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Cáncer de recto: Tratamiento (PDQ®)

Información sobre los estadios del cáncer de recto

La estadificación precisa proporciona información crucial acerca de la localización y el tamaño del tumor primario en el recto y, si estuvieran presentes, el tamaño, el número y la localización de cualquier metástasis. Estadificación inicial precisa puede influir en el tratamiento al ayudar a determinar el tipo de intervención quirúrgica y la elección de la terapia neoadyuvante para aumentar al máximo la probabilidad de una resección con márgenes claros. En el caso del cáncer primario de recto, la imaginología pelviana ayuda a determinar lo siguiente:[1-7]

  • La profundidad de la invasión tumoral.
  • La distancia desde el complejo esfinteriano.
  • El potencial para lograr márgenes negativos circunferenciales (radiales).
  • El compromiso de los ganglios linfáticos locorregionales o los órganos adyacentes.

Evaluación para la estadificación

La evaluación clínica y los procedimientos de estadificación pueden incluir lo siguiente:

  • Examen digital del recto (EDR): Examen digital del recto (EDR) o examen rectovaginal, y proctoscopia rígida para determinar si es posible una cirugía para preservar el esfínter.[1,2,5]
  • Colonoscopia: Colonoscopia completa para descartar cánceres en otros sitios del intestino.[5]
  • Tomografía computarizada: Tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo para descartar la presencia de enfermedad metastásica.[5]
  • Imágenes por resonancia magnética: Imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis para determinar la profundidad de penetración y la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos, así como identificar metástasis ganglionares locorregionales y enfermedad metastásica a distancia. Las IRM pueden ser particularmente útiles para determinar un compromiso sacral en la recidiva local.[1]
  • Ecografía endorrectal La ecografía endorrectal (EER) con una sonda rígida o un microscopio flexible para determinar la profundidad de penetración de lesiones estenóticas e identificar metástasis ganglionares locorregionales.[2,4]
  • Tomografía por emisión de positrones: Tomografía por emisión de positrones (TEP) para obtener una imagen de la enfermedad metastásica a distancia.[1]
  • Antígeno carcinoembrionario (CEA) Medición de la concentración sérica del antígeno carcinoembrionario (ACE) para hacer una evaluación pronóstica y determinar la respuesta al tratamiento.[6,7]

En el caso de la estadificación tumoral (T) del carcinoma de recto, en varios estudios se indica que la exactitud de la ecografía endorrectal oscila entre 80 y 95%, en comparación con 65 a 75% de la TC y 75 a 85% de las IRM. La precisión para determinar el compromiso ganglionar metastásico mediante ecografía endorrectal es de aproximadamente 70 a 75%, en comparación con 55 a 65% con TC y 60 a 70% con IRM.[2] En un metanálisis de 84 estudios, ninguna de las tres modalidades de imaginología, como la ecografía endorrectal, la TC y las IRM, resultó ser significativamente superior a los otros para estadificar el estado ganglionar (N).[8] La ecografía endorrectal con una sonda rígida puede ser igual de precisa para la estadificación de T y N que la ecografía endorrectal con una sonda flexible; sin embargo, una ecografía endorrectal técnicamente difícil puede producir un resultado no concluyente o inexacto tanto para el estadio T como para el estadio N. En este caso, se puede considerar una evaluación adicional con IRM o una ecografía endorrectal con sonda flexible.[4,9]

En los pacientes de cáncer de recto, el margen circunferencial de resección es un parámetro importante para la estadificación patológica. Medido en milímetros, se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.[10]

Sistema de estadificación TNM

Agrupación de estadios AJCC y definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de recto.[11] Se usa la misma clasificación tanto para la estadificación clínica como la patológica.[11] Las decisiones de tratamiento se toman más con referencia al sistema de estadificación TNM, que al esquema de clasificación antiguo de Dukes o al Astler-Coller Modified.

El sistema de estadificación del AJCC no se aplica a las siguientes histologías:

Estado de los ganglios linfáticos

El panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 10 a 14 ganglios linfáticos en las resecciones radicales del colon y el recto en pacientes que no reciben terapia neoadyuvante. En casos en los que se reseca el tumor para la paliación o en pacientes que recibieron radiación radiación posoperatoria, se pueden extirpar o estar presentes menos ganglios linfáticos.[10-12] En esta recomendación se considera que el número de ganglios linfáticos que se examina refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de la resección quirúrgica, como la identificación patológica de ganglios en el espécimen.

