Clasificación celular e histopatológica

Anomalías cromosómicas
Clasificación histológica
        Tumores de tejido fibroso
        Tumores fibrohistiocíticos
        Tumores del tejido adiposo
        Tumores de músculo liso
        Tumores del sistema nervioso periférico
        Tumores óseos y cartilaginosos
        Tumores de más de un tipo de tejido
        Tumores de histogénesis desconocida
        Tumores de estructuras vasculares
Determinados sarcomas de tejido blando infantil
        Sarcoma de la parte blanda alveolar
        Sarcoma de células claras
        Dermatofibrosarcoma
        Tumores desmoides
        Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas
        Sarcoma epitelioide
        Tumor miofibroblástico inflamatorio
        Leiomiosarcoma
        Liposarcoma
        Histiocitoma fibroso maligno
        Tumor maligno de la vaina del nervio periférico
        Condrosarcoma mesenquimatoso
        Neoplasias de células epitelioides perivasculares (NCEP)
        Tumor histiocítico plexiforme
        Sarcoma sinovial
        Sarcoma de tejido blando indiferenciado
        Tumores vasculares
Técnica de biopsia para el sarcoma de tejido blando

Los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos son bastante fáciles de distinguir de los rabdomiosarcomas o del grupo de tumores de Ewing; sin embargo, la clasificación de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (STBNR) infantiles es a menudo difícil. Es importante obtener una cantidad adecuada de tejido tumoral que permita un análisis de la histología, un análisis inmunocitoquímico convencional y otros estudios como la microscopia óptica y electrónica, el análisis citogenético, la hibridización fluorescente in situ y la patología molecular.[1,2] Por esta razón, se recomienda enfáticamente la biopsia abierta (o múltiples biopsias centrales de aguja) para poder obtener tejido tumoral y realizar todos estos estudios críticos.

Muchos STBNR se caracterizan por anomalías cromosómicas. Algunos de estos desplazamientos cromosómicos provocan la fusión de dos genes dispares. El transcriptor de fusión resultante se puede detectar fácilmente mediante técnicas basadas en una reacción en cadena de polimerasa, que facilita el diagnóstico de aquellas neoplasias que muestran desplazamientos. En el cuadro 1 aparecen algunas de las aberraciones más frecuentes que se presentan en los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.

Los sarcomas de tejido blando infantiles se clasifican histológicamente según las células de tejido blando a las que se parecen e incluyen los siguientes tipos:[1]

• Fibromatosis (tumores desmoides).
• Fibrosarcoma infantil y adulto.
• Dermatofibrosarcoma.

• Histiocitoma fibroso maligno (HFM) (que también se llama sarcoma pleomórfico indiferenciado o sarcoma de células fusiformes).

• Liposarcoma.

• Leiomiosarcoma.

• Schwannoma maligno (tumor maligno de la vaina del nervio periférico [TMVNP]).

• Osteosarcoma extraóseo.
• Condrosarcoma mixoide extraóseo.
• Condrosarcoma mesenquimatoso.[10]

• Mesenquimoma maligno.
• Tumor Tritón maligno.[11]
• Ectomesenquimoma maligno.[12]

• Sarcoma de la parte blanda alveolar (SPBA).
• Sarcoma de células claras (melanoma maligno de partes blandas [MMPB]).
• Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.[8]
• Sarcoma epitelioide.
• Sarcoma sinovial.
• Sarcoma de tejido blando indiferenciado.[13]

• Angiosarcoma.
• Hemangioendotelioma.
• Hemangiopericitoma.
• Linfangiosarcoma.

Este es un tumor con histogénesis incierta. Un desplazamiento cromosómico constante de t(X;17)(p11.2;q25) yuxtapone el gen ASPSCR1 con el gen TFE3.[5,14] El SPBA se considera un tumor quimiorresistente.[15] En los niños, el SPBA se presenta a menudo con metástasis [16] y algunas veces tiene una evolución poco activa. El SPBA pediátrico parece tener un mejor desenlace que su contraparte en adultos.[17] En una serie de 19 pacientes tratados, un grupo notificó una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años de 80%, una tasa de SG de 91% para pacientes con enfermedad localizada, una tasa de SG de 100% para los pacientes con tumores de 5 cm o menos y una tasa de SG de 31% para pacientes con tumores mayores de 5 cm.[18] En otra serie con 33 pacientes, la SG fue de 68% a cinco años y de 53% a 10 años del diagnóstico. La supervivencia fue mejor en los tumores más pequeños (≤5 cm) y los tumores totalmente resecados.[19][Grado de comprobación: 3iiA] Un subconjunto de tumores renales hallados en personas jóvenes se consideraron previamente como carcinoma de células renales, pero dicho subconjunto parece ahora estar relacionado genéticamente con el SPBA.[20] Hay informes esporádicos de respuestas objetivas al interferón-α, el bevacizumab y el sunitinib.[21-23]

