Clasificación celular e histopatológica

Los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos son bastante fáciles de distinguir de los rabdomiosarcomas o del grupo de tumores de Ewing; sin embargo, la clasificación de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (STBNR) infantiles es a menudo difícil. Es importante obtener una cantidad adecuada de tejido tumoral que permita un análisis de la histología, un análisis inmunocitoquímico convencional y otros estudios como la microscopia óptica y electrónica, el análisis citogenético, la hibridización fluorescente in situ y la patología molecular.[1,2] Por esta razón, se recomienda enfáticamente la biopsia abierta (o múltiples biopsias centrales de aguja) para poder obtener tejido tumoral y realizar todos estos estudios críticos.

Muchos STBNR se caracterizan por anomalías cromosómicas. Algunos de estos desplazamientos cromosómicos provocan la fusión de dos genes dispares. El transcriptor de fusión resultante se puede detectar fácilmente mediante técnicas basadas en una reacción en cadena de polimerasa, que facilita el diagnóstico de aquellas neoplasias que muestran desplazamientos. En el cuadro 1 aparecen algunas de las aberraciones más frecuentes que se presentan en los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.

Los sarcomas de tejido blando infantiles se clasifican histológicamente según las células de tejido blando a las que se parecen e incluyen los siguientes tipos:[1]

• Fibromatosis (tumores desmoides ⁷).
• Fibrosarcoma infantil y adulto.
• Dermatofibrosarcoma ⁸.

• Histiocitoma fibroso maligno (HFM) ⁹ (que también se llama sarcoma pleomórfico indiferenciado o sarcoma de células fusiformes).

• Liposarcoma ¹⁰.

• Leiomiosarcoma ¹¹.

• Schwannoma maligno (tumor maligno de la vaina del nervio periférico [TMVNP]) ¹².

• Osteosarcoma extraóseo.
• Condrosarcoma mixoide extraóseo.
• Condrosarcoma mesenquimatoso ¹³.[10]

• Mesenquimoma maligno.
• Tumor Tritón maligno.[11]
• Ectomesenquimoma maligno.[12]

• Sarcoma de la parte blanda alveolar (SPBA). ¹⁴
• Sarcoma de células claras ¹⁵ (melanoma maligno de partes blandas [MMPB]).
• Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas ¹⁶.[8]
• Sarcoma epitelioide.
• Sarcoma sinovial ¹⁷.
• Sarcoma de tejido blando indiferenciado ¹⁸.[13]

• Angiosarcoma ¹⁹.
• Hemangioendotelioma ²⁰.
• Hemangiopericitoma.
• Linfangiosarcoma.

Este es un tumor con histogénesis incierta. Un desplazamiento cromosómico constante de t(X;17)(p11.2;q25) yuxtapone el gen ASPSCR1 con el gen TFE3.[5,14] El SPBA se considera un tumor quimiorresistente.[15] En los niños, el SPBA se presenta a menudo con metástasis [16] y algunas veces tiene una evolución poco activa. El SPBA pediátrico parece tener un mejor desenlace que su contraparte en adultos.[17] En una serie de 19 pacientes tratados, un grupo notificó una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años de 80%, una tasa de SG de 91% para pacientes con enfermedad localizada, una tasa de SG de 100% para los pacientes con tumores de 5 cm o menos y una tasa de SG de 31% para pacientes con tumores mayores de 5 cm.[18] En otra serie con 33 pacientes, la SG fue de 68% a cinco años y de 53% a 10 años del diagnóstico. La supervivencia fue mejor en los tumores más pequeños (≤5 cm) y los tumores totalmente resecados.[19][Grado de comprobación: 3iiA] Un subconjunto de tumores renales hallados en personas jóvenes se consideraron previamente como carcinoma de células renales, pero dicho subconjunto parece ahora estar relacionado genéticamente con el SPBA.[20] Hay informes esporádicos de respuestas objetivas al interferón-α, el bevacizumab y el sunitinib.[21-23]

El sarcoma de células claras (melanoma maligno de partes blandas; que también se llama sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis) es algo similar al melanoma maligno de la piel, pero es distinto citogenéticamente. La mayoría de los casos tiene un desplazamiento t(12;22)(q13;q12) que no se ha notificado para el melanoma.[24] Los pacientes con tumores pequeños, localizados con tasa mitótica baja y grado histológico intermedio tienen mejor suerte.[25]

El dermatofibrosarcoma es un tumor poco frecuente, pero muchos de los casos notificados se presentan en niños.[26] El tumor tiene un desplazamiento cromosómico t(17;22)(q22;q13) uniforme que yuxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGF-β. La mayoría de los tumores se curan mediante resección quirúrgica. Cuando no se puede lograr una resección quirúrgica o el tumor es recidivante, la terapia con imatinib ha sido eficaz.[27]

Los tumores desmoides son neoplasias malignas de grado bajo con potencial muy bajo de metástasis. Los tumores presentan infiltraciones locales y el control quirúrgico puede ser difícil debido a la necesidad de preservar las estructuras normales. Estos tumores también tienen un potencial alto de recidiva local. Los tumores desmoides tienen una evolución natural altamente variable, que incluye ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[28] Las mutaciones en el exón 3 del gen β-catenina se observan en más de 80% de los tumores desmoides y la mutación 45F se relacionó con un aumento del riesgo de recidiva de la enfermedad.[29] Algunas veces, el resecado quirúrgico repetido puede poner bajo control las lesiones recidivantes.[30]

El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas es un sarcoma primitivo que, con mucha frecuencia, afecta el abdomen, la pelvis o los tejidos que rodean los testículos.[31-33] El tumor se presenta principalmente en varones con invasión local, pero se puede diseminar hasta los pulmones y otros sitios. En los estudios citogenéticos de estos tumores se mostró el desplazamiento reiterado de t(11;22)(p13;q12), que se caracterizó como una fusión de los genes WT1 y EWS.[34]

El sarcoma epitelioide es un tumor mesenquimatoso poco frecuente de histogénesis incierta que exhibe una diferenciación multilinaje.[35] Se caracteriza por la inactivación del gen SMARC/INI1, que está presente en los sarcomas epitelioides de tipo convencionales como en los sarcomas epitelioides proximales.[36] También hay alteraciones en los tumores rabdoideos, pero los mecanismos de inactivación parecen ser distintivos. Este tumor se presenta con frecuencia como un nódulo firme de crecimiento lento localizado en el tejido blando profundo; el tipo proximal afecta de manera predominante a los adultos y compromete el esqueleto axial y los sitios proximales. El tumor es de crecimiento sumamente rápido y propenso a hacer metástasis en los ganglios linfáticos. El tipo proximal tiene un comportamiento clínico más dinámico. En un análisis de 30 pacientes pediátricos con sarcoma epitelioide, la mediana de edad en el momento de presentación fue de 12 años; se notificaron respuestas a la quimioterapia en 40% de los pacientes tratados con regímenes con base en el sarcoma y 60% de los pacientes permanecieron vivos cinco años después del diagnóstico inicial.[37]

El tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI) es una neoplasia caracterizada de manera incompleta con potencial biológico intermedio. Recidiva con frecuencia, pero pocas veces hace metástasis.[38] Aproximadamente la mitad de los TMI muestran una mutación clonal que activa el gen de la cinasa del linfoma anaplásico (CLA) que codifica al receptor de la tirosina cinasa en el cromosoma 2p23.[39] No hay respuestas bien documentadas a la quimioterapia. Un informe de caso describió una respuesta parcial en pacientes con IMT recidivante que fueron tratados con crizotinib, un inhibidor competitivo de la ATP de la tirosina cinasa ALK y MET.[40] Hay informes de casos sobre respuestas a los medicamentos antiinflamatorios esteroides o no esteroides.

En un análisis retrospectivo de 24 años del grupo cooperativo italiano se identificó a un niño con leiomiosarcoma.[41] En un análisis retrospectivo de la experiencia del St. Jude Children’s Research Hospital desde 1962 a 1996, se identificó a 40 niños con STBNR; ninguno presentaba un leiomiosarcoma.[42] Entre 43 niños con VIH/SIDA que padecieron de tumores, ocho presentaron un leiomiosarcoma relacionado con el virus del Epstein-Barr.[43] Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario, muestran un aumento del riesgo de presentar leiomiosarcoma estadísticamente significativo, 78% de los cuales fueron diagnosticados a los 30 años o más, después del diagnóstico inicial de retinoblastoma.[44]

El liposarcoma no es frecuente en la población pediátrica. Los liposarcomas se pueden dividir a grandes rasgos en los siguientes cuatro grandes grupos:

• Liposarcoma atípico lipomatoso con neoplasia bien diferenciada. Estos tumores no metastatizan a menos que se sometan a desdiferenciación.
• Liposarcoma mixoide. Los liposarcomas mixoides puros se caracterizan por un desplazamiento t(12;16)(q13;p11) y pueden metastatizar pero por lo general el desenlace es excelente en ausencia de células redondas como componente.
• Liposarcoma desdiferenciado.
• Liposarcoma pleomórfico.

En un análisis de 182 pacientes pediátricos con sarcomas de tipo adulto, solo 14 presentaron un diagnóstico de liposarcoma.[45] En otro análisis, también se informó de las características de 82 casos de liposarcoma pediátrico. La mediana de edad fue de 15,5 años y las mujeres se vieron por lo general más afectadas. El liposarcoma mixoide fue el subtipo histológico predominante y 94% de estos pacientes permanecieron vivos luego de un resecado quirúrgico. Por el contrario, siete de diez pacientes de liposarcoma mixoide pleomórfico en esta serie, murieron por causa de la enfermedad.[46]

En un determinado momento, el HFM era el único histiotipo más común en los adultos con sarcomas de tejido blando. Sin embargo, desde que fue reconocido por primera vez a principio de los años sesenta, el HFM estuvo plagado de controversias, tanto en términos de su histogénesis como de su validez como entidad clinicopatológica. La última clasificación de la Organización Mundial de la Salud ya no incluye el HFM como una categoría diagnóstica distintiva, sino como un subtipo de sarcoma pleomórfico indiferenciado.[47] (Consultar el sumario del PDQ sobre Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo ²¹ para mayor información sobre el HFM óseo.)

