; IC 95%, 1,04–1,62; P = 0,02, prueba de rango logarítmico estratificada). La mediana de SSA fue 7,3 meses (IC 95%, 6,3 –8,0 meses) para panitumumab-FOLFOX4, y de 8,8 meses (IC 95%, 7,7 –9.4 meses) para FOLFOX4 solo.

De manera similar, la adición de panitumumab al régimen de FOLFOX/bevacizumab resultó en SSA y toxicidad más precarias en comparación con el régimen de FOLFOX/bevacizumab solo en pacientes que no se seleccionaron por cáncer de recto metastásico con mutación KRAS (11,4 vs. 10,0 meses, CRI, 1,27; IC 95%, 1,06–1,52).[62][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En otro estudio (NCT00339183 [20050181]), los pacientes de cáncer colorrectal metastásico que ya habían recibido un régimen de fluoropirimidina se asignaron al azar a FOLFIRI o FOLFIRI con panitumumab.[63] En un análisis posterior, los pacientes con tumores KRAS de tipo natural presentaron una ventaja estadísticamente significativa en la SSA (CRI, 0,73; IC 95%, 0,59–0,90; P = 0,004, prueba de rango logarítmico estratificada).[63][Grado de comprobación: 1iiDiii] La mediana de SSA fue de 5,9 meses (IC 95%, 5,5–6.7 meses) para panitumumab-FOLFIRI y de 3,9 meses (IC 95, 3,7–5,3 meses) para FOLFIRI solo. La SG no fue significativamente diferente. los pacientes con tumores KRAS mutantes no tuvieron ningún beneficio por la adición de panitumumab.

El Medical Research Council (MRC) (UKM-MRC-COIN-CR10 [NCT00182715] o ensayo COIN) buscó contestar el interrogante de si agregar cetuximab a la quimioterapia combinada con fluoropirimidina y oxaliplatino en el tratamiento de primera línea para pacientes con tumores KRAS de tipo natural de primera línea era beneficioso.[64,65] Además, se trató de evaluar el efecto de la quimioterapia intermitente en comparación con la quimioterapia continua. Los 1.630 pacientes se asignaron al azar a los tres grupos de tratamiento siguientes:

  • Grupo A: fluoropirimidina/oxaliplatino.
  • Grupo B: fluoropirimidina/oxaliplatino/cetuximab.
  • Grupo C: fluoropirimidina/oxaliplatino intermitentes.

Las comparaciones entre los grupos A y B, y A y C se analizaron y publicaron por separado.[64,65]

En los pacientes con tumores KRAS de tipo natural (grupo A, n = 367; grupo B, n = 362), la SG no fue diferente entre los grupos de tratamiento (mediana de supervivencia, 17,9 meses [rango intercuartil (RIC) 10,3–29,2] en el grupo de control vs. 17,0 meses [RIC, 9,4–30,1] en el grupo de cetuximab; CRI, 1,04; IC 95%, 0,87–1,23; P = 0,67). De manera similar no hubo efecto en la SSA (8,6 meses [RIC, 5,0–12,5] en el grupo de control vs. 8,6 meses [RIC, 5,1–13,8] en el grupo de cetuximab; CRI, 0,96; 0,82–1,12; P = 0,60).[64,65][Grado de comprobación: 1iiA] No son claras las razones de la ausencia de beneficio por la adición de cetuximab. Los análisis de subgrupos indican que el uso de capecitabina se relacionó con un resultado inferior y que el uso de la terapia de segunda línea fue menor en pacientes tratados con cetuximab.

No hubo diferencia entre los pacientes que recibieron tratamiento continuo (grupo A) y aquellos que recibieron tratamiento intermitente (grupo C). La mediana de supervivencia en la población que se intentó tratar (n= 815 en ambos grupos) fue de 15,8 meses (RIC, 9,4–26,1) en el grupo A y 14,4 meses (RIC, 8,0–24,7) en el grupo C (CRI, 1,084; IC 80%, 1,008–1,165). En la población por protocolo, que incluyó solo aquellos pacientes sin evolución a las 12 semanas y asignados al azar a tratamiento continuo o suspender por un tiempo la quimioterapia (grupo A, n = 467; grupo C, n = 511), la mediana de supervivencia fue 19,6 meses (RIC, 13,0–28,1) en el grupo A y de 18,0 meses (RIC, 12,1–29,3) en el grupo C (CRI, 1,087, IC 95%, 0,986–1,198). Los límites superiores de los IC y los CRI en ambos análisis fueron superiores al límite de no inferioridad predefinido. Mientras la quimioterapia intermitente no se consideró no inferior, parece haber diferencias clínicamente insignificantes en los desenlaces de los pacientes.