El sarcoma de células claras (melanoma maligno de partes blandas; que también se llama sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis) es algo similar al melanoma maligno de la piel, pero es distinto citogenéticamente. La mayoría de los casos tiene un desplazamiento t(12;22)(q13;q12) que no se ha notificado para el melanoma.[24] Los pacientes con tumores pequeños, localizados con tasa mitótica baja y grado histológico intermedio tienen mejor suerte.[25]

El dermatofibrosarcoma es un tumor poco frecuente, pero muchos de los casos notificados se presentan en niños.[26] El tumor tiene un desplazamiento cromosómico t(17;22)(q22;q13) uniforme que yuxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGF-β. La mayoría de los tumores se curan mediante resección quirúrgica. Cuando no se puede lograr una resección quirúrgica o el tumor es recidivante, la terapia con imatinib ha sido eficaz.[27]

Los tumores desmoides son neoplasias malignas de grado bajo con potencial muy bajo de metástasis. Los tumores presentan infiltraciones locales y el control quirúrgico puede ser difícil debido a la necesidad de preservar las estructuras normales. Estos tumores también tienen un potencial alto de recidiva local. Los tumores desmoides tienen una evolución natural altamente variable, que incluye ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[28] Las mutaciones en el exón 3 del gen β-catenina se observan en más de 80% de los tumores desmoides y la mutación 45F se relacionó con un aumento del riesgo de recidiva de la enfermedad.[29] Algunas veces, el resecado quirúrgico repetido puede poner bajo control las lesiones recidivantes.[30]

El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas es un sarcoma primitivo que, con mucha frecuencia, afecta el abdomen, la pelvis o los tejidos que rodean los testículos.[31-33] El tumor se presenta principalmente en varones con invasión local, pero se puede diseminar hasta los pulmones y otros sitios. En los estudios citogenéticos de estos tumores se mostró el desplazamiento reiterado de t(11;22)(p13;q12), que se caracterizó como una fusión de los genes WT1 y EWS.[34]

El sarcoma epitelioide es un tumor mesenquimatoso poco frecuente de histogénesis incierta que exhibe una diferenciación multilinaje.[35] Se caracteriza por la inactivación del gen SMARC/INI1, que está presente en los sarcomas epitelioides de tipo convencionales como en los sarcomas epitelioides proximales.[36] También hay alteraciones en los tumores rabdoideos, pero los mecanismos de inactivación parecen ser distintivos. Este tumor se presenta con frecuencia como un nódulo firme de crecimiento lento localizado en el tejido blando profundo; el tipo proximal afecta de manera predominante a los adultos y compromete el esqueleto axial y los sitios proximales. El tumor es de crecimiento sumamente rápido y propenso a hacer metástasis en los ganglios linfáticos. El tipo proximal tiene un comportamiento clínico más dinámico. En un análisis de 30 pacientes pediátricos con sarcoma epitelioide, la mediana de edad en el momento de presentación fue de 12 años; se notificaron respuestas a la quimioterapia en 40% de los pacientes tratados con regímenes con base en el sarcoma y 60% de los pacientes permanecieron vivos cinco años después del diagnóstico inicial.[37]

El tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI) es una neoplasia caracterizada de manera incompleta con potencial biológico intermedio. Recidiva con frecuencia, pero pocas veces hace metástasis.[38] Aproximadamente la mitad de los TMI muestran una mutación clonal que activa el gen de la cinasa del linfoma anaplásico (CLA) que codifica al receptor de la tirosina cinasa en el cromosoma 2p23.[39] No hay respuestas bien documentadas a la quimioterapia. Un informe de caso describió una respuesta parcial en pacientes con IMT recidivante que fueron tratados con crizotinib, un inhibidor competitivo de la ATP de la tirosina cinasa ALK y MET.[40] Hay informes de casos sobre respuestas a los medicamentos antiinflamatorios esteroides o no esteroides.

