¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de recto: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tratamiento quirúrgico primario

El tratamiento primario de los pacientes de cáncer de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. La escisión local de los tumores en estadio clínico T1 es una técnica quirúrgica aceptable para determinados pacientes minuciosamente seleccionados en forma apropiada. Una escisión mesorrectal es el tratamiento preferido para todos los tumores, excepto los T1. Pacientes de tumores T2 pueden ser aptos para una escisión local. Se notificaron tasas de fracaso local en el rango de 4 a 8% después de la resección de recto con una escisión mesorrectal apropiada (escisión mesorrectal total [EMT] para tumores de recto bajos o medios, y escisión mesorrectal de por lo menos 5 cm debajo del tumor para tumores rectales altos).[1-5]

La incidencia baja de recaída local después de una escisión mesorrectal meticulosa llevó a algunos investigadores a cuestionar el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. Debido a un aumento de la tendencia a que el primer fallo ocurra solo en sitios locorregionales, el efecto de la radioterapia perioperatoria es mayor en el cáncer de recto que en el cáncer de colon.[6]

Quimiorradiación preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios estudios, la quimiorradiación preoperatoria se convirtió en el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o con ganglios positivos.

Grupo de estudio alemán sobre el cáncer rectal

En múltiples estudios de fase II con quimiorradiación preoperatoria realizados por el Grupo de estudio alemán sobre el cáncer rectal (German Rectal Cancer Study Group) se indicó que la administración de radioterapia antes de la cirugía mejoró el perfil de toxicidad de la quimiorradiación y aumentó la posibilidad de una cirugía para preservar el esfínter. El German Rectal Cancer Study Group, asignó al azar a 823 pacientes de cáncer en estadios T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos estadificados mediante ecografía, para recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidas simultáneamente al tumor y a los ganglios linfáticos pelvianos, con una infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) de 1.000 mg/m2 diarios durante cinco días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[7] Todos los pacientes se sometieron a una EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.

Las tasas de supervivencia general a 5 años fueron de 76 y 74% para la quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradiación preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grado 3 o grado 4 agudos en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio, en comparación con 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[7][Grado de comprobación: 1iA] No hubo ninguna diferencia en el número de pacientes sometidos a resección abdominoperineal en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes con tumores que el cirujano determinó que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter en los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P = 0,004).

Estos resultados ya se actualizaron con una mediana de seguimiento de 11 años.[8] La supervivencia general (SG) a 10 años es equivalente en ambos grupos (SG a 10 años, 59,6 vs. 59,9%, respectivamente; P = 0,85). Sin embargo, persiste un beneficio de control local en los pacientes tratados con quimiorradiación preoperatoria, en comparación con quimiorradiación posoperatoria (recaída local acumulada a 10 años, 7,1 vs. 10,1%, respectivamente; P = 0,048). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia o supervivencia sin enfermedad (SSE). Entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento con quimiorradiación posoperatoria, 18% presentaron en efecto enfermedad en estadio I determinada patológicamente, y se sobrestimaron por ecografía endorrectal a presentar enfermedad T3, T4 o N1. Es posible que un número similar de pacientes se sobretrataran en el grupo de tratamiento preoperatorio.[8]

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)

De modo similar, en el ensayo NSABP R-03 compararon la terapia de quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria para pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T3, T4 o con ganglios positivos. La quimioterapia consistió en 45 Gy de fluorouracilo y leucovorina en 25 fracciones, con un refuerzo de 5,4 Gy. Aunque se anticipaba que el tamaño de la muestra fuera de 900 pacientes, el estudio se cerró de manera anticipada debido a la escasa inscripción (267 pacientes). Con una mediana de seguimiento de 8,4 años, se encontró que la quimiorradiación preoperatoria produjo una mejoría significativa en la SSE a 5 años (64,7 vs. 53,4% para los pacientes posoperatorios, P = 0,011). De forma semejante al German Rectal Study, no se observó ninguna diferencia significativa en la SG entre los grupos de tratamiento para la quimiorradiación preoperatoria vs. posoperatoria (74,5 vs. 65,6%; P = 0,065).[9][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimiorradiación posoperatoria

