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Sarcoma de tejido blando infantil: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 3 de octubre de 2014
Índice

Información general

Clasificación histopatológica

Sistemas de estadificación y gradación del sarcoma de tejido blando

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil recién diagnosticado
Tumores adipocíticos
        Liposarcoma
Tumores condroóseos
        Condrosarcoma extraesquelético (mesenquimatoso y otras variantes)
        Osteosarcoma extraesquelético
Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos
        Tumores desmoides
        Fibrosarcoma
        Tumor miofibroblástico inflamatorio
        Sarcoma fibromixoide de grado bajo
        Mixofibrosarcoma de grado bajo
        Fibrosarcoma epitelioide esclerosante
Tumores de músculos esqueléticos
        Rabdomiosarcoma
Tumores de músculos lisos
        Leiomiosarcoma
Tumores llamados fibrohistiocíticos
        Tumor fibrohistiocítico plexiforme
        Sarcoma pleomórfico indiferenciado/histiocitoma fibroso maligno (grado alto)
Tumores de los nervios periféricos
        Tumor maligno de la vaina del nervio periférico
Tumores de diferenciación incierta
        Sarcoma de la parte blanda alveolar
        Sarcoma de tejido blando de células claras
        Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas
        Sarcoma epitelioide
        Tumor rabdoide extrarrenal (extracraneal)
        Condrosarcoma mixoide extraesquelético
        Tumor neuroectodérmico primitivo/tumor de Ewing extraesquelético
        Sarcoma sinovial
        Sarcoma indiferenciado; sarcoma, sin otra especificación
Tumores vasculares
        Hemangioendotelioma epitelioide
        Angiosarcoma (profundo)
        Hemangiopericitoma (congénito)
Ensayos clínicos en curso

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil metastásico

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil evolutivo o recidivante

Modificaciones a este sumario (10/03/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes; sin embargo, la incidencia general de cáncer de la niñez aumentó lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer, con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radioncología pediátrica, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo.

La American Academy of Pediatrics formuló directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología infantil, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en ellos a la mayoría de los pacientes o sus familias. Por lo general, los ensayos clínicos para niños y adolescentes se diseñan para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que actualmente se acepta como estándar. La mayor parte de los avances obtenidos para identificar tratamientos curativos del cáncer infantil se lograron mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se lograron mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. Para información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Incidencia

Los sarcomas de tejido blando infantil (STB) son un grupo heterogéneo de tumores malignos que se originan en el tejido mesenquimatoso primitivo y representan 7% de todos los tumores infantiles.[3] La evaluación multidisciplinaria en centros con pericia quirúrgica y radioterapéutica es de suma importancia para asegurar el mejor desenlace en estos pacientes. Aunque la cirugía, con radioterapia o sin esta, puede ser curativa para una proporción importante de pacientes, agregar quimioterapia puede beneficiar a subconjuntos de niños con la enfermedad; en consecuencia, se promueve la participación en ensayos clínicos.

El rabdomiosarcoma, un tumor del músculo estriado, es el STB más común en niños de 0 a 14 años y representa 50% de los tumores en este grupo etario.[4] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil). Los STB restantes se conocen por lo común como STB no rabdomiosarcomatosos y representan cerca de 3% de todos los tumores infantiles.[5] Este grupo heterogéneo de tumores incluye neoplasias de los siguientes tejidos:[6]

  • Tejido conjuntivo (por ejemplo, fibromatosis desmoide, liposarcoma).
  • Sistema nervioso periférico (por ejemplo, tumor de la vaina del nervio periférico).
  • Músculo liso (por ejemplo, leiomiosarcoma).
  • Tejido vascular (vasos sanguíneos y linfáticos, por ejemplo, angiosarcoma).

En los niños predominan el sarcoma sinovial, el fibrosarcoma, los tumores fibrohistiocíticos y los tumores malignos de la vaina del nervio periférico.[7,8] En el Cuadro 1 se presenta la distribución de STB por histología y edad, de acuerdo con información registrada por la base de datos Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) entre 1975 y 2008. En la Figura 1 se muestra la distribución de tipos histológicos por edad.

Cuadro 1. Distribución por edad de los sarcomas de tejido blando en niños de 0 a 19 años (SEER 1975–2008)
 Edad <5 años Edad 5–9 años Edad 10–14 años Edad 15–19 años Número total de casos de STB <20 años 
Todos los sarcomas de tejido blando y otros sarcomas extraóseos 1.130 810 1.144 1.573 100
Rabdomiosarcomas 710 466 364 350 41
Fibrosarcomas, neoplasias del nervio periférico y otras neoplasias fibrosas 151 64 132 192 12
Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos 1313157866,5
Tumores de la vaina del nervio 1932741045
Otras neoplasias fibromatosas 11120,1
Sarcoma de Kaposi 1 2 0 12 0,3
Otros sarcomas de tejido blando especificados 198 220 512 856 38
Tumor de Ewing y tumor de tejido blando de Askin 222857814
TNEPp de tejido blando 211929422,4
Tumor rabdoide extrarrenal 373831
Liposarcomas 5622662
Tumores fibrohistiocíticos a 536917129312
Leiomiosarcomas 131922572,4
Sarcomas sinoviales 12391332048,3
Tumores de los vasos sanguíneos 15711331,4
Neoplasias óseas y condromatosas de tejido blando 159160,6
Sarcoma de las partes blandas alveolares 3719261
Sarcomas de tejido blandos variados 161831352
Sarcomas de tejido blando no especificados 70 58 136 163 9

SEER = Surveillance Epidemiology and End Results; TNEPp = tumor neuroectodérmico primitivo periférico.
aEl dermatofibrosarcoma representa 75% de estos casos.

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El gráfico de barras que muestra el número de casos de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en niños menores de 5 años, de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, de 15 a 19 años y menores de 20 años.
Figura 1. Distribución de sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en niños de 0 a 19 años entre 1975 a 2008, según lo notificado por el programa Surveillance Epidemiology and End Results.


Los STB no rabdomiosarcomatosos son más comunes en adolescentes y adultos,[6] y la mayor parte de la información sobre su tratamiento y evolución natural se basa en estudios de adultos.

Factores de riesgo

Algunos factores genéticos y ambientales se relacionaron con la presentación de STB no rabdomiosarcomatosos.

  • Factores genéticos:
    • Síndrome de Li-Fraumeni: los pacientes del síndrome de Li-Fraumeni (que, por lo habitual, se debe a cambios del gen de supresión tumoral p53 relacionados con un cáncer hereditario), tienen un aumento de riesgo de presentar tumores de tejido blando (principalmente STB no rabdomiosarcomatosos), sarcomas óseos, cáncer de mama, tumores cerebrales y leucemia aguda.[5,9]

    • Neurofibromatosis tipo 1: cerca de 4% de los pacientes de neurofibromatosis tipo 1 presentan tumores malignos de la vaina del nervio periférico, que habitualmente aparece después de un largo período de latencia; algunos pacientes presentan múltiples lesiones.[10-12]

    • Poliposis adenomatosa familiar: los pacientes de poliposis adenomatosa familiar tienen un aumento de riesgo de presentar tumores desmoides.[13]

    • Síndrome de Werner: este síndrome se caracteriza por una inestabilidad cromosómica espontánea que produce un aumento de la susceptibilidad al cáncer y envejecimiento prematuro. Se notificó un exceso de STB en pacientes de síndrome de Werner.[14]

    • Gen del retinoblastoma: las mutaciones de la línea germinal del gen del retinoblastoma se relacionaron con un aumento del riesgo de presentar STC; en particular, leiomiosarcoma.[15]

  • Factores ambientales:
    • Radiación: se pueden presentar algunos STB no rabdomiosarcomatosos (en particular, histiocitomas fibrosos malignos) dentro de un sitio irradiado previamente.[5,16]
    • Infección por el virus de Epstein-Barr en pacientes de SIDA: algunos STB no rabdomiosarcomatosos (por ejemplo, leiomiosarcoma) se relacionaron con la infección por el virus de Epstein-Barr en pacientes de SIDA.[5,17]

Presentación clínica

Aunque se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo, los STB no rabdomiosarcomatosos aparecen con más frecuencia en el tronco y las extremidades.[7,18,19] Estas neoplasias se pueden presentar inicialmente como una masa sólida asintomática o pueden ser sintomáticas debido a la invasión local de estructuras anatómicas adyacentes.

Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos) son poco frecuentes. Se notificó hipoglucemia y raquitismo hipofosfatémico en casos de hemangiopericitoma, mientras que no se observó hiperglucemia en pacientes con fibrosarcoma de pulmón.[20]

Diagnóstico

Cuando se identifica una lesión sospechosa, es fundamental que se lleve a cabo un examen físico completo seguido de una biopsia adecuada. En general, es mejor captar la lesión con imágenes antes de cualquier intervención. Se pueden usar radiografías simples para descartar compromiso óseo y detectar calcificaciones que se pueden observar en tumores de tejido blando como el osteosarcoma extraesquelético o el sarcoma sinovial. La radiografía del tórax y la tomografía computarizada (TC) del tórax son esenciales para evaluar la presencia de metástasis. La TC se puede usar para obtener imágenes de tumores intrabdominales como el liposarcoma y la imaginología de resonancia magnética (IRM) se puede usar para lesiones en las extremidades.

Desde el punto de vista patológico, los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos son bastante fáciles de distinguir de los rabdomiosarcomas y del sarcoma de Ewing; sin embargo, la clasificación de los STB no rabdomiosarcomatosos infantiles es a menudo difícil. Debido a la importancia diagnóstica de la traslocaciones, es importante obtener una cantidad adecuada de tejido tumoral mediante biopsia central de aguja o una pequeña biopsia por incisión que permita un análisis histológico (convencional), un análisis inmunocitoquímico convencional y otros estudios como la microscopia óptica y electrónica, el análisis citogenético, la hibridización fluorescente in situ y la patología molecular.[21,22] Se debe obtener una muestra adecuada de tejido mediante técnicas de biopsia con aguja y, por lo habitual, es necesario obtener múltiples muestras centrales de tejido. Puede ser necesaria la guía con imágenes mediante ecografía, exploración por TC o IRM para asegurar una biopsia representativa.[23] Las biopsias por incisión son aceptables, pero no deben comprometer una escisión local amplia posterior y se debe evitar realizar una biopsia por escisión de la lesión. Se deben evitar las incisiones transversales de la extremidad para reducir la pérdida de piel, al igual que los procedimientos quirúrgicos extensos antes del diagnóstico definitivo. Por estas razones, se recomienda enfáticamente la biopsia abierta o biopsias centrales de aguja múltiples para poder obtener tejido tumoral y realizar todos estos estudios clave, al mismo tiempo que se evita reducir las opciones de tratamiento futuras.

En un análisis de adolescentes y adultos de una sola institución, se compararon pacientes con una escisión no planificada de STB con controles armonizados por estadio. En este análisis retrospectivo, la escisión inicial no planificada de un STB resultó en un aumento de riesgo de recidiva local, metástasis y muerte; este aumento fue mayor para los tumores de grado alto.[24][Grado de comprobación: 3iiA]

Muchos STB no rabdomiosarcomatosos se caracterizan por anomalías cromosómicas. Algunos de estas traslocaciones cromosómicas provocan la fusión de dos genes dispares. El transcriptor de fusión resultante se puede detectar fácilmente mediante técnicas basadas en una reacción en cadena de polimerasa, que facilitan el diagnóstico de aquellas neoplasias que muestran traslocaciones. En el Cuadro 2 aparecen algunas de las aberraciones más frecuentes que se observan en los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.