En un análisis retrospectivo de 24 años del grupo cooperativo italiano se identificó a un niño con leiomiosarcoma.[41] En un análisis retrospectivo de la experiencia del St. Jude Children’s Research Hospital desde 1962 a 1996, se identificó a 40 niños con STBNR; ninguno presentaba un leiomiosarcoma.[42] Entre 43 niños con VIH/SIDA que padecieron de tumores, ocho presentaron un leiomiosarcoma relacionado con el virus del Epstein-Barr.[43] Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario, muestran un aumento del riesgo de presentar leiomiosarcoma estadísticamente significativo, 78% de los cuales fueron diagnosticados a los 30 años o más, después del diagnóstico inicial de retinoblastoma.[44]

El liposarcoma no es frecuente en la población pediátrica. Los liposarcomas se pueden dividir a grandes rasgos en los siguientes cuatro grandes grupos:

• Liposarcoma atípico lipomatoso con neoplasia bien diferenciada. Estos tumores no metastatizan a menos que se sometan a desdiferenciación.
• Liposarcoma mixoide. Los liposarcomas mixoides puros se caracterizan por un desplazamiento t(12;16)(q13;p11) y pueden metastatizar pero por lo general el desenlace es excelente en ausencia de células redondas como componente.
• Liposarcoma desdiferenciado.
• Liposarcoma pleomórfico.

En un análisis de 182 pacientes pediátricos con sarcomas de tipo adulto, solo 14 presentaron un diagnóstico de liposarcoma.[45] En otro análisis, también se informó de las características de 82 casos de liposarcoma pediátrico. La mediana de edad fue de 15,5 años y las mujeres se vieron por lo general más afectadas. El liposarcoma mixoide fue el subtipo histológico predominante y 94% de estos pacientes permanecieron vivos luego de un resecado quirúrgico. Por el contrario, siete de diez pacientes de liposarcoma mixoide pleomórfico en esta serie, murieron por causa de la enfermedad.[46]

En un determinado momento, el HFM era el único histiotipo más común en los adultos con sarcomas de tejido blando. Sin embargo, desde que fue reconocido por primera vez a principio de los años sesenta, el HFM estuvo plagado de controversias, tanto en términos de su histogénesis como de su validez como entidad clinicopatológica. La última clasificación de la Organización Mundial de la Salud ya no incluye el HFM como una categoría diagnóstica distintiva, sino como un subtipo de sarcoma pleomórfico indiferenciado.[47] (Consultar el sumario del PDQ sobre Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo para mayor información sobre el HFM óseo.)

El TMVNP se presenta en niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y lo hace esporádicamente.[48] Se notificaron las características con pronóstico favorable para incluir la enfermedad localizada, la ausencia de NF1, el tamaño más pequeño del tumor, el estadio más bajo y una extremidad como sitio primario.[48-50] La quimioterapia ha logrado respuestas objetivas en el caso del TMVNP infantil. La función de la quimioterapia adyuvante luego del resecado del TMVNP no se evaluó prospectivamente. En una encuesta retrospectiva de centros oncológicos del Japón, se identificó a 56 pacientes de TMVNP, en su mayoría adultos, pero que incluyó a niños y adolescentes.[51] En esta encuesta se identificó el tamaño grande del tumor, la metástasis en el momento de la presentación y el grado histológico alto como características pronósticas no favorables. En este informe, la documentación de NF1 no confirió un pronóstico inferior. Una revisión retrospectiva de 140 pacientes de TMVNP del MD Anderson Cancer Center incluyó a niños y adolescentes. La supervivencia específica para la enfermedad a los 10 años fue de 32%. En esta serie, la presencia de enfermedad metastásica se relacionó con un pronóstico mucho más precario. Para los pacientes con enfermedad localizada, no hubo una diferencia significativa en el desenlace entre los pacientes con NF1 o sin esta. En un análisis multifactorial, solo el tamaño del tumor y la expresión nuclear p53 resultaron ser las variables pronósticas independientes de la supervivencia específica para la enfermedad.[50]

El condrosarcoma mesenquimatoso es un tumor altamente maligno con tendencia a diseminarse hasta los pulmones. En una revisión de los protocolos de 15 pacientes menores de 26 años de edad del German Cooperative Soft Tissue Sarcoma (11 con lesiones del tejido blando) y el German-Austrian-Swiss Cooperative Osteosarcoma Study Group (cuatro con lesiones óseas primarias) se indica la necesidad de una remoción quirúrgica completa o un resecado quirúrgico incompleto seguido de radioterapia para lograr el control local.[10][Grado de comprobación: 3iiA] La quimioterapia multifarmacológica puede disminuir la probabilidad de metástasis de pulmón: la SG a 10 años fue de 67%, en comparación con aproximadamente 20% en series anteriores con pacientes jóvenes.[52]

