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Sarcoma de tejido blando infantil: Tratamiento (PDQ®)

Sistemas de estadificación y gradación del sarcoma de tejido blando

La estadificación clínica tiene una función importante para predecir el desenlace clínico y determinar el tratamiento más eficaz para el sarcoma de tejido blando (STB) infantil. Por ahora, no hay un sistema de estadificación bien aceptado que se aplique a todos los sarcomas de tejido blando infantiles El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se usa para los adultos no se validó todavía en estudios pediátricos.

Aunque no se dispone de un sistema de estadificación estandarizado para los STB no rabdomiosarcomatosos, en el último estudio o ensayo del Children's Oncology Group (COG) se usó la sexta edición del manual de estadificación del cáncer para los STB de la AJCC (con revisión de la patología central) (ver los Cuadros 3 a 6 más abajo).[1]

En el presente se utilizan dos sistemas para estadificar los tumores de STB no rabdomiosarcomatosos infantiles:

  • Sistema de estadificación quirúrgico patológica: el sistema de estadificación quirúrgico patológica utilizado por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (ver más abajo) se basa en la cantidad o el grado de tumor que queda después de la cirugía inicial, y en el caso de que la enfermedad haya hecho metástasis.[2]
  • Sistema de estadificación TNM: el otro sistema que se suele utilizar para estadificar los tumores de tejido blando infantiles es el sistema TNM de la International Union Against Cancer. La estadificación se basa en el grado del tumor (T), el grado de diseminación hasta los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M).[3]

Sistema de estadificación del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study

Enfermedad no metastásica

  • Grupo I: tumor localizado, completamente resecado con márgenes histológicamente negativos.
  • Grupo II: tumor resecado de modo macrocítico con tumor residual microscópico en el/los margen(es) o diseminación hacia los ganglios linfáticos regionales.
    • IIA: tumor localizado, resecado de modo macrocítico con enfermedad residual microscópica.
    • IIB: enfermedad regional con ganglios comprometidos completamente resecados, sin enfermedad microscópica. El ganglio linfático regional más proximal (para el paciente, el más distal del tumor) debe ser negativo.
    • IIC: enfermedad regional con los ganglios linfáticos comprometidos resecados de modo macrocítico, pero con pruebas de enfermedad residual microscópica en el sitio primario o con compromiso histológico del ganglio linfático regional más proximal en la disección.
  • Grupo III: tumor localizado, resecado de modo incompleto o con biopsia sola, con tumor residual macrocítico.

Enfermedad metastásica

  • Grupo IV: cualquier tumor localizado o regional con metástasis a distancia presente en el momento del diagnóstico. Esto incluye la presencia de células malignas en efusiones (pleural, peritoneal) o en el líquido cefalorraquídeo (poco frecuente).

Enfermedad recidivante/evolutiva

  • Cualquier STB que recidiva después del tratamiento inicial o evoluciona después de la radioterapia, la quimioterapia o la cirugía inicial.

Sistema de estadificación TNM

La AJCC estableció la estadificación mediante los cuatro criterios siguientes: tamaño del tumor, estado ganglionar, grado histológico y metástasis.[4]

Cuadro 3. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
bEl tumor superficial se localiza exclusivamente por encima de la fascia superficial, sin invasión de la fascia; el tumor profundo se localiza ya sea exclusivamente debajo de la superficie de la fascia, en la superficie de la fascia con invasión o a través de la fascia, o tanto en la superficie como por debajo de la fascia.
TXNo se puede evaluar un tumor primario.
T0No hay prueba de un tumor primario.
T1Tumor ≤5 cm en su dimensión mayor.b
T1aTumor superficial.
T1bTumor profundo.
T2Tumor >5 cm en su dimensión mayor.b
T2aTumor superficial.
T2bTumor profundo.
Cuadro 4. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
bLa presencia de ganglios positivos (N1) en tumores M0 se considera estadio III.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1bHay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
Cuadro 5. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Hay metástasis a distancia.
Cuadro 6. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
EstadioTNMGrado
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
IAT1aN0M0G1, GX
T1bN0M0G1, GX
IBT2aN0M0G1, GX
T2bN0M0G1, GX
IIAT1aN0M0G2, G3
T1bN0M0G2, G3
IIBT2aN0M0G2
T2bN0M0G2
IIIT2a, T2bN0M0G3
Cualquier TN1M0Cualquier G
IVCualquier TCualquier NM1Cualquier G

