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Cáncer de recto: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de recto

El tratamiento del cáncer de recto varía en algo del de cáncer de colon debido al aumento del riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario. Las diferencias incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además de determinar cuál es la intención de la cirugía del cáncer de recto (es decir, curativa o paliativa), es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados con el mantenimiento o el restablecimiento de la normalidad del esfínter anal, el funcionamiento genitourinario y la función sexual.[1,2]

El abordaje del tratamiento del cáncer de recto es multimodal e involucra a un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radioncología y radiología.

Cuadro 6. Opciones de tratamiento estándar del cáncer de recto en estadios 0-III
Estadio (criterios de estadificación TNM) Opciones de tratamiento estándar
Cáncer de recto en estadio 0 Polipectomía o cirugía
Cáncer de recto en estadio I Cirugía con quimiorradioterapia o sin esta
Cáncer de recto en estadios II y III Cirugía
Quimiorradioterapia preoperatoria
Ciclo corto de radioterapia preoperatoria
Quimiorradioterapia posoperatoria
Cuadro 7. Opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadio IV y cáncer de recto recidivante
Estadio (criterios de estadificación TNM) Opciones de tratamiento
Cáncer de recto en estadio IV o recidivante Cirugía con quimioterapia o radioterapia, o sin estas
Quimioterapia de primera línea o terapia dirigida
Quimioterapia de segunda línea
Terapia paliativa
Metástasis hepáticas Cirugía
Quimioterapia neoadyuvante
Ablación local
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia intrarterial

Tratamiento quirúrgico primario

El tratamiento primario de los pacientes de cáncer de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. El abordaje quirúrgico del tratamiento varía de acuerdo con lo siguiente:

  • Localización del tumor.
  • Estadio de la enfermedad.
  • La presencia o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes positivos, invasión linfovascular, invasión perineural y características histológicas pobremente diferenciadas).

Los tipos de resección quirúrgica son los siguientes:[1-3]

  • Polipectomía para cánceres T1 seleccionados.
  • Escisión local transanal y microcirugía endoscópica transanal para cánceres del rectos seleccionados estadificados clínicamente como T1/T2 N0.
  • Escisión mesorrectal total con técnicas de preservación de los nervios autónomos a través de una resección anterior baja.
  • Escisión mesorrectal total a través de una resección abdominoperineal para pacientes que no son aptos para la conservación del esfínter, que deja a los pacientes con una colostomía permanente.

Se puede usar una polipectomía sola (T1) en ciertos casos en los que los pólipos de un cáncer invasivo se pueden resecar completamente, con márgenes claros y en que tienen características histológicas favorables.[4,5]

La escisión local de los tumores en estadio clínico T1 es una técnica quirúrgica aceptable para determinados pacientes que se seleccionan de forma apropiada. seleccionados en forma apropiada. La escisión mesorrectal es el tratamiento preferido para todos los otros tumores. Los pacientes con tumores T2 que se seleccionan de forma cuidadosa cuidadosamente seleccionados pueden ser aptos para una escisión local. Se notificaron tasas de fracaso local en el rango de 4 a 8% después de la resección de recto con una escisión mesorrectal apropiada (escisión mesorrectal total para tumores de recto bajos o medios, y escisión mesorrectal de por lo menos 5 cm debajo del tumor para tumores rectales altos).][6-10]

Para los pacientes de cánceres de recto en estadio avanzado, en el recto medio a alto, el tratamiento preferido puede ser una resección anterior baja seguida de la creación de una anastomosis colorrectal. Sin embargo, para los cánceres de recto localmente avanzados para los que está indicada una resección radical, una escisión mesorrectal total con técnicas de preservación de los nervios autónomos a través de una resección anterior baja es preferible a una resección abdominoperineal.[1,2]

La incidencia baja de recaída local después de una escisión mesorrectal meticulosa llevó a algunos investigadores a cuestionar el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. Debido a un aumento de la tendencia a que el primer fallo ocurra solo en sitios locorregionales, el efecto de la radioterapia perioperatoria es mayor en el cáncer de recto que en el cáncer de colon.[11]

Quimiorradioterapia

Quimiorradioterapia preoperatoria

La terapia neoadyuvante para el cáncer de recto con quimiorradioterapia preoperatoria es la opción de tratamiento preferida para pacientes con enfermedad en estadios II y III. No obstante, la quimiorradioterapia posoperatoria para pacientes de cáncer de recto en estadio II y estadio III sigue siendo una opción aceptable.[12][Grado de comprobación: 1iA]

De acuerdo con los resultados de varios estudios, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o con ganglios positivos (estadios II o III)..

