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Leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Leucemia mieloide aguda o síndromes mielodisplásicos relacionados con el tratamiento

El curso de la leucemia mieloide aguda (LMA) o los síndromes mielodisplásicos (SMD) luego de un tratamiento con radiación ionizante o quimioterapia, sobre todo con alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa, se denomina relativo al tratamiento (t-LMA o t-SMD, respectivamente). Además de las exposiciones genotóxicas, las susceptibilidades de predisposición genética (tales como polimorfismos en la desintoxicación farmacológica y los componentes de vías de reparación del ADN) pueden contribuir a la aparición de LMA/SMD.[1-4] El riesgo de t-LMA o t-SMD depende del riesgo y se suele relacionar con las dosis acumuladas de los fármacos quimioterapéuticos recibidos, y con la dosis de radiación y el campo que esta cubre.[5] Los regímenes que se usaban anteriormente empleaban dosis acumuladas altas de epipodofilotoxinas (por ejemplo, etopósido o tenipósido) o de fármacos alquilantes (por ejemplo, mecloretamina, melfalán, busulfano y ciclofosfamida) lo que indujo a tasas excesivamente altas de t-LMA o t-SMD que excedieron 10% en algunos casos.[5,6] Sin embargo, los regímenes quimioterapéuticos más recientes, que se usan en el tratamiento del cáncer infantil, tienen una incidencia acumulada de t-LMA o t-SMD que no sobrepasa del 1 a 2%. t-LMA o t-SMD, la cual resulta de las epipodofilotoxinas y otros inhibidores de la topoisomerasa II (por ejemplo, antraciclinas) que, por lo general, se presentan en un plazo de 2 años a partir de la exposición y con frecuencia se relacionan con las anomalías del cromosoma11q23,[7] si bien se ha informado de otros subtipos de LMA (por ejemplo, leucemia promielocítica aguda).[8,9] La t-LMA que se presenta luego de la exposición a alquilantes o radiación ionizante, con frecuencia, lo hace entre 5 a 7 años después y, a menudo, se relaciona con monosomías o eliminaciones de los cromosomas 5 y 7.[1,7]

La meta del tratamiento es lograr una remisión completa (RC) inicial con el uso de regímenes dirigidos a la LMA y luego, por lo general, proceder directamente al trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) con el mejor donante disponible. Sin embargo el tratamiento es problemático debido a los siguientes aspectos:[10]

  1. Una tasa creciente de características citogenéticas adversas y fracaso subsiguiente en lograr la remisión con quimioterapia.
  2. Comorbilidades o limitaciones relacionadas con la quimioterapia administrada a la neoplasia previa.

En consecuencia, las tasas de RC y de supervivencia general (SG) son, por lo general, más bajas en aquellos pacientes con t-LMA en comparación con pacientes de LMA de novo.[10-12] Los pacientes con anemia t-SMD refractaria, por lo general, no han necesitado quimioterapia de inducción antes del trasplante; resulta polémica la función del tratamiento de inducción en pacientes con anemia refractaria con exceso de blastocitos-1 antes del trasplante.

Solo unos pocos informes describen los resultados en los niños sometidos a THCM para la t-LMA. En un estudio se describieron los resultados en 27 niños con t-LMA quienes recibieron THCM de un donante emparentado o no emparentado. Las tasas de supervivencia a 3 años fueron de 18,5 ± 7,5% y las tasas de supervivencia sin complicaciones fueron de 18,7 ± 7,5%. La supervivencia precaria se debió, principalmente, a una tasa de mortalidad relacionada con el trasplante muy alta(59,6 ± 8,4%).[13] En otro estudio se informó de una segunda experiencia retrospectiva en un solo centro, con 14 pacientes de trasplante por t-LMA o t-SMD entre 1975 y 2007. La supervivencia fue de 29%, pero en esta revisión solo 63% de los pacientes diagnosticados con t-LMA o t-SMD se sometieron a un THCM.[11] En un estudio multicéntrico (CCG-2891) se observaron los resultados de 24 niños con t-LMA o t-SMD en comparación con otros niños inscritos en el estudio de LMA de novo (n = 898) o MDS (n = 62). Los niños con t-LMA o t-SMD tenían más edad y raras veces se presentaba características citogenéticas de riesgo bajo. Aunque las tasas de lograr una RC y SG a 3 años fueron peores en el grupo de t-LMA o t-SMD. (RC, 50 vs. 72%; P = 0,016; SG, 26 vs. 47%; P = 0,007), la supervivencia fue similar (SG, 45 vs. 53%; P = 0,87) si los pacientes lograron una RC.[14] La importancia de la remisión para la supervivencia en estos pacientes se nota aún más en otro informe de un solo centro de 21 niños sometidos a THCM por t-LMA o t-SMD entre 1994 y 2009. De estos 21 niños, 12 tenían t-LMA (11 de ellos en RC en el momento del trasplante), 7 tenían anemia refractaria (en quienes no se practicó inducción), y 2 presentaron anemia refractaria con exceso de blastocitos. La supervivencia de toda la cohorte fue de 61%; aquellos en remisión o con anemia refractaria presentaron una supervivencia sin complicaciones de 66% y, para los tres pacientes con más de 5% de blastocitos en el momento del THCM, la supervivencia fue de 0% (P = 0,015).[15] Dado que la t-LMA es poco común en los niños, no se sabe si la reducción significativa de la mortalidad relacionada con el trasplante luego de un THCM de un donante no emparentado, que se ha evidenciado en los últimos años, se traducirá en una mejora de la supervivencia en esta población. Los pacientes deben someterse a una evaluación cuidadosa ante el riesgo de morbilidades anteriores al THCM ocasionadas por tratamientos previos; los enfoques se deben adaptar a fin de proveer la intensidad adecuada a la vez que se disminuye la mortalidad relacionada con el trasplante.

Bibliografía

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  • Actualización: 20 de noviembre de 2014