El TMVNP se presenta en niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y lo hace esporádicamente.[48] Se notificaron las características con pronóstico favorable para incluir la enfermedad localizada, la ausencia de NF1, el tamaño más pequeño del tumor, el estadio más bajo y una extremidad como sitio primario.[48-50] La quimioterapia ha logrado respuestas objetivas en el caso del TMVNP infantil. La función de la quimioterapia adyuvante luego del resecado del TMVNP no se evaluó prospectivamente. En una encuesta retrospectiva de centros oncológicos del Japón, se identificó a 56 pacientes de TMVNP, en su mayoría adultos, pero que incluyó a niños y adolescentes.[51] En esta encuesta se identificó el tamaño grande del tumor, la metástasis en el momento de la presentación y el grado histológico alto como características pronósticas no favorables. En este informe, la documentación de NF1 no confirió un pronóstico inferior. Una revisión retrospectiva de 140 pacientes de TMVNP del MD Anderson Cancer Center incluyó a niños y adolescentes. La supervivencia específica para la enfermedad a los 10 años fue de 32%. En esta serie, la presencia de enfermedad metastásica se relacionó con un pronóstico mucho más precario. Para los pacientes con enfermedad localizada, no hubo una diferencia significativa en el desenlace entre los pacientes con NF1 o sin esta. En un análisis multifactorial, solo el tamaño del tumor y la expresión nuclear p53 resultaron ser las variables pronósticas independientes de la supervivencia específica para la enfermedad.[50]

El condrosarcoma mesenquimatoso es un tumor altamente maligno con tendencia a diseminarse hasta los pulmones. En una revisión de los protocolos de 15 pacientes menores de 26 años de edad del German Cooperative Soft Tissue Sarcoma (11 con lesiones del tejido blando) y el German-Austrian-Swiss Cooperative Osteosarcoma Study Group (cuatro con lesiones óseas primarias) se indica la necesidad de una remoción quirúrgica completa o un resecado quirúrgico incompleto seguido de radioterapia para lograr el control local.[10][Grado de comprobación: 3iiA] La quimioterapia multifarmacológica puede disminuir la probabilidad de metástasis de pulmón: la SG a 10 años fue de 67%, en comparación con aproximadamente 20% en series anteriores con pacientes jóvenes.[52]

Los NCEP incluyen el angiomiolipoma, la linfangioleiomiomatosis y el tumor "sugar" de células claras. Los NCEP benignos son frecuentes en la esclerosis tuberosa, un síndrome autosómico dominante que también predispone a cáncer de células renales y a tumores cerebrales. La esclerosis tuberosa se produce por la inactivación de una línea germinal del TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3), y los mismos genes supresores tumorales están inactivados somáticamente en los NCEP esporádicos.[53] La inactivación de cualquiera de esos genes produce una estimulación de la vía del MTOR, suministrando la base para el tratamiento de los NCEP no curables quirúrgicamente con inhibidores del mTOR.[54,55]

Los NCEP se presentan en varias áreas inusuales gastrointestinales, pulmonares, ginecológicas y genitourinarias. Los NCEP de tejidos blandos, viscerales y ginecológicos son más frecuentes en pacientes mujeres de edad media y no se asocian con el complejo de la esclerosis tuberosa.[56] La mayoría de los NCEP tienen un curso clínico benigno, pero se ha descrito sobre una evolución maligna que puede ser pronosticada en base al tamaño del tumor, a su tasa mitótica, y a la presencia de necrosis.[57]

El tumor histiocítico plexiforme es un tumor de grado bajo a moderado. Por lo general surge en la piel o en el tejido subcutáneo en niños como adultos jóvenes.[58-60] El tratamiento está restringido al resecado quirúrgico. Hay informes muy poco comunes que han hecho metástasis a los ganglios linfáticos regionales o el pulmón. La mayoría de los pacientes se curan mediante cirugía, pero la recidiva local aparece en 10 a 40% de los casos.

Se considera que el sarcoma sinovial es uno de los sarcomas de tejido blando que mejor responden a la quimioterapia. Hay documentación extensiva de respuesta objetiva del sarcoma sinovial a la quimioterapia.[41,61-63] En los ensayos clínicos prospectivos, no se logró sustentar el valor de la quimioterapia adyuvante después del resecado de la enfermedad localizada, pero la mayoría de los oncólogos pediatras favorecen la quimioterapia adyuvante para todos los casos, excepto los tumores más pequeños completamente resecados.[62,64-66]

El diagnóstico del sarcoma sinovial se realiza mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y demostración de desplazamientos cromosómicos específicos en t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica del sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial resulta en el reordenamiento del gen SYT del cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2 o 4) del gen SSX en el cromosoma X.[67,68] El sarcoma sinovial se puede subclasificar como del tipo fibroso monofásico, tipo bifásico con componentes celulares epiteliales y fusiformes distintivos o pobremente diferenciados. El sarcoma sinovial pobremente diferenciado tiene características del sarcoma sinovial monofásico o bifásico, pero también una proporción variable de áreas pobremente diferenciadas que se caracterizan por celularidad alta, pleomorfismo y morfología de células poligonales o pequeñas y redondas, mitosis numerosas y, con frecuencia, necrosis.[69]

Los pacientes de sarcomas indiferenciados estuvieron aptos para participar en los ensayos del rabdomiosarcoma (RMS) coordinados por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group y el Children’s Oncology Group (COG) de 1972 a 2006. La justificación fue la observación de que los pacientes de sarcoma indiferenciado presentaron sitios de la enfermedad y resultado comparables con aquellos con RMS alveolar. En los ensayos terapéuticos para adultos con sarcoma de tejido blando se incluyen a pacientes con sarcoma indiferenciado y otras histologías que se tratan de forma similar usando ifosfamida y doxorrubicina, algunas veces con otras sustancias quimioterapéuticas, cirugía y radioterapia. El COG está estudiando el uso de una combinación de cirugía o radioterapia con ifosfamida y doxorrubicina o sin estas, en pacientes de sarcoma indiferenciado de tejido blando en el protocolo abierto COG-ARST0332 ²² para pacientes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso (STBNR).

Angiosarcoma: en un análisis de 20 años de experiencia del Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group, se identificó a 12 niños con angiosarcoma.[70] Solo se observó una respuesta objetiva a la quimioterapia y el comportamiento general de este tumor fue idéntico al angiosarcoma en adultos. Un estudio retrospectivo subsiguiente llevado a cabo por los Polish and German Cooperative Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Groups identificó cuatros grupos quimioterapéuticos en diez niños tratados (un total de 14 niños con angiosarcomas).[71] Otro análisis de 15 pacientes mostró una tasa de supervivencia de 33%.[72] Un análisis de 222 pacientes (con una mediana de edad de 62 años; un intervalo de edad de 15 a 90 años), mostró una tasa de supervivencia general específica por enfermedad (SEE) de 38% a 5 años. En 138 pacientes con tumores localizados y resecados, la SEE a 5 años fue de 44% pero en 43 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico, la SEE fue de solo 16%.[73] El tratamiento de antiangiogénesis podría ser útil para el tratamiento de este grupo de neoplasmas.[74]

Hemangioendotelioma: los hemangioendoteliomas son tumores que se presentan en los lactantes y que se originan en el hígado o en cualquier otra parte y, por lo general, permanecen benignos.[75] Los tumores algunas veces se relacionan con coagulopatía de consumo, que también se conoce como síndrome (o fenómeno) de Kasabach-Merritt.[76-78] En los niños más grandes y los adultos, los hemangioendoteliomas se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo y pueden hacer metástasis hasta los pulmones, los ganglios linfáticos, los huesos y el interior de las cavidades pleural y peritoneal. La designación patológica preferida para estas lesiones en las personas mayores es hemangioendotelioma epitelioide, que connota la posibilidad de diseminación a distancia. Estas últimas lesiones se consideran de potencial maligno intermedio, entre el hemangioma benigno y el angiosarcoma.[79,80]

Cuando se identifica una lesión sospechosa, es crucial que se lleve a cabo un examen físico completo seguido de una biopsia adecuada. Generalmente, es mejor captar la lesión con imágenes antes de cualquier intervención. Dada la importancia diagnóstica de los desplazamientos, es mandatorio realizar una biopsia central con aguja o una biopsia abierta limitada para obtener una cantidad adecuada de tejido para los análisis histopatológicos, inmunohistoquímicos y de genética molecular. Las técnicas de biopsia con aguja deben obtener una muestra adecuada de tejido y usualmente requieren múltiples muestras del centro del tejido. La guía con imágenes usando ecografía, exploración por tomografía computarizada puede ser necesaria para asegurar una biopsia representativa.[81] Las biopsias por incisión son aceptables, pero no deben poner en compromiso una escisión local amplia posterior ,evitando una disección extensa alrededor de la lesión. Se deben evitar las incisiones transversales de la extremidad para reducir la pérdida de piel, al igual que los procedimientos quirúrgicos extensos antes del diagnóstico definitivo.

Bibliografía

1. Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2001. 
   
