Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como la clasificación y tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles (sarcoma de células claras del riñón, tumor rabdoide del riñón, tumor neuroepitelial del riñón, nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado, nefroma mesoblástico y carcinoma de células renales).

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a los más recientes descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo Editorial ¹ conformado por especialistas en oncología y pediatría.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo ².)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ³. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado un dramático mejoramiento en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia contra el cáncer podrían persistir o evolucionar meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ⁴ para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican más de 500 casos cada año. Más del 90% sobreviven 4 años después del diagnóstico, lo cual constituye un avance si se compara con el 80% de supervivencia que se observaba entre el 1975 y 1984.[2] El pronóstico está relacionado no sólo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radiooncólogo y el oncólogo pediatra.[2-5] Ensayos clínicos anteriores han evaluado en parte, con cierto grado de éxito, si una terapia reducida es suficiente para controlar la enfermedad en pacientes en estadio inicial con tumor de Wilms de histología favorable.[6-8]

El tumor de Wilms normalmente se presenta en niños en cierto sentido saludables, sin embargo, un 10% de los casos se presenta en niños con malformaciones conocidas. Los niños con tumor de Wilms sufren, a veces, de otras anomalías como hemihipertrofia, criptorquidismo e hipospadias. Aproximadamente 10% de los pacientes con tumor de Wilms tienen un síndrome fenotípico reconocible (como enfermedad de sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes han ofrecido indicios sobre la base genética de la enfermedad y se han dividido en dos categorías: con sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento. Los síndromes de sobre crecimiento es el resultado de un excesivo crecimiento somático prenatal y postnatal, lo cual resulta en macroglosia, nefromegalia y hemihipertrofia. Algunos ejemplos de síndromes con sobrecrecimiento son el síndrome de Beckwith-Wiedemann (incidencia de 10% a 20% en el tumor de Wilms), hemihipertrofia aislada (3% a 5% de incidencia en el tumor de Wilms), síndrome de Perlman (el cual se caracteriza por presentar gigantismo fetal, displasia renal, tumor de Wilms, hipertrofia de células de los islotes, anomalías congénitas múltiples y retraso mental),[9] el síndrome de Sotos (caracterizado por gigantismo cerebral), y el síndrome de Simpson-Golabi-Behemel (caracterizado por macroglosia, macrosomia, anomalías renales y del esqueleto y aumento creciente de cáncer del embrión).[10-14] El síndrome de Klippel-Trénaunay, un síndrome con sobrecrecimiento unilateral que afecta a una extremidad, no se asocia con el tumor de Wilms.[15] Entre los síndromes sin sobrecrecimiento que se asocian con el tumor de Wilms (42% incidencia en el tumor de Wilms) figuran aniridia aislada; trisomía 18; tumor de Wilms, aniridia, órganos genitales ambiguos, síndrome de retraso mental (WAGR, por sus siglas en inglés); síndrome de Bloom y síndrome de Denys-Drash (caracterizado por trastornos intersexuales, nefropatía y tumor de Wilms).[16] El grupo del síndrome WAGR ocurre en relación con una eliminación intersticial en el cromosoma 11 (del [11p 13]).[17,18] Es posible que los niños con seudohermafroditismo o afección renal (glomerulonefritis o síndrome nefrótico) o ambos, que desarrollan el tumor de Wilms tengan el síndrome de Denys-Drash o de Frasier (caracterizado por hermafrodismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal, y otras anomalías),[19] ambos relacionados con mutaciones en el gen WT1 del cromosoma 11p13.[20,21] Los niños con predisposición a desarrollar tumor de Wilms (por ejemplo, síndrome de Beckwith-Weidemann, WAGR, hemihipertrofia, o aniridia) deben ser sometidos a exámenes de detección con ultrasonido cada tres meses hasta que hayan cumplido los ocho años de edad.[10-14,22-24]

