Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los tumores renales infantiles

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha estado en aumento lento desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de expertos en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de médicos de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radioncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los pacientes reciban tratamiento, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos a la mayoría de los pacientes y sus familiares. Los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer, por lo general, se diseñan con el fin de comparar un tratamiento posiblemente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer infantil se lograron mediante ensayos clínicos auspiciados por grupos cooperativos como el Children's Oncology Group (COG), el Children's Cancer and Leukaemia Group (CCLG) y la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP). Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[3] En los niños menores de 15 años con tumor de Wilms, la tasa de supervivencia a 5 años ha aumentado de 74 a 88 % en el mismo período.[3] Los niños y los adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir, o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y los adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Los cánceres renales en la niñez representan alrededor de 7 % de todos los cánceres infantiles. La mayoría de los cánceres renales infantiles son tumores de Wilms, pero en el grupo etario de 15 a 19 años, la mayoría de los tumores son carcinomas de células renales. El tumor de Wilms puede afectar un riñón (unilateral) o ambos riñones (bilateral). Otros tipos de tumores renales infantiles son los tumores rabdoides, el sarcoma de células claras, el nefroma mesoblástico congénito, los tumores neuroepiteliales, el tumor desmoplásico de células redondas pequeñas, el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado, el nefroma quístico multilocular, el sarcoma sinovial renal primario y el sarcoma anaplásico. La nefroblastomatosis del riñón es un tipo de neoplasia que no es maligna.[4,5]

Bibliografía
  1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Ahmed HU, Arya M, Levitt G, et al.: Part I: Primary malignant non-Wilms' renal tumours in children. Lancet Oncol 8 (8): 730-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  5. Ahmed HU, Arya M, Levitt G, et al.: Part II: Treatment of primary malignant non-Wilms' renal tumours in children. Lancet Oncol 8 (9): 842-8, 2007. [PUBMED Abstract]

Tumor de Wilms

Incidencia

La incidencia del tumor de Wilms es de 7,1 casos por 1 millón de niños menores de 15 años. En los Estados Unidos, cada año se diagnostican aproximadamente 500 casos de tumor de Wilms. La incidencia es considerablemente más baja en los asiáticos. La proporción hombre a mujer de casos unilaterales del tumor de Wilms es de 0,92:1,00, pero es de 0,60:1,00 para los casos bilaterales. La media de edad en el momento del diagnóstico es de 44 meses en casos de tumor de Wilms unilateral y de 31 meses en casos bilaterales.[1,2] Aproximadamente 10 % de los niños con tumor de Wilms presenta un síndrome de malformación congénita relacionado.[3]

Síndromes y otras afecciones relacionadas con el tumor de Wilms

El tumor de Wilms se suele presentar en niños que, por lo demás, son sanos; sin embargo, se ha notificado que aproximadamente 10 % de los niños con tumor de Wilms presenta una anomalía congénita.[3,4] De 295 pacientes consecutivos con tumores de Wilms atendidos en el Institute Curie de París, 52 (17,6 %) presentaban anomalías o síndromes; 43 de ellos se consideraron importantes y se comprobó genéticamente que 14 % presentaban síndromes de predisposición tumoral.[5] Los niños con tumor de Wilms pueden presentar hemihiperplasia y anomalías relacionadas en el tracto urinario, incluso criptorquidismo e hipospadias. Los niños pueden presentar un síndrome fenotípico reconocible (incluso sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes proporcionaron claves sobre la base genética de la enfermedad. Los síndromes fenotípicos y otras afecciones se agruparon en categorías de sobrecrecimiento y ausencia de sobrecrecimiento. Los síndromes y las afecciones de sobrecrecimiento son el resultado de un crecimiento somático prenatal y posnatal excesivo.[6,7]

Cuadro 1. Síndromes y afecciones relacionadas con el tumor de Wilms
Síndrome o afección Gen Fenotipo de sobrecrecimiento Fenotipo sin sobrecrecimiento
WAGR = tumor de Wilms, aniridia, anomalía genitourinaria y retraso mental.
Síndrome de microdeleción 9q22.3 9q22.3 X  
Síndrome de Beckwith-Wiedemann WT2 X  
Hemihiperplasia aislada   X  
Síndrome de Perlman DIS3L2 X  
Síndrome de Simpson-Golabi-Behemel GPC3 X  
Síndrome de Sotos NSD1 X  
Síndrome de Bloom BLM   X
Síndrome de Denys-Drash WT1   X
Tumor de Wilms familiar FWT1   X
FWT2
Síndrome de Frasier WT1   X
Anomalías genitourinarias WT1   X
Anemia de Fanconi con mutaciones bialélicas en BRCA2 (FANCD1) o PALB2 (FANCN) BRCA2   X
PALB2
Síndrome de Li-Fraumeni TP53   X
CHEK2
Aniridia esporádica WT1   X
Trisomía 18     X
Síndrome WAGR WT1   X

Para obtener información sobre los genes relacionados con el tumor de Wilms, incluso Wilms tumor 1 (WT1) y Wilms tumor 2 (WT2), consultar la sección de este sumario sobre Características genómicas del tumor de Wilms.

Causas sindrómicas del tumor de Wilms

  • Los síndromes relacionados con WT1 son los siguientes:
    • Síndrome WAGR. El síndrome WAGR se caracteriza por la presencia de tumor de Wilms, aniridia, anomalía genitourinaria y retraso mental. La constelación del síndrome WAGR se presenta en relación con una deleción intersticial en el cromosoma 11 (del(11p13)) (la prevalencia es de alrededor de 0,4 % en los niños con tumor de Wilms).[8,9] La incidencia del tumor de Wilms bilateral en niños con síndrome WAGR es de alrededor de 15 %.[10] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Características genómicas del tumor de Wilms).
    • Síndrome de Denys-Drash y síndrome de Frasier. Las anomalías genitourinarias, como el hipospadias, los testículos no descendidos y otras, se relacionan con deleciones en WT1 (la prevalencia es de alrededor de 8 a 10 % en los niños con tumor de Wilms). Los niños con pseudohermafroditismo o enfermedad renal (glomerulonefritis o síndrome nefrótico) que presentan un tumor de Wilms pueden padecer de síndrome de Denys-Drash o síndrome de Frasier (caracterizado por hermafroditismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal crónica y otras anomalías),[11] ambos relacionados con mutaciones en el gen WT1.[12] En particular, las mutaciones de aminoácido de la línea germinal en el gen WT1 son responsables de la mayoría de los tumores de Wilms que se presentan como parte del síndrome Denys-Drash.[13,14] El riesgo de tumor de Wilms es de alrededor de 90 % en los niños con síndrome de Denys-Drash.[14]
  • Los síndromes relacionados con WT2 son los siguientes:
    • Síndrome de Beckwith-Wiedemann. El síndrome de Beckwith-Wiedemann es un síndrome de sobrecrecimiento que se caracteriza por un crecimiento asimétrico de una o más partes del cuerpo, lengua grande, onfalocele o hernia umbilical al nacer, pliegues u hoyos en la piel cerca de las orejas, hipoglucemia (en lactantes) y anomalías renales. También se caracteriza por la presentación de tumor de Wilms, rabdomiosarcoma y hepatoblastoma.

      La etiología molecular es compleja e incluye alteraciones en la expresión de múltiples genes reguladores del crecimiento con impronta del cromosoma 11p15.5. La causa más común es una alteración en la metilación de la región con impronta 11p15 (52–57 %), seguida por disomía monoparental paterna (20 %), causas desconocidas (13–15 %) y mutaciones en dicha región (10 %).[15]

      La prevalencia es de alrededor de 1 % en los niños con tumor de Wilms.[16-19] Entre 20 y 30 % de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann presentará tumor de Wilms.[18] Los pacientes que presentan síndrome de Beckwith-Wiedemann con hemihiperplasia tienen un aumento cuádruple en el riesgo tumoral en comparación con los pacientes de este síndrome que no tienen hemihiperplasia.[20] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Características genómicas del tumor de Wilms).

  • Otros síndromes son los siguientes:
    • Síndrome de Perlman. El síndrome de Perlman es un síndrome congénito infrecuente de sobrecrecimiento que se hereda de manera autosómica recesiva y que se caracteriza por gigantismo fetal, displasia renal, nefroblastomatosis, hipertrofia de las células de los islotes, anomalías congénitas múltiples y retraso mental. Los supervivientes tienen un riesgo alto de presentar tumor de Wilms.[21]

      Las mutaciones inactivadoras de la línea germinal de DIS3L2 en el cromosoma 2q37 se relacionan con el síndrome de Perlman. Los datos preliminares indican que DIS3L2 desempeña una función en el desarrollo renal normal y en un subgrupo de casos esporádicos de tumor de Wilms.[22]

    • Síndrome de Simpson-Golabi-Behemel. El síndrome de Simpson-Golabi-Behemel se caracteriza por macroglosia, macrosomía, anomalías renales y esqueléticas, y mayor riesgo de cánceres embrionarios. Su causa son mutaciones en GPC3 y se cree que aumenta el riesgo de tumor de Wilms.[23] Se recomienda realizar exámenes de detección tumoral periódicos según la edad (lo que incluye ecografía abdominal, uroanálisis y marcadores bioquímicos); sin embargo, todavía no se ha determinado el beneficio real.[7]
    • Síndrome de Sotos. El síndrome de Sotos se caracteriza por gigantismo cerebral y dificultades de aprendizaje que oscilan de leves a graves. Este síndrome se relaciona con problemas de comportamiento, anomalías cardíacas congénitas, ictericia neonatal y anomalías renales, como tumor de Wilms, escoliosis y crisis convulsivas. NSD1 es el único gen de cuyas mutaciones se sabe que causan el síndrome de Sotos.[24]
    • Síndrome de microdeleción de 9q22.3. El síndrome de microdeleción de 9q22.3 se caracteriza por anomalías craneofaciales, craneosinostosis metópica, hidrocefalia, macrosomía y dificultades de aprendizaje. Tres pacientes presentaron tumor de Wilms además de una microdeleción constitucional de 9q22.3 y síndrome dismórfico o de sobrecrecimiento. Aunque el tamaño de las deleciones fue variable, todas incluyeron el gen PTCH1.[25]
    • Síndrome de Bloom. El síndrome de Bloom se caracteriza por estatura baja y más delgadez que otros miembros de la familia, cambios en la sensibilidad de la piel al sol y un mayor riesgo de tumor de Wilms. BLM es el único gen del que se sabe que sus mutaciones causan el síndrome de Bloom.[26]
    • Síndrome de Li-Fraumeni. El síndrome de Li-Fraumeni es un trastorno poco frecuente que aumenta, en gran medida, el riesgo de varios tipos de cáncer, particularmente en niños y adultos jóvenes. Los cánceres que se relacionan, con más frecuencia, con el síndrome de Li-Fraumeni son el cáncer de mama, el osteosarcoma, el sarcoma de tejido blando, los tumores cerebrales, la leucemia, el carcinoma de la corteza suprarrenal y el tumor de Wilms. La mutación en el gen TP53 está presente en la mayoría de las familias con síndrome de Li-Fraumeni. La mutación en el gen CHEK2 también es una causa conocida del síndrome de Li-Fraumeni.[27]
    • Síndrome de Alagille.[28]

Causas no sindrómicas del tumor de Wilms

Las causas no sindrómicas del tumor de Wilms son las siguientes:

  • Tumor de Wilms familiar. A pesar del número de genes que parecen participar en la formación del tumor de Wilms, el tumor de Wilms familiar es poco frecuente; aproximadamente 2 % de los pacientes tiene antecedentes familiares de tumor de Wilms. Los hermanos de los niños con tumor de Wilms tienen una probabilidad menor de 1 % de este tipo de tumor.[29-31] El riesgo de tumor de Wilms en los descendientes de personas con tumores unilaterales (esporádicos) es menor de 2 %.[32]

    Se localizaron dos genes del tumor de Wilms familiar en FWT1 (17q12-q21) y FWT2 (19q13.4).[33-35] En ocasiones, hay familias con tumor de Wilms con una mutación en la línea germinal de WT1. La mayoría de los miembros de estas familias, pero no todos, presentan malformaciones en el aparato genitourinario.[36,37]

    Se encontraron mutaciones inactivadoras en CTR9 en 3 de 35 familias con tumor de Wilms. CTR9 se ubica en 11p15.3 y es un componente fundamental del complejo del factor relacionado con la polimerasa 1 (PAF1), que tiene funciones múltiples en la regulación de la ARN-polimerasa II y participa en la organogénesis embrionaria.[38]

  • Relacionado con el gen WT1.
    • Aniridia esporádica. La causa de la aniridia esporádica pudieran ser deleciones pequeñas en la línea germinal de una copia del gen PAX6, que incluye parte o la totalidad del gen WT1 adyacente, pero que no produce anomalías genitourinarias ni retraso (es decir, sin síndrome WAGR obvio). En consecuencia, muchos pacientes con aniridia esporádica presentan tumores de Wilms y son aptos para someterse a exámenes de detección. El riesgo relativo de un tumor de Wilms en caso de aniridia esporádica es 67 veces más alto.[39] Casi la mitad de las personas con aniridia esporádica y deleciones en PAX6 y WT1 presenta tumor de Wilms.[40]
  • Se encontraron anomalías constitucionales en 11p15 en 13 de 437 personas (3 %) con tumor de Wilms esporádico sin manifestaciones de trastornos del crecimiento, entre estos, 12 % de casos bilaterales. Todas fueron anomalías nuevas, excepto una microdeleción nueva en un niño cuya madre no estaba afectada. Esto indica que se debe considerar el análisis constitucional de 11p15 en todos las personas con tumor de Wilms.[41]
  • Hemihiperplasia aislada. La hemihiperplasia es un sobrecrecimiento asimétrico de una o más partes del cuerpo, y se relaciona con el tumor de Wilms. También se puede relacionar con otros síndromes de predisposición, como el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Es posible que los signos clínicos no sean muy evidentes y se puede observar hemihiperplasia después del diagnóstico de un tumor. En un estudio de 168 pacientes con hemihiperplasia aislada, la incidencia general de tumores de Wilms fue de 5,9 %.[42] La prevalencia es de alrededor de 2,5 % de los niños con tumor de Wilms.[16,42]
  • Trisomía 18.[43]
  • Anemia de Fanconi con mutaciones bialélicas en BRCA2 (FANCD1) o PALB2 (FANCN). BRCA2 y PALB2 desempeñan una función central en la reparación de la recombinación homóloga del ADN. Las mutaciones bialélicas, ya sea en BRCA2 o PALB2, conducen a la anemia de Fanconi y a un mayor riesgo de cánceres infantiles seleccionados, incluso el tumor de Wilms.[44-46]

Características genómicas del tumor de Wilms

El tumor de Wilms se puede considerar como un cáncer derivado del desarrollo aberrante del riñón. Son múltiples las mutaciones génicas que pueden alterar el desarrollo renal y producir cáncer. Esto contrasta con el retinoblastoma, por ejemplo, en el que una mutación en un solo gen (RB1) actúa como oncoiniciadora. Aproximadamente un tercio de los casos de tumor de Wilms tiene mutaciones en WT1, CTNNB1 o WTX.[47,48] Otro subgrupo de casos de tumor de Wilms derivan de mutaciones en los genes procesadores del miARN (GP de miARN), como DROSHA, DGCR8, DICER1 y XPO5.[49-52] Otros genes que presentan mutaciones recurrentes en el tumor de Wilms son SIX1 y SIX2 (factores de transcripción que cumplen funciones importantes en el desarrollo renal temprano) [49,50] y MLLT1 (un gen que participa en la elongación transcripcional durante el desarrollo incipiente).[53] El tumor de Wilms anaplásico se caracteriza por tener mutaciones en TP53.

Se observan tasas altas de tumor de Wilms en una variedad de trastornos genéticos, como el síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anormalidades genitourinarias y retraso mental), el síndrome de Beckwith-Wiedemann, la hemihipertrofia, el síndrome de Denys-Drash y el síndrome de Perlman.[54] Se observaron otras causas genéticas en casos de tumor de Wilms familiar, como las mutaciones de la línea germinal en REST y CTR9.[38,55]

A continuación se resumen las características genómicas y genéticas del tumor de Wilms.

Gen Wilms tumor 1

El gen Wilms tumor 1 (WT1) se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). El WT1 es un factor de transcripción que es necesario para el desarrollo genitourinario normal y es fundamental para la diferenciación del blastema renal.[56] En 10 a 20 % de los casos de tumor de Wilms esporádico se observan mutaciones en WT1.[47,56,57] El tumor de Wilms con mutación en WT1 se caracteriza por lo siguiente:

  • Signos frecuentes de activación de la vía WNT por mutaciones activadoras en el gen beta-catenin (CTNNB1).[57-59]
  • Frecuentemente se observa la pérdida de heterocigosidad en 11p15, debido a que la disomía monoparental paterna en el cromosoma 11 representa un mecanismo común mediante el que se pierde el alelo normal de WT1 remanente.[57,60]
  • Los restos nefrógenos son focos benignos de células renales embrionarias que persisten de manera anormal en el periodo posnatal. Los restos nefrógenos intralobulares, presentes en aproximadamente 20 % de los casos de tumor de Wilms, se observan en una frecuencia más alta en los casos de síndromes genéticos que tienen mutaciones en WT1 como los síndromes WAGR y de Denys-Drash.[61] También se observan restos nefrógenos intralobulares en casos con mutaciones esporádicas en WT1.[62]
  • Las mutaciones de la línea germinal en WT1 son infrecuentes (2 – 4 %) en el tumor de Wilms que no está relacionado con un síndrome.[37,63]
  • En un estudio de 56 pacientes que no recibieron quimioterapia, las mutaciones de WT1 y la pérdida de heterocigosidad de 11p15 se relacionaron con recidiva en pacientes con tumores de Wilms de riesgo muy bajo.[59] Es necesario validar estos resultados: ello puede proporcionar biomarcadores para estratificar a los pacientes en el futuro.

Las mutaciones de la línea germinal en WT1 son más comunes en los niños con tumor de Wilms y uno de los síndromes siguientes:

  • Síndrome WAGR, síndrome de Denys-Drash [14] o síndrome de Frasier.[11]
  • Anomalías genitourinarias, incluso hipospadias y criptorquidia.
  • Tumor de Wilms bilateral.
  • Tumor de Wilms unilateral con restos nefrógenos en el riñón contralateral.
  • Diferenciación estromal y rabdomiomatosa.

Afecciones sindrómicas con mutaciones de la línea germinal en WT1, como el síndrome WAGR, el síndrome de Denys-Drash [14] y el síndrome de Frasier.[11] A continuación se describe cada síndrome.

  • Síndrome WAGR. Los niños con síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anormalidades genitourinarias y retraso mental) tienen un riesgo elevado (>30 %) de presentar tumor de Wilms. El síndrome WAGR resulta de deleciones en el cromosoma 11p13 que contiene un conjunto de genes continuos que incluye los genes WT1 y PAX6.

    Las mutaciones inactivadoras o las deleciones en el gen PAX6 producen aniridia, mientras que la deleción de WT1 produce el aumento de riesgo de tumor de Wilms. La aniridia esporádica sin deleción de WT1 no se relaciona con aumento del riesgo de tumor de Wilms. En consecuencia, los niños con aniridia familiar, que generalmente se presenta durante muchas generaciones, y sin anomalías renales, tienen un gen WT1 normal y no tienen un aumento de riesgo de tumor de Wilms.[16,64] El tumor de Wilms en niños con síndrome WAGR se caracteriza por un exceso de enfermedad bilateral y restos nefrógenos intralobulares relacionados con tumores de características histológicas favorables (HF) de tipo celular mixto diagnosticados en una edad temprana.[10] El retraso mental en el síndrome WAGR puede ser secundario a la deleción de otros genes, como SLC1A2 o BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro).[41]

Las mutaciones puntuales de la línea germinal en WT1 producen síndromes genéticos que se caracterizan por nefropatía, trastorno del desarrollo sexual 46XY y riesgos variables de tumor de Wilms.[65,66]

  • Síndromes de Denys-Drash y de Frasier. El síndrome de Denys-Drash se caracteriza por un síndrome nefrótico causado por esclerosis mesangial difusa, pseudohermafroditismo XY y aumento de riesgo de tumor de Wilms. El síndrome de Frasier se caracteriza por nefropatía progresiva causada por glomeruloesclerosis segmentaria focal, gonadoblastoma y pseudohermafroditismo XY.