   
2. Recommendations for the reporting of soft tissue sarcomas. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol 11 (12): 1257-61, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Sandberg AA: Translocations in malignant tumors. Am J Pathol 159 (6): 1979-80, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Slater O, Shipley J: Clinical relevance of molecular genetics to paediatric sarcomas. J Clin Pathol 60 (11): 1187-94, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ladanyi M, Lui MY, Antonescu CR, et al.: The der(17)t(X;17)(p11;q25) of human alveolar soft part sarcoma fuses the TFE3 transcription factor gene to ASPL, a novel gene at 17q25. Oncogene 20 (1): 48-57, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Ladanyi M: The emerging molecular genetics of sarcoma translocations. Diagn Mol Pathol 4 (3): 162-73, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Antonescu CR, Dal Cin P, Nafa K, et al.: EWSR1-CREB1 is the predominant gene fusion in angiomatoid fibrous histiocytoma. Genes Chromosomes Cancer 46 (12): 1051-60, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Barnoud R, Sabourin JC, Pasquier D, et al.: Immunohistochemical expression of WT1 by desmoplastic small round cell tumor: a comparative study with other small round cell tumors. Am J Surg Pathol 24 (6): 830-6, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Jain S, Xu R, Prieto VG, et al.: Molecular classification of soft tissue sarcomas and its clinical applications. Int J Clin Exp Pathol 3 (4): 416-28, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I, et al.: Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and bone in children, adolescents, and young adults: experiences of the CWS and COSS study groups. Cancer 112 (11): 2424-31, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Rekhi B, Jambhekar NA, Puri A, et al.: Clinicomorphologic features of a series of 10 cases of malignant triton tumors diagnosed over 10 years at a tertiary cancer hospital in Mumbai, India. Ann Diagn Pathol 12 (2): 90-7, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Oppenheimer O, Athanasian E, Meyers P, et al.: Malignant ectomesenchymoma in the wrist of a child: case report and review of the literature. Int J Surg Pathol 13 (1): 113-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Alaggio R, Collini P, Randall RL, et al.: Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcomas in children: a clinicopathologic study of 10 cases and review of literature. Pediatr Dev Pathol 13 (3): 209-17, 2010 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Williams A, Bartle G, Sumathi VP, et al.: Detection of ASPL/TFE3 fusion transcripts and the TFE3 antigen in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue in a series of 18 cases of alveolar soft part sarcoma: useful diagnostic tools in cases with unusual histological features. Virchows Arch 458 (3): 291-300, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Reichardt P, Lindner T, Pink D, et al.: Chemotherapy in alveolar soft part sarcomas. What do we know? Eur J Cancer 39 (11): 1511-6, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Kayton ML, Meyers P, Wexler LH, et al.: Clinical presentation, treatment, and outcome of alveolar soft part sarcoma in children, adolescents, and young adults. J Pediatr Surg 41 (1): 187-93, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Fanburg-Smith JC, Miettinen M, Folpe AL, et al.: Lingual alveolar soft part sarcoma; 14 cases: novel clinical and morphological observations. Histopathology 45 (5): 526-37, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Alveolar soft part sarcoma in children and adolescents: A report from the Soft-Tissue Sarcoma Italian Cooperative Group. Ann Oncol 11 (11): 1445-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Pennacchioli E, Fiore M, Collini P, et al.: Alveolar soft part sarcoma: clinical presentation, treatment, and outcome in a series of 33 patients at a single institution. Ann Surg Oncol 17 (12): 3229-33, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Argani P, Antonescu CR, Illei PB, et al.: Primary renal neoplasms with the ASPL-TFE3 gene fusion of alveolar soft part sarcoma: a distinctive tumor entity previously included among renal cell carcinomas of children and adolescents. Am J Pathol 159 (1): 179-92, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Roozendaal KJ, de Valk B, ten Velden JJ, et al.: Alveolar soft-part sarcoma responding to interferon alpha-2b. Br J Cancer 89 (2): 243-5, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Azizi AA, Haberler C, Czech T, et al.: Vascular-endothelial-growth-factor (VEGF) expression and possible response to angiogenesis inhibitor bevacizumab in metastatic alveolar soft part sarcoma. Lancet Oncol 7 (6): 521-3, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Stacchiotti S, Tamborini E, Marrari A, et al.: Response to sunitinib malate in advanced alveolar soft part sarcoma. Clin Cancer Res 15 (3): 1096-104, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Speleman F, Delattre O, Peter M, et al.: Malignant melanoma of the soft parts (clear-cell sarcoma): confirmation of EWS and ATF-1 gene fusion caused by a t(12;22) translocation. Mod Pathol 10 (5): 496-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Coindre JM, Hostein I, Terrier P, et al.: Diagnosis of clear cell sarcoma by real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction analysis of paraffin embedded tissues: clinicopathologic and molecular analysis of 44 patients from the French sarcoma group. Cancer 107 (5): 1055-64, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Buckley PG, Mantripragada KK, Benetkiewicz M, et al.: A full-coverage, high-resolution human chromosome 22 genomic microarray for clinical and research applications. Hum Mol Genet 11 (25): 3221-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Price VE, Fletcher JA, Zielenska M, et al.: Imatinib mesylate: an attractive alternative in young children with large, surgically challenging dermatofibrosarcoma protuberans. Pediatr Blood Cancer 44 (5): 511-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Lewis JJ, Boland PJ, Leung DH, et al.: The enigma of desmoid tumors. Ann Surg 229 (6): 866-72; discussion 872-3, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Lazar AJ, Tuvin D, Hajibashi S, et al.: Specific mutations in the beta-catenin gene (CTNNB1) correlate with local recurrence in sporadic desmoid tumors. Am J Pathol 173 (5): 1518-27, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Faulkner LB, Hajdu SI, Kher U, et al.: Pediatric desmoid tumor: retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol 13 (11): 2813-8, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Leuschner I, Radig K, Harms D: Desmoplastic small round cell tumor. Semin Diagn Pathol 13 (3): 204-12, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Kushner BH, LaQuaglia MP, Wollner N, et al.: Desmoplastic small round-cell tumor: prolonged progression-free survival with aggressive multimodality therapy. J Clin Oncol 14 (5): 1526-31, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Saab R, Khoury JD, Krasin M, et al.: Desmoplastic small round cell tumor in childhood: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Pediatr Blood Cancer 49 (3): 274-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Gerald WL, Ladanyi M, de Alava E, et al.: Clinical, pathologic, and molecular spectrum of tumors associated with t(11;22)(p13;q12): desmoplastic small round-cell tumor and its variants. J Clin Oncol 16 (9): 3028-36, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Chbani L, Guillou L, Terrier P, et al.: Epithelioid sarcoma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 106 cases from the French sarcoma group. Am J Clin Pathol 131 (2): 222-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Hornick JL, Dal Cin P, Fletcher CD: Loss of INI1 expression is characteristic of both conventional and proximal-type epithelioid sarcoma. Am J Surg Pathol 33 (4): 542-50, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Casanova M, Ferrari A, Collini P, et al.: Epithelioid sarcoma in children and adolescents: a report from the Italian Soft Tissue Sarcoma Committee. Cancer 106 (3): 708-17, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Kovach SJ, Fischer AC, Katzman PJ, et al.: Inflammatory myofibroblastic tumors. J Surg Oncol 94 (5): 385-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Coffin CM, Hornick JL, Fletcher CD: Inflammatory myofibroblastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic, and immunohistochemical features including ALK expression in atypical and aggressive cases. Am J Surg Pathol 31 (4): 509-20, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Butrynski JE, D'Adamo DR, Hornick JL, et al.: Crizotinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor. N Engl J Med 363 (18): 1727-33, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Cecchetto G, Alaggio R, Dall'Igna P, et al.: Localized unresectable non-rhabdo soft tissue sarcomas of the extremities in pediatric age: results from the Italian studies. Cancer 104 (9): 2006-12, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Spunt SL, Hill DA, Motosue AM, et al.: Clinical features and outcome of initially unresected nonmetastatic pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 20 (15): 3225-35, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Pollock BH, Jenson HB, Leach CT, et al.: Risk factors for pediatric human immunodeficiency virus-related malignancy. JAMA 289 (18): 2393-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Kleinerman RA, Tucker MA, Abramson DH, et al.: Risk of soft tissue sarcomas by individual subtype in survivors of hereditary retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 99 (1): 24-31, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Ferrari A, Casanova M, Collini P, et al.: Adult-type soft tissue sarcomas in pediatric-age patients: experience at the Istituto Nazionale Tumori in Milan. J Clin Oncol 23 (18): 4021-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Alaggio R, Coffin CM, Weiss SW, et al.: Liposarcomas in young patients: a study of 82 cases occurring in patients younger than 22 years of age. Am J Surg Pathol 33 (5): 645-58, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Randall RL, Albritton KH, Ferney BJ, et al.: Malignant fibrous histiocytoma of soft tissue: an abandoned diagnosis. Am J Orthop 33 (12): 602-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Carli M, Ferrari A, Mattke A, et al.: Pediatric malignant peripheral nerve sheath tumor: the Italian and German soft tissue sarcoma cooperative group. J Clin Oncol 23 (33): 8422-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. Hagel C, Zils U, Peiper M, et al.: Histopathology and clinical outcome of NF1-associated vs. sporadic malignant peripheral nerve sheath tumors. J Neurooncol 82 (2): 187-92, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. Zou C, Smith KD, Liu J, et al.: Clinical, pathological, and molecular variables predictive of malignant peripheral nerve sheath tumor outcome. Ann Surg 249 (6): 1014-22, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
51. Okada K, Hasegawa T, Tajino T, et al.: Clinical relevance of pathological grades of malignant peripheral nerve sheath tumor: a multi-institution TMTS study of 56 cases in Northern Japan. Ann Surg Oncol 14 (2): 597-604, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
52. Dabska M, Huvos AG: Mesenchymal chondrosarcoma in the young. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 399 (1): 89-104, 1983.  [PUBMED Abstract]
    
    
53. Martignoni G, Pea M, Reghellin D, et al.: Molecular pathology of lymphangioleiomyomatosis and other perivascular epithelioid cell tumors. Arch Pathol Lab Med 134 (1): 33-40, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
54. Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, et al.: Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 358 (2): 140-51, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
55. Davies DM, Johnson SR, Tattersfield AE, et al.: Sirolimus therapy in tuberous sclerosis or sporadic lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 358 (2): 200-3, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
56. Folpe A, Inwards C, eds.: Bone and Soft Tissue Pathology: A Volume in the Foundations in Diagnostic Pathology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2010. 
    
    
57. Armah HB, Parwani AV: Perivascular epithelioid cell tumor. Arch Pathol Lab Med 133 (4): 648-54, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
58. Moosavi C, Jha P, Fanburg-Smith JC: An update on plexiform fibrohistiocytic tumor and addition of 66 new cases from the Armed Forces Institute of Pathology, in honor of Franz M. Enzinger, MD. Ann Diagn Pathol 11 (5): 313-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
59. Billings SD, Folpe AL: Cutaneous and subcutaneous fibrohistiocytic tumors of intermediate malignancy: an update. Am J Dermatopathol 26 (2): 141-55, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
60. Remstein ED, Arndt CA, Nascimento AG: Plexiform fibrohistiocytic tumor: clinicopathologic analysis of 22 cases. Am J Surg Pathol 23 (6): 662-70, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
61. Pappo AS, Devidas M, Jenkins J, et al.: Phase II trial of neoadjuvant vincristine, ifosfamide, and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor support in children and adolescents with advanced-stage nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 23 (18): 4031-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
62. Okcu MF, Despa S, Choroszy M, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: thirty three years of experience with multimodal therapy. Med Pediatr Oncol 37 (2): 90-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
63. Pappo AS, Rao BN, Jenkins JJ, et al.: Metastatic nonrhabdomyosarcomatous soft-tissue sarcomas in children and adolescents: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Med Pediatr Oncol 33 (2): 76-82, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
64. Brecht IB, Ferrari A, Int-Veen C, et al.: Grossly-resected synovial sarcoma treated by the German and Italian Pediatric Soft Tissue Sarcoma Cooperative Groups: discussion on the role of adjuvant therapies. Pediatr Blood Cancer 46 (1): 11-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
65. Raney RB: Synovial sarcoma in young people: background, prognostic factors, and therapeutic questions. J Pediatr Hematol Oncol 27 (4): 207-11, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
66. Okcu MF, Munsell M, Treuner J, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence: a multicenter, multivariate analysis of outcome. J Clin Oncol 21 (8): 1602-11, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
67. van de Rijn M, Barr FG, Collins MH, et al.: Absence of SYT-SSX fusion products in soft tissue tumors other than synovial sarcoma. Am J Clin Pathol 112 (1): 43-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
68. Krsková L, Sumerauer D, Stejskalová E, et al.: A novel variant of SYT-SSX1 fusion gene in a case of spindle cell synovial sarcoma. Diagn Mol Pathol 16 (3): 179-83, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
69. van de Rijn M, Barr FG, Xiong QB, et al.: Poorly differentiated synovial sarcoma: an analysis of clinical, pathologic, and molecular genetic features. Am J Surg Pathol 23 (1): 106-12, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
70. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Malignant vascular tumors in children and adolescents: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Med Pediatr Oncol 39 (2): 109-14, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
71. Bien E, Kazanowska B, Dantonello T, et al.: Factors predicting survival in childhood malignant and intermediate vascular tumors : retrospective analysis of the Polish and German cooperative paediatric soft tissue sarcoma study groups and review of the literature. Ann Surg Oncol 17 (7): 1878-89, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
72. Deyrup AT, Miettinen M, North PE, et al.: Angiosarcomas arising in the viscera and soft tissue of children and young adults: a clinicopathologic study of 15 cases. Am J Surg Pathol 33 (2): 264-9, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
73. Lahat G, Dhuka AR, Hallevi H, et al.: Angiosarcoma: clinical and molecular insights. Ann Surg 251 (6): 1098-106, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
74. Park MS, Ravi V, Araujo DM: Inhibiting the VEGF-VEGFR pathway in angiosarcoma, epithelioid hemangioendothelioma, and hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor. Curr Opin Oncol 22 (4): 351-5, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
75. Daller JA, Bueno J, Gutierrez J, et al.: Hepatic hemangioendothelioma: clinical experience and management strategy. J Pediatr Surg 34 (1): 98-105; discussion 105-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
76. Lyons LL, North PE, Mac-Moune Lai F, et al.: Kaposiform hemangioendothelioma: a study of 33 cases emphasizing its pathologic, immunophenotypic, and biologic uniqueness from juvenile hemangioma. Am J Surg Pathol 28 (5): 559-68, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
77. Hu B, Lachman R, Phillips J, et al.: Kasabach-Merritt syndrome-associated kaposiform hemangioendothelioma successfully treated with cyclophosphamide, vincristine, and actinomycin D. J Pediatr Hematol Oncol 20 (6): 567-9, 1998 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
78. Deb G, Jenkner A, De Sio L, et al.: Spindle cell (Kaposiform) hemangioendothelioma with Kasabach-Merritt syndrome in an infant: successful treatment with alpha-2A interferon. Med Pediatr Oncol 28 (5): 358-61, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
79. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD: Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathologic study of 137 cases. Cancer 85 (3): 562-82, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
80. Pinet C, Magnan A, Garbe L, et al.: Aggressive form of pleural epithelioid haemangioendothelioma: complete response after chemotherapy. Eur Respir J 14 (1): 237-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
81. Chowdhury T, Barnacle A, Haque S, et al.: Ultrasound-guided core needle biopsy for the diagnosis of rhabdomyosarcoma in childhood. Pediatr Blood Cancer 53 (3): 356-60, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    