Los NCEP incluyen el angiomiolipoma, la linfangioleiomiomatosis y el tumor "sugar" de células claras. Los NCEP benignos son frecuentes en la esclerosis tuberosa, un síndrome autosómico dominante que también predispone a cáncer de células renales y a tumores cerebrales. La esclerosis tuberosa se produce por la inactivación de una línea germinal del TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3), y los mismos genes supresores tumorales están inactivados somáticamente en los NCEP esporádicos.[53] La inactivación de cualquiera de esos genes produce una estimulación de la vía del MTOR, suministrando la base para el tratamiento de los NCEP no curables quirúrgicamente con inhibidores del mTOR.[54,55]

Los NCEP se presentan en varias áreas inusuales gastrointestinales, pulmonares, ginecológicas y genitourinarias. Los NCEP de tejidos blandos, viscerales y ginecológicos son más frecuentes en pacientes mujeres de edad media y no se asocian con el complejo de la esclerosis tuberosa.[56] La mayoría de los NCEP tienen un curso clínico benigno, pero se ha descrito sobre una evolución maligna que puede ser pronosticada en base al tamaño del tumor, a su tasa mitótica, y a la presencia de necrosis.[57]

El tumor histiocítico plexiforme es un tumor de grado bajo a moderado. Por lo general surge en la piel o en el tejido subcutáneo en niños como adultos jóvenes.[58-60] El tratamiento está restringido al resecado quirúrgico. Hay informes muy poco comunes que han hecho metástasis a los ganglios linfáticos regionales o el pulmón. La mayoría de los pacientes se curan mediante cirugía, pero la recidiva local aparece en 10 a 40% de los casos.

Se considera que el sarcoma sinovial es uno de los sarcomas de tejido blando que mejor responden a la quimioterapia. Hay documentación extensiva de respuesta objetiva del sarcoma sinovial a la quimioterapia.[41,61-63] En los ensayos clínicos prospectivos, no se logró sustentar el valor de la quimioterapia adyuvante después del resecado de la enfermedad localizada, pero la mayoría de los oncólogos pediatras favorecen la quimioterapia adyuvante para todos los casos, excepto los tumores más pequeños completamente resecados.[62,64-66]

El diagnóstico del sarcoma sinovial se realiza mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y demostración de desplazamientos cromosómicos específicos en t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica del sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial resulta en el reordenamiento del gen SYT del cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2 o 4) del gen SSX en el cromosoma X.[67,68] El sarcoma sinovial se puede subclasificar como del tipo fibroso monofásico, tipo bifásico con componentes celulares epiteliales y fusiformes distintivos o pobremente diferenciados. El sarcoma sinovial pobremente diferenciado tiene características del sarcoma sinovial monofásico o bifásico, pero también una proporción variable de áreas pobremente diferenciadas que se caracterizan por celularidad alta, pleomorfismo y morfología de células poligonales o pequeñas y redondas, mitosis numerosas y, con frecuencia, necrosis.[69]

Los pacientes de sarcomas indiferenciados estuvieron aptos para participar en los ensayos del rabdomiosarcoma (RMS) coordinados por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group y el Children’s Oncology Group (COG) de 1972 a 2006. La justificación fue la observación de que los pacientes de sarcoma indiferenciado presentaron sitios de la enfermedad y resultado comparables con aquellos con RMS alveolar. En los ensayos terapéuticos para adultos con sarcoma de tejido blando se incluyen a pacientes con sarcoma indiferenciado y otras histologías que se tratan de forma similar usando ifosfamida y doxorrubicina, algunas veces con otras sustancias quimioterapéuticas, cirugía y radioterapia. El COG está estudiando el uso de una combinación de cirugía o radioterapia con ifosfamida y doxorrubicina o sin estas, en pacientes de sarcoma indiferenciado de tejido blando en el protocolo abierto COG-ARST0332 para pacientes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso (STBNR).

Angiosarcoma: en un análisis de 20 años de experiencia del Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group, se identificó a 12 niños con angiosarcoma.[70] Solo se observó una respuesta objetiva a la quimioterapia y el comportamiento general de este tumor fue idéntico al angiosarcoma en adultos. Un estudio retrospectivo subsiguiente llevado a cabo por los Polish and German Cooperative Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Groups identificó cuatros grupos quimioterapéuticos en diez niños tratados (un total de 14 niños con angiosarcomas).[71] Otro análisis de 15 pacientes mostró una tasa de supervivencia de 33%.[72] Un análisis de 222 pacientes (con una mediana de edad de 62 años; un intervalo de edad de 15 a 90 años), mostró una tasa de supervivencia general específica por enfermedad (SEE) de 38% a 5 años. En 138 pacientes con tumores localizados y resecados, la SEE a 5 años fue de 44% pero en 43 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico, la SEE fue de solo 16%.[73] El tratamiento de antiangiogénesis podría ser útil para el tratamiento de este grupo de neoplasmas.[74]

