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Leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 20 de noviembre de 2014

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Supervivencia y secuelas adversas tardías

Mientras que los asuntos sobre las complicaciones a largo plazo del cáncer y su tratamiento comprenden muchas categorías de enfermedad, hay varios asuntos importantes que se relacionan con el tratamiento de las neoplasias malignas mieloides que vale la pena destacar. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

En el Children’s Cancer Survivor Study se analizaron 272 supervivientes de la leucemia mieloide aguda infantil (LMA) que no se sometieron a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).[1] En este estudio se identificaron segundas neoplasias malignas (incidencia acumulada, 1,7%) y cardiotoxicidad (incidencia acumulada, 4,7%) como riesgos importantes a largo plazo. Sobre la base de los estudios del grupo Berlín-Fráncfort-Münster, se notificó miocardiopatía en 4,3% de los supervivientes de LMA; de estos, 2,5% manifestó síntomas clínicos.[2] En un estudio retrospectivo de la función cardíaca de niños tratados con regímenes del United Kingdom Medical Research Council a una mediana de 13 meses después del tratamiento, se notificó una media de cambio nocivo en el volumen sistólico ventricular izquierdo de 8,4% en comparación con los valores iniciales.[3] En los niños, el riesgo de presentar efectos tóxicos tempranos fue de 13,7% y efectos tóxicos cardíacos tardíos (que se presentan después de 1 año de completar la terapia de primera línea) fue de 17,4%. Los efectos tóxicos cardíacos fueron un factor pronóstico importante de los efectos tóxicos cardíacos tardíos y de la presentación de cardiomiopatía clínica que exige terapia a largo plazo.[4] En un análisis retrospectivo de un solo estudio se indica que el riesgo cardíaco puede aumentar en los niños con síndrome de Down,[5] pero se requiere de estudios para confirmar este hallazgo.

En los niños que se someten a quimioterapia solo para tratamiento de la LMA, se han notificado que los efectos adversos renales, gastrointestinales y hepáticos tardíos son poco frecuentes.[6] En un ensayo retrospectivo de la Nordic Society for Pediatric Hematology and Oncology de niños tratados por LMA solo con quimioterapia a una mediana de seguimiento de 11 años con base en el uso autonotificado de servicios de salud, se demostró similitud en el uso de la atención de la salud y en el estado civil con sus hermanos.[7] En un estudio del COG en el que se usó una comparación del estado de salud y la calidad de vida, se notificó un total de 21% de sobrevivientes a 5 años con enfermedades crónicas graves o potencialmente mortales; cuando se realizó una comparación por tipo de tratamiento, este porcentaje fue de 16% en el grupo tratado solo con quimioterapia, de 21% en el grupo sometido a TCMH autógeno y de 33% en el grupo que recibió un TCMH alogénico.[8]

En una revisión de una institución, la frecuencia más alta de secuelas a largo plazo en los niños tratados por LMA incluyó las siguientes tasas de incidencia: anomalías del crecimiento (51%), anomalías neurocognitivas (30%), hepatitis por transfusión (28%), esterilidad (25%), endocrinopatías (16%), enfermedad pulmonar restrictiva (20%), enfermedad de injerto contra huésped crónica (20%), neoplasias malignas secundarias (14%) y cataratas (12%).[9] Se destaca que la mayoría de estas secuelas adversas son la consecuencia del TCMH mielosupresor alogénico. A pesar de que se observaron anomalías cardiacas en solo 8% de los pacientes, este es un tema que puede ser particularmente importante con el aumento del uso actual de los antraciclinas en ensayos clínicos para niños con LMA recién diagnosticada. En otro estudio se analizaron los resultados para niños menores de 3 años con LMA o leucemia linfoblástica aguda (LLA) que se sometieron a TCMH.[10] Las toxicidades notificadas comprenden deficiencia de la hormona del crecimiento (59%), dislipidemias (59%), hipotiroidismo (35%), osteocondromas (24%), y menor densidad mineral ósea (24%). Dos de los 33 pacientes presentaron neoplasias malignas secundarias. Cabe destacar que los sobrevivientes tuvieron inteligencia media, pero también problemas frecuentes de déficit de atención y anomalías en la motricidad fina en comparación con los controles de la población. Por el contrario, en el Bone Marrow Transplant Survivor Study se compararon los sobrevivientes de LMA con LLA infantiles con los hermanos mediante un cuestionario de autonotificación.[11] La mediana de seguimiento fue de 8,4 años y 86% de los pacientes recibió irradiación total del cuerpo (ITC) como parte del régimen preparatorio para el trasplante. Los sobrevivientes de leucemia que recibieron un TCMH presentaron frecuencias marcadamente superiores de varios efectos adversos, como diabetes, hipotiroidismo, osteoporosis, cataratas, osteonecrosis, dificultad para respirar inducida por el ejercicio, dificultades neurosensoriales y problemas de equilibrio, temblores y debilidad que sus hermanos. La evaluación general de la salud disminuyó marcadamente en los sobrevivientes en comparación con sus hermanos (oportunidad relativa = 2,2; P = 0,03). No se observaron diferencias marcadas entre los regímenes que usaron ITC en comparación con quimioterapia sola, que incluyó busulfano en gran parte. Los desenlaces fueron similares en los pacientes con LMA y LLA, lo cual indica que la causa principal subyacente de los efectos tardíos adversos fue la realización de un TCMH.