Información sobre los estadios

La estadificación clínica tiene una función importante para predecir el desenlace clínico y determina el tratamiento más eficaz para el sarcoma de tejido blando infantil. Por ahora, no hay un sistema de estadificación bien aceptado que se aplique a todos los sarcomas de tejido blando infantiles El sistema de la American Joint Commission for Cancer (AJCC) que se usa para los adultos no se validó en estudios pediátricos; sin embargo, en el ensayo actual del Children's Oncology Group (COG) se usa el sistema de estadificación de la AJCC (ver los cuadros 2 a 5 más abajo) para facilitar la comparación de los resultados con otros ensayos sobre el sarcoma de tejido blando para adultos y niños.[1] En la actualidad, se utilizan dos sistemas para estadificar los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (TBNR) infantiles. El sistema de estadificación quirúrgico patológica que se usa en el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (véase a continuación) se basa en la cantidad de tumor que queda después de la cirugía inicial y en si la enfermedad se metastatizó.[2]

• Grupo I: tumor completamente resecado con márgenes histológicamente negativos.
• Grupo II: tumor macroscópicamente resecado con enfermedad residual microscópica.
  • IIA: tumor resecado de forma macrocítica con enfermedad residual microscópica.
  • IIB: enfermedad regional con ganglios comprometidos totalmente resecados sin enfermedad microscópica.
  • IIC: enfermedad regional con ganglios comprometidos macrocíticamente resecados pero con prueba de enfermedad microscópica residual o compromiso histológico de los ganglios linfáticos regionales más distales durante la disección.
• Grupo III: resección incompleta o biopsia con tumor residual macroscópico.

• Grupo IV: cualquier tumor localizado o regional con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

• Cualquier sarcoma de tejido blando que recidiva después del tratamiento inicial o evoluciona después de la administración de radioterapia, quimioterapia o cirugía inicial.

El otro esquema utilizado habitualmente para estadificar los tumores de tejido blando infantiles es el sistema TNM de la International Union Against Cáncer.[3] Según este sistema, las lesiones T1 son aquéllas con 5 cm o menos en su mayor dimensión y las lesiones T2 son las lesiones con más de 5 cm en su mayor dimensión . Estas categorías se pueden subdividir para reflejar la profundidad máxima del tumor (a: tumor superficial; b: tumor profundo. El compromiso ganglionar regional se indica mediante la designación N1 (N0 indica que no hay compromiso ganglionar regional); la designación M1 indica la presencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (M0: denomina ausencia de compromiso metastásico).

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación usando cuatro criterios: tamaño tumoral, estado ganglionar, grado ²³ y metástasis (TNGM).[4]

En la mayoría de los casos, solo la clasificación histopatológica adecuada de los sarcomas de tejido blando no lleva a la información óptima acerca de su comportamiento clínico. Por lo tanto, varios parámetros histológicos, incluyendo el grado de celularidad, el pleomorfismo celular, la actividad mitótica, el grado de necrosis y crecimiento invasor son evaluados en el proceso de gradación. Este proceso se usa para mejorar la correlación entre los hallazgos histológicos y el desenlace clínico.[5] En los niños, la gradación de los sarcomas de tejidos blandos está modificada con el buen pronóstico de algunos tumores tales como el fibrosarcoma infantil. Adicionalmente, la evaluación de un sistema de gradación dentro de la población pediátrica es difícil debido a lo poco común de estas neoplasias. En marzo de 1986, el Pediatric Oncology Group realizó un estudio prospectivo de sarcomas de tejidos blandos pediátricos excluyendo al rabdomiosarcoma y creó el sistema de gradación que se muestra abajo. El análisis del desenlace para pacientes con sarcomas de tejidos blandos localizados, excepto el rabdomiosarcoma, mostró que los pacientes con tumores de grado 3 tuvieron un desempeño más precario que aquellos con lesiones grado 1 o 2. Este hallazgo indica que este sistema puede predecir adecuadamente el comportamiento clínico de los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en niños.[5-7] El protocolo actual del COG, (COG-ARST0332 ²²), evalúa el sistema de gradación desarrollado por el COG (ver más adelante) y por el French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group.[8]

• Histiocitoma fibroso maligno angiomatoide.
• Dermatofibrosarcoma protuberante penetrante.
• Condrosarcoma mixoide extraóseo.
• Liposarcoma mixoide y bien diferenciado.
• Tumor maligno de la vaina del nervio periférico bien diferenciado.
• Fibrosarcoma bien diferenciado o infantil (paciente con edad de 4 años o menos).
• Hemangiopericitoma bien diferenciado o infantil (paciente de 4 años o menos).

En las lesiones grado 2, son los sarcomas de tejidos blandos sin incluir lesiones grado 1 y grado 3, en las cuales menos del 15% de su superficie muestra necrosis, y con menos de cinco figuras mitóticas por 10 campos de alto poder (objetivo 40X). Como un criterio secundario en los tumores grado 2, no es notable la incidencia de atipia nuclear y el tumor no es fuertemente celular.

• Sarcoma de la parte blanda alveolar.
• Sarcoma de células claras (MMPB).
• Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
• Sarcoma epitelioide.
• Osteosarcoma extraóseo.
• Condrosarcoma mesenquimal.[9]
• Liposarcoma de células redondas o pleomórfico.
• Sarcoma sinovial.
• Tumor tritón (TMVNP con elementos rabdomiosarcomatosos).
• Sarcoma de tejidos blando indiferenciado.

Cualquier otro sarcoma no incluido en el grado 1 con más de 15% de necrosis en el área de la superficie o en el que existen más de 5 figuras mitóticas por 10 campos de alta potencia (objetivo 40X), se considera una lesión grado 3. Menos útiles para el pronóstico, son la atipia y celularidad marcadas, pero éstas pueden servir para ubicar los tumores en esta categoría.

Aunque no existe un sistema estandarizado de estadificación para los STBNR infantiles, el ensayo actual del COG usa la sexta edición del sistema de estadificación del AJCC para los sarcomas de tejido blando (con revisión patológica central). [10]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood soft tissue sarcoma ²⁸. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²⁹.

Estos dos sistemas de estadificación han probado ser de importancia pronóstica en los STBNR infantiles y en adultos.[11-15] En una revisión de una serie grande de adultos con STBNR, los sarcomas superficiales en las extremidades tuvieron un mejor pronóstico que los tumores profundos. Por lo tanto, adicional al grado y al tamaño, se debe considerar la profundidad de la invasión tumoral.[16]

Varias series en adultos y en niños han mostrado que los pacientes con tumores grandes o invasivos tienen un pronóstico significativamente peor que aquellos con tumores pequeños, no invasivos. Una revisión retrospectiva de los tumores de tejidos blandos en niños y en adolescentes indica que el límite de 5 cm empleado en adultos con sarcoma de tejido blando puede no ser el ideal para niños más pequeños, especialmente para lactantes. La revisión identificó una interacción entre el diámetro tumoral y el área de superficie corporal.[17] Esta relación requiere estudio adicional para determinar las implicaciones terapéuticas de la observación.

Bibliografía

1. Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2001. 
   
   
2. Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-I. A final report. Cancer 61 (2): 209-20, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Harmer MH, ed.: TNM Classification of Pediatric Tumors. Geneva: UICC, 1982. 
   
   
4. Soft tissue sarcoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-6. 
   
   
5. Parham DM, Webber BL, Jenkins JJ 3rd, et al.: Nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas of childhood: formulation of a simplified system for grading. Mod Pathol 8 (7): 705-10, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Recommendations for the reporting of soft tissue sarcomas. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol 11 (12): 1257-61, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Skytting B, Meis-Kindblom JM, Larsson O, et al.: Synovial sarcoma--identification of favorable and unfavorable histologic types: a Scandinavian sarcoma group study of 104 cases. Acta Orthop Scand 70 (6): 543-54, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al.: Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 91 (10): 1914-26, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I, et al.: Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and bone in children, adolescents, and young adults: experiences of the CWS and COSS study groups. Cancer 112 (11): 2424-31, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002. 
    
    
11. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, et al.: Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 14 (5): 1679-89, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Coindre JM, Terrier P, Bui NB, et al.: Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. J Clin Oncol 14 (3): 869-77, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Pappo AS, Fontanesi J, Luo X, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: the St Jude Children's Research Hospital experience. J Clin Oncol 12 (11): 2360-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Brooks AD, Heslin MJ, Leung DH, et al.: Superficial extremity soft tissue sarcoma: an analysis of prognostic factors. Ann Surg Oncol 5 (1): 41-7, 1998 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al.: Soft tissue sarcomas of childhood and adolescence: the prognostic role of tumor size in relation to patient body size. J Clin Oncol 27 (3): 371-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica ³⁰.)

Debido a la escasa frecuencia de los sarcomas de tejido blando (STBNR) infantiles no rabdomiosarcomatosos, el tratamiento de todos los niños, adolescentes y adultos jóvenes con estos tumores se debe coordinar con un equipo multidisciplinario compuesto por oncólogos pediatras, cirujanos y radioterapeutas. Para definir mejor la evolución natural y la respuesta al tratamiento de estos tumores poco frecuentes, se deberá considerar la participación de los niños con estas neoplasias en protocolos de tratamientos nacionales o institucionales.

Se debe realizar cualquier esfuerzo para resecar el tumor primario con márgenes negativos, antes o después de la quimioterapia. Resulta muy deseable la participación de un cirujano con pericia especial en la resección de sarcomas de tejido blando durante la toma de decisiones. El momento apropiado de la cirugía depende de la evaluación de la viabilidad y la morbilidad de la cirugía. Si con la cirugía inicial no se pueden lograr márgenes de tejido patológicamente negativos o si la cirugía inicial se realizó sin saber que existía un cáncer, se debe realizar una segunda resección para obtener márgenes negativos, aunque no necesariamente amplios.[1-5] Este principio quirúrgico es correcto aunque no se haya detectado una masa mediante imágenes por resonancia magnética luego de la cirugía inicial.[6]; [7][Grado de comprobación: 3iiA] Las metástasis a los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico, son poco habituales y aparecen generalmente con sarcomas epitelioides y de células claras.[8] En algunos centros se emplea el mapeo de los ganglios linfáticos centinela para identificar los ganglios regionales con mayor probabilidad de estar afectados; sin embargo, su contribución generalizada a la estadificación y el tratamiento de estos tumores todavía no está claramente definida.[9-11]

La radioterapia se indica para pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados y tumores más grandes, de grado alto.[12] Esto es particularmente importante en el caso de aquellos tumores de grado alto con márgenes tumorales de menos de 1 cm.[13,14]; [15][Grado de comprobación: 3iiDiv] Cuando se usa cirugía y radioterapia, se puede lograr el control local del tumor primario en más de 80% de los pacientes.[16,17] En situaciones seleccionadas se puede emplear braquiterapia y radiación intraoperatoria.[17-19]; [20][Grado de comprobación: 3iiiDii] Si bien la radioterapia preoperatoria se relacionó con tasas excelentes de control local,[21-23] se relacionó con un aumento de la tasa de complicaciones de la herida en adultos.[24] Los pacientes de STBNR infantiles no resecados tienen un desenlace precario. Solo un tercio de los pacientes tratados con terapia multimodal permanece libre de enfermedad.[24,25]

La función de la quimioterapia adyuvante (posoperatoria) sigue siendo polémica.[26] En un metaanálisis de datos actualizados sobre pacientes adultos de sarcoma de tejido blando de todos los ensayos aleatorizados disponibles, se concluyó que la supervivencia sin recidivas fue mejor con quimioterapia adyuvante.[27] En el ensayo clínico prospectivo pediátrico más amplio no se mostró ningún beneficio de la vincristina, la dactinomicina, la ciclofosfamida y la doxorrubicina adyuvantes.[16] El sarcoma sinovial parece ser más sensible a la quimioterapia que muchos otros sarcomas de tejido blando y los niños con sarcoma sinovial parecen tener un mejor pronóstico.[28-32] En un ensayo alemán se indicó un beneficio de la quimioterapia adyuvante para los niños con sarcoma sinovial.[33] En un metaanálisis también se indicó que la quimioterapia puede proporcionar beneficios.[34] Muchos centros de tratamiento recomiendan quimioterapia adyuvante después de un resecado de sarcoma sinovial en niños y adultos jóvenes, pero no hay pruebas inequívocas de la validez de esta estrategia que provengan de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados.