Hemangioendotelioma: los hemangioendoteliomas son tumores que se presentan en los lactantes y que se originan en el hígado o en cualquier otra parte y, por lo general, permanecen benignos.[75] Los tumores algunas veces se relacionan con coagulopatía de consumo, que también se conoce como síndrome (o fenómeno) de Kasabach-Merritt.[76-78] En los niños más grandes y los adultos, los hemangioendoteliomas se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo y pueden hacer metástasis hasta los pulmones, los ganglios linfáticos, los huesos y el interior de las cavidades pleural y peritoneal. La designación patológica preferida para estas lesiones en las personas mayores es hemangioendotelioma epitelioide, que connota la posibilidad de diseminación a distancia. Estas últimas lesiones se consideran de potencial maligno intermedio, entre el hemangioma benigno y el angiosarcoma.[79,80]

Cuando se identifica una lesión sospechosa, es crucial que se lleve a cabo un examen físico completo seguido de una biopsia adecuada. Generalmente, es mejor captar la lesión con imágenes antes de cualquier intervención. Dada la importancia diagnóstica de los desplazamientos, es mandatorio realizar una biopsia central con aguja o una biopsia abierta limitada para obtener una cantidad adecuada de tejido para los análisis histopatológicos, inmunohistoquímicos y de genética molecular. Las técnicas de biopsia con aguja deben obtener una muestra adecuada de tejido y usualmente requieren múltiples muestras del centro del tejido. La guía con imágenes usando ecografía, exploración por tomografía computarizada puede ser necesaria para asegurar una biopsia representativa.[81] Las biopsias por incisión son aceptables, pero no deben poner en compromiso una escisión local amplia posterior ,evitando una disección extensa alrededor de la lesión. Se deben evitar las incisiones transversales de la extremidad para reducir la pérdida de piel, al igual que los procedimientos quirúrgicos extensos antes del diagnóstico definitivo.

Bibliografía

1. Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2001. 
   
