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Leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 30 de octubre de 2014

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Niños con síndrome de Down

Los niños con el síndrome de Down tienen un riesgo de leucemia 10 a 20 veces más alto en comparación con los niños sin síndrome de Down; la proporción de la leucemia linfoblástica aguda con la leucemia mieloide aguda (LMA) es, no obstante, típica de la leucemia aguda infantil. La excepción es durante los 3 primeros años de vida, cuando la LMA, en especial el subtipo megacarioblástico, predomina y muestra una característica biológicas distintivas que se caracteriza por mutaciones de GATA1 y mayor sensibilidad a la citarabina.[1-9] Cabe destacar que estos riesgos parecen ser similares independientemente de si el niño tiene características fenotípicas del síndrome de Down o si solo tiene mosaicismo genético en la médula ósea.[10]

Además del riesgo más alto de LMA en los 3 primeros años de vida, cerca de 10% de los neonatos con el síndrome de Down también presentan un trastorno mieloproliferativo transitorio (TMT) (también conocido como leucemia transitoria). Este trastorno imita la LMA congénita, pero normalmente mejora de forma espontánea en los primeros tres meses de vida, aunque el TMT se puede presentar hasta 20 meses después.[11] A pesar de que el TMT es una afección que, generalmente, se cura sola, puede presentar morbilidad marcada y ser mortal en 10 a 20% de los lactantes afectados.[11-13] Los lactantes con organomegalia evolutiva, efusiones viscerales, parto antes de término (menos de 37 semanas de gestación), sangrado por diátesis, fracaso de remisión espontánea, pruebas de laboratorio que muestran disfunción hepática evolutiva (bilirrubina directa elevada) y un conteo muy alto de glóbulos blancos, tienen un riesgo particularmente alto de muerte prematura.[12,14] Se notificó la muerte en 21% de estos pacientes con TMT de riesgo alto.[15] Se identificaron tres grupos de riesgo según los hallazgos clínicos de diagnósticos de la hepatomegalia con síntomas que ponen en peligro la vida o sin estos: 1) el riesgo bajo incluye a los que no tienen ninguno de los hallazgos (38% de los pacientes y SG 92 ± 8%); 2) riesgo intermedio con hepatomegalia sola (40% de los pacientes y supervivencia general [SG] 77 ± 12%); y 3) riesgo alto con ambas características (21% de los pacientes y SG 51 ± 19%).[15] Se recomienda una intervención terapéutica en aquellos pacientes en los que es evidente una hidropesía grave o una insuficiencia orgánica. Se han utilizado varios enfoques de tratamiento, incluidas la transfusión de intercambio, la leucoforesis y las dosis bajas de citarabina.[16]

Se notificó que la media de tiempo hasta la presentación de LMA en 10 a 30% de los niños que tienen remisión espontánea del TMT, pero que después presentan LMA es de cerca de 16 meses, con un intervalo de 1 a 30 meses.[11,15,17] Por tanto, la mayoría de lactantes con el síndrome de Down y TMT que presentan LMA más tarde, lo harán en los 3 primeros años de vida. Los pacientes con síndrome de Down que presentan LMA y antecedentes de TMT presentan una supervivencia sin complicaciones (SSC) superior (91 ± 5%) en comparación con los niños sin TMT (70 ± 4%) a los 5 años,[14] aunque esto no se observó en otro estudio.[18] Mientras que el TMT generalmente no se caracteriza por anomalías citogenéticas, excepto por la trisomía 21, la presencia de hallazgos citogenéticos adicionales puede significar un mayor riesgo de presentar LMA más adelante.[12]

El desenlace es generalmente favorable en niños con síndrome de Down que presentan LMA.[18,19] El pronóstico es particularmente bueno (SSC que excede 80%) en niños de 4 años o menos en el momento del diagnóstico, que es el grupo etario en que la gran mayoría de pacientes con síndrome de Down presenta LMA.[18,20] En un estudio grande de 451 niños con LMA y síndrome de Down (edad >6 meses y <5 años), se confirmó el desenlace generalmente favorable en esta población de pacientes (SSE a 7 años de 78% y SG a 7 años de 79%).[21] En análisis multivariantes, se observó que el recuento leucocitario (RL) (≥20 × 109/l) y la edad (>3 años) fueron factores pronósticos independientes de una SSE más baja, aunque la SSE a 7 años en la población de mayor edad (>3 años) y en la población con un RL más alto todavía exceden 60%. La ausencia de anomalías citogenéticas en la células leucémicas (diferentes de la trisomía 21), observada en alrededor de 30% de los pacientes, fue un factor pronóstico independiente de SG y SSE inferiores (SSE a 7 años de 65% en comparación con 82% de los pacientes con cariotipos anómalos).

La terapia adecuada para los niños pequeños (edad ≤4 años) con síndrome de Down y LMA es menos intensiva que la terapia estándar actual para la LMA infantil; no se indica el trasplante de células madre hematopoyéticas en la primera remisión.[3,17,18,20,22-25]

A los niños con mosaicismo para la trisomía 21 se les recomienda el mismo tratamiento que a los niños con el síndrome de Down clínicamente evidente.[10] Los niños mayores de 4 años con síndrome de Down tienen un pronóstico significativamente adverso.[23] Si bien no se definió el tratamiento óptimo para estos niños, estos se suelen tratar en regímenes para la LMA diseñados para niños sin síndrome de Down.

Bibliografía
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