    En el síndrome de Denys-Drash las mutaciones en WT1 por lo general son mutaciones de un aminoácido en los exones 8 y 9, que codifican la región de unión del ADN del WT1.[14] Por el contrario, en el síndrome de Frasier las mutaciones en WT1 típicamente ocurren en el intrón 9 en el sitio KTS, ellas afectan otro empalme, y por lo tanto, evitan la producción de la isoforma WT1 +KTS, que usualmente es más abundante.[67]

    En los estudios en los que se evalúan las correlaciones genotípicas o fenotípicas de las mutaciones en WT1, se observó que el riesgo de tumor de Wilms es mayor con mutaciones interruptoras (14 de 17 casos, 82 %) y menor con mutaciones de aminoácido (27 de 67 casos, 42 %). El riesgo es menor en las mutaciones del sitio de empalme KTS (1 de 27 casos, 4 %).[65,66] El tumor de Wilms bilateral fue más común en los casos que tenían mutaciones interruptoras en WT1 (9 de 14 casos) en comparación con los casos que tenían mutaciones de aminoácido en WT1 (3 de 27 casos).[65,66] En estos estudios genómicos se corroboran los cálculos previos de riesgo elevado de tumor de Wilms en el síndrome de Denys-Drash y de riesgo bajo del mismo tumor en el síndrome de Frasier.

Los niños con síndrome WAGR u otras mutaciones de la línea germinal en WT1 se deben someter a vigilancia durante toda la vida debido al riesgo aumentado de presentar hipertensión, nefropatía e insuficiencia renal.[68] Los pacientes de tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias tienen un riesgo más bajo, pero se deben vigilar por nefropatía o insuficiencia renal.[69] Se hace seguimiento a los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria pues también tienen un riesgo aumentado de insuficiencia renal tardía. Las características relacionadas con mutaciones de la línea germinal de WT1 que aumentan el riesgo de insuficiencia son las siguientes:[68]

  • Características histológicas predominantemente estrómicas.
  • Enfermedad bilateral.
  • Restos nefrógenos intralobulares.
  • Tumor de Wilms diagnosticado antes de los 2 años.

Gen beta-catenin

Se ha notificado que 15 % de los pacientes con tumor de Wilms presentan mutaciones activadoras somáticas en el gen beta-catenin (CTNNB1).[48,57,59,70] Estas mutaciones en CTNNB1 activan la vía WNT, que cumple una función destacada en el desarrollo renal.[71] Las mutaciones en CTNNB1 por lo común se presentan junto con mutaciones en WT1, y la mayoría de los tumores de Wilms que tienen mutaciones en WT1 simultáneamente presentan mutaciones en CTNNB1.[57,59,70] La activación de la catenina β en presencia de una proteína WT1 intacta no parece ser suficiente para promover la oncogénesis, porque las mutaciones en CTNNB1 son poco frecuentes en ausencia de una mutación en WT1 o WTX.[48,72] Las mutaciones en CTNNB1 parecen ser episodios tardíos en el curso de la formación del tumor de Wilms porque se encuentran en los tumores, pero no en los restos nefrógenos.[62]

Gen del tumor de Wilms en el cromosoma X

El gen del tumor de Wilms en el cromosoma X (WTX), que también se llama FAM123B, está ubicado en el cromosoma X en Xq11.1; dicho gen está alterado en 15 a 20 % de los casos de tumor de Wilms.[47,48,57,73,74] Las mutaciones de la línea germinal en WTX producen una displasia ósea esclerosante vinculada con el cromosoma X, la osteopatía estriada congénita con esclerosis craneal (MIM300373).[75] Las personas con osteopatía estriada congénita no están predispuestas a presentar tumores, a pesar de tener mutaciones de la línea germinal en WTX.[75] Parece que la proteína WTX participa en la degradación de la catenina β y en la distribución intracelular de la proteína APC.[72,76] Las alteraciones más comunes en el gen WTX son las deleciones que afectan una parte del gen WTX o el gen completo; son menos comunes las mutaciones puntuales deletéreas.[47,57,73] La mayoría de los casos de tumor de Wilms con alteraciones en WTX presentan anormalidades epigenéticas en 11p15.[57] Las alteraciones de WTX se distribuyen por igual entre hombres y mujeres, la inactivación de WTX no tiene un efecto aparente en el cuadro clínico o el pronóstico.[47]

Regiones agrupadas de impronta en el cromosoma 11p15 y síndrome de Beckwith-Wiedemann

Otro locus de tumor de Wilms, el WT2, traza una región agrupada de impronta (ICR) en el cromosoma 11p15.5; cuando corresponde a una mutación de la línea germinal produce el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Alrededor de 3 % de los niños con tumor de Wilms tiene cambios epigenéticos o genéticos de la línea germinal en el locus regulador del crecimiento 11p15.5, sin ninguna manifestación clínica de sobrecrecimiento. Del mismo modo que los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann, estos niños tienen una incidencia aumentada de tumor de Wilms bilateral o tumor de Wilms familiar.[41]

Aproximadamente 80 % de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann tienen una alteración molecular en el dominio 11p15.[77] Se han identificado varios mecanismos moleculares subyacentes al síndrome de Beckwith-Wiedemann. Algunas de estas anomalías son genéticas (mutaciones de la línea germinal del alelo materno de CDKNIC, isodisomía monoparental paterna de 11p15, o duplicación de parte del dominio 11p15), pero es más común que sean epigenéticas (pérdida de metilación del ICR2/KvDMR1 materno o ganancia de metilación del ICR1 materno).[41,78]

Hay varios genes propuestos en el locus de WT2 que componen dos dominios de impronta independientes, IGF2/H19 y KIP2/LIT1.[78] La pérdida de heterocigosidad, que afecta de manera exclusiva el cromosoma materno, produce un aumento regulado de los genes paternos activos y silenciamiento de los genes maternos activos. También se ha observado frecuentemente un cambio o pérdida dela impronta para genes (cambio en el estado de metilación) en esta región, lo que produce las mismas anomalías funcionales.[41,77,78]

Se demostró una relación entre el epigenotipo y el fenotipo en el síndrome de Beckwith-Wiedemann, con una tasa diferente de cáncer en este síndrome de acuerdo con el tipo de alteración de la región 11p15.[79] El riesgo general de tumores en pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann se calculó entre 5 y 10 %; el riesgo oscila entre 1 % (pérdida de impronta en ICR2) y 30 % (ganancia de metilación en ICR1 e isodisomía paterna en 11p15). Se notificó la formación de tumor de Wilms en pacientes que solo tenían ganancia de metilación en ICR1, mientras que se notificaron otros tumores como el neuroblastoma o el hepatoblastoma en pacientes con isodisomía 11p15 paterna.[80-82]

La pérdida de impronta o metilación génica se encuentra con poca frecuencia en otros locus, lo cual respalda la especificidad de la pérdida de la impronta en 11p15.5.[83] Resulta interesante que el tumor de Wilms en niños asiáticos no se relacione con restos nefrógenos ni con pérdida de impronta en IGF2.[84]

Aproximadamente un quinto de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann y tumor de Wilms exhibe enfermedad bilateral y también se observa enfermedad bilateral metacrónica.[16-18] En el National Wilms Tumor Study (NWTS) se notificó que la prevalencia del síndrome de Beckwith-Wiedemann es de aproximadamente 1 % en los niños con tumor de Wilms.[1,18]

Otras alteraciones génicas o cromosómicas

Los siguientes genes adicionales se han implicado en la patogenia y las características biológicas del tumor de Wilms:

  • Genes procesadores del miARN (GP de miARN). Se observaron mutaciones de determinados GP de miARN en aproximadamente 20 % de los casos de tumor de Wilms.[49-52] Los productos de estos genes dirigen la maduración de los miARN desde los transcritos iniciales hasta el miARN funcional citoplasmático (consultar la Figura 1).[85] El GP de miARN que más frecuentemente está mutado es el gen DROSHA, que sufre una mutación recurrente (E1147K) que afecta un residuo de enlace metálico en el dominio IIIb de la RNasa, y que representa cerca del 80 % de los tumores con mutaciones en DROSHA. Otros GP de miARN que se encuentran mutados en el tumor de Wilms son: DGCR8, DICER1, TARBP2, DIS3L2 y XPO5. Por lo general, estas mutaciones son mutuamente excluyentes, y parecen ser nocivas y alterar la expresión de los miARN oncosupresores. Un sesgo sexual llamativo se observó en las mutaciones de DGCR8 (ubicadas en el cromosoma 22q11): 38 de 43 casos (88 %) surgieron en niñas.[49,50]

    Se observaron mutaciones de la línea germinal en los GP de miARN en DICER1 y DIS3L2; las primeras mutaciones causan el síndrome DICER1 y las otras mutaciones producen el síndrome de Perlman. Las mutaciones interruptoras hereditarias en DICER1 por lo general producen un síndrome DICER1 en el que se forman tumores después de que se adquiere una mutación de aminoácido en un dominio de DICER1 (el dominio IIIb de la RNasa) responsable del procesamiento de los miARN derivados de los brazos 5p de los pre-miARN.[86] Los tumores relacionados con el síndrome DICER1 son el blastoma pleuropulmonar, el nefroma quístico, los tumores estromales de ovario y cordón espermático, el bocio multinodular y el rabdomiosarcoma embrionario.[86] El tumor de Wilms es una manifestación infrecuente del síndrome DICER1. En tres familias con síndrome DICER1 que incluían niños con tumor de Wilms, se encontró que dos de los casos de este tumor exhibían la mutación secundaria típica de DICER1 en el dominio IIIb de la RNasa.[87] En otro estudio, se encontraron mutaciones en DICER1 en 2 de 48 familias con tumor de Wilms familiar.[88] En extensos estudios de secuenciación de cohortes de casos de tumor de Wilms, también se observaron casos ocasionales de mutaciones en DICER1.[50,51]

    El síndrome de Perlman es un trastorno de sobrecrecimiento muy poco frecuente producido por mutaciones en DIS3L2, cuya función es codificar la ribonucleasa responsable de degradar el pre-let-7 miARN.[22,89] El pronóstico del síndrome de Perlman es precario, con una tasa de mortalidad neonatal alta. En una investigación de casos publicados de síndrome de Perlman (N = 28) de lactantes que sobrevivieron el periodo neonatal, se encontró que aproximadamente dos tercios presentaron tumor de Wilms y todos padecieron de retraso del desarrollo. Las manifestaciones frecuentes son macrosomía fetal, ascitis y polihidramnios.[90]

    AmpliarEn el diagrama se muestra la vía de procesamiento del miARN, que por lo común sufre una mutación en el tumor de Wilms.
    Figura 1. Se muestra la vía de procesamiento del miARN que por lo común sufre una mutación en el tumor de Wilms. La expresión del ARN maduro se inicia con la transcripción, mediada por la ARN-polimerasa, de las secuencias codificadas de ADN en un pri-miARN, y se forma una larga horquilla de cadena doble. Un complejo compuesto por Drosha y DGCR8 (denominado Pasha) escinde esta estructura y forma una horquilla de pre-miARN más pequeña, que sale del núcleo y luego se somete a otra escisión, mediada por Dícer (una RNasa) y TRBP (con especificidad para dsARN), en la que se elimina el bucle de la horquilla y queda un miARN de una sola cadena. La cadena funcional se une a las proteínas argonautas (Ago2) y forma el complejo de silenciamiento de ARN (RISC), que guía el complejo a su ARNm destinatario, mientras que la cadena que no es funcional se degrada. La selección de los ARNm mediante este método produce el silenciamiento de ARNm por escisión del ARNm, represión de traducción o deadenilación. Los miARN Let-7 son una familia de miARN de expresión alta en las células madre embrionarias (CME) que tienen propiedades de supresión tumoral. En los casos con sobreexpresión de Lin28, Lin28 se une al miARN pre-let-7, impide la unión de Dícer y produce una poliuridilación activada por LIN28 y mediada por TUT4 o TUT7, lo que causa degradación recíproca, mediada por DIS3L2, de los pre-miARN Let-7. Los genes que participan en el procesamiento de miARN y que se relacionaron con el tumor de Wilms se resaltan en azul (inactivantes) y verde (activadores) e incluyen DROSHA, DGCR8, XPO5 (que codifica la exportina-5), DICER1, TARBP2, DIS3L2 y Lin28. Derechos de autor © 2015 Hohenstein et al.; Published by Cold Spring Harbor Laboratory Press. Genes Dev. 2015 Mar 1; 29(5): 467–482. doi: 10.1101/gad.256396.114. Cold Spring Harbor Laboratory Press distribuye de manera exclusiva este artículo con la licencia Creative Commons (Attribution-NonCommercial 4.0 International), como se describe en http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Nucleus: núcleo; transcription: transcripción; RNA pol: ARN-polimerasa; cleavage: escisión; exportin-5: exportina-5; degradation: degradación; passenger strand: cadena complementaria; mature miRNA: miARN maduro; mRNA silencing: silenciamiento de mARN; cytoplasm: citoplasma; uridylation: uridilación.

  • SIX1 y SIX2. Los genes SIX1 y SIX2 codifican factores de transcripción sumamente homólogos que cumplen una función fundamental en el desarrollo renal temprano y que se expresan en el mesénquima metanéfrico en donde controlan la población mesenquimatosa progenitora. En el tumor de Wilms, la frecuencia de las mutaciones en SIX1 es 3 a 4 % y la frecuencia de las mutaciones en SIX2 es de 1 a 3 %.[49,50] Prácticamente todas las mutaciones en SIX1 y SIX2 se ubican en el exón 1, lo que produce una mutación de glutamina a arginina en la posición 177. Las mutaciones en WT1, WTX, y CTNNB1 son infrecuentes en los casos con mutaciones de SIX1/SIX2 o de los GP de miARN. Por el contrario, las mutaciones en SIX1/SIX2 y en los GP de miARN tienden a presentarse juntas.
  • MLLT1. Aproximadamente 4 % de los tumores de Wilms tienen mutaciones en el altamente conservado dominio YEATS de MLLT1 (ENL), un gen involucrado en la elongación transcripcional producida por la ARN polimerasa II durante el desarrollo temprano.[53] Las proteínas MLLT1 mutadas exhiben una alteración en la unión a los extremos de la histona acetilada. Los pacientes con tumores que contienen mutaciones en MLLT1 y que están presentes desde edades tempranas tienen una prevalencia alta de restos nefrógenos intralobulares precursores, lo que sustenta un modelo en el que se presentan mutaciones activadoras en MLLT1 durante el desarrollo renal temprano que producen tumor de Wilms.
  • CTR9. En 3 de 35 árboles genealógicos de tumor de Wilms familiar se encontraron mutaciones inactivadoras de la línea germinal en CTR9.[38] El gen CTR9, ubicado en el cromosoma 11p15.3, es un componente clave del complejo del factor relacionado con la polimerasa tipo 1 (PAF1c), que tiene funciones múltiples en la regulación de la ARN polimerasa II y participa en la organogénesis embrionaria y la conservación de la pluripotencia de las células embrionarias.
  • TP53 (gen oncoinhibidor). La mayoría de tumores de Wilms anaplásicos exhiben mutaciones en el gen oncoinhibidor TP53.[91-93] Lo que puede ser útil como marcador de pronóstico desfavorable.[91,92] En un estudio de 40 pacientes con tumor de Wilms anaplásico difuso, se identificaron 25 pacientes con alteraciones en TP53 (22 tenían mutaciones en TP53 con pérdida de 17p, o sin esta, y 3 de ellos solo presentaban la pérdida en 17p). Los 25 casos con alteraciones de TP53 presentaron una supervivencia sin complicaciones (SSC) y una supervivencia general (SG) significativamente más bajas en comparación con aquellos sin alteraciones en TP53.[93] En la microdisección de tumores de Wilms anaplásicos focales, se encontraron mutaciones en TP53 en las áreas anaplásicas del tumor, pero no en aquellas sin anaplasia: ello indica que la adquisición de la mutación en TP53 puede ser inherente al proceso de conversión anaplásica.[94]
  • FBXW7. Se identificó que el gen FBXW7, un componente de la ligasa de ubicuitina, presenta tasas bajas de mutaciones recurrentes en el tumor de Wilms. Las mutaciones en este gen se relacionaron con características histológicas tumorales de tipo epitelial.[95]
  • Síndrome de microdeleción de 9q22.3. Los pacientes con síndrome de microdeleción en 9q22.3 tienen riesgo elevado de presentar tumor de Wilms.[25,96] La región cromosómica con deleción de la línea germinal abarca el gen PTCH1, que presenta mutación en el síndrome de Gorlin (síndrome del carcinoma nevoide basocelular). El síndrome de microdeleción en 9q22.3 se caracteriza por las manifestaciones clínicas del síndrome de Gorlin, así como por un retraso del desarrollo o discapacidad intelectual, craneosinostosis metópica, hidrocefalia obstructiva, macrosomía prenatal y posnatal, y convulsiones.[96] Se informó sobre cinco pacientes que presentaban tumor de Wilms en el marco de una microdeleción constitucional en 9q22.3.[25,97,98]
  • MYCN. Se observó una ganancia del número de copias de MYCN en aproximadamente 13 % de los casos de tumor de Wilms; esta fue más común en los casos anaplásicos (7 de 23 casos, 30 %) que en los casos sin anaplasia (11,2 %).[99] Se identificaron mutaciones activadoras en el codón 44 (p.P44L) en aproximadamente 4 % de los casos de tumor de Wilms.[99] Se informó sobre ganancias en la línea germinal del número de copias de MYCN en casos de tumor de Wilms bilateral; también se observaron duplicaciones en la línea germinal de MYCN en un niño con nefroblastomatosis perinatal bilateral y antecedentes familiares de nefroblastoma.[100]
  • REST. Se encontraron mutaciones de línea germinal inactivadoras en REST (codificador del factor de transcripción de silenciamiento RE1) en cuatro árboles genealógicos de tumor de Wilms familiar.[55] El REST es un represor de la transcripción que actúa en la diferenciación celular y el desarrollo embrionario. La mayoría de las mutaciones de REST se agrupan en la porción de REST que codifica el dominio de unión al ADN; en el análisis funcional se observó que esas mutaciones afectan la represión transcripcional de REST. Cuando se sometieron a detección de mutaciones en REST, 9 de 519 personas con tumor de Wilms sin antecedentes familiares de la enfermedad presentaban la mutación; algunos tenían padres que también la presentaban.[55] Estas observaciones permiten indicar que REST es un gen que predispone al tumor de Wilms y que se relaciona con aproximadamente 2 % de estos tumores.
  • 1q. La ganancia de 1q. o la sobrexpresión de genes de 1q se relacionaron con un desenlace adverso.

    En un análisis de tumores de Wilms con características histológicas favorables (HF) de 212 pacientes del NWTS-4 y del estudio Pediatric Oncology Group Wilms Biology, se encontró que 27 % de los tumores exhibía ganancia de 1q. Se observó una relación estrecha entre una ganancia en 1q y una pérdida en 1p/16q. La tasa de SSC a 8 años fue de 76 % (intervalo de confianza [IC] de 95 %, 63–85 %) en los pacientes con ganancia de 1q y de 93 % (IC 95 %, 87–96 %) para aquellos sin ganancia de 1q (P = 0,0024). La tasa de SG a 8 años fue de 89 % (IC 95 %, 78–94 %) en quienes tenían ganancia de 1q y de 98 % (IC 95 %, 94–99 %) en aquellos sin ganancia de 1q (P = 0,0075). No se encontró que la ganancia de 1q se correlacionara con el estadio de la enfermedad. Después de la estratificación por estadio de la enfermedad, la ganancia de 1q se relacionó con un aumento significativo de riesgo de recidiva de la enfermedad (cálculo del cociente de riesgos, 2,72; P = 0,0089).[101]

    Un grupo de investigadores europeos notificaron resultados similares.[102]

  • 16q y 1p. En los cromosomas 16q y 1p, pueden residir más genes oncoinhibidores o facilitadores del avance tumoral, como lo muestra la pérdida de heterocigosidad de estas regiones en 17 y 11 % de los tumores de Wilms, respectivamente.[103]
    • En estudios grandes del NWTS, los pacientes con pérdida en estos locus específicos al tumor presentaron tasas de supervivencia sin recaída y SG significativamente más cortas. En el estudio actual del Children's Oncology Group (COG), se utiliza la pérdida combinada de 1p y 16q para seleccionar a pacientes de tumor de Wilms con HF y administrarles un tratamiento más intensivo. Sin embargo, en un estudio del Reino Unido de más de 400 pacientes, no se encontró ninguna relación significativa entre la deleción de 1p y un pronóstico adverso; pero un pronóstico adverso se relacionó con pérdida de heterocigosidad de 16q.[104]
    • En un estudio italiano de 125 pacientes, se administró un tratamiento muy similar al del estudio del COG y se encontró un pronóstico significativamente más adverso en aquellos con deleciones de 1p, pero no de 16q.[105]

    Estos resultados contradictorios pueden surgir de una mayor importancia pronóstica de la ganancia de 1q descrita anteriormente. La pérdida de heterocigosidad de 16q y 1p parece surgir de fenómenos cromosómicos complejos que conducen a una pérdida de heterocigosidad o ganancia de 1q. El cambio en 1q parece ser el fenómeno genético oncógeno relevante.[101]

En la Figura 2 se resume el panorama genómico de una cohorte de casos de tumor de Wilms seleccionados porque presentaron recidiva pese a tener HF.[53] Los 75 casos de tumor de Wilms con HF se agruparon en un análisis sin supervisión de la expresión génica; esto produjo seis conglomerados. De los tumores para los que se contaba con los datos de la expresión génica, cinco de seis tumores tenían una mutación en MLLT1 y se ubicaron en el conglomerado 3, y dos tumores presentaron simultáneamente mutaciones en CTNNB1. Este conglomerado también incluyó cuatro tumores con mutaciones o deleciones segmentarias pequeñas en WT1, que también tenían una mutación en CTNNB1 o una mutación o deleción segmentaria pequeña en WTX. Además, este conglomerado abarcó un número considerable de tumores que conservaban la impronta de 11p15 (entre estos, todos los tumores con mutaciones en MLLT1). Los casos con mutaciones en los GP de miARN estaban en el mismo conglomerado y eran mutuamente excluyentes en los casos con mutaciones en MLLT1 y WT1/WTX/CTNNB1.