Cuadro 2. Aberraciones cromosómicas frecuentes que se observan en STB no rabdomiosarcomatososa
Histología Aberración cromosómica Genes participantes 
Sarcoma de la parte blanda alveolart(x;17)(p11.2;q25)ASPL/TFE3 [29-31]
Histiocitoma fibroso angiomatoidet(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12), t(12;22)(q13;q12)FUS/ATF1, EWSR1/CREB1,[32] EWS/ATF1
Sarcoma de células clarast(12;22)(q13;q12), t(2;22)(q33;q12)ATF1/EWS, EWSR1/CREB1
Fibrosarcoma congénito (infantil)/nefroma mesoblásticot(12;15)(p13,q25)ETV-NTRK3
Dermatofibrosarcoma protuberantet(17;22)(q22;q13)COL1A1/PDGFB
Fibromatosis desmoideTrisomía 8 o 20, pérdida de 5q21mutaciones CTNNB1 o APC
Tumores desmoplásicos de células redondast(11;22)(p13;q12)EWS/WT1 [33]
Hemangioendotelioma epitelioidet(1;3)(p36;q25) [34]WWTR1/CAMTA1
Sarcoma epitelioideDesactivación SMARCB1SMARCB1
Condrosarcoma mixoide extraesqueléticot(9;22)(q22;q12), t(9:17)(q22;q11), t(9;15)(q22;q21), t(3;9)(q11;q22)EWSR1/NR4A3, TAF2N/NR4A3, TCF12/NR4A3, TGF/NR4A3
Hemangiopericitomat(12;19)(q13;q13.3) and t(13;22)(q22;q13.3)
Tumor miofibroblástico inflamatoriot(1;2)(q23;q23), t(2;19)(q23;q13), t(2;17)(q23;q23), t(2;2)(p23;q13), t(2;11)(p23;p15) [35]TPM3/ALK, TPM4/ALK, CLTC/ALK, RANBP2/ALK, CARS/ALK
Sarcoma fibromixoide de grado bajot(7;16)(q33;p11), t(11;16)(p11;p11)FUS/CREB3L2, FUS/CREB3L1
Tumor maligno de la vaina del nervio periférico17q11.2, pérdida o reordenamiento 10p, 11q, 17q, 22qNF1
Liposarcoma mixoide/de células redondast(12;16)(q13;p11), t(12;22)(q13;q12)FUS/DD1T3, EWSR/DD1T3
Tumor rabdoideDesactivación SMARCB1SMARCB1
Sarcoma sinovialt(x;18)(p11.2;q11.2)SYT/SSX
Tumor tenosinovial de células gigantest(1;2)(p13;q35)CSF1

STB = sarcoma de tejido blando
aAdaptado de Sandberg,[25] Slater et al.,[26] Mertens et al.,[27] y Romeo.[28]

Pronóstico

El pronóstico de los tumores de los STB no rabdomiosarcomatosos varía mucho de acuerdo con el grado histológico, la invasividad, el tamaño del tumor, la resecabilidad, el uso de radioterapia, el sitio del tumor primario y la presencia de metástasis.[36-38] Algunos STB no rabdomiosarcomatosos infantiles se relacionan con un desenlace mejor. Por ejemplo, el fibrosarcoma congénito que se presenta en lactantes y niños menores de 4 años, tiene un pronóstico excelente debido a que el tumor es muy sensible a la quimioterapia y la cirugía sola puede curar a un número importante de estos pacientes.[5]

Los sarcomas de tejido blando en niños más grandes y adolescentes a menudo se comportan de modo semejante a aquellos en los pacientes adultos.[5,21]

Los pacientes pediátricos con STB no rabdomiosarcomatosos localizados sin resecar tienen un desenlace precario. Solo cerca de un tercio de los pacientes tratados con terapia multimodal permanecen sin enfermedad.[36,39]; [40,41][Grado de comprobación: 3iiiA]

En un análisis conjunto de centros pediátricos de los EUA y Europa, el desenlace fue mejor para los pacientes que recibieron radioterapia que para los pacientes que no la recibieron, y el resultado fue mejor para los pacientes cuyo procedimiento para extirpar el tumor se consideró completo que para aquellos cuyo tumor no se extirpó por completo.[40][Grado de comprobación: 3iiiA]

Debido a que la morbilidad relacionada a largo plazo se debe reducir al mínimo mientras se alcanza el máximo de supervivencia sin enfermedad, el tratamiento ideal para cada paciente se debe determinar de modo cuidadoso e individual antes de iniciarlo.[18,42-46]

Sumarios relacionados con la enfermedad

Para mayor información sobre otros tipos de sarcoma, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Bibliografía
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  45. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999.  [PUBMED Abstract]

  46. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998.  [PUBMED Abstract]

Clasificación histopatológica



Clasificación de los sarcomas de tejido blando de la Organización Mundial de la Salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lista los tipos celulares siguientes de sarcomas de tejido blando (STB) en su clasificación:[1,2]

Este sumario trata sobre los sarcomas de grado alto y los tumores de grado bajo que presentan problemas especiales en la población de niños y adolescentes, incluso los tumores desmoides y los fibrosarcomas congénitos. Para muchos STB de grado bajo, la resección quirúrgica es curativa y no es necesario administrar tratamiento adicional.

  • Tumores adipocíticos.
    • Liposarcoma (mixoide o bien diferenciado).
  • Tumores condroóseos.
    • Condrosarcoma extraesquelético (mesenquimatosos y otras variantes).[3]
    • Osteosarcoma extraesquelético.
  • Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos.
    • Tumor desmoide (también llamado fibromatosis agresiva).a
    • Fibrosarcoma.b[4]
    • Tumor miofibroblástico inflamatorio.a
    • Sarcoma fibromixoide de grado bajo.[5]
    • Miofibrosarcoma, grado bajo.
    • Fibrosarcoma epitelioide esclerosante.
  • Tumores de músculos esqueléticos.
  • Tumores de músculos lisos.
    • Leiomiosarcoma.
  • Tumores llamados fibrohistiocíticos.
    • Tumor fibrohistiocítico plexiforme.a
    • Sarcoma pleomórfico indiferenciado/histiocitoma fibroso maligno (incluso formas pleomórficas, de células gigantes, mixofibrosarcoma mixoide/de grado alto e inflamatorio).
  • Tumores de los nervios periféricos.
    • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
  • Tumores de diferenciación incierta.
    • Sarcoma de la parte blanda alveolar.
    • Sarcoma de tejido blando de células claras.
    • Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.[6]
    • Sarcoma epitelioide.
    • Tumor rabdoide extrarrenal.
    • Condrosarcoma mixoide extraesquelético.
    • Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP)/tumor de Ewing extraesquelético.
    • Sarcoma sinovial.
    • Sarcoma indiferenciado, sarcoma sin otra especificación (SAI).[7]
  • Tumores vasculares.
    • Angiosarcoma, profundo.c
    • Hemangioendotelioma epitelioide.
    • Hemangiopericitoma (congénito).

 [Nota: aNo un tumor de grado alto; bLa categoría de fibrosarcoma puede incluir el dermatofibrosarcoma protuberante de diferenciación fibrosarcomatosa; cPuede resultar difícil estadificar el angiosarcoma cutáneo con el sistema del American Joint Committee on Cancer.]

Bibliografía
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  2. Brodowicz T, Schwameis E, Widder J, et al.: Intensified Adjuvant IFADIC Chemotherapy for Adult Soft Tissue Sarcoma: A Prospective Randomized Feasibility Trial. Sarcoma 4 (4): 151-60, 2000.  [PUBMED Abstract]

  3. Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I, et al.: Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and bone in children, adolescents, and young adults: experiences of the CWS and COSS study groups. Cancer 112 (11): 2424-31, 2008.  [PUBMED Abstract]

  4. Steelman C, Katzenstein H, Parham D, et al.: Unusual presentation of congenital infantile fibrosarcoma in seven infants with molecular-genetic analysis. Fetal Pediatr Pathol 30 (5): 329-37, 2011.  [PUBMED Abstract]

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  6. Barnoud R, Sabourin JC, Pasquier D, et al.: Immunohistochemical expression of WT1 by desmoplastic small round cell tumor: a comparative study with other small round cell tumors. Am J Surg Pathol 24 (6): 830-6, 2000.  [PUBMED Abstract]

  7. Alaggio R, Collini P, Randall RL, et al.: Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcomas in children: a clinicopathologic study of 10 cases and review of literature. Pediatr Dev Pathol 13 (3): 209-17, 2010 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

Sistemas de estadificación y gradación del sarcoma de tejido blando

La estadificación clínica tiene una función importante para predecir el desenlace clínico y determinar el tratamiento más eficaz para el sarcoma de tejido blando (STB) infantil. Por ahora, no hay un sistema de estadificación bien aceptado que se aplique a todos los sarcomas de tejido blando infantiles El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se usa para los adultos no se validó todavía en estudios pediátricos.

Aunque no se dispone de un sistema de estadificación estandarizado para los STB no rabdomiosarcomatosos, en el último estudio o ensayo del Children's Oncology Group (COG) se usó la sexta edición del manual de estadificación del cáncer para los STB de la AJCC (con revisión de la patología central) (ver los Cuadros 3 a 6 más abajo).[1]

En el presente se utilizan dos sistemas para estadificar los tumores de STB no rabdomiosarcomatosos infantiles:

  • Sistema de estadificación quirúrgico patológica: el sistema de estadificación quirúrgico patológica utilizado por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (ver más abajo) se basa en la cantidad o el grado de tumor que queda después de la cirugía inicial, y en el caso de que la enfermedad haya hecho metástasis.[2]
  • Sistema de estadificación TNM: el otro sistema que se suele utilizar para estadificar los tumores de tejido blando infantiles es el sistema TNM de la International Union Against Cancer. La estadificación se basa en el grado del tumor (T), el grado de diseminación hasta los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M).[3]
Sistema de estadificación del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study

Enfermedad no metastásica
  • Grupo I: tumor localizado, completamente resecado con márgenes histológicamente negativos.
  • Grupo II: tumor resecado de modo macrocítico con tumor residual microscópico en el/los margen(es) o diseminación hacia los ganglios linfáticos regionales.
    • IIA: tumor localizado, resecado de modo macrocítico con enfermedad residual microscópica.
    • IIB: enfermedad regional con ganglios comprometidos completamente resecados, sin enfermedad microscópica. El ganglio linfático regional más proximal (para el paciente, el más distal del tumor) debe ser negativo.
    • IIC: enfermedad regional con los ganglios linfáticos comprometidos resecados de modo macrocítico, pero con pruebas de enfermedad residual microscópica en el sitio primario o con compromiso histológico del ganglio linfático regional más proximal en la disección.
  • Grupo III: tumor localizado, resecado de modo incompleto o con biopsia sola, con tumor residual macrocítico.
Enfermedad metastásica
  • Grupo IV: cualquier tumor localizado o regional con metástasis a distancia presente en el momento del diagnóstico. Esto incluye la presencia de células malignas en efusiones (pleural, peritoneal) o en el líquido cefalorraquídeo (poco frecuente).
Enfermedad recidivante/evolutiva
  • Cualquier STB que recidiva después del tratamiento inicial o evoluciona después de la radioterapia, la quimioterapia o la cirugía inicial.
Sistema de estadificación TNM

La AJCC estableció la estadificación mediante los cuatro criterios siguientes: tamaño del tumor, estado ganglionar, grado histológico y metástasis.[4]

Cuadro 3. Tumor primario (T)a
TXNo se puede evaluar un tumor primario.
T0No hay prueba de un tumor primario.
T1Tumor ≤5 cm en su dimensión mayor.b
T1aTumor superficial.
T1bTumor profundo.
T2Tumor >5 cm en su dimensión mayor.b
T2aTumor superficial.
T2bTumor profundo.

aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
bEl tumor superficial se localiza exclusivamente por encima de la fascia superficial, sin invasión de la fascia; el tumor profundo se localiza ya sea exclusivamente debajo de la superficie de la fascia, en la superficie de la fascia con invasión o a través de la fascia, o tanto en la superficie como por debajo de la fascia.

Cuadro 4. Ganglios linfáticos regionales (N)a
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1bHay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
bLa presencia de ganglios positivos (N1) en tumores M0 se considera estadio III.

Cuadro 5. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Hay metástasis a distancia.

Cuadro 6. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
Estadio T N M Grado 
aReproducido con permiso de AJCC: Soft tissue sarcoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-8.
IAT1aN0M0G1, GX
T1bN0M0G1, GX
IBT2aN0M0G1, GX
T2bN0M0G1, GX
IIAT1aN0M0G2, G3
T1bN0M0G2, G3
IIBT2aN0M0G2
T2bN0M0G2
IIIT2a, T2bN0M0G3
Cualquier TN1M0Cualquier G
IVCualquier TCualquier NM1Cualquier G

Sistema de gradación patológico tumoral del sarcoma de tejido blando

En la mayoría de los casos, la clasificación histopatológica adecuada de los sarcomas de tejido blando sola no proporciona información óptima acerca de su comportamiento clínico. Por lo tanto, se evalúan varios parámetros histológicos en el proceso de gradación, incluso el grado de celularidad, el pleomorfismo celular, la actividad mitótica, el grado de necrosis y el crecimiento invasivo. Este proceso se usa para mejorar la correlación entre los hallazgos histológicos y el desenlace clínico.[5] En los niños, la gradación de los STB está comprometida por el buen pronóstico de algunos tumores, como el fibrosarcoma congénito y el hemangiopericitoma, que tiene un buen pronóstico en niños menores de 4 años; lo mismo ocurre con el histiocitoma fibroso angiomatoide y el dermatofibrosarcoma protuberante, que pueden recidivar localmente si no se extirpan completamente, pero que por lo habitual no hacen metástasis.