El reciente avance de los regímenes de tratamiento adyuvante posoperatorio se relaciona con la integración de la terapia sistémica con la radioterapia, así como con la redefinición de las técnicas de ambas modalidades. La eficacia de la radioterapia posoperatoria y la quimioterapia con base en 5-FU para el cáncer de recto en estadios II y III, se estableció por medio de una serie de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175), el Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751) y el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).[10-12][Grado de comprobación: 1iiA] Estos estudios demostraron un aumento tanto del intervalo de supervivencia sin enfermedad (SSE) como de la SG cuando se combinaron radioterapia con quimioterapia después de una resección quirúrgica. Después de la publicación de los resultados de estos ensayos, los expertos de la Consensus Development Conference, patrocinada por el Instituto Nacional del Cáncer en 1990, concluyeron en que se recomienda el tratamiento posoperatorio de modalidad combinada para los pacientes de carcinoma de recto en estadios II y III.[13]

Quimioterapia

En estudios posteriores se intentó aumentar el beneficio de la supervivencia al mejorar la sensibilidad de la radiación e identificar las sustancias quimioterapéuticas y los sistemas de administración óptimos. Las sustancias relacionadas con los primeros tratamientos exitosos de modalidad combinada fueron el 5-FU y la semustina. La semustina no está disponible comercialmente. En estudios anteriores se logró relacionar este medicamento con un posible aumento de los riesgos de efectos tóxicos renales y de leucemia.

En un ensayo aleatorizado de seguimiento del GITSG, se demostró que la semustina no produce un beneficio adicional de supervivencia a la radioterapia y el 5-FU.[14][Grado de comprobación: 1iiA] En el ensayo Intergroup 86-47-51 (NCCTG-864751 [MAYO-864751]) se observó una mejora de 10% en la SG con el uso de una infusión continua de 5-FU (225 mg/m2/día) durante todo el ciclo de radioterapia en comparación con un bolo de 5-FU (500mg/m2 administrado en tres inyecciones en la primera y quinta semana de radiación).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

Posteriormente, en varios estudios se intentó determinar la forma óptima de administrar el 5-FU adyuvante. Los resultados finales del Intergroup 0114 (INT-0114) [CLB-9081]) no demostraron ningún beneficio de supervivencia o de control local con la adición de leucovorina (LV), levamisol o ambos al 5-FU administrado posoperatoriamente para cánceres de recto en estadios II y III en el momento de la mediana de seguimiento a los 7,4 años.[16][Grado de comprobación: 1iiA] Otro estudio, el Intergroup 0144 (SWOG-9304 [NCT00002551]), fue un ensayo aleatorizado de tres grupos determinó que la infusión continua de 5-FU a lo largo de seis ciclos de quimioterapia adyuvante estándar era más eficaz que el 5-FU continuo solo durante la radiación pelviana.[17]

  • El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m2/día) y después (450 mg/2/día ) de la radioterapia, con una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m2/día) durante la radioterapia.
  • El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m2/día durante 42 días), después (300 mg/m2/ día durante 56 días) y durante (225 mg/m2/día) la radioterapia.
  • El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU con LV (5-FU/LV) en dos ciclos de cinco días antes (5-FU 425 mg/2/día, LV 20mg/m2/día ) y después (5-FU 380 mg/m2/día, LV 20 mg/m2/día ) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU/LV (5-FU de 400 mg/m2/día, leucovorina 20 mg/m2/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días, antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55 y 49% de pacientes de los dos grupos del bolo, respectivamente (es decir, grupo 1 y 3), versus 4% de los pacientes del grupo de infusión continua. No se detectó ninguna diferencia en la SSE ni en la SG, o fracaso locorregional (FLR) (en todos los grupos: SSE a 3 años de 67 a 69%, SG a 3 años de 81 a 83%, FLR de 4,6 a 8%).[17][Grado de comprobación: 1iiA]

Adición de radioterapia

Aunque los datos expuestos más arriba muestran un beneficio con radioterapia posoperatoria y la quimioterapia con 5-FU para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III, en un estudio de seguimiento al ensayo NSABP-R-01, el estudio NSABP-R-02, se consideró si la adición de radioterapia a la quimioterapia mejoraría la ventaja de supervivencia notificada en el R-01.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Si bien la adición de radiación reduce significativamente la recidiva local a 5 años (8% para quimioterapia y radiación versus 13% para la quimioterapia sola, P = 0,02), no demostró ningún beneficio significativo en términos de supervivencia. Sin embargo, la interpretación de la interacción de la radioterapia con factores pronósticos resultó un desafío. La radiación pareció mejorar la supervivencia de los pacientes menores de 60 años, así como de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal. Este ensayo inició un debate en la comunidad oncológica sobre la función adecuada de la radioterapia posoperatoria. La omisión de la radioterapia parece prematura porque la recidiva locorregional sigue siendo un problema clínico importante.