   
2. Recommendations for the reporting of soft tissue sarcomas. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol 11 (12): 1257-61, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Sandberg AA: Translocations in malignant tumors. Am J Pathol 159 (6): 1979-80, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Slater O, Shipley J: Clinical relevance of molecular genetics to paediatric sarcomas. J Clin Pathol 60 (11): 1187-94, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ladanyi M, Lui MY, Antonescu CR, et al.: The der(17)t(X;17)(p11;q25) of human alveolar soft part sarcoma fuses the TFE3 transcription factor gene to ASPL, a novel gene at 17q25. Oncogene 20 (1): 48-57, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Ladanyi M: The emerging molecular genetics of sarcoma translocations. Diagn Mol Pathol 4 (3): 162-73, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Antonescu CR, Dal Cin P, Nafa K, et al.: EWSR1-CREB1 is the predominant gene fusion in angiomatoid fibrous histiocytoma. Genes Chromosomes Cancer 46 (12): 1051-60, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Barnoud R, Sabourin JC, Pasquier D, et al.: Immunohistochemical expression of WT1 by desmoplastic small round cell tumor: a comparative study with other small round cell tumors. Am J Surg Pathol 24 (6): 830-6, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Jain S, Xu R, Prieto VG, et al.: Molecular classification of soft tissue sarcomas and its clinical applications. Int J Clin Exp Pathol 3 (4): 416-28, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I, et al.: Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and bone in children, adolescents, and young adults: experiences of the CWS and COSS study groups. Cancer 112 (11): 2424-31, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Rekhi B, Jambhekar NA, Puri A, et al.: Clinicomorphologic features of a series of 10 cases of malignant triton tumors diagnosed over 10 years at a tertiary cancer hospital in Mumbai, India. Ann Diagn Pathol 12 (2): 90-7, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Oppenheimer O, Athanasian E, Meyers P, et al.: Malignant ectomesenchymoma in the wrist of a child: case report and review of the literature. Int J Surg Pathol 13 (1): 113-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Alaggio R, Collini P, Randall RL, et al.: Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcomas in children: a clinicopathologic study of 10 cases and review of literature. Pediatr Dev Pathol 13 (3): 209-17, 2010 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Williams A, Bartle G, Sumathi VP, et al.: Detection of ASPL/TFE3 fusion transcripts and the TFE3 antigen in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue in a series of 18 cases of alveolar soft part sarcoma: useful diagnostic tools in cases with unusual histological features. Virchows Arch 458 (3): 291-300, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Reichardt P, Lindner T, Pink D, et al.: Chemotherapy in alveolar soft part sarcomas. What do we know? Eur J Cancer 39 (11): 1511-6, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Kayton ML, Meyers P, Wexler LH, et al.: Clinical presentation, treatment, and outcome of alveolar soft part sarcoma in children, adolescents, and young adults. J Pediatr Surg 41 (1): 187-93, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Fanburg-Smith JC, Miettinen M, Folpe AL, et al.: Lingual alveolar soft part sarcoma; 14 cases: novel clinical and morphological observations. Histopathology 45 (5): 526-37, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Alveolar soft part sarcoma in children and adolescents: A report from the Soft-Tissue Sarcoma Italian Cooperative Group. Ann Oncol 11 (11): 1445-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Pennacchioli E, Fiore M, Collini P, et al.: Alveolar soft part sarcoma: clinical presentation, treatment, and outcome in a series of 33 patients at a single institution. Ann Surg Oncol 17 (12): 3229-33, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Argani P, Antonescu CR, Illei PB, et al.: Primary renal neoplasms with the ASPL-TFE3 gene fusion of alveolar soft part sarcoma: a distinctive tumor entity previously included among renal cell carcinomas of children and adolescents. Am J Pathol 159 (1): 179-92, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Roozendaal KJ, de Valk B, ten Velden JJ, et al.: Alveolar soft-part sarcoma responding to interferon alpha-2b. Br J Cancer 89 (2): 243-5, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Azizi AA, Haberler C, Czech T, et al.: Vascular-endothelial-growth-factor (VEGF) expression and possible response to angiogenesis inhibitor bevacizumab in metastatic alveolar soft part sarcoma. Lancet Oncol 7 (6): 521-3, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Stacchiotti S, Tamborini E, Marrari A, et al.: Response to sunitinib malate in advanced alveolar soft part sarcoma. Clin Cancer Res 15 (3): 1096-104, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Speleman F, Delattre O, Peter M, et al.: Malignant melanoma of the soft parts (clear-cell sarcoma): confirmation of EWS and ATF-1 gene fusion caused by a t(12;22) translocation. Mod Pathol 10 (5): 496-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Coindre JM, Hostein I, Terrier P, et al.: Diagnosis of clear cell sarcoma by real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction analysis of paraffin embedded tissues: clinicopathologic and molecular analysis of 44 patients from the French sarcoma group. Cancer 107 (5): 1055-64, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Buckley PG, Mantripragada KK, Benetkiewicz M, et al.: A full-coverage, high-resolution human chromosome 22 genomic microarray for clinical and research applications. Hum Mol Genet 11 (25): 