Sarcoma de tejido blando infantil: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general del sarcoma de tejido blando infantil

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha estado en aumento lento desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:

  • Médicos de atención primaria.
  • Médicos especializados en cirugía pediátrica.
  • Radioncólogos pediatras.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos.

(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Es de vital importancia la evaluación multidisciplinaria en centros de oncología pediátrica que cuenten con experiencia quirúrgica y radioterapéutica, con el fin de asegurar el mejor desenlace clínico en estos pacientes. Aunque la cirugía con radioterapia, o sin esta, puede curar una proporción importante de pacientes, la adición de quimioterapia puede beneficiar a subgrupos de niños con esta enfermedad y, por lo tanto, se recomienda su inscripción en ensayos clínicos. Por lo general, los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer se diseñan con el fin de comparar un tratamiento que puede ser mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayor parte de los avances alcanzados en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró mediante ensayos clínicos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

El rabdomiosarcoma, un tumor de músculo estriado, es el sarcoma de tejido blando más frecuente en niños de 0 a 14 años y representa 50% de los tumores en este grupo etario.[3] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil). En pediatría, los otros sarcomas de tejido blando se denominan en conjunto como sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos y representan aproximadamente 3% de todos los tumores en los niños.[4] Este grupo heterogéneo de tumores incluye las siguientes neoplasias:[5]

  • Tejido conjuntivo (por ejemplo, fibromatosis de tipo desmoide).
  • Sistema nervioso periférico (por ejemplo, tumor maligno de la vaina del nervio periférico).
  • Músculo liso (por ejemplo, leiomiosarcoma).
  • Tejido vascular (vasos sanguíneos y linfáticos, por ejemplo, angiosarcoma). (Para mayor información sobre los tumores vasculares infantiles, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores vasculares infantiles).

Distribución del sarcoma de tejido blando de acuerdo con la edad y las características histológicas

Los sarcomas de tejido blando infantil son un grupo heterogéneo de tumores malignos que se originan en el tejido mesenquimático primitivo y representan 7% de todos los tumores en los niños.[6]

La distribución de los sarcomas de tejido blando de acuerdo con las características histológicas y la edad, a partir de la información de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) entre 1975 y 2012, se presenta en el Cuadro 1. En la Figura 2 también se muestra la distribución de los subtipos histológicos por edad.

Cuadro 1. Distribución por edad de los sarcomas de tejido blando en niños de 0 a 19 años (SEER 1975–2012)a
  Edad <5 años Edad 5–9 años Edad 10-14 años Edad 15-19 años % del número total de casos de STB <20 años
SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results; STB = sarcoma de tejido blando; TNEPp = tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos.
aLa información de SEER está disponible en http://seer.cancer.gov.
bEl dermatofibrosarcoma representa 75% de esos casos.
Todos los sarcomas de tejido blando y otros sarcomas extraóseos 923 631 946 1.267 100
 
Rabdomiosarcomas 551 348 312 270 39
Fibrosarcomas, neoplasias de nervio periférico y otras neoplasias fibrosas 116 50 88 141 10
  Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos 97 24 31 62   6
  Tumores de la vaina nerviosa 19 26 56 77   5
  Otras neoplasias fibromatosas 0 0 1 2   0,1
Sarcoma de Kaposi 2 1 1 9 0,3
Otros sarcomas de tejido blando específicos 194 190 424 708 40
  Tumor de Ewing y tumor de tejido blando de Askin 27 30 62 92   6
  TNEPp de tejido blando 21 18 36 46   3,2
  Tumor rabdoide extrarrenal 61 3 7 3   2
  Liposarcomas 3 5 22 57   2,3
  Tumores fibrohistiocíticosb 34 54 108 188   10
  Leiomiosarcomas 9 14 15 36   2
  Sarcoma sinoviales 10 34 111 175   9
  Tumores de los vasos sanguíneos 11 7 8 25   1,4
  Neoplasias de tejido blando óseas y condromatosas 1 6 13 10   0,8
  Sarcoma de la parte blanda alveolar 4 3 16 29   1,4
  Sarcomas de tejido blando de varios tipos 13 16 36 47   3
Sarcomas de tejido blando sin especificación 60 40 111 139 9,3

Los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos son más frecuentes en adolescentes y adultos,[5] y la mayor parte de la información sobre el tratamiento y la evolución natural de la enfermedad en pacientes más jóvenes se ha obtenido de estudios en adultos. La distribución de estos tumores por edad de acuerdo con el estadio, el subtipo histológico y el sitio tumoral se muestra en las figuras 1, 2 y 3, respectivamente.[7]

AmpliarEn el diagrama se muestra la distribución de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos por edad de acuerdo con el estadio.
Figura 1. Distribución de los sarcomas no rabdomiosarcomatosos de tejido blando por edad de acuerdo con el estadio
AmpliarEn el gráfico se observa la distribución de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos por edad de acuerdo con el subtipo histológico.
Figura 2. Distribución de los sarcomas no rabdomiosarcomatosos de tejido blando por edad de acuerdo con el subtipo histológico
AmpliarEn el gráfico se observa la distribución del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso por edad de acuerdo con el sitio del tumor.
Figura 3. Distribución de los sarcomas no rabdomiosarcomatosos de tejido blando por edad de acuerdo con el sitio tumoral

Factores de riesgo

Se ha establecido una relación entre algunos factores genéticos y medioambientales y la formación de sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos; entre estos, los siguientes:

  • Factores genéticos:
    • Síndrome de Li-Fraumeni: los pacientes con síndrome de Li-Fraumeni (que por lo general se debe a cambios hereditarios relacionados con cáncer en el gen oncosupresor p53) tienen un aumento en el riesgo de presentar tumores de tejido blando (principalmente, sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso), sarcomas óseos, cáncer de mama, tumores encefálicos y leucemia aguda.[8,9]
    • Neurofibromatosis tipo 1: aproximadamente 4% de los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 presentan tumores malignos de la vaina del nervio periférico, que generalmente aparecen tras una latencia prolongada; algunos pacientes presentan múltiples lesiones.[10-12]
    • Poliposis adenomatosa familiar: los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen un aumento en el riesgo de presentar fibromatosis de tipo desmoide.[13]
    • Síndrome de Werner: el síndrome de Werner se caracteriza por inestabilidad cromosómica espontánea que produce aumento de la susceptibilidad al cáncer y envejecimiento prematuro. Se ha notificado exceso de sarcomas de tejido blando en los pacientes con síndrome de Werner.[14]
    • Gen retinoblastoma (RB1): las mutaciones de línea germinal en el gen retinoblastoma se han relacionado con aumento del riesgo de presentar sarcomas de tejido blando, en particular, leiomiosarcoma.[15]
  • Factores medioambientales:
    • Radiación: se pueden presentar algunos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (en particular histiocitoma fibroso maligno) dentro de los límites de un sitio irradiado previamente.[4,16]
    • Infección por el virus de Epstein-Barr en pacientes de SIDA: se estableció un vínculo entre algunos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (por ejemplo, leiomiosarcoma) y la infección por el virus de Epstein-Barr en pacientes con SIDA.[4,17]

Cuadro clínico inicial

Aunque se puede presentar un sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en cualquier parte del cuerpo, estos aparecen con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades.[18-20] Estas neoplasias se pueden presentar inicialmente como una masa sólida asintomática, o pueden ser sintomáticos debido a infiltración local de las estructuras anatómicas adyacentes. Aunque son infrecuentes, esos tumores pueden aparecer en primer lugar en el tejido encefálico y su tratamiento depende del tipo histológico.[21]

Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) son poco frecuentes. Se notificó hipoglucemia y raquitismo hipofosfatémico en casos de hemangiopericitoma, mientras que se observó hiperglucemia en pacientes con fibrosarcoma pulmonar.[22]

Evaluación diagnóstica y estadificación

Cuando se identifica una lesión sospechosa, es fundamental llevar a cabo una evaluación diagnóstica completa, seguida de una biopsia adecuada. Antes de comenzar cualquier intervención, es mejor captar una imagen de la lesión mediante los siguientes procedimientos:

  • Radiografías simples. Se pueden usar las radiografías simples para descartar el compromiso óseo y detectar las calcificaciones que se pueden observar en tumores de tejido blando como el osteosarcoma extraesquelético o sarcoma sinovial.
  • Tomografía computarizada (TC) del tórax. La TC torácica es esencial para evaluar la presencia de metástasis.
  • TC abdominal o imágenes por resonancia magnética (IRM). Se puede usar una TC abdominal o IRM para obtener imágenes de los tumores intrabdominales, como un liposarcoma.
  • IRM de extremidades. La IRM es esencial para las lesiones en las extremidades.
  • Tomografía con emisión de positrones (TEP) y gammagrafía ósea. En niños con rabdomiosarcoma, la TEP-TC tiene un desempeño superior a la imaginología convencional para encontrar una enfermedad ganglionar, ósea, de médula ósea y de tejido blando. Los autores de un estudio de comparación de imaginología indican que las gammagrafías óseas con Tc99m se pueden eliminar del procedimiento de estadificación.[23] No se ha estudiado a fondo el uso de esta modalidad en el sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso. Sin embargo, en un estudio pequeño con nueve pacientes de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, se indicó que la TEP-TC es más exacta y rentable para encontrar las metástasis distantes que cada una de las modalidades solas.[24]

Las características de las imágenes de algunos de estos tumores pueden ser sumamente indicativas del diagnóstico. Por ejemplo, se describieron las características de las imágenes del sarcoma fibromixoide infantil de grado bajo y del sarcoma de la parte blanda alveolar; estas pueden contribuir al diagnóstico de neoplasias infrecuentes.[25]

Estrategias para la toma de biopsias

Aunque los tumores del tejido blando no rabdomiosarcomatosos se diferencian con facilidad, desde el punto de vista patológico, del rabdomiosarcoma y del sarcoma de Ewing, la clasificación del tipo de sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso a menudo es difícil. Se puede usar biopsia con aguja gruesa, biopsia por incisión o biopsia por escisión para el diagnóstico del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso. En la medida de lo posible, el cirujano que realizará la resección definitiva debe participar en la decisión de la biopsia. La ubicación inadecuada de las incisiones o de las agujas de biopsia puede afectar de manera negativa el rendimiento de la resección primaria.

Los aspectos a tener en cuenta para la selección del procedimiento de biopsia son los siguientes:

  • Por lo general no se recomienda la biopsia con aguja fina porque es difícil determinar el diagnóstico histológico exacto y el grado tumoral de este grupo heterogéneo de tumores.
  • Dada la importancia diagnóstica de las traslocaciones, es de suma importancia una biopsia con aguja gruesa o una biopsia por incisión pequeña que permita obtener tejido tumoral adecuado para los análisis de histología convencional, los análisis inmunocitoquímicos y otros estudios de microscopia óptica y electrónica, citogenética, hibridación fluorescente in situ y patología molecular.[26,27] En esos casos, se prefiere una biopsia por incisión porque una biopsia con aguja gruesa de un tumor ubicado en tejidos profundos puede causar un hematoma, lo que posteriormente afecta la resección o la administración de radiación.
  • Las técnicas de biopsia con aguja deben garantizar un muestreo tisular adecuado. Puede ser necesario obtener múltiples cilindros de tejido.
  • Se puede necesitar una guía mediante imagen de ultrasonido, TC o IRM con el fin de garantizar una biopsia representativa.[28]
  • Las biopsias incisionales no deben comprometer una resección local amplia posterior.
  • Se desaconsejan las biopsias por escisión de la lesión, ya que solo son apropiadas para las lesiones superficiales pequeñas (<3 cm de tamaño).[29,30] Si se piensa hacer una biopsia por escisión, se recomienda una IRM de la zona para definir el área de compromiso dado que es probable que posteriormente se realice cirugía o se administre radioterapia.
  • Se evitan las incisiones transversales en las extremidades para disminuir la pérdida de piel y porque estas exigen que se abarque un volumen transversal de tejido mayor con el campo de radiación. También se evitan otros procedimientos quirúrgicos extensos antes del diagnóstico definitivo. Por estas razones, se recomienda enfáticamente la biopsia abierta o las biopsias múltiples con aguja gruesa para obtener tejido tumoral adecuado que permita realizar los estudios cruciales y, al mismo tiempo, se evita restringir las opciones de tratamiento en el futuro.

Resección no planificada

En los niños sometidos a una resección no planificada de un sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, es frecuente que se recomiende una nueva resección primaria debido a que muchos pacientes tendrán tumor en el espécimen de la nueva escisión.[31,32] En un análisis de una sola institución con adolescentes y adultos, se comparó a los pacientes sometidos a resección no planificada de un sarcoma de tejido blando con los controles emparejados según el estadio. En este análisis retrospectivo, la resección inicial no planificada de un sarcoma de tejido blando aumentó el riesgo de recidiva local, metástasis y muerte; este incremento fue mayor para los tumores de grado alto.[33][Grado de comprobación: 3iiA]

Anomalías cromosómicas

Muchos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos presentan anomalías cromosómicas características. Algunas de estas traslocaciones cromosómicas producen la fusión de dos genes diferentes. El transcrito de fusión resultante se puede detectar fácilmente mediante técnicas que usan la reacción en cadena de la polimerasa; esto facilita el diagnóstico de las neoplasias que tienen traslocaciones. Algunas de las anomalías más frecuentes de los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos se describen en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Anomalías cromosómicas frecuentes del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatosoa
Características histológicas Anomalías cromosómicas Genes comprometidos
 
aAdaptado de Sandberg,[34] Slater et al.,[35] Mertens et al.,[36] y Romeo.[37]
Sarcoma de la parte blanda alveolar t(x;17)(p11.2;q25) ASPL/TFE3 [38-40]
Histiocitoma fibroso angiomatoide t(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12) y t(12;22)(q13;q12) FUS/ATF1, EWSR1/CREB1 [41] y EWS/ATF1
Sarcoma de células claras t(12;22)(q13;q12) y t(2;22)(q33;q12) ATF1/EWS y EWSR1/CREB1
Fibrosarcoma congénito (infantil) y nefroma mesoblástico t(12;15)(p13;q25) ETV-NTRK3
Dermatofibrosarcoma protuberante t(17;22)(q22;q13) COL1A1/PDGFB
Fibromatosis desmoide Trisomía 8 o 20, pérdida de 5q21 Mutaciones de CTNNB1 o APC
Tumores desmoplásicos de células redondas t(11;22)(p13;q12) EWS/WT1 [42]
Hemangioendotelioma epitelioide t(1;3)(p36;q25) [43] WWTR1/CAMTA1
Sarcoma epitelioide Inactivación de SMARCB1 SMARCB1
Condrosarcoma mixoide extraesquelético t(9;22)(q22;q12), t(9;17)(q22;q11), t(9;15)(q22;q21) y t(3;9)(q11;q22) EWSR1/NR4A3, TAF2N/NR4A3, TCF12/NR4A3 y TGF/NR4A3
Hemangiopericitoma t(12;19)(q13;q13.3) y t(13;22)(q22;q13.3)  
Fibrosarcoma infantil t(12;15)(p13;q25) ETV6/NTRK3
Tumor miofibroblástico inflamatorio t(1;2)(q23;q23), t(2;19)(q23;q13), t(2;17)(q23;q23), t(2;2)(p23;q13) y t(2;11)(p23;p15) [44] TPM3/ALK, TPM4/ALK, CLTC/ALK, RANBP2/ALK, CARS/ALK y RAS
Sarcoma fibromixoide de grado bajo t(7;16)(q33;p11) y t(11;16)(p11;p11) FUS/CREB3L2 y FUS/CREB3L1
Tumor maligno de la vaina del nervio periférico 17q11.2, pérdida o reordenamiento 10p, 11q, 17q y 22q NF1
Condrosarcoma mesenquimatoso del(8)(q13.3q21.1) HEY1/NCOA2
Mioepitelioma t(19;22)(q13;q12), t(1;22)(q23;q12) y t(6;22)(p21;q12) EWSR/ZNF44, EWSR/PBX1 y EWSR/POU5F1
Liposarcoma mixoide y de células redondas t(12;16)(q13;p11) y t(12;22)(q13;q12) FUS/DD1T3 y EWSR/DD1T3
Tumor rabdoide Inactivación de SMARCB1 SMARCB1
Tumor fibroso solitario inv(12)(q13q13) NAB2/STAT6
Sarcoma sinovial t(x;18)(p11.2;q11.2) SYT/SSX
Tumor tenosinovial de células gigantes t(1;2)(p13;q35) COL6A3/CSF1

Pronóstico

El pronóstico del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso varía en gran medida de acuerdo con los siguientes factores:[45-47]

  • Grado tumoral. (Para mayor información, consultar la sección Importancia pronóstica de la clasificación tumoral en este sumario).
  • Infiltración tumoral.
  • Tamaño del tumor.
  • Sitio del tumor primario.
  • Presencia de metástasis.
  • Resecabilidad del tumor.
  • Uso de radioterapia.

Algunos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en niños tienen mejores desenlaces. Por ejemplo, el fibrosarcoma infantil que comienza en lactantes y niños menores de 5 años, tiene un pronóstico excelente debido a que el tumor es sumamente quimiosensible y la cirugía sola puede curar a un número importante de esos pacientes.[4]

A menudo, los sarcomas de tejido blando en niños mayores y adolescentes tienen un comportamiento semejante a los de pacientes adultos.[4,26] En un gran estudio prospectivo, multinacional del Children's Oncology Group (ARST0332 [NCT00346164]) participaron pacientes menores de 30 años recién diagnosticados. Se asignó a los pacientes al tratamiento de acuerdo con su grupo de riesgo (consultar la Figura 4).[48][Grado de comprobación: 2A]

Ampliar Diagrama que muestra la estratificación de riesgo y asignación de tratamiento del ensayo   ARST0332 del Children's Oncology Group.
Figura 4. Estratificación de riesgo y asignación de tratamiento del ensayo ARST0332 del Children's Oncology Group. Crédito: Sheri L. Spunt, M.D., M.B.A. Diagnosis of eligible soft tissue sarcoma: diagnóstico de sarcoma de tejido blando admisible; non-metastatic: sin metástasis; grossly resected: sometido a resección macroscópica; tumor grade: grado tumoral; low: bajo; microscopic margins: márgenes microscópicos; arm: grupo; observation: observación; high: alto; maximal tumor diameter: diámetro tumoral máximo; microscopic margins: márgenes microscópicos; adjuvant radiotherapy: radioterapia adyuvante; adjuvant chemo + RT: quimioterapia adyuvante + radioterapia; unresected: sin extirpación; unresectable: irresecable; high grade tumor > 5 cm where delayed resection planned: tumor de grado alto > 5 cm con demora prevista de la resección; neoadjuvant chemoradiotherapy: quimiorradioterapia neoadyuvante; metastatic to lymph nodes and/or distant sites: metastásico a los ganglios linfáticos o sitios distantes; all disease resected?: ¿se resecó toda la enfermedad?; assess resection status of primary tumor: evaluar el estado de resección del tumor primario; low risk: riesgo bajo; intermediate risk: riesgo intermedio; high risk: riesgo alto.

  1. Grupo A (tumor de grado bajo sometido a escisión macroscópica y tumor de grado alto sometido a escisión amplia ≤5 cm): solo cirugía.
  2. Grupo B (tumor de grado alto marginalmente resecado, ≤5 cm): 55,8 Gy de radioterapia.
  3. Grupo C (tumor resecado macroscópicamente, >5 cm ± metástasis): quimioterapia con ifosfamida/doxorrubicina y 55,8 Gy de radioterapia.
  4. Grupo D (tumor que no se resecó, >5 cm ± metástasis): quimioterapia con ifosfamida/doxorrubicina preoperatoria y 45 Gy de radioterapia, y luego cirugía con refuerzo de radiación teniendo en cuenta los márgenes.

Después de una mediana de seguimiento de 2,6 años, en el análisis preliminar de 551 pacientes inscritos se calcularon las siguientes tasas de supervivencia a 3 años:[48]

  • Grupo A: supervivencia sin complicaciones (SSC) de 91%; supervivencia general (SG) de 99%.
  • Grupo B: SSC, 79%; OS, 100%.
  • Grupo C: SSC, 68%; OS, 81%.
  • Grupo D: SSC, 52%; OS, 66%.

Los pacientes pediátricos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso localizado que no se pueden resecar tienen un pronóstico precario. Solo cerca de un tercio de los pacientes que reciben tratamientos multimodales permanecen sin enfermedad.[45,49]; [50,51][Grado de comprobación: 3iiiA]

En un análisis conjunto realizado por centros pediátricos de los Estados Unidos y Europa, el desenlace fue mejor en aquellos pacientes cuya resección tumoral se consideró completa que para los pacientes cuya resección fue incompleta. El desenlace fue mejor para los pacientes sometidos a radioterapia que para los pacientes que no la recibieron.[50][Grado de comprobación: 3iiiA]

El tratamiento ideal para cada paciente se debe determinar de modo cuidadoso e individual usando los factores pronósticos antes de iniciar el tratamiento, debido a que la morbilidad a largo plazo relacionada con este tumor se debe reducir al mínimo mientras se alcanza el máximo de supervivencia sin enfermedad.[19,52-56]