Con el uso de las técnicas quirúrgicas actuales, como la EMT, puede ser posible identificar subconjuntos de pacientes cuyo riesgo de insuficiencia pelviana es suficientemente bajo como para omitir la radiación posoperatoria. En un ensayo realizado por el Dutch Colorectal Cancer Group (DUT-KWF-CKVO-9504), se asignó al azar a pacientes de cáncer de recto resecable (estadios I a IV) a recibir un ciclo corto de radiación (5 Gy durante cinco días) seguido de EMT o a ser sometidos a EMT sola. No se demostró ninguna diferencia en la SG a los 2 años (82% en ambos grupos).[19][Grado de comprobación: 1iiA] Las tasas de recidiva local se redujeron significativamente en el grupo de radioterapia con EMT (2,4%) en comparación con el grupo de EMT sola (8,2%, P <0,001).

Actualmente, el tratamiento posoperatorio aceptable para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III no inscritos en ensayos clínicos incluye una infusión continua de 5-FU durante la radiación pelviana de 45 a 55 Gy y cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante de mantenimiento con un bolo de 5-FU modulado con LV o sin esta.

Un análisis de los pacientes tratados con quimioterapia posoperatoria y radioterapia indica que estos pacientes pueden padecer de más disfunción intestinal crónica en comparación con los que se someten a resección quirúrgica sola.[20] Se pueden usar mejores técnicas para planificar y administrar la radiación de modo de reducir al mínimo las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen el uso de múltiples campos pelvianos, colocación prona, moldes personalizados de inmovilización intestinal (tablas abdominales), distensión vesical, visualización del intestino delgado mediante el contraste oral, así como planificación e incorporación de tratamientos tridimensionales o comparativos.[21,22]

Función del oxaliplatino en la enfermedad localizada

De acuerdo con los resultados de varios estudios, el oxaliplatino no parece añadir ningún beneficio en cuanto a la respuesta del tumor primario, pero se relacionó con un aumento de la toxicidad aguda vinculada con el tratamiento.

Oxaliplatino adyuvante

El oxaliplatino tiene una actividad significativa cuando se combina con 5-FU y LV para pacientes de cáncer colorrectal metastásico. En el Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin en el Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC), que fue aleatorizado, se compararon los efectos tóxicos y la eficacia de FOLFOX4 (infusión de dos horas de 200 de mg/m2 de LV, seguida de un bolo de 400 mg/m2de 5-FU y, luego,12 ciclos de infusión de 22 horas de 600mg/m2 de 5-FU durante dos días consecutivos cada 14 días, con una infusión de dos horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino en el día 1, administrado simultáneamente con la LV) frente al mismo régimen de 5-FU y leucovorina sin oxaliplatino administrado durante 6 meses.[23] Cada grupo del ensayo incluyó a 1.123 pacientes.

Los resultados preliminares del estudio después de 37 meses de seguimiento, demostraron una mejora considerable de la SSE a 3 años (77,8 vs. 72,9%; P = 0,01) en favor de FOLFOX4. Cuando se notificó en un principio, no hubo diferencia en la SG.[24][Grado de comprobación: 1iiDii] Un seguimiento posterior a 6 años mostró que la SG para todos los pacientes (tanto en estadio II como en estadio III) que ingresaron en el estudio no fue significativamente diferente (SG = 78,5 vs. 76,0%; CRI, 0,84; IC 95%, 0,71–1,00). En un análisis de subgrupos, la SG a 6 años en pacientes de cáncer de colon en estadio III fue de 72,9% para quienes recibieron FOLFOX, y 68,9% para quienes recibieron 5-FU/LV (CRI, 0,80; IC 95%, 0,65–0,97, P = 0,023).[24][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes tratados con FOLFOX4 experimentaron efectos tóxicos más frecuentes, que consistieron principalmente en neutropenia (41% > grado 3) y neuropatía sensorial periférica reversible (12,4% >grado 3). Estos resultados todavía son preliminares y se anticipa información adicional con respecto a la SG. De todas maneras, estos datos indican que FOLFOX4 puede ser una opción terapéutica para los pacientes de cáncer de colon resecado en estadio III.[25]