Las estrategias terapéuticas para los niños y adolescentes con tumores de tejido blando son similares a las de los pacientes adultos, aunque hay diferencias importantes. Por ejemplo, la biología de la forma pediátrica de la neoplasia puede ser completamente diferente a la de la lesión en un adulto. Además, los procedimientos para salvar un miembro son más difíciles de realizar en pacientes pediátricos. La morbilidad relacionada con la radioterapia en los lactantes y niños pequeños puede ser mucho más alta que la observada en los adultos.[35] La mejora en el desenlace que se observa con el uso de tratamientos multimodales en los niños y adultos con sarcomas de tejido blando en los últimos 20 años, ha causado una gran preocupación sobre los posibles efectos secundarios posibles a largo plazo que estos tratamiento pueden provocar en los niños, especialmente cuando se considera que los niños tendrán una vida más larga que los adultos. Por lo tanto, para lograr el máximo control tumoral y minimizar la morbididad a largo plazo, el tratamiento para los niños y adolescentes que padezcan de STBNR se debe individualizar. Estos pacientes deben participar en estudios prospectivos que evalúen de manera precisa las complicaciones que pueden surgir.[36]

Bibliografía

1. Okcu MF, Despa S, Choroszy M, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: thirty three years of experience with multimodal therapy. Med Pediatr Oncol 37 (2): 90-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Sugiura H, Takahashi M, Katagiri H, et al.: Additional wide resection of malignant soft tissue tumors. Clin Orthop (394): 201-10, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Cecchetto G, Guglielmi M, Inserra A, et al.: Primary re-excision: the Italian experience in patients with localized soft-tissue sarcomas. Pediatr Surg Int 17 (7): 532-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Chui CH, Spunt SL, Liu T, et al.: Is reexcision in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma necessary after an initial unplanned resection? J Pediatr Surg 37 (10): 1424-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Paulino AC, Ritchie J, Wen BC: The value of postoperative radiotherapy in childhood nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. Pediatr Blood Cancer 43 (5): 587-93, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Kaste SC, Hill A, Conley L, et al.: Magnetic resonance imaging after incomplete resection of soft tissue sarcoma. Clin Orthop (397): 204-11, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Chandrasekar CR, Wafa H, Grimer RJ, et al.: The effect of an unplanned excision of a soft-tissue sarcoma on prognosis. J Bone Joint Surg Br 90 (2): 203-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Daigeler A, Kuhnen C, Moritz R, et al.: Lymph node metastases in soft tissue sarcomas: a single center analysis of 1,597 patients. Langenbecks Arch Surg 394 (2): 321-9, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Neville HL, Andrassy RJ, Lally KP, et al.: Lymphatic mapping with sentinel node biopsy in pediatric patients. J Pediatr Surg 35 (6): 961-4, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Neville HL, Raney RB, Andrassy RJ, et al.: Multidisciplinary management of pediatric soft-tissue sarcoma. Oncology (Huntingt) 14 (10): 1471-81; discussion 1482-6, 1489-90, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Kayton ML, Delgado R, Busam K, et al.: Experience with 31 sentinel lymph node biopsies for sarcomas and carcinomas in pediatric patients. Cancer 112 (9): 2052-9, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Marcus KC, Grier HE, Shamberger RC, et al.: Childhood soft tissue sarcoma: a 20-year experience. J Pediatr 131 (4): 603-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Blakely ML, Spurbeck WW, Pappo AS, et al.: The impact of margin of resection on outcome in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J Pediatr Surg 34 (5): 672-5, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Skytting B: Synovial sarcoma. A Scandinavian Sarcoma Group project. Acta Orthop Scand Suppl 291: 1-28, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Hua C, Gray JM, Merchant TE, et al.: Treatment planning and delivery of external beam radiotherapy for pediatric sarcoma: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (5): 1598-606, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Merchant TE, Parsh N, del Valle PL, et al.: Brachytherapy for pediatric soft-tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 427-32, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Schomberg PJ, Gunderson LL, Moir CR, et al.: Intraoperative electron irradiation in the management of pediatric malignancies. Cancer 79 (11): 2251-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Nag S, Shasha D, Janjan N, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1033-43, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Viani GA, Novaes PE, Jacinto AA, et al.: High-dose-rate brachytherapy for soft tissue sarcoma in children: a single institution experience. Radiat Oncol 3: 9, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Sadoski C, Suit HD, Rosenberg A, et al.: Preoperative radiation, surgical margins, and local control of extremity sarcomas of soft tissues. J Surg Oncol 52 (4): 223-30, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Virkus WW, Mollabashy A, Reith JD, et al.: Preoperative radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas. Clin Orthop (397): 177-89, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al.: Preoperative vs. postoperative radiation therapy for soft tissue sarcoma: a retrospective comparative evaluation of disease outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (2): 482-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al.: Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 359 (9325): 2235-41, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Spunt SL, Hill DA, Motosue AM, et al.: Clinical features and outcome of initially unresected nonmetastatic pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 20 (15): 3225-35, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Ferrari A: Role of chemotherapy in pediatric nonrhabdomyosarcoma soft-tissue sarcomas. Expert Rev Anticancer Ther 8 (6): 929-38, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet 350 (9092): 1647-54, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. McGrory JE, Pritchard DJ, Arndt CA, et al.: Nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas in children. The Mayo Clinic experience. Clin Orthop (374): 247-58, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Ferrari A, Gronchi A, Casanova M, et al.: Synovial sarcoma: a retrospective analysis of 271 patients of all ages treated at a single institution. Cancer 101 (3): 627-34, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Van Glabbeke M, van Oosterom AT, Oosterhuis JW, et al.: Prognostic factors for the outcome of chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma: an analysis of 2,185 patients treated with anthracycline-containing first-line regimens--a European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 17 (1): 150-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Koscielniak E, Harms D, Henze G, et al.: Results of treatment for soft tissue sarcoma in childhood and adolescence: a final report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study CWS-86. J Clin Oncol 17 (12): 3706-19, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Pappo AS, Devidas M, Jenkins J, et al.: Phase II trial of neoadjuvant vincristine, ifosfamide, and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor support in children and adolescents with advanced-stage nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 23 (18): 4031-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Ladenstein R, Treuner J, Koscielniak E, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence. Report of the German CWS-81 study. Cancer 71 (11): 3647-55, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Okcu MF, Munsell M, Treuner J, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence: a multicenter, multivariate analysis of outcome. J Clin Oncol 21 (8): 1602-11, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Suit H, Spiro I: Radiation as a therapeutic modality in sarcomas of the soft tissue. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 733-46, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Okcu MF, Pappo AS, Hicks J, et al.: The nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas. In: Pizzo PA, Poplack DG: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2010, pp 954-86. 
    
    

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil no metastásico

Las opciones de tratamiento estándar para los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (STBNR) infantiles no metastásicos son las siguientes:

• Resecado quirúrgico completo solo (si los márgenes estaban libres de tumor) o seguido de una nueva escisión local si los márgenes fueron positivos.

• Escisión quirúrgica seguida de radioterapia posoperatoria o braquiterapia (si los márgenes tumorales fueran positivos y no fuese posible más resecado).

En los STBNR infantiles no metastásicos, el tratamiento con cirugía sola con frecuencia es curativo.[1-6] Si la cirugía inicial se llevó a cabo sin sospecha de una neoplasia maligna, es esencial que un cirujano con experiencia en el tratamiento del sarcoma de tejido blando lleve a cabo una nueva escisión, aunque los estudios de imaginología no indiquen la presencia de un tumor residual. Después de la cirugía, se debe confirmar que los márgenes estén libres de tumor mediante una evaluación patológica; se debe repetir la escisión si los márgenes son positivos. Si no es posible llevar a cabo una resección más extensa, se debe usar radioterapia posoperatoria o, si fuera posible, braquiterapia.[7,8]

Los tumores que se tratan en esta sección son menos dinámicos desde el punto de vista clínico y pocas veces hacen metástasis.[1,9-12] Estos tumores son los siguientes:

• Histiocitoma fibroso maligno angiomatoide.
• Dermatofibrosarcoma.
• Tumores desmoides, también conocidos como fibromatosis agresiva.
• Hemangiopericitoma (en lactantes y niños pequeños).
• Fibrosarcoma infantil.

El tratamiento estándar de estos tumores es la escisión quirúrgica completa seguida de una nueva escisión si los márgenes tumorales fueron positivos, o radioterapia o braquiterapia si no es posible una nueva escisión. Varios de estos sarcomas de tejido blando que son menos dinámicos desde el punto de vista clínico se trataron con otras terapias. Estos tumores y tratamientos se presentan a continuación.

Los tumores desmoides (fibromatosis agresiva), son lesiones fibrosas bien diferenciadas que casi nunca metastatizan, pero tienen un potencial importante de invasión local y de recurrencia. El tratamiento de elección es la resección que logre márgenes libres. Si los márgenes posoperatorios son positivos, el 70% de los pacientes tendrá una enfermedad recurrente. Cuando la escisión completa no es posible y el tumor tiene un potencial importante de mortalidad o morbilidad, deben considerarse estrategias adicionales preoperatorias que incluyan la radioterapia de haz externo, iridio I 192 intersticial posoperatorio, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, antiestrógenos, vinblastina, y metotrexato.[13,14]

La evaluación del beneficio de la quimioterapia en el tratamiento de los tumores desmoides ha sido extremadamente difícil debido a que los tumores desmoides tienen una evolución natural muy variable. Series grandes en adultos y una única serie en niños, han notificado largos períodos de estabilización de la enfermedad y además regresión sin terapia sistémica.[15,16] Una serie pequeña de adultos principalmente (n = 19) con tumores desmoides fueron tratados con mesilato de imatinib y mostró respuestas objetivas infrecuentes.[17] Una serie principalmente de pacientes adultos con poliposis adenomatosa familiar y con tumores desmoides irresecables que no respondieron a la terapia hormonal, mostró que la dacarbazina seguida por meloxicam (un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo) se puede administrar de forma segura y puede inducir respuestas.[18] Existen informes de respuestas objetivas a quimioterapia sistémica en niños con tumores desmoides. La quimioterapia combinada que usa vinblastina y metotrexato ha logrado respuestas objetivas en casi un tercio de los pacientes con tumores desmoides recurrentes o irresecables.[13].