La evaluación de un sistema de gradación en el marco de la población pediátrica es difícil debido a la escasa frecuencia de estas neoplasias. En marzo de 1986, el Pediatric Oncology Group (POG) condujo un estudio prospectivo de STB infantiles, excluyendo el rabdomiosarcoma, y creó el sistema de gradación que se muestra a continuación. El análisis del desenlace para pacientes de STB localizados, excepto el rabdomiosarcoma, demostró que, a los pacientes con tumores de grado 3 tuvieron un desenlace significativamente más precario que aquellos con lesiones de grado 1 o grado 2. Este hallazgo indica que este sistema puede predecir con exactitud el comportamiento clínico de los STB no rabdomiosarcomatosos.[5-7]

A continuación se describen los sistemas de gradación formulados por el POG y la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer (FNCLCC). Los patólogos de revisión central compararon estos sistemas de gradación en el marco del estudio COG-ARST0332. El estudio terminó y se esperan los resultados.

Sistema de gradación POG

El sistema de gradación del POG se describe a continuación:[5]

Grado I

Las lesiones de grado I se basan en el tipo histológico, las características citohistológicas bien diferenciadas o la edad del paciente.

  • Liposarcoma mixoide o bien diferenciado.
  • Fibrosarcoma bien diferenciado o congénito (edad ≤4 años).
  • Hemangiopericitoma bien diferenciado o congénito (edad ≤4 años).
  • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico bien diferenciado.
  • Histiocitoma fibroso angiomatoide.
  • Dermatofibrosarcoma protuberante.
  • Condrosarcoma mixoide.
Grado II

Las lesiones de grado II son STB que no se incluyen en el grado I o grado II por diagnóstico histológico (con <5 mitosis/10 campos de alta potencia o <15% de necrosis):

  • Quince por ciento o menos de la superficie del área exhibe necrosis (criterio primario).
  • El recuento mitótico es de <5 cifras mitóticas por 10 campos de alta potencia (objetivo 40X) (criterio primario).
  • Atipia nuclear no marcada (criterio secundario).
  • El tumor no es marcadamente celular (criterio secundario).
Grado III

Las lesiones de grado III son similares a las lesiones de grado II, incluyen ciertos tumores conocidos por ser clínicamente dinámicos en virtud del diagnóstico histológico y no son tumores de grado I (con >4 mitosis por 10 campos de alta potencia o >15% de necrosis):

  • Liposarcoma pleomórfico o de células redondas.
  • Condrosarcoma mesenquimatoso.
  • Sarcoma osteogénico extraesquelético.
  • Tumor tritón maligno.
  • Sarcoma de la parte blanda alveolar.
  • Cualquier otro sarcoma que no sea de grado I con >15% de necrosis o ≥5 cifras mitóticas por 10 campos de alta potencia (objetivo 40X).

Cualquier otro sarcoma que no se incluye en el grado I, en el que más de 15% del área superficial es necrótica o en el que hay más de cuatro cifras mitóticas por 10 campos de alta potencia (objetivo 40X), se considera una lesión de grado III. La atipia y la celularidad marcadas son menos pronósticas, pero pueden ayudar a ubicar los tumores en esta categoría.

Sistema de gradación FNCLCC

El sistema de gradación histológica FNCLCC se formuló para adultos con STB. Su propósito es predecir cuáles pacientes presentarán metástasis y, posteriormente, se beneficiarán con quimioterapia adyuvante.[8,9] El sistema se describe en los Cuadros 7 y 8.

Cuadro 7. Sistema de gradación histológica FNCLCC
FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer; CGA = campo de gran aumento.
Diferenciación tumoral
Puntaje 1Sarcoma que se asemeja estrechamente al tejido mesenquimatoso adulto normal (por ejemplo, liposarcoma bien diferenciado)
Puntaje 2Sarcomas para los que la tipificación histológica es segura (por ejemplo, liposarcoma mixoide)
Puntaje 3Sarcomas embrionarios e indiferenciados, sarcomas de tipo dudoso y sarcomas sinoviales
Recuento mitótico
Puntaje 10–9 mitosis por 10 CGA
Puntaje 210–19 mitosis por 10 CGA
Puntaje 3≥20 mitosis por 10 CGA
Necrosis tumoral
Puntaje 0Sin necrosis
Puntaje 1<50% necrosis tumoral
Puntaje 2≥50% necrosis tumoral

Cuadro 8. Grado histológico determinado por el puntaje total
Puntaje total Grado histológico 
2–3Grado I
4–5Grado II
6–8Grado III

Importancia pronóstica de la gradación tumoral

Los dos sistemas de gradación descritos más arriba probaron ser de valor pronóstico de los STB no rabdomiosarcomatosos en niños y adultos.[10-14] En un estudio de 130 tumores de niños y adolescentes con STB no rabdomiosarcomatosos inscritos en tres estudios o ensayos clínicos prospectivos, se encontró una correlación entre los grados POG y FNCLCC asignados. No obstante, la gradación no se correlacionó en todos los casos; 44 tumores recibieron grados discrepantes y sus desenlaces clínicos ocuparon una posición intermedia entre los que se asignaron como grados 1 y 2 o 3 en ambos sistemas. Un índice mitótico de 10 o más emergió como un factor pronóstico importante.[15] En el ensayo COG-ARST0332 que se completó recientemente, se analizarán los datos que comparan los sistemas de gradación POG y FNCLCC para determinar cuál es el sistema que se correlaciona mejor con los desenlaces clínicos.

En una revisión de una serie grande de STB no rabdomiosarcomatosos en adultos, los sarcomas superficiales en las extremidades tuvieron un pronóstico mejor que los tumores profundos. De modo que, además del grado y el tamaño, se deberá considerar la profundidad de la invasión tumoral.[16]

En varias series de adultos y niños se observó que los pacientes con tumores grandes o invasivos tuvieron un pronóstico significativamente peor que aquellos con tumores pequeños no invasivos. En una revisión retrospectiva de STB en niños y adolescentes, se indica que el límite de 5 cm usado para los adultos con STB puede no ser ideal para los niños más pequeños, especialmente los lactantes. La revisión identificó una interacción entre el diámetro tumoral y el área de superficie corporal.[17] Es necesario estudiar más esta relación para determinar las consecuencias terapéuticas de la observación.

Bibliografía
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  3. Harmer MH, ed.: TNM Classification of Pediatric Tumors. Geneva: UICC, 1982. 

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  9. Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al.: Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15 (1): 350-62, 1997.  [PUBMED Abstract]

  10. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

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  12. Coindre JM, Terrier P, Bui NB, et al.: Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. J Clin Oncol 14 (3): 869-77, 1996.  [PUBMED Abstract]

  13. Pappo AS, Fontanesi J, Luo X, et al.: Synovial sarcoma in children and adolescents: the St Jude Children's Research Hospital experience. J Clin Oncol 12 (11): 2360-6, 1994.  [PUBMED Abstract]

  14. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998.  [PUBMED Abstract]

  15. Khoury JD, Coffin CM, Spunt SL, et al.: Grading of nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma in children and adolescents: a comparison of parameters used for the Fédération Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer and Pediatric Oncology Group Systems. Cancer 116 (9): 2266-74, 2010.  [PUBMED Abstract]

  16. Brooks AD, Heslin MJ, Leung DH, et al.: Superficial extremity soft tissue sarcoma: an analysis of prognostic factors. Ann Surg Oncol 5 (1): 41-7, 1998 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  17. Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al.: Soft tissue sarcomas of childhood and adolescence: the prognostic role of tumor size in relation to patient body size. J Clin Oncol 27 (3): 371-6, 2009.  [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Debido a la escasa frecuencia de los sarcomas de tejido blando (STB) no rabdomiosarcomatosos infantiles, el tratamiento de todos los niños, adolescentes y adultos jóvenes con estos tumores se debe coordinar con un equipo multidisciplinario compuesto por oncólogos pediatras, patólogos, cirujanos y radioncólogos. Para definir mejor la evolución natural y la respuesta al tratamiento de estos tumores, se deberá considerar la participación de los niños con estas neoplasias poco frecuentes en protocolos de tratamiento nacionales o institucionales. La información en inglés sobre estudios o ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

Cirugía

Se debe hacer todo lo posible para resecar el tumor primario con márgenes negativos, antes o después de la quimioterapia. Resulta muy deseable la participación de un cirujano con pericia especial en la resección de STB.

El momento apropiado de la cirugía depende de la evaluación de la viabilidad y la morbilidad de la cirugía. Si con la cirugía inicial no se pueden lograr márgenes de tejido con patología negativa o si la cirugía inicial se realizó sin saber que había un cáncer presente, se debe realizar una segunda resección para obtener márgenes claros, aunque no necesariamente amplios.[1-5] Este principio quirúrgico es correcto aunque no se haya detectado una masa mediante imágenes por resonancia magnética luego de la cirugía inicial.[6]; [7][Grado de comprobación: 3iiA]

Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico son poco habituales y es más probable que aparezcan en los sarcomas epitelioides y de células claras.[8] En algunos centros se emplea la cartografía de los ganglios linfáticos centinela para identificar los ganglios regionales con mayor probabilidad de estar afectados, aunque su contribución generalizada a la estadificación y el tratamiento de estos tumores todavía se debe definir con más claridad.[9-11]

Radioterapia

Los factores a considerar para administrar radioterapia se basan en el potencial de la cirugía, con quimioterapia o sin esta, para obtener control local sin pérdida de órganos importantes o deficiencias funcionales, cosméticas o psicológicas importantes. Esto variará según las variables relacionadas con el paciente, incluso la edad y el sexo, y las variables tumorales, incluso la histopatología, el sitio, el tamaño y el grado. Las consideraciones para la radioterapia incluyen las mismas variables relacionadas con el paciente y el tumor, el estado del margen quirúrgico y las expectativas con respecto a la morbilidad inducida por la radiación, tales como el deterioro óseo o el desarrollo muscular, el daño orgánico o una segunda neoplasia maligna. La radioterapia se puede administrar antes o después de la cirugía y tanto el tamaño del campo de radiación como la dosis se basarán de nuevo en las variables del paciente y el tumor, así como su operabilidad.

En general, la radiación se indica para pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados y tumores más grandes, de grado alto.[12,13] Esto es particularmente importante en el caso de aquellos tumores de grado alto con márgenes tumorales de menos de 1 cm.[14,15]; [16][Grado de comprobación: 3iiDiv] Cuando se combinan cirugía y radioterapia, se puede lograr el control local del tumor primario en más de 80% de los pacientes.[17,18] La radioterapia preoperatoria se relacionó con tasas excelentes de control local.[19-21] Este abordaje tiene la ventaja de tratar volúmenes más pequeños de tejido porque no se necesita tratar un lecho posquirúrgico; también tiene la ventaja de disminuir en alguna medida las dosis de radiación porque la hipoxia relativa de la perturbación quirúrgica de la vasculatura y la cicatrización no están presentes. La radioterapia preoperatoria se relacionó con un aumento de la tasa de complicaciones de las heridas en los adultos, principalmente en tumores de la extremidad inferior, pero el grado de este aumento es cuestionable.[22] Por el contrario, la radioterapia preoperatoria puede conducir a menos fibrosis que los abordajes posoperatorios, quizás debido al volumen y la dosis más pequeños de tratamiento.[23] En determinadas situaciones, se pueden aplicar braquiterapia y radiación intraoperatoria.[18,24,25]; [26][Grado de comprobación: 3iiiDii] En un ensayo que se cerró hace poco COG-ARST0332, la radioterapia preoperatoria se recomendó para pacientes que se presentaron con un tumor no resecado. El uso de radioterapia posoperatoria para pacientes que se presentaron después de la resección primaria dependió del tamaño del tumor, el grado y el estado de los márgenes.

Los sarcomas retroperitoneales son un tema especial dado que la radiosensibilidad del intestino a las lesiones hace menos aconsejable la radioterapia posoperatoria. Entre las razones para esta afirmación, se incluyen las adherencias posoperatorias y la inmovilidad intestinal que aumentan el riesgo de daño de cualquier dosis de radiación administrada. Esto se contrapone al abordaje preoperatorio en el que el tumor a menudo desplaza el intestino fuera del campo de radiación y cualquiera parte expuesta del intestino es más móvil, lo que disminuye la exposición a segmentos intestinales específicos.

Como se indicó más arriba, el volumen y la dosis de radiación dependen de todas las variables tumorales y quirúrgicas del paciente. Los factores a considerar incluyen la edad del paciente y el potencial de crecimiento, la capacidad de evitar órganos fundamentales, placas epifisarias y vasos linfáticos (pero no los haces neurovasculares que son relativamente tolerantes a la radiación) y el resultado funcional/cosmético. Los márgenes de radiación son normalmente de 2 a 4 cm longitudinalmente, y abarcan axialmente los planos fasciales. Las dosis típicas de radiación son de 45 a 50 Gy preoperatorios (considerando un refuerzo posoperatorio de 10 a 20 Gy si los márgenes de resección son macroscópica o microscópicamente positivos o una braquiterapia planificada si se pronostica que la resección será subtotal. Sin embargo, no se cuenta con datos que documenten la eficacia del refuerzo posoperatorio.[27] La dosis posoperatoria de radiación es de 55 a 60 Gy o, con poca frecuencia, más alta cuando la enfermedad macroscópica residual es irresecable.