Sumarios relacionados

Para información sobre otros tipos de sarcoma, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Bibliografía
  1. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  2. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649. Also available online. Last accessed September 19, 2016.
  4. Spunt SL, Million L, Coffin C: The nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 827-54.
  5. Weiss SW, Goldblum JR: General considerations. In: Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2008, pp 1-14.
  6. Pappo AS, Pratt CB: Soft tissue sarcomas in children. Cancer Treat Res 91: 205-22, 1997. [PUBMED Abstract]
  7. Ferrari A, Sultan I, Huang TT, et al.: Soft tissue sarcoma across the age spectrum: a population-based study from the Surveillance Epidemiology and End Results database. Pediatr Blood Cancer 57 (6): 943-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Chang F, Syrjänen S, Syrjänen K: Implications of the p53 tumor-suppressor gene in clinical oncology. J Clin Oncol 13 (4): 1009-22, 1995. [PUBMED Abstract]
  9. Plon SE, Malkin D: Childhood cancer and hereditary. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 13-31.
  10. Weiss SW, Goldblum JR: Benign tumors of peripheral nerves. In: Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2008, pp 825-901.
  11. deCou JM, Rao BN, Parham DM, et al.: Malignant peripheral nerve sheath tumors: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Ann Surg Oncol 2 (6): 524-9, 1995. [PUBMED Abstract]
  12. Stark AM, Buhl R, Hugo HH, et al.: Malignant peripheral nerve sheath tumours--report of 8 cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 143 (4): 357-63; discussion 363-4, 2001. [PUBMED Abstract]
  13. Groen EJ, Roos A, Muntinghe FL, et al.: Extra-intestinal manifestations of familial adenomatous polyposis. Ann Surg Oncol 15 (9): 2439-50, 2008. [PUBMED Abstract]
  14. Goto M, Miller RW, Ishikawa Y, et al.: Excess of rare cancers in Werner syndrome (adult progeria). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 5 (4): 239-46, 1996. [PUBMED Abstract]
  15. Kleinerman RA, Tucker MA, Abramson DH, et al.: Risk of soft tissue sarcomas by individual subtype in survivors of hereditary retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 99 (1): 24-31, 2007. [PUBMED Abstract]
  16. Weiss SW, Goldblum JR: Malignant fibrous histiocytoma (pleomorphic undifferentiated sarcoma). In: Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2008, pp 403-27.
  17. McClain KL, Leach CT, Jenson HB, et al.: Association of Epstein-Barr virus with leiomyosarcomas in children with AIDS. N Engl J Med 332 (1): 12-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  18. Dillon P, Maurer H, Jenkins J, et al.: A prospective study of nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas in the pediatric age group. J Pediatr Surg 27 (2): 241-4; discussion 244-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  20. Zeytoonjian T, Mankin HJ, Gebhardt MC, et al.: Distal lower extremity sarcomas: frequency of occurrence and patient survival rate. Foot Ankle Int 25 (5): 325-30, 2004. [PUBMED Abstract]
  21. Benesch M, von Bueren AO, Dantonello T, et al.: Primary intracranial soft tissue sarcoma in children and adolescents: a cooperative analysis of the European CWS and HIT study groups. J Neurooncol 111 (3): 337-45, 2013. [PUBMED Abstract]
  22. Weiss SW, Goldblum JR: Miscellaneous tumors of intermediate malignancy. In: Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2008, pp 1093-1160.
  23. Federico SM, Spunt SL, Krasin MJ, et al.: Comparison of PET-CT and conventional imaging in staging pediatric rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer 60 (7): 1128-34, 2013. [PUBMED Abstract]
  24. Tateishi U, Hosono A, Makimoto A, et al.: Accuracy of 18F fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in staging of pediatric sarcomas. J Pediatr Hematol Oncol 29 (9): 608-12, 2007. [PUBMED Abstract]
  25. Sargar K, Kao SC, Spunt SL, et al.: MRI and CT of Low-Grade Fibromyxoid Sarcoma in Children: A Report From Children's Oncology Group Study ARST0332. AJR Am J Roentgenol 205 (2): 414-20, 2015. [PUBMED Abstract]
  26. Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2001.
  27. Recommendations for the reporting of soft tissue sarcomas. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol 11 (12): 1257-61, 1998. [PUBMED Abstract]
  28. Chowdhury T, Barnacle A, Haque S, et al.: Ultrasound-guided core needle biopsy for the diagnosis of rhabdomyosarcoma in childhood. Pediatr Blood Cancer 53 (3): 356-60, 2009. [PUBMED Abstract]
  29. Coffin CM, Dehner LP, O'Shea PA: Pediatric Soft Tissue Tumors: A Clinical, Pathological, and Therapeutic Approach. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1997.
  30. Smith LM, Watterson J, Scott SM: Medical and surgical management of pediatric soft tissue tumors. In: Coffin CM, Dehner LP, O'Shea PA: Pediatric Soft Tissue Tumors: A Clinical, Pathological, and Therapeutic Approach. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1997, pp 360-71.
  31. Chui CH, Spunt SL, Liu T, et al.: Is reexcision in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma necessary after an initial unplanned resection? J Pediatr Surg 37 (10): 1424-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  32. Cecchetto G, Guglielmi M, Inserra A, et al.: Primary re-excision: the Italian experience in patients with localized soft-tissue sarcomas. Pediatr Surg Int 17 (7): 532-4, 2001. [PUBMED Abstract]
  33. Qureshi YA, Huddy JR, Miller JD, et al.: Unplanned excision of soft tissue sarcoma results in increased rates of local recurrence despite full further oncological treatment. Ann Surg Oncol 19 (3): 871-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  34. Sandberg AA: Translocations in malignant tumors. Am J Pathol 159 (6): 1979-80, 2001. [PUBMED Abstract]
  35. Slater O, Shipley J: Clinical relevance of molecular genetics to paediatric sarcomas. J Clin Pathol 60 (11): 1187-94, 2007. [PUBMED Abstract]
  36. Mertens F, Antonescu CR, Hohenberger P, et al.: Translocation-related sarcomas. Semin Oncol 36 (4): 312-23, 2009. [PUBMED Abstract]
  37. Romeo S, Dei Tos AP: Clinical application of molecular pathology in sarcomas. Curr Opin Oncol 23 (4): 379-84, 2011. [PUBMED Abstract]
  38. Ladanyi M, Lui MY, Antonescu CR, et al.: The der(17)t(X;17)(p11;q25) of human alveolar soft part sarcoma fuses the TFE3 transcription factor gene to ASPL, a novel gene at 17q25. Oncogene 20 (1): 48-57, 2001. [PUBMED Abstract]
  39. Ladanyi M: The emerging molecular genetics of sarcoma translocations. Diagn Mol Pathol 4 (3): 162-73, 1995. [PUBMED Abstract]
  40. Williams A, Bartle G, Sumathi VP, et al.: Detection of ASPL/TFE3 fusion transcripts and the TFE3 antigen in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue in a series of 18 cases of alveolar soft part sarcoma: useful diagnostic tools in cases with unusual histological features. Virchows Arch 458 (3): 291-300, 2011. [PUBMED Abstract]
  41. Antonescu CR, Dal Cin P, Nafa K, et al.: EWSR1-CREB1 is the predominant gene fusion in angiomatoid fibrous histiocytoma. Genes Chromosomes Cancer 46 (12): 1051-60, 2007. [PUBMED Abstract]
  42. Barnoud R, Sabourin JC, Pasquier D, et al.: Immunohistochemical expression of WT1 by desmoplastic small round cell tumor: a comparative study with other small round cell tumors. Am J Surg Pathol 24 (6): 830-6, 2000. [PUBMED Abstract]
  43. Errani C, Zhang L, Sung YS, et al.: A novel WWTR1-CAMTA1 gene fusion is a consistent abnormality in epithelioid hemangioendothelioma of different anatomic sites. Genes Chromosomes Cancer 50 (8): 644-53, 2011. [PUBMED Abstract]
  44. Jain S, Xu R, Prieto VG, et al.: Molecular classification of soft tissue sarcomas and its clinical applications. Int J Clin Exp Pathol 3 (4): 416-28, 2010. [PUBMED Abstract]
  45. Spunt SL, Hill DA, Motosue AM, et al.: Clinical features and outcome of initially unresected nonmetastatic pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 20 (15): 3225-35, 2002. [PUBMED Abstract]
  46. Spunt SL, Poquette CA, Hurt YS, et al.: Prognostic factors for children and adolescents with surgically resected nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma: an analysis of 121 patients treated at St Jude Children's Research Hospital. J Clin Oncol 17 (12): 3697-705, 1999. [PUBMED Abstract]
  47. Ferrari A, Casanova M, Collini P, et al.: Adult-type soft tissue sarcomas in pediatric-age patients: experience at the Istituto Nazionale Tumori in Milan. J Clin Oncol 23 (18): 4021-30, 2005. [PUBMED Abstract]
  48. Spunt SL, Million L, Anderson JR, et al.: Risk-based treatment for nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas (NRSTS) in patients under 30 years of age: Children’s Oncology Group study ARST0332. [Abstract] J Clin Oncol 32 (Suppl 15): A-10008, 2014. Also available online. Last accessed March 30, 2016.
  49. O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al.: Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 359 (9325): 2235-41, 2002. [PUBMED Abstract]
  50. Ferrari A, Miceli R, Rey A, et al.: Non-metastatic unresected paediatric non-rhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas: results of a pooled analysis from United States and European groups. Eur J Cancer 47 (5): 724-31, 2011. [PUBMED Abstract]
  51. Smith KB, Indelicato DJ, Knapik JA, et al.: Definitive radiotherapy for unresectable pediatric and young adult nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. Pediatr Blood Cancer 57 (2): 247-51, 2011. [PUBMED Abstract]
  52. Dillon PW, Whalen TV, Azizkhan RG, et al.: Neonatal soft tissue sarcomas: the influence of pathology on treatment and survival. Children's Cancer Group Surgical Committee. J Pediatr Surg 30 (7): 1038-41, 1995. [PUBMED Abstract]
  53. Pappo AS, Fontanesi J, Luo X, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: the St Jude Children's Research Hospital experience. J Clin Oncol 12 (11): 2360-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  54. Marcus KC, Grier HE, Shamberger RC, et al.: Childhood soft tissue sarcoma: a 20-year experience. J Pediatr 131 (4): 603-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  55. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999. [PUBMED Abstract]
  56. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998. [PUBMED Abstract]

Clasificación histopatológica del sarcoma de tejido blando infantil

Clasificación de los sarcomas de tejido blando de la Organización Mundial de la Salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica los siguientes tipos celulares en su clasificación de sarcomas de tejido blando:[1,2]

  1. Tumores adipocíticos.
  2. Tumores osteocondrales.
  3. Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos.
    1. Grado intermedio (infiltra localmente).
      • Fibromatosis de tipo desmoide (denominada anteriormente tumor desmoide o fibromatosis invasora).
      • Fibroblastoma de células gigantes.
      • Lipofibromatosis.
      • Fibromatosis palmoplantar.
    2. Grado intermedio (casi nunca metastatiza).
    3. Malignos.
  4. Tumores de músculo esquelético.
  5. Tumores de músculo liso.
  6. Tumores denominados fibrohistiocíticos (grado intermedio, casi nunca metastatizan).
  7. Tumores de nervios periféricos.
  8. Tumores pericíticos (perivasculares).
    1. Tumores malignos de glomo y variantes.
    2. Miopericitoma.
      • Angioleiomioma.
      • Miofibroma.
        • Miofibroma infantil (denominado anteriormente hemangiopericitoma [infantil]).
        • Miofibromatosis.
  9. Tumores de diferenciación incierta.
  10. Sarcomas indiferenciados o sin clasificar.
    • Sarcoma epitelial indiferenciado.
    • Sarcoma pleomórfico indiferenciado.
    • Sarcoma de células redondas indiferenciado.
    • Sarcoma indiferenciado; sarcoma SAI.[7]
    • Sarcoma de células fusiformes indiferenciado.
  11. Tumores vasculares.
Bibliografía
  1. Soft tissue sarcoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-6.
  2. Brodowicz T, Schwameis E, Widder J, et al.: Intensified Adjuvant IFADIC Chemotherapy for Adult Soft Tissue Sarcoma: A Prospective Randomized Feasibility Trial. Sarcoma 4 (4): 151-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I, et al.: Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and bone in children, adolescents, and young adults: experiences of the CWS and COSS study groups. Cancer 112 (11): 2424-31, 2008. [PUBMED Abstract]
  4. Steelman C, Katzenstein H, Parham D, et al.: Unusual presentation of congenital infantile fibrosarcoma in seven infants with molecular-genetic analysis. Fetal Pediatr Pathol 30 (5): 329-37, 2011. [PUBMED Abstract]
  5. Evans HL: Low-grade fibromyxoid sarcoma: a clinicopathologic study of 33 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 35 (10): 1450-62, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Barnoud R, Sabourin JC, Pasquier D, et al.: Immunohistochemical expression of WT1 by desmoplastic small round cell tumor: a comparative study with other small round cell tumors. Am J Surg Pathol 24 (6): 830-6, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. Alaggio R, Collini P, Randall RL, et al.: Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcomas in children: a clinicopathologic study of 10 cases and review of literature. Pediatr Dev Pathol 13 (3): 209-17, 2010 May-Jun. [PUBMED Abstract]

Sistemas de estadificación y asignación de grados del sarcoma de tejido blando infantil

La estadificación clínica tiene una función importante para pronosticar el desenlace clínico y determinar el tratamiento más eficaz del sarcoma de tejido blando infantil. Por ahora, no hay un sistema de estadificación bien aceptado que sea válido para todos los sarcomas infantiles. El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se usa en adultos no se ha validado en estudios pediátricos. Aunque no se dispone de un sistema de estadificación estandarizado para los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en los niños, en la actualidad se usan dos sistemas para estadificar los sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en los niños.[1]

  • Sistema de estadificación quirúrgico-patológico: el sistema de estadificación quirúrgico-patológico que se utiliza en el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (ver más abajo) se basa en la cantidad o el grado de tumor que queda después de la cirugía inicial y en la presencia de metástasis. El sistema de estadificación se usó en los primeros ensayos del ámbito pediátrico.[2]
  • Sistema de estadificación TNM: el sistema de estadificación TNM es una iniciativa conjunta del AJCC (Estados Unidos) y la International Union Against Cancer (mundial). La estadificación se basa en la extensión del tumor (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M) distante. Consultar los Cuadros 3 a 6 para informarse sobre la estadificación del sarcoma de tejido blando de la séptima edición del manual.[3] En el último ensayo del Children's Oncology Group, se usó la sexta edición del manual de estadificación del AJCC para el sarcoma de tejido blando (con revisión central de patología).[1] En una revisión de niños con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos que se llevó a cabo con datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), se identificaron 941 pacientes entre 1988 y 2007.[4] En esta cohorte se validó la clasificación de riesgo del COG.

Sistema de estadificación del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study

Enfermedad sin metástasis

  • Grupo I: tumor localizado, completamente resecado con márgenes histológicamente limpios.
  • Grupo II: tumor con resección macroscópica y residuos microscópicos tumorales en uno o más márgenes, o extensión a los ganglios linfáticos regionales.
    • IIA: tumor localizado con resección macroscópica y enfermedad microscópica residual.
    • IIB: enfermedad regional con ganglios comprometidos completamente resecada y sin enfermedad microscópica. El ganglio linfático regional más proximal (para el paciente, más lejos del tumor) debe ser negativo.
    • IIC: enfermedad regional con ganglios comprometidos con resección macroscópica, pero con indicios de enfermedad microscópica residual en el sitio primario, o compromiso histológico del ganglio linfático regional más próximo a la disección.
  • Grupo III: tumor localizado, con resección incompleta, o una biopsia sola con tumor residual macroscópico.

Enfermedad metastásica

  • Grupo IV: cualquier tumor localizado o regional con metástasis distantes en el momento del diagnóstico. Esto incluye la presencia de células cancerosas en los derrames (pleural, peritoneal) o en el líquido cefalorraquídeo (infrecuente).

Enfermedad recidivante y evolutiva

  • Es cualquier sarcoma de tejido blando que recidiva después del tratamiento inicial o evoluciona después de la radioterapia, la quimioterapia o la cirugía inicial.

Sistema de estadificación TNM

En la séptima edición del AJCC, se estableció la estadificación mediante cuatro criterios: tamaño del tumor, estado ganglionar, grado histológico y metástasis.[3]

Cuadro 3. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
bEl tumor superficial se localiza exclusivamente por encima de la fascia superficial, sin infiltración de la fascia; el tumor profundo se localiza ya sea exclusivamente debajo de la fascia superficial, en la superficie de la fascia, con infiltración de la fascia, o la atraviesa, o se localiza tanto en la superficie como por debajo de la fascia.
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
T1 Tumor ≤5 cm en su dimensión mayor.b
T1a Tumor superficial.
T1b Tumor profundo.
T2 Tumor >5 cm en su dimensión mayor.b
T2a Tumor superficial.
T2b Tumor profundo.
Cuadro 4. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
bLa presencia de ganglios positivos (N1) en los tumores M0 se considera un estadio III.
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1b Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
Cuadro 5. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
Cuadro 6. Estadio anatómico y grupos pronósticosa
Estadio T N M Grado
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
IA T1a N0 M0 G1, GX
T1b N0 M0 G1, GX
IB T2a N0 M0 G1, GX
T2b N0 M0 G1, GX
IIA T1a N0 M0 G2, G3
T1b N0 M0 G2, G3
IIB T2a N0 M0 G2
T2b N0 M0 G2
III T2a, T2b N0 M0 G3
Cualquier T N1 M0 Cualquier G
IV Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G

Sistema de asignación de grado patológico-tumoral del sarcoma de tejido blando

En la mayoría de los casos, una clasificación histopatológica aislada exacta del sarcoma de tejido blando no ofrece información óptima acerca de su comportamiento clínico. Por lo tanto, en el proceso de asignación de grados se evalúan varios parámetros histológicos; entre ellos, los siguientes:

  • Grado de celularidad.
  • Pleomorfismo celular.
  • Actividad mitótica.
  • Grado de necrosis.
  • Crecimiento infiltrante.

Este proceso se utiliza para mejorar la correlación entre los hallazgos histológicos y el desenlace clínico.[5] En los niños, la asignación de grado para el sarcoma de tejido blando se ve comprometida por el buen pronóstico de ciertos tumores infantiles, como el fibrosarcoma y el hemangiopericitoma , cuyo pronóstico es bueno en niños menores de 4 años, y también el histiocitoma fibroso angiomatoide y el dermatofibrosarcoma protuberante, que pueden recidivar localmente si la resección es incompleta; sin embargo, habitualmente no metastatizan.

Es difícil evaluar la validez de un sistema de asignación de grados en el entorno de población pediátrica debido a la escasa frecuencia de estas neoplasias. En marzo de 1986, el Pediatric Oncology Group (POG) condujo un estudio prospectivo sobre sarcomas de tejido blando infantil diferentes al rabdomiosarcoma y creó el sistema de asignación de grados POG. En el análisis del desenlace para pacientes con sarcomas de tejido blando localizados diferentes a rabdomiosarcoma, se indicó que los pacientes con tumores de grado 3 presentaron desenlaces significativamente más precarios que aquellos con lesiones de grado 1 o 2. Estos resultados indican que el sistema permite pronosticar con exactitud el comportamiento clínico de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[5-7]

Los sistemas de asignación de grado formulados por el POG y el French Federation of Comprehensive Cancer Centers (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer [FNCLCC]) Sarcoma Group se describen más adelante. Los patólogos están llevando a cabo una revisión centralizada para comparar estos sistemas de asignación de grados en el estudio COG-ARST0332. El estudio culminó y están pendientes los resultados.

Sistema de asignación de grados del Pediatric Oncology Group

El sistema de asignación de grados del POG se describe a continuación.[5] Es un sistema de asignación de grados con valor histórico, que ya no se usa para el tratamiento.

Grado I

Las lesiones de grado I se clasifican según el tipo histológico, las características histocitológicas bien diferenciadas o la edad del paciente.

  • Histiocitoma fibroso angiomatoide.
  • Dermatofibrosarcoma protuberante.
  • Liposarcoma mixoide o bien diferenciado.
  • Condrosarcoma mixoide.
  • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico bien diferenciado.
  • Fibrosarcoma bien diferenciado o infantil (edad ≤4 años).
  • Hemangiopericitoma bien diferenciado o infantil (edad ≤4 años).
Grado II

Las lesiones de grado II son sarcomas de tejido blando cuyo diagnóstico histológico no forma parte de los grados I o III (con <5 mitosis/10 campos de gran aumento o <15% de necrosis):

  • Necrosis en 15% de la superficie o menos (criterio primario).
  • El recuento de mitosis es <5 formas mitóticas por 10 campos de gran aumento (objetivo 40X) (criterio primario).
  • La atipia nuclear no es acentuada (criterio secundario).
  • El tumor no se caracteriza por celularidad (criterio secundario).
Grado III

Las lesiones grado III se parecen a las lesiones grado II, e incluyen ciertos tumores cuyo comportamiento clínico conocido es de gran malignidad en virtud del diagnóstico histológico; también incluye los tumores que no son grado I (con >4 mitosis por 10 campos de gran aumento o >15% de necrosis):

  • Sarcoma de la parte blanda alveolar.
  • Sarcoma osteogénico extraesquelético.
  • Tumor tritón maligno.
  • Condrosarcoma mesenquimatoso.
  • Liposarcoma pleomórfico o de células redondas.
  • Cualquier otro sarcoma que no pertenezca al grado I con >15% de necrosis o ≥5 formas mitóticas por 10 campos de gran aumento (objetivo 40X). La atipia acentuada y la celularidad tienen menor utilidad pronóstica, pero pueden ayudar a ubicar los tumores en esta categoría.

Sistema de asignación de grados de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer

El sistema de asignación de grados histológicos de la FNCLCC se formuló para adultos con sarcoma de tejido blando. El propósito del sistema de asignación de grados es predecir cuáles pacientes presentarán metástasis y, más adelante, se beneficiarían de la quimioterapia posoperatoria.[8,9] El sistema se describe en los Cuadros 7 y 8.

Cuadro 7. Sistema de clasificación histológica de la FNCLCC
CGA = campo de gran aumento; FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer.
Diferenciación tumoral  
Puntaje 1 Sarcoma que se asemeja mucho al tejido mesenquimático adulto normal (por ejemplo, liposarcoma bien diferenciado)
Puntaje 2 Sarcomas para los que la tipificación histológica es indiscutible (por ejemplo, liposarcoma mixoide)
Puntaje 3 Sarcomas embrionarios e indiferenciados, sarcomas de tipo dudoso y sarcomas sinoviales
 
Número de mitosis  
Puntaje 1 0–9 mitosis por 10 CGA
Puntaje 2 10–19 mitosis por 10 CGA
Puntaje 3 ≥20 mitosis por 10 CGA
 
Necrosis tumoral  
Puntaje 0 Sin necrosis
Puntaje 1 <50% de necrosis tumoral
Puntaje 2 ≥50% de necrosis tumoral
Cuadro 8. Grado histológico determinado por el puntaje total
Puntaje total Grado histológico
2–3 Grado I
4–5 Grado II
6–8 Grado III

Importancia pronóstica de la asignación del grado tumoral

Los dos sistemas de asignación de grados descritos previamente probaron ser de valor pronóstico en el sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en niños y adultos.[10-14] En un estudio de 130 tumores de niños y adolescentes con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos inscritos en tres ensayos clínicos prospectivos, se encontró una correlación entre los grados POG y FNCLCC asignados. No obstante, la asignación de grados no se correlacionó en todos los casos; 44 pacientes cuyos tumores recibieron grados dispares (grado POG 3, grado FNCLCC 1 o 2) presentaron desenlaces intermedios entre los asignados al grado 3, y a los grados 1 y 2 de forma simultánea. Un índice mitótico de 10, o mayor, emergió como un factor pronóstico importante.[15] En el ensayo COG-ARST0332, que se completó recientemente, se analizarán los datos de comparación de los sistemas de clasificación patológica POG y FNCLCC con el fin de determinar el sistema que mejor se relaciona con los desenlaces clínicos.

En una revisión de una serie grande de adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, se encontró que los sarcomas superficiales de las extremidades tuvieron un pronóstico mejor que el de los tumores profundos. De modo que, además del grado y el tamaño, se deberá considerar la profundidad de la infiltración tumoral.[16]

En varias series de adultos y niños, se observó que los pacientes con tumores grandes o infiltrantes tienen un pronóstico significativamente más precario que el de aquellos con tumores pequeños sin infiltración. En una revisión retrospectiva de sarcomas de tejido blando en niños y adolescentes, se indica que el límite de 5 cm usado para los adultos con sarcoma de tejido blando puede no ser ideal para los niños más pequeños, especialmente para los lactantes. En la revisión se identificó una interacción entre el diámetro del tumor y el área de superficie corporal.[17] Es necesario estudiar más esta relación para determinar las consecuencias terapéuticas de dicha observación.

Bibliografía
  1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002.
  2. Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-I. A final report. Cancer 61 (2): 209-20, 1988. [PUBMED Abstract]
  3. Soft tissue sarcoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-6.
  4. Waxweiler TV, Rusthoven CG, Proper MS, et al.: Non-Rhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas in Children: A Surveillance, Epidemiology, and End Results Analysis Validating COG Risk Stratifications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 92 (2): 339-48, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Parham DM, Webber BL, Jenkins JJ 3rd, et al.: Nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas of childhood: formulation of a simplified system for grading. Mod Pathol 8 (7): 705-10, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Recommendations for the reporting of soft tissue sarcomas. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol 11 (12): 1257-61, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Skytting B, Meis-Kindblom JM, Larsson O, et al.: Synovial sarcoma--identification of favorable and unfavorable histologic types: a Scandinavian sarcoma group study of 104 cases. Acta Orthop Scand 70 (6): 543-54, 1999. [PUBMED Abstract]
  8. Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al.: Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 91 (10): 1914-26, 2001. [PUBMED Abstract]
  9. Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al.: Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15 (1): 350-62, 1997. [PUBMED Abstract]
  10. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  11. Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, et al.: Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 14 (5): 1679-89, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Coindre JM, Terrier P, Bui NB, et al.: Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. J Clin Oncol 14 (3): 869-77, 1996. [PUBMED Abstract]
  13. Pappo AS, Fontanesi J, Luo X, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: the St Jude Children's Research Hospital experience. J Clin Oncol 12 (11): 2360-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  14. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  15. Khoury JD, Coffin CM, Spunt SL, et al.: Grading of nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma in children and adolescents: a comparison of parameters used for the Fédération Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer and Pediatric Oncology Group Systems. Cancer 116 (9): 2266-74, 2010. [PUBMED Abstract]
  16. Brooks AD, Heslin MJ, Leung DH, et al.: Superficial extremity soft tissue sarcoma: an analysis of prognostic factors. Ann Surg Oncol 5 (1): 41-7, 1998 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  17. Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al.: Soft tissue sarcomas of childhood and adolescence: the prognostic role of tumor size in relation to patient body size. J Clin Oncol 27 (3): 371-6, 2009. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil

Debido a la escasa frecuencia del sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso, en todos los niños, adolescentes y adultos jóvenes que padecen de estos tumores se debe considerar el tratamiento coordinado por un equipo multidisciplinario compuesto de oncólogos (pediatra o médico), patólogos, cirujanos y radioncólogos. Además, con el fin de definir mejor la evolución natural de los tumores y su reacción al tratamiento, se deberá considerar la participación de los niños con estas neoplasias infrecuentes en protocolos de tratamiento nacionales o institucionales. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Cirugía

Después de una biopsia apropiada y un diagnóstico patológico, se debe hacer todo lo posible por resecar el tumor primario y obtener márgenes limpios antes de administrar quimioterapia o radioterapia, o después de estas. En el proceso de toma de decisiones, resulta muy deseable la participación de un cirujano con pericia especial en la resección de sarcomas de tejido blando.