Ampliar En el gráfico se muestra el análisis sin supervisión de los datos de expresión génica de los tumores de Wilms con características histológicas favorables distintivas desde el punto de vista clínico.
Figura 2. Se muestra el análisis sin supervisión de los datos de expresión génica. El análisis de factorización de matrices que no son negativas (FMN) de 75 tumores de Wilms con características histológicas favorables permitió obtener los seis conglomerados que tenían la mayor correlación cofenética (0,95) después de k=2. Cinco de seis tumores con mutaciones en MLLT1 para los que se contaba con los datos de expresión génica se ubicaron en el conglomerado FMN 3, y dos tumores presentaron simultáneamente mutaciones en CTNNB1. Este conglomerado también incluyó cuatro tumores con mutaciones o deleciones segmentarias pequeñas en WT1, que también tenían una mutación en CTNNB1 o una mutación o deleción segmentaria pequeña en WTX. Además, este conglomerado abarcó un número notable de tumores que conservaban la impronta de 11p15 (entre estos, todos los tumores con mutación en MLLT1). (Los subgrupos 1 y 2 constan de aquellos tumores de riesgo bajo y por lo tanto no se incluyen en TARGET, los subgrupos 3 y 4 se resaltan en color verde y azul, respectivamente, y el subgrupo 5 se ve en color blanco). En la parte de abajo se ilustran los patrones de expresión de genes de interés que presentaron una expresión diferencial significativa entre los tumores con mutación en MLLT1 y los tumores con expresión natural. Derechos de autor © 2015 Perlman, E. J. et al. MLLT1 YEATS domain mutations in clinically distinctive Favourable Histology wilms tumours. Nat. Commun. 6:10013 doi: 10.1038/ncomms10013 (2015). Nature Publishing Group, una división de Macmillan Publishers Limited, distribuye este artículo con una Creative Commons Attribution 4.0 International License, como se describe en http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Name: nombre; NMF cluster: conglomerado de factorización de matrices que no son negativas; GE subset: subgrupo de expresión génica; mutation: mutación; CN loss/copy number loss: pérdida en número de copias; methylation: metilación, Log2 expression value: valor de expresión en escala logarítmica binaria; small segmental loss: pérdida segmentaria pequeña; entire chromosome arm loss: pérdida de brazo cromosómico completo; subset: subgrupo; loss of heterozygosity: pérdida de heterocigosis; loss of imprinting: pérdida de impronta; retention of imprinting: conservación de la impronta; TARGET: The National Cancer Institute’s Therapeutically Applicable Research to Generate Effective Treatments.

Tumor de Wilms bilateral

Aproximadamente de 5 a 10 % de las personas con tumor de Wilms presenta tumores bilaterales o multicéntricos. La prevalencia de compromiso bilateral es más alta en personas con síndromes de predisposición genética que en aquellos sin síndromes predisponentes; sin embargo, 85 % de las personas con síndrome WAGR o de Beckwith-Wiedemann presenta tumores unilaterales.[19,56]

Solo 16 % de las personas con tumores de Wilms bilaterales tiene una mutación en la línea germinal de WT1 y solo 3 % tiene familiares afectados. Los tumores de Wilms bilaterales con mutaciones en WT1 se relacionan con una presentación temprana en pacientes pediátricos (10 vs. 39 meses de edad en aquellos sin mutación) y una frecuencia alta de mutaciones interruptoras en el exón 8 de WT1.[106] La presencia de enfermedad bilateral o multifocal indica que un paciente tiene una predisposición genética al tumor de Wilms.

Exámenes de detección para niños con predisposición al tumor de Wilms

Los niños con una predisposición considerablemente más alta al tumor de Wilms (por ejemplo, la mayoría de los niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann u otros síndromes de sobrecrecimiento, síndrome WAGR, síndrome de Denys-Drash, aniridia esporádica o hemihiperplasia aislada) generalmente se someten a exámenes de detección con ecografía cada 3 meses como mínimo hasta cumplir 8 años de edad.[6,7,16,64] Se pueden descubrir tumores de Wilms pequeños, asintomáticos y en estadio temprano, y es posible extirparlos mediante cirugía con preservación renal.[64]

Se recomendaron programas de exámenes de detección de tumores para cada síndrome de sobrecrecimiento sobre la base de la edad y la incidencia publicadas del tipo tumoral.[7] Aproximadamente 10 % de los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann presentará una neoplasia maligna, ya sea un tumor de Wilms o un hepatoblastoma, que son los más comunes, aunque también se pueden presentar tumores suprarrenales.[107] Los niños con hemihiperplasia también tienen riesgo de presentar tumores hepáticos y suprarrenales. Se indica un examen de detección con ecografía abdominal y alfafetoproteína sérica hasta los 4 años de edad. Después de los 4 años, se habrá presentado la mayoría de los hepatoblastomas y las pruebas con imágenes se pueden limitar a una ecografía renal, que es más rápida y no exige ayuno previo.[108]

Hay directrices adicionales disponibles para darle seguimiento a los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann que cuentan con asignación de subtipo molecular.[82] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Características genómicas del tumor de Wilms):

  • Los pacientes con un defecto de la región ICR1 (ICR1 GOM y pUPD) se realizan una ecografía abdominal cada 3 meses hasta los 6 años de edad; una exploración clínica del abdomen y la masa muscular se realiza mensualmente durante el primer año y luego con intervalos de tres meses, entre ecografías, hasta los 6 años. La vigilancia clínica de los pacientes con defectos en el ICR1 continúa después de los 6 años.
  • Para pacientes con pérdida de la impronta en ICR2, se lleva a cabo una ecografía abdominal al momento del diagnóstico clínico o molecular; solo los pacientes con visceromegalia o hemihiperplasia grave requieren vigilancia por ecografías, durante los primeros dos años, seguidas de exámenes clínicos cada 3 a 6 meses hasta los 6 años.

Los recién nacidos con aniridia esporádica se deberán someter a pruebas moleculares para analizar la deleción en PAX 6 y WT1. Si se observa una deleción de WT1, se deberá examinar al niño con ecografía cada 3 meses hasta los 8 años e informar a los padres sobre la necesidad de identificar y tratar temprano un tumor de Wilms.[64,109,110]

Aunque no se conoce el riesgo de tumor de Wilms en los hijos de los sobrevivientes de un tumor de Wilms bilateral y, probablemente, varíe con el gen en el que ocurrió la mutación, algunos expertos recomiendan someter a exámenes de detección a dichos niños con ecografías en serie cada tres meses hasta cumplir los 8 años de edad.[54]

El riesgo de tumor de Wilms en los niños con síndrome de Klippel-Trénaunay (un síndrome de sobrecrecimiento unilateral de un miembro) no fue diferente al de la población general cuando se evaluó mediante la base de datos del NWTS. No se recomienda la vigilancia ecográfica de rutina.[111]

Orientación genética

La frecuencia de las malformaciones observadas en los pacientes con tumor de Wilms enfatiza la necesidad de la orientación genética, las exploraciones moleculares y genéticas, y el seguimiento.

En un estudio francés,[5] se concluyó que los pacientes se deben derivar a orientación genética si presentan algo de lo siguiente:

  • Una anomalía importante como:
    • Síntomas de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, macrosomía neonatal o posnatal, defectos en la pared abdominal o visceromegalia); o
  • Una afección como las siguientes:
    • Hemihiperplasia.
    • Síndrome de sobrecrecimiento o retraso mental.
    • Aniridia.
    • Esclerosis mesangial difusa.
  • Dos o más malformaciones menores, como:
    • Hernia inguinal o umbilical.
    • Hipospadias.
    • Anomalías renales.
    • Testículo ectópico.

Cuando no hay ninguna malformación o solo hay una leve, se indica un seguimiento oncológico simple.[5]

Después de la orientación genética, se debe considerar realizar una búsqueda de mutaciones en WT1 en pacientes con lo siguiente:

  • Tumor de Wilms bilateral.
  • Tumor de Wilms familiar.
  • Tumor de Wilms y edad menor de 6 meses.
  • Anomalía genitourinaria.
  • Relación con retraso mental.

Se debe considerar la búsqueda de una anomalía en 11p15 en pacientes que presentan algún síntoma de síndrome de Beckwith-Wiedemann, hemihiperplasia, o tumor de Wilms bilateral o familiar.

Características clínicas

Los siguientes síntomas pueden obedecer a un tumor de Wilms o a otros tumores renales infantiles:

  • Masa, hinchazón o dolor en el abdomen. La mayoría de los niños presentan una masa asintomática que se observa cuando se bañan o se visten. El dolor abdominal se presenta en 40 % de los niños.
  • Fiebre. Se observa fiebre ocasional.
  • Sangre en la orina. Aunque se presenta hematuria macroscópica en aproximadamente 25 % de los niños con tumor de Wilms, la mayoría de los niños con hematuria macroscópica no tienen tumor de Wilms.[112]
  • Hipertensión. Alrededor de 25 % de los niños tiene hipertensión en el momento de la presentación, causada por una excesiva secreción de renina, que responde a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o a la extirpación quirúrgica del tumor.[113]
  • Hipercalcemia. Algunas veces, se puede observar hipercalcemia sintomática en la presentación de tumores rabdoides.

Los niños con tumores de Wilms u otras neoplasias renales malignas pueden acudir a una consulta médica cuando se presenta lo siguiente:

  • Obstrucción vascular o metástasis, incluso síntomas pulmonares causados por metástasis pulmonar.
  • Dolor abdominal causado por metástasis hepática, vasos prominentes en la pared abdominal o varicocele producto de una obstrucción en la vena cava inferior.
  • Embolia pulmonar (poco frecuente).

Evaluación diagnóstica y estadificación

Alrededor de 5 % de las masas renales de las que se presume son tumores de Wilms sobre la base de los hallazgos clínicos y radiológicos, se diagnostican como otras afecciones.[114,115] El grupo de estudio German Pediatric Oncology inscribió a 188 pacientes en el ensayo SIOP-9 desde 1988 hasta 1991. Sin embargo, solo 136 pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria, porque las imágenes se consideraron atípicas en la revisión central. De los 188 pacientes, 9 (5 %) recibieron otros diagnósticos, incluso tumores benignos y carcinoma de células renales.[115]

Las pruebas y los procedimientos que se utilizan para evaluar y estadificar el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles son las siguientes:

  1. Examen físico y antecedentes.
  2. Recuento sanguíneo completo (RSC).
  3. Prueba de la función hepática.
  4. Prueba de la función renal.
  5. Análisis de orina.
  6. Imágenes abdominales.
    • Radiografía del abdomen.
    • Exploración por tomografía computarizada (TC) con contraste o imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen.
    • Ecografía abdominal. La ecografía abdominal, a menudo, se realiza antes de una exploración por TC con contraste o una IRM con contraste del abdomen. Este procedimiento no es necesario después de que se realice el estudio diagnóstico definitivo.
  7. Exploración por TC del tórax.
  8. Radiografía del tórax y los huesos.
  9. Gammagrafía ósea.
  10. Cistoscopia.
  11. Tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG). El tumor de Wilms es ávido de 18F-FDG y las imágenes obtenidas mediante TEP-TC con 18F-FDG añaden información clínicamente aplicable a los métodos convencionales de imaginología; esto puede ser particularmente útil en los pacientes con enfermedad bilateral o en aquellos que reciben quimioterapia preoperatoria. En una prueba de TEP-TC con 18F-FDG, se destacan las áreas del tumor y metástasis ávidas de FDG que se corresponden con la enfermedad activa confirmada histológicamente.[116]
  12. Pruebas complementarias a la evaluación diagnóstica de la enfermedad de Von Willebrand. Alrededor de 1 a 8 % de los pacientes con tumor de Wilms contrajeron la enfermedad de Von Willebrand, aunque muchos son asintomáticos. Los multímeros de Von Willebrand se unen al tumor de Wilms y reduce la concentración plasmática a cantidades bajas.[117] Algunos médicos recomiendan evaluar la enfermedad de Von Willebrand antes de la cirugía.
  13. Biopsia o resección. En los niños con una masa renal que clínicamente parece ser un tumor de Wilms en estadio I o estadio II, no se realiza una biopsia para evitar que las células tumorales se diseminen durante esta. Una biopsia podría sobrestadificar al paciente a estadio III. En su lugar, se realiza una nefrectomía (en América del Norte) o se administra quimioterapia (en Europa). Por tal motivo, el diagnóstico patológico recién se determina cuando se examina el espécimen de la nefrectomía.

    La biopsia de una masa renal puede estar indicada si esta es atípica en su aspecto radiográfico para el tumor de Wilms y el paciente no se va a someter de inmediato a nefrectomía. El tejido de la biopsia de un tumor de Wilms inoperable obtenido antes de la quimioterapia se puede utilizar para revisar las características histológicas y tomar las decisiones iniciales de tratamiento. La práctica de la biopsia para determinar las características histológicas de un tumor inoperable sigue siendo polémica porque puede causar diseminación local del tumor.[118] Es importante reconocer que los datos de los ensayos NWTS-4 y NWTS-5 (COG-Q9401/NCT00002611) demostraron de manera concluyente que, debido a la heterogeneidad histológica del tumor de Wilms, un número considerable de pacientes presenta histología desfavorable que se pasa por alto durante una biopsia por adelantado, pero se revela en el momento de la cirugía definitiva después de la quimioterapia.

    Si los estudios iniciales con imágenes indicaron una posible lesión en el riñón contralateral, este se explora formalmente para descartar un compromiso bilateral. Esto se realiza antes de la nefrectomía para descartar un tumor de Wilms bilateral.

    En los pacientes con tumores bilaterales, la biopsia también es objeto de controversia porque detecta, con poca frecuencia, anaplasia en el tumor de Wilms bilateral;[119] además, la incidencia de los tumores bilaterales que no son de Wilms es muy baja. En el estudio actual del COG del tumor de Wilms bilateral y de pacientes con tumor de Wilms unilateral predispuestos a presentar tumores bilaterales, se trata de evitar la biopsia inicial y se exige una biopsia después de seis semanas de quimioterapia con tres fármacos.

  14. El muestreo de ganglios linfáticos es indispensable para estadificar a todos los pacientes con tumor de Wilms, con excepción de aquellos en estadio V.

Los niños con una masa renal se evalúan cuidadosamente para detectar signos de síndromes relacionados, como aniridia, retraso del desarrollo, hipospadias, criptorquidia, pseudohermafroditismo, sobrecrecimiento y hemihiperplasia.

Para pacientes en los que se sospecha tumor de Wilms, los estudios de estadificación preoperatoria incluyen una TC o una exploración con IRM de abdomen o pelvis, y tórax para evaluar la extensión intravascular o la rotura del tumor de Wilms.[120]

  • Extensión intravascular del tumor de Wilms. La evaluación preoperatoria de la extensión intravascular del tumor de Wilms es fundamental para guiar el tratamiento. La presencia de trombos tumorales intravenosos en el lumen de la vena renal, la vena cava inferior y la aurícula derecha se notificó hasta en 11,3 % de pacientes con tumor de Wilms, y puede conducir a diferencias en su tratamiento.

    En América del Norte, la estadificación local del tumor de Wilms se realiza mediante TC o IRM del abdomen y la pelvis. La TC realzada con contraste tiene sensibilidad y especificidad altas para la detección de trombos tumorales cavoauriculares en los casos de tumor de Wilms que pueden afectar un abordaje quirúrgico. Si bien se ha realizado la evaluación rutinaria con Doppler después de una TC, esta no es necesaria.[121] Se deben controlar los trombos tumorales grandes antes del abordaje quirúrgico de la masa renal.

  • Rotura del tumor de Wilms. La TC tiene una especificidad moderada detectar una rotura preoperatoria del tumor de Wilms, pero su sensibilidad es relativamente baja. La ascitis fuera del fondo de saco es un factor que permite predecir mejor la rotura preoperatoria del tumor de Wilms, independientemente de la atenuación. En presencia de ascitis, la grasa atascada alrededor del tumor y la presencia de líquido retroperitoneal son factores pronósticos muy importantes de una rotura.[122]

Pronóstico y factores pronósticos

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. Desde la década de 1980, la tasa de supervivencia a 5 años del tumor de Wilms con características histológicas favorables (HF) se ha mantenido constante por encima de 90 %.[123] Este desenlace favorable se presentó a pesar de las reducciones en la duración del tratamiento, las dosis de radiación, la extensión de los campos irradiados y el porcentaje de pacientes que reciben radioterapia.[124]

El pronóstico de los pacientes con tumor de Wilms depende de los siguientes aspectos:[125-128]

  • Estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
  • Tamaño del tumor.
  • Características histopatológicas del tumor (HF vs. características histológicas anaplásicas). (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Hallazgos histológicos en el tumor de Wilms).
  • Características moleculares del tumor. Se encontró que B7-H1, una molécula inmunitaria coestimuladora, se relaciona con un mayor riesgo de recidiva tumoral en el caso de un tumor de Wilms con características histológicas favorables.[129]
  • Edad del paciente (adolescentes y adultos jóvenes).

Adolescentes y adultos jóvenes con tumor de Wilms

En un análisis de pacientes con tumor de Wilms de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), los adultos (n = 152) tuvieron una SG significativamente más baja (69 vs 88 %, P < 0,001) que los niños (n = 2.190),[130] a pesar de estudios anteriores que muestran desenlaces comparables con el tratamiento según el protocolo.[131,132] El resultado inferior en los pacientes adultos de este estudio puede ser el resultado de diferencias en las características biológicas del tumor de niños y adultos, un diagnóstico incorrecto, una estadificación inadecuada (por ejemplo, es más probable que se estadificara como enfermedad localizada o no se recibieran muestras de ganglios linfáticos) o tratamiento insuficiente (por ejemplo, que no recibieran radioterapia). Otros factores en este informe del SEER que pueden haber contribuido a una SG más corta en pacientes adultos son el tamaño del estudio y la falta de revisión central de las características patológicas.[130] En la actualidad, los pacientes adolescentes y adultos jóvenes hasta los 30 años son aptos para el tratamiento del tumor de Wilms con los protocolos del COG.

El resultado inferior en los pacientes de más edad no se explica completamente por un tratamiento insuficiente ni por no recibir tratamiento de acuerdo con el protocolo del tumor de Wilms infantil. En un estudio del Reino Unido en el que se analizó el desenlace de pacientes de 10 a 16 años (N = 50) registrados en los ensayos de tumor de Wilms U.K. Wilms Tumor 3 y SIOP 2001, los pacientes de este grupo de edad tenían un porcentaje más alto de tumores anaplásicos difusos. La supervivencia general a 5 años fue de 63 % en los pacientes de 10 a 16 años (43 % para los tumores anaplásicos), que es significativamente más baja que el desenlace para los pacientes más jóvenes con tumor de Wilms.[133] Sin embargo, la supervivencia relativa a 5 años del SEER para el nefroblastoma entre 2003 y 2009 no mostró diferencias entre los grupos etarios de menores de 1 año a los de 10 a 14 años.[134]

Hallazgos histológicos en el tumor de Wilms

Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico de tumor de Wilms evolucionan bien con el tratamiento actual, aproximadamente 10 % de los pacientes tiene características histopatológicas que se relacionan con un pronóstico más adverso y, en algunos tipos, con una incidencia alta de recaída y muerte. El tumor de Wilms se puede separar en los grupos pronósticos siguientes sobre la base del tumor y las características histopatológicas renales:

Características histológicas favorables

Desde el punto de vista histológico, el tumor de Wilms imita el desarrollo de un riñón normal que comprende tipos de células blastémicas, epiteliales (túbulos) y estromales. No todos los tumores son trifásicos; los patrones monofásicos pueden presentar dificultades para el diagnóstico.