Las lesiones extirpadas de forma parcial o recurrentes que no representan un riesgo significativo a los órganos vitales se pueden supervisar de manera cercana si otras alternativas terapéuticas no están disponibles.[16,19-22] Por lo tanto, cuando sea posible, el tratamiento de elección es la resección completa.

En los niños con fibrosarcoma infantil, la quimioterapia preoperatoria ha hecho posible un enfoque quirúrgico más conservador. Los fármacos activos en este entorno son vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida e ifosfamida.[1,23] Se notificaron respuestas a la quimioterapia prequirúrgica con fármacos similares en los casos de hemangiopericitoma infantil.[1]

Las neoplasias infantiles mencionadas a continuación exhiben comportamientos biológicos similares a las mismas lesiones en pacientes adultos:

• Sarcoma de la parte blanda alveolar (SPBA).
• Sarcoma de células claras.
• Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
• Sarcoma epitelioide.
• Osteosarcoma extraóseo.
• Fibrosarcoma en niños mayores y adolescentes.
• Hemangioendotelioma.
• Hemangiopericitoma en niños mayores y adultos jóvenes.
• Leiomiosarcoma.
• Liposarcoma.
• Histiocitoma fibroso maligno.
• Tumor maligno de la vaina del nervio periférico (TMVNP).
• Condrosarcoma mesenquimatoso.
• Sarcoma sinovial.
• Sarcoma de tejido blando indiferenciado.
• Tumores vasculares: angiosarcoma, hemangioendotelioma, hemangiopericitoma en niños mayores y adultos jóvenes (edad >4 años), linfangiosarcoma.

Mucho de lo que se sabe sobre el tratamiento de estos tumores se deriva de estudios de adultos. Las opciones de tratamiento estándar de estos tumores son las siguientes:

• Resección quirúrgica completa sola (si los márgenes estaban libres de tumor) o seguida de una nueva escisión si los márgenes fueron positivos.

• Resección quirúrgica seguida de radioterapia posoperatoria o braquiterapia si los márgenes tumorales fueron positivos y ya no es posible una nueva resección.

Se debe hacer todo lo posible por resecar el tumor primario localmente con márgenes negativos.[24,25] Si con la cirugía original no se obtienen márgenes de tejido patológicamente negativos, puede ser necesaria una segunda cirugía.[2] Aunque en los últimos 20 años la combinación de cirugía y radioterapia mejoró notablemente los desenlaces, tanto de los adultos como de los niños con sarcomas de tejido blando,[7] se debe tener en cuenta la morbilidad de la radioterapia de dosis altas para los lactantes y los pequeños que padecen de estos tumores.[26] Está en estudio el uso de la braquiterapia y la radioterapia intraoperatoria.[8,27] La radioterapia preoperatoria se relacionó con tasas de control local excelentes en pacientes adultos;[28,29] este enfoque no se ha utilizado ampliamente en pacientes pediátricos.

La función de la quimioterapia adyuvante (posoperatoria) sigue siendo motivo de controversia. Virtualmente todos los ensayos de quimioterapia adyuvante en adultos con sarcoma de tejido blando notifican los resultados del tratamiento para todos los pacientes en conjunto. Esto puede esconder diferencias importantes en quimiosensibilidad entre los subtipos histológicos del sarcoma de tejido blando. En un análisis retrospectivo de quimioterapia adyuvante para adultos con sarcoma de tejido blando, se indicó un beneficio para los pacientes con tumores más grandes.[30] En el ensayo clínico prospectivo pediátrico más amplio sobre este tema, no se logró documentar ningún beneficio de la quimioterapia adyuvante con vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida y doxorrubicina en niños con tumores macroscópicamente resecados.[31] De este ensayo, también se notificaron los resultados agregados para una variedad de sarcomas de tejido blando. En los pacientes con enfermedad no resecable o metastásica tratados con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida, las tasas de supervivencia general (SG) y de supervivencia sin enfermedad fueron de 31 y 10%, respectivamente.[32] Es posible lograr respuestas completas después de la quimioterapia intensiva, la radioterapia y la cirugía en la mayoría de los pacientes con STBNR más avanzado.[33]

Algunos de estos tumores se trataron con otras terapias; estos tumores y tratamientos específicos se discuten a continuación.

El enfoque estándar es el resecado completo de la lesión primaria.[6] Si la escisión completa no es viable, se debe administrar radioterapia. Aún no se ha probado el valor de la quimioterapia adyuvante para los SPBA completamente resecados, particularmente porque los pacientes con tumores no resecados o metastásicos no responden a los fármacos quimioterapéuticos que se suelen usar para tratar los sarcomas de tejido blando.[34] Los pacientes de SPBA pueden sufrir una recaída varios años después de un período largo de remisión aparente.[35] No se probó la función de la quimioterapia adyuvante en niños con esta neoplasia maligna. Debido a que estos tumores son poco frecuentes, todos los niños con SPBA deben participar en ensayos clínicos prospectivos.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI ³¹.

• COG-ARST0332 ²² (Observación, radioterapia, quimioterapia combinada o cirugía para el tratamiento de pacientes jóvenes con sarcoma de tejido blando) es un estudio prospectivo de niños y adultos jóvenes con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos. Se estratifica a los pacientes según el grado y la extensión del tumor. Los pacientes con tumores de grado más bajo y los pacientes con tumores de grado alto completamente resecados se someten a observación después de la resección quirúrgica sola. Los pacientes con márgenes microscópicos positivos reciben radiación adyuvante. Los pacientes con tumores de grado alto mayores de 5 cm se someten a resecado y reciben quimioterapia adyuvante y radiación. Los pacientes con enfermedad no resecable o metastásica reciben quimioterapia neoadyuvante. La quimioterapia para todo paciente apto contiene ifosfamida y doxorrubicina. Los pacientes aptos para este ensayo tendrán una de las siguientes histologías:[36]
  • SPBA.
  • Angiosarcoma.
  • Sarcoma de células claras.
  • Sarcoma epitelioide.
  • Osteosarcoma extraóseo.
  • Fibrosarcoma en niños más grandes y adolescentes.
  • Hemangioendotelioma.
  • Hemangiopericitoma en niños más grandes y adultos jóvenes.
  • Leiomiosarcoma.
  • Liposarcoma.
  • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
  • Condrosarcoma mesenquimatoso.
  • Sarcoma sinovial.
  • Sarcoma de tejido blando indiferenciado.

  Este estudio usa la sexta edición del AJCC Staging Manual para la estadificación estadiaje de la enfermedad infantil. Para mayor información acerca de la estadificación consultar el protocolo en COG-ARST0332.

• NCT00942877 ³² (Estudio de fase ll de cediranib en pacientes con SPBA): este estudio de fase II de cediranib en pacientes SPBA está en curso en el Clinical Center de los Institutos Nacionales de Salud. Los pacientes de 18 años de edad y mayores son aptos para participar.

El tratamiento del sarcoma de células claras es primordialmente cirugía con radioterapia en caso de márgenes inciertos o comprometidos. La quimioterapia contra el sarcoma rara vez es eficaz.[37] En una serie, los sarcomas de células claras mostraron tendencia a hacer metástasis hacia ganglios linfáticos regionales (12–43%).[38]

La resección completa de este tumor es raramente posible en el momento del diagnóstico, pero la resección de más de 90% del tumor después de la quimioterapia neoadyuvante muestra ser un factor pronóstico para la supervivencia general. Por lo tanto, el tratamiento puede incluir quimioterapia, cirugía y radioterapia. La quimioterapia multifármaco análoga a la que se ha utilizado para los sarcomas se ha usado, así como también la radioterapia abdominal total.[39-43]

Aún no se ha estudiado muy bien la quimioterapia para el osteosarcoma extraóseo. El tratamiento recomendado previamente es el seguimiento de las pautas para el sarcoma de tejido blando en lugar de las pautas para el osteosarcoma óseo.[44] El osteosarcoma extraóseo puede ser más quimiosensible en los pacientes jóvenes que en los adultos.[44] En un análisis retrospectivo del German Cooperative Osteosarcoma Study, se identificó un desenlace favorable para el osteosarcoma extraesquelético tratado con cirugía y quimioterapia convencional para el osteosarcoma.[45] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Osteosarcoma e histiosarcoma fibroso maligno óseo ²¹.)

En un análisis retrospectivo amplio de la experiencia alemana e italiana con el TMVNP, se identificó la resección incompleta, el tamaño grande del tumor, la capacidad de invasión del tumor, el sitio primario que no corresponde a las extremidades y el diagnóstico clínico de neurofibromatosis como hallazgos pronósticos desfavorables.[24] Se observó una tendencia hacia un mejor desenlace con radioterapia adyuvante. Si bien 65% de los tumores cuantificables presentaron respuestas objetivas a los regímenes de quimioterapia con ifosfamida, el análisis no mostró de forma definitiva una mejora de la supervivencia con la quimioterapia.[24] En una serie de 37 pacientes jóvenes con TMVNP y neurofibromatosis tipo 1 (NF1), se observó que la mayoría de los pacientes tenían tumores invasores grandes con respuesta precaria a la quimioterapia; la supervivencia sin evolución fue de 19% y la tasa de SG a 5 años fue de 28%.[46] En otra serie con pacientes de TMVNP de más edad, se encontró que aquellos con NF1 tuvieron un pronóstico más precario que aquellos sin NF1.[47]

El sarcoma sinovial parece ser más sensible a la quimioterapia que muchos otros STBNR. Los regímenes que más se utilizan para el tratamiento del sarcoma sinovial incorpora ifosfamida y doxorrubicina.[25,36,48] Los niños con sarcoma sinovial tienen una probabilidad más alta de supervivencia sin complicaciones (SSC) y de SG que los niños con otros tipos de STBNR.[49,50] En un ensayo alemán aleatorizado, se indicó un beneficio de la quimioterapia adyuvante para los niños con sarcoma sinovial.[51] En un metaanálisis también se indicó que la quimioterapia puede mejorar la SSC, pero no se pudo confirmar una mejora de la SG.[25] En muchos centros de tratamiento se preconiza la quimioterapia adyuvante seguida de la resección del sarcoma sinovial para niños y adultos jóvenes. Todavía hace falta una prueba inequívoca sobre el valor de esta estrategia en ensayos clínicos prospectivos aleatorizados. En un estudio de 21 pacientes con sarcoma sinovial pequeño (<1cm) localizado, se observó una tasa de supervivencia excelente sin que se presentaran metástasis; solo un paciente recibió quimioterapia.[52] En un análisis retrospectivo de niños de Alemania e Italia, se identificó que el tamaño del tumor (>5 cm o <5 cm en su mayor dimensión) es una variable predictiva importante de la SSC.[53] En este análisis, la invasión local confirió una probabilidad inferior de SSC, pero los márgenes quirúrgicos no predijeron los desenlaces.

Los pacientes con sarcoma de tejido blando indiferenciado fueron aptos para participar en ensayos de rabdomiosarcoma coordinados por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group y el Children’s Oncology Group (COG) desde 1972 al 2006. El fundamento fue la observación que los pacientes con sarcoma de tejido blando indiferenciado tenían su enfermedad en sitios y desenlaces similares comparados con aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. Los ensayos terapéuticos para adultos con sarcoma de tejido blando incluyen pacientes con sarcoma de tejido blando indiferenciado y otras histologías, los cuales son tratados de forma similar, usando ifosfamida y doxorrubicina, y algunas veces con otros medicamentos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia. El COG está estudiando el uso combinado de cirugía y radioterapia o solo radioterapia, con ifosfamida y doxorrubicina o sin las mismas, en pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando en su protocolo abierto COG-ARST0332 ²², el cual es para pacientes con STBNR.