En un estudio de población de sobrevivientes de la LMA infantil, que no se habían sometido a un TCMH, se notificaron tasas equivalentes de logros educativos, empleo y estado civil a las de sus hermanos. Pero los sobrevivientes de LMA eran más propensos a recibir fármacos recetados, en especial, para el asma en comparación con sus hermanos (23 vs. 9%; P = 0,03). También se demostró que la fatiga crónica es un efecto tardío adverso marcadamente más probable en los sobrevivientes de la LMA infantil que en los sobrevivientes de otras neoplasias malignas.[12]

Se necesitan nuevos enfoques terapéuticos para reducir las secuelas de efectos adversos a largo plazo, especialmente para reducir las secuelas tardías relacionadas con el TCMH mielosupresor.

Los Children Oncology Group y el National Comprehensive Cancer Network han gestionado recursos importantes en cuanto a los detalles del seguimiento y riesgo de los niños que sobreviven al cáncer. Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult CancersGuidelines for Acute Myeloid Leukemia. Además, cada vez se reconoce más la importancia que tiene para los supervivientes de cáncer contar con el acceso a los antecedentes clínicos los cuales se pueden compartir con otros proveedores de salud. Se cuenta con varios modelos que abordan esta cuestión, como las de Cancer Survivor’s Treatment Record y el Cancer Survivor’s Medical Treatment Summary.

Bibliografía
  1. Mulrooney DA, Dover DC, Li S, et al.: Twenty years of follow-up among survivors of childhood and young adult acute myeloid leukemia: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 112 (9): 2071-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  2. Creutzig U, Diekamp S, Zimmermann M, et al.: Longitudinal evaluation of early and late anthracycline cardiotoxicity in children with AML. Pediatr Blood Cancer 48 (7): 651-62, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Orgel E, Zung L, Ji L, et al.: Early cardiac outcomes following contemporary treatment for childhood acute myeloid leukemia: a North American perspective. Pediatr Blood Cancer 60 (9): 1528-33, 2013.  [PUBMED Abstract]

  4. Temming P, Qureshi A, Hardt J, et al.: Prevalence and predictors of anthracycline cardiotoxicity in children treated for acute myeloid leukaemia: retrospective cohort study in a single centre in the United Kingdom. Pediatr Blood Cancer 56 (4): 625-30, 2011.  [PUBMED Abstract]

  5. O'Brien MM, Taub JW, Chang MN, et al.: Cardiomyopathy in children with Down syndrome treated for acute myeloid leukemia: a report from the Children's Oncology Group Study POG 9421. J Clin Oncol 26 (3): 414-20, 2008.  [PUBMED Abstract]

  6. Skou AS, Glosli H, Jahnukainen K, et al.: Renal, gastrointestinal, and hepatic late effects in survivors of childhood acute myeloid leukemia treated with chemotherapy only--a NOPHO-AML study. Pediatr Blood Cancer 61 (9): 1638-43, 2014.  [PUBMED Abstract]

  7. Molgaard-Hansen L, Glosli H, Jahnukainen K, et al.: Quality of health in survivors of childhood acute myeloid leukemia treated with chemotherapy only: a NOPHO-AML study. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1222-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  8. Schultz KA, Chen L, Chen Z, et al.: Health conditions and quality of life in survivors of childhood acute myeloid leukemia comparing post remission chemotherapy to BMT: a report from the children's oncology group. Pediatr Blood Cancer 61 (4): 729-36, 2014.  [PUBMED Abstract]

  9. Leung W, Hudson MM, Strickland DK, et al.: Late effects of treatment in survivors of childhood acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 18 (18): 3273-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Perkins JL, Kunin-Batson AS, Youngren NM, et al.: Long-term follow-up of children who underwent hematopoeitic cell transplant (HCT) for AML or ALL at less than 3 years of age. Pediatr Blood Cancer 49 (7): 958-63, 2007.  [PUBMED Abstract]

  11. Baker KS, Ness KK, Weisdorf D, et al.: Late effects in survivors of acute leukemia treated with hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Leukemia 24 (12): 2039-47, 2010.  [PUBMED Abstract]

  12. Jóhannsdóttir IM, Hjermstad MJ, Moum T, et al.: Increased prevalence of chronic fatigue among survivors of childhood cancers: a population-based study. Pediatr Blood Cancer 58 (3): 415-20, 2012.  [PUBMED Abstract]