La sincronización de la cirugía depende de la evaluación de la factibilidad y morbilidad de la cirugía. Si con la cirugía inicial no se logran obtener márgenes tisulares patológicamente negativos o si la cirugía inicial se llevó a cabo sin el conocimiento de que había un cáncer, se realiza una nueva resección del área afectada para obtener márgenes limpios, aunque no necesariamente amplios.[1-4] Este principio quirúrgico es correcto aunque no se haya detectado una masa en las imágenes por resonancia magnética tras la cirugía inicial.[5]; [6][Grado de comprobación: 3iiA]

Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico son poco habituales y es más probable que aparezcan en los sarcomas epitelioides y de células claras.[7,8] En varias series institucionales se demostró la factibilidad y eficacia de la biopsia de ganglio centinela como procedimiento de estadificación en pacientes pediátricos con sarcomas de tejido blando.[9-14]

Radioterapia

Los factores a tomar en cuenta para administrar la radioterapia se basan en el potencial de la cirugía, con quimioterapia o sin esta, de obtener control local sin pérdida de órganos vitales o deficiencias funcionales, cosméticas o psicológicas importantes. Esto variará en función de las características del paciente (por ejemplo, edad y sexo) y del tumor (por ejemplo, histopatología, sitio, tamaño y grado). Las consideraciones para la administración de radioterapia también incluyen el estado del margen quirúrgico y las expectativas con respecto a la morbilidad causada por la radiación; entre estas, alteración en el desarrollo óseo y muscular, lesión orgánica o neoplasia secundaria. Se puede administrar radioterapia preoperatoria o posoperatoria; tanto el tamaño del campo de radiación como la dosis se basarán, de nuevo, en las variables del paciente o del tumor y su resecabilidad.

En general, se indica la radiación para pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados y tumores más grandes, de grado alto.[15,16] Esto es particularmente importante en tumores de grado alto con márgenes tumorales de menos de 1 cm.[17,18]; [19][Grado de comprobación: 3iiDiv] Cuando se combina cirugía con radioterapia, se puede obtener un control local del tumor primario en más del 80% de los pacientes.[20,21]

La radioterapia prequirúrgica se ha relacionado con tasas excelentes de control local.[22,23] Este abordaje tiene la ventaja de tratar volúmenes más pequeños de tejido porque no se necesita tratar un lecho posquirúrgico; también tiene la ventaja de disminuir en alguna medida las dosis de radiación porque no se presenta la hipoxia relativa de la perturbación quirúrgica de la vasculatura ni hay la cicatrización. La radioterapia preoperatoria se relacionó con un aumento de la tasa de complicaciones de las heridas en los adultos, principalmente en tumores de la extremidad inferior, pero el grado de este aumento es cuestionable.[24] Por el contrario, la radioterapia preoperatoria puede conducir a menos fibrosis que los abordajes posoperatorios, quizás debido al volumen y la dosis más pequeños de tratamiento.[25]

En determinadas situaciones, son apropiadas la braquiterapia y la radiación intraoperatorias.[21,26,27]; [28][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Los sarcomas retroperitoneales son particulares porque la radiosensibilidad del intestino a las lesiones hacen menos aconsejable la radioterapia posoperatoria.[29,30] Las adherencias posoperatorias y la inmovilidad del intestino pueden aumentar el riesgo de lesión causada por cualquier dosis de radiación. Esto se contrapone con el abordaje preoperatorio en el que el tumor a menudo desplaza el intestino fuera del campo de radiación y cualquier parte expuesta del intestino es más móvil, lo que disminuye la exposición de segmentos intestinales específicos.

El volumen y la dosis de radiación dependen de las variables tumorales, quirúrgicas y del paciente descritas previamente, así como de las siguientes:

  • Edad del paciente y potencial de crecimiento.
  • Capacidad de evitar órganos vitales, placas epifisarias y vasos linfáticos (pero no los haces neurovasculares que son relativamente tolerantes a la radiación).
  • Resultados funcionales y cosméticos.

Las dosis típicas de radiación preoperatoria son de 45 a 50 Gy, y se considera la aplicación de un refuerzo posoperatorio de 10 a 20 Gy si los márgenes de resección son macro o microscópicamente positivos, o se planea una braquiterapia si se pronostica que la resección sea subtotal. Sin embargo, no se cuenta con datos que documenten la eficacia del refuerzo posoperatorio.[31] La dosis de radiación posoperatoria es de 55 a 60 Gy; con poca frecuencia la dosis es más alta cuando hay enfermedad macroscópica residual irresecable.

Los márgenes de radiación típicos son de 2 a 4 cm en el plano longitudinal y abarcan los planos transversales de las fascias.[32,33]

Quimioterapia

La función de quimioterapia posoperatoria sigue siendo polémica de acuerdo con los siguientes estudios:[34]

  • En un metanálisis con datos de todos los ensayos aleatorizados de adultos con sarcoma de tejido blando, se concluyó que la supervivencia sin recidiva fue mejor en los pacientes con tumores de grado alto de más de 5 cm sometidos a quimioterapia posoperatoria.[35]
  • En un ensayo europeo, adultos con sarcoma de tejido blando completamente resecado fueron asignados al azar para someterse a observación o quimioterapia posoperatoria con ifosfamida y doxorrubicina. La quimioterapia posoperatoria no se relacionó con mejora de la supervivencia sin complicaciones (SSC) o supervivencia general (SG). Es difícil extrapolar este ensayo a pacientes pediátricos porque el ensayo incluyó: 1) amplia variedad de características histológicas; 2) una dosis relativamente baja de ifosfamida; 3) se demoró la radioterapia definitiva para los pacientes asignados a quimioterapia hasta que esta finalizara; y 4) casi la mitad de los pacientes en el ensayo tenían tumores de grado intermedio. En la sección de análisis, los autores integraron sus pacientes con los de las series publicadas previamente, incluso con aquellos del metanálisis europeo, y concluyeron que los resultados indicaban un beneficio de la quimioterapia posoperatoria.[36][Grado de comprobación: 1iiA]
  • El ensayo pediátrico prospectivo más grande, no logró probar beneficio alguno de la vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida y doxorrubicina posoperatorias.[20]
  • Se usó doxorrubicina e ifosfamida en el ensayo fundamentado en el riesgo del COG, ARST0332 (NCT00346164). Aunque este no fue un estudio aleatorizado, en los resultados a los 2,6 años se observó que los pacientes con tumores sin metástasis, de riesgo alto (>5 cm y grado elevado) sometidos a resección macroscópica, radioterapia y doxorrubicina con ifosfamida posoperatorios presentaron una SSC a 3 años de 68% y una SG de 81%. En aquellos pacientes con enfermedad metastásica tratados con quimioterapia y radioterapia preoperatorias, se calculó una supervivencia sin recidiva a 3 años de 52%; la SG fue de 66%.[37][Grado de comprobación: 3iiiA]

Terapia dirigida

Se ha contemplado el uso de inhibidores de la angiogénesis y del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) para el tratamiento de sarcomas de tejido blando en adultos, pero no en niños. En un ensayo con 711 pacientes asignados al azar, quienes tenían una enfermedad estable o lograron una respuesta a la quimioterapia, la administración de ridaforolimús se relacionó con una mejora de 3 semanas en la supervivencia sin evolución (SSA) en comparación con un placebo.[38] En otro ensayo con adultos cuyo sarcoma de tejido blando metastásico avanzó después de la quimioterapia, 371 pacientes fueron asignados al azar para comparar el pazopanib con un placebo. La mediana de SSA en el grupo de pazopanib fue de 4,6 meses comparada con 1,6 meses en el grupo de placebo. No se presentaron diferencias de SG entre los grupos.[39]

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con sarcoma de tejido blando

Muchas de las estrategias terapéuticas para niños y adolescentes con tumores de tejido blando son similares a las de pacientes adultos, aunque hay diferencias importantes. Por ejemplo, las características biológicas de la neoplasia en pacientes pediátricos pueden ser notablemente diferentes de las lesiones en adultos. Además, los procedimientos para conservar un miembro son más difíciles de llevar a cabo en pacientes pediátricos. La morbilidad relacionada con la radioterapia, particularmente en lactantes y niños pequeños, puede ser mucho mayor que la observada en adultos.[40]

En los últimos 20 años, la mejora en los desenlaces a partir de los tratamientos multimodales en adultos y niños con sarcomas de tejido blando ha hecho que aumenten las preocupaciones sobre el potencial de efectos secundarios a largo plazo causados por este tratamiento en niños, especialmente cuando se tiene en cuenta una expectativa de vida más prolongada en los niños en comparación con los adultos. Por lo tanto, se debe individualizar el tratamiento de los niños y adolescentes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso con el fin de potenciar el control tumoral y aminorar la morbilidad a largo plazo. Se debe inscribir a estos pacientes en estudios prospectivos que evalúen con exactitud cualquier complicación potencial.[41]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.
Bibliografía
  1. Sugiura H, Takahashi M, Katagiri H, et al.: Additional wide resection of malignant soft tissue tumors. Clin Orthop (394): 201-10, 2002. [PUBMED Abstract]
  2. Cecchetto G, Guglielmi M, Inserra A, et al.: Primary re-excision: the Italian experience in patients with localized soft-tissue sarcomas. Pediatr Surg Int 17 (7): 532-4, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Chui CH, Spunt SL, Liu T, et al.: Is reexcision in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma necessary after an initial unplanned resection? J Pediatr Surg 37 (10): 1424-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Paulino AC, Ritchie J, Wen BC: The value of postoperative radiotherapy in childhood nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. Pediatr Blood Cancer 43 (5): 587-93, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Kaste SC, Hill A, Conley L, et al.: Magnetic resonance imaging after incomplete resection of soft tissue sarcoma. Clin Orthop (397): 204-11, 2002. [PUBMED Abstract]
  6. Chandrasekar CR, Wafa H, Grimer RJ, et al.: The effect of an unplanned excision of a soft-tissue sarcoma on prognosis. J Bone Joint Surg Br 90 (2): 203-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Daigeler A, Kuhnen C, Moritz R, et al.: Lymph node metastases in soft tissue sarcomas: a single center analysis of 1,597 patients. Langenbecks Arch Surg 394 (2): 321-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Mazeron JJ, Suit HD: Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer 60 (8): 1800-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  9. Neville HL, Andrassy RJ, Lally KP, et al.: Lymphatic mapping with sentinel node biopsy in pediatric patients. J Pediatr Surg 35 (6): 961-4, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Neville HL, Raney RB, Andrassy RJ, et al.: Multidisciplinary management of pediatric soft-tissue sarcoma. Oncology (Huntingt) 14 (10): 1471-81; discussion 1482-6, 1489-90, 2000. [PUBMED Abstract]
  11. Kayton ML, Delgado R, Busam K, et al.: Experience with 31 sentinel lymph node biopsies for sarcomas and carcinomas in pediatric patients. Cancer 112 (9): 2052-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  12. Dall'Igna P, De Corti F, Alaggio R, et al.: Sentinel node biopsy in pediatric patients: the experience in a single institution. Eur J Pediatr Surg 24 (6): 482-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  13. Parida L, Morrisson GT, Shammas A, et al.: Role of lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in the management of pediatric melanoma and sarcoma. Pediatr Surg Int 28 (6): 571-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  14. Alcorn KM, Deans KJ, Congeni A, et al.: Sentinel lymph node biopsy in pediatric soft tissue sarcoma patients: utility and concordance with imaging. J Pediatr Surg 48 (9): 1903-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  15. Marcus KC, Grier HE, Shamberger RC, et al.: Childhood soft tissue sarcoma: a 20-year experience. J Pediatr 131 (4): 603-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  16. Delaney TF, Kepka L, Goldberg SI, et al.: Radiation therapy for control of soft-tissue sarcomas resected with positive margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 (5): 1460-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  17. Blakely ML, Spurbeck WW, Pappo AS, et al.: The impact of margin of resection on outcome in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J Pediatr Surg 34 (5): 672-5, 1999. [PUBMED Abstract]
  18. Skytting B: Synovial sarcoma. A Scandinavian Sarcoma Group project. Acta Orthop Scand Suppl 291: 1-28, 2000. [PUBMED Abstract]
  19. Hua C, Gray JM, Merchant TE, et al.: Treatment planning and delivery of external beam radiotherapy for pediatric sarcoma: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (5): 1598-606, 2008. [PUBMED Abstract]
  20. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999. [PUBMED Abstract]
  21. Merchant TE, Parsh N, del Valle PL, et al.: Brachytherapy for pediatric soft-tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 427-32, 2000. [PUBMED Abstract]
  22. Virkus WW, Mollabashy A, Reith JD, et al.: Preoperative radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas. Clin Orthop (397): 177-89, 2002. [PUBMED Abstract]
  23. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al.: Preoperative vs. postoperative radiation therapy for soft tissue sarcoma: a retrospective comparative evaluation of disease outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (2): 482-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  24. O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al.: Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 359 (9325): 2235-41, 2002. [PUBMED Abstract]
  25. Davis AM, O'Sullivan B, Turcotte R, et al.: Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol 75 (1): 48-53, 2005. [PUBMED Abstract]
  26. Schomberg PJ, Gunderson LL, Moir CR, et al.: Intraoperative electron irradiation in the management of pediatric malignancies. Cancer 79 (11): 2251-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  27. Nag S, Shasha D, Janjan N, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1033-43, 2001. [PUBMED Abstract]
  28. Viani GA, Novaes PE, Jacinto AA, et al.: High-dose-rate brachytherapy for soft tissue sarcoma in children: a single institution experience. Radiat Oncol 3: 9, 2008. [PUBMED Abstract]
  29. Baldini EH, Wang D, Haas RL, et al.: Treatment Guidelines for Preoperative Radiation Therapy for Retroperitoneal Sarcoma: Preliminary Consensus of an International Expert Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 92 (3): 602-12, 2015. [PUBMED Abstract]
  30. Bishop AJ, Zagars GK, Torres KE, et al.: Combined Modality Management of Retroperitoneal Sarcomas: A Single-Institution Series of 121 Patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 93 (1): 158-65, 2015. [PUBMED Abstract]
  31. Al Yami A, Griffin AM, Ferguson PC, et al.: Positive surgical margins in soft tissue sarcoma treated with preoperative radiation: is a postoperative boost necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys 77 (4): 1191-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  32. Wang D, Bosch W, Kirsch DG, et al.: Variation in the gross tumor volume and clinical target volume for preoperative radiotherapy of primary large high-grade soft tissue sarcoma of the extremity among RTOG sarcoma radiation oncologists. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 (5): e775-80, 2011. [PUBMED Abstract]
  33. Bahig H, Roberge D, Bosch W, et al.: Agreement among RTOG sarcoma radiation oncologists in contouring suspicious peritumoral edema for preoperative radiation therapy of soft tissue sarcoma of the extremity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 86 (2): 298-303, 2013. [PUBMED Abstract]
  34. Ferrari A: Role of chemotherapy in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft-tissue sarcomas. Expert Rev Anticancer Ther 8 (6): 929-38, 2008. [PUBMED Abstract]
  35. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet 350 (9092): 1647-54, 1997. [PUBMED Abstract]
  36. Woll PJ, Reichardt P, Le Cesne A, et al.: Adjuvant chemotherapy with doxorubicin, ifosfamide, and lenograstim for resected soft-tissue sarcoma (EORTC 62931): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol 13 (10): 1045-54, 2012. [PUBMED Abstract]
  37. Spunt SL, Million L, Anderson JR, et al.: Risk-based treatment for nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas (NRSTS) in patients under 30 years of age: Children’s Oncology Group study ARST0332. [Abstract] J Clin Oncol 32 (Suppl 15): A-10008, 2014. Also available online. Last accessed March 30, 2016.
  38. Demetri GD, Chawla SP, Ray-Coquard I, et al.: Results of an international randomized phase III trial of the mammalian target of rapamycin inhibitor ridaforolimus versus placebo to control metastatic sarcomas in patients after benefit from prior chemotherapy. J Clin Oncol 31 (19): 2485-92, 2013. [PUBMED Abstract]
  39. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, et al.: Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 379 (9829): 1879-86, 2012. [PUBMED Abstract]
  40. Suit H, Spiro I: Radiation as a therapeutic modality in sarcomas of the soft tissue. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 733-46, 1995. [PUBMED Abstract]
  41. Spunt SL, Million L, Coffin C: The nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 827-54.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil recién diagnosticado

Tumores adipocíticos

Liposarcoma

El liposarcoma representa 3% de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

El liposarcoma es infrecuente en población pediátrica. En una revisión de 182 pacientes pediátricos con sarcomas de tipo adulto, solo 14 recibieron un diagnóstico de liposarcoma.[1] En un estudio retrospectivo, se identificó a 34 pacientes menores de 22 años entre 1960 y 2011.[2] Hubo aproximadamente igual número de pacientes de ambos sexos y la mediana de edad fue de 18 años. En una revisión clinicopatológica internacional, se describieron las características de 82 casos de liposarcoma infantil. La mediana de edad fue de 15,5 años y las mujeres resultaron más afectadas.[3] En ambos informes, la gran mayoría de los pacientes tuvo liposarcoma mixoide.

Clasificación histopatológica

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del liposarcoma es la siguiente:

  1. Grado intermedio (casi nunca metastatiza).
    • Liposarcoma bien diferenciado y neoplasia lipomatosa atípica. Estos tumores no metastatizan a menos que experimenten una desdiferenciación.
  2. Malignos.
    • Liposarcoma, sin otra especificación (SAI).
    • Liposarcoma mixoide. Los liposarcomas mixoides puros se caracterizan por la traslocación t(12;16)(q13;p11) y, aunque pueden metastatizar, por lo general tienen un desenlace excelente en ausencia de un componente de células redondas.[4]
    • Liposarcoma desdiferenciado.
    • Liposarcoma pleomórfico.
Cuadro clínico inicial

La mayoría de los liposarcomas en niños y adolescentes son de grado bajo y se localizan a nivel subcutáneo. Las metástasis a los ganglios linfáticos son muy poco frecuentes y la gran mayoría de las metástasis son pulmonares. Es más probable que los tumores que surgen en la periferia sean de grado bajo y mixoides. Los tumores que surgen a nivel central tienen más probabilidades de ser de grado alto, pleomórficos, y de manifestarse inicialmente con metástasis o recidivar con metástasis.

Pronóstico

En un estudio retrospectivo de 14 pacientes, la supervivencia a 5 años fue de 78% y la supervivencia se correlacionó con el grado tumoral, el subtipo histológico y la localización primaria.[2]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del liposarcoma son las siguientes:

  1. Cirugía. Si el tumor no se extirpó por completo o si hay recidiva local, se puede llevar a cabo otra cirugía.[5-7]
  2. Quimioterapia seguida de cirugía.
  3. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia (de acuerdo con pruebas en estudios con adultos).[8,9]

La cirugía es el tratamiento más importante del liposarcoma. Después de la resección quirúrgica de un liposarcoma mixoide, la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia general (SG) son de aproximadamente 90%. Se observaron recidivas locales que se controlaron con otra resección del tumor. Los tumores centrales o de mayor grado se relacionan con un riesgo significativamente más alto de muerte. En una revisión retrospectiva, la supervivencia a 5 años para los casos con tumores centrales fue de 42%. En la revisión internacional, 7 de 10 pacientes con liposarcoma pleomórfico mixoide murieron por su enfermedad.[3] Si la cirugía inicial es incompleta, se debe llevar a cabo una resección nueva para obtener un margen amplio de resección.

Hay informes del uso de quimioterapia para reducir el tamaño del liposarcoma antes de la cirugía con el fin de facilitar la resección completa, particularmente en los tumores centrales.[10,11] La función de la quimioterapia posoperatoria para un liposarcoma no está bien definida. No parece necesario el tratamiento posoperatorio de un liposarcoma mixoide completamente resecado. La supervivencia en casos de liposarcoma pleomórfico es precaria, aunque se administre quimioterapia posoperatoria.[12] La trabectedina ha provocado reacciones prometedoras en adultos con liposarcoma mixoide en estadio avanzado.[13] En un estudio, se asignó al azar a pacientes adultos con liposarcoma y leiomiosarcoma recidivantes para someterse a tratamiento con trabectedina o dacarbazina. Los pacientes tratados con trabectedina presentaron una reducción de 45% en la evolución de la enfermedad.[14][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto, con exclusión del liposarcoma mixoide. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.

Tumores osteocondrales

Los tumores osteocondrales incluyen los siguientes subtipos:

Condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético

Las neoplasias óseas y condromatosas representan 0,8% de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

Características moleculares e histopatológicas

El condrosarcoma mesenquimatoso es un tumor infrecuente que se caracteriza por células redondas pequeñas y cartílago hialino, que, por lo general, afecta a adultos jóvenes y tiene predilección por comprometer la región de la cabeza y el cuello.

Se ha establecido una relación de los condrosarcomas mesenquimatosos con un reordenamiento cromosómico constante. En un análisis retrospectivo de casos de condrosarcoma mesenquimatoso se encontró una fusión HEY1-NCOA2 en 10 de 15 de las muestras evaluadas.[15] Esta fusión génica no se ha relacionado con cambios cromosómicos que se puedan detectar por cariotipificación. En una ocasión, se encontró una traslocación t(1;5)(q42;q32) en un caso de condrosarcoma mesenquimatoso y se observó que se relacionaba con una fusión génica nueva de IRF2BP-CDX1.[16]

Pronóstico

En una encuesta retrospectiva llevada a cabo en instituciones europeas, se identificaron a 113 niños y adultos con condrosarcoma mesenquimatoso. Los factores relacionados con un pronóstico más favorable son los siguientes:[17][Grado de comprobación: 3iiiA]

  • Ausencia de enfermedad metastásica en el cuadro clínico inicial.
  • Márgenes de resección limpios.
  • Administración de quimioterapia posoperatoria después de la resección en pacientes cuya enfermedad estaba inicialmente localizada.
Tratamiento

Las opciones de tratamiento del condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético son las siguientes:

  1. Cirugía. Si la resección del tumor es incompleta, también se puede administrar radioterapia.
  2. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]
  3. Quimioterapia seguida de cirugía. También se puede administrar quimioterapia posoperatoria, con radioterapia o sin radioterapia.

En una revisión de 15 pacientes menores de 26 años incluidos en los protocolos del Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study Group alemán (11 con lesiones de tejido blando) y del Cooperative Osteosarcoma Study Group de Alemania, Austria y Suiza (cuatro con lesiones óseas primarias), se indicó que, para el control local, es necesaria una resección quirúrgica completa, o una resección incompleta seguida de radioterapia.[18][Grado de comprobación: 3iiA]

En una revisión retrospectiva de una sola institución, se identificó a 12 pacientes pediátricos con condrosarcoma mesenquimatoso.[19] En estos pacientes se documentó en el tumor un reordenamiento de NCOA2. También se corroboró que se necesita la resección quirúrgica para la cura. Once pacientes tenían enfermedad localizada y uno tenía nódulos pulmonares. Todos los pacientes recibieron quimioterapia: seis pacientes antes de la resección quirúrgica y seis pacientes solo después de la resección. Todos los pacientes recibieron quimioterapia posoperatoria (más frecuentemente ifosfamida y doxorrubicina) con radioterapia (mediana de dosis, 59,4 Gy) o sin esta. Después de una mediana de seguimiento de 4,8 años, la supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años fue de 68,2% (IC 95%, 39,8–96,6) y la SG fue de 88,9% (IC 95%, 66,9–100).

Osteosarcoma extraesquelético

Las neoplasias óseas y condromatosas representan 0,8% de los sarcomas de tejido blando en los pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

El osteosarcoma extraesquelético es muy infrecuente en niños y adolescentes. En una revisión de 2003 solo se encontraron 10 casos clínicos en la bibliografía médica.[20]

Pronóstico

El osteosarcoma extraesquelético se relacionó con un riesgo alto de recidiva local y metástasis pulmonar.[21]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del osteosarcoma extraesquelético son las siguientes:

  1. Cirugía seguida de quimioterapia.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.

Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos

Los tumores fibroblásticos y miofibroblásticos incluyen los siguientes subtipos:

  1. Tumores fibroblásticos o miofibroblásticos.
    1. Grado intermedio (infiltra localmente).
      • Fibromatosis de tipo desmoide (denominada anteriormente tumor desmoide o fibromatosis invasora).
      • Fibroblastoma de células gigantes.
      • Lipofibromatosis.
      • Fibromatosis palmoplantar.
    2. Grado intermedio (casi nunca metastatiza).
    3. Malignos.

Fibromatosis de tipo desmoide

La fibromatosis de tipo desmoide antes se llamaba tumor desmoide o fibromatosis de gran malignidad.