Sistema de gradación patológico tumoral del sarcoma de tejido blando

En la mayoría de los casos, la clasificación histopatológica adecuada de los sarcomas de tejido blando sola no proporciona información óptima acerca de su comportamiento clínico. Por lo tanto, se evalúan varios parámetros histológicos en el proceso de gradación, incluso el grado de celularidad, el pleomorfismo celular, la actividad mitótica, el grado de necrosis y el crecimiento invasivo. Este proceso se usa para mejorar la correlación entre los hallazgos histológicos y el desenlace clínico.[5] En los niños, la gradación de los STB está comprometida por el buen pronóstico de algunos tumores, como el fibrosarcoma congénito y el hemangiopericitoma, que tiene un buen pronóstico en niños menores de 4 años; lo mismo ocurre con el histiocitoma fibroso angiomatoide y el dermatofibrosarcoma protuberante, que pueden recidivar localmente si no se extirpan completamente, pero que por lo habitual no hacen metástasis.

La evaluación de un sistema de gradación en el marco de la población pediátrica es difícil debido a la escasa frecuencia de estas neoplasias. En marzo de 1986, el Pediatric Oncology Group (POG) condujo un estudio prospectivo de STB infantiles, excluyendo el rabdomiosarcoma, y creó el sistema de gradación que se muestra a continuación. El análisis del desenlace para pacientes de STB localizados, excepto el rabdomiosarcoma, demostró que, a los pacientes con tumores de grado 3 tuvieron un desenlace significativamente más precario que aquellos con lesiones de grado 1 o grado 2. Este hallazgo indica que este sistema puede predecir con exactitud el comportamiento clínico de los STB no rabdomiosarcomatosos.[5-7]

A continuación se describen los sistemas de gradación formulados por el POG y la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer (FNCLCC). Los patólogos de revisión central compararon estos sistemas de gradación en el marco del estudio COG-ARST0332. El estudio terminó y se esperan los resultados.

Sistema de gradación POG

El sistema de gradación del POG se describe a continuación:[5]

Grado I

Las lesiones de grado I se basan en el tipo histológico, las características citohistológicas bien diferenciadas o la edad del paciente.

  • Liposarcoma mixoide o bien diferenciado.
  • Fibrosarcoma bien diferenciado o congénito (edad ≤4 años).
  • Hemangiopericitoma bien diferenciado o congénito (edad ≤4 años).
  • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico bien diferenciado.
  • Histiocitoma fibroso angiomatoide.
  • Dermatofibrosarcoma protuberante.
  • Condrosarcoma mixoide.
Grado II

Las lesiones de grado II son STB que no se incluyen en el grado I o grado II por diagnóstico histológico (con <5 mitosis/10 campos de alta potencia o <15% de necrosis):

  • Quince por ciento o menos de la superficie del área exhibe necrosis (criterio primario).
  • El recuento mitótico es de <5 cifras mitóticas por 10 campos de alta potencia (objetivo 40X) (criterio primario).
  • Atipia nuclear no marcada (criterio secundario).
  • El tumor no es marcadamente celular (criterio secundario).
Grado III

Las lesiones de grado III son similares a las lesiones de grado II, incluyen ciertos tumores conocidos por ser clínicamente dinámicos en virtud del diagnóstico histológico y no son tumores de grado I (con >4 mitosis por 10 campos de alta potencia o >15% de necrosis):

  • Liposarcoma pleomórfico o de células redondas.
  • Condrosarcoma mesenquimatoso.
  • Sarcoma osteogénico extraesquelético.
  • Tumor tritón maligno.
  • Sarcoma de la parte blanda alveolar.
  • Cualquier otro sarcoma que no sea de grado I con >15% de necrosis o ≥5 cifras mitóticas por 10 campos de alta potencia (objetivo 40X).

Cualquier otro sarcoma que no se incluye en el grado I, en el que más de 15% del área superficial es necrótica o en el que hay más de cuatro cifras mitóticas por 10 campos de alta potencia (objetivo 40X), se considera una lesión de grado III. La atipia y la celularidad marcadas son menos pronósticas, pero pueden ayudar a ubicar los tumores en esta categoría.

Sistema de gradación FNCLCC

El sistema de gradación histológica FNCLCC se formuló para adultos con STB. Su propósito es predecir cuáles pacientes presentarán metástasis y, posteriormente, se beneficiarán con quimioterapia adyuvante.[8,9] El sistema se describe en los Cuadros 7 y 8.