Quimioterapia

La función de la quimioterapia adyuvante (posoperatoria) sigue siendo polémica.[28] En un metanálisis de datos actualizados sobre pacientes adultos de STB de todos los ensayos aleatorizados disponibles, se concluyó que la supervivencia sin recidiva fue mejor con quimioterapia adyuvante en pacientes con tumores de grado alto de más de 5 cm.[29] En el ensayo clínico prospectivo pediátrico más amplio no se pudo demostrar beneficio alguno de la vincristina, la dactinomicina, la ciclofosfamida y la doxorrubicina adyuvantes.[17] En un ensayo europeo, se asignaron al azar adultos con STB resecado por completo a observación o a quimioterapia adyuvante con ifosfamida y doxorrubicina. La quimioterapia adyuvante no se relacionó con una mejora de la supervivencia sin complicaciones o la supervivencia general. Es difícil extrapolar este estudio para aplicar a los pacientes pediátricos porque el ensayo incluyó: 1) una amplia variedad de tipos histológicos; 2) una dosis relativamente baja de ifosfamida; 3) se demoró la radioterapia definitiva para los pacientes asignados a quimioterapia hasta que esta finalizara, y 4) casi la mitad de los pacientes en el ensayo tenían tumores de grado intermedio. En la sección de debate, los autores integraron sus pacientes con los de las series publicadas previamente, incluso con aquellos del metanálisis europeo, y concluyeron que los resultados indicaban un beneficio de la quimioterapia adyuvante.[30][Grado de comprobación: 1iiA]

Factores especiales a considerar para el tratamiento de niños con sarcomas de tejido blando

Muchas estrategias terapéuticas para los niños y adolescentes con tumores de tejido blando son similares a las de los pacientes adultos, aunque hay diferencias importantes. Por ejemplo, la biología de la neoplasia en pacientes pediátricos puede ser completamente diferente de la de la lesión en un adulto. Además, los procedimientos para salvar un miembro son más difíciles de realizar en pacientes pediátricos. La morbilidad relacionada con la radioterapia, en particular en los lactantes y los niños pequeños puede ser mucho más alta que la observada en los adultos.[31]

Los mejores resultados de los tratamientos multimodales en niños y adultos con STB en los últimos 20 años, produjeron una mayor preocupación sobre los posibles efectos secundarios a largo plazo de este tratamiento en los niños, en especial cuando se considera que tendrán una vida más larga que los adultos. Por lo tanto, para lograr el máximo control tumoral y reducir al mínimo la morbididad a largo plazo, se debe individualizar el tratamiento de niños y adolescentes con STB no rabdomiosarcomatosos. Estos pacientes se deben inscribir en estudios prospectivos que evalúan de manera precisa las complicaciones posibles.[32]

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Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil recién diagnosticado



Tumores adipocíticos

Liposarcoma

El liposarcoma es poco frecuente en la población pediátrica. En una revisión de 182 pacientes pediátricos con sarcomas de tipo adulto, solo 14 recibieron un diagnóstico de liposarcoma.[1] En un estudio retrospectivo realizado entre 1960 y 2011, se identificó a 34 pacientes menores de 22 años.[2] Hubo aproximadamente igual número de pacientes de ambos sexos y la mediana de la edad fue de 18 años. En una revisión clinicopatológica internacional, se notificaron las características de 82 casos de liposarcoma infantil. La mediana de edad fue de 15,5 años y las mujeres fueron generalmente las más afectadas.[3] En ambos informes, la gran mayoría de pacientes presentaba un liposarcoma mixoide.

Los liposarcomas se pueden dividir a grandes trazos en los cuatro grandes grupos siguientes:

  • Neoplasia lipomatosa atípica/liposarcoma bien diferenciado. Estos tumores no hacen metástasis a menos que experimenten una desdiferenciación.
  • Liposarcoma mixoide. Los liposarcomas mixoides puros se caracterizan por una traslocación t(12;16)(q13;p11) y pueden hacer metástasis, pero habitualmente tienen un desenlace excelente en ausencia de un componente de células redondas.
  • Liposarcoma desdiferenciado.
  • Liposarcoma pleomórfico.

La gran mayoría de los liposarcomas en el rango de edad pediátrica y adolescente son de grado bajo. En general, el liposarcoma mixoide es de grado bajo. El liposarcoma pleomórfico suele ser de grado alto y es mucho más probable que haga metástasis. Las metástasis en los ganglios linfáticos son muy poco comunes y la gran mayoría de metástasis son pulmonares. Es más probable que los tumores que surgen en la periferia sean de grado bajo y mixoides. Los tumores que surgen centralmente tienen más probabilidades de ser de grado alto, pleomórficos y de presentarse o recidivar con metástasis.

Tratamiento

La cirugía es el tratamiento más importante para un liposarcoma. Después de la resección quirúrgica de un liposarcoma mixoide, la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia general (SG) son de aproximadamente 90%. Se observaron recidivas locales y estas se controlan con una segunda resección del tumor. Los tumores de grado más alto o centrales se relacionan con un riesgo significativamente más alto de muerte, En una revisión retrospectiva, la supervivencia a 5 años por tumores centrales fue de 42%. En la revisión internacional, 7 de 10 pacientes de liposarcoma mixoide pleomórfico murieron a consecuencia de su enfermedad.[3] Si la cirugía inicial es incompleta, se debe volver a realizar una escisión para lograr un margen amplio de resección. Hay informes del uso de quimioterapia para disminuir el tamaño del liposarcoma antes de la cirugía para facilitar una resección completa, particularmente en el caso de tumores centrales.[4,5] La función de la quimioterapia adyuvante para un liposarcoma no está bien definida. No pareciera haber necesidad de un tratamiento adyuvante en el caso de un liposarcoma mixoide completamente resecado. Aunque se use quimioterapia adyuvante, la supervivencia del liposarcoma pleomórfico sigue siendo precaria.[6]

Tumores condroóseos

Los tumores condroóseos incluyen los siguientes subtipos tumorales:

  • Condrosarcoma extraesquelético (mesenquimatoso y otras variantes).
  • Osteosarcoma extraesquelético.
Condrosarcoma extraesquelético (mesenquimatoso y otras variantes)

El condrosarcoma mesenquimatoso es un tumor muy maligno con tendencia a diseminarse hasta los pulmones.

Tratamiento

En una revisión de los protocolos de 15 pacientes menores de 26 años del German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study Group (11 con lesiones del tejido blando) y el German-Austrian-Swiss Cooperative Osteosarcoma Study Group (cuatro con lesiones óseas primarias), se indica la necesidad de una extirpación quirúrgica completa o una resección quirúrgica incompleta seguidas de radioterapia para lograr el control local.[7][Grado de comprobación: 3iiA]

La quimioterapia multifarmacológica puede disminuir la probabilidad de metástasis pulmonares. La SG a 10 años fue de 67%, en comparación con 20% en una serie anterior de pacientes jóvenes.[8]

Osteosarcoma extraesquelético

El osteosarcoma extraesquelético es muy poco frecuente en el rango de edades pediátrica y adolescente. En una revisión de 2003, solo se identificaron 10 informes de casos en la literatura médica.[9]

El osteosarcoma extraesquelético se relaciona con un riesgo alto de recidiva local y metástasis pulmonares.[10]

Tratamiento

El tratamiento principal del osteosarcoma extraesquelético es la resección quirúrgica del tumor primario. La quimioterapia para el osteosarcoma extraesquelético todavía no se estudió bien. El tratamiento que se recomendó es el seguimiento de las pautas para el sarcoma de tejido blando (STB) en lugar de las pautas para el osteosarcoma óseo.[9] En un informe de una serie con pacientes adultos de osteosarcoma extraesquelético se indicó que la quimioterapia adyuvante redujo el riesgo de recidiva.[10] El osteosarcoma extraesquelético puede ser más quimiosensible en los pacientes jóvenes que en los adultos.[9] En un análisis retrospectivo del German Cooperative Osteosarcoma Study, se identificó un desenlace favorable para el osteosarcoma extraesquelético tratado con cirugía y quimioterapia convencional para el osteosarcoma.[11] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo).

Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos

Los tumores fibroblásticos/miofibroblásticos incluyen los siguientes subtipos tumorales:

  • Tumor desmoide.a
  • Fibrosarcoma.
    • Fibrosarcoma congénito.
    • Fibrosarcoma de tipo adulto.
  • Tumor miofibroblástico inflamatorio.a
  • Sarcoma fibromixoide de grado bajo.
  • Fibrosarcoma epitelioide esclerosante.

 [Nota: aNo un tumor de grado alto.]

Tumores desmoides

Los tumores desmoides también se conocen como fibromatosis invasivas.

Los tumores desmoides son neoplasias malignas de grado bajo con potencial muy bajo de metástasis. Los tumores presentan infiltraciones locales y el control quirúrgico puede ser difícil debido a la necesidad de preservar las estructuras normales. Estos tumores también tienen un potencial alto de recidiva local. Los tumores desmoides tienen una evolución natural muy variable, incluso ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[12] Las mutaciones en el exón 3 del gen beta-catenin se observan en más de 80% de los tumores desmoides y la mutación 45F se relacionó con un aumento del riesgo de recidiva de la enfermedad.[13] Algunas veces, el resecado quirúrgico repetido puede poner bajo control las lesiones recidivantes.[14]

Se puede presentar un número pequeño de tumores desmoides relacionados con una mutación del gen adenomatous polyposis coli (APC) (relacionado con pólipos intestinales y una incidencia alta de cáncer de colon). En un estudio de 519 pacientes mayores de 10 años con diagnóstico de fibromatosis de tipo desmoide, se encontró que a 39 (7,5%) presentaban poliposis adenomatosa familiar (PAF) (cifra posiblemente subestimada).[15] Los pacientes con PAF y tumores desmoides eran más jóvenes, con mayor frecuencia hombres y presentaban más tumores mesentéricos o de la pared abdominal que los pacientes con tumores desmoides sin PAF. Los antecedentes familiares de cáncer de colon, la presencia de la hiperplasia congénita del epitelio del pigmento retinal [16,17] o la ubicación del tumor desmoide en el abdomen o la pared abdominal [15] deben dar lugar a una derivación a un especialista en genética. Actualmente, no hay recomendaciones generales para las pruebas genéticas en niños con tumores desmoides. Las características patológicas y moleculares del tumor solo proporcionan una guía para los exámenes de detección. Si el tumor tiene una mutación somática CTNNB1, la detección no es necesaria porque la mutación del gen APC no se ha descrito en este entorno. Si no se identifica una mutación CTNNB1, se pueden justificar los exámenes de detección para la mutación APC.[18,19]

Tratamiento

El tratamiento preferido es la resección para lograr márgenes claros. Sin embargo, una revisión retrospectiva de niños que se sometieron a una operación para tumores desmoides en el St. Jude Children’s Research Hospital, no encontró correlación entre los márgenes quirúrgicos y el riesgo de recidiva.[20] La radioterapia posoperatoria se debe considerar cuando la evolución implicaría cirugía adicional que pudiera causar un compromiso funcional o cosmético, y si la radiación se considera aceptable con respecto a la morbilidad. Cuando se conoce el diagnóstico y no es factible la escisión quirúrgica completa y si el tumor plantea la posibilidad de mortalidad o morbilidad significativas, las estrategias preoperatorias pueden incluir los siguientes procedimientos:[21,22]

  • Quimioterapia.
  • Tratamiento antiestrogénica.
  • Tratamiento con antinflamatorios no esteroides.
  • Radioterapia de haz externo.

La evaluación del beneficio de las intervenciones para tratar tumores desmoides fue muy difícil porque estos tumores tienen una evolución natural muy variable.