Factores de riesgo

Hay un número pequeño de tumores con fibromatosis de tipo desmoide que se pueden presentar en relación con una mutación en el gen adenomatous polyposis coli (APC) (relacionada con pólipos intestinales e incidencia elevada de cáncer de colon). En un estudio de 519 pacientes mayores de 10 años con diagnóstico de fibromatosis de tipo desmoide, se encontró que 39 (7,5%, posiblemente por subestimación) tenían poliposis adenomatosa familiar (PAF).[22] Los pacientes con PAF y fibromatosis de tipo desmoide eran más jóvenes, con mayor frecuencia eran hombres y presentaron más tumores de pared abdominal o mesentéricos que los pacientes con fibromatosis de tipo desmoide sin PAF.

Los antecedentes familiares de cáncer de colon, la presencia de hiperplasia congénita del epitelio pigmentario de la retina,[23,24] o localización en el abdomen o en la pared abdominal de la fibromatosis de tipo desmoide [22] debe dar lugar a una derivación inmediata a un especialista en orientación genética. En la actualidad, no se cuenta con recomendaciones generales sobre el análisis genético en niños con fibromatosis de tipo desmoide. Las características moleculares y patológicas del tumor solo orientan la detección. Si el tumor tiene una mutación somática en CTNNB1, no son necesarios los exámenes de detección porque no se ha descrito una mutación en el gen APC en este entorno. Si no se encuentra una mutación en CTNNB1, se justificarían los exámenes de detección de la mutación en APC.[25,26] (Para mayor información en inglés, consultar la sección Poliposis adenomatosa familiar (PAF) en el sumario del PDQ sobre Características genéticas del cáncer colorrectal).

Pronóstico

La fibromatosis de tipo desmoide tiene un potencial sumamente bajo de presentar metástasis. Los tumores infiltran localmente y puede ser difícil lograr su control quirúrgico debido a la necesidad de preservar las estructuras normales.

Estos tumores tienen un potencial alto de recidiva local. La fibromatosis de tipo desmoide tiene una evolución natural sumamente variable, incluso hay ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[27] Se han observado mutaciones en el exón 3 del gen beta-catenin en más de 80% de las fibromatosis de tipo desmoide; la mutación 45F se ha relacionado con aumento del riesgo de recidiva de la enfermedad.[28] En ocasiones, se puede lograr el control de las lesiones recidivantes mediante repetición de la resección quirúrgica.[29]

Tratamiento

Ha sido extremadamente difícil evaluar el beneficio de las intervenciones en el tratamiento de la fibromatosis de tipo desmoide, porque esta tiene una historia natural sumamente variable. En series grandes de adultos y en series pediátricas pequeñas, se encontraron periodos prolongados de estabilización de la enfermedad, incluso regresión sin tratamiento sistémico.[29,30]; [31][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Las opciones de tratamiento de la fibromatosis de tipo desmoide son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Observación, seguida de cirugía cuando sea posible para los tumores con resección incompleta o recidivantes y que no representan un peligro para los órganos vitales.[32,33]
  3. Quimioterapia, para tumores recidivantes o irresecables.
  4. Otro tipo de farmacoterapia, como antinflamatorios no esteroideos (AINE) o tratamiento antiestrogénico.
  5. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia para los tumores con resección incompleta, o con el fin de evitar una recidiva y cirugía posterior que puede causar un compromiso funcional o cosmético.
  6. Radioterapia sola, para los tumores irresecables.

El tratamiento de elección es la resección con el fin de lograr márgenes limpios. No obstante, en una revisión retrospectiva de niños sometidos a cirugía por fibromatosis de tipo desmoide en el St. Jude Children’s Research Hospital (SJCRH), no se notificó una correlación entre los márgenes quirúrgicos y el riesgo de recidiva.[34]

Cuando se conoce el diagnóstico y no es viable realizar una resección quirúrgica completa, y si el tumor conlleva un potencial significativo de mortalidad o morbilidad, se usan las siguientes estrategias preoperatorias:[35,36]

  • Observación.
  • Quimioterapia.
  • Tratamiento antiestrogénico.
  • Tratamiento con AINE.
  • Radioterapia de haz externo.

La fibromatosis de tipo desmoide a menudo tiene un comportamiento benigno. En un estudio en el que participaron principalmente adultos con fibromatosis primaria extrabdominal, las opciones de tratamiento sin cirugía (médico y de observación) llevaron a una SSC a 3 años similar a la obtenida con cirugía.[33] En un estudio posterior de adolescentes y adultos con fibromatosis infiltrante de la pared abdominal, se sometió a 102 pacientes a conducta expectante; 65 pacientes no necesitaron más tratamiento en los siguientes 3 años. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentó regresión tumoral.[32]

Entre los regímenes de quimioterapia se pueden incluir los siguientes:

  • La quimioterapia combinada con vinblastina y metotrexato produce respuestas objetivas en casi un tercio de los pacientes con fibromatosis de tipo desmoide irresecable o recidivante.[35]
  • En una serie compuesta en su mayoría por pacientes adultos con PAF y fibromatosis de tipo desmoide irresecable que no reaccionó favorablemente a la hormonoterapia, se observó que la doxorrubicina más dacarbazina seguida de meloxicam (un AINE) se puede administrar con inocuidad y que puede causar reacciones favorables.[37]
  • También se utilizó la doxorrubicina pegilada liposomal y se observaron algunas respuestas.[38]
  • Inhibidores de tirosina cinasa: en un estudio retrospectivo pequeño de adultos con fibromatosis de tipo desmoide se observaron respuestas objetivas del inhibidor multidirigido de cinasas, sorafenib.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los estudios anteriores de imatinib no respaldan su uso.[40,41]
  • La vía NOTCH se ha relacionado con la formación de tumores desmoides.[42] Se observaron respuestas parciales al inhibidor de secretasa γ PF-03084014 en adultos con fibromatosis de tipo desmoide.[43][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  • El uso de hidroxiurea ha resultado eficaz en el tratamiento de algunos pacientes después de recibir otros tratamientos, pero se necesita más información al respecto.[44-46]

Otras farmacoterapias pueden ser las siguientes:

  • Se han usado los AINE, como sulindac, en casos aislados de fibromatosis de tipo desmoide; las reacciones observadas fueron generalmente de estabilización de la enfermedad.[47]
  • El tratamiento antiestrogénico, generalmente con tamoxifeno más sulindac, también produjo estabilización de la enfermedad.[48] En un ensayo prospectivo de la combinación de tamoxifeno y sulindac, se notificaron pocos efectos secundarios, pero fueron comunes los quistes de ovario asintomáticos en las niñas. Esta combinación produjo relativamente poca actividad, según se evaluó mediante las tasas de respuesta y supervivencia sin avance (SSA).[49][Grado de comprobación: 2Diii]

Se sopesa el uso de radioterapia posoperatoria cuando la evolución implicaría someterse a cirugías adicionales que podrían causar daño funcional o cosmético, y si la radiación se considera aceptable en términos de morbilidad.

Se ha utilizado la radiación para las fibromatosis irresecables de tipo desmoide o en el ámbito posoperatorio de tumores con resecciones incompletas. Las posibles complicaciones a largo plazo de la radioterapia, especialmente de neoplasias secundarias, hacen que esta modalidad sea de menor interés para la población joven.[50]

Las lesiones sometidas a resección parcial o las lesiones recidivantes que no representan un peligro importante para los órganos vitales se pueden someter a vigilancia minuciosa si no se dispone de otros tratamientos alternos.[29,34,51-54] No obstante, el tratamiento de elección, siempre que sea posible, es la resección completa.

Dermatofibrosarcoma protuberante

El dermatofibrosarcoma es un tumor poco frecuente, pero muchos de los casos clínicos notificados son de niños.[55]

Características moleculares

El tumor tiene una traslocación cromosómica t(17;22)(q22;q13) constante en la que se yuxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGF-beta.

Tratamiento

El tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberante incluye lo siguiente:

  1. Cirugía.
  2. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.
  3. Tratamiento con imatinib, para los tumores irresecables o recidivantes.

La mayoría de los tumores tipo dermatofibrosarcoma se pueden curar mediante una resección quirúrgica completa. Una resección amplia con márgenes negativos o una cirugía de Mohs tradicional, o de Mohs modificada, prevendrán la recidiva en la mayoría de los tumores.[56]

En revisiones retrospectivas, la radioterapia posoperatoria después de la resección incompleta puede haber disminuido la posibilidad de recidiva.[57,58]

Cuando no se pudo llevar a cabo la resección quirúrgica o el tumor era recidivante, el tratamiento con imatinib fue eficaz.[59-61]

Se publicaron directrices para la evaluación diagnóstica y el tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberante.[62]

Fibrosarcoma infantil

Hay dos tipos diferentes de fibrosarcoma en niños y adolescentes: el fibrosarcoma infantil (también llamado fibrosarcoma congénito) y el fibrosarcoma que no se puede distinguir del fibrosarcoma de adultos. Estos corresponden a dos diagnósticos patológicos diferenciados y exigen tratamientos diferentes. El fibrosarcoma tipo adulto se trata más adelante.

El fibrosarcoma infantil generalmente se presenta en niños menores de 1 año. Ocasionalmente se presenta en niños hasta los 4 años.

Cuadro clínico inicial

Por lo general, el fibrosarcoma infantil se presenta como una masa de crecimiento rápido, que, a menudo, se observa en el momento del nacimiento o hasta en la ecografía prenatal. Es frecuente que estos tumores sean muy voluminosos en el cuadro clínico inicial.[63]

Características moleculares

El tumor generalmente tiene una traslocación citogenética característica: t(12;15)(ETV-NTRK3). El fibrosarcoma infantil comparte esta traslocación y tiene un aspecto histológico prácticamente idéntico al nefroma mesoblástico.

Pronóstico

La incidencia de metástasis en el momento del diagnóstico de estos tumores es baja.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del fibrosarcoma infantil son las siguientes:

  1. Cirugía seguida de observación.
  2. Cirugía seguida de quimioterapia.
  3. Quimioterapia seguida de cirugía.

La resección completa es curativa en la mayoría de los pacientes con fibrosarcoma infantil. No obstante, el gran tamaño de la lesión hace que con frecuencia sea imposible llevar a cabo una escisión sin causar consecuencias funcionales importantes (por ejemplo, a menudo se necesita una amputación en los tumores de las extremidades para lograr una resección completa). El European Pediatric Group notificó que la observación puede ser una opción en los pacientes con enfermedad de grado II después de una cirugía.[64] Doce pacientes con enfermedad del grupo II no recibieron tratamiento adicional y se presentó recidiva en dos pacientes. Un paciente logró una remisión completa después de la quimioterapia. Se administró quimioterapia posoperatoria a los pacientes con enfermedad de los grupos altos y para aquellos cuya enfermedad avanzó.

La quimioterapia preoperatoria hizo posible un abordaje quirúrgico más conservador; los fármacos activos en este entorno son vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida e ifosfamida.[65,66]; [67][Grado de comprobación: 3iiA]; [68][Grado de comprobación: 3iiB]

En dos estudios de lactantes con fibrosarcoma infantil, se indicó que un régimen sin alquilantes es eficaz y se debe administrar como tratamiento de primera elección en los pacientes con enfermedad macroscópica.[64,69] Un caso de un paciente con una variante de una fusión LMNA/NTRK1 respondió bien al crizotinib.[70]

Se notificó de un caso poco frecuente de regresión espontánea sin tratamiento.[71][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Tumor miofibroblástico inflamatorio

El tumor miofibroblástico inflamatorio es un tumor mesenquimatoso poco frecuente que tiene predilección por los niños y adolescentes.[72-74]

Cuadro clínico inicial

Los tumores miofibroblásticos inflamatorios son tumores infrecuentes que afectan los tejidos blandos y los órganos viscerales de niños y adultos jóvenes.[75] Es poco frecuente que produzcan metástasis, pero tienden a infiltrar localmente. Los sitios anatómicos comunes de la enfermedad son el tejido blando, los pulmones, el bazo, el colon y la mama.[72]

Características moleculares

Aproximadamente la mitad de los tumores miofibroblásticos inflamatorios muestran una mutación clonal que activa el gen del receptor tipo tirosina cinasa-anaplastic lymphoma kinase (ALK) en el cromosoma 2p23.[76] Se identificaron fusiones de ROS1 y PDGFR-cinasa β en 8 de 11 casos (73%) que tenían resultados de inmunohistoquímica negativos para ALK.[77][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Pronóstico

Es frecuente que el tumor miofibroblástico inflamatorio recidive, pero casi nunca es metastásico.[72-74]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del tumor miofibroblástico inflamatorio son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia.
  3. Tratamiento con corticoesteroides.
  4. Tratamiento con AINE.

La resección quirúrgica completa, cuando sea factible, es el componente principal del tratamiento.[78] En una serie de 9 pacientes, 4 pacientes lograron remisión sostenida después de una resección completa, 3 pacientes con enfermedad residual presentaron recidiva, pero luego lograron una remisión sostenida, y 1 paciente con enfermedad metastásica reaccionó bien a la quimioterapia multifarmacológica.[79][Grado de comprobación: 3iiA] En informes de casos, se notificó el beneficio de la quimioterapia.[80] Hay informes de casos de respuesta a los corticoesteroides o AINE.[81,82]

Dos adultos con reordenamiento de ALK en un tumor miofibroblástico inflamatorio exhibieron una respuesta parcial al crizotinib.[83][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En pacientes pediátricos en quienes se pudo medir la enfermedad, el uso de crizotinib produjo respuestas tumorales parciales en 3 de 6 pacientes con tumores miofibroblásticos inflamatorios que tenían traslocaciones de ALK.[84] El uso de crizotinib para el carcinoma pulmonar de células no pequeñas que tiene un reordenamiento de ROS1 permite suponer que este fármaco puede ser eficaz en los tumores con reordenamientos de ROS1.[85] En un ensayo de fase I de ceritinib en pacientes adultos tratados previamente con inhibidores de ALK, se presentó una respuesta parcial en un paciente con tumor miofibroblástico inflamatorio.[86]

Fibrosarcoma tipo adulto

Estos tumores carecen de la traslocación que se observa en los fibrosarcomas infantiles. Estos se manifiestan como la gran mayoría de tumores no rabdomiosarcomatosos y el abordaje de tratamiento es similar.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos).

Sarcoma fibromixoide de grado bajo

El sarcoma fibromixoide de grado bajo es una neoplasia de tejido blando que es engañosa desde el punto de vista histológico; por lo común, afecta a adultos jóvenes o de mediana edad, frecuentemente se ubica profundamente en las extremidades y se caracteriza por una traslocación en FUS/CREB3L3.[87,88]

Pronóstico

En una revisión de 33 pacientes (3 eran menores de 18 años) con sarcoma fibromixoide de grado bajo, 21 de 33 pacientes presentaron una recidiva local después de intervalos de hasta 15 años (mediana, 3,5 años) y 15 presentaron metástasis hasta 45 años (mediana, 5 años) después del diagnóstico; las más comunes fueron las metástasis pulmonares y pleurales. Esto subraya la necesidad de un seguimiento continuado en estos pacientes.[87] Incluso después de que se presenta una metástasis, la evolución puede ser lenta.[89]

En otro informe, 14 de 73 casos se presentaron en pacientes menores de 18 años. En esta serie de seguimiento relativamente corto (mediana de 24 meses), solo 8 de 54 pacientes sometidos a un seguimiento adecuado presentaron recidiva local (9%) o distante (6%). En este informe, se indica que el comportamiento de este tumor podría ser mucho mejor de lo que se notificó anteriormente.[90] Sin embargo, debido a la aparición de metástasis tardías, se justifica una vigilancia minuciosa de estos pacientes.

En el ensayo más reciente del Children's Oncology Group (COG) (ARST0332 [NCT00346164]) se inscribió a 11 pacientes con este tipo tumor. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 13 años y los hombres fueron los más afectados. Los sitios de presentación más común fueron las extremidades inferiores y superiores (n = 9); ningún paciente presentó recidiva de enfermedad local o distante durante una mediana de seguimiento de 2,7 años.[91]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del sarcoma fibromixoide de grado bajo son las siguientes:

  1. Cirugía.

La escasa información sobre el tratamiento del sarcoma fibromixoide de grado bajo indica que la cirugía es el tratamiento de elección dado que el tumor no es muy quimiosensible.[89] Hay pocos datos sobre el uso de quimioterapia o radioterapia para esta enfermedad. En un informe, se indica que la trabectedina puede ser eficaz para tratar el sarcoma fibromixoide de grado bajo.[92]

Mixofibrosarcoma

El mixofibrosarcoma es una lesión infrecuente, especialmente en niños. Por lo general, se trata con resección quirúrgica completa.

Fibrosarcoma epitelioide esclerosante

El fibrosarcoma epitelioide esclerosante es un sarcoma maligno poco frecuente que suele albergar reordenamientos en el gen EWSR1 y tiene un curso clínico muy maligno.[93] Por lo general, se trata con resección quirúrgica completa. Se recomienda un seguimiento prolongado debido a que se pueden presentar tardíamente recidiva local y metástasis.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.

Tumores de músculo esquelético

Rabdomiosarcoma

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil.

Tumores de músculo liso

Leiomiosarcoma

El leiomiosarcoma representa 2% de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

Factores de riesgo

De 43 niños con VIH/SIDA que presentaron tumores, ocho tenían un leiomiosarcoma relacionado con el virus de Epstein-Barr.[94] Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario tienen un incremento estadísticamente significativo en el riesgo de presentar leiomiosarcoma y 78% recibieron el diagnóstico a los 30 años o más, después del diagnóstico inicial de retinoblastoma.[95]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del leiomiosarcoma son las siguientes:

  1. Quimioterapia (trabectedina).

En un estudio sin enmascaramiento de trabectedina en pacientes adultos con sarcomas recidivantes, la mejor tasa de respuesta general (remisión completa y remisión parcial) se observó en los pacientes con leiomiosarcoma (7,5%).[96] La tasa de beneficio clínico (que incluye la enfermedad estable) del leiomiosarcoma fue de 54%. En otro estudio de adultos, pacientes con liposarcoma recidivante y leiomiosarcoma fueron asignados al azar para recibir tratamiento con trabectedina o dacarbazina. Los pacientes tratados con trabectedina presentaron una reducción de 45% en el avance de la enfermedad.[14]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.

Tumores denominados fibrohistiocíticos

Los tumores denominados fibrohistiocíticos incluyen los siguientes subtipos:

Tumor fibrohistiocítico plexiforme

El tumor histiocítico plexiforme es un tumor poco frecuente de grado bajo a intermedio, que afecta más comúnmente a niños y adultos jóvenes. Según la serie, la mediana de edad en el momento de la presentación oscila entre 8 a 14,5 años; sin embargo, se describió el tumor en pacientes tan jóvenes como de 3 meses de edad.[97,98]

Cuadro clínico inicial

El tumor por lo común aparece como una masa indolora en la piel o el tejido subcutáneo y, más a menudo, compromete las extremidades superiores, incluso los dedos, las manos y la muñeca.[99-101] Hay informes poco frecuentes de diseminación a los ganglios linfáticos regionales o los pulmones.[97,101,102]

Características moleculares

No se han detectado anomalías cromosómicas constantes, pero se notificó una traslocación t(4;15)(q21;q15).[103]

Pronóstico

El tumor fibrohistiocítico plexiforme es de grado intermedio y casi nunca produce metástasis.

Tratamiento

La cirugía es el tratamiento de elección, pero se ha informado de recidiva local en 12 a 50% de los casos.[104]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.

Tumores de nervios periféricos

Ectomesenquimoma

El ectomesenquimoma es un tumor muy infrecuente de la vaina nerviosa que principalmente se presenta en niños. Este es un sarcoma de tejido blando bifenotípico con componentes mesenquimatosos y ectodérmicos. Se han identificado elementos semejantes al rabdomiosarcoma.

El Soft Tissue Sarcoma Group alemán (Cooperative Weichteilsarkon Studiengruppe) informó de seis pacientes (0,2–13,5 años de edad) registrados en el transcurso de 14 años.[105][Grado de comprobación: 3iiA] Los tumores se localizaron en diferentes sitios como las extremidades, el abdomen y la órbita. Los seis pacientes fueron sometidos a tratamiento con cirugía y quimioterapia dirigida a un rabdomiosarcoma. Dos pacientes recibieron radioterapia. Tres pacientes presentaron recidivas con características de un rabdomiosarcoma. Aunque los datos son escasos, parece que el tumor puede responder a la quimioterapia.[105]

Tumor maligno de la vaina del nervio periférico

Los tumores malignos de la vaina del nervio periférico representan 5% de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

Factores de riesgo

El tumor maligno de la vaina del nervio periférico aparece esporádicamente en niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[106]

Características moleculares

Se describieron mutaciones inactivadoras de SUZ12 en esos tumores y están ausentes en los neurofibromas.[107]

Pronóstico

Las características que otorgan un pronóstico favorable son las siguientes:[106,108-110]

  • Tamaño más pequeño del tumor. En un análisis multivariante, se encontró que solo el tamaño del tumor y la expresión nuclear de p53 fueron factores pronósticos independientes de la supervivencia específica para la enfermedad.[109]
  • Sexo masculino y raza blanca de origen diferente al hispano.[111]
  • Ausencia de metástasis en el momento de la presentación. En una revisión retrospectiva de 140 pacientes con tumor maligno de la vaina del nervio periférico del MD Anderson Cancer Center, se incluyeron niños y adolescentes. La supervivencia específica para la enfermedad a 10 años fue de 32%. En esta serie, la enfermedad metastásica se relacionó con un pronóstico mucho más precario.[109]
  • Estadio más bajo.
  • Grado histológico más bajo.
  • Extremidad como sitio primario.

En los pacientes con enfermedad localizada del estudio del MD Anderson Cancer Center, no se observó una diferencia significativa en el desenlace entre los pacientes con NF1 y aquellos sin esta enfermedad.[109] En otros estudios, no se definió bien si la ausencia de NF1 es un factor de pronóstico favorable dado que se ha relacionado tanto con desenlaces favorables [108] como desfavorables.[106,108,110]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del tumor maligno de la vaina del nervio periférico son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]
  3. Quimioterapia, para tumores irresecables.

Hay acuerdo en que la resección quirúrgica completa del tumor, cuando es posible, es el componente principal del tratamiento.

La función de la radioterapia es difícil de evaluar, pero no se puede asegurar un control local duradero de un residuo tumoral microscópico posoperatorio identificado después de la radioterapia.

La quimioterapia ha producido respuestas objetivas en niños con tumor maligno de la vaina del nervio periférico. En un análisis retrospectivo grande sobre la experiencia en Alemania e Italia acerca del tumor maligno de la vaina del nervio periférico, se informó que 65% de los tumores medibles presentaron respuestas objetivas a los regímenes de quimioterapia que incluían ifosfamida, pero el análisis no demostró de forma concluyente una mejoría en la supervivencia producida por la quimioterapia.[106] En este análisis retrospectivo, también se observó una tendencia a la mejora del desenlace con la radioterapia posoperatoria.[106] En una serie de 37 pacientes jóvenes con tumor maligno de la vaina del nervio periférico y NF1, se observó que la mayoría de los pacientes tenían tumores de gran tamaño con infiltración y que presentaban una reacción precaria a la quimioterapia; la SSA fue de 19% y la SG a 5 años fue de 28%.[112]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.
  • SARC023 (NCT02008877) (Ganetespib and Sirolimus in Patients With Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors): en este ensayo se está probando la combinación de ganetespib, el inhibidor de la proteína de choque térmico, y sirolimús, el inhibidor del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR), para el tratamiento de pacientes con tumores malignos de la vaina del nervio periférico irresecables o metastásicos. Aquellos pacientes con sarcomas óseos o de tejido blando que son irresecables son aptos para la fase I del ensayo. Los pacientes con tumores malignos de la vaina de nervio periférico que son irresecables son aptos para la fase II de este ensayo. Se restringe la selección a pacientes de 18 años o más.

Tumor tritón maligno

El tumor tritón maligno es una variante de los tumores malignos de la vaina de nervio periférico. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes con neurofibromatosis tipo I y constan de componentes neurogénicos y rabdomioblásticos. Los tumores tritón malignos son neoplasias de grado alto. Por lo general, se presentan antes de los 35 años y son muy infrecuentes en niños (solo informes de casos).[113]

Aunque los tumores tritón malignos por lo general no reaccionan bien a la quimioterapia y ni a la radioterapia, se han tratado como rabdomiosarcomas.[113][Grado de comprobación: 3iiiA]

Tumores pericíticos (perivasculares)

Miopericitoma

El hemangiopericitoma infantil es un subtipo de miopericitoma.