Si bien se indicaron relaciones entre las características histológicas y el pronóstico o respuesta al tratamiento, ninguna de estas características alcanzó importancia estadística en los algoritmos de tratamiento de América del Norte, a excepción de la anaplasia y, por lo tanto, no influyen en la dirección del tratamiento inicial.[135]

Características histológicas anaplásicas

Las características histológicas anaplásicas representan aproximadamente 10 % de los tumores de Wilms. Estas características son el factor pronóstico histológico más importante del desenlace y la supervivencia en los pacientes con tumor de Wilms. Los tumores que se presentan en pacientes de más edad (10 a 16 años) tienen una incidencia más alta de características histológicas anaplásicas.[133] En el caso de los tumores bilaterales, se notificó que 12 a 14 % tiene estas características en un riñón.[136,137]

Los dos criterios histológicos que deben estar presentes en el momento del diagnóstico de anaplasia son los siguientes:

  • Presencia de figuras mitóticas polipoides multipolares con agrandamiento nuclear marcado.
  • Hipercromasia.

Los cambios en 17p congruentes con las mutaciones en el gen p53 se relacionaron con focos de características histológicas anaplásicas.[91] La anaplasia focal se define como la presencia de una o más regiones de anaplasia bien localizadas en el tumor primario. Todos estos factores respaldan la hipótesis de que la anaplasia evoluciona como un episodio tardío de una subpoblación de células del tumor de Wilms que adquirieron más lesiones genómicas.[138] La anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí lo hace.[127,139,140]

La anaplasia se correlaciona mejor con la respuesta al tratamiento que con el grado de malignidad del tumor. Se relaciona más con un pronóstico adverso cuando se distribuye de manera difusa y cuando se identifica en estadios avanzados. Estos tumores son más resistentes a la quimioterapia tradicional que se usa en niños con tumor de Wilms de HF.[127]

Restos nefrogénicos

Los restos nefrogénicos son células precursoras embrionarias del riñón retenidas de forma anormal y organizadas en racimos. Se encuentran restos nefrogénicos en aproximadamente 1 % de las autopsias pediátricas no seleccionadas, 35 % de los riñones con tumores de Wilms unilaterales y en cerca de 100 % de los riñones con tumores de Wilms bilaterales.[141,142]

El término nefroblastomatosis se define como la presencia de restos nefrogénicos difusos o multifocales. Los restos nefrogénicos se pueden clasificar según la categoría de estos (como los nefrogénicos intralobulares o perilobulares), así como la fase de crecimiento (incipiente o inactivos, restos nefrogénicos hiperplásicos y restos nefrogénicos en regresión o esclerosados). La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa es una categoría única de nefroblastomatosis en la que se forma una corteza gruesa alrededor de uno o ambos riñones y se considera una afección preneoplásica. La diferenciación entre un tumor de Wilms y unos restos nefrogénicos perilobulares hiperplásicos difusos puede ser problemática; es esencial examinar la unión entre la lesión y el parénquima renal adyacente. Las biopsias incisionales no tienen utilidad diagnóstica.[143]

El tipo y porcentaje de restos nefrogénicos varían en pacientes con enfermedad unilateral o bilateral. Los pacientes con tumor de Wilms bilateral tienen una proporción más alta de restos perilobulares (52 %) que de restos intralobulares o combinados (32 %) y proporciones relativas más altas de restos que los pacientes con tumor unilateral (18 % perilobulares y 20 % intralobulares, o ambos).[68]

Se considera que los pacientes con cualquier tipo de resto nefrogénico en un riñón extirpado por nefroblastoma tienen un riesgo más alto de formación tumoral en el riñón restante. Este riesgo disminuye con la edad del paciente.[35]

Por lo general, la nefroblastomatosis bilateral perilobular hiperplásica difusa se trata con quimioterapia para disminuir el riesgo de que se presente tumor de Wilms; sin embargo, el riesgo de formación de un tumor de Wilms permanece alto. Los pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia durante períodos prolongados siguen exhibiendo un riesgo alto de presentar un tumor de Wilms. Si estos pacientes, en efecto, muestran un tumor de Wilms, su pronóstico es más precario que el de otros pacientes con tumor de Wilms bilateral, tal vez como resultado de la formación y selección de anaplasia en las células renales anormales que sobreviven.[143,144]

Los restos nefrogénicos extrarrenales se presentan con poca frecuencia y se pueden convertir en un tumor de Wilms extrarrenal.[145]

Información sobre los estadios del tumor de Wilms

El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios de imaginología, y de los hallazgos quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía. El estadio es el mismo para los tumores con características HF o anaplásicas. Por lo tanto, la información sobre el estadio se caracteriza mediante un informe que contenga ambos criterios (por ejemplo, estadio II, HF, o estadio II, características histológicas anaplásicas).[135,146]

En un principio, el grupo NWTS formuló el sistema de estadificación que el COG utiliza en la actualidad. El sistema de estadificación y la incidencia por estadio se describen a continuación.[135]

Estadio I

Para clasificar el tumor de Wilms en el estadio I (43 % de los pacientes), se deben satisfacer todos los criterios siguientes:

  • El tumor se limita al riñón y se resecó por completo.
  • La cápsula renal está intacta.
  • El tumor no se rompió ni se sometió a biopsia antes de la extracción.
  • No hay compromiso de los vasos del seno renal.
  • No hay prueba de tumor en los márgenes de la resección o más allá de estos.
  • Todas las muestras de ganglios linfáticos son negativas.

[Nota: Para que un tumor se clasifique en estadio I para ciertos protocolos terapéuticos, como los de estadio I de riesgo muy bajo, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar al microscopio. Se recomienda el muestreo de ganglios linfáticos en todos los pacientes.]

Estadio II

En el caso de un tumor de Wilms en estadio II (20 % de los pacientes), el tumor se reseca por completo y no hay prueba de tumor en los márgenes de resección o más allá de estos. El tumor se extiende más allá de los riñones como lo prueba cualquiera de los criterios siguientes:

  • Hay extensión regional del tumor (es decir, penetración de la cápsula del seno renal o invasión extensa del tejido blando del seno renal, según se explica a continuación).
  • Los vasos sanguíneos en el espécimen de nefrectomía fuera del parénquima renal, incluso aquellos del seno renal, contienen células tumorales.
  • La extensión vascular del tumor solo se considera en estadio II si se extirpa en un bloque completo con el espécimen de nefrectomía.

Todas las muestras de ganglios linfáticos son negativas.

[Nota: En la actualidad, el COG Renal Tumor Committee incluye la rotura o desbordamiento limitados al flanco, incluso la biopsia del tumor, en el estadio III; sin embargo, los datos que respaldan este enfoque son objeto de polémica.[147]]

Estadio III

En el estadio III del tumor de Wilms (21 % de los pacientes), se encuentra un tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de la cirugía. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones:

  • Los ganglios linfáticos del abdomen o la pelvis están comprometidos por el tumor. (El compromiso de los ganglios linfáticos en el tórax u otros sitios extrabdominales es un criterio del estadio IV).
  • El tumor penetró la superficie peritoneal.
  • Se encuentran implantes tumorales sobre la superficie peritoneal.
  • Queda tumor macroscópico o microscópico después de la cirugía (por ejemplo, se encuentran células tumorales en el margen de la resección quirúrgica en el examen microscópico).
  • El tumor no se puede resecar por completo por la infiltración local de estructuras vitales.
  • Se produce un derrame tumoral antes de la cirugía o durante esta.
  • Se realiza una biopsia antes de extirpar el tumor, independientemente del tipo —biopsia con aguja Tru-cut, biopsia abierta o biopsia por aspiración con aguja fina—.
  • Se extirpa el tumor en más de una pieza (por ejemplo, se encuentran células tumorales en la glándula suprarrenal que se extirpa por separado; del espécimen de nefrectomía, se extrae por separado un trombo tumoral dentro de la vena renal). La extensión del tumor primario en la vena cava hacia la vena cava torácica y el corazón se considera estadio lll, más que estadio lV, aunque esté fuera del abdomen —incluso puede ser estadio II si se resecó por completo en bloque con el espécimen de nefrectomía—.

El compromiso de los ganglios linfáticos y la enfermedad residual microscópica son altamente pronósticos del desenlace en pacientes con tumor de Wilms de HF en estadio III.[148]

Estadio IV

En el tumor de Wilms en estadio IV (11 % de los pacientes), se encuentran metástasis hematógenas (pulmones, hígado, hueso, cerebro) o metástasis ganglionares fuera de la región abdominopelviana. La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como metástasis y la estadificación depende de todos los otros parámetros de estadificación presentes. De acuerdo con los criterios mencionados más arriba, se asigna el tumor primario a un estadio local, lo que determina la terapia local. Por ejemplo, un paciente puede presentar enfermedad en estadio IV, local en estadio III.

Estadio V

En el estadio V del tumor de Wilms (5 % de los pacientes), el compromiso bilateral por el tumor se encuentra en el momento del diagnóstico. Se realizó un intento previo para estadificar cada lado según los criterios señalados anteriormente de acuerdo con el alcance de la enfermedad. En el protocolo AREN0534 (NCT00945009), ya finalizado, se probó el abordaje de quimioterapia preoperatoria sin biopsia local con la esperanza de reducir el tamaño del tumor a fin de permitir procedimientos quirúrgicos con preservación del riñón; los resultados de este estudio están aún pendientes. Las tasas de insuficiencia renal en estos pacientes se acercan a 15 % a los 15 años del tratamiento, lo que resalta la importancia del tratamiento de preservación renal.[149]

Tratamiento del tumor de Wilms

Aspectos generales del tratamiento

Debido a la relativa escasa frecuencia de este tumor, se debe considerar que todos los pacientes con tumor de Wilms participen en un ensayo clínico. Para determinar y llevar a cabo el tratamiento óptimo, es necesario que su planificación y administración estén a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncólogo pediatra) con experiencia en el tratamiento del tumor de Wilms.

La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados del tratamiento de niños con tumor de Wilms estuvieron a cargo de dos grandes grupos clínicos. Hay diferencias entre los dos grupos que afectan la estadificación y la clasificación.

  • COG (incluye el NWTS Group anterior): el NWTS Group estableció el tratamiento estándar para el tumor de Wilms en América del Norte, que consiste en una nefrectomía inicial seguida de quimioterapia y, para algunos pacientes, radioterapia.[150-152]
  • Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP): la SIOP es un consorcio europeo y en sus ensayos administra quimioterapia preoperatoria, antes de la resección definitiva, a pacientes con tumores renales.

Este sumario se concentra en los resultados y los estudios del NWTS (en la actualidad, COG Renal Tumor Committee).

Las conclusiones principales del tratamiento y los estudios NWTS-1 a NWTS-5 (NWTS-1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4y NWTS-5) son las siguientes:

  1. No es necesaria la radioterapia posoperatoria de rutina dirigida al flanco en niños con tumores en estadio I o estadio II con características histológicas favorables (HF) cuando se administra quimioterapia combinada con vincristina y dactinomicina después de la nefrectomía.[152]
  2. El pronóstico de los pacientes en estadio III HF es mejor cuando el tratamiento incluye uno de los siguientes abordajes: a) dactinomicina, vincristina, doxorrubicina y 10,8 Gy de radioterapia dirigida al flanco o b) dactinomicina, vincristina y 20 Gy de radioterapia dirigida al flanco. Se indica la radiación dirigida a todo el abdomen para la enfermedad intraperitoneal extensa o el derrame tumoral intraperitoneal generalizado.[152]
  3. La adición de ciclofosfamida a la dosis del protocolo (10 mg/kg/d durante 3 días cada 6 semanas) a la combinación de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina no mejora el pronóstico en los pacientes con tumores en estadio IV HF.[152]
  4. Una sola dosis de dactinomicina por ciclo (estadios I-II FH, estadio I anaplásico, estadio III FH, estadios III-IV o estadios I-IV de sarcoma de células claras del riñón), que equivale a los ciclos de dosis divididas, produce la misma SSC, logra una mayor intensidad de la dosis, y se relaciona con menos efectos tóxicos y gastos.[153]
  5. Dieciocho semanas de tratamiento son suficientes para pacientes en estadios I y II HF, mientras que otros pacientes se pueden tratar por seis en lugar de 15 meses.[124,150,153-155]
  6. La pérdida de la heterocigosidad específica al tumor para la combinación de 1p y 16q pronostica la recidiva del tumor de Wilms de HF.[103]
Cirugía

Los siguientes principios quirúrgicos también evolucionaron debido a los ensayos del NWTS:

  1. La función más importante del cirujano consiste en asegurar la extracción completa del tumor sin rotura y en evaluar el alcance de la enfermedad. El procedimiento preferido es la nefrectomía radical y la obtención de una muestra de ganglios linfáticos a través de una incisión transabdominal o toracicoabdominal.[156] No se realiza una incisión en el flanco porque proporciona una exposición limitada del riñón. En los pacientes con tumores resecables, no se realiza una biopsia preoperatoria o intraoperatoria porque esta puede ocultar el tumor.[156]
  2. No es necesaria la exploración de rutina del riñón contralateral si los estudios de imaginología técnicamente adecuados no indican un proceso bilateral. Si los estudios iniciales de imaginología indican compromiso bilateral del riñón, los abordajes de tratamiento deben facilitar la cirugía con preservación del riñón.
  3. Alrededor de 2 % de los tumores de Wilms presenta compromiso ureteral. La presencia de hematuria macroscópica, un riñón no funcionante o hidronefrosis indican que el tumor se puede diseminar hacia el uréter y se recomienda una cistoscopia. Se recomienda la resección en bloque para evitar un derrame tumoral.[157]
  4. El cirujano tiene que estar consciente del riesgo de derrame intraoperatorio, sobre todo en pacientes con tumores grandes y del lado derecho, tal como se observó en una revisión de casos de derrame intraoperatorio en 1.131 pacientes participantes en el estudio del COG AREN03B2 (NCT00898365).[158]

La cirugía con preservación del riñón continúa siendo polémica y no se recomienda, salvo en niños con lo siguiente:[159]; [160][Grado de comprobación: 3iiB]

  • Predisposición a tumores bilaterales. Algunos de los niños con predisposición a tumores bilaterales y con tumores muy pequeños localizados mediante exámenes de detección con ecografía se pueden tomar en cuenta para una cirugía con preservación del tejido renal.[159]
  • Un riñón solo.
  • Riñón en forma de herradura. El tumor de Wilms que se forma en un riñón en forma de herradura es poco frecuente y es importante un diagnóstico preoperatorio preciso para planificar el abordaje operatorio. En la mayoría de los casos, es posible una resección primaria. A menudo, los casos inoperables se pueden resecar luego de la quimioterapia.[161]
  • Tumor de Wilms en lactantes con síndromes de Denys-Drash o Frasier (para diferir la necesidad de diálisis).

La cirugía con preservación del tejido renal se encuentra en fase de investigación.

La cirugía con preservación del riñón no parece ser factible en la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico debido a la ubicación del tumor en el órgano, incluso en aquellos pacientes con riesgo muy bajo.[162] En América del Norte, se considera que la cirugía para preservar el riñón (nefrectomía parcial) por un tumor de Wilms unilateral después de la administración de quimioterapia para reducir la masa tumoral está en etapa de investigación.[163,164]

Es adecuado el muestreo de los ganglios linfáticos hiliares y periaórticos aunque estos parezcan normales.[156,165] Además, se debe tomar una muestra de toda cuenca de ganglio sospechoso. Los márgenes de resección, un tumor residual y toda cuenca de ganglio sospechoso se debe marcar con grapas de titanio.

El tumor de Wilms no suele invadir los órganos adyacentes; en consecuencia, la resección de órganos contiguos solo se indica en contadas ocasiones. Hay una mayor incidencia de complicaciones que se presentan en las resecciones más extensas que implican la remoción de más órganos más allá del diafragma y la glándula suprarrenal. Esto condujo a que, en los protocolos actuales del COG, se recomiende que estos pacientes se tomen en cuenta para una biopsia inicial, quimioterapia neoadyuvante y, luego, una segunda resección.[166] No se recomienda la resección primaria de las metástasis hepáticas.[167]

Quimioterapia

Se indica quimioterapia preoperatoria antes de la nefrectomía en las siguientes situaciones:[156,166,168-171]

  • Tumor de Wilms bilateral sincrónico.
  • Tumor de Wilms en un riñón solo.
  • Extensión del trombo tumoral en la vena cava inferior por encima del nivel de las venas hepáticas.
  • Tumor que compromete estructuras contiguas donde, por lo tanto, la única forma de extirpar el tumor del riñón exige la extirpación de otras estructuras (por ejemplo, bazo, páncreas o colon, pero no la glándula suprarrenal).
  • Tumor de Wilms inoperable.
  • Compromiso pulmonar por metástasis pulmonares extensas.

Después de una biopsia se administra quimioterapia preoperatoria. La biopsia se puede realizar con un abordaje de flanco.[172-177] La quimioterapia preoperatoria incluye doxorrubicina además de vincristina y dactinomicina, a menos que estén presentes características histológicas anaplásicas; en tales casos, la quimioterapia incluye tratamiento con un régimen I (consultar el Cuadro 2 a continuación). Por lo general, la quimioterapia facilita la extirpación del tumor al disminuir su tamaño y el suministro de irrigación sanguínea; también puede reducir la frecuencia de complicaciones quirúrgicas.[118,166,168,177-179]

Si bien en América del Norte se ha indicado la administración de quimioterapia preoperatoria en pacientes con pruebas de una rotura preoperatoria controlada para evitar un derrame intraoperatorio, esto es objeto de polémica.[180,181] Es difícil realizar el diagnóstico preoperatorio de una rotura retroperitoneal contenida observada en una TC, incluso para radiólogos pediatras expertos.[122]

Los recién nacidos y todos los lactantes menores de 12 meses que se tratarán con quimioterapia necesitan una reducción de 50 % de las dosis de quimioterapia administradas a niños mayores.[182] Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se notificaron en los niños de este grupo de edad que participan en los estudio de NWTS, al mismo tiempo que se mantiene un resultado general excelente.[183]

Se deben vigilar con cuidado las pruebas de la función hepática de los niños con tumor de Wilms durante el ciclo inicial del tratamiento por los efectos tóxicos hepáticos (síndrome de obstrucción sinusoidal, llamado anteriormente enfermedad venoclusiva) notificados en estos pacientes.[184,185] No se debe administrar dactinomicina ni doxorrubicina durante la radioterapia. Los pacientes que presentan insuficiencia renal mientras se someten a tratamiento pueden continuar recibiendo quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. La vincristina y la doxorrubicina se pueden administrar en dosis completas; sin embargo, la dactinomicina se relaciona con neutropenia grave. Puede no ser necesario reducir las dosis de estas sustancias, pero se necesitan estudios farmacológicos y farmacocinéticos precisos mientras el paciente recibe tratamiento.[186,187]

Es necesaria la radioterapia posoperatoria dirigida al lecho tumoral cuando se realiza una biopsia o en el caso de un tumor localizado en estadio III.

En el Cuadro 2, se describen los regímenes quimioterapéuticos estándar utilizados para tratar el tumor de Wilms.

Cuadro 2. Regímenes estándar de quimioterapia para el tumor de Wilms
Nombre del régimen Descripción del régimen
Régimen EE-4A [103] Vincristina, dactinomicina × 18 semanas posnefrectomía
Régimen DD-4A [103] Vincristina, dactinomicina, doxorrubicina x 24 semanas; nefrectomía de referencia o biopsia seguida de nefrectomía
Régimen I [127] Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido x 24 semanas posnefrectomía

Opciones de tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio I

El Cuadro 3 ofrece una visión general del tratamiento estándar y de los datos de supervivencia del tumor de Wilms en estadio I, con base en resultados publicados.

Cuadro 3. Descripción del tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio I
Estadio Características histológicas SSR o SSC a 4 años SG a 4 años Tratamiento (consultar el Cuadro 2 para las descripciones de regímenes quimioterapéuticos)
AD = anaplásica difusa; AF = anaplásica focal; HF = características histológicas favorables; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; XRT = radioterapia.
aMenos de cinco pacientes sobrevivieron 4 años; en consecuencia, los resultados se deben interpretar con cautela.
Estadio I [103,127,128] HF ≤24 meses/peso tumoral >550 g 85 % 98 % Cirugía sola (que no es el tratamiento estándar; solo se debe realizar en el entorno de un ensayo clínico)
HF >24 meses/peso tumoral >550 g SSR 94 % 98 % Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos del régimen EE-4A
AF 68 %a 89 % Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de régimen EE-4A y XRT
AD SSC 68 % 79 % (n = 10) Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de régimen EE-4A y XRT

El COG abordó el tema de si un subconjunto de pacientes de tumor de Wilms en estadio I se podría tratar con cirugía sola. En el ensayo NWTS-5, se investigó este abordaje en niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico con tumores de Wilms en estadio I con HF que pesaban menos de 550 g.