En series grandes con adultos y una serie pediátrica más pequeña se notificaron períodos largos de estabilización de la enfermedad y hasta de regresión sin tratamiento sistémico.[14,23]; [24][Grado de comprobación: 3iiiDi] La quimioterapia combinada con vinblastina y metotrexato produjo respuestas objetivas en cerca de un tercio de los pacientes con tumores desmoides recidivantes o irresecables.[21] En una serie pequeña con mayoría de pacientes adultos (N = 19) con tumores desmoides, se los trató con mesilato de imatinib y se observaron respuestas objetivas infrecuentes.[25] En una serie con mayoría de pacientes adultos con poliposis adenomatosa familiar y tumores desmoides irresecables que no respondieron al tratamiento con hormonas, se observó que la doxorrubicina más dacarbazina después del meloxicam (un antinflamatorio no esteroide) se puede administrar de modo inocuo y puede inducir respuestas.[26] También se usó doxorrubicina liposomal pegilada y se observaron algunas respuestas.[27] La hidroxiurea podría ser útil, pero se necesitan más datos.[28]

Los fármacos antinflamatorios no esteroides (AINE), como el sulindac, se usaron en casos aislados de tumores desmoides; las respuestas observadas habitualmente consistieron en la estabilización de la enfermedad. Se observaron resultados similares con tratamiento antiestrogénico, por lo general, con tamoxifeno.[29] En un estudio prospectivo de la combinación de tamoxifeno y sulindac, se notificaron pocos efectos secundarios, aunque los quistes ováricos asintomáticos fueron comunes en las niñas. Esta combinación mostró relativamente poca actividad, medida por las tasas de respuesta y la supervivencia sin avance.[30][Grado de comprobación: 2Diii]

La radiación se utilizó para tumores desmoides irresecables o de modo adyuvante para tumores cuya resección fue inadecuada. La posibilidad de complicaciones a largo plazo de la radioterapia, especialmente en neoplasias posteriores, hacen el uso de esta modalidad menos atrayente para la población joven.[31]

Las lesiones parcialmente extirpadas o recidivantes que no plantean un peligro significativo para los órganos vitales se pueden vigilar de cerca si no se dispone de otras opciones de tratamiento.[14,20,32-35] Sin embargo, siempre que sea posible, el tratamiento preferido es la resección completa.

Fibrosarcoma

Hay dos tipos diferenciados de fibrosarcoma en los niños y los adolescentes: el fibrosarcoma infantil (también llamado fibrosarcoma congénito) y el fibrosarcoma que no se puede distinguir del fibrosarcoma observado en los adultos. Estos corresponden a dos diagnósticos anatomopatológicos diferenciados.

Fibrosarcoma congénito

El fibrosarcoma congénito habitualmente se presenta en niños menores de 1 año. En ocasiones se presenta en niños hasta los 4 años. Por lo general, aparece como una masa que crece rápido y que se observa a menudo en el nacimiento o hasta en ecografías prenatales. Los tumores son con frecuencia bastante grandes en el momento de la presentación.[36] Con frecuencia, el tumor tiene una traslocación citogenética t(12;15)(ETV-NTRK3) característica. El fibrosarcoma congénito comparte esta traslocación y una apariencia histológica virtualmente idéntica a las del nefroma mesoblástico. Estos tumores tienen una incidencia baja de metástasis en el momento del diagnóstico.

Tratamiento

La resección completa resulta curativa en la mayoría de los pacientes de fibrosarcoma congénito. Sin embargo, el tamaño grande de la lesión a menudo hace imposible la resección sin consecuencias funcionales importantes (por ejemplo, los tumores en las extremidades a menudo exigen la amputación para lograr una escisión completa). La quimioterapia preoperatoria hizo posible un abordaje quirúrgico más conservador. Los fármacos activos en este entorno son vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida e ifosfamida.[37-39]; [40][Grado de comprobación: 3iiA]; [41][Grado de comprobación: 3iiB]

Fibrosarcoma de tipo adulto

Estos tumores carecen de la traslocación observada en los fibrosarcomas congénitos. Se presentan como la gran mayoría de los sarcomas no rabdomiosarcomatosos y el abordaje de tratamiento es similar.

Dermatofibrosarcoma protuberante

El dermatofibrosarcoma es un tumor poco frecuente, pero muchos de los casos notificados aparecen en niños.[42] El tumor tiene una traslocación cromosómica uniforme t(17;22)(q22;q13) que yuxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGF-beta.

Tratamiento

La mayoría de los tumores de dermatofibrosarcoma se pueden curar con una resección quirúrgica completa. La escisión amplia con márgenes negativos, la cirugía de Mohs o la cirugía de Mohs modificada prevendrán la recidiva de la mayoría de tumores.[43]

En revisiones retrospectivas, la radioterapia adyuvante tras una escisión incompleta pudo disminuir la probabilidad de recidiva.[44,45]

El tratamiento con imatinib resulta eficaz cuando no se puede lograr la resección quirúrgica o el tumor es recidivante.[46-48]

Se publicaron las pautas para las pruebas y el tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberante.[49]

Tumor miofibroblástico inflamatorio

El tumor miofibroblástico inflamatorio es una neoplasia caracterizada de manera incompleta con potencial biológico intermedio. Recidiva con frecuencia, pero pocas veces hace metástasis.[50-52] Aproximadamente la mitad de los tumores miofibroblásticos inflamatorios muestran una mutación clonal que activa el gen de la cinasa de linfoma anaplásico (ALK) que codifica el receptor de tirosina cinasa en el cromosoma 2p23.[53]

Siempre que sea factible, la extirpación quirúrgica completa es la base del tratamiento.[54] En una serie con nueve pacientes, cuatro pacientes que obtuvieron un resecado completo lograron remisiones continuas, tres pacientes que presentaron enfermedad residual tuvieron una tasa de recurrencia alta y lograron remisiones contínuas, y un paciente que presentó enfermedad metastásicas respondió a la quimioterapia multifármaco.[55][Grado de comprobación: 3iiA] Hay informes de casos de respuesta a esteroides o AINE.[56,57]

Sarcoma fibromixoide de grado bajo

El sarcoma fibromixoide de grado bajo recibe un nombre algo equivocado porque, si bien su apariencia es engañosamente benigna, su comportamiento es maligno a pesar de ser de crecimiento lento.[58] En una revisión, 21 de 33 pacientes sufrieron recidivas locales después de intervalos de hasta 15 años (mediana, 3,5 años) y 15 tuvieron metástasis, en particular en los pulmones y la pleura, después de períodos hasta de 45 años (mediana, 5 años); ello indica que el seguimiento debe ser de por vida.[58] Incluso hasta cuando se presentan metástasis, la evolución puede ser lenta.[59]

La escasa información sobre el tratamiento para el sarcoma fibromixoide de grado bajo se resume en la revisión anterior. El tumor no es muy quimiosensible y hay pocos datos sobre el uso de quimioterapia o radioterapia.

Mixofibrosarcoma de grado bajo

El mixofibrosarcoma de grado bajo es una lesión poco frecuente, especialmente en la niñez. Por lo general, se trata con resección quirúrgica completa.

Fibrosarcoma epitelioide esclerosante

El fibrosarcoma epitelioide esclerosante es otro sarcoma poco frecuente, habitualmente de grado bajo. Por lo general, se trata con escisión quirúrgica completa.

Tumores de músculos esqueléticos

Rabdomiosarcoma

Hay tres formas de rabdomiosarcoma:

  • Embrionario, más subtipos de células botrioideas y fusiformes.
  • Alveolar.
  • Pleomórfico, también conocido como sarcoma anaplásico.

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma Infantil.

Tumores de músculos lisos

Leiomiosarcoma

En un análisis retrospectivo que abarcó 24 años realizado por un grupo cooperativo italiano, se identificó a un niño con leiomiosarcoma.[5] En un análisis retrospectivo sobre la experiencia del St. Jude Children’s Research Hospital (SJCRH) de 1962 a 1996, se identificaron 40 niños con STB no rabdomiosarcomatosos; ninguno tenía un leiomiosarcoma.[60] Entre 43 niños con VIH/SIDA que presentaron tumores, 8 tenían un leiomiosarcoma relacionado con el virus de Epstein-Barr.[61] Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario tienen un aumento estadísticamente significativo de riesgo de leiomiosarcoma y 78% de aquellos se diagnosticaron 30 años o más después del diagnóstico inicial de retinoblastoma.[62]

Tumores llamados fibrohistiocíticos

Los tumores llamados fibrohistiocíticos incluyen los siguientes subtipos tumorales:

  • Tumor fibrohistiocítico plexiforme.
  • Sarcoma pleomórfico indiferenciado/histiocitoma fibroso maligno.
    • Células gigantes.
    • Inflamatorio.
    • Mixoide/mixofibrosarcoma de grado alto.
    • Pleomórfico.
Tumor fibrohistiocítico plexiforme

El tumor histiocítico plexiforme es un tumor poco frecuente de grado bajo a intermedio que, por lo general, afecta a niños y adultos jóvenes. Según la serie, la mediana de edad en el momento de la presentación oscila entre 8 y 14,5 años; sin embargo, el tumor se describió en pacientes tan jóvenes como de 3 meses.[63,64]

El tumor por lo común aparece como una masa indolora en la piel o en el tejido subcutáneo y, más a menudo, compromete las extremidades superiores, incluso los dedos, la mano y la muñeca.[65-67] Hay informes poco frecuentes de diseminación hasta los ganglios linfáticos regionales o los pulmones.[63,67,68]

No se detectaron anomalías cromosómicas uniformes, pero se notificó una en t(4;15)(q21;q15).[69]

Tratamiento

La cirugía es el tratamiento preferido, pero se notificaron recidivas locales en 12 a 50% de los casos.[70]

Sarcoma pleomórfico indiferenciado/histiocitoma fibroso maligno (grado alto)

En un momento determinado, el histiocitoma fibroso maligno era el único histiotipo más común en los adultos con STB. Sin embargo, desde que fue reconocido por primera vez a principio de los años sesenta, el histiocitoma fibroso maligno estuvo plagado de controversias, tanto en términos de su histogénesis como de su validez como entidad clinicopatológica. La última clasificación de la Organización Mundial de la Salud ya no incluye el histiocitoma fibroso maligno como una categoría diagnóstica diferenciada, sino como un subtipo de sarcoma pleomórfico indiferenciado.[71]

Esta entidad representa entre 2 y 6% de todos los STB infantiles.[72] Estos tumores pueden aparecer en sitios previamente irradiados o como una segunda neoplasia maligna en pacientes de retinoblastoma.

Estos tumores se presentan principalmente en la segunda década de vida. En una serie de 10 pacientes, la mediana de edad fue de 10 años y el tumor se localizó por lo general en las extremidades. En esta serie, se localizaron todos los tumores y 5 de 9 (de quienes se dispuso de seguimiento) estaban vivos en la primera remisión.[72] En otra serie de 17 pacientes pediátricos con histiocitoma fibroso maligno, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 5 años y las extremidades estuvieron comprometidas en ocho casos.[73] Todos los pacientes con enfermedad metastásica murieron y dos pacientes experimentaron una respuesta clínica a un régimen con base en doxorrubicina.

Tumores de los nervios periféricos

Tumor maligno de la vaina del nervio periférico

El tumor maligno de la vaina del nervio periférico aparece en niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y surge esporádicamente.[74]

Las características con pronóstico favorable son las siguientes:[74-77]

  • Tamaño más pequeño del tumor: en un análisis multifactorial, se encontró que solo el tamaño del tumor y la expresión nuclear p53 eran factores pronósticos independientes de la supervivencia específica para la enfermedad.[76]

  • Enfermedad localizada; sin metástasis en el momento de la presentación. En una revisión retrospectiva de 140 pacientes con tumor maligno de la vaina del nervio periférico del MD Anderson Cancer Center que incluyó a niños y adolescentes, la supervivencia específica para la enfermedad a los 10 años fue de 32%. En esta serie, la presencia de enfermedad metastásica se relacionó con un pronóstico mucho más precario. Para los pacientes con enfermedad localizada, no hubo una diferencia significativa en el desenlace entre los pacientes con NF1 o sin esta.[76]

  • Estadio más bajo.

  • Grado histológico más bajo.

  • Extremidad como sitio primario.

No queda claro si la ausencia de NF1 es un factor pronóstico favorable dado que se relacionó con desenlaces favorables [75] y desfavorables.[74,75,77]

Tratamiento

Hay acuerdo en que la extirpación quirúrgica completa del tumor, cuando es posible, es la pieza central del tratamiento. Es difícil evaluar la función de la radioterapia, pero no se asegura un control local durable de un tumor residual microscópico posquirúrgico detectado después de la radioterapia. Con la quimioterapia se lograron respuestas objetivas de tumores malignos de la vaina del nervio periférico en niños. En un análisis retrospectivo grande de la experiencia alemana e italiana con tumores malignos de la vaina del nervio periférico, se notificó que 65% de los tumores cuantificables exhibieron respuestas objetivas a regímenes quimioterapéuticos que contenían ifosfamida, pero el análisis no demostró de modo concluyente una supervivencia mejor con la quimioterapia.[74] En este análisis retrospectivo también se notó una tendencia hacia un mejor desenlace con radioterapia adyuvante.[74] En una serie de 37 pacientes jóvenes con tumores malignos de la vaina del nervio periférico y NF1, se observó que la mayoría de los pacientes tenían tumores invasivos grandes que respondieron de manera precaria a la quimioterapia; la supervivencia sin avance fue de 19% y la SG a 5 años fue de 28%.[78] Todavía no se evaluó de modo prospectivo la función de la quimioterapia adyuvante después de la resección de un tumor maligno de la vaina del nervio periférico.