En múltiples estudios de fase II se examinaron los beneficios de la quimiorradioterapia preoperatoria, entre ellos los siguientes:[12]

  • Regresión tumoral y descenso del estadio del tumor
  • Mejora de la resecabilidad del tumor
  • Tasa más alta de control local
  • Mejora del perfil de toxicidad de la quimiorradioterapia
  • Tasa más alta de preservación del esfínter

Se pueden lograr tasas de respuesta patológica completa de 10 a 25% con quimiorradioterapia.[15-22] Sin embargo, la radioterapia preoperatoria se relaciona con un aumento de complicaciones en comparación con la cirugía sola; algunos pacientes de cáncer de riesgo bajo de recidiva local se podrían tratar de modo adecuado con cirugía y quimioterapia adyuvante.[23-26]

(Para mayor información sobre estos estudios, consultar la sección Quimiorradioterapia preoperatoria de la sección Cáncer de recto en estadios II y III).

Quimiorradioterapia posoperatoria

La quimiorradioterapia posoperatoria es el estándar de atención actual para el cáncer de recto en estadios II y III. No obstante, en los estudios siguientes realizados antes de 1990, se notó un aumento tanto en la supervivencia sin enfermedad (SSE) como en la supervivencia general (SG) con la administración de una terapia posoperatoria de modalidad combinada.

  1. Ensayo del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175).
  2. Ensayo del Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751).
  3. Ensayo del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).

En estudios posteriores se intentó aumentar el beneficio de supervivencia al mejorar la sensibilidad a la radiación e identificar las sustancias quimioterapéuticas y los sistemas de administración óptimos.

Fluorouracilo (5-FU): En los siguientes estudios se examinaron los métodos óptimos de administración del 5-FU adyuvante:

  1. Ensayo del protocolo 86-47-51 del Intergroup (MAYO-864751).[27][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Ensayo Intergroup 0114 (INT-0114 [CLB-9081]).[25][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Intergroup 0144.[28]

(Para información detallada sobre los resultados de estos estudios, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de recto en estadios II y III).

El tratamiento posoperatorio aceptable para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III no inscritos en ensayos clínicos incluye una infusión continua de 5-FU durante la radiación pelviana de 45 a 55 Gy y cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante de mantenimiento con un bolo de 5-FU modulado con leucovorina (LV) o sin esta.

Los hallazgos del ensayo NSABP-R-01 compararon la cirugía sola con la cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia.[29] Posteriormente, en el estudio NSABP-R-02 , se cuestionó si la adición de radioterapia posoperatoria mejoraría la ventaja de supervivencia notificada en R-01.[30][Grado de comprobación: 1iiA]

En el estudio NSABP-R-02, la adición de radioterapia redujo significativamente la recidiva local a 5 años (8% para quimioterapia y radiación vs. 13% para la quimioterapia sola, P = 0,02), pero no se demostró ningún beneficio significativo en términos de supervivencia. La radioterapia pareció mejorar la supervivencia de los pacientes menores de 60 años y de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal.

Si bien con este ensayo se inició un debate en la comunidad oncológica sobre la función adecuada de la radioterapia posoperatoria, la omisión de la radioterapia parece prematura por las graves complicaciones de la recidiva locorregional.

Regímenes de quimioterapia

En el Cuadro , se describen los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el cáncer de recto.

Cuadro 8. Combinaciones de sustancias utilizadas para tratar el cáncer de recto
Nombre del régimen Combinación de sustancias Dosis
5-FU = fluorouracilo; AIO = Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie; IFL = irinotecán, 5-FU, y leucovorina; IV = intravenoso; LV = leucovorina.
AIO o German AIO Ácido fólico, 5-FU e irinotecán Irinotecán (100 mg/m2) y LV (500mg/m2) administrados como una infusión de 2 horas el día 1, seguidos de 5-FU (2.000 mg/m2) en bolo IV administrado semanalmente por bomba ambulatoria durante 24 horas, 4 veces por año (52 semanas).
CAPOX Capecitabina y oxaliplatino Capecitabina (1.000 mg/m2) 2dos veces diarias los días 1 a 14, más oxaliplatino (70 mg/m2) los días 1 y 8 cada 3 semanas.
Douillard Ácido fólico, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) administrados por infusión el día 1, LV (200 mg/m2) administrada por infusión de 2 horas los días 1 y 2, seguida de una dosis de ataque de 5-FU-(400 mg/m2) por bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 22 horas cada 2 semanas los días 1 y 2.
FOLFIRI LV, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) y LV (400 mg/m2) administrados por infusión de 2 horas el día 1, seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m2) administrada por bolo IV el día 1, luego 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOX4 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85 mg/m2) administrados por 2 horas de infusión el día 1, LV (200 mg/m2) administrada por infusión de 2 horas los días 1 y 2, seguida de una dosis de ataque de 5-FU-(400 mg/m2) por bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 22 horas cada 2 semanas los días 1 y 2.
FOLFOX6 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85–100 mg/m2) y LV (400 mg/m20) administrados por infusión de 2 horas el día 1, seguidos de una dosis de ataque recargada de 5-FU (400 mg/m2) por bolo IV el día 1, luego 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOXIRI Irinotecán, oxaliplatino, LV, 5-FU Irinotecán (165 mg/m2) administrado como infusión de 60 minutos, luego infusión simultánea de oxaliplatino (85 mg/m2) y LV (200 mg/m2) durante 120 minutos, seguidos de 5_FU (3.200 mg/m2) administrado por infusión continua durante 48 horas.
FUFOX 5-FU, LV y oxaliplatino Oxaliplatino (50 mg/m2) más LV (500 mg/m2) más 5-FU (2.000 mg/m2) administrados como infusión continua durante 22 horas los días 1, 8, 22 y 29 cada 36 días.
FUOX 5-FU más oxaliplatino 5-FU (2.250 mg/m2) administrados por infusión continua durante 48 horas los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, más oxaliplatino (85 mg/m2) los días 1, 15 y 29 cada 6 semanas.
IFL (o Saltz) Irinotecán, 5-FU y LV Irinotecán (125 mg/m2) más 5-FU (500 mg/m2) por bolo IV y LV (20 mg/m2) por bolo IV administrado semanalmente durante 4 de 6 semanas.
XELOX Capecitabina más oxaliplatino Capecitabina oral (1.000 mg/m2) administrada diariamente durante 14 días más oxaliplatino (130 mg/m2) el día 1 cada 3 semanas.