Los tumores vasculares varían desde los hemangiomas, que siempre se consideran benignos, hasta los angiosarcomas, que son sumamente malignos.[54] La escisión quirúrgica completa parece ser fundamental crucial para los angiosarcomas y los linfangiosarcomas, a pesar de haber datos probatorios de reducción tumoral en algunos pacientes en respuesta a la terapia local.[55-58]

El tratamiento del hemangioendotelioma hepático asintomático en un niño menor de un año de edad podría incluir una observación estrecha debido a que algunos tumores pueden recidivar. Las lesiones sintomáticas requieren tratamiento médico o quirúrgico urgente, sobre todo en caso de coagulopatía.[59-62] El hemangioendotelioma epitelioide hepático se debe tratar de forma quirúrgica y algunos pacientes podrían necesitar trasplante hepático ortotópico ya que esta enfermedad no responde a la radioterapia o la quimioterapia.[63]

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI. ³¹

COG-ARST0332 ²² (Observación, radioterapia, quimioterapia combinada o cirugía para el tratamiento de pacientes jóvenes con sarcoma de tejido blando): este estudio prospectivo es para niños y adultos jóvenes con sarcomas de tejido blando que no son rabdomiosarcomas. Se estratifica a los pacientes por grado y alcance del tumor. Los pacientes con tumores de grado bajo y los pacientes con tumores pequeños de grado alto completamente resecados se observan después de la resección quirúrgica sola. Los pacientes con márgenes positivos microscópicos reciben radioterapia adyuvante. Los pacientes con tumores de grado alto mayores de 5 cm se someten a resección y reciben quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Los pacientes con enfermedad irresecable o metastásica reciben quimioterapia neoadyuvante. La quimioterapia para todos los pacientes aptos contiene ifosfamida y doxorrubicina. Los pacientes aptos para este ensayo tendrán una de las siguientes histologías:[36]

• SPBA.
• Angiosarcoma.
• Sarcoma de células claras.
• Sarcoma epitelioide.
• Osteosarcoma extraóseo.
• Fibrosarcoma en niños más grandes y adolescentes.
• Hemangioendotelioma.
• Hemangiopericitoma en niños más grandes y adultos jóvenes.
• Leiomiosarcoma.
• Liposarcoma.
• Tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
• Condrosarcoma mesenquimatoso.
• Sarcoma sinovial.
• Sarcoma de tejido blando indiferenciado.

Este estudio usa la sexta edición del AJCC Staging Manual para estadificar la enfermedad del niño. Para mayor información sobre la estadificación, consultar el protocolo en COG-ARST0332

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nonmetastatic childhood soft tissue sarcoma ³³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²⁹.

Bibliografía

1. Okcu MF, Pappo AS, Hicks J, et al.: The nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas. In: Pizzo PA, Poplack DG: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2010, pp 954-86. 
   
   
2. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Dillon PW, Whalen TV, Azizkhan RG, et al.: Neonatal soft tissue sarcomas: the influence of pathology on treatment and survival. Children's Cancer Group Surgical Committee. J Pediatr Surg 30 (7): 1038-41, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. deCou JM, Rao BN, Parham DM, et al.: Malignant peripheral nerve sheath tumors: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Ann Surg Oncol 2 (6): 524-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Pappo AS, Fontanesi J, Luo X, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: the St Jude Children's Research Hospital experience. J Clin Oncol 12 (11): 2360-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Alveolar soft part sarcoma in children and adolescents: A report from the Soft-Tissue Sarcoma Italian Cooperative Group. Ann Oncol 11 (11): 1445-9, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Marcus KC, Grier HE, Shamberger RC, et al.: Childhood soft tissue sarcoma: a 20-year experience. J Pediatr 131 (4): 603-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Merchant TE, Parsh N, del Valle PL, et al.: Brachytherapy for pediatric soft-tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 427-32, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Hemangiopericytoma in pediatric ages: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Cancer 92 (10): 2692-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Cecchetto G, Carli M, Alaggio R, et al.: Fibrosarcoma in pediatric patients: results of the Italian Cooperative Group studies (1979-1995). J Surg Oncol 78 (4): 225-31, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Buitendijk S, van de Ven CP, Dumans TG, et al.: Pediatric aggressive fibromatosis: a retrospective analysis of 13 patients and review of literature. Cancer 104 (5): 1090-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Russell H, Hicks MJ, Bertuch AA, et al.: Infantile fibrosarcoma: clinical and histologic responses to cytotoxic chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 53 (1): 23-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Skapek SX, Ferguson WS, Granowetter L, et al.: Vinblastine and methotrexate for desmoid fibromatosis in children: results of a Pediatric Oncology Group Phase II Trial. J Clin Oncol 25 (5): 501-6, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Gandhi MM, Nathan PC, Weitzman S, et al.: Successful treatment of life-threatening generalized infantile myofibromatosis using low-dose chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 25 (9): 750-4, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Merchant NB, Lewis JJ, Woodruff JM, et al.: Extremity and trunk desmoid tumors: a multifactorial analysis of outcome. Cancer 86 (10): 2045-52, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Faulkner LB, Hajdu SI, Kher U, et al.: Pediatric desmoid tumor: retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol 13 (11): 2813-8, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Heinrich MC, McArthur GA, Demetri GD, et al.: Clinical and molecular studies of the effect of imatinib on advanced aggressive fibromatosis (desmoid tumor). J Clin Oncol 24 (7): 1195-203, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Gega M, Yanagi H, Yoshikawa R, et al.: Successful chemotherapeutic modality of doxorubicin plus dacarbazine for the treatment of desmoid tumors in association with familial adenomatous polyposis. J Clin Oncol 24 (1): 102-5, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Merchant TE, Nguyen D, Walter AW, et al.: Long-term results with radiation therapy for pediatric desmoid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (5): 1267-71, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Zelefsky MJ, Harrison LB, Shiu MH, et al.: Combined surgical resection and iridium 192 implantation for locally advanced and recurrent desmoid tumors. Cancer 67 (2): 380-4, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Weiss AJ, Lackman RD: Low-dose chemotherapy of desmoid tumors. Cancer 64 (6): 1192-4, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Klein WA, Miller HH, Anderson M, et al.: The use of indomethacin, sulindac, and tamoxifen for the treatment of desmoid tumors associated with familial polyposis. Cancer 60 (12): 2863-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Loh ML, Ahn P, Perez-Atayde AR, et al.: Treatment of infantile fibrosarcoma with chemotherapy and surgery: results from the Dana-Farber Cancer Institute and Children's Hospital, Boston. J Pediatr Hematol Oncol 24 (9): 722-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Carli M, Ferrari A, Mattke A, et al.: Pediatric malignant peripheral nerve sheath tumor: the Italian and German soft tissue sarcoma cooperative group. J Clin Oncol 23 (33): 8422-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Okcu MF, Munsell M, Treuner J, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence: a multicenter, multivariate analysis of outcome. J Clin Oncol 21 (8): 1602-11, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Suit H, Spiro I: Radiation as a therapeutic modality in sarcomas of the soft tissue. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 733-46, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Schomberg PJ, Gunderson LL, Moir CR, et al.: Intraoperative electron irradiation in the management of pediatric malignancies. Cancer 79 (11): 2251-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Sadoski C, Suit HD, Rosenberg A, et al.: Preoperative radiation, surgical margins, and local control of extremity sarcomas of soft tissues. J Surg Oncol 52 (4): 223-30, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Cannon CP, Ballo MT, Zagars GK, et al.: Complications of combined modality treatment of primary lower extremity soft-tissue sarcomas. Cancer 107 (10): 2455-61, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Grobmyer SR, Maki RG, Demetri GD, et al.: Neo-adjuvant chemotherapy for primary high-grade extremity soft tissue sarcoma. Ann Oncol 15 (11): 1667-72, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Nathan PC, Tsokos M, Long L, et al.: Adjuvant chemotherapy for the treatment of advanced pediatric nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma: the National Cancer Institute experience. Pediatr Blood Cancer 44 (5): 449-54, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Ogose A, Yazawa Y, Ueda T, et al.: Alveolar soft part sarcoma in Japan: multi-institutional study of 57 patients from the Japanese Musculoskeletal Oncology Group. Oncology 65 (1): 7-13, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Lieberman PH, Brennan MF, Kimmel M, et al.: Alveolar soft-part sarcoma. A clinico-pathologic study of half a century. Cancer 63 (1): 1-13, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Pappo AS, Devidas M, Jenkins J, et al.: Phase II trial of neoadjuvant vincristine, ifosfamide, and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor support in children and adolescents with advanced-stage nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 23 (18): 4031-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses in pediatric patients: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Cancer 94 (12): 3269-76, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Blazer DG 3rd, Lazar AJ, Xing Y, et al.: Clinical outcomes of molecularly confirmed clear cell sarcoma from a single institution and in comparison with data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results registry. Cancer 115 (13): 2971-9, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Leuschner I, Radig K, Harms D: Desmoplastic small round cell tumor. Semin Diagn Pathol 13 (3): 204-12, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Kushner BH, LaQuaglia MP, Wollner N, et al.: Desmoplastic small round-cell tumor: prolonged progression-free survival with aggressive multimodality therapy. J Clin Oncol 14 (5): 1526-31, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Schwarz RE, Gerald WL, Kushner BH, et al.: Desmoplastic small round cell tumors: prognostic indicators and results of surgical management. Ann Surg Oncol 5 (5): 416-22, 1998 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Goodman KA, Wolden SL, La Quaglia MP, et al.: Whole abdominopelvic radiotherapy for desmoplastic small round-cell tumor. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (1): 170-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Lal DR, Su WT, Wolden SL, et al.: Results of multimodal treatment for desmoplastic small round cell tumors. J Pediatr Surg 40 (1): 251-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Wodowski K, Hill DA, Pappo AS, et al.: A chemosensitive pediatric extraosseous osteosarcoma: case report and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 25 (1): 73-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Goldstein-Jackson SY, Gosheger G, Delling G, et al.: Extraskeletal osteosarcoma has a favourable prognosis when treated like conventional osteosarcoma. J Cancer Res Clin Oncol 131 (8): 520-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Ferrari A, Bisogno G, Macaluso A, et al.: Soft-tissue sarcomas in children and adolescents with neurofibromatosis type 1. Cancer 109 (7): 1406-12, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Hagel C, Zils U, Peiper M, et al.: Histopathology and clinical outcome of NF1-associated vs. sporadic malignant peripheral nerve sheath tumors. J Neurooncol 82 (2): 187-92, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Brennan B, Stevens M, Kelsey A, et al.: Synovial sarcoma in childhood and adolescence: a retrospective series of 77 patients registered by the Children's Cancer and Leukaemia Group between 1991 and 2006. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 85-90, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. McGrory JE, Pritchard DJ, Arndt CA, et al.: Nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcomas in children. The Mayo Clinic experience. Clin Orthop (374): 247-58, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. Ferrari A, Gronchi A, Casanova M, et al.: Synovial sarcoma: a retrospective analysis of 271 patients of all ages treated at a single institution. Cancer 101 (3): 627-34, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
51. Ladenstein R, Treuner J, Koscielniak E, et al.: Synovial sarcoma of childhood and adolescence. Report of the German CWS-81 study. Cancer 71 (11): 3647-55, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
52. Michal M, Fanburg-Smith JC, Lasota J, et al.: Minute synovial sarcomas of the hands and feet: a clinicopathologic study of 21 tumors less than 1 cm. Am J Surg Pathol 30 (6): 721-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
53. Brecht IB, Ferrari A, Int-Veen C, et al.: Grossly-resected synovial sarcoma treated by the German and Italian Pediatric Soft Tissue Sarcoma Cooperative Groups: discussion on the role of adjuvant therapies. Pediatr Blood Cancer 46 (1): 11-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
54. Coffin CM, Dehner LP: Vascular tumors in children and adolescents: a clinicopathologic study of 228 tumors in 222 patients. Pathol Annu 28 Pt 1: 97-120, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
55. Lezama-del Valle P, Gerald WL, Tsai J, et al.: Malignant vascular tumors in young patients. Cancer 83 (8): 1634-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
56. Fata F, O'Reilly E, Ilson D, et al.: Paclitaxel in the treatment of patients with angiosarcoma of the scalp or face. Cancer 86 (10): 2034-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
57. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Malignant vascular tumors in children and adolescents: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Med Pediatr Oncol 39 (2): 109-14, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
58. Lahat G, Dhuka AR, Hallevi H, et al.: Angiosarcoma: clinical and molecular insights. Ann Surg 251 (6): 1098-106, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
59. Daller JA, Bueno J, Gutierrez J, et al.: Hepatic hemangioendothelioma: clinical experience and management strategy. J Pediatr Surg 34 (1): 98-105; discussion 105-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
60. Lyons LL, North PE, Mac-Moune Lai F, et al.: Kaposiform hemangioendothelioma: a study of 33 cases emphasizing its pathologic, immunophenotypic, and biologic uniqueness from juvenile hemangioma. Am J Surg Pathol 28 (5): 559-68, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
61. Hu B, Lachman R, Phillips J, et al.: Kasabach-Merritt syndrome-associated kaposiform hemangioendothelioma successfully treated with cyclophosphamide, vincristine, and actinomycin D. J Pediatr Hematol Oncol 20 (6): 567-9, 1998 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
62. Deb G, Jenkner A, De Sio L, et al.: Spindle cell (Kaposiform) hemangioendothelioma with Kasabach-Merritt syndrome in an infant: successful treatment with alpha-2A interferon. Med Pediatr Oncol 28 (5): 358-61, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
63. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD: Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathologic study of 137 cases. Cancer 85 (3): 562-82, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil metastásico