3221-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Price VE, Fletcher JA, Zielenska M, et al.: Imatinib mesylate: an attractive alternative in young children with large, surgically challenging dermatofibrosarcoma protuberans. Pediatr Blood Cancer 44 (5): 511-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Lewis JJ, Boland PJ, Leung DH, et al.: The enigma of desmoid tumors. Ann Surg 229 (6): 866-72; discussion 872-3, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Lazar AJ, Tuvin D, Hajibashi S, et al.: Specific mutations in the beta-catenin gene (CTNNB1) correlate with local recurrence in sporadic desmoid tumors. Am J Pathol 173 (5): 1518-27, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Faulkner LB, Hajdu SI, Kher U, et al.: Pediatric desmoid tumor: retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol 13 (11): 2813-8, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Leuschner I, Radig K, Harms D: Desmoplastic small round cell tumor. Semin Diagn Pathol 13 (3): 204-12, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Kushner BH, LaQuaglia MP, Wollner N, et al.: Desmoplastic small round-cell tumor: prolonged progression-free survival with aggressive multimodality therapy. J Clin Oncol 14 (5): 1526-31, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Saab R, Khoury JD, Krasin M, et al.: Desmoplastic small round cell tumor in childhood: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Pediatr Blood Cancer 49 (3): 274-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Gerald WL, Ladanyi M, de Alava E, et al.: Clinical, pathologic, and molecular spectrum of tumors associated with t(11;22)(p13;q12): desmoplastic small round-cell tumor and its variants. J Clin Oncol 16 (9): 3028-36, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Chbani L, Guillou L, Terrier P, et al.: Epithelioid sarcoma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 106 cases from the French sarcoma group. Am J Clin Pathol 131 (2): 222-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Hornick JL, Dal Cin P, Fletcher CD: Loss of INI1 expression is characteristic of both conventional and proximal-type epithelioid sarcoma. Am J Surg Pathol 33 (4): 542-50, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Casanova M, Ferrari A, Collini P, et al.: Epithelioid sarcoma in children and adolescents: a report from the Italian Soft Tissue Sarcoma Committee. Cancer 106 (3): 708-17, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Kovach SJ, Fischer AC, Katzman PJ, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumors. J Surg Oncol 94 (5): 385-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Coffin CM, Hornick JL, Fletcher CD: Inflammatory myofibroblastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic, and immunohistochemical features including ALK expression in atypical and aggressive cases. Am J Surg Pathol 31 (4): 509-20, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Butrynski JE, D'Adamo DR, Hornick JL, et al.: Crizotinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor. N Engl J Med 363 (18): 1727-33, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Cecchetto G, Alaggio R, Dall'Igna P, et al.: Localized unresectable non-rhabdo soft tissue sarcomas of the extremities in pediatric age: results from the Italian studies. Cancer 104 (9): 2006-12, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Spunt SL, Hill DA, Motosue AM, et al.: Clinical features and outcome of initially unresected nonmetastatic pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 20 (15): 3225-35, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Pollock BH, Jenson HB, Leach CT, et al.: Risk factors for pediatric human immunodeficiency virus-related malignancy. JAMA 289 (18): 2393-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Kleinerman RA, Tucker MA, Abramson DH, et al.: Risk of soft tissue sarcomas by individual subtype in survivors of hereditary retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 99 (1): 24-31, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Ferrari A, Casanova M, Collini P, et al.: Adult-type soft tissue sarcomas in pediatric-age patients: experience at the Istituto Nazionale Tumori in Milan. J Clin Oncol 23 (18): 4021-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Alaggio R, Coffin CM, Weiss SW, et al.: Liposarcomas in young patients: a study of 82 cases occurring in patients younger than 22 years of age. Am J Surg Pathol 33 (5): 645-58, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Randall RL, Albritton KH, Ferney BJ, et al.: Malignant fibrous histiocytoma of soft tissue: an abandoned diagnosis. Am J Orthop 33 (12): 602-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Carli M, Ferrari A, Mattke A, et al.: Pediatric malignant peripheral nerve sheath tumor: the Italian and German soft tissue sarcoma cooperative group. J Clin Oncol 23 (33): 8422-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. Hagel C, Zils U, Peiper M, et al.: Histopathology and clinical outcome of NF1-associated vs. sporadic malignant peripheral nerve sheath tumors. J Neurooncol 82 (2): 187-92, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. Zou C, Smith KD, Liu J, et al.: Clinical, pathological, and molecular variables predictive of malignant peripheral nerve sheath tumor outcome. Ann Surg 249 (6): 1014-22, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
51. Okada K, Hasegawa T, Tajino T, et al.: Clinical relevance of pathological grades of malignant peripheral nerve sheath tumor: a multi-institution TMTS study of 56 cases in Northern Japan. Ann Surg Oncol 14 (2): 597-604, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
52. Dabska M, Huvos AG: Mesenchymal chondrosarcoma in the young. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 399 (1): 89-104, 1983.  [PUBMED Abstract]
    