Cuadro 7. Sistema de gradación histológica FNCLCC
FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer; CGA = campo de gran aumento.
Diferenciación tumoral  
Puntaje 1Sarcoma que se asemeja estrechamente al tejido mesenquimatoso adulto normal (por ejemplo, liposarcoma bien diferenciado)
Puntaje 2Sarcomas para los que la tipificación histológica es segura (por ejemplo, liposarcoma mixoide)
Puntaje 3Sarcomas embrionarios e indiferenciados, sarcomas de tipo dudoso y sarcomas sinoviales
 
Recuento mitótico  
Puntaje 10–9 mitosis por 10 CGA
Puntaje 210–19 mitosis por 10 CGA
Puntaje 3≥20 mitosis por 10 CGA
 
Necrosis tumoral  
Puntaje 0Sin necrosis
Puntaje 1<50% necrosis tumoral
Puntaje 2≥50% necrosis tumoral
Cuadro 8. Grado histológico determinado por el puntaje total
Puntaje totalGrado histológico
2–3Grado I
4–5Grado II
6–8Grado III

Importancia pronóstica de la gradación tumoral

Los dos sistemas de gradación descritos más arriba probaron ser de valor pronóstico de los STB no rabdomiosarcomatosos en niños y adultos.[10-14] En un estudio de 130 tumores de niños y adolescentes con STB no rabdomiosarcomatosos inscritos en tres estudios o ensayos clínicos prospectivos, se encontró una correlación entre los grados POG y FNCLCC asignados. No obstante, la gradación no se correlacionó en todos los casos; 44 tumores recibieron grados discrepantes y sus desenlaces clínicos ocuparon una posición intermedia entre los que se asignaron como grados 1 y 2 o 3 en ambos sistemas. Un índice mitótico de 10 o más emergió como un factor pronóstico importante.[15] En el ensayo COG-ARST0332 que se completó recientemente, se analizarán los datos que comparan los sistemas de gradación POG y FNCLCC para determinar cuál es el sistema que se correlaciona mejor con los desenlaces clínicos.

En una revisión de una serie grande de STB no rabdomiosarcomatosos en adultos, los sarcomas superficiales en las extremidades tuvieron un pronóstico mejor que los tumores profundos. De modo que, además del grado y el tamaño, se deberá considerar la profundidad de la invasión tumoral.[16]

En varias series de adultos y niños se observó que los pacientes con tumores grandes o invasivos tuvieron un pronóstico significativamente peor que aquellos con tumores pequeños no invasivos. En una revisión retrospectiva de STB en niños y adolescentes, se indica que el límite de 5 cm usado para los adultos con STB puede no ser ideal para los niños más pequeños, especialmente los lactantes. La revisión identificó una interacción entre el diámetro tumoral y el área de superficie corporal.[17] Es necesario estudiar más esta relación para determinar las consecuencias terapéuticas de la observación.

Bibliografía

  1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002.
  2. Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-I. A final report. Cancer 61 (2): 209-20, 1988. [PUBMED Abstract]
  3. Harmer MH, ed.: TNM Classification of Pediatric Tumors. Geneva: UICC, 1982.
  4. Soft tissue sarcoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-6.
  5. Parham DM, Webber BL, Jenkins JJ 3rd, et al.: Nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas of childhood: formulation of a simplified system for grading. Mod Pathol 8 (7): 705-10, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Recommendations for the reporting of soft tissue sarcomas. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol 11 (12): 1257-61, 1998. [PUBMED Abstract]
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  9. Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al.: Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15 (1): 350-62, 1997. [PUBMED Abstract]
  10. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  11. Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, et al.: Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 14 (5): 1679-89, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Coindre JM, Terrier P, Bui NB, et al.: Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. J Clin Oncol 14 (3): 869-77, 1996. [PUBMED Abstract]
  13. Pappo AS, Fontanesi J, Luo X, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: the St Jude Children's Research Hospital experience. J Clin Oncol 12 (11): 2360-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  14. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  15. Khoury JD, Coffin CM, Spunt SL, et al.: Grading of nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma in children and adolescents: a comparison of parameters used for the Fédération Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer and Pediatric Oncology Group Systems. Cancer 116 (9): 2266-74, 2010. [PUBMED Abstract]
  16. Brooks AD, Heslin MJ, Leung DH, et al.: Superficial extremity soft tissue sarcoma: an analysis of prognostic factors. Ann Surg Oncol 5 (1): 41-7, 1998 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 3 de octubre de 2014