Las opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de tejido blando infantil metastásico son las siguientes:

• Tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica de la metástasis pulmonar.

El pronóstico para los niños con sarcomas de tejido blando metastásicos es precario;[1-6] estos pacientes deben recibir tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica de las metástasis pulmonares. En un ensayo prospectivo aleatorizado, la quimioterapia con vincristina, dactinomicina, doxorrubicina y ciclofosfamida, con dacarbazina o sin esta, logró respuestas tumorales en un tercio de los pacientes con enfermedad no resecable o metastásica. No obstante, el cálculo de la tasa de supervivencia a 4 años fue bajo pues sobrevivieron menos de un tercio de los niños.[6-8] Los niños con metástasis pulmonares aisladas se deben someter a un procedimiento quirúrgico en un intento de resecar toda enfermedad macroscópica. En los pacientes con metástasis pulmonar múltiple o recidivante, se puede llevar procedimientos quirúrgicos adicionales si se espera que la morbilidad sea aceptable. Un enfoque alterno es la radioterapia enfocada (radioterapia estereotáctica fraccionada) que se ha usado de forma exitosa en adultos, a fin de esterilizar las lesiones. La tasa de supervivencia a 5 años calculada después de una toracotomía para lograr una metastasectomía pulmonar varió de 10 a 58% en estudios con adultos. Están surgiendo datos que indican un resultado similar después del uso en adultos de radioterapia enfocada.[9] No es necesario llevar a cabo segmentectomía formal, lobectomía ni disección de los ganglios linfáticos mediastínicos.[10]

La vincristina, la doxorrubicina y la ifosfamida con factor estimulante de colonias de granulocitos se utilizó en pacientes con tumores no resecados o metastásicos. El Pediatric Oncology Group evaluó la combinación de doxorrubicina e ifosfamida en niños con sarcomas de tejido blando no resecados o metastásicos debido a que en varios ensayos clínicos realizados con adultos se indicó que los regímenes basados en ifosfamida pueden ser superiores a otros regímenes quimioterapéuticos para los sarcomas de tejido blando.[11] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal del NCI. ³¹

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastatic childhood soft tissue sarcoma ³⁴. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²⁹.

Bibliografía

1. Demetri GD, Elias AD: Results of single-agent and combination chemotherapy for advanced soft tissue sarcomas. Implications for decision making in the clinic. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 765-85, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Elias A, Ryan L, Sulkes A, et al.: Response to mesna, doxorubicin, ifosfamide, and dacarbazine in 108 patients with metastatic or unresectable sarcoma and no prior chemotherapy. J Clin Oncol 7 (9): 1208-16, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Edmonson JH, Ryan LM, Blum RH, et al.: Randomized comparison of doxorubicin alone versus ifosfamide plus doxorubicin or mitomycin, doxorubicin, and cisplatin against advanced soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 11 (7): 1269-75, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. deCou JM, Rao BN, Parham DM, et al.: Malignant peripheral nerve sheath tumors: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Ann Surg Oncol 2 (6): 524-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Pappo AS, Rao BN, Jenkins JJ, et al.: Metastatic nonrhabdomyosarcomatous soft-tissue sarcomas in children and adolescents: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Med Pediatr Oncol 33 (2): 76-82, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Corbin KS, Philip A, Hyrien O, et al.: Do patients with pulmonary metastases from soft tissue sarcoma benefit from stereotactic body radiation therapy? [Abstract] Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (3 Suppl 1): A-2980, S752, 2007 . 
   
   
10. Putnam JB Jr, Roth JA: Surgical treatment for pulmonary metastases from sarcoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 869-87, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Pappo AS, Devidas M, Jenkins J, et al.: Phase II trial of neoadjuvant vincristine, ifosfamide, and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor support in children and adolescents with advanced-stage nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 23 (18): 4031-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

Sarcoma de tejido blando infantil recidivante o evolutivo

Las decisiones sobre las opciones de tratamiento para el sarcoma de tejido blando infantil recidivante o evolutivo se fundamentan en varios factores tales como los siguientes:

• Sitio de la recidiva.
• Características biológicas del tumor.
• Tratamientos previos.
• Consideraciones para pacientes individuales.

Las opciones de tratamiento estándar para la enfermedad recidivante o evolutiva son las siguientes:

• Escisión quirúrgica de la recidiva local o la recidiva pulmonar aislada.

• Escisión quirúrgica de la recidiva local seguida de radioterapia o braquiterapia (si previamente no se administró radioterapia).

• Amputación de un miembro (solamente en algunos niños con sarcoma de las extremidades que ya han recibido radioterapia).

• Participación en un ensayo clínico de regímenes quimioterapéuticos nuevos.

Con la posible excepción de los lactantes con fibrosarcoma congénito, el pronóstico para los pacientes con enfermedad recidivante o evolutiva es precario. La resección es el tratamiento estándar para los sarcomas de tejido blando infantiles no rabdomiosarcomatosos que recidivan. Si el paciente aún no recibió radioterapia, se debe considerar el uso de radiación adyuvante después de la escisión local del tumor recidivante. Si bien se evaluó el uso de procedimientos destinados a salvar un miembro con braquiterapia adyuvante en pacientes adultos, este tratamiento no se estudió exhaustivamente en niños. Para algunos niños con sarcomas en los miembros que ya recibieron radioterapia previamente, la amputación puede ser la única opción terapéutica. En ningún ensayo clínico prospectivo se pudo comprobar que el aumento del control local de los sarcomas de tejido blando infantiles puede mejorar en última instancia la supervivencia. Por lo tanto, el tratamiento se debe individualizar según el sitio de recidiva y las características biológicas del tumor (por ejemplo, grado, nivel de invasión y tamaño). La metastasectomía pulmonar puede lograr un control más prolongado de la enfermedad en algunos pacientes.[1] En un análisis retrospectivo con pacientes de sarcoma de tejido blando recidivante, se observó que una recaída local aislada tuvo mejor pronóstico y que el resecado de la metástasis pulmonar mejoró la probabilidad de supervivencia.[2] Se debe ofrecer la participación en los estudios farmacológicos en curso a todos los pacientes con tumores recidivantes.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood soft tissue sarcoma ³⁵. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²⁹.

Bibliografía

1. Belal A, Salah E, Hajjar W, et al.: Pulmonary metastatectomy for soft tissue sarcomas: is it valuable? J Cardiovasc Surg (Torino) 42 (6): 835-40, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al.: Prognostic factors for disease-specific survival after first relapse of soft-tissue sarcoma: analysis of 402 patients with disease relapse after initial conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 739-47, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

Modificaciones a este sumario (01/27/2012)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Clasificación celular e histopatológica ³⁶

Se revisó el Cuadro 1 ³⁷ para incluir aberraciones cromosómicas y genes comprometidos con la histología de los tumores miofibroblásticos inflamatorios (TMI) (se citó a Jain et al. como referencia 9).

Se añadió a Alaggio et al. como referencia 13 ³⁸ y a Williams et al. como referencia 14 ¹⁴.

Se añadió texto ¹⁴ para indicar que en otra serie con 33 pacientes, la SG fue de 68% a cinco años y de 53% a 10 años del diagnóstico. La supervivencia fue mejor en los tumores más pequeños (≤5 cm) y los tumores totalmente resecados (se citó a Pennacchioli et al. como referencia 19 y grado de comprobación científica 3iiA).

Se añadió texto ³⁹ para indicar que un informe de caso describió una respuesta parcial en pacientes con tumor mielofibroblástico inflamatorio recidivante que fueron tratados con crizotinib, un inhibidor competitivo de la ATP de las tirosinas cinasas ALK y MET (se citó a Butrynski et al. como referencia 40).

Se revisó texto ⁴⁰ para indicar que la inactivación ya sea de TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3) resulta en el estímulo de la vía mTOR, suministrando la base para el tratamiento de los NCEP no curables quirúrgicamente con inhibidores mTOR.

Se añadió texto ⁴¹ para indicar que un estudio retrospectivo subsiguiente llevado a cabo por los Polish and German Cooperative Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Groups identificó cuatro respuestas quimioterapéuticas en diez niños tratados; el tratamiento antiangiogénico podría ser útil para el tratamiento de este grupo de neoplasmas (se citó a Bien et al. y a Park et al. como referencias 71 y 74, respectivamente).

Información sobre los estadios ²³

Se amplió el texto ⁴² sobre el Grupo II con enfermedad no metastásica para incluir los subgrupos IIA, IIB, y IIC.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil no metastásico ⁴³

Se añadió texto ⁴⁴ para indicar que en una serie, los sarcomas de células claras mostraron tendencia a hacer metástasis hacia ganglios linfáticos regionales (se citó a Blazer et al. como referencia 38).

Información sobre este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ ⁴⁵ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Sarcoma de tejido blando infantil son:

• Holcombe Edwin Grier, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Michael P. LaQuaglia, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
• Karen Jean Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
• Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
• Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• R. Beverly Raney, MD (Consultant)
• Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación ⁴⁶ (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ³⁰ para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Sarcoma de tejido blando infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/sarcoma-tejido-blando-infantil/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online ⁴⁷, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer ⁴⁸ disponible en Cancer.gov.

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle? ⁴⁹. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación ⁴⁶.