Metástasis hepática

Aproximadamente de 15 a 25% de los pacientes de cáncer colorrectal presentarán metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico y otro 25 a 50% presentará metástasis hepática metacrónica después de la resección del tumor primario.[66-68] Aunque solo una pequeña proporción de los pacientes con metástasis hepática son aptos para resección quirúrgica, los adelantos en las técnicas de ablación tumoral y la quimioterapia, tanto regional como sistémica, proporcionan varias opciones de tratamiento.

La metástasis hepática se puede considerar resecable con base en los siguientes aspectos:[17,21,24-27]

  • Número limitado de lesiones.
  • Localizaciones intrahepáticas de las lesiones.
  • Ausencia de compromiso vascular importante.
  • Enfermedad extrahepática ausente o limitada.
  • Suficiente reserva hepática funcional.

Para los pacientes con metástasis hepáticas que se consideran resecables, una resección de margen negativo produjo tasas de supervivencia a 5 años de 25 a 40% en estudios de mayoría aleatorizados, como el ensayo NCCTG-934653.[17,21,24-27] Las técnicas quirúrgicas mejoradas y los avances en la imaginología preoperatoria permitieron una mejor selección de pacientes para la resección.

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideran inoperables ocasionalmente se tornarán aptos para resección si tienen una buena respuesta a la quimioterapia. Estos pacientes tienen tasas de supervivencia a 5 años similares a las de los pacientes que presentaban inicialmente enfermedades resecables.[33] La ablación por radiofrecuencia surgió como una técnica segura (morbilidad grave de 2% y tasa de mortalidad de <1%) que puede proporcionar control tumoral a largo plazo.[69-75] La ablación por radiofrecuencia y la ablación crioquirúgica siguen siendo opciones para los pacientes con tumores que no se pueden resecar y para pacientes quienes no son aptos para resección del hígado.[76-78]

Entre otras técnicas ablativas locales que se han usado con el fin de controlar las metástasis hepáticas se incluye la embolización y radioterapia intersticial.[79-81] Los pacientes con metástasis pulmonar limitada y los pacientes con metástasis pulmonar y hepática también se pueden considerar para resección quirúrgica, con una posible supervivencia a 5 años en pacientes rigurosamente seleccionados.[82-85]

La función de la quimioterapia adyuvante después de una resección potencialmente curativa de metástasis hepáticas es incierta. En un ensayo que comparó floxuridina arterial hepática y dexametasona con 5-FU/LV sistémicos, comparado con 5-FU/LV sistémicos solos. Los pacientes del grupo de terapia de combinación tuvieron mejor SSA a los 2 años (57 vs. 42%, P = 0,07) y SG (86 vs. 72%, P = 0,03) para los pacientes en el grupo combinado de terapia; la mediana de supervivencia en el grupo de terapia combinada, pero no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mediana de supervivencia, en comparación con la terapia sistémica con 5-FU. La mediana de supervivencia para el grupo de terapia combinada fue de 72,2 meses vs. 59,3 meses en el grupo de monoterapia (P = 0,21).[86][Grado de comprobación: 1iiA]

En un segundo ensayo preoperatorio se asignó al azar a pacientes con 1 a 3 tres metástasis hepáticas colorrectales potencialmente resecables a no recibir terapia adicional o a recibir fluxiridina arterial hepática posoperatoria con 5-FU sistémico.[87] De los pacientes asignados al azar, 27% no se consideraron aptos en el momento de la cirugía, lo que dejó a solo 75 pacientes que se podían evaluar en cuanto a recidiva y supervivencia. Aunque se redujo la recidiva hepática, la mediana de supervivencia o la supervivencia a 4 años no fueron significativamente diferentes entre los grupos de pacientes. Se necesitan estudios adicionales para evaluar este abordaje de tratamiento y determinar si una quimioterapia sistémica combinada más eficaz por sí sola proporcionaría resultados similares comparados con la terapia intrarterial hepática más el tratamiento sistémico.

