Cáncer de recto en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Opciones de tratamiento:

1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) en los pacientes de adenocarcinoma de recto clínicamente estadificado como T3/T4.
2. Escisión mesorrectal de total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
3. Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadio II o III que no recibieron quimiorradioterapia preoperatoria.
4. Cuatro a 6 meses de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.
5. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer de recto en estadios II y III, varios estudios establecieron los beneficios de la terapia adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadio quirúrgico II y III. El protocolo del Intergroup 86-47-51(NCCTG-864751) demostró una mejora de 10% de la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m²/día durante todo el ciclo de radioterapia) comparado con un bolo de 5-FU (500mg/m²/día durante tres días consecutivos durante la primera y quinta semanas de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del INT-0114 no mostraron beneficios para la supervivencia o el control local con el agregado de leucovorina, levamisol o ambos al 5-FU administrado después de la cirugía para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III con una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, Intergroup 0144 (SWOG-9304), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua de 5-FU durante todo los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante era más eficaz que el 5-FU continuo solamente durante la radiación pelviana e incluyó lo siguiente:[3]

• El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m²/día) y después (450 mg/m²/día) de la radioterapia, con infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m²/día) durante la radioterapia.

• El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m²/día durante 42 días), después (300 mg/m²/día durante 56 días) y durante (225 mg/m²/día) la radioterapia.

• El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU más leucovorina en dos ciclos de cinco días antes (425 mg/m²/día de 5-FU; 20 mg/m²/día de leucovorina) y después (5-FU 380 mg/m²/día; 20 mg/m²/día de leucovorina) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU más leucovorina (400 mg/m²/día de 5-FU y 20 mg/m²/día de leucovorina los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos de bolo, (es decir, grupo 1 y 3), respectivamente, contra 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la SSE, la SG o el fracaso locorregional (FLR) (en todos los grupos: la SSA a los 3 años fue de 67 a 69%; la SG a los 3 años fue de 81 a 83%; el FLR a los 3 años fue de 4,6 a 8%).[3][Grado de comprobación: 1iiA]

En el German Rectal Cancer Study Group, se asignó de forma aleatorizada a 823 pacientes de cánceres T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos estadificados mediante ecografía a recibir quimiorradioación preoperatoria o quimiorradiación posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigida al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos simultáneamente con 5-FU en infusión 1.000 mg/m² diarios durante cinco días durante la primera y quinta semana de radioterapia).[4] Todos los pacientes se sometieron a EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a 5 años fueron de 76 y 74% para la quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradiación preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a RAP en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes con tumores que el cirujano consideró que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter en los pacientes que recibieron quimiorradiación preoperatoria (P = 0,004).

De los pacientes asignados al grupo de quimiorradiación posoperatoria, en realidad 18% habían presentado enfermedad en estadio I determinada mediante patología y fueron sobreestimados en la ecografía endorrectal como teniendo enfermedad T3/T4 o con ganglios positivos. Un número similar de pacientes puede haber recibido sobretratamiento en el grupo preoperatorio. De todas formas y sobre la base de este estudio, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en la norma de atención para los pacientes con enfermedad estadificada clínicamente como T3/T4 o con ganglios positivos.

En estudios retrospectivos se demostró que algunos pacientes con enfermedad patológica T3, N0 no sometidos a terapia adicional después de una cirugía tienen un riesgo muy bajo de recidiva local y sistémica.[5] Además, en un análisis compartido de 3.791 pacientes matriculados en ensayos clínicos, se demostró la tasa de SG a 5 años con cirugía más quimioterapia (84%) de los pacientes con enfermedad T3, N0, se comparó favorablemente con las tasas de supervivencia de los pacientes tratados con cirugía más radiación y bolo de quimioterapia (76%), o cirugía más radiación e infusión prolongada de quimioterapia (80%).[6] Sin embargo, en un análisis retrospectivo multinstitucional se demostró que 22% de los pacientes de los que se pensó que tenían ganglios clínicamente negativos con enfermedad T3 mediante ecografía o IRM, en el momento de la resección se encontró que tenían ganglios linfáticos mesorrectales positivos incluso después de la quimiorradioterapia.[7]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, et al.: Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 42 (2): 167-73, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, et al.: cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 26 (3): 368-73, 2008.  [PUBMED Abstract]