    
53. Martignoni G, Pea M, Reghellin D, et al.: Molecular pathology of lymphangioleiomyomatosis and other perivascular epithelioid cell tumors. Arch Pathol Lab Med 134 (1): 33-40, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
54. Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, et al.: Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 358 (2): 140-51, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
55. Davies DM, Johnson SR, Tattersfield AE, et al.: Sirolimus therapy in tuberous sclerosis or sporadic lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 358 (2): 200-3, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
56. Folpe A, Inwards C, eds.: Bone and Soft Tissue Pathology: A Volume in the Foundations in Diagnostic Pathology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2010. 
    
    
57. Armah HB, Parwani AV: Perivascular epithelioid cell tumor. Arch Pathol Lab Med 133 (4): 648-54, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
58. Moosavi C, Jha P, Fanburg-Smith JC: An update on plexiform fibrohistiocytic tumor and addition of 66 new cases from the Armed Forces Institute of Pathology, in honor of Franz M. Enzinger, MD. Ann Diagn Pathol 11 (5): 313-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
59. Billings SD, Folpe AL: Cutaneous and subcutaneous fibrohistiocytic tumors of intermediate malignancy: an update. Am J Dermatopathol 26 (2): 141-55, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
60. Remstein ED, Arndt CA, Nascimento AG: Plexiform fibrohistiocytic tumor: clinicopathologic analysis of 22 cases. Am J Surg Pathol 23 (6): 662-70, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
61. Pappo AS, Devidas M, Jenkins J, et al.: Phase II trial of neoadjuvant vincristine, ifosfamide, and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor support in children and adolescents with advanced-stage nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 23 (18): 4031-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
62. Okcu MF, Despa S, Choroszy M, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: thirty three years of experience with multimodal therapy. Med Pediatr Oncol 37 (2): 90-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
63. Pappo AS, Rao BN, Jenkins JJ, et al.: Metastatic nonrhabdomyosarcomatous soft-tissue sarcomas in children and adolescents: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Med Pediatr Oncol 33 (2): 76-82, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
64. Brecht IB, Ferrari A, Int-Veen C, et al.: Grossly-resected synovial sarcoma treated by the German and Italian Pediatric Soft Tissue Sarcoma Cooperative Groups: discussion on the role of adjuvant therapies. Pediatr Blood Cancer 46 (1): 11-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
65. Raney RB: Synovial sarcoma in young people: background, prognostic factors, and therapeutic questions. J Pediatr Hematol Oncol 27 (4): 207-11, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
66. Okcu MF, Munsell M, Treuner J, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence: a multicenter, multivariate analysis of outcome. J Clin Oncol 21 (8): 1602-11, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
67. van de Rijn M, Barr FG, Collins MH, et al.: Absence of SYT-SSX fusion products in soft tissue tumors other than synovial sarcoma. Am J Clin Pathol 112 (1): 43-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
68. Krsková L, Sumerauer D, Stejskalová E, et al.: A novel variant of SYT-SSX1 fusion gene in a case of spindle cell synovial sarcoma. Diagn Mol Pathol 16 (3): 179-83, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
69. van de Rijn M, Barr FG, Xiong QB, et al.: Poorly differentiated synovial sarcoma: an analysis of clinical, pathologic, and molecular genetic features. Am J Surg Pathol 23 (1): 106-12, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
70. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Malignant vascular tumors in children and adolescents: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Med Pediatr Oncol 39 (2): 109-14, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
71. Bien E, Kazanowska B, Dantonello T, et al.: Factors predicting survival in childhood malignant and intermediate vascular tumors : retrospective analysis of the Polish and German cooperative paediatric soft tissue sarcoma study groups and review of the literature. Ann Surg Oncol 17 (7): 1878-89, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
72. Deyrup AT, Miettinen M, North PE, et al.: Angiosarcomas arising in the viscera and soft tissue of children and young adults: a clinicopathologic study of 15 cases. Am J Surg Pathol 33 (2): 264-9, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
73. Lahat G, Dhuka AR, Hallevi H, et al.: Angiosarcoma: clinical and molecular insights. Ann Surg 251 (6): 1098-106, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
74. Park MS, Ravi V, Araujo DM: Inhibiting the VEGF-VEGFR pathway in angiosarcoma, epithelioid hemangioendothelioma, and hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor. Curr Opin Oncol 22 (4): 351-5, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
75. Daller JA, Bueno J, Gutierrez J, et al.: Hepatic hemangioendothelioma: clinical experience and management strategy. J Pediatr Surg 34 (1): 98-105; discussion 105-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
76. Lyons LL, North PE, Mac-Moune Lai F, et al.: Kaposiform hemangioendothelioma: a study of 33 cases emphasizing its pathologic, immunophenotypic, and biologic uniqueness from juvenile hemangioma. Am J Surg Pathol 28 (5): 559-68, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
77. Hu B, Lachman R, Phillips J, et al.: Kasabach-Merritt syndrome-associated kaposiform hemangioendothelioma successfully treated with cyclophosphamide, vincristine, and actinomycin D. J Pediatr Hematol Oncol 20 (6): 567-9, 1998 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
78. Deb G, Jenkner A, De Sio L, et al.: Spindle cell (Kaposiform) hemangioendothelioma with Kasabach-Merritt syndrome in an infant: successful treatment with alpha-2A interferon. Med Pediatr Oncol 28 (5): 358-61, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
79. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD: Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathologic study of 137 cases. Cancer 85 (3): 562-82, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
80. Pinet C, Magnan A, Garbe L, et al.: Aggressive form of pleural epithelioid haemangioendothelioma: complete response after chemotherapy. Eur Respir J 14 (1): 237-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
81. Chowdhury T, Barnacle A, Haque S, et al.: Ultrasound-guided core needle biopsy for the diagnosis of rhabdomyosarcoma in childhood. Pediatr Blood Cancer 53 (3): 356-60, 2009.  [PUBMED Abstract]