Pruebas (cirugía sola para niños menores de 24 meses en el momento del diagnóstico con tumor de Wilms en estadio I e HF que pesaban <550 g):

  1. En el estudio NWTS-5, se estudió la omisión de quimioterapia adyuvante en niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico con tumores de Wilms en estadio I e HF que pesaban menos de 550 g.[128] Se diseñaron reglas estrictas con el fin de suspender el estudio si la tasa de SSR a 2 años era de 90 % o menor. La expectativa era que aproximadamente 50 % de los niños del grupo de cirugía sola serían rescatados luego de la recidiva y, por lo tanto, se lograría 95 % de la supervivencia esperada en los niños con tumor de Wilms de riesgo muy bajo tratados con quimioterapia estándar de acuerdo con el régimen EE-4A.
    • Este estudio se interrumpió en 1998 cuando la SSC a 2 años que se predijo estuvo por debajo de 90 %.[188]
    • En el seguimiento a largo plazo de este estudio de la cohorte que se sometió a cirugía sola y el grupo EE-4A con una mediana de seguimiento de 8,2 años, se notificó que la SSC a 5 años calculada en pacientes sometidos a cirugía sola fue de 84 % (IC 95 %, 73–91 %); en los pacientes de EE-4A fue 97 % (IC 95 %, 92–99 %, P = 0,002). Se presentó una sola muerte en cada grupo de tratamiento. La SG a 5 años se calculó en 98 % (IC 95 %, 87–99 %) para la cirugía sola y en 99 % (IC 95 %, 94–99 %) para EE-4A (P = 0,70).[128]
    • Los investigadores observaron que los niños que recayeron se trataron nuevamente con más éxito que aquellos en estadio I/HF previo, probablemente porque no habían recibido radioterapia ni quimioterapia antes.[128]

Opciones de tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio II

En el Cuadro 4, se ofrece una visión general del tratamiento estándar y los datos de supervivencia del tumor de Wilms en estadio II, con base en resultados publicados.

Cuadro 4. Descripción del tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio II
Estadio Características histológicas SSR o SSC a 4 años SG a 4 años Tratamiento (consultar el Cuadro 2 para las descripciones de regímenes quimioterapéuticos)
AD = anaplásica difusa; AF = anaplásica focal; HF = características histológicas favorables; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; XRT = radioterapia.
Estadio II [103,127] HF SSR 86 % 98 % Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos del régimen EE-4A
AF SSC 80 % 80 % (n = 5) Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
AD SSC 83 % 82 % Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de XRT abdominal y régimen I

En los estudios, NWTS-4 y NWTS-5, los pacientes con derrame intraoperatorio se dividieron en dos grupos: 1) aquellos con derrame difuso que afecta toda la cavidad abdominal y 2) aquellos con derrame local limitado al flanco. Los pacientes con derrame difuso se trataron con radioterapia dirigida a todo el abdomen y quimioterapia de tres fármacos (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina); los pacientes con derrame local se trataron solo con vincristina y dactinomicina. Sobre la base de un análisis de los pacientes tratados en los estudios NWTS-3 y NWTS-4, que indican que los pacientes con enfermedad en estadio II y derrame local tuvieron una SG inferior a la de los pacientes con enfermedad en estadio II sin derrame local, en los estudios del COG en curso se trata a los pacientes con derrame local con doxorrubicina y radiación dirigida al flanco.[189] Este abordaje es objeto de controversia y no se ha probado; por lo tanto, no se debe considerar estándar.

En una revisión del estudio NWTS-4 de 499 pacientes de tumor de Wilms en estadio II e HF, 95 sufrieron derrame tumoral. La SSR y la SG a 8 años de los pacientes que sufrieron un derrame tumoral y que se trataron con vincristina y dactinomicina sin radioterapia dirigida al flanco fue de 75,7 y 90,3 %, más bajas que las tasas de 85 y 95,6 % de quienes no sufrieron derrame tumoral. Ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística.[147]

Opciones de tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio III

En el Cuadro 5, se ofrece una visión general del tratamiento estándar y los datos de supervivencia del tumor de Wilms en estadio III, con base en resultados publicados.

Cuadro 5. Descripción del tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio III
Estadio Características histológicas SSR o SSC a 4 años SG a 4 años Tratamiento (consultar el Cuadro 2 para las descripciones de regímenes quimioterapéuticos)
AD = anaplásica difusa; AF = anaplásica focal; HF = características histológicas favorables; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; XRT = radioterapia.
Estadio III [103,127] HF SSR 87 % 94 % Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
AF SSR 88 % 100 % (n = 8) Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
AF (tratamiento preoperatorio) SSR 71 % 71 % (n = 7) Tratamiento preoperatorio con régimen DD-4A seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático y XRT abdominal
AD SSC 46 % 53 % (n = 16) Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos y XRT abdominal
AD SSC 65 % 67 % Nefrectomía inmediata + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de XRT abdominal y régimen I

Los resultados de los pacientes con implantes peritoneales tratados con resección macroscópica, quimioterapia de tres fármacos y radiación abdominal total (10,5 Gy) son similares a los de otros pacientes en estadio III.[190][Grado de comprobación: 2A]

Para los pacientes clasificados como en estadio III solo sobre la base de un derrame local, consultar la sección de este sumario sobre Opciones de tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio II.

Opciones de tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio IV

En el Cuadro 6, se ofrece una visión general del tratamiento estándar y de los datos de supervivencia del tumor de Wilms en estadio IV, con base en resultados publicados.

Cuadro 6. Descripción del tratamiento estándar del tumor de Wilms en estadio IV
Estadio Características histológicas SSR o SSC a 4 años SG a 4 años Tratamiento (consultar el Cuadro 2 para las descripciones de regímenes quimioterapéuticos)
AD = anaplásica difusa; AF = anaplásica focal; HF = histología favorable; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; XRT = radioterapia.
aLa XRT abdominal se planifica de acuerdo con el estadio local del tumor renal.
bLa XRT pulmonar se reserva para pacientes con prueba de metástasis pulmonares obtenidas de radiografías o TC de tórax.
Estadio IV [103,127] HF SSR 76 % 86 % Nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de XRT abdominal,a radiación a los sitios de metástasis, XRT pulmonar bilateralb y régimen DD-4A
AF SSC 61 % 72 % (n = 11) Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a radiación a los sitios de metástasis, XRT pulmonar bilateralb y régimen DD-4A
AD SSC 33 % 33 % (n = 15) Nefrectomía inmediata + muestreo de ganglios linfáticos seguidos de XRT abdominal,a radiación a los sitios de metástasis, XRT a todo el pulmónb y régimen I
AD (tratamiento preoperatorio) SSC 31 % 44 % (n = 13) Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglios linfáticos, seguidos de XRT abdominal,a radiación a los sitios de metástasis y XRT a todo el pulmónb

La enfermedad en estadio IV se define por la presencia de metástasis hematógenas en los pulmones, el hígado, los huesos, el cerebro u otros sitios; el pulmón es el sitio más frecuente. Tradicionalmente, se usaban radiografías de tórax para detectar metástasis pulmonares. La introducción de la TC generó polémica porque muchos pacientes presentaban nódulos pulmonares detectados mediante exploraciones con TC que no se podían observar en las radiografías de tórax. El manejo de pacientes recién diagnosticados con tumor de Wilms e HF a quienes se les detectaron nódulos pulmonares solo mediante exploraciones por TC (con radiografías de tórax negativas) despertó controversia sobre si ellos necesitan más tratamiento intensivo que se acompaña de efectos tardíos tóxicos agudos.

Pruebas (tratamiento de nódulos pulmonares detectados solo con exploraciones con TC del tórax):

  1. En una revisión retrospectiva de 186 pacientes participantes en los estudios NWTS-4 y NWTS-5 a quienes se les detectaron nódulos pulmones mediante TC sola, se notificó el uso de doxorrubicina, vincristina y dactinomicina, con radiación al pulmón o sin esta versus el uso de dos fármacos.[191]
    • Los pacientes que recibieron doxorrubicina, vincristina y dactinomicina, con radiación al pulmón o sin esta tuvieron una SSC a 5 años de 80 % versus una SSC a 5 años de 56 % para los pacientes a los que solo se les administraron dos fármacos (P= 0,004).
    • No hubo diferencia en la SG a 5 años (87 vs. 86 %).

La cuestión de si la radiación se puede omitir en los pacientes con tumor de Wilms con HF y metástasis pulmonares (identificadas por TC de tórax) se ha estudiado de forma prospectiva en América del Norte en el ensayo COG-AREN0533. Los pacientes en el ensayo COG-AREN0533 se sometieron a seis semanas de quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, y se revaluaron por la respuesta de sus metástasis pulmonares. Los pacientes cuyas metástasis pulmonares se resolvieron por completo no se sometieron a irradiación pulmonar y continuaron con la misma quimioterapia. Si todavía hubiera habido metástasis pulmonares en ese momento, se hubiera tratado a los pacientes con quimioterapia a la que se añadió ciclofosfamida y etopósido, y también se hubieran sometido a irradiación pulmonar. El ensayo se cerró y los resultados están pendientes.

En estudios retrospectivos europeos se examinó el efecto de omitir la radiación pulmonar en pacientes con metástasis pulmonares diagnosticadas por radiografía de tórax. Los investigadores europeos omitieron la radiación del tratamiento de la mayoría de los pacientes con tumor de Wilms y metástasis pulmonares identificadas en radiografías de tórax que se trataron en el ensayo SIOP-93-01 (NCT00003804). El abordaje europeo de los tumores renales se diferencia del que se utiliza en América del Norte. Todos los pacientes cuyas pruebas de imágenes mostraron tener un tumor renal se sometieron a nueve semanas de quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina antes de la nefrectomía.

Pruebas (tratamiento de los nódulos pulmonares detectados por radiografía de tórax):

  1. En un estudio retrospectivo, 234 pacientes recién diagnosticados con tumor de Wilms que presentaban metástasis pulmonares se trataron de acuerdo con la respuesta de estas a la quimioterapia administrada antes de la nefrectomía.[192]
    1. Los pacientes que estaban en remisión completa después de nueve semanas de tratamiento continuaron con la misma quimioterapia y no necesitaron radiación a los pulmones.
      • La SSC a 5 años fue de 77 % y la SG fue de 88 %.
    2. Los pacientes con metástasis pulmonares residuales se evaluaron para metastasectomía; 37 pacientes alcanzaron una remisión completa con la cirugía y su desenlace fue similar al del grupo de pacientes tratados con quimioterapia. La viabilidad tumoral en las metástasis pulmonares resecadas no fue un factor para omitir la radioterapia.
      • La SSC a 5 años fue de 84 % y la SG fue de 92 %.
    3. Los pacientes con metástasis pulmonares residuales que se resecaron de forma incompleta o eran inoperables recibieron quimioterapia más intensiva con ifosfamida o antraciclina alternada con carboplatino o etopósido durante nueve semanas.
      • Los pacientes que exhibieron una remisión completa en ese momento no recibieron radiación pulmonar y continuaron con la quimioterapia, mientras que los pacientes con metástasis pulmonares residuales continuaron con más quimioterapia (hasta completar 34 semanas) e irradiación pulmonar. La SG a 5 años fue de 48 %, en comparación con la SG de los pacientes que respondieron a la quimioterapia sola (88 %) y los que se sometieron metastasectomía (92 %) (P <0,001).
      • Los pacientes con características histológicas de riesgo alto, como el tumor de Wilms anaplásico, se trataron con quimioterapia más intensiva, pero tuvieron un resultado más deficiente en comparación con el de los pacientes con características histológicas no anaplásicas (SG a 5 años, 87 vs. 33 %; P <0,001).

    Es importante tener en cuenta que los pacientes en Europa reciben dosis acumuladas más altas de dactinomicina y doxorrubicina antes de que se vuelvan a evaluar las metástasis pulmonares que los pacientes en América del Norte. Aunque la experiencia europea no se puede aplicar directamente en América del Norte, se indica que, en los pacientes con características histológicas no anaplásicas que están en remisión completa con quimioterapia, la radiación se puede omitir sin afectar el resultado.

La presencia de metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico no es un factor pronóstico adverso independiente en pacientes de tumor de Wilms en estadio IV.[167]

Opciones de tratamiento de la enfermedad en estadio V y para aquellos con predisposición a tumor de Wilms bilateral

Actualmente, no hay un abordaje estándar para el tratamiento del tumor de Wilms en estadio V (tumor de Wilms bilateral el momento del diagnóstico) ni para aquellos predispuestos a tumor de Wilms.

El tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral es muy difícil. Las metas del tratamiento son erradicar todo el tumor y preservar tanto tejido renal normal como sea posible, con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica en estos niños.[149]

En el ensayo NWTS-4, los pacientes con tumor de Wilms bilateral tuvieron SSE y SG más bajas que los pacientes con tumor de Wilms localizado (incluso los de características histológicas anaplásicas), salvo los pacientes con enfermedad en estadio IV, en los que la SG fue más alta en aquellos con tumor de Wilms bilateral. En el estudio NWTS-4, se notificó que la SSC a 8 años de los pacientes con tumor de Wilms bilateral e HF fue de 74 % y la SG fue de 89 %; en los pacientes con histología anaplásica, la SSC fue de 40 % y la SG fue de 45 %.[137] En el estudio NWTS-5, se notificó que la SSC a 4 años de los pacientes con tumor de Wilms bilateral fue de 61 % y la SG fue de 81 %; en los pacientes con características histológicas anaplásicas, la SSC fue de 44 % y la SG fue de 55 %.[127,193] En Europa, se notificaron resultados similares en pacientes de tumor de Wilms bilateral.[136,194] En una experiencia realizada en una sola institución en Holanda (N = 41), se observó una morbilidad significativa en términos de insuficiencia renal (32 %) y tumores secundarios (20 %).[194] La incidencia de insuficiencia renal en estadio terminal en el estudio holandés puede ser un reflejo de un período de seguimiento más largo.

El COG estudia el tratamiento del tumor de Wilms en estadio V. Tradicionalmente, los pacientes se sometían a biopsias renales bilaterales, con la estadificación de cada riñón, seguida de quimioterapia preoperatoria. Actualmente, en los ensayos del COG no se exigen biopsias previas al tratamiento si los resultados de las pruebas con imágenes son compatibles con un tumor de Wilms. En el pasado, el enfoque quirúrgico variaba de acuerdo con el tamaño del tumor: los tumores pequeños se resecaban y los tumores más grandes se sometían a biopsia seguida de quimioterapia previa a la nefrectomía. En el estudio AREN0534 (NCT00945009), se espera proporcionar datos sobre si el uso inicial de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina es adecuado; los resultados del ensayo están pendientes. En los estudios previos, aproximadamente 40 % de los pacientes de tumor de Wilms en estadio V no necesitaron antraciclinas.[137]

Quimioterapia preoperatoria y resección

En el primer ensayo del COG para estudiar formalmente los tumores de Wilms bilaterales (AREN0534 [NCT00945009]), el abordaje de tratamiento consiste en quimioterapia preoperatoria con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina para intentar reducir el tamaño del tumor y preservar el parénquima renal. Como parte de este ensayo, no se recomienda una biopsia inicial, laparotomía ni escisión del tumor primario. Los resultados del ensayo están pendientes.

Pruebas (quimioterapia preoperatoria):

  1. En una serie de 49 pacientes de tumor de Wilms que recibieron terapia preoperatoria según las directrices del ensayo SIOP-93-01 (NCT00003804), se determinó que el momento oportuno de la cirugía era cuando no había más pruebas de imágenes de regresión del tumor. La mediana de duración del tratamiento fue de 80 días antes de la cirugía con preservación del riñón.[195]
    • La tasa de SSC a 5 años fue de 83,4 % y la tasa de SG fue de 89,5 %.
    • Todos los pacientes a excepción de uno se sometieron a cirugía con preservación de por lo menos un riñón.
    • Pese a la buena tasa de supervivencia, 14 % de los pacientes presentaron enfermedad renal en estadio terminal.
  2. En una revisión retrospectiva del St. Jude Children’s Research Hospital, los investigadores describieron su experiencia con la quimioterapia preoperatoria seguida de procedimientos para preservar el riñón en niños con tumor de Wilms bilateral e HF.[196]
    • En una serie, 39 de 42 pacientes con tumores de Wilms bilaterales e HF se sometieron con éxito a procedimientos bilaterales de preservación de los riñones después de recibir quimioterapia preoperatoria. Tres pacientes se sometieron a nefrectomía unilateral con nefrectomía parcial contralateral. Tres pacientes necesitaron repetir la cirugía para preservar el riñón (dentro de los cuatro meses) por un tumor residual. En el largo plazo, 7 pacientes presentaron recidiva local del tumor y 3 pacientes sufrieron obstrucción intestinal.
    • La SG fue de 86 % (media de seguimiento, 4,1 años). De los 6 pacientes que murieron, 5 presentaban características histológicas anaplásicas difusas.
    • Todos los pacientes tuvieron una tasa de filtración glomerular estimada de más de 60 ml/min/1,73m2 en el último seguimiento; ninguno de los pacientes presentó nefropatía en estadio terminal.
    • Los autores concluyeron que la cirugía bilateral para preservar el riñón es casi siempre posible y se puede realizar de forma inocua con buenos desenlaces oncológicos en pacientes con tumores de Wilms bilaterales sincrónicos. Esta cirugía se deberá considerar aunque los estudios de imágenes preoperatoria indiquen que las lesiones son irresecables. Es probable que la preservación del parénquima renal ayude a preservar el funcionamiento renal de los niños que tienen un riesgo importante de insuficiencia renal crónica. Es necesario un seguimiento cuidadoso a largo plazo para evaluar la posibilidad de avance de la disfunción renal.

En los pacientes que se tratan con quimioterapia preoperatoria, es necesario evaluar las características patológicas del tumor después de 4 a 8 semanas. No está claro el momento ideal para hacer una biopsia o una resección en los pacientes que no se tratan en un ensayo clínico, porque una reducción mínima de tamaño puede reflejar diferenciación inducida por la quimioterapia o características histológicas anaplásicas. A más tardar a las 12 semanas a partir del diagnóstico, se lleva a cabo un intento planificado de resección o biopsia de un tumor aparentemente irresecable. La continuación de la terapia sin evaluar las características patológicas tumorales de un paciente con tumor de Wilms bilateral puede pasar por alto características histológicas anaplásicas o diferenciación inducida por la quimioterapia (incluso diferenciación rabdomiomatosa) y, en consecuencia, aumentar la toxicidad en el paciente sin proporcionar beneficio adicional para el control tumoral. Las características histológicas anaplásicas se presentan en 10 % de los pacientes con tumor de Wilms bilateral; estos tumores responden de forma deficiente a la quimioterapia.[137]

Una vez se confirma el diagnóstico, se realiza una resección completa. La confirmación histológica del diagnóstico no es sencilla. En una serie de 27 pacientes del ensayo NWTS-4, se observaron características patológicas discordantes en 20 casos; ello destaca la necesidad de obtener tejido de ambos riñones. Siete niños, que más tarde se diagnosticaron con tumores anaplásicos difusos, se sometieron a biopsias centrales para establecer el diagnóstico; no obstante, no se encontró anaplasia. La anaplasia se identificó en sólo 3 de 9 pacientes cuando se realizó una biopsia abierta en cuña y en 7 de 9 pacientes sometidos a una nefrectomía parcial o total.[137]

La decisión de administrar quimioterapia o radioterapia después de una biopsia o una cirugía de segunda exploración depende de la respuesta del tumor al tratamiento inicial. Es necesario un tratamiento más intensivo en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento inicial, que se observa durante el segundo procedimiento o en el entorno de la anaplasia.[146,193,197-201]

Trasplante renal

El trasplante renal en niños con tumor de Wilms en estadio V se suele posponer hasta que hayan pasado entre 1 y 2 años sin pruebas de neoplasias malignas.[202] De la misma manera, el trasplante renal en niños con síndrome de Denys-Drash y tumor de Wilms, que necesitan una nefrectomía bilateral, generalmente se pospone hasta después de 1 a 2 años de completarse el tratamiento inicial.[202]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Estadio V y aquellos predispuestos a un tumor de Wilms bilateral

No hay un tratamiento estándar vigente para los niños con tumor de Wilms en estadio V ni para aquellos con predisposición a presentar tumor de Wilms. Para obtener más información sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En el ensayo AREN0534 (NCT00945009) del COG, se trató a pacientes con tumores multicéntricos, tumores bilaterales de riesgo alto y restos nefrogénicos hiperplásicos difusos. Los resultados del estudio están pendientes.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I Wilms tumor, stage II Wilms tumor, stage III Wilms tumor, stage IV Wilms tumor y stage V Wilms tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Seguimiento posterior al tratamiento

En los pacientes que completaron el tratamiento para el tumor de Wilms y presentan características compatibles con una predisposición genética, como tumor de Wilms bilateral, los exámenes de detección incluyen ecografía renal cada tres meses de los tumores metacrónicos durante el período de riesgo para ese síndrome en particular (5 años para los síndromes relacionados con WT1; 8 años para el síndrome de Beckwith-Wiedemann).