Tumores de diferenciación incierta

Los tumores de diferenciación incierta incluyen los siguientes subtipos tumorales:

  • Sarcoma de la parte blanda alveolar.
  • Sarcoma de tejido blando de células claras.
  • Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
  • Sarcoma epitelioide.
  • Tumor rabdoide extrarrenal.
  • Condrosarcoma mixoide extraesquelético.
  • Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP)/tumor de Ewing extraesquelético.
  • Sarcoma sinovial.
  • Sarcoma indiferenciado; sarcoma, sin otra indicación (SAI).
Sarcoma de la parte blanda alveolar

Este es un tumor de histogénesis incierta. Una traslocación cromosómica uniforme t(X;17)(p11.2;q25) yuxtapone el gen ASPSCR1 con el gen TFE3.[79,80] En los niños, el sarcoma de la parte blanda alveolar a menudo se presenta con metástasis [81] y, a veces, tiene una evolución muy lenta. Previamente, se consideró que un subconjunto de tumores renales hallados en personas jóvenes correspondía a carcinomas de células renales, pero ahora el subconjunto parece estar relacionado genéticamente con el sarcoma de la parte blanda alveolar.[82]

En una serie de 19 pacientes tratados, un grupo notificó una tasa de SG a 5 años de 80%, una tasa de SG de 91% en pacientes con enfermedad localizada, una tasa de SG de 100% en pacientes con tumores de 5 cm o menos y una tasa de SG de 31% en pacientes con tumores de más de 5 cm.[83] En otra serie de 33 pacientes, la SG a 5 años desde el diagnóstico fue de 68% y de 53% 10 años después del diagnóstico. La supervivencia fue mejor para los tumores más pequeños (≤5 cm) y para los tumores completamente resecados.[84][Grado de comprobación: 3iiA]

Tratamiento

El enfoque estándar es la resección completa de la lesión primaria.[83] Si la escisión completa no es viable, se debe administrar radioterapia.

En una serie de 51 pacientes pediátricos entre los 0 y 21 años con sarcoma de la parte blanda alveolar, encontró una tasa de SG a 10 años de 78% y una SSC cerca del 63%. Los pacientes con enfermedad localizada (n = 37) presentaron una SG a 10 años de 87%, y los 14 pacientes con metástasis al momento del diagnóstico presentaron una SG a 10 años de 44%, lo que resultó en parte por la extirpación quirúrgica del tumor primario y la metástasis pulmonar en algunos pacientes. Solo 3 de 18 pacientes (17%) con enfermedad medible presentaron una respuesta ante la quimioterapia convencional antisarcoma, pero dos de cuatro pacientes tratados con sunitinib presentaron una respuesta parcial.[85][Grado de comprobación científica: 3iiiA] Se han presentado informes esporádicos de respuestas objetivas ante el interferon α y el bevacizumab.[85-87] En un ensayo en fase II de cediranib, un inhibidor de los tres receptores del factor de crecimiento epidérmico vasculares conocidos, 15 de 43 pacientes (35%) con sarcoma de parte blanda alveolar metastásico, presentaron una respuesta parcial.[88][Grado de comprobación científica: 3iiDiv]

Los pacientes de sarcoma de la parte blanda alveolar pueden recaer varios años después de un prolongado período de remisión aparente.[89] Debido a que estos tumores son poco frecuentes, todos los niños con sarcoma de la parte blanda alveolar se deben tener en cuenta para participar en ensayos clínicos prospectivos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de la parte blanda alveolar

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

  • NCT00942877 (Phase II Study of Cediranib [AZD2171] in Patients With Alveolar Soft Part Sarcoma): un estudio en fase ll de cediranib en pacientes con sarcoma de la parte blanda alveolar está en curso en pacientes menores de 16 años en el Clinical Center de los Institutos Nacionales de la Salud.

  • NCT01391962 (Sunitinib or Cediranib for Alveolar Soft Part Sarcoma): un ensayo en fase ll en que los pacientes con sarcoma de la parte blanda alveolar fueron asignados al azar a monoterapia con sunitinib o cediranib, con cruce al momento de avanzar la enfermedad. Los pacientes de 16 años o más están aptos para participar en este estudio. Dicho estudio se lleva a cabo en el Clinical Center de los Institutos Nacionales de Salud.

Sarcoma de tejido blando de células claras

El sarcoma de células claras (que previamente se llamaba de modo incorrecto melanoma maligno de las partes blandas), también llamado sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis, es algo similar al melanoma maligno cutáneo, pero es distinto desde el punto de vista citogenético; la mayoría de los casos presentan una traslocación t(12;22)(q13;q12) que no se notificó en el melanoma.[90] En una serie, se observó que el sarcoma de células claras mostró propensión a hacer metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales (12 a 43%).[91]

Les va mejor a los pacientes que tienen tumores pequeños localizados, con una tasa mitótica baja y grado histológico intermedio.[92]

El tratamiento primario para el sarcoma de células claras es la resección quirúrgica completa, y agregar radioterapia dirigida a márgenes de compromiso incierto. La quimioterapia es eficaz en raras ocasiones.[93]; [94][Grado de comprobación: 3iiDii]

Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas

El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas es un sarcoma primitivo que, con más frecuencia, compromete el abdomen, la pelvis o los tejidos que rodean los testículos.[95-97] El tumor se presenta por lo general en varones y se puede diseminar hasta los pulmones y otros sitios. Con frecuencia, las lesiones peritoneales y pélvicas presentan implantes peritoneales ampliamente diseminados.[98] En una serie grande con 65 pacientes de una sola institución, se realizó una correlación entre las exploraciones con tomografía computarizada (TC) en la mayoría de los pacientes y las exploraciones con tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC en 11 pacientes. Las exploraciones con TEP/TC tuvieron muy pocos resultados negativos falsos y detectaron sitios de metástasis que no se encontraron mediante exploraciones con TC convencionales.[98]

En los estudios citogenéticos de estos tumores se mostró la traslocación repetitiva t(11;22)(p13;q12), que se caracterizó como una fusión de los genes WT1 y EWS.[99]

Tratamiento

No hay un abordaje estándar de tratamiento para el tumor desmoplásico de células redondas pequeñas. Las resecciones quirúrgicas completas son poco frecuentes y el pronóstico general de un tumor desmoplásico de células redondas pequeñas sigue siendo extremadamente precario, la tasa de defunción fue de 90%. En una serie pequeña de pacientes tratados con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica se notificó una toxicidad aceptable.[100]

Más de 90% de resección tumoral en el momento de la presentación o después de la administración de quimioterapia neoadyuvante puede ser un factor pronóstico favorable para la SG.[101,102] El tratamiento puede incluir quimioterapia, cirugía y radioterapia. Se usó quimioterapia multifarmacológica similar a la que se utiliza para los sarcomas, así como también radioterapia abdominal total.[95,96,101,103,104]

Sarcoma epitelioide

El sarcoma epitelioide es un tumor mesenquimatoso poco frecuente de histogénesis incierta que exhibe una diferenciación multilinaje.[105] Se caracteriza por la inactivación del gen SMARC, que está presente tanto en los sarcomas epitelioides convencionales como en los proximales.[106]

El sarcoma epitelioide en general se presenta como un nódulo firme de crecimiento lento, localizado en el tejido blando profundo; el tipo proximal afecta de manera predominante a los adultos y compromete el esqueleto axial y los sitios proximales. El tumor es sumamente dinámico y propenso a hacer metástasis en los ganglios linfáticos.

En una revisión de 30 pacientes pediátricos de sarcoma epitelioide (mediana de edad en el momento de presentación, 12 años), se notificaron respuestas a la quimioterapia en 40% de los pacientes tratados con regímenes con base en el sarcoma y 60% de los pacientes permanecieron vivos cinco años después del diagnóstico inicial.[107] En una revisión retrospectiva de una institución única de 20 pacientes, que incluyó niños y adultos, no se encontró diferencia en la probabilidad de recidiva entre los pacientes que recibieron quimioterapia y aquellos que no la recibieron, y se indicó que la radioterapia puede ser útil. La extracción quirúrgica del tumor o los tumores primario(s) y recidivante(s) fue la más eficaz.[108][Grado de comprobación: 3iiiA]

Tumores de células epitelioides perivasculares (PEComas)

Los PEComas (tumores que muestran diferenciación celular epitelioide perivascular) son los siguientes:

  • Angiomiolipoma.
  • Linfangioleiomiomatosis.
  • Tumores "sugar" de células claras.

Los PEComas benignos son frecuentes en la esclerosis tuberosa, un síndrome autosómico dominante que también predispone a cáncer de células renales y tumores cerebrales. La esclerosis tuberosa se produce por la inactivación de una línea germinal de TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3), y los mismos genes supresores tumorales se inactivan somáticamente en los PEComas esporádicos.[109] La inactivación de cualquiera de esos genes produce una estimulación de la vía mTOR, lo que suministra la base para el tratamiento de los PEComas que no son curables mediante cirugía con inhibidores de mTOR.[110,111]

Los PEComas se presentan en varios sitios gastrointestinales, pulmonares, ginecológicos y genitourinarios poco frecuentes. Los PEComas de tejido blando, viscerales y ginecológicos se ven con más frecuencia en pacientes mujeres de mediana edad y, por lo común, no se relacionan con el complejo de la esclerosis tuberosa.[112] La mayoría de los PEComas tiene un curso clínico benigno, pero se notificó un comportamiento maligno y se pueden predecir con base en el tamaño del tumor, la tasa mitótica y la presencia de necrosis.[113]

Tumor rabdoide extrarrenal (extracraneal)

Los tumores rabdoides malignos se describieron por primera vez en niños con tumores renales en 1981 (para mayor información, consultar el sumario sobre Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles) y se encontraron más tarde en una variedad de sitios extrarrenales. Son poco frecuentes y altamente malignos, especialmente en niños menores de 2 años. La primer serie importante de 26 pacientes pediátricos con tumor rabdoideo maligno extrarrenal extracraneal de tejidos blandos provino de pacientes inscritos en los Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I a III durante una revisión de material patológico. Solo cinco pacientes (19%) permanecían vivos y sin enfermedad.[114] Más tarde, durante la investigación de niños con tumores teratoideos/rabdoides atípicos del cerebro, así como aquellos con tumores rabdoideos renales y extrarrenales malignos, se encontraron mutaciones de la línea germinal y mutaciones adquiridas del gen SMARCB1 en los 29 tumores estudiados.[115] Los tumores rabdoides se pueden relacionar con mutaciones de la línea germinal del gen SMARCB1 y se pueden heredar de un padre aparentemente no afectado.[116] Esta observación se extendió a 32 tumores rabdoides malinos en todos los sitios en pacientes cuya mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 12 meses.[117] La enfermedad puede ser congénita [118] y es poco frecuente en niños más grandes y adultos.

En un estudio del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) con 229 pacientes de tumores rabdoides malignos renales, del sistema nervioso central y extrarrenales, los pacientes de 2 a 18 años, con extensión tumoral limitada y administración de radioterapia mostraron afectar de modo favorable el desenlace en comparación con otros pacientes (P < 0,002 para cada comparación). El sitio del tumor primario no fue significativo para el pronóstico. La SG a 5 años fue de 33%.[119]

El tratamiento incluye extirpación quirúrgica cuando es posible, quimioterapia como la que se usa para el STB (pero en la actualidad no hay un solo régimen que se acepte como el mejor) y radioterapia.[120][Grado de comprobación: 3iA]; [121,122][Grado de comprobación: 3iiiB]

Condrosarcoma mixoide extraesquelético

El condrosarcoma mixoide extraesquelético es relativamente poco frecuente entre los STB: representa solo 2,3% de todos los STB.[123] Se notificó en niños y adolescentes.[124]

El condrosarcoma mixoide extraesquelético es una neoplasia multinodular. Las células redondas se organizan en cordones y cintas sobre un fondo de sulfato de condroitina mixoide. Se identificaron varias anomalías citogenéticas (ver Cuadro 2); la traslocación más frecuente es la t(9;22)(q22;q12), que afecta los genes EWSR1/NR4A3.[125] El tumor se consideró en el pasado con potencial maligno de grado bajo.[126] Sin embargo, en informes recientes de instituciones grandes se observó que el condrosarcoma mixoide extraesquelético tuvo un potencial maligno significativo, en particular en pacientes a los que se les dio seguimiento por largo tiempo.[127,128] Los pacientes tienden a tener una evolución lenta prolongada. Se describió bien el compromiso ganglionar. Se notificaron recidivas locales (57%) y diseminación metastásica hasta los pulmones (26%).[128]

Tratamiento

No se estableció el beneficio terapéutico de la quimioterapia. El control local enérgico y la resección radical de metástasis condujo a una SG a 5 años de 87% y de 63% a 10 años.[127] Puede haber posibles blancos genéticos para las moléculas pequeñas, pero estos se deben estudiar como parte de un ensayo clínico.