Los resultados del estudio NSABP-C-07 confirman y extienden los resultados del ensayo MOSAIC.[26] En el NSABP C-07, se asignó al azar a 2.492 pacientes de cáncer de colon en estadios II o III a recibir FLOX (infusión intravenosa de dos horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino los días 1, 15 y 29 de cada ciclo de tratamiento de ocho semanas, seguida de infusión intravenosa de dos horas de 500 mg/m2 de LV, con un bolo de 500 mg/m2 de 5-FU una hora después de comenzar la infusión de LV los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, seguido de un período de descanso de dos semanas por tres ciclos en total [24 semanas]) o a la misma quimioterapia sin oxaliplatino (régimen de Roswell Park). Las tasas de SSE a 3 y 4 años fueron de 71,8 y 67% para el régimen Roswell Park, y de 76,1 y 73,2% para el FLOX, respectivamente. El coeficiente de riesgo instantáneo fue de 0,80 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69–0,93), una reducción de riesgo de 20% en favor del FLOX (P < 0,004).

Quimioterapia adyuvante seguida de quimiorradioterapia y cirugía

Muchos oncólogos académicos recomiendan que se considere al FOLFOX como quimioterapia adyuvante estándar para el cáncer de recto. Sin embargo, no hay datos sobre el cáncer de recto que sustenten este enfoque. FOLFOX se convirtió en el grupo estándar en el último estudio del Intergroup que evalúa la quimioterapia adyuvante para el cáncer de recto. En un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E5202 [NCT00217737]), se asignó al azar a pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que recibieron quimiorradiación preoperatoria o posoperatoria a 6 meses de FOLFOX, con bevacizumab o sin este.

Oxaliplatino con quimiorradioterapia

El oxaliplatino también mostró tener propiedades radiosensibilizadoras en modelos preclínicos;[27] en los estudios de fase II que combinan este fármaco con quimiorradiación a base de fluoropirimidina se identificaron tasas de respuesta patológica completa (RPC) que oscilan entre 14 y 30%.[28-32] Los datos de estudios múltiples mostraron una correlación entre las tasas de RPC y los criterios de valoración que incluyen la supervivencia sin metástasis a distancia, la SSE y la SG.[33-35]

La RPC fue el criterio de valoración primario (aunque nunca se validó como un sustituto verdadero de la SG) en el ensayo ACCORD 12/0405-Prodige 2, en el que se asignaron 598 pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T2, T3 o T4 resecable accesible mediante un examen digital del recto, a radiación preoperatoria (45 Gy en 25 fracciones en el trascurso de cinco semanas) con capecitabina (800 mg/m2 dos veces al día, en 5 de cada 7 días), o a una dosis más alta de radiación (50 Gy en 25 fracciones en el trascurso de 5 semanas) con la misma dosis de capecitabina y oxaliplatino (50 mg/m2 por semana).[36] Se realizó una ETM en 98% de ambos grupos en una mediana de intervalo de seis semanas después de completar la quimiorradiación. Aunque un porcentaje más alto de pacientes alcanzó una RPC en el grupo tratado con oxaliplatino (19,2 vs. 13,9%), la diferencia no alcanzó importancia estadística (P = 0,09). Además, la tasa de toxicidad 3 o 4 fue significativamente más alta en el grupo tratado con oxaliplatino (25 vs.11%; P < 0,001) y no hubo diferencia entre la cirugía para conservar el esfínter (75 vs. 78%). Por lo tanto, no hay una función actual para el uso simultáneo del oxaliplatino con la radiación por fuera de ensayos clínicos para el tratamiento de pacientes de cáncer de recto.

En el ensayo STAR-01 se investigó de modo similar la función de la quimiorradiación con oxaliplatino combinado con 5-FU para el cáncer de recto localmente avanzado.[37] En este estudio italiano se asignó al azar a 747 pacientes con adenocarcinoma en estadios clínicos T3, T4 o N1 a N2, localmente avanzado, resecable del recto medio a inferior, a recibir una infusión continua de 5-FU junto con radiación o el mismo régimen en combinación con oxaliplatino (60 mg/m2). Aunque el criterio de valoración primario fue la SG, se notificó de manera preliminar un análisis planificado por el protocolo de la respuesta a la terapia preoperatoria. La tasa de RPC fue equivalente a 16% en ambos grupos (OR 0,98; IC 95%, 0,66–1,44; P = 0,904). Asimismo, no se observó diferencia alguna en la tasa de ganglios linfáticos patológicamente positivos, infiltración tumoral más allá de la muscular propia o tasa de positividad del margen circunferencial. Una vez más, se observó un aumento en los grados 3 a 4 de toxicidad aguda relacionada con el tratamiento con la adición del oxaliplatino (24 vs. 8%; P <0,001). No se notificaron los resultados a más largo plazo, incluso sobre la SG.[37][Grado de comprobación: 1iiA]