El hemangiopericitoma es un tumor sumamente vascularizado de origen incierto.

Características histológicas

Desde el punto de vista histológico, los hemangiopericitomas contienen células redondas o fusiformes empaquetadas, ubicadas alrededor de una vasculatura compleja, que forman muchas estructuras semejantes a ramas. Con frecuencia hay hialinización. El hemangiopericitoma infantil presenta características histológicas semejantes, pero muchos son multilobulados con vasculatura por fuera de la masa tumoral.[114]

Tratamiento y desenlace

El tratamiento del hemangiopericitoma infantil incluye lo siguiente:

  1. Quimioterapia.

En una serie de 17 niños, se demostraron claramente las diferencias en cuanto al potencial metastásico y de reacción al tratamiento entre el hemangiopericitoma infantil y de adultos.[115] Once niños eran mayores de 1 año. Varios pacientes tenían enfermedad en los ganglios linfáticos o los pulmones. Seis pacientes con enfermedad en estadio II o III, cuya enfermedad evolucionó, murieron. Tres pacientes con enfermedad en estadio I sobrevivieron, aunque uno de ellos presentó recidiva pulmonar. Seis pacientes tenían hemangiopericitoma infantil, en su mayor parte en estadio superior a I (5 de 6). Los seis pacientes sobrevivieron y tres de ellos presentaron una reacción buena a vincristina, actinomicina y ciclofosfamida. El hemangiopericitoma en niños menores de 1 año parece tener un pronóstico mejor que el de los niños mayores de 1 año.[116-118]

Tumores de diferenciación incierta

Los tumores de diferenciación incierta incluyen los siguientes subtipos:

Sarcoma de la parte blanda alveolar

Los sarcomas de la parte blanda alveolar representan 1,4% de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

Cuadro clínico inicial

La mediana de edad en el momento de la presentación es de 25 años y en su mayoría surge en las extremidades.[119,120] El sarcoma de la parte blanda alveolar en niños se puede manifestar con enfermedad metastásica evidente.[121]

Características moleculares

Este tumor tiene una histiogénesis incierta que se caracteriza por una traslocación cromosómica constante t(X;17)(p11.2;q25) en la que se fusiona el gen ASPSCR1 con el gen TFE3.[122,123]

Pronóstico

El sarcoma de la parte blanda alveolar en niños puede tener un curso muy lento.[121] Los pacientes con sarcoma de la parte blanda alveolar pueden presentar una recidiva muchos años después de un periodo de remisión aparente.[124] Debido a que esos tumores son infrecuentes, se debe sopesar la inscripción de todos los niños con sarcoma de la parte blanda alveolar en ensayos clínicos prospectivos.

En una serie de 19 pacientes tratados, un grupo notificó una tasa de SG a 5 años de 80%, una tasa de SG de 91% para pacientes con enfermedad localizada, una tasa de SG de 100% para pacientes con tumores de 5 cm o más pequeños y una tasa de SG de 31% para pacientes con tumores de más de 5 cm.[125] En otra serie de 33 pacientes, la SG fue de 68% a los 5 años del diagnóstico y de 53% a los 10 años del diagnóstico. La supervivencia fue mejor para los tumores más pequeños (≤5 cm) y los sometidos a resección completa.[126][Grado de comprobación: 3iiA] Son infrecuentes las metástasis encefálicas y pulmonares tardías.[119]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del sarcoma de parte blanda alveolar son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]
  3. Terapia dirigida.

El abordaje estándar es la resección completa de la lesión primaria.[125] Si la resección completa no es viable, se debe administrar radioterapia.

En una serie de 51 pacientes pediátricos de 0 a 21 años con sarcoma de la parte blanda alveolar, se encontró una SG a 10 años de 78% y una SSC de cerca de 63%. Los pacientes con enfermedad localizada (n = 37) presentaron una SG a 10 años de 87%, y los 14 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico presentaron una SG a 10 años de 44%, en parte debido a la resección quirúrgica del tumor primario y de las metástasis pulmonares en algunos pacientes. Solo 3 de 18 pacientes (17%) con enfermedad mensurable presentaron una reacción favorable a la quimioterapia antisarcoma convencional, pero 2 de 4 pacientes tratados con sunitinib presentaron una respuesta parcial.[119][Grado de comprobación: 3iiiA] Se han presentado informes esporádicos de respuestas objetivas ante el interferón α y el bevacizumab.[119,127,128]

En un estudio retrospectivo pequeño con nueve pacientes adultos de sarcoma de la parte blanda alveolar metastásico sometidos a tratamiento con sunitinib, se notificaron respuestas parciales en cinco pacientes y enfermedad estable en dos pacientes.[129][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un ensayo de fase II de cediranib, un inhibidor de los tres receptores del factor de crecimiento epidérmico vascular que se conocen, 15 de 43 pacientes adultos (35%) con sarcoma de la parte blanda alveolar metastásico presentaron una respuesta parcial.[130][Grado de comprobación: 3iiDiv] No se han notificado ensayos en pacientes pediátricos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de la parte blanda alveolar

A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • NCT00942877 (Phase II Study of Cediranib [AZD2171] in Patients With Alveolar Soft Part Sarcoma): se está llevando a cabo un estudio de fase II de cediranib en pacientes menores de 16 años con sarcoma de la parte blanda alveolar en el Clinical Center de los Institutos Nacionales de la Salud.
  • NCT01391962 (Sunitinib or Cediranib for Alveolar Soft Part Sarcoma): es un ensayo de fase II, en el que los pacientes con sarcoma de la parte blanda alveolar metastásico se asignan al azar para recibir monoterapia con sunitinib o cediranib, con cruce al otro tratamiento en el momento del avance de la enfermedad. Son aptos los pacientes de 16 años y mayores. Este estudio se está llevando a cabo en el Clinical Center de los Institutos Nacionales de la Salud.

Sarcoma de tejido blando de células claras

El sarcoma de células claras (que previamente se llamaba de modo incorrecto como melanoma maligno de las partes blandas) es un sarcoma de tejido blando infrecuente que, por lo general, afecta los tejidos blandos profundos de las extremidades. También se llama sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis. A menudo el tumor afecta a adolescentes y adultos jóvenes.

Los pacientes que tienen el mejor resultado son aquellos con tumores localizados, pequeños, con índice mitótico bajo y grado histológico intermedio.[131]

Cuadro clínico inicial

El tumor afecta más frecuentemente la extremidad inferior, particularmente el pie, el talón y el tobillo.[132,133] Tiene una predisposición alta a la diseminación ganglionar, especialmente metástasis a los ganglios linfáticos regionales (12–43%).[133,134] Es típico que el tumor tenga un curso clínico muy lento.

Características moleculares

El sarcoma de tejido blando de células claras se caracteriza por una fusión EWS-ATF1.[135]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del sarcoma de células claras de tejido blando son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]

En una serie de 28 pacientes pediátricos, descrita por los Soft Tissue Cooperative Studies en Italia y Alemania, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 14 años y la extremidad inferior fue el sitio primario más común (50%). La cirugía, con radioterapia o sin esta, es el tratamiento de elección y ofrece la mejor probabilidad de cura. En esta serie, se curaron 12 de 13 pacientes con tumores completamente resecados. En los pacientes con estadio más avanzado de la enfermedad, el desenlace es precario y la quimioterapia casi nunca es eficaz.[136]; [137][Grado de comprobación: 3iiDii]

Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas

El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas es un sarcoma primitivo infrecuente.

Cuadro clínico inicial

El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas afecta, más frecuentemente, el abdomen, la pelvis o los tejidos que rodean los testículos.[138-140] El tumor se presenta con mayor frecuencia en hombres, y se puede diseminar a los pulmones y a otros sitios. Con frecuencia, las lesiones peritoneales y pélvicas presentan implantes peritoneales diseminados.[141]

En una serie grande con 65 pacientes de una sola institución, se realizó una correlación entre la tomografía computarizada (TC) en la mayoría de los pacientes y la tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC en 11 pacientes. Las exploraciones con TEP/TC tuvieron muy pocos resultados negativos falsos y permitieron la detección de sitios metastásicos que no se encontraron en las exploraciones convencionales con TC.[141]

Características moleculares

En las pruebas citogenéticas de estos tumores, se observó una traslocación recurrente t(11;22)(p13;q12), que se ha descrito como una fusión de los genes WT1 y EWS.[142] La fusión WT1-EWS permite confirmar el diagnóstico del tumor desmoplásico de células redondas.

Pronóstico

El pronóstico general del tumor desmoplásico de células redondas continúa siendo extremadamente precario y la tasa de defunciones notificada fue de 90%. Una resección de más del 90% del tumor, ya sea en el cuadro clínico inicial o después de la quimioterapia preoperatoria, puede ser un factor de pronóstico favorable para la SG.[143,144]

Tratamiento

No hay un abordaje estándar de tratamiento del tumor desmoplásico de células redondas.

Las opciones de tratamiento del tumor desmoplásico de células redondas son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia seguida de cirugía.
  3. Radioterapia.

La resección quirúrgica completa es poco frecuente; el pronóstico general del tumor desmoplásico de células redondas sigue siendo extremadamente precario y las tasas de muerte notificadas fueron de 90%.

El tratamiento puede incluir quimioterapia, cirugía y radioterapia. Se ha usado quimioterapia multifarmacológica similar a la que se utiliza para los sarcomas, así como también radioterapia abdominal total.[138,139,143,145,146]

El Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) analizó en su registro a los pacientes con tumor desmoplásico de células redondas, quienes recibieron consolidación con dosis altas de quimioterapia y reconstitución con células madre autógenas.[147] Mientras que en este análisis de registro retrospectivo se indicó un beneficio de este abordaje, otros investigadores han dejado de usar este método debido al exceso de toxicidad y falta de eficacia.[143]

Sarcoma epitelioide

El sarcoma epitelioide es un tumor mesenquimatoso infrecuente que tienen una histiogénesis incierta y que muestra diferenciación de múltiples estirpes.[148]

Cuadro clínico inicial

Por lo general, el sarcoma epitelioide se manifiesta como un nódulo firme de crecimiento lento ubicado en el tejido blando profundo; el tipo proximal afecta principalmente a los adultos, y compromete el esqueleto axial y sitios proximales. El tumor es sumamente maligno y propenso a hacer metástasis en los ganglios linfáticos.

Características moleculares

El sarcoma epitelioide se caracteriza por inactivación del gen SMARCB1, que está presente tanto en las formas convencionales como en los tipos proximales de sarcoma epitelioide.[149] Esta anomalía produce aumento de la dependencia de EZH2 y formación de tumores.[150]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del sarcoma epitelioide son las siguientes

  1. Quimioterapia.
  2. Cirugía.
  3. Cirugía precedida de radioterapia o seguida de esta.

Se debe evaluar atentamente a los pacientes para identificar el compromiso de ganglios linfáticos; se debe tomar una biopsia de los ganglios linfáticos sospechosos. El tratamiento más eficaz es la resección quirúrgica del(los) tumor(es) primario(s) y recidivante(s).[151][Grado de comprobación: 3iiiA]

En una revisión de 30 pacientes pediátricos con sarcoma epitelioide (mediana de edad en el cuadro clínico inicial, 12 años), se notificaron reacciones favorables a la quimioterapia en 40% de los pacientes mediante el uso de regímenes de tratamiento de sarcoma y 60% de los pacientes estaban vivos después de 5 años del diagnóstico inicial.[152] En una revisión retrospectiva de una institución con 20 pacientes, entre ellos niños y adultos (mediana de edad de 27,3 años), no se encontraron diferencias en la probabilidad de recidiva entre los pacientes que recibieron quimioterapia y aquellos que no la recibieron; se indicó que la radioterapia puede ser útil.[151]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • NCT01897571 (An Open-Label, Multicenter, Phase 1/2 Study of E7438 [EZH2 Histone Methyl Transferase (HMT) Inhibitor] as a Single Agent in Subjects With Advanced Solid Tumors or With B-cell Lymphomas): es un estudio de fase I/II sobre el uso del inhibidor de las histonas metiltransferasas, EPZ6438, que está aceptando pacientes de 18 años o mayores.

Tumor rabdoide extrarrenal (extracraneal)

En 1981 se describió por primera vez la presencia de tumores rabdoides malignos en niños con tumores renales, (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles); posteriormente se encontraron estos tumores en una variedad de sitios extrarrenales. Estos tumores son infrecuentes y muy malignos, especialmente en niños menores de 2 años.

Los tumores rabdoides extrarrenales (extracraneales) representan 2% de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

Características moleculares

La primera serie cuantiosa de 26 niños con tumor rabdoide de tejido blando maligno, extrarrenal y extracraneal se creó a partir de pacientes inscritos en los Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I a III durante una revisión del material de patología. Solo cinco pacientes (19%) estaban vivos y sin enfermedad.[153] Luego, se encontraron mutaciones de línea germinal y adquiridas en el gen SMARCB1 en 29 tumores evaluados durante investigaciones con niños que presentaban tumores rabdoides o teratoides atípicos encefálicos, así como otros con tumores rabdoides extrarrenales y renales.[154] Los tumores rabdoides se puede relacionar con mutaciones de línea germinal del gen SMARCB1 y se pueden heredar de un padre aparentemente no afectado.[155] Esta observación se extendió a 32 tumores rabdoides malignos de todos los sitios en pacientes cuya mediana de edad en el momento del diagnóstico era de 12 meses.[156]

Pronóstico

En un estudio de 229 pacientes con tumores rabdoides malignos a nivel renal, extrarrenal y de sistema nervioso central incluidos en la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), se encontró que los factores que afectaron de forma favorable el desenlace fueron: la edad de los pacientes de 2 a 18 años, una grado limitado del tumor y la administración de radioterapia, en comparación con otros pacientes (P <0,002 para cada comparación). El sitio del tumor primario no tuvo importancia pronóstica. La SG a 5 años fue de 33%.[157]

Tratamiento

El tratamiento incluye la resección quirúrgica cuando sea posible, el régimen de quimioterapia que se usa para los sarcomas de tejido blando (pero no hay un esquema único que se acepte como el mejor en la actualidad) y radioterapia.[158][Grado de comprobación: 3iA]; [159,160][Grado de comprobación: 3iiiB]

Se documentaron reacciones favorables al alisertib en cuatro pacientes con tumores rabdoides o teratoides atípicos del sistema nervioso central (SNC).[161] (Para mayor información sobre los tumores rabdoides y teratoides atípicos del SNC, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).

Condrosarcoma mixoide extraesquelético

El condrosarcoma mixoide extraesquelético es relativamente poco frecuente entre los sarcomas de tejido blando, representa solo 2,3% de todos los sarcomas de tejido blando.[162] Se ha notificado en niños y adolescentes.[163]

Características moleculares

El condrosarcoma mixoide extraesquelético es una neoplasia multinodular. Las células redondeadas se organizan en cordones y cadenas sobre un fondo de sulfato de condroitina mixoide. Se identificaron varias anomalías citogenéticas (consultar el Cuadro 2), la más frecuente es la traslocación t(9;22)(q22;q12), que compromete los genes EWSR1/NR4A3.[164]

Pronóstico

Tradicionalmente, el tumor se consideró con potencial maligno de grado bajo.[165] Sin embargo, en informes recientes de instituciones grandes se observó que el condrosarcoma mixoide extraesquelético tuvo un potencial maligno importante, en particular en pacientes sometidos a seguimiento por largo tiempo.[166,167] Los pacientes tienden a presentar una evolución lenta prolongada. Se describió bien el compromiso ganglionar. Se notificaron recidivas locales (57%) y diseminación metastásica a los pulmones (26%).[167]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del condrosarcoma mixoide extraesquelético son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Radioterapia.

No se ha establecido el beneficio terapéutico de la quimioterapia. El control local y la resección radical de las metástasis produce una SG de 87% a los 5 años y de 63% a los 10 años. Los tumores fueron relativamente resistentes a la radioterapia.[166]

Hay objetivos genéticos potenciales de acción de moléculas pequeñas, pero se deben estudiar en un ensayo clínico. En un estudio de adultos, 6 de 10 pacientes que recibieron sunitinib lograron una respuesta parcial.[168]

Diferenciación perivascular con células epitelioides (PEComas)

Factores de riesgo y características moleculares

Los PEComas benignos son frecuentes en casos de esclerosis tuberosa, un síndrome autosómico dominante que también predispone al cáncer de células renales y tumores encefálicos. La causa de la esclerosis tuberosa es la inactivación en la línea germinal de TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3); en los PEComas esporádicos se encuentra inactivación somática de los mismos genes oncosupresores.[169] La inactivación de cualquiera de estos genes produce una estimulación de la vía TOR, lo que permite el tratamiento basado en inhibidores mTOR para los PEComas que no se pueden curar mediante cirugía.[170,171] Una proporción baja de los PEComas tienen reordenamientos de TFE3 con fusiones que comprometen varios genes, entre ellos, SFPQ/PSF y RAD51B.[172]

Cuadro clínico inicial

Los PEComas se presentan en varios sitios infrecuentes: gastrointestinal, pulmonar, ginecológico y genitourinario. Los PEComas de tejido blando, visceral y ginecológico se observan con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y, por lo general, no se relacionan con el complejo de la esclerosis tuberosa.[173] La enfermedad puede tener una evolución poco activa.

Pronóstico

La mayoría de los PEComas tiene un curso clínico benigno, pero se ha informado de comportamiento maligno que se puede predecir de acuerdo al tamaño tumoral, el índice mitótico y la presencia de necrosis.[174]

Tratamiento

No se han definido las opciones de tratamiento. El tratamiento puede incluir cirugía u observación seguida de cirugía cuando el tumor es voluminoso.[175]

Se ha documentado bien la actividad clínica cuando se usan inhibidores mTOR, como el sirolimús, en tumores con manifestaciones de activación de mTORC1 y pérdida de TSC.[176]

Tumor neuroectodérmico primitivo y tumor de Ewing extraesquelético

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de Ewing).

Sarcoma sinovial

El sarcoma sinovial representa 9% de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).

El sarcoma sinovial es uno de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos más frecuentes en niños y adolescentes. En una revisión de SEER, entre 1973 y 2005 se encontró un grupo de 1.268 pacientes con sarcoma sinovial. Aproximadamente 17% de estos pacientes eran niños y adolescentes, y la mediana de edad en el momento del diagnóstico era de 34 años.[177]

Clasificación histológica

El sarcoma sinovial se puede subclasificar en los siguientes tipos:

  • Sarcoma sinovial, SAI.
  • Sarcoma sinovial, de célula fusiforme.
  • Sarcoma sinovial, bifásico.
Cuadro clínico inicial

Las localizaciones más frecuente son las extremidades, seguidas del tronco, la cabeza y el cuello.[177] Excepcionalmente, se puede presentar un sarcoma sinovial en el corazón o el pericardio.[178]

El sitio más común de metástasis es el pulmón.[179,180] El riesgo de metástasis está muy influido por el tamaño del tumor; se calcula que los pacientes con tumores de más de 5 cm tienen un riesgo 32 veces mayor de presentar metástasis cuando se comparan con otros pacientes.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico del sarcoma sinovial se hace mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y comprobación de una traslocación cromosómica específica: t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica del sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial se produce como consecuencia de un reordenamiento del gen SYT en el cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2 o 4) del gen SSX en el cromosoma X.[181,182] Se piensa que el transcrito SYT/SSX18 promueve la inactivación epigenética de genes oncosupresores importantes.[183] La reducción de la reactividad nuclear de INI1 en la tinción inmunohistoquímica es característica de la mayoría de los sarcomas sinoviales evaluados y no se presenta con otras características histológicas semejantes, lo que proporciona un diagnóstico rápido mientras se esperan los estudios genéticos.[184]

Pronóstico

Los pacientes menores de 10 años tienen desenlaces y características clínicas más favorables; entre estas, tumores primarios en extremidades, tumores más pequeños y enfermedad localizada, en comparación con los pacientes de mayor edad.[177] En un metanálisis también se indicó que la reacción a la quimioterapia se correlacionó con mejora de la supervivencia.[185]

En los siguientes estudios se notificaron múltiples factores relacionados con desenlaces precarios:

  • En un análisis retrospectivo de sarcoma sinovial en niños y adolescentes tratados en Alemania e Italia, el tamaño del tumor (>5 cm o ≤5 cm en su dimensión mayor) fue un factor pronóstico importante de SSC.[186] En este análisis, la infiltración local confirió una menor probabilidad de SSC, pero el desenlace clínico no se relacionó con los márgenes quirúrgicos.
  • En análisis retrospectivo de una institución en 111 pacientes menores de 22 años en el momento del diagnóstico de sarcoma sinovial, se encontró que la SG más precaria se relacionaba con un tamaño más grande del tumor, una mayor profundidad en el tejido, una mayor infiltración local y una ubicación más proximal del tumor.[187][Grado de comprobación: 3iiA]
  • En un análisis multicéntrico de 219 niños de diversos centros de tratamiento, incluso de Alemania, el SJCRH, el Instituto Tumori y el MD Anderson Cancer Center, se notificó un cálculo de SG a 5 años de 80% y SSC de 72%.[185] En este análisis, se observó una interacción entre el tamaño del tumor y la capacidad de infiltración; en análisis multivariantes, los pacientes con tumores grandes o invasores o con clasificación de la enfermedad según el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Clinical, en el grupo III (localizada, resección incompleta o solo una biopsia) y en el grupo IV (metástasis en el momento del diagnóstico) presentaron una SG más precaria. El tratamiento con radioterapia se relacionó con mejora de la SG (cocientes de riesgos instantáneos, 0,4; intervalo de confianza 95%, 0,2–0,7). En los pacientes del grupo III del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, la respuesta objetiva a la quimioterapia (18 de 30 [60%]) se relacionó con mejora de la supervivencia. En adultos, el pronóstico más precario se relacionó con factores como el estadio III y el estadio IVA del International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer, la necrosis tumoral, la localización en el tronco, un índice mitótico alto, la edad y el grado histológico.[188-190]
  • Se ha estudiado el valor pronóstico de la expresión y el índice genómico característicos del sarcoma sinovial. Los perfiles genómicos más complejos, con mayor reordenamiento del genoma, son más frecuentes en adultos que en los pacientes más jóvenes con sarcoma sinovial y se relacionan con mayor riesgo de metástasis.[191]

La supervivencia tras una recidiva es precaria (30% a 5 años). Los factores relacionados con el desenlace tras una recidiva son la duración de la primera remisión (> o ≤ 18 meses) y la ausencia de una segunda remisión.[192]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del sarcoma sinovial son las siguientes:

  1. Quimioterapia.
  2. Cirugía. Se puede administrar radioterapia o quimioterapia antes de la cirugía, o después de esta.[8,9]

Parece que el sarcoma sinovial es más sensible a la quimioterapia que muchos otros sarcomas de tejido blando; los niños con sarcoma sinovial parecen tener un pronóstico más favorable en comparación con los adultos.[11,180,190,193-197] Los regímenes más utilizados para el tratamiento del sarcoma sinovial incorporan ifosfamida y doxorrubicina.[185,196,198] Las tasas de reacción favorable al régimen de ifosfamida y doxorrubicina son más altas que para otros sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[199]

En varios estudios se notificaron los siguientes resultados relacionados con el tratamiento de quimioterapia:

  • Varios centros de tratamiento promueven la quimioterapia posoperatoria después de la resección y la radioterapia para el sarcoma sinovial en niños y adultos jóvenes.[185,185,186,200-202]
  • En los estudios del International Society of Pediatric Oncology-Malignant Mesenchymal Tumors, se observó que los pacientes seleccionados con sarcoma sinovial sin metástasis (menor edad, tumores resecados de <5 cm) pueden presentar un desenlace excelente sin radiación; pero todavía no está claro si en este abordaje se pierde una ventaja de la radiación para el control local o regional.[201]
  • En un ensayo alemán se encontró un beneficio de la quimioterapia posoperatoria en niños con sarcoma sinovial.[202]
  • En un metanálisis también se indicó que la quimioterapia puede ofrecer beneficio.[185]
  • En el estudio más reciente del COG, ARST0332 (NCT00346164), se sometió a tratamiento prospectivo a 129 pacientes con sarcoma sinovial mediante un programa de tratamiento basado en el riesgo (como se describió en la sección de pronóstico); los pacientes se clasificaron así: 43, de riesgo bajo, 66, de riesgo intermedio y 20, de riesgo alto. Al cabo de una mediana de seguimiento de 2,6 años, la SSC a 3 años en los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto, fue de 83, 79 y 16%, respectivamente. El uso del tratamiento basado en el riesgo predijo de forma exacta el desenlace.[203]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ADP 04511 (NCT01343043) (A Pilot Study of Genetically Engineered NY-ESO-1 Specific [c259] T Cells in HLA-A2+ Patients With Synovial Sarcoma): estudio de pacientes con sarcoma sinovial irresecable, metastásico o recidivante sometidos a aféresis. Las células se envían a un laboratorio central en donde se someten a una transducción de NY-ESO-1, expansión y crioconservación. Los pacientes reciben linfocitorreducción con fludarabina y ciclofosfamida, seguida de una infusión de células autógenas sometidas a transinfección. Se restringe la selección a pacientes con HLA tipo A2+, mayores de 4 años y con un peso mayor de 18 kg.