En estudios retrospectivos, tal como el ensayo integral INT-0089 [EST-2288] del Intergroup, demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía de colon y de recto se puede relacionar con el desenlace para el paciente.[13-16]

Se propuso una nueva estrategia para las metástasis tumorales para el cáncer de recto con ganglios linfáticos positivos.[17]

Cuadro 1. Definiciones TNM para el estadio 0
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
0 Tis, N0, M0 Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM del estadio I
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
I T1, N0, M0 A A T1 = El tumor invade la submucosa.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
T2, N0, M0 A B1 T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM del estadio II
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
IIA T3, N0, M0 B B2 T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
IIB T4a, N0, M0 B B2 T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
IIC T4b, N0, M0 B B3 T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM del estadio III
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
IIIA T1–T2, N1/N1c, M0 C C1 T1 = El tumor invade la submucosa.
Cáncer colorrectal en estadio IIIA; se muestra un corte transversal del recto o el colon y un recuadro con dos paneles. Cada panel muestra las capas de la pared del colon o el recto: mucosa, submucosa, capas de músculo y serosa. También se ven un vaso sanguíneo y ganglios linfáticos. El primer panel muestra cáncer en la mucosa, la submucosa, capas de músculo y dos ganglios linfáticos. El segundo panel muestra cáncer en la mucosa, la submucosa y cinco ganglios linfáticos.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T1, N2a, M0 C C1 T1 = El tumor invade la submucosa.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIB T3–T4a, N1/N1c, M0 C C2 T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T2–T3, N2a, M0 C C1/C2 T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T1–T2, N2b, M0 C C1 T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIC T4a, N2a, M0 C C2 T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T3–T4a, N2b, M0 C C2 T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T4b, N1–N2, M0 C C3 T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio IV
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
acTNM es la clasificación clínica y pTNM es la clasificación patológica. El prefijo "y" se usa para aquellos cánceres que se clasifican luego de un pretratamiento neoadyuvante (es decir, ypTNM). Los pacientes que tienen una respuesta patológica completa (ypT0, N0, cM0) pueden ser similares al grupo de estadio 0 o 1. El prefijo "r" se debe usar para aquellos cánceres que recidivaron luego de un intervalo sin enfermedad (rTNM).
bUn ganglio nódulo peritumoral satélite en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de un ganglio linfático residual en el nódulo puede representar diseminación no continua, invasión venosa con diseminación extravascular (V1/2) o un ganglio linfático totalmente sustituido (N1/2). Los ganglios remplazados se deben contar de forma separada como ganglios positivos en la categoría N, mientras que la diseminación no contigua o la invasión venosa se deben clasificar y contar en la categoría de factor de sitio específico en la categoría Depósitos tumorales.
cDukes B es una combinación de los mejores (T3, N0, M0) y los peores (T4, N0, M0) grupos de pronóstico, como lo es el Dukes C (cualquier T, N1, M0 y cualquier T, N2, M0).
dMAC es la clasificación modificada de Astler-Coller.
eTis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular (intraepitelial) o la mucosa de la lámina propia (intramucosa) sin diseminación hacia la submucosa a través de la mucosa muscular.
fLa invasión directa en T4 incluye invasión de otros órganos u otros segmentos rectocolónicos como resultado de una diseminación directa a través de la serosa, según se haya confirmado mediante examen microscópico (por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del seco) o, por cánceres en un sitio retroperitoneal o subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras a causa de una diseminación más allá de la muscularis propia (es decir, un tumor en la pared posterior del colon descendiente que invade el riñón izquierdo o la pared abdominal lateral, respectivamente; o cáncer de recto a una distancia media o distante con invasión de la próstata, las vesículas seminales, el cuello uterino o la vagina).
gUn tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras de forma macroscópica se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay presencia tumoral microscópica en la adhesión, la clasificación debe ser pT1–4a según la profundidad anatómica de la invasión de la pared. Las clasificaciones V y L se deben usar para identificar la presencia o ausencia de invasión vascular o linfática, mientras que el factor específico PN se debe usar para la invasión perineural.
IVA Cualquier T, cualquier N, M1a TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
NX = No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1a = Metástasis en un ganglio linfático regional.
N1b = Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1a = Metástasis confinada en 1 órgano o sitio (por ejemplo, hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional).
IVB Cualquier T, Cualquier N, M1b TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1a = Metástasis en un1 ganglio linfático regional.
N1b = Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1b = Metástasis en >1 órgano o sitio del peritoneo.

Bibliografía

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  • Actualización: 27 de marzo de 2015