En el ensayo NSABP-R-04 se asignó al azar a 1.608 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3, T4 o con ganglios clínicamente positivos dentro de 12 cm del margen externo del ano, en un diseño factorial de 2 x 2 a cada uno de los siguientes grupos de tratamiento:

  1. Infusión intravenosa continua (IIVC) de 5-FU con radioterapia.
  2. Capecitabina con radioterapia.
  3. IIVC de 5-FU, más oxaliplatino semanal con radioterapia.
  4. Capecitabina, más oxaliplatino semanal con radioterapia.

El objetivo principal de este estudio es el control de la enfermedad locorregional.

En la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology en 2011 se informó sobre los resultados preliminares sintetizados, que mostraron que no hubo diferencia significativa en las tasas de RPC, cirugía para conservar el esfínter, o disminución del estadio mediante cirugía entre los regímenes de 5-FU y capecitabina, o entre los regímenes con oxaliplatino o sin este. Sin embargo, de manera similar a otros estudios, los pacientes tratados con oxaliplatino presentaron tasas significativamente más altas de toxicidad aguda de grados 3 y 4 (15,4 vs. 6,6%; P < 0,001).[38][Grado de comprobación: 1iiD]

En el ensayo alemán CAO/ARO/AIO-04, se asignó al azar a 1.236 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3 a T4 o con ganglios clínicamente positivos dentro de 12 cm del margen externo del ano, a recibir quimiorradiación simultánea con 5-FU (semana 1 y semana 5) o quimiorradiación simultánea con 5-FU diaria (250 mg/m2) y oxaliplatino (50 mg/m2).[39] Al contrario de los estudios previos, se alcanzó una tasa significativamente más alta de RPC en los pacientes que recibieron oxaliplatino (17 vs. 13%; P = 0,038). No hubo diferencia significativa en las tasas de los grados de toxicidad generales 3 y 4; sin embargo, la diarrea, las náuseas y los vómitos fueron más comunes entre aquellos tratados con oxaliplatino. Los horarios de 5-FU en este estudio fueron diferentes entre los dos grupos, lo que pudo contribuir a la diferencia que se observó en los resultados. Se necesitará un seguimiento más largo para determinar el efecto en el criterio de valoración primario del estudio, la SSE.[39][Grado de comprobación: 1iiD]

Toxicidad del tratamiento

Los efectos secundarios agudos de la radioterapia pélvica para pacientes de cáncer de recto son principalmente el resultado de la toxicidad en el aparato digestivo, se autolimitan al paciente y, habitualmente, se resuelven de forma espontánea entre 4 y 6 semanas después de completado el tratamiento. El objeto de mayor preocupación es el potencial de morbilidad tardía después del tratamiento de cáncer de recto. Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos intensivos para el cáncer de recto pueden padecer de síntomas crónicos, en particular si hay una deficiencia del esfínter anal.[40] Los pacientes tratados con radioterapia adyuvante parecen presentar un aumento de disfunción intestinal crónica, disfunción del esfínter anorrectal (si el esfínter se preservó quirúrgicamente) y disfunción sexual que quienes se sometieron a resección quirúrgica sola.[41-47]

Una revisión de Cochrane destaca los riesgos de un aumento de la morbilidad quirúrgica, así como función rectal y sexual inadecuadas relacionada con la terapia adyuvante.[40] Una mejora de las técnicas y la planificación de la radiación pueden reducir al mínimo estas complicaciones agudas y tardías relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen:[48-50]

  • Uso de máquinas de radiación de alta energía.
  • Uso de múltiples campos pelvianos.
  • Colocación de los pacientes en posición prona.
  • Moldes para pacientes confeccionados a medida (tablas abdominales) para excluir tanto intestino delgado como sea posible de los campos de radiación e inmovilizar a los pacientes durante el tratamiento.
  • Distensión vesical durante radioterapia para excluir tanto intestino delgado como sea posible de los campos de radiación.
  • Visualización del intestino delgado mediante contraste oral durante la planificación del tratamiento para que, siempre que sea posible, se pueda excluir el intestino delgado excluido del campo de radiación.
  • Uso de técnicas de tridimensionales u otras técnicas avanzadas de planificación de la radiación.