La quimioterapia hepática intrarterial con fluxiridina para la metástasis hepática produjo tasas generales más altas de respuesta, pero ninguna mejora uniforme de la supervivencia en comparación con la quimioterapia sistémica.[16,88-92] La polémica con respecto a la eficacia de la quimioterapia regional fue la base de un gran ensayo multicéntrico grande de fase III (CALGB 9481)de infusión arterial hepática en comparación con la quimioterapia sistémica. Está en evaluación el uso de la combinación de la quimioterapia intrarterial con la radioterapia hepática, especialmente cuando se emplea la radiación focal para las lesiones metastásicas.[93] Varios estudios revelan mayores efectos tóxicos locales con terapia infusional hepática, como anomalías de la función hepática y esclerosis biliar mortal.

Cáncer de recto con recidiva local

El cáncer de recto con recidiva local se puede resecar, particularmente si se realizó una operación previa inadecuada. Para los pacientes con recidiva local sola después de un resección inicial con intención curativa, la terapia local intensiva con RAP repetido y anastomosis coloanal, la RAP o la exenteración pélvica total o posterior pueden conducir a un período prolongado de supervivencia sin enfermedad.[94,95] El uso de la quimiorradiación de inducción para pacientes no irradiados previamente con recidivas pélvicas localizadas en estado avanzado (compromiso de la pared pélvica lateral, el sacro o los órganos adyacentes) puede aumentar la posibilidad de resección y permitir la preservación del esfínter.[96,97] La radioterapia intraoperatoria para aquellos pacientes con enfermedad recidivante local que recibieron previamente radiación de haz externo puede mejorar el control local, con una morbilidad aceptable.[3]

La presencia de hidronefrosis relacionada con la recidiva parece ser una contraindicación para la cirugía con intención curativa.[98] Algunos pacientes rigurosamente seleccionados con metástasis limitadas en el pulmón y los pacientes con metástasis pulmonar y hepática, también se pueden considerar para resección quirúrgica, con una supervivencia posible de 5 años.[82-84]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV rectal cancer y recurrent rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Wanebo HJ, Koness RJ, Vezeridis MP, et al.: Pelvic resection of recurrent rectal cancer. Ann Surg 220 (4): 586-95; discussion 595-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  2. Cunningham D, Pyrhönen S, James RD, et al.: Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 352 (9138): 1413-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Haddock MG, Gunderson LL, Nelson H, et al.: Intraoperative irradiation for locally recurrent colorectal cancer in previously irradiated patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (5): 1267-74, 2001.  [PUBMED Abstract]

  4. Valone FH, Friedman MA, Wittlinger PS, et al.: Treatment of patients with advanced colorectal carcinomas with fluorouracil alone, high-dose leucovorin plus fluorouracil, or sequential methotrexate, fluorouracil, and leucovorin: a randomized trial of the Northern California Oncology Group. J Clin Oncol 7 (10): 1427-36, 1989.  [PUBMED Abstract]

  5. Petrelli N, Douglass HO Jr, Herrera L, et al.: The modulation of fluorouracil with leucovorin in metastatic colorectal carcinoma: a prospective randomized phase III trial. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 7 (10): 1419-26, 1989.  [PUBMED Abstract]

  6. Erlichman C, Fine S, Wong A, et al.: A randomized trial of fluorouracil and folinic acid in patients with metastatic colorectal carcinoma. J Clin Oncol 6 (3): 469-75, 1988.  [PUBMED Abstract]

  7. Doroshow JH, Multhauf P, Leong L, et al.: Prospective randomized comparison of fluorouracil versus fluorouracil and high-dose continuous infusion leucovorin calcium for the treatment of advanced measurable colorectal cancer in patients previously unexposed to chemotherapy. J Clin Oncol 8 (3): 491-501, 1990.  [PUBMED Abstract]

  8. Poon MA, O'Connell MJ, Wieand HS, et al.: Biochemical modulation of fluorouracil with leucovorin: confirmatory evidence of improved therapeutic efficacy in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 9 (11): 1967-72, 1991.  [PUBMED Abstract]

  9. Wadler S, Lembersky B, Atkins M, et al.: Phase II trial of fluorouracil and recombinant interferon alfa-2a in patients with advanced colorectal carcinoma: an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (10): 1806-10, 1991.  [PUBMED Abstract]

  10. Grem JL, Jordan E, Robson ME, et al.: Phase II study of fluorouracil, leucovorin, and interferon alfa-2a in metastatic colorectal carcinoma. J Clin Oncol 11 (9): 1737-45, 1993.  [PUBMED Abstract]

