Cáncer de recto en estadio III

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica ¹.)

Opciones de tratamiento:

1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) para los pacientes con adenocarcinoma de recto estadificado clínicamente como T3/T4.
2. Escisión mesorrectal total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
3. Quimiorradiación posoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que no recibieron quimiorradiación preoperatoria.
4. Cuatro a 6 meses de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.
5. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradiación preoperatoria para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III, varios estudios establecieron los beneficios de la terapia adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadios quirúrgicos II y III. El protocolo del Intergroup 86-47-51 (NCCTG-864751) ² demostró una mejora de 10% en la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m²/día a lo largo de todo el ciclo de radioterapia) en comparación con un bolo de 5-FU (500 mg/m²/día durante tres días consecutivos, durante la primera y quinta semana de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del ensayo Intergroup (INT-0114) ³ no mostraron beneficios para la supervivencia o el control local con el agregado de leucovorina, levamisol o ambos al 5-FU administrado posoperatoriamente a los pacientes de cánceres de recto en estadios II y III en el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, Intergroup 0144 (SWOG-9304 ⁴), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua a lo largo de los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante fue más eficaz que el 5-FU continuo solo durante la radiación pelviana.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

• El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en 2 ciclos de 5 días antes (500 mg/m²/día) y después (450 mg/m²/día) de la radioterapia, y una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m²/día) durante la radioterapia.

• El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m²/día) durante 42 días), después (300 mg/m²/día durante 56 días) y durante (225 mg/m²/día) de radioterapia.

• El grupo 3 recibió un bolo 5-FU más leucovorina en dos ciclos de cinco días antes (5-FU 425 mg/m²/día, leucovorina 20 mg/m²/día ) y después (5-FU 380 mg/m²/día; leucovorina 20 mg/m²/día) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU más leucovorina (5-FU de 400 mg/²/día; leucovorina 20 mg/m²/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con toxicidad hematológica de grados 3 a 4 en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos del bolo, respectivamente (es decir, grupo 1 y 3), contra 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la SSE, la SG o el fracaso locorregional (FLR). En todos los grupos, la SSE a 3 años fue de 67 a 69%, la SG a 3 años fue de 81 a 83%, el FLR a 3 años fue de 4,6 a 8%.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

En el German Rectal Cancer Study Group, se asignó de forma aleatorizada a 823 pacientes de cáncer de recto estadificado mediante ecografía como T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos a recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidos al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos y una infusión simultanea de 5-FU (1.000 mg/m² diarios durante cinco días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[4] Se sometió a todos los pacientes a una EMT y a cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a 5 años fueron de 76 y 74% con quimiorradiación preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes del grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a resección abdominoperineal en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes de tumores que el cirujano determinó que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter entre los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P= 0,004).

De los pacientes asignados al grupo de quimiorradiación posoperatoria, 18% en realidad padecían de enfermedad en estadio I determinada por patología y fueron sobreestimados por la ecografía endorrectal como pacientes de enfermedad T3/T4 o de enfermedad con ganglios positivos. Un número similar de pacientes puede haber sido sobretratado en el grupo de tratamiento preoperatorio. De todos modos y sobre la base de este estudio, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en la norma de atención para los pacientes de enfermedad T3/T4 o enfermedad con ganglios positivos estadificados clínicamente.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III rectal cancer ⁵. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁶.

Bibliografía

1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]