En Europa, es común aplicar radioterapia preoperatoria sola en una semana (5 Gy × cinco tratamientos diarios), seguida de cirugía una semana después, en comparación con el enfoque de quimiorradioterapia de ciclo prolongado que se usa en los Estados Unidos. Una razón de esta diferencia es la preocupación en los Estados Unidos por mayores efectos tardíos al aplicarse dosis altas de radiación por fracción.

En un estudio polaco, se asignó al azar a 316 pacientes a quimiorradioterapia preoperatoria de ciclo prolongado (50,4 Gy en 28 fracciones diarias de 5-FU y LV) o a un ciclo breve de radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones).[47] Aunque el criterio principal de valoración fue la preservación del esfínter, la toxicidad tardía no fue estadísticamente significativa entre los dos enfoques de tratamiento (7% para el ciclo prolongado versus 10% para el ciclo breve). Cabe destacar que no se notificaron los datos sobre la función del esfínter anal y la función sexual; además, el médico, no el paciente, determinó la toxicidad.

En los ensayos clínicos en curso en los que se comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y la posoperatoria, se debe aclarar aún más la repercusión de cualquiera de los abordajes sobre la función intestinal y otros importantes temas sobre la calidad de vida (por ejemplo, preservación del esfínter), además de los criterios de valoración más convencionales de SSE y SG.