Tumor neuroectodérmico primitivo/tumor de Ewing extraesquelético

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de Ewing).

Sarcoma sinovial

El sarcoma sinovial es uno de los STB no rabdomiosarcomatosos más comunes en niños y adolescentes. En una revisión del SEER de 1973 a 2005, se identificó a 1.268 pacientes de sarcoma sinovial. Cerca de 17% de estos pacientes eran niños y adolescentes, y la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 34 años.[129] Las localizaciones más comunes son las extremidades, seguidas del tronco, la cabeza y el cuello.[129] Los pacientes menores de 10 años tienen desenlaces y características clínicas más favorables que los pacientes de más edad, incluso localización primaria en las extremidades, tumores más pequeños y enfermedad localizada.[129]

El sarcoma sinovial se puede subclasificar en los tipos siguientes:

  • Tipo fibroso monofásico.
  • Tipo bifásico con componentes epiteliales y de células fusiformes distintivos.
  • Pobremente diferenciado. Este tipo tiene características de sarcoma monofásico o bifásico, pero también tiene una proporción variable de áreas precariamente diferenciadas, que se caracterizan por celularidad elevada, pleomorfismo y morfología poligonal o de células redondas pequeñas, mitosis numerosas y, a menudo, necrosis.[130]

El diagnóstico del sarcoma sinovial se realiza mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y demostración de traslocación cromosómica específica en t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica del sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial resulta del reordenamiento del gen SYT en el cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2 o 4) del gen SSX en el cromosoma X.[131,132] Se piensa que la transcripción SYT/SSX18 promueve el silenciamiento epigenético de genes supresores de tumores clave.[133] La reducción de la reactividad nuclear de INI1 en la tinción inmunohistoquímica es característica de la mayoría de los sarcomas sinoviales examinados y no ocurre con otras histologías similares, lo que proporciona un diagnóstico rápido mientras se esperan los estudios genéticos.[134]

El sitio más común de metástasis es el pulmón.[135,136] El riesgo de metástasis está mui influido por el tamaño del tumor; se calcula que los pacientes con tumores que miden más de 5 cm tienen un riesgo 32 veces mayos de presentar metástasis en comparación con otros pacientes.

En un análisis retrospectivo de sarcoma sinovial en niños y adolescentes tratados en Alemania e Italia, el tamaño del tumor (>5 cm o ≤5 cm en su dimensión mayor) fue un factor pronóstico importante de SSC.[137] En este análisis, la invasividad local confirió una probabilidad inferior de SSC, pero los márgenes quirúrgicos no se relacionaron con el desenlace clínico. En un análisis retrospectivo realizado en una sola institución con 111 pacientes de sarcoma sinovial menores de 22 años al momento del diagnóstico, el tamaño más grande del tumor, la mayor profundidad en el tejido, la mayor invasión local y la localización más proximal del tumor se relacionaron con una SG más precaria.[138][Grado de comprobación: 3iiA] En un análisis multicéntrico de 219 niños de diversos centros de tratamiento, incluso de Alemania, el SJCRH, el Instituto Tumori y el MD Anderson Cancer Center, se notificó que se calculó una SG a 5 años de 80% y una tasa de SSC de 72%. En este análisis, se observó una interacción entre el tamaño del tumor y la invasividad; en un análisis multifactorial, los pacientes con tumores grandes o invasivos o con enfermedad de los grupos III y IV, según el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, tuvieron una disminución de la SG. El tratamiento con radioterapia se relacionó con una mejor SG (cociente de riesgos instantáneos, 0,4; intervalo de confianza de 95%, 0,2–0,7). En los pacientes en el grupo III del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study que tuvieron una respuesta objetiva a la quimioterapia (18 de 30 [60%]), esta se correlacionó con un aumento de la supervivencia. En los adultos, factores como el estadio III y el estadio IVA del International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer, la necrosis tumoral, la localización troncal, la tasa mitótica elevada, la edad y el grado histológico se relacionaron con un pronóstico más precario.[139-141] Se han estudiado las características pronósticas de la expresión y el índice genómico en el sarcoma sinovial. Los perfiles genómicos más complejos, con una mayor reordenación del genoma, son más comunes en los adultos que en los pacientes más jóvenes con sarcoma sinovial y se relacionan con un riesgo más alto de metástasis.[142]

Tratamiento

El sarcoma sinovial parece ser más sensible a la quimioterapia que muchos otros STB; además, los niños con sarcoma sinovial parecen tener un mejor pronóstico cuando se los compara con los adultos.[5,136,141,143-148] Los regímenes que se usan con mayor frecuencia para el tratamiento del sarcoma sinovial incorporan ifosfamida y doxorrubicina.[146,149,150] Las tasas de respuesta al régimen de ifosfamida y doxorrubicina son más altas que en los otros casos de STB no rabdomiosarcomatosos.[151] En un metanálisis, también se indicó que la respuesta a la quimioterapia se correlacionó con una mejor supervivencia.[150]

En varios centros de tratamiento se aboga por la quimioterapia adyuvante después de la resección y la radioterapia para el sarcoma sinovial en niños y adultos jóvenes.[137,147,150,152-154] En los estudios Malignant Mesenchymal Tumors de la International Society of Pediatric Oncology, se observó que algunos de los pacientes de sarcoma sinovial no metastásico (edad temprana, tumores resecados de < 5 cm) tienen un desenlace excelente en ausencia de radiación, pero todavía no queda claro si este abordaje pasa por alto la ventaja de la radiación para el control local o regional.[153] En un estudio alemán se indicó un beneficio de la quimioterapia adyuvante en niños con sarcoma sinovial.[154] En un metanálisis también se indicó que la quimioterapia puede proporcionar un beneficio.[150] Sin embargo, no se dispone de una prueba inequívoca del valor de la quimioterapia adyuvante que surja de ensayos clínicos aleatorizados prospectivos y están pendientes los resultados del ensayo COG-ARST0332. La supervivencia posterior a una recaída es precaria (30% a 5 años). Los factores relacionados con el desenlace después de una recaída incluyen la duración de la primera remisión (> o ≤ 18 meses) y la ausencia de una segunda remisión.[155]

Sarcoma indiferenciado; sarcoma, sin otra especificación

Los pacientes de STB indiferenciado fueron aptos para participar en ensayos de rabdomiosarcoma coordinados por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group y el Children’s Oncology Group (COG) desde 1972 a 2006. La justificación fue la observación de que los pacientes de STB indiferenciado tenían sitios similares de enfermedad y desenlaces a aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. Los ensayos terapéuticos para los adultos con STB incluyen a pacientes con STB indiferenciado y otras histologías tratadas de igual manera, mediante ifosfamida y doxorrubicina y, a veces, con otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia. En la actualidad, ellos se tratan en el COG en ensayos clínicos para pacientes con STB no rabdomiosarcomatosos.

Tumores vasculares

Los tumores vasculares varían desde los hemangiomas, que siempre se consideran benignos, hasta los angiosarcomas, que son muy malignos.[156] Los tumores vasculares incluyen los siguientes subtipos tumorales:

  • Hemangioendotelioma epitelioide.
  • Angiosarcoma (profundo).
  • Hemangiopericitoma (congénito).
Hemangioendotelioma epitelioide

Los hemangioendoteliomas epitelioides son tumores que se encuentran en lactantes y aparecen dentro del hígado o en cualquier otro sitio; por lo general, permanecen benignos.[157,158] Estos tumores también se pueden convertir en malignos. A veces, los tumores se relacionan con una coagulopatía destructiva, que también se conoce como síndrome (o fenómeno) de Kasabach-Merritt.[159-162] La quimioterapia y el interferón presentaron algún beneficio en casos aislados de hemangioendotelioma relacionado con el síndrome de Kasabach-Merritt.[160,161] En un informe de España, se indicó un buen control de la trombocitopenia grave de menos de 30.000/mm3 en 11 pacientes con hemangioendotelioma o angioma en penacho tratados con vincristina semanal y dosis bajas diarias de Aspirina y ticlodipina.[163][Grado de comprobación: 3iiiA]

En niños más grandes y en adultos, los hemangioendoteliomas se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo y pueden hacer metástasis a los pulmones, los ganglios linfáticos, los huesos, y el interior de las cavidades pleural y peritoneal. La designación patológica preferida para estas lesiones en personas mayores es hemangioendotelioma epitelioide, que connota la posibilidad de diseminación a distancia. Estas últimas lesiones se consideran de potencial maligno intermedio, entre el hemangioma benigno y el angiosarcoma.[164,165] El hemangioendotelioma epitelioide del hígado por lo general se maneja de forma quirúrgica. Algunos pacientes pueden necesitar un trasplante ortotópico del hígado ya que esta enfermedad no responde a la radioterapia o quimioterapia.[164] En el caso de un hemangioendotelioma más extendido, puede ser útil la inhibición de la vía mTOR.[166] Sin embargo, esto se debe investigar como parte de un ensayo clínico antes de aplicarlo en el entorno clínico

El tratamiento del hemangioendotelioma del hígado asintomático en un niño menor de 1 año puede incluir la observación atenta porque algunos tumores retrocederán. Las lesiones sintomáticas exigen un tratamiento médico o quirúrgico urgente, en particular si se presenta coagulopatía.[157,159-161,163]

Angiosarcoma (profundo)

Los angiosarcomas pueden surgir en el entorno de anomalías vasculares benignas o malformaciones vasculares.[167-169] Los angiosarcomas también se han descrito antes en hemangiomas y hemangioendoteliomas benignos.[158] De cinco niñas, tres lactantes menores de 4 meses con hemangiomas cutáneos y dos niñas con hemangiomas de hígado multinodulares presentaron angiosarcomas.[158] Las tres niñas inicialmente diagnosticadas con hemangiomas cutáneos murieron. El tamaño del hígado disminuyó inicialmente, sin embargo, a la edad de 2,5 a 5 años, sus hígados se agrandaron y las tres niñas murieron por angiosarcoma. Las otras dos niñas presentaron tumores hepáticos vasculares a los 2 y 3,5 años, sin antecedentes previos. La niña más pequeña tenía un hemangioendotelioma unifocal benigno en la biopsia; tres meses después, otra biopsia mostró histología tanto benigna como maligna, y la niña murió. La niña más grande, que tenía angiosarcomas multinodulares sin metástasis, se sometió a un trasplante de hígado y no sufrió recidiva dos años más tarde. Los autores recomiendan la vigilancia con ecografía hepática cada 6meses para los lactantes con hemangiomas hepáticos multinodulares.

La escisión quirúrgica completa parece ser fundamental para los angiosarcomas y los linfangiosarcomas pese a las pruebas de que el tumor se encoge en algunos pacientes en respuesta al tratamiento local o sistémico.[170-173] En una revisión de 222 pacientes (mediana de edad, 62 años; rango de edad, 15 a 90 años), se observó una tasa de supervivencia específica para la enfermedad (SEE) general de 38% a 5 años. En 138 pacientes con tumores localizados y resecados, la SEE a 5 años fue de 44% pero, en 43 pacientes con metástasis al momento del diagnóstico, fue de solo 16%.[173] Son limitados los datos sobre trasplante de hígado para angiosarcomas localizados.[174][Grado de comprobación: 3iiA]

La quimioterapia puede ser eficaz para el tratamiento de angiosarcoma. En una revisión de los 20 años de experiencia del Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group, se identificó a 12 niños con angiosarcoma.[172] Se observó una respuesta objetiva a la quimioterapia y el comportamiento general de este tumor fue idéntico al del angiosarcoma en adultos. En un estudio retrospectivo posterior de 14 niños con angiosarcoma realizado por los Polish and German Cooperative Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Groups, se identificaron 4 respuestas a la quimioterapia en diez niños.[175] En otra revisión de 15 pacientes, se demostró una tasa de supervivencia de 33%.[167]

El tratamiento antiangiogénico puede probar ser útil para el tratamiento de este grupo de neoplasias.[176]

Hemangiopericitoma (congénito)

El hemangiopericitoma es un tumor muy vascularizado de origen incierto. Un hemangiopericitoma en niños menores de 1 año parece tener mejor pronóstico que en niños mayores de 1 año.[177-179] Desde el punto de vista histológico, los hemangiopericitomas se componen de paquetes de células redondas o fusiformes que se ubican alrededor de una vasculatura compleja y forman muchas estructuras similares a ramas. La hialinización está a menudo presente. Los hemangiopericitomas congénitos tienen una histología similar, pero muchos son multilobulillares con vasculatura fuera de la masa tumoral.[180]

En una serie de 17 niños, se demostraron con claridad las diferencias en potencial metastásico y respuesta al tratamiento de los hemangiopericitomas en adultos y los congénitos.[39] De esos niños, 11 eran mayores de 1 año. Varios de estos pacientes presentaban la enfermedad en los ganglios linfáticos o los pulmones. En seis de los pacientes con enfermedad en estadios II y III, esta avanzó y los pacientes murieron. Sobrevivieron tres pacientes con enfermedad en estadio I, aunque uno tuvo una recidiva en los pulmones. Seis pacientes presentaban un hemangiopericitoma congénito, la mayoría con enfermedad en estadio más alto que I (5 de 6). Los seis sobrevivieron y tres presentaron buenas respuestas a la vincristina, la actinomicina y la ciclofosfamida.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nonmetastatic childhood soft tissue sarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  177. Rodriguez-Galindo C, Ramsey K, Jenkins JJ, et al.: Hemangiopericytoma in children and infants. Cancer 88 (1): 198-204, 2000.  [PUBMED Abstract]

  178. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Hemangiopericytoma in pediatric ages: a report from the Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Group. Cancer 92 (10): 2692-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  179. Bien E, Stachowicz-Stencel T, Godzinski J, et al.: Retrospective multi-institutional study on hemangiopericytoma in Polish children. Pediatr Int 51 (1): 19-24, 2009.  [PUBMED Abstract]

  180. Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2001. 