Efectos tardíos posteriores al tratamiento del tumor de Wilms

Los niños tratados por tumor de Wilms tienen un aumento de riesgo de presentar lo siguiente:

  • Segundas neoplasias malignas.[203,204]
  • Insuficiencia cardíaca congestiva (influida por la dosis de doxorrubicina recibida, radiación dirigida al corazón y sexo femenino).[204,205]
  • Complicaciones del embarazo.[206]

La incidencia acumulada de enfermedad renal en fase terminal debido a insuficiencia renal crónica a los 20 años a partir del diagnóstico de un tumor de Wilms es baja: 3,1 % en los pacientes con tumor de Wilms bilateral y menos del 1 % en aquellos con tumor de Wilms unilateral.[68] En consecuencia, los esfuerzos se han orientado hacia la reducción de la intensidad del tratamiento siempre que sea posible.

(Para un examen detallado de los efectos tardíos del tratamiento del cáncer en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

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Carcinoma de células renales

Incidencia del carcinoma de células renales

Los tumores epiteliales malignos que surgen en los riñones de los niños representan más de 5 % de los tumores renales infantiles nuevos; por lo tanto, son más comunes que el sarcoma de células claras de riñón o los tumores rabdoides de riñón. El carcinoma de células renales (CCR), la neoplasia maligna primaria más común del riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en niños menores de 15 años. En el grupo de adolescentes mayores (15 a 19 años), aproximadamente dos tercios de las neoplasias renales malignas son CCR.[1] La tasa anual de incidencia es de aproximadamente 4 casos por millón de niños, comparada con una incidencia del tumor de Wilms del riñón que es, por lo menos, 29 veces más alta. Los niños y adolescentes de CCR (n = 515) presentan enfermedad más avanzada que aquellos entre 21 y 30 años.[2]

Afecciones relacionadas con el carcinoma de células renales

Las afecciones relacionadas con el CCR son las siguientes:

  • Enfermedad de Von Hippel-Lindau: la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es una afección autosómica dominante en la que los vasos sanguíneos de la retina y el cerebelo crecen en exceso.[3] El gen de la enfermedad de VHL se ubica en el cromosoma 3p25.3 y es un gen oncoinhibidor, mutado o eliminado en los pacientes con el síndrome.

    Se dispone de exámenes de detección del gen VHL.[4] Se recomienda un examen de detección anual con ecografía abdominal o imágenes por resonancia magnética (IRM) a partir los 8 u 11 años de edad, para detectar un carcinoma renal de células claras en estas personas, cuando las lesiones son menores de 3 cm y se puede realizar una cirugía con preservación del riñón.[5]

    (Para obtener más información en inglés, consultar la sección Síndrome de Von Hippel-Lindau en el sumario del PDQ sobre Características genéticas del cáncer de riñón (cáncer de células renales).

  • Esclerosis tuberosa: en el caso de la esclerosis tuberosa, las lesiones renales pueden corresponder en realidad a un angiomiolipoma epitelioide (también llamado tumor perivascular de células epitelioides o PEComa), que se relaciona con un comportamiento invasor o muy maligno, y expresa marcadores de melanocitos y músculo liso.[6,7]
  • CCR familiar: el CCR familiar se relacionó con una traslocación cromosómica hereditaria que compromete el cromosoma 3.[8] Asimismo, se notificó una incidencia alta de anomalías en el cromosoma 3 en tumores renales que no son familiares.

    La succinato deshidrogenasa (SDHB, SDHC y SDHD) es un gen de una enzima del ciclo de Krebs que se relaciona con la aparición de CCR familiar que se presenta con el feocromocitoma o el paraganglioma. Se informó sobre mutaciones de la línea germinal en una subunidad del gen presentes en personas con cáncer de riñón sin antecedentes de feocromocitoma.[9,10]

  • Carcinoma renal medular: El carcinoma renal medular, un subtipo poco frecuente de CCR, puede estar relacionado con la hemoglobinopatía drepanocítica.[11] Los carcinomas renales medulares son neoplasias de gran malignidad y se caracterizan clínicamente por estar en un estadio alto en el momento de su detección, con metástasis diseminadas de forma amplia y ausencia de respuesta a la quimioterapia y la radioterapia.[12][ Grado de comprobación: 3iiA] La supervivencia es corta y oscila entre 2 semanas y 15 meses, con una media de supervivencia de 4 meses.[11-14]
  • Leiomiomatosis hereditaria: la leiomiomatosis hereditaria (de la piel y el útero) y el CCR es un fenotipo diferenciado causado por la herencia dominante de una mutación del gen de la fumarate hydratase. Se ha recomendado comenzar con las pruebas de detección del CCR desde los 5 años de edad.[15,16]
  • Segundas neoplasias malignas: el CCR se describió en pacientes varios años después del diagnóstico y el tratamiento de neoplasias malignas infantiles como neuroblastoma, rabdomiosarcoma, nefroblastoma y leiomiosarcoma.[17-22] La detección temprana y la resección pueden mejorar la supervivencia de estos pacientes.[23]

Pruebas genéticas para niños y adolescentes con carcinoma de células renales

Las indicaciones para las pruebas genéticas de la línea germinal de niños y adolescentes con CCR para determinar la presencia de un síndrome relacionado se describen en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Indicaciones para el análisis (detección) genético de la línea germinal en niños y adolescentes con carcinoma de células renalesa
Indicaciones para el análisis Características histológicas del tumor Prueba genética Síndrome relacionado
VHL = Von Hippel-Lindau.
aAdaptado de Linehan et al.[24]
CCR multifocal o lesiones de VHL Células claras Gen VHL Síndrome Von Hippel-Lindau
Antecedentes familiares de CCR de células claras o CCR multifocal con ausencia de mutación en VHL Células claras Traslocaciones de genes en el cromosoma 3 Síndrome hereditario de CCR de células claras sin VHL
CCR multifocal papilar o antecedentes familiares de CCR papilar Papilar Gen MET Síndrome de CCR papilar hereditario
CCR multifocal o fibrofoliculoma cutáneo o quistes pulmonares, o neumotórax espontáneo Célula clara, cromófoba u oncocítica Secuencia de la línea germinal del gen BHD Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
Antecedentes familiares o personales de inicio temprano de leiomiomas uterinos o leiomiomas cutáneos Carcinoma papilar tipo 2 o carcinoma de conducto colector Gen FH Leiomiomas hereditarios o síndrome de CCR
CCR multifocal o inicio temprano de CCR o presencia de paraganglioma o feocromocitoma, o antecedentes familiares de paraganglioma o feocromocitoma Células claras o cromófobas Gen SDHB, gen SDHC y gen SDHD Síndrome hereditario de paraganglioma o feocromocitoma

Características genómicas del carcinoma de células renales

Los carcinomas del riñón con traslocaciones se reconocen como una forma distintiva de carcinoma de células renales (CCR) y parecen ser la forma más común de CCR en los niños. En un ensayo clínico prospectivo del Children's Oncology Group (COG) con 120 pacientes de CCR niños y adolescentes, casi la mitad de los pacientes presentaban traslocaciones.[25] Estos carcinomas se caracterizan por traslocaciones que comprometen el gen del transcription factor E3 (TFE3) ubicado en el Xp11.2. El gen TFE3 se puede aparear con uno de los genes siguientes:

  • ASPSCR en t(X;17)(p11.2;q25).
  • PRCC en t(X;1)(p11.2;q21).
  • SFPQ en t(X;1)(p11.2;p34).
  • NONO en inv(X;p11.2;q12).
  • Clathrin heavy chain (CLTC) en t(X;17)(p11;q23).

Otro subtipo de traslocación menos común, la t(6;11)(p21;q12), que compromete el gen de fusión Alphatranscription factor EB (TFEB), induce la sobreexpresión de TFEB. Las traslocaciones que comprometen a TFE3 y TFEB inducen la sobrexpresión de estas proteínas, que se pueden identificar mediante inmunohistoquímica.[26]

La exposición previa a la quimioterapia es el único factor de riesgo conocido para la formación de la traslocación Xp11 en los CCR. En un estudio, el intervalo posquimioterapia osciló entre 4 a 13 años. Todos los pacientes del informe recibieron un inhibidor de la topoisomerasa ll del ADN o un alquilante.[27,28]

Resulta polémica la conducta biológica de la traslocación en CCR en niños y adultos jóvenes. Mientras en algunas series se indicó un buen pronóstico cuando el CCR se trata con cirugía sola pese a presentarse en un estadio más avanzado (III/IV) que el TFE-CCR, en un metanálisis se notificó que estos pacientes tienen desenlaces más deficientes.[29-31] Los desenlaces de estos pacientes están en análisis en un estudio en curso del COG, AREN03B2 (NCT00898365), sobre características biológicas y clasificación. Los tratamientos dirigidos al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) parece que son activos en el CCR metastásico con traslocación en Xp11.[32] Se han notificado recidivas 20 a 30 años después de la resección inicial de un CCR relacionado con traslocaciones.[20]

Características histológicas del carcinoma de células renales

Las características histológicas de los CCR infantiles son diferentes de las de los adultos. A pesar de que se pueden identificar los dos subgrupos morfológicos principales de células papilares y células claras, alrededor del 25 % de los CCR muestran características heterogéneas que no se ajustan a ninguna de estas categorías. Los CCR infantiles son, con mayor frecuencia, del subtipo papilar (20–50 % de los CCR infantiles) y, algunas veces, se pueden presentar en el entorno del tumor de Wilms, un adenoma metanéfrico y un adenofibroma metanéfrico.

El CCR en niños y adultos jóvenes tiene un espectro genético y morfológico diferente del que se observa en adultos mayores.[3,28,33,34]

Pronóstico y factores pronósticos del carcinoma de células renales

El factor pronóstico principal del CCR es el estadio de la enfermedad. En una serie de 41 niños con CCR, la mediana de edad fue de 10 años; 46 % de los niños presentaron enfermedad localizada en estadio l y estadio ll localizada, 29 % con enfermedad en estadio lll, y 22 % con enfermedad en estadio lV de acuerdo con el sistema de clasificación de Robson. Los sitios de metástasis fueron los pulmones, el hígado y los ganglios linfáticos. Tanto la supervivencia sin complicaciones (SSC) como la supervivencia general (SG) fueron de alrededor de 55 % a los 20 años después del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio l y estadio ll tuvieron una tasa de SG de 89 %, mientras que aquellos con enfermedad en estadio lll y estadio lV tuvieron una tasa de SG de 23 % 20 años después del tratamiento.[35]

Una diferencia importante entre los desenlaces en niños y adultos con CCR es la importancia pronóstica del compromiso de los ganglios linfáticos locales. Los adultos con CCR y compromiso de los ganglios linfáticos tienen una SG a 5 años de aproximadamente 20 %, pero la bibliografía indica que 72 % de los niños con CCR y ganglios linfáticos locales comprometidos en el momento del diagnóstico (sin metástasis a distancia) sobreviven a su enfermedad.[36] Las conclusiones fueron similares en otra serie con 49 pacientes de un registro poblacional de cáncer. En esta serie, 33 % de los pacientes presentó un subtipo papilar, 22 % presentó un tipo de traslocación, 16 % no se clasificó y 6 % presentó un subtipo de células claras. La supervivencia a 5 años fue de 96 % en los pacientes de enfermedad localizada, 75 % en los pacientes con ganglios linfáticos regionales positivos y 33 % en los pacientes con CCR metastásico a distancia.[37]

Características clínicas y evaluación diagnóstica

El CCR se puede presentar con lo siguiente:

  • Masa abdominal.
  • Dolor abdominal.
  • Hematuria.

Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación. (Para obtener más información acerca de la evaluación para la estadificación, consultar la sección Información sobre los estadios del cáncer de células renales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de células renales). En un ensayo clínico prospectivo del COG con 40 pacientes con tumores primarios pequeños (7 cm) de quienes se tomaron muestras adecuadas de los ganglios linfáticos, 19 tenían ganglios positivos.[25] Están pendientes los resultados relacionados con el desenlace.

Opciones de tratamiento estándar del carcinoma de células renales

La supervivencia de los pacientes de CCR depende del estadio de la de la enfermedad en el momento de la presentación y de la integridad de la resección con nefrectomía radical. Las tasas de SG para todos los pacientes de CCR oscilan entre 64 y 87 %. Las tasas de supervivencia a 5 años del CCR infantil son de 90 % o más para el estadio I, más de 80  para el estadio II, 70 % para el estadio III y menos de 15 % para el estadio IV.[36] Los análisis retrospectivos y el número pequeño de pacientes participantes limitan el grado de comprobación en el entorno de tratamiento.

Las opciones de tratamiento estándar del CCR son las siguientes:

Nefrectomía radical con disección de ganglios linfáticos

El tratamiento primario del CCR incluye la extirpación quirúrgica total del riñón y los ganglios linfáticos relacionados.[36]

Cirugía con preservación del riñón y disección de ganglios linfáticos

Se puede considerar la cirugía con preservación del riñón en pacientes cuidadosamente seleccionados con un volumen bajo de enfermedad localizada. En dos series pequeñas, los pacientes sometidos a nefrectomía parcial parecieron tener desenlaces equivalentes a quienes se sometieron a nefrectomías radicales.[28,38]

Otros abordajes

Del mismo modo que para el CCR en adultos, no se dispone de un tratamiento estándar para la enfermedad metastásica irresecable en los niños. La respuesta a la radiación es precaria y la quimioterapia no es eficaz. La inmunoterapia con sustancias como interferón-α e interleucina-2, pueden tener cierto efecto en el control del cáncer.[39,40] Con la resección del tumor primario, se pueden presentar regresiones espontáneas y poco frecuentes de las metástasis pulmonares.

Varias sustancias de terapias dirigidas (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, bevacizumab, temsirolimús, pazopanib y everolimús) se aprobaron para su uso en adultos con CCR; sin embargo, estas sustancias no se han probado en pacientes pediátricos con CCR. Los informes de casos de niños y adolescentes con CCR TFE-3 indican una capacidad de respuesta a inhibidores múltiples de tirosina cinasa.[41,42] (Para obtener más información sobre el uso de terapias dirigidas, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de células renales en adultos).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood renal cell carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tumores rabdoides del riñón

Información general sobre los tumores rabdoides del riñón

Los tumores rabdoides son neoplasias muy malignas que, por lo general, se presentan en lactantes y niños pequeños. Los sitios más frecuentes son el riñón (llamado tumor rabdoide maligno o TRM) y el sistema nervioso central (SNC) (tumor teratoideo/rabdoide atípico), aunque los tumores rabdoides también se pueden presentar en la mayoría de los sitios de tejido blando. (Para obtener más información acerca del tratamiento del sistema nervioso central, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil). Las recaídas se presentan temprano (la mediana de tiempo desde el diagnóstico es de 8 meses).[1,2]

Una presentación clínica distintiva que indique un diagnóstico de tumor rabdoide del riñón incluye lo siguiente:[3]

  • Fiebre.
  • Hematuria.
  • Edad temprana (media de edad, 11 meses).
  • Estadio avanzado del tumor en el momento de la presentación.

(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentarán la enfermedad en estadio avanzado. Se notificaron casos bilaterales.[1] Los tumores rabdoideos del riñón tiende a metastatizarse a los pulmones y el cerebro. Tanto como 10 a 15 % de los pacientes con tumores rabdoides del riñón, también presentan lesiones en el SNC.[4] El sistema de estadificación para los tumores rabdoides del riñón es el mismo para el tumor de Wilms. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del tumor de Wilms).

Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoides del riñón son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un único nucléolo prominente y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinofílicas globulares.

Características genómicas de los tumores rabdoides del riñón

Los tumores rabdoides en todas las localizaciones anatómicas tienen una anomalía genética común: pérdida de la función del gen SMARCB1/INI1/SNF5/BAF47 ubicado en el cromosoma 22q11.2. El texto que sigue se refiere a tumores rabdoides independientemente de su sitio primario. SMARCB1 codifica un componente del complejo de restructuración de la cromatina SWItch/Sucrose NonFermentable (SWI/SNF) que cumple una función importante en el control de la transcripción genética.[5,6] La pérdida de la función se produce por deleciones que conducen a la pérdida de parte o la totalidad del gen SMARCB1, y por mutaciones que son comúnmente mutaciones del marco de lectura o interruptoras que conducen a cercenar de modo prematuro la proteína SMARCB1.[6,7] Un pequeño porcentaje de los casos de tumor rabdoide son causados por alteraciones en SMARCA4, que es la principal ATPasa en el complejo SWI/SNF.[8,9] En la secuenciación del exoma de 35 casos de tumor rabdoide, se identificó una tasa de mutación muy baja, sin genes que tuvieran mutaciones recidivantes distintas de SMARCB1, que parecieran contribuir a la carcinogénesis.[10]

Se han documentado mutaciones de SMARCB1 en la línea germinal en pacientes con uno o más tumores primarios en el encéfalo o el riñón, que concuerdan con una predisposición genética a la formación de tumores rabdoides.[11,12] Aproximadamente, un tercio de los pacientes con tumores rabdoides tiene alteraciones de SMARCB1 en la línea germinal.[6,13] En la mayoría de los casos, las mutaciones son nuevas y no heredadas. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de niños con tumores rabdoides con mutación o deleción en la línea germinal es menor (6 meses) que la de los niños con enfermedad aparentemente esporádica (18 meses).[14] Se señaló que puede haber mosaicismo de la línea germinal en varias familias con múltiples hermanos afectados. Parece que los pacientes con mutaciones en la línea germinal tienen el peor pronóstico.[15,16] También se notificaron mutaciones de SMARCA4 en la línea germinal en pacientes con tumores rabdoides.[8,17]

Síndrome de predisposición rabdoide

Una presentación temprana, una enfermedad multifocal y casos familiares respaldan firmemente la posibilidad de un síndrome de predisposición rabdoide. Esto se confirmó por la presencia de mutaciones de la línea germinal de SMARCB1 en una serie de casos familiares poco frecuentes y en un subconjunto de pacientes con tumores rabdoides aparentemente esporádicos. Estos casos se etiquetaron como síndrome de predisposición a tumores rabdoides tipo 1. Se encontró que 35 pacientes (N = 100) con tumores rabdoides cerebrales, renales o de tejido blando tenían una anomalía en la línea germinal de SMARCB1. Estas anomalías incluyeron mutaciones puntuales y mutaciones con desplazamiento del marco de lectura, deleciones y duplicaciones intragénicas, así como deleciones más grandes. En nueve casos se demostró la transmisión de padres a hijos de una copia mutada de SMARCB1. En 8 de los 9 casos, también se diagnosticó tumor rabdoide o schwannoma en uno o más miembros de la familia; 2 de las 8 familias presentaron varios niños afectados, compatibles con mosaicismo gonadal.[6]

Se encontraron dos casos de mutaciones inactivadoras en el gen SMARCA4 en tres niños de dos familias que no están relacionadas, lo que establece un síndrome fenotípicamente similar que ahora se conoce como síndrome de predisposición al tumor rabdoide tipo 2.[8,9] En estos casos, SMARCA4 se comporta como un supresor tumoral clásico, con una mutación nociva heredada en la línea germinal y la otra adquirida en el tumor. En otro informe, se describe un patrón de herencia autosómica dominante descubierto en el entorno de un proyecto de secuenciación del exoma.[18]

Pruebas y vigilancia genéticas

Se indica un análisis de la línea germinal en todos los individuos con tumores rabdoides, independientemente de la edad. Se recomienda orientación genética como parte del plan de tratamiento debido al riesgo bajo pero real de recidiva familiar. En casos de mutaciones, se deberá considerar someter a los padres a pruebas de detección, aunque estos exámenes tengan una probabilidad baja de positividad. Se puede realizar un diagnóstico prenatal en situaciones en las que se haya documentado en la familia una mutación o deleción específicas en SMARCB1.[6]

Se formularon recomendaciones de vigilancia para los pacientes con mutaciones en la línea germinal de SMARCB1 con base en las características epidemiológicas y la evolución clínica de los tumores rabdoides. Un grupo de expertos en las características genéticas del cáncer (incluso oncólogos, radiólogos y genetistas) formularon estas recomendaciones, que no se han estudiado de manera formal para confirmar el beneficio del control de pacientes con mutaciones en la línea germinal de SMARCB1. La evolución natural muy maligna de la enfermedad, aparentemente de penetrancia alta, y la edad bien definida de la aparición de tumor teratoideo/rabdoideo atípico del SNC indican que esta vigilancia podría resultar beneficiosa. Dado el posible beneficio de supervivencia de la enfermedad quirúrgicamente resecable, se postula que la detección temprana podría mejorar la supervivencia general (SG).[19]

  • Niños menores de 1 año: se indica que esos pacientes se sometan a exámenes físicos y neurológicos minuciosos, y a ecografías mensuales de la cabeza para determinar la presencia de un tumor en el SNC. Se indica que se someta a los pacientes a ecografías abdominales enfocadas en los riñones cada 2 o 3 meses para determinar la presencia de lesiones renales.[19]
  • Niños de 1 a 4 años: desde el primer año hasta aproximadamente los 4 años de edad, después de que el riesgo de presentar un nuevo tumor rabdoide disminuye rápidamente, se indica que se obtengan imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro y la médula espinal, así como una ecografía abdominal cada tres meses.[19]

Opciones de tratamiento estándar del tumor rabdoide del riñón

Debido a que este tumor suele ser relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumor rabdoide de riñón se deberán considerar aptos para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.