Efectos tóxicos del tratamiento

Los efectos secundarios agudos de la radioterapia dirigida a la pelvis son principalmente para el cáncer de recto son principalmente el resultado de la toxicidad gastrointestinal, remiten espontáneamente y, habitualmente, se resuelven entre 4 y 6 semanas después de completado el tratamiento.

La mayor preocupación es la posibilidad de morbilidad tardía después del tratamiento del cáncer de recto. Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos intensivos para el cáncer de recto pueden presentar síntomas crónicos, en particular si hay una deficiencia del esfínter anal.[31] Los pacientes tratados con radioterapia parecen presentar un aumento de disfunción intestinal crónica, disfunción del esfínter anorrectal (si el esfínter se preservó quirúrgicamente) y disfunción sexual que quienes se sometieron a resección quirúrgica sola.[24,32-37]

En un análisis de pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia posoperatorias indica que estos pacientes pueden tener más disfunción intestinal crónica que los pacientes sometidos a resección quirúrgica sola.[38] En una revisión de Cochrane, se destacan los riesgos de un aumento de la morbilidad quirúrgica, así como función rectal y sexual inadecuadas relacionadas con la radioterapia.[31]

Una mejora de las técnicas y la planificación de la radiación pueden reducir al mínimo estas complicaciones agudas y tardías relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas son las siguientes:[39-43]

  • Uso de máquinas de radiación de alta energía.
  • Uso de múltiples campos de radiación pelvianos.
  • Colocación de los pacientes en posición prona.
  • Moldes para pacientes confeccionados a medida (tablas abdominales) para excluir de los campos de radiación tanto intestino delgado como sea posible e inmovilizar a los pacientes durante el tratamiento.
  • Distensión vesical durante la radioterapia para excluir de los campos de radiación tanto intestino delgado como sea posible.
  • Visualización del intestino delgado mediante contraste oral durante la planificación del tratamiento para que, siempre que sea posible, se excluya el intestino delgado del campo de radiación.
  • Uso de técnicas tridimensionales u otras técnicas avanzadas de planificación de la radiación.

En Europa, es común administrar la radioterapia preoperatoria sola en una semana (5 Gy × cinco tratamientos diarios), seguida de cirugía una semana después, en comparación con el abordaje de quimiorradiación de ciclo prolongado que se usa en los Estados Unidos. Una razón de esta diferencia es la preocupación en los Estados Unidos por mayores efectos tardíos al administrar dosis altas de radiación por fracción.

En un estudio polaco, se asignó al azar a 316 pacientes a recibir quimiorradioterapia preoperatoria de ciclo prolongado (50,4 Gy en 28 fracciones diarias de 5-FU y LV) o a un ciclo breve de radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones).[37] Aunque el criterio principal de valoración fue la preservación del esfínter, los efectos tardíos tóxicos no fueron tuvieron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos abordajes de tratamiento (7% para el ciclo prolongado vs. 10% para el ciclo breve). Cabe destacar que no se notificaron los datos sobre la función del esfínter anal y la función sexual; además, el médico, no el paciente, notificó la toxicidad.

En los ensayos clínicos en curso en los que se comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y la posoperatoria, se deberá aclarar aún más la repercusión de cualquiera de los abordajes sobre el funcionamiento intestinal y otros importantes temas sobre la calidad de vida (por ejemplo, preservación del esfínter), además de los criterios de valoración más convencionales de SSE y SG.

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  • Actualización: 27 de marzo de 2015