  11. Wong CS, Cummings BJ, Brierley JD, et al.: Treatment of locally recurrent rectal carcinoma--results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (2): 427-35, 1998.  [PUBMED Abstract]

  12. Crane CH, Janjan NA, Abbruzzese JL, et al.: Effective pelvic symptom control using initial chemoradiation without colostomy in metastatic rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (1): 107-16, 2001.  [PUBMED Abstract]

  13. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  14. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A: Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 77 (11): 1241-6, 1990.  [PUBMED Abstract]

  15. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, et al.: Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery 110 (1): 13-29, 1991.  [PUBMED Abstract]

  16. Wagman LD, Kemeny MM, Leong L, et al.: A prospective, randomized evaluation of the treatment of colorectal cancer metastatic to the liver. J Clin Oncol 8 (11): 1885-93, 1990.  [PUBMED Abstract]

  17. Adson MA, van Heerden JA, Adson MH, et al.: Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Arch Surg 119 (6): 647-51, 1984.  [PUBMED Abstract]

  18. Coppa GF, Eng K, Ranson JH, et al.: Hepatic resection for metastatic colon and rectal cancer. An evaluation of preoperative and postoperative factors. Ann Surg 202 (2): 203-8, 1985.  [PUBMED Abstract]

  19. Taylor M, Forster J, Langer B, et al.: A study of prognostic factors for hepatic resection for colorectal metastases. Am J Surg 173 (6): 467-71, 1997.  [PUBMED Abstract]

  20. Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, et al.: Long-term survival following resection of colorectal hepatic metastases. Association Française de Chirurgie. Br J Surg 84 (7): 977-80, 1997.  [PUBMED Abstract]

  21. Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, et al.: Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk factors. Surgery 116 (4): 703-10; discussion 710-1, 1994.  [PUBMED Abstract]

  22. Fernández-Trigo V, Shamsa F, Sugarbaker PH: Repeat liver resections from colorectal metastasis. Repeat Hepatic Metastases Registry. Surgery 117 (3): 296-304, 1995.  [PUBMED Abstract]

  23. Rougier P, Van Cutsem E, Bajetta E, et al.: Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 352 (9138): 1407-12, 1998.  [PUBMED Abstract]

  24. Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S, et al.: Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence. Surgery 100 (2): 278-84, 1986.  [PUBMED Abstract]

  25. Schlag P, Hohenberger P, Herfarth C: Resection of liver metastases in colorectal cancer--competitive analysis of treatment results in synchronous versus metachronous metastases. Eur J Surg Oncol 16 (4): 360-5, 1990.  [PUBMED Abstract]

  26. Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF, et al.: Perioperative blood transfusion and determinants of survival after liver resection for metastatic colorectal carcinoma. Ann Surg 216 (4): 493-504; discussion 504-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  27. Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al.: Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 230 (3): 309-18; discussion 318-21, 1999.  [PUBMED Abstract]

  28. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  29. Higgins GA Jr, Amadeo JH, McElhinney J, et al.: Efficacy of prolonged intermittent therapy with combined 5-fluorouracil and methyl-CCNU following resection for carcinoma of the large bowel. A Veterans Administration Surgical Oncology Group report. Cancer 53 (1): 1-8, 1984.  [PUBMED Abstract]

  30. Buyse M, Zeleniuch-Jacquotte A, Chalmers TC: Adjuvant therapy of colorectal cancer. Why we still don't know. JAMA 259 (24): 3571-8, 1988.  [PUBMED Abstract]

  31. Laurie JA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: Surgical adjuvant therapy of large-bowel carcinoma: an evaluation of levamisole and the combination of levamisole and fluorouracil. The North Central Cancer Treatment Group and the Mayo Clinic. J Clin Oncol 7 (10): 1447-56, 1989.  [PUBMED Abstract]

  32. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al.: Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 322 (6): 352-8, 1990.  [PUBMED Abstract]

  33. Leonard GD, Brenner B, Kemeny NE: Neoadjuvant chemotherapy before liver resection for patients with unresectable liver metastases from colorectal carcinoma. J Clin Oncol 23 (9): 2038-48, 2005.  [PUBMED Abstract]

  34. Petrelli N, Herrera L, Rustum Y, et al.: A prospective randomized trial of 5-fluorouracil versus 5-fluorouracil and high-dose leucovorin versus 5-fluorouracil and methotrexate in previously untreated patients with advanced colorectal carcinoma. J Clin Oncol 5 (10): 1559-65, 1987.  [PUBMED Abstract]