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil metastásico

La opción de tratamiento estándar para el sarcoma de tejido blando (STB) infantil metastásico es la siguiente:

  • Tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica de las metástasis pulmonares.

El pronóstico para los niños con STB metastásicos es precario [1-6] y estos niños deben recibir tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica de las metástasis pulmonares. En un estudio o ensayo prospectivo aleatorizado, la quimioterapia con vincristina, dactinomicina, doxorrubicina y ciclofosfamida, con dacarbazina o sin esta, condujo a respuestas tumorales en un tercio de los pacientes con enfermedad no resecable o metastásica. No obstante, el cálculo de la tasa de supervivencia a 4 años fue bajo pues sobrevivieron menos de un tercio de los niños.[6-8]

Metástasis pulmonares

Los niños con metástasis pulmonares aisladas se deben someter a un procedimiento quirúrgico en un intento de resecar toda la enfermedad macroscópica. En los pacientes con metástasis pulmonares múltiples o enfermedad recidivante, se pueden realizar procedimientos quirúrgicos adicionales si la morbilidad se considera aceptable. En una revisión retrospectiva, los pacientes con sarcoma sinovial y metástasis pulmonares de quienes fue posible resecar completamente todas las lesiones metastásicas del pulmón tuvieron mejor supervivencia que aquellos en los que no fue posible realizar resecciones completas.[9][Grado de comprobación: 3iiiA] Un abordaje alterno es la radioterapia enfocada (radioterapia estereotáctica fraccionada) que se usó de forma exitosa en adultos para esterilizar las lesiones. La tasa de supervivencia a 5 años calculada después de una toracotomía para lograr una metastasectomía pulmonar varió de 10 a 58% en estudios con adultos. Están surgiendo datos que indican un desenlace similar después de la administración de radioterapia enfocada en adultos.[10] No es necesario realizar una segmentectomía formal, lobectomía ni disección de los ganglios linfáticos mediastínicos.[11]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Se estudiaron las siguientes sustancias para el tratamiento de ciertos STB metastásicos:

Cuadro 9. Sustancias con actividad selectiva contra subtipos de tumores de tejido blando
Sustancia Subtipos de sarcoma de tejido blando 
Sunitinib [12,13]Sarcoma de la parte blanda alveolar
Cediranib [14]Sarcoma de la parte blanda alveolar
Sunitinib [15]Tumor fibroso solitario
Sirolimús [16]Tumor de células epitelioides perivasculares (PEComa)
Crizotinib [17]Tumor miofibroblástico inflamatorio
ImatinibTumor tenosinovial de células gigantes
Imatinib [18]Cordoma
Imatinib [19]Dermatofibrosarcoma protuberante

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastatic childhood soft tissue sarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  6. Pappo AS, Rao BN, Jenkins JJ, et al.: Metastatic nonrhabdomyosarcomatous soft-tissue sarcomas in children and adolescents: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Med Pediatr Oncol 33 (2): 76-82, 1999.  [PUBMED Abstract]

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  9. Stanelle EJ, Christison-Lagay ER, Wolden SL, et al.: Pulmonary metastasectomy in pediatric/adolescent patients with synovial sarcoma: an institutional review. J Pediatr Surg 48 (4): 757-63, 2013.  [PUBMED Abstract]

  10. Dhakal S, Corbin KS, Milano MT, et al.: Stereotactic body radiotherapy for pulmonary metastases from soft-tissue sarcomas: excellent local lesion control and improved patient survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (2): 940-5, 2012.  [PUBMED Abstract]

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  14. Kummar S, Allen D, Monks A, et al.: Cediranib for metastatic alveolar soft part sarcoma. J Clin Oncol 31 (18): 2296-302, 2013.  [PUBMED Abstract]

  15. Stacchiotti S, Negri T, Libertini M, et al.: Sunitinib malate in solitary fibrous tumor (SFT). Ann Oncol 23 (12): 3171-9, 2012.  [PUBMED Abstract]

  16. Wagner AJ, Malinowska-Kolodziej I, Morgan JA, et al.: Clinical activity of mTOR inhibition with sirolimus in malignant perivascular epithelioid cell tumors: targeting the pathogenic activation of mTORC1 in tumors. J Clin Oncol 28 (5): 835-40, 2010.  [PUBMED Abstract]

  17. Butrynski JE, D'Adamo DR, Hornick JL, et al.: Crizotinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor. N Engl J Med 363 (18): 1727-33, 2010.  [PUBMED Abstract]

  18. Stacchiotti S, Longhi A, Ferraresi V, et al.: Phase II study of imatinib in advanced chordoma. J Clin Oncol 30 (9): 914-20, 2012.  [PUBMED Abstract]

  19. Rutkowski P, Van Glabbeke M, Rankin CJ, et al.: Imatinib mesylate in advanced dermatofibrosarcoma protuberans: pooled analysis of two phase II clinical trials. J Clin Oncol 28 (10): 1772-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil evolutivo o recidivante

Con la posible excepción de los lactantes con fibrosarcoma congénito, el pronóstico para los pacientes con enfermedad recidivante o evolutiva es precario. En ningún estudio o ensayo prospectivo se logró demostrar que un mejor control local de los sarcomas de tejido blando (STB) infantiles mejorará en último término la supervivencia. Por consiguiente, el tratamiento se debe individualizar según el sitio de la recidiva y las características biológicas (por ejemplo, grado, invasividad y tamaño) del tumor.

Las decisiones sobre las opciones de tratamiento de los STB infantiles evolutivos o recidivantes se basan en muchos factores, incluso los siguientes:

  • Sitio de la recidiva.
  • Características biológicas del tumor.
  • Tratamientos previos.
  • Factores relacionados con el paciente individual.

Las opciones de tratamiento para la enfermedad recidivante o evolutiva son las siguientes:

  • Escisión quirúrgica de la recidiva local o la recidiva pulmonar aislada.

  • Escisión quirúrgica de la recidiva local seguida de radioterapia o braquiterapia (si no se administró antes radioterapia).

  • Amputación del miembro (solo para algunos niños con sarcomas en las extremidades que ya recibieron radioterapia).

  • Gemcitabina y docetaxel.[1]

  • Trabectedín.[2-4]

  • En un ensayo de fase I de pazopanib, se notificó una respuesta parcial en un paciente con tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas, y estabilización prolongada de la enfermedad en ocho pacientes con sarcoma recidivante.[5][Grado de comprobación: 2Diii] El pazopanib se aprobó para el sarcoma de tejido blando recidivante. El ensayo clínico que se usó para obtener su aprobación estaba limitado a adultos, y mostró estabilización de la enfermedad y un tiempo prolongado hasta el momento en que comenzó a evolucionar; pero no mostró mejoría en la supervivencia general.[6]

  • Participación en un ensayo clínico de nuevos regímenes de quimioterapia.

La resección es el tratamiento estándar para los STB no rabdomiosarcomatosos infantiles recidivantes. Si el paciente todavía no recibió radioterapia, se debe considerar la radiación adyuvante después de la escisión local del tumor recidivante. Los procedimientos para salvar un miembro con braquiterapia adyuvante se evaluaron en adultos, pero no se estudiaron en forma extensa en niños. Para algunos niños con sarcoma en una extremidad que recibieron antes radioterapia, la amputación puede ser la única opción terapéutica.

Para algunos pacientes, la metastasectomía pulmonar puede lograr un control prolongado de la enfermedad.[7] En un análisis retrospectivo grande de pacientes de STB recidivantes, se observó que la recaída local aislada tuvo un mejor pronóstico y que la resección de las metástasis pulmonares mejoró la probabilidad de supervivencia.[8] En 31 niños y adolescentes menores de 23 años con metástasis pulmonares por sarcoma sinovial, la resección completa de estas metástasis pareció prolongar la supervivencia cuando se compararon con otros 10 pacientes que no se consideraron aptos para la metastasectomía.[9][Grado de comprobación: 3iiiA] Todos los pacientes de tumores recidivantes se deberán tener en cuenta para participar en los ensayos clínicos en curso.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood soft tissue sarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  3. Garcia-Carbonero R, Supko JG, Maki RG, et al.: Ecteinascidin-743 (ET-743) for chemotherapy-naive patients with advanced soft tissue sarcomas: multicenter phase II and pharmacokinetic study. J Clin Oncol 23 (24): 5484-92, 2005.  [PUBMED Abstract]

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  8. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al.: Prognostic factors for disease-specific survival after first relapse of soft-tissue sarcoma: analysis of 402 patients with disease relapse after initial conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 739-47, 2003.  [PUBMED Abstract]

  9. Stanelle EJ, Christison-Lagay ER, Wolden SL, et al.: Pulmonary metastasectomy in pediatric/adolescent patients with synovial sarcoma: an institutional review. J Pediatr Surg 48 (4): 757-63, 2013.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (10/03/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se añadió a Smith et al. como referencia 1.

Se revisó el texto para indicar que entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil recién diagnosticado

Se añadió texto para indicar que una revisión retrospectiva de niños que se sometieron a una operación para tumores desmoides en el St. Jude Children’s Research Hospital, no encontró correlación entre los márgenes quirúrgicos y el riesgo de recidiva (se citó a Soto-Miranda et al. como referencia 20).

Se añadió a Sulkowski et al. como referencia 36.

Se añadió texto para indicar que en una serie con nueve pacientes, cuatro pacientes que obtuvieron un resecado completo lograron remisiones continuas, tres pacientes que presentaron enfermedad residual tuvieron una tasa de recurrencia alta y lograron remisiones continuas, y un paciente que presentó enfermedad metastásica respondión a la quimioterapia multifármacos (se citó a Mehta et al. como referencia 55 y al grado de comprobación científica 3iiA).

Se añadió texto para indicar que una serie de 51 pacientes pediátricos entre los 0 y los 21 años de edad con sarcoma de la parte blanda, encontró una tasa de supervivencia general (SG) a 10 años de 78% y una supervivencia sin complicaciones (SSC) cerca de 63%. Los pacientes con enfermedad localizada presentaron una SG a 10 años de 87%, y los 14 pacientes con metástasis al momento del diagnóstico presentaron una SG a 10 años de 44%. Solo 3 de 18 pacientes con enfermedad medible presentaron una respuesta ante la quimioterapia convencional antisarcoma, pero dos de cuatro pacientes tratados con sunitinib presentaron una respuesta parcial (se citó a Orbach et al. como referencia 85 y al grado de comprobación científica 3iiiA). También se añadió texto para indicar que se han presentado informes esporádicos de respuestas objetivas ante el interferon α y el bevacizumab; y que en un ensayo en fase II de cediranib, 15 de 43 pacientes con sarcoma de parte blanda alveolar metastásico, presentaron una respuesta parcial (se citó a Kummar et al. como referencia 88 y el grado de comprobación científica 3iiDiv).

Se añadió texto sobre los ensayos NCT00942877 y NCT01391962 como opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma alveolar de partes blandas.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil metastásico

Se revisó el Cuadro 9 para incluir el cediranib como sustancia con actividad determinada contra el subtipo de sarcoma de parte blanda alveolar.

Tratamiento del sarcoma de tejido blando evolutivo o recidivante

Se añadió texto para indicar que el uso del pazopanib se aprobó para el sarcoma de tejido blando recidivante. El ensayo clínico que se usó para obtener su aprobación estaba limitado a adultos, y mostró estabilización de la enfermedad además de un lapso prolongado que transcurre hasta que la enfermedad comienza a evolucionar; pero no mostró mejoría en la supervivencia general (se citó a van der Graaf como referencia 6).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Sarcoma de tejido blando infantil son:

  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Holcombe Edwin Grier, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Michael P. LaQuaglia, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • R. Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Sarcoma de tejido blando infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/sarcoma-tejido-blando-infantil/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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