Los pacientes con tumores rabdoides del riñón continúan teniendo un pronóstico adverso. En un revisión de 142 pacientes de los National Wilms Tumor Studies (NWTS) 1 a 5 (NWTS-1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4, y NWTS-5 [COG-Q9401/NCT00002611]), el estadio y la edad son factores pronósticos importantes:[4]

  • Edad en el momento del diagnóstico. Los lactantes menores de 6 meses en el momento del diagnóstico tuvieron una SG a 4 años de 9 %, mientras que la SG en pacientes de 2 años o más fue de 41 % (muy significativo).
  • Estadio de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II tuvieron una tasa de SG de 42 %; un estadio más avanzado se relacionó con una SG de 16 %.
  • Presencia de una lesión en el SNC. Todos los pacientes con una lesión en el sistema nervioso central murieron, excepto uno (n = 32).

No se dispone de una opción de tratamiento estándar para el tumor rabdoide de riñón.[20] Según una comparación retrospectiva de la respuesta tumoral al tratamiento preoperatorio con vincristina/dactinomicina versus vincristina/dactinomicina/doxorrubicina, se considera que la doxorrubicina es un fármaco activo en el tumor rabdoide maligno del riñón.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El grupo de tumor renal de la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP) apuntó que la quimioterapia preoperatoria no parece traducirse en una mejora de la supervivencia. La demoras para realizar la cirugía conducen a una supervivencia más corta en comparación con estrategias quirúrgicas directas.[1]

En el ensayo NWTS-5, se suspendió el grupo de tratamiento del tumor rabdoide con ciclofosfamida, etopósido y carboplatino por el resultado precario observado. Se utilizaron combinaciones de etopósido y cisplatino; etopósido e ifosfamida; e ifosfamida, carboplatino y etopósido (quimioterapia ICE) (COG-Q9401).[22,23] Se logró cierto grado de supervivencia prolongada (5 de 13 pacientes) con un tratamiento con alquilantes en dosis altas seguido de consolidación con quimioterapia de dosis altas y, en algunos casos, trasplante autógeno de células madre después de alcanzar la remisión radiográfica. Ninguno de los pacientes con tumores primarios irresecables sobrevivió en esta serie pequeña (N = 21).[24]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés rhabdoid tumor of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Sarcoma de células claras del riñón

Información general sobre el sarcoma de células claras del riñón

El sarcoma de células claras del riñón no es una variante del tumor de Wilms, sino un tumor renal primario importante relacionado con una tasa más alta de recaída y muerte en comparación con un tumor de Wilms de características histológicas favorables (HF).[1] El modelo clásico de sarcoma de células claras de riñón se define por nudos o cordones de células separadas por tabiques fibrovasculares regularmente espaciados. Además de las metástasis pulmonares, el sarcoma de células claras también se disemina a los huesos, el cerebro y los tejidos blandos.[1] (Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Una edad más temprana y la enfermedad en estadio IV se identificaron como factores pronósticos adversos de la supervivencia sin complicaciones (SSC).[2]

Tradicionalmente, las recaídas se presentaron en intervalos largos después de finalizar la quimioterapia (hasta 10 años); sin embargo, con el tratamiento actual, las recaídas después de tres años no son comunes.[3] El cerebro es un sitio frecuente de recidiva de la enfermedad; esto indica que se trata de un sitio santuario para que las células se protejan de la quimioterapia intensiva que los pacientes reciben en la actualidad.[2,4-6] Es importante el conocimiento de los signos clínicos de la enfermedad recidivante en el cerebro durante el seguimiento regular. No se dispone de recomendaciones estándar para la frecuencia de la toma de imágenes cerebrales durante el seguimiento.

Características genómicas del sarcoma de células claras del riñón

Se han descrito múltiples características biológicas del sarcoma de células claras del riñón, entre ellas, las siguientes:

  • Se informó de duplicaciones internas en tándem en el exón 15 del gen BCOR (correpresor de BCL6) en 100% (20 de 20) de los casos de sarcoma de células claras del riñón, pero en ninguno de los otros tumores renales infantiles evaluados.[7] En otros informes se corroboró el hallazgo de duplicaciones internas en tándem en BCOR en casos de sarcoma de células claras del riñón.[8-10] Por consiguiente, parece que las duplicaciones internas en tándem en BCOR desempeñan una función clave en la carcinogénesis del sarcoma de células claras del riñón y su identificación serviría para el diagnóstico diferencial de los tumores renales.[7]
  • Se informó que 12% de los casos de sarcoma de células claras del riñón tienen la fusión YWHAE-NUTM2 (que afecta NUTM2B o NUTM2E) que se deriva de la t(10;17).[11] Parece que la presencia de la fusión YWHAE-NUTM2 es mutuamente excluyente de la presencia de duplicaciones internas en tándem en BCOR; esta observación se basó en un estudio de 22 casos de sarcoma de células claras del riñón en los que se encontraron dos casos con fusión YWHAE-NUTM2 y 20 casos con duplicaciones internas en tándem en BCOR.[8] El perfil de expresión génica de los casos que tenían la fusión YWHAE-NUTM2 se diferenció del perfil de quienes tenían duplicaciones internas en tándem en BCOR.
  • En 13 sarcomas de células claras del riñón se evaluaron los cambios en el número de copias de cromosomas, las mutaciones y los reordenamientos. En dicha evaluación se encontró un caso con fusión YWHAE-NUTM2 y 12 casos con duplicaciones internas en tándem en BCOR.[10,12] No se identificaron otros cambios segmentarios recurrentes en el número de copias cromosómicas o variaciones somáticas (de un solo nucleótido o inserciones o deleciones pequeñas), lo que corrobora la función de las duplicaciones internas en tándem de BCOR como la principal mutación oncoiniciadora del sarcoma de células claras del riñón.[12]

Opciones de tratamiento estándar del sarcoma de células claras del riñón

Debido a la relativa escasa frecuencia de este tumor, todos los pacientes de sarcoma de células claras de riñón se deberán considerar aptos para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.

El abordaje de tratamiento del sarcoma de células claras de riñón es diferente al del tumor de Wilms, porque la supervivencia general (SG) de los niños con sarcoma de células claras de riñón se mantiene más baja que la de los pacientes con tumor de Wilms de HF. Todos los pacientes se someten a radioterapia posoperatoria dirigida al lecho tumoral y reciben doxorrubicina como parte de su régimen quimioterapéutico.

La opción de tratamiento estándar del sarcoma de células claras de riñón es la siguiente:

Cirugía, quimioterapia y radioterapia

Pruebas (cirugía, quimioterapia y radioterapia):

  1. En el ensayo National Wilms Tumor Study (NWTS)-3 (NWTS-3), el agregado de doxorrubicina a la combinación de vincristina, dactinomicina y radioterapia produjo una mejora en la supervivencia sin enfermedad de pacientes con sarcoma de células claras del riñón.[1]
  2. En el estudio NWTS-4, se utilizó durante 15 meses el régimen DD-4A compuesto de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, y radioterapia.[3]
    • En el NWTS-4 se notificó que los pacientes tratados con vincristina, doxorrubicina y dactinomicina durante 15 meses tuvieron una mejor supervivencia sin recaída que aquellos tratados por seis meses (88 vs. 61 % a los 8 años).
  3. En el ensayo NWTS-5 (COG-Q9401/NCT00002611), los niños con sarcoma de células claras de riñón en estadios I a IV se trataron con un nuevo régimen quimioterapéutico combinado de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido con la intención de mejorar más la supervivencia en estos grupos de riesgo alto. Todos los pacientes recibieron radioterapia dirigida al lecho tumoral.[4]
    • Con este tratamiento, la SSC a 5 años fue de aproximadamente 79 % y la SG fue de aproximadamente 89 %.
    • Los pacientes en estadio I tuvieron tasas de SSC y SG a 5 años de 100 %.
    • Los pacientes en estadio II tuvieron una SSC de aproximadamente 87 % y una SG de aproximadamente 97 % a 5 años.
    • Los pacientes en estadio III tuvieron una SSC de aproximadamente 74 % y una SG de aproximadamente 87 % a 5 años.
    • Los pacientes en estadio IV tuvieron una SSC de aproximadamente 36 % y una SG de 45 % a 5 años.
  4. En una revisión del sarcoma de células claras de riñón en estadio I tratado en los ensayos NWTS-1 a NWTS-5 (NWTS-1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4, y NWTS-5), se observó una SG excelente de 100 % con una amplia variedad de regímenes de quimioterapia y radioterapia.[13]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés clear cell sarcoma of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Argani P, Perlman EJ, Breslow NE, et al.: Clear cell sarcoma of the kidney: a review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 24 (1): 4-18, 2000. [PUBMED Abstract]
  2. Furtwängler R, Gooskens SL, van Tinteren H, et al.: Clear cell sarcomas of the kidney registered on International Society of Pediatric Oncology (SIOP) 93-01 and SIOP 2001 protocols: a report of the SIOP Renal Tumour Study Group. Eur J Cancer 49 (16): 3497-506, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Seibel NL, Li S, Breslow NE, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome for patients with clear-cell sarcoma of the kidney: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 22 (3): 468-73, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Seibel NL, Sun J, Anderson JR, et al.: Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS). [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-9000, 502s, 2006.
  5. Radulescu VC, Gerrard M, Moertel C, et al.: Treatment of recurrent clear cell sarcoma of the kidney with brain metastasis. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 246-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  6. Gooskens SL, Furtwängler R, Spreafico F, et al.: Treatment and outcome of patients with relapsed clear cell sarcoma of the kidney: a combined SIOP and AIEOP study. Br J Cancer 111 (2): 227-33, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Ueno-Yokohata H, Okita H, Nakasato K, et al.: Consistent in-frame internal tandem duplications of BCOR characterize clear cell sarcoma of the kidney. Nat Genet 47 (8): 861-3, 2015. [PUBMED Abstract]
  8. Karlsson J, Valind A, Gisselsson D: BCOR internal tandem duplication and YWHAE-NUTM2B/E fusion are mutually exclusive events in clear cell sarcoma of the kidney. Genes Chromosomes Cancer 55 (2): 120-3, 2016. [PUBMED Abstract]
  9. Astolfi A, Melchionda F, Perotti D, et al.: Whole transcriptome sequencing identifies BCOR internal tandem duplication as a common feature of clear cell sarcoma of the kidney. Oncotarget 6 (38): 40934-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Roy A, Kumar V, Zorman B, et al.: Recurrent internal tandem duplications of BCOR in clear cell sarcoma of the kidney. Nat Commun 6: 8891, 2015. [PUBMED Abstract]
  11. O'Meara E, Stack D, Lee CH, et al.: Characterization of the chromosomal translocation t(10;17)(q22;p13) in clear cell sarcoma of kidney. J Pathol 227 (1): 72-80, 2012. [PUBMED Abstract]
  12. Gooskens SL, Gadd S, Guidry Auvil JM, et al.: TCF21 hypermethylation in genetically quiescent clear cell sarcoma of the kidney. Oncotarget 6 (18): 15828-41, 2015. [PUBMED Abstract]
  13. Kalapurakal JA, Perlman EJ, Seibel NL, et al.: Outcomes of patients with revised stage I clear cell sarcoma of kidney treated in National Wilms Tumor Studies 1-5. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (2): 428-31, 2013. [PUBMED Abstract]

Nefroma mesoblástico congénito

Información general sobre el nefroma mesoblástico congénito

El nefroma mesoblástico congénito comprende alrededor de 5 % de los tumores de riñón y más de 90 % de los casos aparecen durante el primer año de vida. Es el tumor renal más frecuente que se encuentra en lactantes menores de 3 meses. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 1 a 2 meses. Se diagnostica dos veces más en varones que en mujeres. Se debe cuestionar el diagnóstico cuando se trata de personas mayores de 2 años.[1]

Cuando se diagnostica a los pacientes durante los primeros 7 meses de vida, la tasa de supervivencia sin complicaciones a 5 años es de 94 % y la tasa de supervivencia general es de 96 %.[2] En un informe del Reino Unido de 50 niños con nefroma mesoblástico estudiados en ensayos clínicos y de 80 casos del registro nacional en el mismo período, no se presentaron muertes.[1]

A simple vista, los nefromas mesoblásticos aparecen como masas solitarias, unilaterales e indistinguibles de un neuroblastoma. Observados al microscopio, se componen de células mesenquimatosas fusiformes. El nefroma mesoblástico se puede dividir en los dos grandes tipos siguientes:

  • Clásico. El nefroma mesoblástico clásico se diagnostica con frecuencia mediante ecografía prenatal o en los tres meses a partir del nacimiento y es muy similar a la fibromatosis infantil.[3]
  • Celular. Se indica una posible relación entre el fibrosarcoma infantil y el nefroma mesoblástico celular porque ambos presentan la misma traslocación en t(12;15)(p13;q25), que da como resultado la fusión ETV6/NTRK3.[4]

El riesgo de recidiva de un nefroma mesoblástico está estrechamente relacionado con la presencia de un componente celular y con el estadio.[3]

(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas, y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Opciones de tratamiento estándar del nefroma mesoblástico congénito

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del nefroma mesoblástico congénito:

Nefrectomía

Pruebas (nefrectomía):

  1. En un ensayo clínico prospectivo, se inscribió a 50 pacientes de nefroma mesoblástico congénito.[3]
    • Los resultados confirmaron que la resección quirúrgica completa, que incluye toda la cápsula, es el tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes de nefroma mesoblástico.
    • Solo murieron 2 de los 50 pacientes.
    • Los pacientes tenían un mayor riesgo de metástasis local y, con el tiempo, recidiva metastásica si la enfermedad estaba en estadio III (resección incompleta o márgenes de resección histológicamente positivos), subtipo celular y 3 meses o más de edad en el momento del diagnóstico. Debido al escaso número de pacientes y la incidencia cruzada de estas características (5 de 50 pacientes), no se pudo determinar la importancia de las características individuales.

Quimioterapia adyuvante

Se recomendó quimioterapia adyuvante para los pacientes de 3 años o más con subtipo celular en estadio III en el momento del diagnóstico. Sin embargo, el beneficio de la terapia adyuvante permanecerá sin ser probado ante una incidencia tan baja de la enfermedad.[3] Es posible que los lactantes menores de 2 meses con enfermedad estadio lll y resección incompleta no necesiten quimioterapia.[1]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés congenital mesoblastic nephroma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. England RJ, Haider N, Vujanic GM, et al.: Mesoblastic nephroma: a report of the United Kingdom Children's Cancer and Leukaemia Group (CCLG). Pediatr Blood Cancer 56 (5): 744-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  2. van den Heuvel-Eibrink MM, Grundy P, Graf N, et al.: Characteristics and survival of 750 children diagnosed with a renal tumor in the first seven months of life: A collaborative study by the SIOP/GPOH/SFOP, NWTSG, and UKCCSG Wilms tumor study groups. Pediatr Blood Cancer 50 (6): 1130-4, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Furtwaengler R, Reinhard H, Leuschner I, et al.: Mesoblastic nephroma--a report from the Gesellschaft fur Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Cancer 106 (10): 2275-83, 2006. [PUBMED Abstract]
  4. Vujanić GM, Sandstedt B, Harms D, et al.: Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. Med Pediatr Oncol 38 (2): 79-82, 2002. [PUBMED Abstract]

Sarcoma de Ewing (tumor neuroepitelial) del riñón

Información general sobre el sarcoma de Ewing (tumor neuroepitelial) del riñón

El sarcoma de Ewing (tumor neuroepitelial) del riñón es muy poco frecuente y muestra una proclividad única por los adultos jóvenes. Es una neoplasia muy maligna que se presenta, más a menudo, con tumores grandes y penetración de la cápsula renal, extensión hasta la vena renal y, en 40 % de los casos, prueba de metástasis.[1-3]

El sarcoma de Ewing primario del riñón se compone de tumores neuroectodérmicos primitivos caracterizados por ser positivos para CD99 (MIC-2) y la detección de transcritos de la fusión EWS/FLI-1. En el caso del sarcoma de Ewing de riñón, se observaron características histológicas, focales y atípicas, tales como el sarcoma de células claras, el tumor rabdoide, los tumores malignos de la vaina del nervio periférico y los paragangliomas.[1,4] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de Ewing).

Opciones de tratamiento estándar del sarcoma de Ewing de riñón

No se dispone de opciones de tratamiento estándar del sarcoma de Ewing de riñón. No obstante, el tratamiento multimodal (quimioterapia y radioterapia) y un abordaje quirúrgico intensivo parecen relacionarse con un mejor resultado que el que se notificó previamente.[2] También se deberá considerar la posibilidad de sustituir la ciclofosfamida con ifosfamida después de someter a los pacientes a una nefrectomía.[2,3]

Se deberán tener en cuenta los protocolos de tratamiento del sarcoma de Ewing o el tumor neuroectodérmico primitivo.[1]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés peripheral primitive neuroectodermal tumor of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Parham DM, Roloson GJ, Feely M, et al.: Primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney: a clinicopathologic analysis of 146 adult and pediatric cases from the National Wilms' Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 25 (2): 133-46, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Tagarelli A, Spreafico F, Ferrari A, et al.: Primary renal soft tissue sarcoma in children. Urology 80 (3): 698-702, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Rowe RG, Thomas DG, Schuetze SM, et al.: Ewing sarcoma of the kidney: case series and literature review of an often overlooked entity in the diagnosis of primary renal tumors. Urology 81 (2): 347-53, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Ellison DA, Parham DM, Bridge J, et al.: Immunohistochemistry of primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney: a potential source of confusion? A study of 30 cases from the National Wilms Tumor Study Pathology Center. Hum Pathol 38 (2): 205-11, 2007. [PUBMED Abstract]

Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas de riñón

El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas del riñón es un tumor pequeño y azul poco frecuente. Se diagnostica por su traslocación característica en EWS-WT1.[1] (Para obtener más información acerca del tumor desmoplásico de células redondas pequeñas del riñón, consultar la sección Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil).

Bibliografía
  1. Wang LL, Perlman EJ, Vujanic GM, et al.: Desmoplastic small round cell tumor of the kidney in childhood. Am J Surg Pathol 31 (4): 576-84, 2007. [PUBMED Abstract]

Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado

Información sobre el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado

El nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado es una variante quística poco frecuente del tumor de Wilms (1 %) con características patológicas y clínicas distintivas. Se compone en su totalidad de quistes y su tabique delgado es la única parte sólida del tumor. El tabique contiene cualquier cantidad de células de tipo blastémico, con células de tipo epitelial del estroma embrionario o sin estas. Varias características patológicas distinguen esta neoplasia del tumor de Wilms típico.

Se notificó recidiva después del derrame tumoral durante la cirugía.[1][Grado de comprobación: 3iiiA]

(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Opciones de tratamiento estándar del nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado

Las opciones de tratamiento estándar del nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado son las siguientes:

  1. Cirugía. Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen una tasa de supervivencia de 100 % con cirugía sola.[2]
  2. Cirugía y quimioterapia adyuvante. Los pacientes con enfermedad en estadio II tienen un desenlace excelente con la resección tumoral seguida de vincristina y dactinomicina posoperatorias.[2]
Bibliografía
  1. Baker JM, Viero S, Kim PC, et al.: Stage III cystic partially differentiated nephroblastoma recurring after nephrectomy and chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 50 (1): 129-31, 2008. [PUBMED Abstract]
  2. Blakely ML, Shamberger RC, Norkool P, et al.: Outcome of children with cystic partially differentiated nephroblastoma treated with or without chemotherapy. J Pediatr Surg 38 (6): 897-900, 2003. [PUBMED Abstract]

Nefroma quístico multilocular

Información general sobre el nefroma quístico multilocular

Los nefromas quísticos multiloculares son lesiones benignas compuestas de quistes revestidos de epitelio renal. Estas lesiones se pueden presentar de manera bilateral y se notificó que siguen un patrón familiar.