  35. Scheithauer W, Rosen H, Kornek GV, et al.: Randomised comparison of combination chemotherapy plus supportive care with supportive care alone in patients with metastatic colorectal cancer. BMJ 306 (6880): 752-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

  36. Expectancy or primary chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal cancer: a randomized trial. Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. J Clin Oncol 10 (6): 904-11, 1992.  [PUBMED Abstract]

  37. Buyse M, Thirion P, Carlson RW, et al.: Relation between tumour response to first-line chemotherapy and survival in advanced colorectal cancer: a meta-analysis. Meta-Analysis Group in Cancer. Lancet 356 (9227): 373-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  38. Leichman CG, Fleming TR, Muggia FM, et al.: Phase II study of fluorouracil and its modulation in advanced colorectal cancer: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 13 (6): 1303-11, 1995.  [PUBMED Abstract]

  39. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al.: Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol 19 (21): 4097-106, 2001.  [PUBMED Abstract]

  40. Hoff PM, Ansari R, Batist G, et al.: Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 19 (8): 2282-92, 2001.  [PUBMED Abstract]

  41. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al.: Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 343 (13): 905-14, 2000.  [PUBMED Abstract]

  42. de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al.: Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 18 (16): 2938-47, 2000.  [PUBMED Abstract]

  43. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al.: Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 355 (9209): 1041-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  44. Tournigand C, André T, Achille E, et al.: FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol 22 (2): 229-37, 2004.  [PUBMED Abstract]

  45. Colucci G, Gebbia V, Paoletti G, et al.: Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: a multicenter study of the Gruppo Oncologico Dell'Italia Meridionale. J Clin Oncol 23 (22): 4866-75, 2005.  [PUBMED Abstract]

  46. Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al.: Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first-line treatment of metastatic colorectal cancer: results from the BICC-C Study. J Clin Oncol 25 (30): 4779-86, 2007.  [PUBMED Abstract]

  47. Díaz-Rubio E, Tabernero J, Gómez-España A, et al.: Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with continuous-infusion fluorouracil plus oxaliplatin as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: final report of the Spanish Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial. J Clin Oncol 25 (27): 4224-30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  48. Porschen R, Arkenau HT, Kubicka S, et al.: Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and leucovorin plus oxaliplatin in metastatic colorectal cancer: a final report of the AIO Colorectal Study Group. J Clin Oncol 25 (27): 4217-23, 2007.  [PUBMED Abstract]

  49. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al.: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 350 (23): 2335-42, 2004.  [PUBMED Abstract]

  50. Sanoff HK, Sargent DJ, Campbell ME, et al.: Five-year data and prognostic factor analysis of oxaliplatin and irinotecan combinations for advanced colorectal cancer: N9741. J Clin Oncol 26 (35): 5721-7, 2008.  [PUBMED Abstract]

  51. Saltz LB, Clarke S, Díaz-Rubio E, et al.: Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 26 (12): 2013-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  52. Cassidy J, Clarke S, Díaz-Rubio E, et al.: Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26 (12): 2006-12, 2008.  [PUBMED Abstract]

  53. Giantonio BJ, Catalano PJ, Meropol NJ, et al.: High-dose bevacizumab improves survival when combined with FOLFOX4 in previously treated advanced colorectal cancer: results from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) study E3200. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-2, 1s, 2005. 

  54. Rothenberg ML, Eckardt JR, Kuhn JG, et al.: Phase II trial of irinotecan in patients with progressive or rapidly recurrent colorectal cancer. J Clin Oncol 14 (4): 1128-35, 1996.  [PUBMED Abstract]

  55. Conti JA, Kemeny NE, Saltz LB, et al.: Irinotecan is an active agent in untreated patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 14 (3): 709-15, 1996.  [PUBMED Abstract]

  56. Rothenberg ML, Oza AM, Bigelow RH, et al.: Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim results of a phase III trial. J Clin Oncol 21 (11): 2059-69, 2003.  [PUBMED Abstract]

  57. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al.: Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 351 (4): 337-45, 2004.  [PUBMED Abstract]

  58. Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al.: Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 360 (14): 1408-17, 2009.  [PUBMED Abstract]

  59. Tol J, Koopman M, Cats A, et al.: Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 360 (6): 563-72, 2009.  [PUBMED Abstract]