Bibliografía

  1. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ: Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 341 (8843): 457-60, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, et al.: Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 181 (4): 335-46, 1995. [PUBMED Abstract]
  3. Zaheer S, Pemberton JH, Farouk R, et al.: Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 227 (6): 800-11, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Heald RJ, Smedh RK, Kald A, et al.: Abdominoperineal excision of the rectum--an endangered operation. Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum 40 (7): 747-51, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, et al.: Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 124 (4): 612-7; discussion 617-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. Gunderson LL, Sosin H: Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following "curative surgery" for adenocarcinoma of the rectum. Clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer 34 (4): 1278-92, 1974. [PUBMED Abstract]
  7. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol 30 (16): 1926-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, et al.: Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 27 (31): 5124-30, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Thomas PR, Lindblad AS: Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma: a review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol 13 (4): 245-52, 1988. [PUBMED Abstract]
  11. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al.: Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 324 (11): 709-15, 1991. [PUBMED Abstract]
  12. Fisher B, Wolmark N, Rockette H, et al.: Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst 80 (1): 21-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  13. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 264 (11): 1444-50, 1990. [PUBMED Abstract]
  14. Radiation therapy and fluorouracil with or without semustine for the treatment of patients with surgical adjuvant adenocarcinoma of the rectum. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 10 (4): 549-57, 1992. [PUBMED Abstract]
  15. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994. [PUBMED Abstract]
  16. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002. [PUBMED Abstract]
  17. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  18. Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM, et al.: Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 92 (5): 388-96, 2000. [PUBMED Abstract]
  19. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.: Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 345 (9): 638-46, 2001. [PUBMED Abstract]
  20. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, et al.: The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 220 (5): 676-82, 1994. [PUBMED Abstract]
  21. Koelbl O, Richter S, Flentje M: Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 (5): 1193-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  22. Gunderson LL, Russell AH, Llewellyn HJ, et al.: Treatment planning for colorectal cancer: radiation and surgical techniques and value of small-bowel films. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (7): 1379-93, 1985. [PUBMED Abstract]
  23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 350 (23): 2343-51, 2004. [PUBMED Abstract]
  24. André T, Boni C, Navarro M, et al.: Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 27 (19): 3109-16, 2009. [PUBMED Abstract]
  25. De Gramont A, Banzi M, Navarro M, et al.: Oxaliplatin/5-FU/LV in adjuvant colon cancer: results of the international randomized MOSAIC trial. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 22: A-1015, 2003.
  26. de Gramont A, Boni C, Navarro M, et al.: Oxaliplatin/5FU/LV in the adjuvant treatment of stage II and stage III colon cancer: efficacy results with a median follow-up of 4 years. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-3501, 246s, 2005.
  27. Cividalli A, Ceciarelli F, Livdi E, et al.: Radiosensitization by oxaliplatin in a mouse adenocarcinoma: influence of treatment schedule. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (4): 1092-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  28. Gérard JP, Chapet O, Nemoz C, et al.: Preoperative concurrent chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer with high-dose radiation and oxaliplatin-containing regimen: the Lyon R0-04 phase II trial. J Clin Oncol 21 (6): 1119-24, 2003. [PUBMED Abstract]
  29. Machiels JP, Duck L, Honhon B, et al.: Phase II study of preoperative oxaliplatin, capecitabine and external beam radiotherapy in patients with rectal cancer: the RadiOxCape study. Ann Oncol 16 (12): 1898-905, 2005. [PUBMED Abstract]
  30. Rödel C, Liersch T, Hermann RM, et al.: Multicenter phase II trial of chemoradiation with oxaliplatin for rectal cancer. J Clin Oncol 25 (1): 110-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  31. Ryan DP, Niedzwiecki D, Hollis D, et al.: Phase I/II study of preoperative oxaliplatin, fluorouracil, and external-beam radiation therapy in patients with locally advanced rectal cancer: Cancer and Leukemia Group B 89901. J Clin Oncol 24 (16): 2557-62, 2006. [PUBMED Abstract]
  32. Valentini V, Coco C, Minsky BD, et al.: Randomized, multicenter, phase IIb study of preoperative chemoradiotherapy in T3 mid-distal rectal cancer: raltitrexed + oxaliplatin + radiotherapy versus cisplatin + 5-fluorouracil + radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (2): 403-12, 2008. [PUBMED Abstract]
  33. García-Aguilar J, Hernandez de Anda E, Sirivongs P, et al.: A pathologic complete response to preoperative chemoradiation is associated with lower local recurrence and improved survival in rectal cancer patients treated by mesorectal excision. Dis Colon Rectum 46 (3): 298-304, 2003. [PUBMED Abstract]
  34. Guillem JG, Chessin DB, Cohen AM, et al.: Long-term oncologic outcome following preoperative combined modality therapy and total mesorectal excision of locally advanced rectal cancer. Ann Surg 241 (5): 829-36; discussion 836-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  35. Rödel C, Martus P, Papadoupolos T, et al.: Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 23 (34): 8688-96, 2005. [PUBMED Abstract]
  36. Gérard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al.: Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol 28 (10): 1638-44, 2010. [PUBMED Abstract]
  37. Aschele C, Cionini L, Lonardi S, et al.: Primary tumor response to preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol 29 (20): 2773-80, 2011. [PUBMED Abstract]
  38. Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, et al.: The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. [Abstract] J Clin Oncol 29 (Suppl 15): A-3503, 2011.
  39. Rödel C, Liersch T, Becker H, et al.: Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with fluorouracil and oxaliplatin versus fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: initial results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 13 (7): 679-87, 2012. [PUBMED Abstract]
  40. Wong RK, Tandan V, De Silva S, et al.: Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002102, 2007. [PUBMED Abstract]
  41. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 348 (9042): 1610-4, 1996. [PUBMED Abstract]
  42. Initial report from a Swedish multicentre study examining the role of preoperative irradiation in the treatment of patients with resectable rectal carcinoma. Swedish Rectal Cancer Trial. Br J Surg 80 (10): 1333-6, 1993. [PUBMED Abstract]
  43. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, et al.: Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 41 (5): 543-9; discussion 549-51, 1998. [PUBMED Abstract]
  44. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, et al.: Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer: long-term follow-up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol 23 (34): 8697-705, 2005. [PUBMED Abstract]
  45. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H, et al.: Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 23 (9): 1847-58, 2005. [PUBMED Abstract]
  46. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al.: Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 23 (25): 6199-206, 2005. [PUBMED Abstract]
  47. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al.: Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 93 (10): 1215-23, 2006. [PUBMED Abstract]
  48. Martling A, Holm T, Johansson H, et al.: The Stockholm II trial on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma: long-term follow-up of a population-based study. Cancer 92 (4): 896-902, 2001. [PUBMED Abstract]
  49. Dahlberg M, Glimelius B, Påhlman L: Improved survival and reduction in local failure rates after preoperative radiotherapy: evidence for the generalizability of the results of Swedish Rectal Cancer Trial. Ann Surg 229 (4): 493-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  50. Guerrero Urbano MT, Henrys AJ, Adams EJ, et al.: Intensity-modulated radiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer reduces volume of bowel treated to high dose levels. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (3): 907-16, 2006. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 18 de julio de 2014