Como el nefroma quístico multilocular se relaciona con blastomas pleuropulmonares y con mutaciones en DICER1. Se debe considerar la orientación genética, pruebas de DICER1 y exámenes de detección de lesiones pulmonares con características sólidas o quísticas.[1,2] (Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Opciones de tratamiento estándar del nefroma quístico multilocular

El tratamiento estándar del nefroma quístico multilocular es cirugía.

Bibliografía
  1. Ashley RA, Reinberg YE: Familial multilocular cystic nephroma: a variant of a unique renal neoplasm. Urology 70 (1): 179.e9-10, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Doros LA, Rossi CT, Yang J, et al.: DICER1 mutations in childhood cystic nephroma and its relationship to DICER1-renal sarcoma. Mod Pathol 27 (9): 1267-80, 2014. [PUBMED Abstract]

Sarcoma sinovial primario de riñón

Información general sobre el sarcoma sinovial primario de riñón

El sarcoma sinovial primario de riñón es un subconjunto del sarcoma embrionario de riñón y se caracteriza por la traslocación t(x;18)(p11;q11) en SYT-SSX. Con respecto a las características histológicas, es similar al sarcoma sinovial de células fusiformes monofásico y se considera un tumor muy maligno con desenlaces adversos en más de 50 % de los casos (n = 16).[1] El sarcoma sinovial primario de riñón contiene estructuras quísticas derivadas de los túbulos renales atrapados y dilatados. El sarcoma sinovial primario de riñón se presenta, más a menudo, en adultos jóvenes.

(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Opciones de tratamiento estándar del sarcoma sinovial primario de riñón

El tratamiento estándar del sarcoma sinovial primario de riñón es la quimioterapia. Los regímenes de quimioterapia son diferentes a los administrados tradicionalmente para el tumor de Wilms.[2]

Bibliografía
  1. Schoolmeester JK, Cheville JC, Folpe AL: Synovial sarcoma of the kidney: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 16 cases. Am J Surg Pathol 38 (1): 60-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  2. Argani P, Faria PA, Epstein JI, et al.: Primary renal synovial sarcoma: molecular and morphologic delineation of an entity previously included among embryonal sarcomas of the kidney. Am J Surg Pathol 24 (8): 1087-96, 2000. [PUBMED Abstract]

Sarcoma anaplásico de riñón

Información general sobre el sarcoma anaplásico de riñón

El sarcoma anaplásico de riñón es un tumor renal poco frecuente que se identifica principalmente en pacientes menores de 15 años.

Los pacientes presentan una masa renal y los sitios más comunes de metástasis son los pulmones, el hígado y los huesos. (Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Se notificaron anomalías citogenéticas, como reordenamiento entre 10q21 y 18p11.2.[1] Estos tumores muestran características patológicas similares a las del blastoma pleuropulmonar infantil (para obtener más información, consultar la sección Blastoma pleuropulmonar en el sumario del PDQ sobre Cánceres poco comunes en la niñez) y el sarcoma embrionario indiferenciado de hígado (para obtener más información, consultar la sección Tratamiento sarcoma embrionario indiferenciado de hígado en el sumario del PDQ sobre Cáncer de hígado infantil). Debido a la relación entre el blastoma pleuropulmonar y los sarcomas renales, se debe considerar la orientación genética y pruebas para una mutación de línea germinal en DICER1. También se deben considerar exámenes de detección de lesiones pulmonares con características sólidas o quísticas según la edad y las pruebas de DICER1.[2]

Opciones de tratamiento estándar del sarcoma anaplásico de riñón

No se dispone de un tratamiento estándar del sarcoma anaplásico de riñón. En el pasado, estos tumores se identificaron como tumores de Wilms anaplásicos y se trataron como tales.[3]

Bibliografía
  1. Gomi K, Hamanoue S, Tanaka M, et al.: Anaplastic sarcoma of the kidney with chromosomal abnormality: first report on cytogenetic findings. Hum Pathol 41 (10): 1495-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Doros LA, Rossi CT, Yang J, et al.: DICER1 mutations in childhood cystic nephroma and its relationship to DICER1-renal sarcoma. Mod Pathol 27 (9): 1267-80, 2014. [PUBMED Abstract]
  3. Vujanić GM, Kelsey A, Perlman EJ, et al.: Anaplastic sarcoma of the kidney: a clinicopathologic study of 20 cases of a new entity with polyphenotypic features. Am J Surg Pathol 31 (10): 1459-68, 2007. [PUBMED Abstract]

Nefroblastomatosis

Información general sobre la nefroblastomatosis (nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa)

Algunos restos nefrogénicos multifocales se pueden volver hiperplásicos y producir una corteza gruesa de células blásticas o tubulares que agrandan el riñón. Puede ser difícil diferenciar la nefroblastomatosis perilobular difusa del tumor de Wilms. Los estudios radiológicos sirven para diferenciar las dos entidades clínicas. En la imagen por resonancia magnética, los restos nefrogénicos se ven homogéneos e hipodensos con el contraste, mientras que el tumor de Wilms presenta ecogenicidad mixta y apariencia heterogénea. Las biopsias incisionales no sirven, y es fundamental que la biopsia incluya la unión entre la lesión y el parénquima renal circundante.[1] La diferenciación puede aparecer después de que se administra quimioterapia.

Opciones de tratamiento de la nefroblastomatosis (nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa)

Las opciones de tratamiento de la nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Quimioterapia preoperatoria.
  2. Cirugía con preservación del riñón. La cirugía con preservación del riñón podría indicarse dada la incidencia elevada de enfermedad bilateral y tumores de Wilms subsiguientes.[1]

En una serie de 52 pacientes con nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa, en un principio se trató a 33 pacientes con quimioterapia o radioterapia, se sometió a nefrectomía unilateral a 16 pacientes y a tres pacientes solo se les sometió a observación.[1] En una mediana de 30 meses, 24 pacientes presentaron tumor de Wilms (que incluyó a los tres pacientes sometidos a observación sola). De los 33 pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante sola, 18 presentaron tumor de Wilms. De 16 pacientes sometidos a nefrectomía y tratamiento adyuvante, tres presentaron tumor de Wilms, a pesar de que 14 de 16 pacientes tenía enfermedad bilateral. Un 33 % de los pacientes que presentaron tumor de Wilms padecieron de tumor de Wilms anaplásico en algún momento de la evolución, posiblemente como consecuencia de la selección de tumores resistentes a la quimioterapia, por lo cual la detección temprana es esencial.[1] A partir de este informe, se recomienda que los pacientes con nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa se sometan a vigilancia mediante imágenes a intervalos de 3 meses como máximo, durante por lo menos 7 años.[1]

Bibliografía
  1. Perlman EJ, Faria P, Soares A, et al.: Hyperplastic perilobar nephroblastomatosis: long-term survival of 52 patients. Pediatr Blood Cancer 46 (2): 203-21, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores renales infantiles recidivantes

Los pacientes con tumores rabdoides recidivantes de riñón, sarcoma de células claras de riñón, tumores neuroepiteliales de riñón y carcinoma de células renales se deben tomar en cuenta para su tratamiento en los ensayos clínicos de fase I y fase II disponibles.

Cuadro 8. Opciones de tratamiento de los tumores renales infantiles recidivantes
Tipo tumoral Opciones de tratamiento
Tumor de Wilms de riesgo estándar con recaída Cirugía, radioterapia y quimioterapia
Tumor de Wilms de riesgo alto y muy alto con recaída Quimioterapia, cirugía o radioterapia
Trasplante de células madre hematopoyéticas
Sarcoma de células claras del riñón recidivante Quimioterapia, cirugía o radioterapia

Pronóstico, factores pronósticos y categorías de riesgo del tumor de Wilms recidivante

Aproximadamente 15 % de los pacientes con tumor de Wilms con características histológicas favorables (HF) y 50 % de los pacientes con tumor de Wilms anaplásico presentan recidiva.[1] Tradicionalmente, la tasa de rescate en los pacientes con recidiva de tumor de Wilms de HF fue de 25 a 40 %. Como resultado de las combinaciones modernas de tratamiento, los resultados después de una recidiva aumentaron hasta 60 %.[2,3]

Se analizó un número de posibles características pronósticas que influyen en los resultados posteriores a la recidiva, pero resulta difícil separar el hecho de que estos factores sean independientes entre sí. Además, los siguientes factores pronósticos parecen cambiar con el tiempo conforme evoluciona el tratamiento del tumor de Wilms primario y recidivante:

  • Características histológicas anaplásicas.[4]
  • Estadio avanzado del tumor.[4]
  • Sexo: el sexo fue un factor pronóstico del resultado: los hombres tuvieron resultados más adversos que las mujeres.[2,5]

En el ensayo National Wilms Tumor Study (NWTS)-5 (NWTS-5 [COG-Q9401/NCT00002611]), se observó que el tiempo hasta la recidiva y su sitio ya no eran importantes desde el punto de vista pronóstico.[2,5] Sin embargo, en el estudio de la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP), los pacientes que presentaron una recaída pulmonar a los 12 meses del diagnóstico tuvieron un pronóstico más adverso (supervivencia general [SG] a 5 años, 47 %) que los pacientes que presentaron una recaída pulmonar a los 12 meses o más después del diagnóstico (SG a 5 años, 75 %).[6]

Sobre la base de estos resultados, se identificaron las tres categorías de riesgo siguientes:

  • Riesgo estándar: pacientes con tumor de Wilms de HF que recaen luego del tratamiento con vincristina o dactinomicina solas. Se espera que estos pacientes tengan una supervivencia sin complicaciones (SSC) de 70 a 80 %.[3] Los pacientes de riesgo estándar presentan aproximadamente 30 % de las recidivas.
  • Riesgo alto: pacientes con tumor de Wilms de HF que recaen luego de un tratamiento con tres o más fármacos. Estos pacientes representan 45 a 50 % de los niños con tumor de Wilms que recaen y tienen tasas de supervivencia que oscilan entre 40 y 50 %.[3]
  • Riesgo muy alto: pacientes con tumor de Wilms anaplásico o con predominancia de blastema recidivante. Se espera que estos pacientes tengan tasas de supervivencia en el intervalo de 10 % y presentan de 10 a 15 % de todas las recaídas de tumor de Wilms.[3,7]

Tratamiento del tumor de Wilms recidivante de riesgo estándar

En los niños que presentaron un tumor de Wilms pequeño en estadio I y quienes se sometieron a cirugía sola, la SSC fue de 84 %. Todos los niños, a excepción de uno que recayó se rescataron mediante un tratamiento específico adaptado al área de recidiva.[5,8]

Se puede lograr un retratamiento exitoso en los pacientes de tumor de Wilms cuya terapia inicial consistió en nefrectomía inmediata, seguida de quimioterapia con vincristina y dactinomicina y que recaen.

Las opciones de tratamiento del tumor de Wilms recidivante de riesgo estándar son las siguientes:

Cirugía, radioterapia y quimioterapia

Pruebas (cirugía, radioterapia y quimioterapia):

  1. Se trató a 58 pacientes con el protocolo de recaída del NWTS-5, con escisión quirúrgica cuando fue posible, radioterapia y ciclos alternados de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, y de etopósido y ciclofosfamida.[5]
    • La SSC a 4 años después de la recaída fue de 71 % y la SG fue de 82 %.
    • En aquellos pacientes cuyo sitio de recaída fue solo en los pulmones, la tasa de SSC fue de 68 % y la tasa de SG fue de 81 % a 4 años.

Tratamiento del tumor de Wilms recidivante de riesgo alto y riesgo muy alto

Las opciones de tratamiento del tumor de Wilms recidivante de riesgo alto y de riesgo muy alto son las siguientes:

Quimioterapia, cirugía o radioterapia

Pruebas (quimioterapia, cirugía o radioterapia):

  1. Aproximadamente 50 % de los pacientes de un tumor de Wilms unilateral que recayeron o evolucionaron luego del tratamiento inicial con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, y radiación, se pueden tratar de nuevo con éxito. En el protocolo de recaída del NWTS-5, se trató a 60 pacientes con tumor de Wilms unilateral con ciclos alternados de ciclofosfamida o etopósido, y carboplatino o etopósido, cirugía y radioterapia.[2]
  2. [2][Grado de comprobación: 2A]
    • La tasa de SSC a 4 años de los pacientes con tumor de Wilms de riesgo alto fue de 42 y la tasa de SG fue de 48 %.
    • Los pacientes de riesgo alto con recaída solo en los pulmones tuvieron una tasa de SSC a 4 años de 49 % y una tasa de SG de 53 %.

Los pacientes con tumores de características histológicas anaplásicas en estadio II, estadio III y estadio IV en el momento del diagnóstico tienen un pronóstico muy adverso en el momento de la recidiva.[7] La combinación de ifosfamida, etopósido y carboplatino mostró actividad en este grupo de pacientes, pero se observaron efectos tóxicos hematológicos significativos.[9]

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Se utilizaron dosis altas de quimioterapia seguidas de trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) autógeno en pacientes de riesgo alto que recidivan.[10-12]

Pruebas (TCMH):

  1. En un estudio intergrupal del antiguo Pediatric Oncology Group y el antiguo Children’s Cancer Group se utilizó un régimen de rescate con inducción con ciclofosfamida y etopósido (CE), alternado con carboplatino y etopósido (PE), seguido de cirugía diferida. Se asignó a los pacientes con tumores de HF sin enfermedad a quimioterapia de mantenimiento con cinco ciclos de CE y PE alternados y al resto de los pacientes a terapia ablativa y rescate de células madre autógenas. Todos los pacientes recibieron radioterapia local.[13]
    • La supervivencia a 3 años fue de 52 % para todos los pacientes aptos, mientras que la supervivencia a 3 años fue de 64 % para el subgrupo de quimioterapia de consolidación y de 42 % para el subgrupo de rescate de células madre autógenas.

El resultado del rescate de células madre autógenas en pacientes seleccionados es favorable; sin embargo, los pacientes con enfermedad residual macroscópica que se someten a un trasplante no tienen un buen pronóstico.[10,12,14] No se notificaron ensayos no aleatorizados de quimioterapia vs. trasplante y las series de casos presentan sesgo de selección.

Se debería ofrecer tratamiento en estudios disponibles de fase I o fase II a los pacientes en quienes fracasen tales intentos de rescate.

Tratamiento del sarcoma de células claras de riñón recidivante

El sarcoma de células claras de riñón se ha caracterizado por recaídas tardías. Sin embargo, en los ensayos posteriores a 1992 la mayoría de las recaídas se presentaron a los tres años y los sitios más comunes de recidiva fueron el encéfalo y los pulmones.[15,16] En una serie de 37 pacientes con recaída de sarcoma de células claras del riñón, la SSC a los 5 años fue 18 %, y la SG después de la recaída fue 26 %.[16]

No se ha establecido el tratamiento óptimo del sarcoma de células claras de riñón recidivante. El tratamiento de los pacientes de sarcoma de células claras de riñón recidivante depende del tratamiento inicial y del sitio de la recidiva.

Las opciones de tratamiento del sarcoma de células claras de riñón recidivante son las siguientes:

  1. Quimioterapia, extirpación quirúrgica completa (si es posible) o radioterapia.

Se debería considerar la ciclofosfamida y el carboplatino si no se utilizaron al principio. Los pacientes de sarcoma de células claras de riñón recidivante, que en algunos casos afectaba el encéfalo, respondieron al tratamiento con ifosfamida, carboplatino y etopósido (ICE), junto con control local mediante resección quirúrgica o radiación.[16];[17][Grado de comprobación: 2A]

No se ha definido todavía la administración de quimioterapia de dosis altas seguida de trasplante de células madre en pacientes de sarcoma de células claras de riñón recidivante. Un grupo de 24 pacientes con recaía de sarcoma de células claras de riñón recibió quimioterapia de dosis altas seguida por trasplante autógeno de células madre. En el grupo de pacientes, 12 (50 %) estaban vivos y sin enfermedad después de una mediana de 52 meses. Cabe destacar que era más probable que aquellos pacientes que ya habían logrado por segunda vez una remisión completa recibieran quimioterapia de dosis altas.[11,16,17]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent Wilms tumor and other childhood kidney tumors. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome and cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (12): 3744-51, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. Malogolowkin M, Cotton CA, Green DM, et al.: Treatment of Wilms tumor relapsing after initial treatment with vincristine, actinomycin D, and doxorubicin. A report from the National Wilms Tumor Study Group. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 236-41, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Reinhard H, Schmidt A, Furtwängler R, et al.: Outcome of relapses of nephroblastoma in patients registered in the SIOP/GPOH trials and studies. Oncol Rep 20 (2): 463-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  4. Grundy P, Breslow N, Green DM, et al.: Prognostic factors for children with recurrent Wilms' tumor: results from the Second and Third National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 7 (5): 638-47, 1989. [PUBMED Abstract]
  5. Green DM, Cotton CA, Malogolowkin M, et al.: Treatment of Wilms tumor relapsing after initial treatment with vincristine and actinomycin D: a report from the National Wilms Tumor Study Group. Pediatr Blood Cancer 48 (5): 493-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Warmann SW, Furtwängler R, Blumenstock G, et al.: Tumor biology influences the prognosis of nephroblastoma patients with primary pulmonary metastases: results from SIOP 93-01/GPOH and SIOP 2001/GPOH. Ann Surg 254 (1): 155-62, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  8. Shamberger RC, Anderson JR, Breslow NE, et al.: Long-term outcomes for infants with very low risk Wilms tumor treated with surgery alone in National Wilms Tumor Study-5. Ann Surg 251 (3): 555-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Abu-Ghosh AM, Krailo MD, Goldman SC, et al.: Ifosfamide, carboplatin and etoposide in children with poor-risk relapsed Wilms' tumor: a Children's Cancer Group report. Ann Oncol 13 (3): 460-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  10. Garaventa A, Hartmann O, Bernard JL, et al.: Autologous bone marrow transplantation for pediatric Wilms' tumor: the experience of the European Bone Marrow Transplantation Solid Tumor Registry. Med Pediatr Oncol 22 (1): 11-4, 1994. [PUBMED Abstract]
  11. Pein F, Michon J, Valteau-Couanet D, et al.: High-dose melphalan, etoposide, and carboplatin followed by autologous stem-cell rescue in pediatric high-risk recurrent Wilms' tumor: a French Society of Pediatric Oncology study. J Clin Oncol 16 (10): 3295-301, 1998. [PUBMED Abstract]
  12. Campbell AD, Cohn SL, Reynolds M, et al.: Treatment of relapsed Wilms' tumor with high-dose therapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue: the experience at Children's Memorial Hospital. J Clin Oncol 22 (14): 2885-90, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Tannous R, Giller R, Holmes E, et al.: Intensive therapy for high risk (HR) relapsed Wilms' tumor (WT): a CCG-4921/POG-9445 study report. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 19: A2315, 2000.
  14. Spreafico F, Bisogno G, Collini P, et al.: Treatment of high-risk relapsed Wilms tumor with dose-intensive chemotherapy, marrow-ablative chemotherapy, and autologous hematopoietic stem cell support: experience by the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. Pediatr Blood Cancer 51 (1): 23-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  15. Seibel NL, Sun J, Anderson JR, et al.: Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS). [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-9000, 502s, 2006.
  16. Gooskens SL, Furtwängler R, Spreafico F, et al.: Treatment and outcome of patients with relapsed clear cell sarcoma of the kidney: a combined SIOP and AIEOP study. Br J Cancer 111 (2): 227-33, 2014. [PUBMED Abstract]
  17. Radulescu VC, Gerrard M, Moertel C, et al.: Treatment of recurrent clear cell sarcoma of the kidney with brain metastasis. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 246-9, 2008. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (09/13/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Tumor de Wilms

Se revisó el texto para indicar que, cuando se sometieron a detección por mutaciones en REST, 9 de 519 personas con tumor de Wilms sin antecedentes de familiares de la enfermedad presentaban la mutación; algunos tenían padres que también la presentaban.

Se revisó el texto sobre una revisión retrospectiva del St. Jude Children’s Research Hospital en la que se describió la quimioterapia preoperatoria seguida de procedimientos para preservar el riñón en niños con tumor de Wilms bilateral y características histológicas favorables (se citó a Geller et al. como referencia 196).

Carcinoma de células renales

Se agregó texto para indicar que, en un ensayo clínico prospectivo del Children's Oncology Group (COG) con 120 pacientes de carcinoma de células renales (CCR) niños y adolescentes, casi la mitad de los pacientes presentaban traslocaciones (se citó a Geller et al. como referencia 25).

Se agregó texto para indicar que, en un ensayo clínico prospectivo del COG con 40 pacientes con tumores primarios pequeños de quienes se tomaron muestras adecuadas de los ganglios linfáticos, 19 tenían ganglios positivos. Están pendientes los resultados relacionados con el desenlace.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles son:

  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Andrea A. Hayes-Jordan, MD, FACS, FAAP (M.D. Anderson Cancer Center)
  • Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

PDQ® . PDQ Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-wilms-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

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  • Actualización: 13 de septiembre de 2016

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