  60. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al.: Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 25 (13): 1658-64, 2007.  [PUBMED Abstract]

  61. Douillard JY, Siena S, Cassidy J, et al.: Randomized, phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer: the PRIME study. J Clin Oncol 28 (31): 4697-705, 2010.  [PUBMED Abstract]

  62. Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T, et al.: A randomized phase IIIB trial of chemotherapy, bevacizumab, and panitumumab compared with chemotherapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 27 (5): 672-80, 2009.  [PUBMED Abstract]

  63. Peeters M, Price TJ, Cervantes A, et al.: Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 28 (31): 4706-13, 2010.  [PUBMED Abstract]

  64. Maughan TS, Adams RA, Smith CG, et al.: Addition of cetuximab to oxaliplatin-based first-line combination chemotherapy for treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet 377 (9783): 2103-14, 2011.  [PUBMED Abstract]

  65. Adams RA, Meade AM, Seymour MT, et al.: Intermittent versus continuous oxaliplatin and fluoropyrimidine combination chemotherapy for first-line treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet Oncol 12 (7): 642-53, 2011.  [PUBMED Abstract]

  66. Power DG, Healey-Bird BR, Kemeny NE: Regional chemotherapy for liver-limited metastatic colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer 7 (4): 247-59, 2008.  [PUBMED Abstract]

  67. Khatri VP, Chee KG, Petrelli NJ: Modern multimodality approach to hepatic colorectal metastases: solutions and controversies. Surg Oncol 16 (1): 71-83, 2007.  [PUBMED Abstract]

  68. Pawlik TM, Choti MA: Surgical therapy for colorectal metastases to the liver. J Gastrointest Surg 11 (8): 1057-77, 2007.  [PUBMED Abstract]

  69. Rossi S, Buscarini E, Garbagnati F, et al.: Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR Am J Roentgenol 170 (4): 1015-22, 1998.  [PUBMED Abstract]

  70. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al.: Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology 221 (1): 159-66, 2001.  [PUBMED Abstract]

  71. Lencioni R, Goletti O, Armillotta N, et al.: Radio-frequency thermal ablation of liver metastases with a cooled-tip electrode needle: results of a pilot clinical trial. Eur Radiol 8 (7): 1205-11, 1998.  [PUBMED Abstract]

  72. Curley SA, Izzo F, Delrio P, et al.: Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients. Ann Surg 230 (1): 1-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  73. Oshowo A, Gillams A, Harrison E, et al.: Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases. Br J Surg 90 (10): 1240-3, 2003.  [PUBMED Abstract]

  74. Livraghi T, Solbiati L, Meloni F, et al.: Percutaneous radiofrequency ablation of liver metastases in potential candidates for resection: the "test-of-time approach". Cancer 97 (12): 3027-35, 2003.  [PUBMED Abstract]

  75. Pawlik TM, Izzo F, Cohen DS, et al.: Combined resection and radiofrequency ablation for advanced hepatic malignancies: results in 172 patients. Ann Surg Oncol 10 (9): 1059-69, 2003.  [PUBMED Abstract]

  76. Jarnagin WR, Fong Y, Ky A, et al.: Liver resection for metastatic colorectal cancer: assessing the risk of occult irresectable disease. J Am Coll Surg 188 (1): 33-42, 1999.  [PUBMED Abstract]

  77. Ravikumar TS, Kaleya R, Kishinevsky A: Surgical ablative therapy of liver tumors. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 14 (3): 1-12, 2000. 

  78. Seifert JK, Morris DL: Prognostic factors after cryotherapy for hepatic metastases from colorectal cancer. Ann Surg 228 (2): 201-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  79. Thomas DS, Nauta RJ, Rodgers JE, et al.: Intraoperative high-dose rate interstitial irradiation of hepatic metastases from colorectal carcinoma. Results of a phase I-II trial. Cancer 71 (6): 1977-81, 1993.  [PUBMED Abstract]

  80. Ravikumar TS: Interstitial therapies for liver tumors. Surg Oncol Clin N Am 5 (2): 365-77, 1996.  [PUBMED Abstract]

  81. Bageacu S, Kaczmarek D, Lacroix M, et al.: Cryosurgery for resectable and unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol 33 (5): 590-6, 2007.  [PUBMED Abstract]

  82. Girard P, Ducreux M, Baldeyrou P, et al.: Surgery for lung metastases from colorectal cancer: analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 14 (7): 2047-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  83. McAfee MK, Allen MS, Trastek VF, et al.: Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg 53 (5): 780-5; discussion 785-6, 1992.  [PUBMED Abstract]

  84. Headrick JR, Miller DL, Nagorney DM, et al.: Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colon cancer. Ann Thorac Surg 71 (3): 975-9; discussion 979-80, 2001.  [PUBMED Abstract]

  85. Tepper JE, O'Connell M, Donna H, et al.: Analysis of surgical salvage after failure of primary therapy in rectal cancer: results from INT 0114. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 21: A-507, 2002. 