Sarcoma indiferenciado y sin clasificar

Los pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando fueron aptos para participar en los ensayos de rabdomiosarcoma coordinados por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group y el COG desde 1972 hasta 2006. La justificación fue la observación de que los pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando tienen sitios similares de enfermedad y desenlaces semejantes a los de aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. Los ensayos terapéuticos de adultos con sarcoma de tejido blando incluyen a pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando y otras características histológicas, quienes reciben tratamientos semejantes, con ifosfamida y doxorrubicina, y en ocasiones con otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia.

En el ensayo del COG, ARST0332 (NCT00346164), se trató a los pacientes de sarcoma indiferenciado de grado alto con un régimen de ifosfamida y doxorrubicina, así como con los tratamientos usados para el rabdomiosarcoma en los estudios previos del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group; la supervivencia a 5 años calculada para los pacientes sin metástasis fue de 72%.[204][Grado de comprobación: 3iiA] En la actualidad, esos pacientes son aptos para participar en el ensayo abierto del COG, ARST1321(NCT02180867), de pacientes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.

Sarcoma pleomórfico indiferenciado e histiocitoma fibroso maligno (grado alto)

En un momento determinado, el histiocitoma fibroso maligno fue el tipo histológico más común en los adultos con sarcomas de tejido blando. Sin embargo, desde que se identificó en los primeros años de la década de 1960, ha persistido la controversia sobre el histiocitoma fibroso maligno en términos de su histogénesis y su validez como una entidad clinicopatológica independiente. La última clasificación de la OMS ya no incluye el histiocitoma fibroso maligno como una categoría diagnóstica diferenciada, sino como un subtipo de sarcoma indiferenciado pleomórfico.[205]

Esta entidad representa de 2 a 6% de todos los sarcomas de tejido blando en los niños.[206] Estos tumores pueden surgir en sitios previamente irradiados o como una neoplasia secundaria en pacientes con retinoblastoma.

Estos tumores se presentan principalmente en la segunda década de vida. En una serie de10 pacientes, la mediana de edad fue de 10 años y, por lo general, el tumor se localizó en las extremidades. En esta serie, todos los tumores eran localizados y 5 de 9 pacientes (en quienes se dispuso del seguimiento) estaban vivos y en la primera remisión.[206] En otra serie de 17 pacientes pediátricos con histiocitoma fibroso maligno, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 5 años y se presentó compromiso de las extremidades en ocho casos.[207] Todos los pacientes con enfermedad metastásica murieron y dos pacientes experimentaron una respuesta clínica al régimen de doxorrubicina.

(Para mayor información sobre el tratamiento del histiocitoma fibroso maligno óseo, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto.

Tumores vasculares

Los tumores vasculares varían desde los hemangiomas, que siempre se consideran benignos, hasta los angiosarcomas, que son muy malignos.[208] Los tumores vasculares incluyen los siguientes subtipos:

Angiosarcoma de tejido blando

Incidencia

El angiosarcoma es un tumor vascular maligno poco frecuente (representa 2% de los sarcomas), que puede surgir en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en el tejido blando. Se calcula que la incidencia del angiosarcoma es de 2 casos por millón; en los Estados Unidos, afecta anualmente a alrededor de 600 personas que tienen normalmente entre 60 y 70 años.[209]

Los angiosarcomas son extremadamente poco frecuentes en los niños. Sin embargo, se notificaron casos en recién nacidos y lactantes mayores que presentan lesiones cutáneas y hepáticas múltiples, algunas de las cuales son positivas para GLUT1.[210-213] La mayoría de los angiosarcomas comprometen la piel y el tejido blando superficial, aunque se pueden ver afectados el hígado, el bazo y el pulmón; con poca frecuencia afectan el hueso.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo establecidos incluyen exposición al cloruro de vinilo, exposición a la radiación y linfedema crónico por cualquier causa, incluso el síndrome de Stewart-Treves.[214]

Características patológicas y biológicas

Los angiosarcomas son tumores mayormente aneuploides. Los escasos casos de angiosarcoma que surgen de lesiones benignas, como los hemangiomas, siguen una vía distintiva que se necesita investigar. En el angiosarcoma inducido por radiación se observa amplificación de MYC. Las mutaciones KDR-VEGFR2 y las amplificaciones FLT4-VEGFR3 se han observado con una frecuencia de menos de 50%.[214]

El diagnóstico histopatológico puede ser muy difícil porque puede haber áreas de atipia variada. La característica común es una red irregular de canales en un modelo de disección a lo largo de haces de colágeno dérmico. Hay variación de forma, tamaño, mitosis, múltiples capas de endotelio y formación papilar. También pueden estar presentes células epitelioides. La necrosis y la hemorragia son comunes. Los tumores se tiñen para analizar el factor VIII, CD31 y CD34. Algunas lesiones hepáticas pueden imitar a los hemangiomas infantiles y tienen positividad focal para GLUT1. La nomenclatura de estas lesiones hepáticas ha sido difícil y confusa con el uso de la terminología de 1971 (por ejemplo, hemangioendotelioma tipo I: hemangioma infantil; hemangioendotelioma tipo II: angiosarcoma de grado bajo; hemangioendotelioma de tipo III: angiosarcoma de grado alto).[211]

Tratamiento del angiosarcoma del tejido blando

Las opciones de tratamiento del angiosarcoma de tejido blando son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Cirugía, quimioterapia y radioterapia (enfermedad metastásica).
  3. Bevacizumab y quimioterapia (angiosarcoma secundario a un hemangioma infantil).

La enfermedad localizada se cura mediante cirugía radical. La resección quirúrgica completa parece ser fundamental para los angiosarcomas y los linfangiosarcomas pese a las pruebas de que el tumor se encoge en algunos pacientes tratados con terapia local o sistémica.[212,215-217] En una revisión de 222 pacientes (mediana de edad de 62 años; intervalo de edad de 15–90 años), se observó una tasa de supervivencia general específica para la enfermedad (SEE) de 38% a los 5 años. La SEE a 5 años fue de 44% en 138 pacientes con tumores localizados resecados, pero solo de 16% en 43 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico.[217] Hay poca información sobre el trasplante de hígado para el angiosarcoma localizado.[218][Grado de comprobación: 3iiA]

El tratamiento multimodal con cirugía, quimioterapia sistémica y radioterapia se utiliza para la enfermedad metastásica, a pesar de que rara vez es curativo.[219] El objetivo del tratamiento del angiosarcoma metastásico es el control de la enfermedad, con tasas de supervivencia sin avance publicadas de 3 a 7 meses [220] y una mediana de supervivencia general (SG) de 14 a 18 meses.[221] Tanto en adultos como en niños, se notifican tasas de SG a 5 años de 20 a 35%.[212,213,222]

En un niño diagnosticado con angiosarcoma secundario a una transformación maligna de un hemangioma infantil, se notificó una respuesta al tratamiento con bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular, combinado con quimioterapia sistémica.[210]

Los inhibidores biológicos de la angiogénesis han mostrado actividad en adultos con angiosarcoma.[211,222]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. La información sobre ensayos clínicos en curso está disponible en la página de Internet del NCI.

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de la adición de un inhibidor de la tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido), y radioterapia en pacientes pediátricos y adultos con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso de riesgo intermedio y riesgo alto no resecado. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90% de necrosis) de: 1) pazopanib más quimiorradioterapia preoperatoria versus quimiorradioterapia preoperatoria sola para niños y adultos con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos potencialmente resecables (>5 cm), de grado 3, de riesgo intermedio a riesgo alto y sensibles a la quimioterapia; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola para niños y adultos con sarcoma de tejidos blandos no rabdomiosarcomatosos de riesgo intermedio a riesgo alto potencialmente resecables. Los pacientes de angiosarcoma de tejido blando son aptos para participar en este ensayo.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood angiosarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Hemangioendotelioma epitelioide

Incidencia y desenlace

En 1982, Weiss y Enzinger describieron por primera vez este tumor de tejido blando. Los hemangioendoteliomas epitelioides se pueden presentar a edades más tempranas, pero la incidencia máxima se ubica en la cuarta y quinta décadas de vida. Los tumores pueden tener una evolución poco activa o de gran malignidad; la supervivencia general a 5 años es de 73%. Hay informes de casos de pacientes con lesiones múltiples que no recibieron tratamiento y que tienen una evolución benigna comparada con la de otros pacientes que sufren una evolución muy maligna. Si bien algunos patólogos han tratado de estratificar a los pacientes para evaluar los riesgos y ajustar el tratamiento, es necesaria más investigación.[223-229]

Características patológicas y biológicas

Se encontró una fusión de genes WWTR1-CAMTA1 en un gran porcentaje de pacientes; con menos frecuencia, se ha notificado una fusión de genes YAP1-TFE3.[223] Los medicamentos no se pueden dirigir directamente a estas fusiones. Se ha descrito monoclonalidad en lesiones hepáticas múltiples, lo que indicaría un proceso metastásico. Desde el punto de vista histológico, estas lesiones se caracterizan como lesiones epitelioides dispuestas en nidos, hebras y trabéculas, con pocos espacios vasculares. Las características que se pueden relacionar con un comportamiento clínico muy maligno incluyen atipia celular, una o más mitosis por 10 campos de gran aumento, un incremento en la proporción de células fusiformes, necrosis focal y formación ósea metaplásica.[225]

Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Los sitios comunes de compromiso son el hígado solo (21%), el hígado más el pulmón (18%), el pulmón solo (12%) y el hueso solo (14%).[225,230,231] El cuadro clínico inicial depende del sitio comprometido, como sigue:

  • Hígado: los nódulos hepáticos exhiben vascularización central en la ecografía, mejor contraste de las lesiones en la tomografía computarizada, y señal T1 baja y señal T2 moderada en las imágenes por resonancia magnética.
  • Pulmón: el hemangioendotelioma epitelioide pulmonar puede ser un hallazgo asintomático en una radiografía de tórax o estar relacionado con dolor pleural, hemoptisis, anemia y fibrosis.
  • Hueso: las metástasis óseas se pueden relacionar con una fractura patológica. En las radiografías, hay lesiones osteolíticas bien definidas que pueden ser múltiples o solitarias.
  • Tejido blando: 30% de los casos de tejido blando se vinculan con metástasis y, cuando están presentes, pueden tener una evolución muy maligna con escasa respuesta a la quimioterapia.
  • Piel: las lesiones cutáneas pueden ser sobresalientes y nodulares, o pueden ser placas calientes de color marrón rojizo.
Tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide

Las opciones de tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide son las siguientes:

  1. Observación.
  2. Cirugía.
  3. Inmunoterapia.
  4. Terapia dirigida.
  5. Quimioterapia.

Para los casos de poca malignidad, se justifica la observación. Para los casos más malignos, se han utilizado múltiples medicamentos, incluso interferón, talidomida, sorafenib, pazopanib y rapamicina. Los casos más malignos se tratan con quimioterapia como la que se utiliza para el angiosarcoma. La cirugía se utiliza siempre que sea posible. El trasplante de hígado se ha utilizado con lesiones hepáticas muy malignas, con metástasis o sin estas.[225,232-235]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood epithelioid hemangioendothelioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nonmetastatic childhood soft tissue sarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Ferrari A, Casanova M, Collini P, et al.: Adult-type soft tissue sarcomas in pediatric-age patients: experience at the Istituto Nazionale Tumori in Milan. J Clin Oncol 23 (18): 4021-30, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Stanelle EJ, Christison-Lagay ER, Sidebotham EL, et al.: Prognostic factors and survival in pediatric and adolescent liposarcoma. Sarcoma 2012: 870910, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Alaggio R, Coffin CM, Weiss SW, et al.: Liposarcomas in young patients: a study of 82 cases occurring in patients younger than 22 years of age. Am J Surg Pathol 33 (5): 645-58, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Sreekantaiah C, Karakousis CP, Leong SP, et al.: Cytogenetic findings in liposarcoma correlate with histopathologic subtypes. Cancer 69 (10): 2484-95, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Sugiura H, Takahashi M, Katagiri H, et al.: Additional wide resection of malignant soft tissue tumors. Clin Orthop (394): 201-10, 2002. [PUBMED Abstract]
  6. Cecchetto G, Guglielmi M, Inserra A, et al.: Primary re-excision: the Italian experience in patients with localized soft-tissue sarcomas. Pediatr Surg Int 17 (7): 532-4, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Chui CH, Spunt SL, Liu T, et al.: Is reexcision in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma necessary after an initial unplanned resection? J Pediatr Surg 37 (10): 1424-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  8. Bahig H, Roberge D, Bosch W, et al.: Agreement among RTOG sarcoma radiation oncologists in contouring suspicious peritumoral edema for preoperative radiation therapy of soft tissue sarcoma of the extremity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 86 (2): 298-303, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Baldini EH, Wang D, Haas RL, et al.: Treatment Guidelines for Preoperative Radiation Therapy for Retroperitoneal Sarcoma: Preliminary Consensus of an International Expert Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 92 (3): 602-12, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Ferrari A, Casanova M, Spreafico F, et al.: Childhood liposarcoma: a single-institutional twenty-year experience. Pediatr Hematol Oncol 16 (5): 415-21, 1999 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  11. Cecchetto G, Alaggio R, Dall'Igna P, et al.: Localized unresectable non-rhabdo soft tissue sarcomas of the extremities in pediatric age: results from the Italian studies. Cancer 104 (9): 2006-12, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Huh WW, Yuen C, Munsell M, et al.: Liposarcoma in children and young adults: a multi-institutional experience. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1142-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Gronchi A, Bui BN, Bonvalot S, et al.: Phase II clinical trial of neoadjuvant trabectedin in patients with advanced localized myxoid liposarcoma. Ann Oncol 23 (3): 771-6, 2012. [PUBMED Abstract]
  14. Demetri GD, von Mehren M, Jones RL, et al.: Efficacy and Safety of Trabectedin or Dacarbazine for Metastatic Liposarcoma or Leiomyosarcoma After Failure of Conventional Chemotherapy: Results of a Phase III Randomized Multicenter Clinical Trial. J Clin Oncol 34 (8): 786-93, 2016. [PUBMED Abstract]
  15. Wang L, Motoi T, Khanin R, et al.: Identification of a novel, recurrent HEY1-NCOA2 fusion in mesenchymal chondrosarcoma based on a genome-wide screen of exon-level expression data. Genes Chromosomes Cancer 51 (2): 127-39, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Nyquist KB, Panagopoulos I, Thorsen J, et al.: Whole-transcriptome sequencing identifies novel IRF2BP2-CDX1 fusion gene brought about by translocation t(1;5)(q42;q32) in mesenchymal chondrosarcoma. PLoS One 7 (11): e49705, 2012. [PUBMED Abstract]
  17. Frezza AM, Cesari M, Baumhoer D, et al.: Mesenchymal chondrosarcoma: prognostic factors and outcome in 113 patients. A European Musculoskeletal Oncology Society study. Eur J Cancer 51 (3): 374-81, 2015. [PUBMED Abstract]
  18. Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I, et al.: Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and bone in children, adolescents, and young adults: experiences of the CWS and COSS study groups. Cancer 112 (11): 2424-31, 2008. [PUBMED Abstract]
  19. Bishop MW, Somerville JM, Bahrami A, et al.: Mesenchymal Chondrosarcoma in Children and Young Adults: A Single Institution Retrospective Review. Sarcoma 2015: 608279, 2015. [PUBMED Abstract]
  20. Wodowski K, Hill DA, Pappo AS, et al.: A chemosensitive pediatric extraosseous osteosarcoma: case report and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 25 (1): 73-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  21. Sordillo PP, Hajdu SI, Magill GB, et al.: Extraosseous osteogenic sarcoma. A review of 48 patients. Cancer 51 (4): 727-34, 1983. [PUBMED Abstract]
  22. Nieuwenhuis MH, Casparie M, Mathus-Vliegen LM, et al.: A nation-wide study comparing sporadic and familial adenomatous polyposis-related desmoid-type fibromatoses. Int J Cancer 129 (1): 256-61, 2011. [PUBMED Abstract]
  23. Rossato M, Rigotti M, Grazia M, et al.: Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (CHRPE) and familial adenomatous polyposis (FAP). Acta Ophthalmol Scand 74 (4): 338-42, 1996. [PUBMED Abstract]
  24. Baker RH, Heinemann MH, Miller HH, et al.: Hyperpigmented lesions of the retinal pigment epithelium in familial adenomatous polyposis. Am J Med Genet 31 (2): 427-35, 1988. [PUBMED Abstract]
  25. Kattentidt Mouravieva AA, Geurts-Giele IR, de Krijger RR, et al.: Identification of Familial Adenomatous Polyposis carriers among children with desmoid tumours. Eur J Cancer 48 (12): 1867-74, 2012. [PUBMED Abstract]
  26. Wang WL, Nero C, Pappo A, et al.: CTNNB1 genotyping and APC screening in pediatric desmoid tumors: a proposed algorithm. Pediatr Dev Pathol 15 (5): 361-7, 2012 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  27. Lewis JJ, Boland PJ, Leung DH, et al.: The enigma of desmoid tumors. Ann Surg 229 (6): 866-72; discussion 872-3, 1999. [PUBMED Abstract]
  28. Lazar AJ, Tuvin D, Hajibashi S, et al.: Specific mutations in the beta-catenin gene (CTNNB1) correlate with local recurrence in sporadic desmoid tumors. Am J Pathol 173 (5): 1518-27, 2008. [PUBMED Abstract]
  29. Faulkner LB, Hajdu SI, Kher U, et al.: Pediatric desmoid tumor: retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol 13 (11): 2813-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  30. Merchant NB, Lewis JJ, Woodruff JM, et al.: Extremity and trunk desmoid tumors: a multifactorial analysis of outcome. Cancer 86 (10): 2045-52, 1999. [PUBMED Abstract]
  31. Honeyman JN, Theilen TM, Knowles MA, et al.: Desmoid fibromatosis in children and adolescents: a conservative approach to management. J Pediatr Surg 48 (1): 62-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  32. Bonvalot S, Ternès N, Fiore M, et al.: Spontaneous regression of primary abdominal wall desmoid tumors: more common than previously thought. Ann Surg Oncol 20 (13): 4096-102, 2013. [PUBMED Abstract]
  33. Bonvalot S, Eldweny H, Haddad V, et al.: Extra-abdominal primary fibromatosis: Aggressive management could be avoided in a subgroup of patients. Eur J Surg Oncol 34 (4): 462-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  34. Soto-Miranda MA, Sandoval JA, Rao B, et al.: Surgical treatment of pediatric desmoid tumors. A 12-year, single-center experience. Ann Surg Oncol 20 (11): 3384-90, 2013. [PUBMED Abstract]
  35. Skapek SX, Ferguson WS, Granowetter L, et al.: Vinblastine and methotrexate for desmoid fibromatosis in children: results of a Pediatric Oncology Group Phase II Trial. J Clin Oncol 25 (5): 501-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  36. Gandhi MM, Nathan PC, Weitzman S, et al.: Successful treatment of life-threatening generalized infantile myofibromatosis using low-dose chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 25 (9): 750-4, 2003. [PUBMED Abstract]
  37. Gega M, Yanagi H, Yoshikawa R, et al.: Successful chemotherapeutic modality of doxorubicin plus dacarbazine for the treatment of desmoid tumors in association with familial adenomatous polyposis. J Clin Oncol 24 (1): 102-5, 2006. [PUBMED Abstract]
  38. Constantinidou A, Jones RL, Scurr M, et al.: Pegylated liposomal doxorubicin, an effective, well-tolerated treatment for refractory aggressive fibromatosis. Eur J Cancer 45 (17): 2930-4, 2009. [PUBMED Abstract]
  39. Gounder MM, Lefkowitz RA, Keohan ML, et al.: Activity of Sorafenib against desmoid tumor/deep fibromatosis. Clin Cancer Res 17 (12): 4082-90, 2011. [PUBMED Abstract]
  40. Heinrich MC, McArthur GA, Demetri GD, et al.: Clinical and molecular studies of the effect of imatinib on advanced aggressive fibromatosis (desmoid tumor). J Clin Oncol 24 (7): 1195-203, 2006. [PUBMED Abstract]
  41. Chugh R, Wathen JK, Patel SR, et al.: Efficacy of imatinib in aggressive fibromatosis: Results of a phase II multicenter Sarcoma Alliance for Research through Collaboration (SARC) trial. Clin Cancer Res 16 (19): 4884-91, 2010. [PUBMED Abstract]
  42. Shang H, Braggio D, Lee YJ, et al.: Targeting the Notch pathway: A potential therapeutic approach for desmoid tumors. Cancer 121 (22): 4088-96, 2015. [PUBMED Abstract]
  43. Messersmith WA, Shapiro GI, Cleary JM, et al.: A Phase I, dose-finding study in patients with advanced solid malignancies of the oral γ-secretase inhibitor PF-03084014. Clin Cancer Res 21 (1): 60-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  44. Bisogno G, Tagarelli A, Stramare R, et al.: Hydroxyurea treatment can avoid the need for aggressive surgery in pediatric fibromatosis. J Pediatr Hematol Oncol 35 (4): e171-3, 2013. [PUBMED Abstract]
  45. Meazza C, Casanova M, Trecate G, et al.: Objective response to hydroxyurea in a patient with heavily pre-treated aggressive fibromatosis. Pediatr Blood Cancer 55 (3): 587-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  46. Balamuth NJ, Womer RB: Successful treatment of fibromatosis with hydroxyurea: Analysis of 20 pediatric cases. [Abstract] The Connective Tissue Oncology Society (CTOS) 14th Annual Meeting, 13–15 November 2008, London, United Kingdom A-34852, 2008. Also available online. Last accessed January 04, 2016.
  47. Meazza C, Bisogno G, Gronchi A, et al.: Aggressive fibromatosis in children and adolescents: the Italian experience. Cancer 116 (1): 233-40, 2010. [PUBMED Abstract]
  48. Hansmann A, Adolph C, Vogel T, et al.: High-dose tamoxifen and sulindac as first-line treatment for desmoid tumors. Cancer 100 (3): 612-20, 2004. [PUBMED Abstract]
  49. Skapek SX, Anderson JR, Hill DA, et al.: Safety and efficacy of high-dose tamoxifen and sulindac for desmoid tumor in children: results of a Children's Oncology Group (COG) phase II study. Pediatr Blood Cancer 60 (7): 1108-12, 2013. [PUBMED Abstract]
  50. Rutenberg MS, Indelicato DJ, Knapik JA, et al.: External-beam radiotherapy for pediatric and young adult desmoid tumors. Pediatr Blood Cancer 57 (3): 435-42, 2011. [PUBMED Abstract]
  51. Merchant TE, Nguyen D, Walter AW, et al.: Long-term results with radiation therapy for pediatric desmoid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (5): 1267-71, 2000. [PUBMED Abstract]
  52. Zelefsky MJ, Harrison LB, Shiu MH, et al.: Combined surgical resection and iridium 192 implantation for locally advanced and recurrent desmoid tumors. Cancer 67 (2): 380-4, 1991. [PUBMED Abstract]
  53. Weiss AJ, Lackman RD: Low-dose chemotherapy of desmoid tumors. Cancer 64 (6): 1192-4, 1989. [PUBMED Abstract]
  54. Klein WA, Miller HH, Anderson M, et al.: The use of indomethacin, sulindac, and tamoxifen for the treatment of desmoid tumors associated with familial polyposis. Cancer 60 (12): 2863-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  55. Buckley PG, Mantripragada KK, Benetkiewicz M, et al.: A full-coverage, high-resolution human chromosome 22 genomic microarray for clinical and research applications. Hum Mol Genet 11 (25): 3221-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  56. Meguerditchian AN, Wang J, Lema B, et al.: Wide excision or Mohs micrographic surgery for the treatment of primary dermatofibrosarcoma protuberans. Am J Clin Oncol 33 (3): 300-3, 2010. [PUBMED Abstract]
  57. Dagan R, Morris CG, Zlotecki RA, et al.: Radiotherapy in the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Am J Clin Oncol 28 (6): 537-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  58. Sun LM, Wang CJ, Huang CC, et al.: Dermatofibrosarcoma protuberans: treatment results of 35 cases. Radiother Oncol 57 (2): 175-81, 2000. [PUBMED Abstract]
  59. Price VE, Fletcher JA, Zielenska M, et al.: Imatinib mesylate: an attractive alternative in young children with large, surgically challenging dermatofibrosarcoma protuberans. Pediatr Blood Cancer 44 (5): 511-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  60. McArthur GA, Demetri GD, van Oosterom A, et al.: Molecular and clinical analysis of locally advanced dermatofibrosarcoma protuberans treated with imatinib: Imatinib Target Exploration Consortium Study B2225. J Clin Oncol 23 (4): 866-73, 2005. [PUBMED Abstract]
  61. Rutkowski P, Van Glabbeke M, Rankin CJ, et al.: Imatinib mesylate in advanced dermatofibrosarcoma protuberans: pooled analysis of two phase II clinical trials. J Clin Oncol 28 (10): 1772-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  62. Miller SJ, Alam M, Andersen JS, et al.: Dermatofibrosarcoma protuberans. J Natl Compr Canc Netw 10 (3): 312-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  63. Sulkowski JP, Raval MV, Browne M: Margin status and multimodal therapy in infantile fibrosarcoma. Pediatr Surg Int 29 (8): 771-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  64. Orbach D, Rey A, Cecchetto G, et al.: Infantile fibrosarcoma: management based on the European experience. J Clin Oncol 28 (2): 318-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  65. Spunt SL, Million L, Coffin C: The nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 827-54.
  66. Loh ML, Ahn P, Perez-Atayde AR, et al.: Treatment of infantile fibrosarcoma with chemotherapy and surgery: results from the Dana-Farber Cancer Institute and Children's Hospital, Boston. J Pediatr Hematol Oncol 24 (9): 722-6, 2002. [PUBMED Abstract]
  67. Akyüz C, Küpeli S, Varan A, et al.: Infantile fibrosarcoma: retrospective analysis of eleven patients. Tumori 97 (2): 166-9, 2011 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  68. Gallego S, Pericas N, Barber I, et al.: Infantile fibrosarcoma of the retroperitoneum: a site of unfavorable prognosis? Pediatr Hematol Oncol 28 (5): 451-3, 2011. [PUBMED Abstract]
  69. Parida L, Fernandez-Pineda I, Uffman JK, et al.: Clinical management of infantile fibrosarcoma: a retrospective single-institution review. Pediatr Surg Int 29 (7): 703-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  70. Mody RJ, Wu YM, Lonigro RJ, et al.: Integrative Clinical Sequencing in the Management of Refractory or Relapsed Cancer in Youth. JAMA 314 (9): 913-25, 2015. [PUBMED Abstract]
  71. Madden NP, Spicer RD, Allibone EB, et al.: Spontaneous regression of neonatal fibrosarcoma. Br J Cancer Suppl 18: S72-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  72. Kovach SJ, Fischer AC, Katzman PJ, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumors. J Surg Oncol 94 (5): 385-91, 2006. [PUBMED Abstract]
  73. Brodlie M, Barwick SC, Wood KM, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumours of the respiratory tract: paediatric case series with varying clinical presentations. J Laryngol Otol 125 (8): 865-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  74. Xiao Y, Zhou S, Ma C, et al.: Radiological and histopathological features of hepatic inflammatory myofibroblastic tumour: analysis of 10 cases. Clin Radiol 68 (11): 1114-20, 2013. [PUBMED Abstract]
  75. Karnak I, Senocak ME, Ciftci AO, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumor in children: diagnosis and treatment. J Pediatr Surg 36 (6): 908-12, 2001. [PUBMED Abstract]
  76. Coffin CM, Hornick JL, Fletcher CD: Inflammatory myofibroblastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic, and immunohistochemical features including ALK expression in atypical and aggressive cases. Am J Surg Pathol 31 (4): 509-20, 2007. [PUBMED Abstract]
  77. Lovly CM, Gupta A, Lipson D, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumors harbor multiple potentially actionable kinase fusions. Cancer Discov 4 (8): 889-95, 2014. [PUBMED Abstract]
  78. Devaney KO, Lafeir DJ, Triantafyllou A, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumors of the head and neck: evaluation of clinicopathologic and prognostic features. Eur Arch Otorhinolaryngol 269 (12): 2461-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  79. Mehta B, Mascarenhas L, Zhou S, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumors in childhood. Pediatr Hematol Oncol 30 (7): 640-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  80. Favini F, Resti AG, Collini P, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumor of the conjunctiva: response to chemotherapy with low-dose methotrexate and vinorelbine. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 483-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  81. Doski JJ, Priebe CJ Jr, Driessnack M, et al.: Corticosteroids in the management of unresected plasma cell granuloma (inflammatory pseudotumor) of the lung. J Pediatr Surg 26 (9): 1064-6, 1991. [PUBMED Abstract]
  82. Diop B, Konate I, Ka S, et al.: Mesenteric myofibroblastic tumor: NSAID therapy after incomplete resection. J Visc Surg 148 (4): e311-4, 2011. [PUBMED Abstract]
  83. Butrynski JE, D'Adamo DR, Hornick JL, et al.: Crizotinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor. N Engl J Med 363 (18): 1727-33, 2010. [PUBMED Abstract]
  84. Mossé YP, Lim MS, Voss SD, et al.: Safety and activity of crizotinib for paediatric patients with refractory solid tumours or anaplastic large-cell lymphoma: a Children's Oncology Group phase 1 consortium study. Lancet Oncol 14 (6): 472-80, 2013. [PUBMED Abstract]
  85. Shaw AT, Ou SH, Bang YJ, et al.: Crizotinib in ROS1-rearranged non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 371 (21): 1963-71, 2014. [PUBMED Abstract]
  86. Nishio M, Murakami H, Horiike A, et al.: Phase I Study of Ceritinib (LDK378) in Japanese Patients with Advanced, Anaplastic Lymphoma Kinase-Rearranged Non-Small-Cell Lung Cancer or Other Tumors. J Thorac Oncol 10 (7): 1058-66, 2015. [PUBMED Abstract]
  87. Evans HL: Low-grade fibromyxoid sarcoma: a clinicopathologic study of 33 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 35 (10): 1450-62, 2011. [PUBMED Abstract]
  88. Guillou L, Benhattar J, Gengler C, et al.: Translocation-positive low-grade fibromyxoid sarcoma: clinicopathologic and molecular analysis of a series expanding the morphologic spectrum and suggesting potential relationship to sclerosing epithelioid fibrosarcoma: a study from the French Sarcoma Group. Am J Surg Pathol 31 (9): 1387-402, 2007. [PUBMED Abstract]
  89. O'Sullivan MJ, Sirgi KE, Dehner LP: Low-grade fibrosarcoma (hyalinizing spindle cell tumor with giant rosettes) with pulmonary metastases at presentation: case report and review of the literature. Int J Surg Pathol 10 (3): 211-6, 2002. [PUBMED Abstract]
  90. Folpe AL, Lane KL, Paull G, et al.: Low-grade fibromyxoid sarcoma and hyalinizing spindle cell tumor with giant rosettes: a clinicopathologic study of 73 cases supporting their identity and assessing the impact of high-grade areas. Am J Surg Pathol 24 (10): 1353-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  91. Sargar K, Kao SC, Spunt SL, et al.: MRI and CT of Low-Grade Fibromyxoid Sarcoma in Children: A Report From Children's Oncology Group Study ARST0332. AJR Am J Roentgenol 205 (2): 414-20, 2015. [PUBMED Abstract]
  92. Maretty-Nielsen K, Baerentzen S, Keller J, et al.: Low-Grade Fibromyxoid Sarcoma: Incidence, Treatment Strategy of Metastases, and Clinical Significance of the FUS Gene. Sarcoma 2013: 256280, 2013. [PUBMED Abstract]
  93. Prieto-Granada C, Zhang L, Chen HW, et al.: A genetic dichotomy between pure sclerosing epithelioid fibrosarcoma (SEF) and hybrid SEF/low-grade fibromyxoid sarcoma: a pathologic and molecular study of 18 cases. Genes Chromosomes Cancer 54 (1): 28-38, 2015. [PUBMED Abstract]
  94. Pollock BH, Jenson HB, Leach CT, et al.: Risk factors for pediatric human immunodeficiency virus-related malignancy. JAMA 289 (18): 2393-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  95. Kleinerman RA, Tucker MA, Abramson DH, et al.: Risk of soft tissue sarcomas by individual subtype in survivors of hereditary retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 99 (1): 24-31, 2007. [PUBMED Abstract]
  96. Samuels BL, Chawla S, Patel S, et al.: Clinical outcomes and safety with trabectedin therapy in patients with advanced soft tissue sarcomas following failure of prior chemotherapy: results of a worldwide expanded access program study. Ann Oncol 24 (6): 1703-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  97. Enzinger FM, Zhang RY: Plexiform fibrohistiocytic tumor presenting in children and young adults. An analysis of 65 cases. Am J Surg Pathol 12 (11): 818-26, 1988. [PUBMED Abstract]
  98. Black J, Coffin CM, Dehner LP: Fibrohistiocytic tumors and related neoplasms in children and adolescents. Pediatr Dev Pathol 15 (1 Suppl): 181-210, 2012. [PUBMED Abstract]
  99. Moosavi C, Jha P, Fanburg-Smith JC: An update on plexiform fibrohistiocytic tumor and addition of 66 new cases from the Armed Forces Institute of Pathology, in honor of Franz M. Enzinger, MD. Ann Diagn Pathol 11 (5): 313-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  100. Billings SD, Folpe AL: Cutaneous and subcutaneous fibrohistiocytic tumors of intermediate malignancy: an update. Am J Dermatopathol 26 (2): 141-55, 2004. [PUBMED Abstract]
  101. Remstein ED, Arndt CA, Nascimento AG: Plexiform fibrohistiocytic tumor: clinicopathologic analysis of 22 cases. Am J Surg Pathol 23 (6): 662-70, 1999. [PUBMED Abstract]
  102. Salomao DR, Nascimento AG: Plexiform fibrohistiocytic tumor with systemic metastases: a case report. Am J Surg Pathol 21 (4): 469-76, 1997. [PUBMED Abstract]
  103. Redlich GC, Montgomery KD, Allgood GA, et al.: Plexiform fibrohistiocytic tumor with a clonal cytogenetic anomaly. Cancer Genet Cytogenet 108 (2): 141-3, 1999. [PUBMED Abstract]
  104. Luzar B, Calonje E: Cutaneous fibrohistiocytic tumours - an update. Histopathology 56 (1): 148-65, 2010. [PUBMED Abstract]
  105. Dantonello TM, Leuschner I, Vokuhl C, et al.: Malignant ectomesenchymoma in children and adolescents: report from the Cooperative Weichteilsarkom Studiengruppe (CWS). Pediatr Blood Cancer 60 (2): 224-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  106. Carli M, Ferrari A, Mattke A, et al.: Pediatric malignant peripheral nerve sheath tumor: the Italian and German soft tissue sarcoma cooperative group. J Clin Oncol 23 (33): 8422-30, 2005. [PUBMED Abstract]
  107. Zhang M, Wang Y, Jones S, et al.: Somatic mutations of SUZ12 in malignant peripheral nerve sheath tumors. Nat Genet 46 (11): 1170-2, 2014. [PUBMED Abstract]
  108. Hagel C, Zils U, Peiper M, et al.: Histopathology and clinical outcome of NF1-associated vs. sporadic malignant peripheral nerve sheath tumors. J Neurooncol 82 (2): 187-92, 2007. [PUBMED Abstract]
  109. Zou C, Smith KD, Liu J, et al.: Clinical, pathological, and molecular variables predictive of malignant peripheral nerve sheath tumor outcome. Ann Surg 249 (6): 1014-22, 2009. [PUBMED Abstract]
  110. Okada K, Hasegawa T, Tajino T, et al.: Clinical relevance of pathological grades of malignant peripheral nerve sheath tumor: a multi-institution TMTS study of 56 cases in Northern Japan. Ann Surg Oncol 14 (2): 597-604, 2007. [PUBMED Abstract]
  111. Amirian ES, Goodman JC, New P, et al.: Pediatric and adult malignant peripheral nerve sheath tumors: an analysis of data from the surveillance, epidemiology, and end results program. J Neurooncol 116 (3): 609-16, 2014. [PUBMED Abstract]
  112. Ferrari A, Bisogno G, Macaluso A, et al.: Soft-tissue sarcomas in children and adolescents with neurofibromatosis type 1. Cancer 109 (7): 1406-12, 2007. [PUBMED Abstract]
  113. Okur FV, Oguz A, Karadeniz C, et al.: Malignant triton tumor of the pelvis in a 2-year-old boy. J Pediatr Hematol Oncol 28 (3): 173-6, 2006. [PUBMED Abstract]
  114. Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2001.
  115. Fernandez-Pineda I, Parida L, Jenkins JJ, et al.: Childhood hemangiopericytoma: review of St Jude Children's Research Hospital. J Pediatr Hematol Oncol 33 (5): 356-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  116. Rodriguez-Galindo C, Ramsey K, Jenkins JJ, et al.: Hemangiopericytoma in children and infants. Cancer 88 (1): 198-204, 2000. [PUBMED Abstract]
  117. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Hemangiopericytoma in pediatric ages: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Cancer 92 (10): 2692-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  118. Bien E, Stachowicz-Stencel T, Godzinski J, et al.: Retrospective multi-institutional study on hemangiopericytoma in Polish children. Pediatr Int 51 (1): 19-24, 2009. [PUBMED Abstract]
  119. Orbach D, Brennan B, Casanova M, et al.: Paediatric and adolescent alveolar soft part sarcoma: A joint series from European cooperative groups. Pediatr Blood Cancer 60 (11): 1826-32, 2013. [PUBMED Abstract]
  120. Ferrari A, Sultan I, Huang TT, et al.: Soft tissue sarcoma across the age spectrum: a population-based study from the Surveillance Epidemiology and End Results database. Pediatr Blood Cancer 57 (6): 943-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  121. Kayton ML, Meyers P, Wexler LH, et al.: Clinical presentation, treatment, and outcome of alveolar soft part sarcoma in children, adolescents, and young adults. J Pediatr Surg 41 (1): 187-93, 2006. [PUBMED Abstract]
  122. Ladanyi M, Lui MY, Antonescu CR, et al.: The der(17)t(X;17)(p11;q25) of human alveolar soft part sarcoma fuses the TFE3 transcription factor gene to ASPL, a novel gene at 17q25. Oncogene 20 (1): 48-57, 2001. [PUBMED Abstract]
  123. Williams A, Bartle G, Sumathi VP, et al.: Detection of ASPL/TFE3 fusion transcripts and the TFE3 antigen in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue in a series of 18 cases of alveolar soft part sarcoma: useful diagnostic tools in cases with unusual histological features. Virchows Arch 458 (3): 291-300, 2011. [PUBMED Abstract]
  124. Lieberman PH, Brennan MF, Kimmel M, et al.: Alveolar soft-part sarcoma. A clinico-pathologic study of half a century. Cancer 63 (1): 1-13, 1989. [PUBMED Abstract]
  125. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Alveolar soft part sarcoma in children and adolescents: A report from the Soft-Tissue Sarcoma Italian Cooperative Group. Ann Oncol 11 (11): 1445-9, 2000. [PUBMED Abstract]
  126. Pennacchioli E, Fiore M, Collini P, et al.: Alveolar soft part sarcoma: clinical presentation, treatment, and outcome in a series of 33 patients at a single institution. Ann Surg Oncol 17 (12): 3229-33, 2010. [PUBMED Abstract]
  127. Roozendaal KJ, de Valk B, ten Velden JJ, et al.: Alveolar soft-part sarcoma responding to interferon alpha-2b. Br J Cancer 89 (2): 243-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  128. Conde N, Cruz O, Albert A, et al.: Antiangiogenic treatment as a pre-operative management of alveolar soft-part sarcoma. Pediatr Blood Cancer 57 (6): 1071-3, 2011. [PUBMED Abstract]
  129. Stacchiotti S, Negri T, Zaffaroni N, et al.: Sunitinib in advanced alveolar soft part sarcoma: evidence of a direct antitumor effect. Ann Oncol 22 (7): 1682-90, 2011. [PUBMED Abstract]
  130. Kummar S, Allen D, Monks A, et al.: Cediranib for metastatic alveolar soft part sarcoma. J Clin Oncol 31 (18): 2296-302, 2013. [PUBMED Abstract]
  131. Coindre JM, Hostein I, Terrier P, et al.: Diagnosis of clear cell sarcoma by real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction analysis of paraffin embedded tissues: clinicopathologic and molecular analysis of 44 patients from the French sarcoma group. Cancer 107 (5): 1055-64, 2006. [PUBMED Abstract]
  132. Meis-Kindblom JM: Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses: a historical perspective and tribute to the man behind the entity. Adv Anat Pathol 13 (6): 286-92, 2006. [PUBMED Abstract]
  133. Dim DC, Cooley LD, Miranda RN: Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses: a review. Arch Pathol Lab Med 131 (1): 152-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  134. Blazer DG 3rd, Lazar AJ, Xing Y, et al.: Clinical outcomes of molecularly confirmed clear cell sarcoma from a single institution and in comparison with data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results registry. Cancer 115 (13): 2971-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  135. Fujimura Y, Siddique H, Lee L, et al.: EWS-ATF-1 chimeric protein in soft tissue clear cell sarcoma associates with CREB-binding protein and interferes with p53-mediated trans-activation function. Oncogene 20 (46): 6653-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  136. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses in pediatric patients: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Cancer 94 (12): 3269-76, 2002. [PUBMED Abstract]
  137. Karita M, Tsuchiya H, Yamamoto N, et al.: Caffeine-potentiated chemotherapy for clear cell sarcoma: a report of five cases. Int J Clin Oncol 18 (1): 33-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  138. Leuschner I, Radig K, Harms D: Desmoplastic small round cell tumor. Semin Diagn Pathol 13 (3): 204-12, 1996. [PUBMED Abstract]
  139. Kushner BH, LaQuaglia MP, Wollner N, et al.: Desmoplastic small round-cell tumor: prolonged progression-free survival with aggressive multimodality therapy. J Clin Oncol 14 (5): 1526-31, 1996. [PUBMED Abstract]
  140. Saab R, Khoury JD, Krasin M, et al.: Desmoplastic small round cell tumor in childhood: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Pediatr Blood Cancer 49 (3): 274-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  141. Arora VC, Price AP, Fleming S, et al.: Characteristic imaging features of desmoplastic small round cell tumour. Pediatr Radiol 43 (1): 93-102, 2013. [PUBMED Abstract]
  142. Gerald WL, Ladanyi M, de Alava E, et al.: Clinical, pathologic, and molecular spectrum of tumors associated with t(11;22)(p13;q12): desmoplastic small round-cell tumor and its variants. J Clin Oncol 16 (9): 3028-36, 1998. [PUBMED Abstract]
  143. Lal DR, Su WT, Wolden SL, et al.: Results of multimodal treatment for desmoplastic small round cell tumors. J Pediatr Surg 40 (1): 251-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  144. Philippe-Chomette P, Kabbara N, Andre N, et al.: Desmoplastic small round cell tumors with EWS-WT1 fusion transcript in children and young adults. Pediatr Blood Cancer 58 (6): 891-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  145. Schwarz RE, Gerald WL, Kushner BH, et al.: Desmoplastic small round cell tumors: prognostic indicators and results of surgical management. Ann Surg Oncol 5 (5): 416-22, 1998 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  146. Goodman KA, Wolden SL, La Quaglia MP, et al.: Whole abdominopelvic radiotherapy for desmoplastic small round-cell tumor. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (1): 170-6, 2002. [PUBMED Abstract]
  147. Cook RJ, Wang Z, Arora M, et al.: Clinical outcomes of patients with desmoplastic small round cell tumor of the peritoneum undergoing autologous HCT: a CIBMTR retrospective analysis. Bone Marrow Transplant 47 (11): 1455-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  148. Chbani L, Guillou L, Terrier P, et al.: Epithelioid sarcoma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 106 cases from the French sarcoma group. Am J Clin Pathol 131 (2): 222-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  149. Hornick JL, Dal Cin P, Fletcher CD: Loss of INI1 expression is characteristic of both conventional and proximal-type epithelioid sarcoma. Am J Surg Pathol 33 (4): 542-50, 2009. [PUBMED Abstract]
  150. Knutson SK, Warholic NM, Wigle TJ, et al.: Durable tumor regression in genetically altered malignant rhabdoid tumors by inhibition of methyltransferase EZH2. Proc Natl Acad Sci U S A 110 (19): 7922-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  151. Guzzetta AA, Montgomery EA, Lyu H, et al.: Epithelioid sarcoma: one institution's experience with a rare sarcoma. J Surg Res 177 (1): 116-22, 2012. [PUBMED Abstract]
  152. Casanova M, Ferrari A, Collini P, et al.: Epithelioid sarcoma in children and adolescents: a report from the Italian Soft Tissue Sarcoma Committee. Cancer 106 (3): 708-17, 2006. [PUBMED Abstract]
  153. Kodet R, Newton WA Jr, Sachs N, et al.: Rhabdoid tumors of soft tissues: a clinicopathologic study of 26 cases enrolled on the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Hum Pathol 22 (7): 674-84, 1991. [PUBMED Abstract]
  154. Biegel JA, Zhou JY, Rorke LB, et al.: Germ-line and acquired mutations of INI1 in atypical teratoid and rhabdoid tumors. Cancer Res 59 (1): 74-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  155. Eaton KW, Tooke LS, Wainwright LM, et al.: Spectrum of SMARCB1/INI1 mutations in familial and sporadic rhabdoid tumors. Pediatr Blood Cancer 56 (1): 7-15, 2011. [PUBMED Abstract]
  156. Lee RS, Stewart C, Carter SL, et al.: A remarkably simple genome underlies highly malignant pediatric rhabdoid cancers. J Clin Invest 122 (8): 2983-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  157. Sultan I, Qaddoumi I, Rodríguez-Galindo C, et al.: Age, stage, and radiotherapy, but not primary tumor site, affects the outcome of patients with malignant rhabdoid tumors. Pediatr Blood Cancer 54 (1): 35-40, 2010. [PUBMED Abstract]
  158. Puri DR, Meyers PA, Kraus DH, et al.: Radiotherapy in the multimodal treatment of extrarenal extracranial malignant rhabdoid tumors. Pediatr Blood Cancer 50 (1): 167-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  159. Madigan CE, Armenian SH, Malogolowkin MH, et al.: Extracranial malignant rhabdoid tumors in childhood: the Childrens Hospital Los Angeles experience. Cancer 110 (9): 2061-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  160. Bourdeaut F, Fréneaux P, Thuille B, et al.: Extra-renal non-cerebral rhabdoid tumours. Pediatr Blood Cancer 51 (3): 363-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  161. Wetmore C, Boyett J, Li S, et al.: Alisertib is active as single agent in recurrent atypical teratoid rhabdoid tumors in 4 children. Neuro Oncol 17 (6): 882-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  162. Tsuneyoshi M, Enjoji M, Iwasaki H, et al.: Extraskeletal myxoid chondrosarcoma--a clinicopathologic and electron microscopic study. Acta Pathol Jpn 31 (3): 439-47, 1981. [PUBMED Abstract]
  163. Hachitanda Y, Tsuneyoshi M, Daimaru Y, et al.: Extraskeletal myxoid chondrosarcoma in young children. Cancer 61 (12): 2521-6, 1988. [PUBMED Abstract]
  164. Hisaoka M, Ishida T, Imamura T, et al.: TFG is a novel fusion partner of NOR1 in extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Genes Chromosomes Cancer 40 (4): 325-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  165. Enzinger FM, Shiraki M: Extraskeletal myxoid chondrosarcoma. An analysis of 34 cases. Hum Pathol 3 (3): 421-35, 1972. [PUBMED Abstract]
  166. McGrory JE, Rock MG, Nascimento AG, et al.: Extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Clin Orthop Relat Res (382): 185-90, 2001. [PUBMED Abstract]
  167. Drilon AD, Popat S, Bhuchar G, et al.: Extraskeletal myxoid chondrosarcoma: a retrospective review from 2 referral centers emphasizing long-term outcomes with surgery and chemotherapy. Cancer 113 (12): 3364-71, 2008. [PUBMED Abstract]
  168. Stacchiotti S, Pantaleo MA, Astolfi A, et al.: Activity of sunitinib in extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Eur J Cancer 50 (9): 1657-64, 2014. [PUBMED Abstract]
  169. Martignoni G, Pea M, Reghellin D, et al.: Molecular pathology of lymphangioleiomyomatosis and other perivascular epithelioid cell tumors. Arch Pathol Lab Med 134 (1): 33-40, 2010. [PUBMED Abstract]
  170. Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, et al.: Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 358 (2): 140-51, 2008. [PUBMED Abstract]
  171. Davies DM, Johnson SR, Tattersfield AE, et al.: Sirolimus therapy in tuberous sclerosis or sporadic lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 358 (2): 200-3, 2008. [PUBMED Abstract]
  172. Agaram NP, Sung YS, Zhang L, et al.: Dichotomy of Genetic Abnormalities in PEComas With Therapeutic Implications. Am J Surg Pathol 39 (6): 813-25, 2015. [PUBMED Abstract]
  173. Folpe A, Inwards C, eds.: Bone and Soft Tissue Pathology: A Volume in the Foundations in Diagnostic Pathology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2010.
  174. Armah HB, Parwani AV: Perivascular epithelioid cell tumor. Arch Pathol Lab Med 133 (4): 648-54, 2009. [PUBMED Abstract]
  175. Alaggio R, Cecchetto G, Martignoni G, et al.: Malignant perivascular epithelioid cell tumor in children: description of a case and review of the literature. J Pediatr Surg 47 (6): e31-40, 2012. [PUBMED Abstract]
  176. Wagner AJ, Malinowska-Kolodziej I, Morgan JA, et al.: Clinical activity of mTOR inhibition with sirolimus in malignant perivascular epithelioid cell tumors: targeting the pathogenic activation of mTORC1 in tumors. J Clin Oncol 28 (5): 835-40, 2010. [PUBMED Abstract]
  177. Sultan I, Rodriguez-Galindo C, Saab R, et al.: Comparing children and adults with synovial sarcoma in the Surveillance, Epidemiology, and End Results program, 1983 to 2005: an analysis of 1268 patients. Cancer 115 (15): 3537-47, 2009. [PUBMED Abstract]
  178. Wang JG, Li NN: Primary cardiac synovial sarcoma. Ann Thorac Surg 95 (6): 2202-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  179. Pappo AS, Fontanesi J, Luo X, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: the St Jude Children's Research Hospital experience. J Clin Oncol 12 (11): 2360-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  180. Ferrari A, De Salvo GL, Oberlin O, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: a critical reappraisal of staging investigations in relation to the rate of metastatic involvement at diagnosis. Eur J Cancer 48 (9): 1370-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  181. van de Rijn M, Barr FG, Collins MH, et al.: Absence of SYT-SSX fusion products in soft tissue tumors other than synovial sarcoma. Am J Clin Pathol 112 (1): 43-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  182. Krsková L, Sumerauer D, Stejskalová E, et al.: A novel variant of SYT-SSX1 fusion gene in a case of spindle cell synovial sarcoma. Diagn Mol Pathol 16 (3): 179-83, 2007. [PUBMED Abstract]
  183. Su L, Sampaio AV, Jones KB, et al.: Deconstruction of the SS18-SSX fusion oncoprotein complex: insights into disease etiology and therapeutics. Cancer Cell 21 (3): 333-47, 2012. [PUBMED Abstract]
  184. Arnold MA, Arnold CA, Li G, et al.: A unique pattern of INI1 immunohistochemistry distinguishes synovial sarcoma from its histologic mimics. Hum Pathol 44 (5): 881-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  185. Okcu MF, Munsell M, Treuner J, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence: a multicenter, multivariate analysis of outcome. J Clin Oncol 21 (8): 1602-11, 2003. [PUBMED Abstract]
  186. Brecht IB, Ferrari A, Int-Veen C, et al.: Grossly-resected synovial sarcoma treated by the German and Italian Pediatric Soft Tissue Sarcoma Cooperative Groups: discussion on the role of adjuvant therapies. Pediatr Blood Cancer 46 (1): 11-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  187. Stanelle EJ, Christison-Lagay ER, Healey JH, et al.: Pediatric and adolescent synovial sarcoma: multivariate analysis of prognostic factors and survival outcomes. Ann Surg Oncol 20 (1): 73-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  188. Trassard M, Le Doussal V, Hacène K, et al.: Prognostic factors in localized primary synovial sarcoma: a multicenter study of 128 adult patients. J Clin Oncol 19 (2): 525-34, 2001. [PUBMED Abstract]
  189. Guillou L, Benhattar J, Bonichon F, et al.: Histologic grade, but not SYT-SSX fusion type, is an important prognostic factor in patients with synovial sarcoma: a multicenter, retrospective analysis. J Clin Oncol 22 (20): 4040-50, 2004. [PUBMED Abstract]
  190. Ferrari A, Gronchi A, Casanova M, et al.: Synovial sarcoma: a retrospective analysis of 271 patients of all ages treated at a single institution. Cancer 101 (3): 627-34, 2004. [PUBMED Abstract]
  191. Lagarde P, Przybyl J, Brulard C, et al.: Chromosome instability accounts for reverse metastatic outcomes of pediatric and adult synovial sarcomas. J Clin Oncol 31 (5): 608-15, 2013. [PUBMED Abstract]
  192. Ferrari A, De Salvo GL, Dall'Igna P, et al.: Salvage rates and prognostic factors after relapse in children and adolescents with initially localised synovial sarcoma. Eur J Cancer 48 (18): 3448-55, 2012. [PUBMED Abstract]
  193. McGrory JE, Pritchard DJ, Arndt CA, et al.: Nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas in children. The Mayo Clinic experience. Clin Orthop (374): 247-58, 2000. [PUBMED Abstract]
  194. Van Glabbeke M, van Oosterom AT, Oosterhuis JW, et al.: Prognostic factors for the outcome of chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma: an analysis of 2,185 patients treated with anthracycline-containing first-line regimens--a European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 17 (1): 150-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  195. Koscielniak E, Harms D, Henze G, et al.: Results of treatment for soft tissue sarcoma in childhood and adolescence: a final report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study CWS-86. J Clin Oncol 17 (12): 3706-19, 1999. [PUBMED Abstract]
  196. Pappo AS, Devidas M, Jenkins J, et al.: Phase II trial of neoadjuvant vincristine, ifosfamide, and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor support in children and adolescents with advanced-stage nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 23 (18): 4031-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  197. Pappo AS, Rao BN, Jenkins JJ, et al.: Metastatic nonrhabdomyosarcomatous soft-tissue sarcomas in children and adolescents: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Med Pediatr Oncol 33 (2): 76-82, 1999. [PUBMED Abstract]
  198. Brennan B, Stevens M, Kelsey A, et al.: Synovial sarcoma in childhood and adolescence: a retrospective series of 77 patients registered by the Children's Cancer and Leukaemia Group between 1991 and 2006. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 85-90, 2010. [PUBMED Abstract]
  199. Ferrari A, Miceli R, Rey A, et al.: Non-metastatic unresected paediatric non-rhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas: results of a pooled analysis from United States and European groups. Eur J Cancer 47 (5): 724-31, 2011. [PUBMED Abstract]
  200. Raney RB: Synovial sarcoma in young people: background, prognostic factors, and therapeutic questions. J Pediatr Hematol Oncol 27 (4): 207-11, 2005. [PUBMED Abstract]
  201. Orbach D, Mc Dowell H, Rey A, et al.: Sparing strategy does not compromise prognosis in pediatric localized synovial sarcoma: experience of the International Society of Pediatric Oncology, Malignant Mesenchymal Tumors (SIOP-MMT) Working Group. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1130-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  202. Ladenstein R, Treuner J, Koscielniak E, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence. Report of the German CWS-81 study. Cancer 71 (11): 3647-55, 1993. [PUBMED Abstract]
  203. Venkatramani R, Anderson JR, Million L, et al.: Risk-based treatment for synovial sarcoma in patients under 30 years of age: Children’s Oncology Group study ARST0332. [Abstract] J Clin Oncol 33 (15 Suppl): A-10012, 2015. Also available online. Last accessed January 28, 2016.
  204. Spunt SL, Million L, Anderson JR, et al.: Risk-based treatment for nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas (NRSTS) in patients under 30 years of age: Children’s Oncology Group study ARST0332. [Abstract] J Clin Oncol 32 (Suppl 15): A-10008, 2014. Also available online. Last accessed March 30, 2016.
  205. Randall RL, Albritton KH, Ferney BJ, et al.: Malignant fibrous histiocytoma of soft tissue: an abandoned diagnosis. Am J Orthop 33 (12): 602-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  206. Alaggio R, Collini P, Randall RL, et al.: Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcomas in children: a clinicopathologic study of 10 cases and review of literature. Pediatr Dev Pathol 13 (3): 209-17, 2010 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  207. Daw NC, Billups CA, Pappo AS, et al.: Malignant fibrous histiocytoma and other fibrohistiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 97 (11): 2839-47, 2003. [PUBMED Abstract]
  208. Coffin CM, Dehner LP: Vascular tumors in children and adolescents: a clinicopathologic study of 228 tumors in 222 patients. Pathol Annu 28 Pt 1: 97-120, 1993. [PUBMED Abstract]
  209. Cioffi A, Reichert S, Antonescu CR, et al.: Angiosarcomas and other sarcomas of endothelial origin. Hematol Oncol Clin North Am 27 (5): 975-88, 2013. [PUBMED Abstract]
  210. Jeng MR, Fuh B, Blatt J, et al.: Malignant transformation of infantile hemangioma to angiosarcoma: response to chemotherapy with bevacizumab. Pediatr Blood Cancer 61 (11): 2115-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  211. Dehner LP, Ishak KG: Vascular tumors of the liver in infants and children. A study of 30 cases and review of the literature. Arch Pathol 92 (2): 101-11, 1971. [PUBMED Abstract]
  212. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Malignant vascular tumors in children and adolescents: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Med Pediatr Oncol 39 (2): 109-14, 2002. [PUBMED Abstract]
  213. Deyrup AT, Miettinen M, North PE, et al.: Pediatric cutaneous angiosarcomas: a clinicopathologic study of 10 cases. Am J Surg Pathol 35 (1): 70-5, 2011. [PUBMED Abstract]
  214. Elliott P, Kleinschmidt I: Angiosarcoma of the liver in Great Britain in proximity to vinyl chloride sites. Occup Environ Med 54 (1): 14-8, 1997. [PUBMED Abstract]
  215. Lezama-del Valle P, Gerald WL, Tsai J, et al.: Malignant vascular tumors in young patients. Cancer 83 (8): 1634-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  216. Fata F, O'Reilly E, Ilson D, et al.: Paclitaxel in the treatment of patients with angiosarcoma of the scalp or face. Cancer 86 (10): 2034-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  217. Lahat G, Dhuka AR, Hallevi H, et al.: Angiosarcoma: clinical and molecular insights. Ann Surg 251 (6): 1098-106, 2010. [PUBMED Abstract]
  218. Orlando G, Adam R, Mirza D, et al.: Hepatic hemangiosarcoma: an absolute contraindication to liver transplantation--the European Liver Transplant Registry experience. Transplantation 95 (6): 872-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  219. Dickson MA, D'Adamo DR, Keohan ML, et al.: Phase II Trial of Gemcitabine and Docetaxel with Bevacizumab in Soft Tissue Sarcoma. Sarcoma 2015: 532478, 2015. [PUBMED Abstract]
  220. North PE, Waner M, Mizeracki A, et al.: A unique microvascular phenotype shared by juvenile hemangiomas and human placenta. Arch Dermatol 137 (5): 559-70, 2001. [PUBMED Abstract]
  221. Boye E, Yu Y, Paranya G, et al.: Clonality and altered behavior of endothelial cells from hemangiomas. J Clin Invest 107 (6): 745-52, 2001. [PUBMED Abstract]
  222. Ravi V, Patel S: Vascular sarcomas. Curr Oncol Rep 15 (4): 347-55, 2013. [PUBMED Abstract]
  223. Mehrabi A, Kashfi A, Fonouni H, et al.: Primary malignant hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a comprehensive review of the literature with emphasis on the surgical therapy. Cancer 107 (9): 2108-21, 2006. [PUBMED Abstract]
  224. Haro A, Saitoh G, Tamiya S, et al.: Four-year natural clinical course of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma without therapy. Thorac Cancer 6 (4): 544-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  225. Sardaro A, Bardoscia L, Petruzzelli MF, et al.: Epithelioid hemangioendothelioma: an overview and update on a rare vascular tumor. Oncol Rev 8 (2): 259, 2014. [PUBMED Abstract]
  226. Dong K, Wang XX, Feng JL, et al.: Pathological characteristics of liver biopsies in eight patients with hepatic epithelioid hemangioendothelioma. Int J Clin Exp Pathol 8 (9): 11015-23, 2015. [PUBMED Abstract]
  227. Adams DM, Hammill A: Other vascular tumors. Semin Pediatr Surg 23 (4): 173-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  228. Xiao Y, Wang C, Song Y, et al.: Primary epithelioid hemangioendothelioma of the kidney: the first case report in a child and literature review. Urology 82 (4): 925-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  229. Reich S, Ringe H, Uhlenberg B, et al.: Epithelioid hemangioendothelioma of the lung presenting with pneumonia and heart rhythm disturbances in a teenage girl. J Pediatr Hematol Oncol 32 (4): 274-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  230. Daller JA, Bueno J, Gutierrez J, et al.: Hepatic hemangioendothelioma: clinical experience and management strategy. J Pediatr Surg 34 (1): 98-105; discussion 105-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  231. Ackermann O, Fabre M, Franchi S, et al.: Widening spectrum of liver angiosarcoma in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 53 (6): 615-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  232. Semenisty V, Naroditsky I, Keidar Z, et al.: Pazopanib for metastatic pulmonary epithelioid hemangioendothelioma-a suitable treatment option: case report and review of anti-angiogenic treatment options. BMC Cancer 15: 402, 2015. [PUBMED Abstract]
  233. Raheja A, Suri A, Singh S, et al.: Multimodality management of a giant skull base hemangioendothelioma of the sphenopetroclival region. J Clin Neurosci 22 (9): 1495-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  234. Ahmad N, Adams DM, Wang J, et al.: Hepatic epithelioid hemangioendothelioma in a patient with hemochromatosis. J Natl Compr Canc Netw 12 (9): 1203-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  235. Otte JB, Zimmerman A: The role of liver transplantation for pediatric epithelioid hemangioendothelioma. Pediatr Transplant 14 (3): 295-7, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil metastásico

Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil metastásico son las siguientes:

  1. Tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica de las metástasis pulmonares.

Para opciones de tratamiento, consultar en el sumario las secciones para cada tipo de tumor.

El pronóstico de los niños con sarcomas de tejido blando metastásico es precario;[1-6] esos niños deben recibir tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica de las metástasis pulmonares. En un ensayo prospectivo aleatorizado, la quimioterapia con vincristina, dactinomicina, doxorrubicina y ciclofosfamida, con dacarbazina, o sin esta, produjo reacciones favorables en los tumores de un tercio de los pacientes con enfermedad irresecable o metastásica. Sin embargo, la tasa calculada de supervivencia a 4 años fue precaria y menos de un tercio de los niños sobrevivió.[6-8]

Metástasis pulmonares

En general, se deberá considerar un procedimiento quirúrgico para los niños con metástasis pulmonares aisladas con el fin de resecar cualquier enfermedad macroscópica.[9] En los pacientes con metástasis pulmonares múltiples o recidivantes, se pueden llevar a cabo procedimientos quirúrgicos adicionales si se considera que la morbilidad es aceptable. En una revisión retrospectiva, los pacientes con sarcoma sinovial y metástasis pulmonares en quienes fue posible resecar completamente todas las lesiones metastásicas del pulmón presentaron una supervivencia superior a la de aquellos en los que no fue posible realizar resecciones completas.[9][Grado de comprobación: 3iiiA] Son innecesarias la segmentectomía formal, la lobectomía y la disección de ganglio linfático mediastínico.[10]

Un abordaje alterno es la radioterapia enfocada (radioterapia estereotáctica fraccionada), que se usó de forma exitosa en adultos para acabar con las lesiones. La tasa de supervivencia a 5 años calculada después de una toracotomía con metastasectomía pulmonar osciló entre 10 y 58% en los estudios en adultos. Están surgiendo datos en los que se indica un desenlace similar después de la administración de radioterapia enfocada.[11]

Bibliografía
  1. Demetri GD, Elias AD: Results of single-agent and combination chemotherapy for advanced soft tissue sarcomas. Implications for decision making in the clinic. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 765-85, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Elias A, Ryan L, Sulkes A, et al.: Response to mesna, doxorubicin, ifosfamide, and dacarbazine in 108 patients with metastatic or unresectable sarcoma and no prior chemotherapy. J Clin Oncol 7 (9): 1208-16, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. Edmonson JH, Ryan LM, Blum RH, et al.: Randomized comparison of doxorubicin alone versus ifosfamide plus doxorubicin or mitomycin, doxorubicin, and cisplatin against advanced soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 11 (7): 1269-75, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  5. deCou JM, Rao BN, Parham DM, et al.: Malignant peripheral nerve sheath tumors: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Ann Surg Oncol 2 (6): 524-9, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Pappo AS, Rao BN, Jenkins JJ, et al.: Metastatic nonrhabdomyosarcomatous soft-tissue sarcomas in children and adolescents: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Med Pediatr Oncol 33 (2): 76-82, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999. [PUBMED Abstract]
  8. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  9. Stanelle EJ, Christison-Lagay ER, Wolden SL, et al.: Pulmonary metastasectomy in pediatric/adolescent patients with synovial sarcoma: an institutional review. J Pediatr Surg 48 (4): 757-63, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Putnam JB Jr, Roth JA: Surgical treatment for pulmonary metastases from sarcoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 869-87, 1995. [PUBMED Abstract]
  11. Dhakal S, Corbin KS, Milano MT, et al.: Stereotactic body radiotherapy for pulmonary metastases from soft-tissue sarcomas: excellent local lesion control and improved patient survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (2): 940-5, 2012. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil evolutivo o recidivante

Con la posible excepción de los lactantes con fibrosarcoma infantil, el pronóstico para los pacientes con enfermedad recidivante o evolutiva es precario. En ningún ensayo prospectivo se logró probar que un mejor control local del sarcoma de tejido blando infantil mejorará en último término la supervivencia. Por consiguiente, el tratamiento se debe individualizar según el sitio de recidiva y las características biológicas (por ejemplo, grado, capacidad de infiltración y tamaño) del tumor.

Las decisiones sobre las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil evolutivo o recidivante se basan en muchos factores, entre estos, los siguientes:

  • Sitio de recidiva.
  • Características biológicas del tumor.
  • Tratamientos previos.
  • Consideraciones individuales del paciente.

Las opciones de tratamiento de la enfermedad recidivante o evolutiva son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica de una recidiva local o de una recidiva pulmonar aislada.
  2. Resección quirúrgica de la recidiva local seguida de radioterapia o braquiterapia (si no se administró antes radioterapia).
  3. Amputación de una extremidad (solo para algunos niños con sarcomas de las extremidades ya sometidos a radioterapia).
  4. Gemcitabina y docetaxel.[1]
  5. Trabectedina.[2-4]
  6. Pazopanib. En un ensayo de fase I de pazopanib, se notificó una respuesta parcial en un paciente con tumor desmoplásico de células redondas pequeñas y se notificó una estabilización prolongada de la enfermedad en ocho pacientes con sarcoma recidivante.[5][Grado de comprobación: 2Diii] Se aprobó el pazopanib para el tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante. El ensayo clínico utilizado para obtener la autorización se limitó a adultos, en este, se observó estabilización de la enfermedad y tiempo prolongado hasta la evolución; pero no se observó mejoría de la supervivencia general.[6]
  7. Participación en un ensayo clínico de nuevos regímenes quimioterapéuticos.

La resección es el tratamiento estándar del sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso recidivante. Si el paciente aún no se ha sometido a radioterapia, se debe considerar el uso de la radiación posoperatoria tras la resección local del tumor recidivante. Se han evaluado los procedimientos para conservar un miembro con braquiterapia posoperatoria en adultos, pero no se han estudiado de forma extensa en niños. Para algunos niños con sarcoma de las extremidades sometidos previamente a radioterapia, la amputación pude ser la única opción terapéutica.

En algunos pacientes, la metastasectomía pulmonar puede lograr un control prolongado de la enfermedad.[7] En un análisis retrospectivo grande de pacientes con sarcoma de tejido blando recidivante, se observó un pronóstico más favorable de la recidiva local aislada y se observó que la resección de las metástasis pulmonares mejoraron la probabilidad de supervivencia.[8] En 31 niños y adolescentes menores de 23 años con metástasis pulmonares de sarcoma sinovial, la resección completa de las metástasis pareció prolongar la supervivencia en comparación con otros 10 pacientes que no eran aptos para una metastasectomía.[9][Grado de comprobación: 3iiiA] Todos los pacientes de tumores recidivantes se deberán tener en cuenta para participar en los ensayos clínicos en curso.

En los resultados publicados de dos estudios se abordan los desenlaces de niños con sarcoma sinovial recidivante. En un estudio, la mayoría de pacientes presentó una recidiva a distancia (29 de 44 pacientes),[10] mientras que en el segundo estudio, la mayoría de los pacientes presentó una recidiva local (27 de 37 pacientes).[11] La recidiva a distancia resultó ser una variable de pronóstico precario, mientras que la resecabilidad del tumor en el momento de la recidiva (según se manifestó por recidiva en una extremidad) se relacionó con desenlaces más favorables en ambos estudios.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood soft tissue sarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al.: Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]. J Clin Oncol 25 (19): 2755-63, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Le Cesne A, Cresta S, Maki RG, et al.: A retrospective analysis of antitumour activity with trabectedin in translocation-related sarcomas. Eur J Cancer 48 (16): 3036-44, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Garcia-Carbonero R, Supko JG, Maki RG, et al.: Ecteinascidin-743 (ET-743) for chemotherapy-naive patients with advanced soft tissue sarcomas: multicenter phase II and pharmacokinetic study. J Clin Oncol 23 (24): 5484-92, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Garcia-Carbonero R, Supko JG, Manola J, et al.: Phase II and pharmacokinetic study of ecteinascidin 743 in patients with progressive sarcomas of soft tissues refractory to chemotherapy. J Clin Oncol 22 (8): 1480-90, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Glade Bender JL, Lee A, Reid JM, et al.: Phase I pharmacokinetic and pharmacodynamic study of pazopanib in children with soft tissue sarcoma and other refractory solid tumors: a children's oncology group phase I consortium report. J Clin Oncol 31 (24): 3034-43, 2013. [PUBMED Abstract]
  6. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, et al.: Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 379 (9829): 1879-86, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Belal A, Salah E, Hajjar W, et al.: Pulmonary metastatectomy for soft tissue sarcomas: is it valuable? J Cardiovasc Surg (Torino) 42 (6): 835-40, 2001. [PUBMED Abstract]
  8. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al.: Prognostic factors for disease-specific survival after first relapse of soft-tissue sarcoma: analysis of 402 patients with disease relapse after initial conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 739-47, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Stanelle EJ, Christison-Lagay ER, Wolden SL, et al.: Pulmonary metastasectomy in pediatric/adolescent patients with synovial sarcoma: an institutional review. J Pediatr Surg 48 (4): 757-63, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Ferrari A, De Salvo GL, Dall'Igna P, et al.: Salvage rates and prognostic factors after relapse in children and adolescents with initially localised synovial sarcoma. Eur J Cancer 48 (18): 3448-55, 2012. [PUBMED Abstract]
  11. Soole F, Maupain C, Defachelles AS, et al.: Synovial sarcoma relapses in children and adolescents: prognostic factors, treatment, and outcome. Pediatr Blood Cancer 61 (8): 1387-93, 2014. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (08/04/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Sarcoma de tejido blando infantil son:

  • Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Holcombe Edwin Grier, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • R Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

PDQ® . PDQ Sarcoma de tejido blando infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro/tratamiento-tejido-blando-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

  • Actualización: 4 de agosto de 2016

Este texto puede copiarse o usarse con toda libertad. Sin embargo, agradeceremos que se dé reconocimiento al Instituto Nacional del Cáncer como creador de esta información. El material gráfico puede ser propiedad del artista o del editor por lo que tal vez sea necesaria su autorización para poder usarlo.