  86. Kemeny N, Huang Y, Cohen AM, et al.: Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. N Engl J Med 341 (27): 2039-48, 1999.  [PUBMED Abstract]

  87. Kemeny MM, Adak S, Gray B, et al.: Combined-modality treatment for resectable metastatic colorectal carcinoma to the liver: surgical resection of hepatic metastases in combination with continuous infusion of chemotherapy--an intergroup study. J Clin Oncol 20 (6): 1499-505, 2002.  [PUBMED Abstract]

  88. Kemeny N, Daly J, Reichman B, et al.: Intrahepatic or systemic infusion of fluorodeoxyuridine in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. A randomized trial. Ann Intern Med 107 (4): 459-65, 1987.  [PUBMED Abstract]

  89. Chang AE, Schneider PD, Sugarbaker PH, et al.: A prospective randomized trial of regional versus systemic continuous 5-fluorodeoxyuridine chemotherapy in the treatment of colorectal liver metastases. Ann Surg 206 (6): 685-93, 1987.  [PUBMED Abstract]

  90. Rougier P, Laplanche A, Huguier M, et al.: Hepatic arterial infusion of floxuridine in patients with liver metastases from colorectal carcinoma: long-term results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 10 (7): 1112-8, 1992.  [PUBMED Abstract]

  91. Kemeny N, Cohen A, Seiter K, et al.: Randomized trial of hepatic arterial floxuridine, mitomycin, and carmustine versus floxuridine alone in previously treated patients with liver metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 11 (2): 330-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

  92. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Meta-Analysis Group in Cancer. J Natl Cancer Inst 88 (5): 252-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  93. McGinn CJ, Lawrence TS: Clinical Results of the Combination of Radiation and Fluoropyrimidines in the Treatment of Intrahepatic Cancer. Semin Radiat Oncol 7 (4): 313-323, 1997.  [PUBMED Abstract]

  94. Ogunbiyi OA, McKenna K, Birnbaum EH, et al.: Aggressive surgical management of recurrent rectal cancer--is it worthwhile? Dis Colon Rectum 40 (2): 150-5, 1997.  [PUBMED Abstract]

  95. Vermaas M, Ferenschild FT, Verhoef C, et al.: Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer. Eur J Surg Oncol 33 (4): 452-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  96. Lowy AM, Rich TA, Skibber JM, et al.: Preoperative infusional chemoradiation, selective intraoperative radiation, and resection for locally advanced pelvic recurrence of colorectal adenocarcinoma. Ann Surg 223 (2): 177-85, 1996.  [PUBMED Abstract]

  97. Valentini V, Morganti AG, De Franco A, et al.: Chemoradiation with or without intraoperative radiation therapy in patients with locally recurrent rectal carcinoma: prognostic factors and long term outcome. Cancer 86 (12): 2612-24, 1999.  [PUBMED Abstract]

  98. Rodriguez-Bigas MA, Herrera L, Petrelli NJ: Surgery for recurrent rectal adenocarcinoma in the presence of hydronephrosis. Am J Surg 164 (1): 18-21, 1992.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (07/18/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de recto

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo de casos nuevos y defunción para 2014 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Cáncer del recto en estadio II

Se añadió texto a la lista de opciones de tratamiento para incluir la radioterapia preoperatoria de corta duración seguida de cirugía y quimioterapia.

Se añadió una subsección nueva. Radioterapia preoperatoria de corta duración .

Cáncer del recto en estadio III

Se añadió texto a la lista de opciones de tratamiento para incluir la radioterapia preoperatoria de corta duración seguida de cirugía y quimioterapia.

Se añadió una subsección nueva Radioterapia preoperatoria de corta duración .

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de recto. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de recto son:

  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • David P. Ryan, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de recto. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/recto/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).