El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más de varios genes. El gen-1 del tumor de Wilms (WT1) esta localizado en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). La función normal del WT1 es necesaria para el desarrollo genitourinario normal y resulta importante en la diferenciación del blastema renal. Las mutaciones de la línea germinal del WT1 se asocian con criptorquidismo e hipospadias.[25] Sin embargo, se ha encontrado mutaciones de línea germinal en WT1 en cerca del 2% de niños con tumor de Wilms fenotípicamente normales.[26] La descendencia de estos pacientes podría también verse afectada con un aumento en el riesgo de desarrollar tumor de Wilms. (PAX-6) está situado cerca del gen WT1 en el cromosoma 11p13, y las eliminaciones que abarcan los genes WT1 y de aniridia explica la asociación entre la aniridia y el tumor de Wilms. El gen de la aniridia, el PAX-6, también afecta el desarrollo cerebral, y los niños con síndrome de WAGR tienen una variedad de trastornos del desarrollo del sistema nervioso central.[18] Los pacientes con aniridia o hemihipertrofia deberán ser examinados con ultrasonido cada tres meses hasta que hayan cumplido los ocho años de edad.[10] Para los pacientes con síndrome de WAGR el riesgo de desarrollar tumor de Wilms es de hasta un 45%.[27] Se ha observado que los niños con síndrome WAGR presentan tumores pequeños de histología favorable y estadio no avanzado en el momento del diagnóstico y una alta incidencia de restos nefrógenos intralobulares. La incidencia de tumor de Wilms bilateral en los niños que padecen WAGR es elevada, (alrededor de 15%).[28] El desenlace del tratamiento a los 4 años es semejante al de los pacientes que no sufren de WAGR.[28] Los niños con el síndrome de WAGR corren un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal con el tiempo y deben vigilarse.[29] Los pacientes con tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias corren un riesgo menor pero también deben vigilarse para detectar la presencia de nefropatía o insuficiencia renal si ocurriere.[30] Los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria también corren un riesgo creciente de una insuficiencia renal tardía y deben ser vigilados.[29] Se estima que la incidencia del tumor de Wilms en los niños con aniridia esporádica es aproximadamente de 5%.[28] El locus de un segundo tumor de Wilms, el WT2, conduce a una región genéticamente sellada del cromosoma 11p15.5 relacionada con el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Hay varios medios posibles para el WT2, entre los que figuran los factores de crecimiento insulinoides (IGF-2), H19 y LIT1, de los cuales algunos son de impronta paterna (actividad materna) y otros de impronta materna.[31] La pérdida de heterocigosidad (LOH, por sus siglas en inglés), que afecta exclusivamente al cromosoma materno, tiene el efecto de regular corriente arriba los genes de actividad paterna y de silenciar los de actividad materna. También se ha observado con frecuencia una pérdida de la impronta de los genes en esta región, o el cambio de la impronta, que da como resultado las mismas aberraciones funcionales. Un estudio de 35 tumores de Wilms primarios esporádicos indica que más de 80% tienen LOH o pérdida de sellado en el cromosoma 11p15.5.[32]Las observaciones más recientes indican heterogeneidad génica en la etiología del síndrome de Beckwith-Wiedemann relacionándose, a distintos niveles, con el riesgo de formación tumoral.[33] Aproximadamente un quinto de los pacientes con el síndrome Beckwith-Wiedemann, que desarrollan el tumor de Wilms, presentan enfermedad bilateral, a pesar de que también se observa enfermedad bilateral metacrona.[10-12] Un tecer gen, el WTX, ha sido identificado en el cromosoma X y desempeña una función en el desarrollo normal del riñón. Este gen se desactiva en aproximadamente un tercio de los tumores de Wilms.[34]

Otros genes supresores o fomentadores de tumores pudieran encontrarse en los cromosomas 16q y 1p como lo muestra la pérdida de heterocigosidad de estas regiones en 17% y 11% de los tumores de Wilms respectivamente. Pacientes clasificados según la pérdida de estos sitios específica al tumor tuvieron tasas de supervivencia global y sin recaídas significativamente peores.[35,36] En el estudio actual del Children's Oncology Group se utiliza la pérdida combinada de 1p y 16q para seleccionar pacientes del tumor de Wilms con histología favorable para recibir un tratamiento más intensivo.[37] La sobreexpresión y amplificación del CACNA1E, que codifica a la subunidad conductora de iones α-1 de los canales de calcio dependientes de voltage tipo R, se relaciona con una histología favorable en la recaída del tumor de Wilms.[38] Muchos de los tumores de Wilms, parecen surgir de células precursoras de riñones embrionarios retenidos de forma anormal y aunadas en grupos llamados descansos nefrogénicos. Las diferentes lesiones genéticas están relacionadas con diferentes subtipos de descansos nefrogénicos.[39] Los tumores de Wilms que se desarrollan a partir del descanso nefrogénico intralobular, generalmente contiene elementos heterólogos tales como músculos lisos, cartílagos y células planas y están relacionados con la pérdida de ADN en el brazo corto del cromosoma 11p y ocasionalmente con mutación WT1. En contraste, los tumores de Wilms que se desarrollan a partir del descanso nefrogénico perilobular, el cual aparenta reflejar un estadio ligeramente tardía en el desarrollo embriónico renal, y que generalmente se encuentra en niños mayores, están relacionados con una pérdida de la impresión del gen IGF2, el cual estimula la proliferación celular.[40] El descanso perilobular está también relacionado con el tumor de Wilms infantil y el síndrome Beckwith-Wiedemann.[41] La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa, se discute en la sección sobre Clasificación celular ⁵ de este sumario. Sorprendentemente, el tumor de Wilms en los niños asiáticos no está relacionado con restos nefrógenos ni con pérdida de la impronta del IGF2.[42]

A pesar del número de genes que parecen estar implicados en el desarrollo del tumor de Wilms, el tumor hereditario de Wilms no es común, teniendo de 1% a 2% de los pacientes una historia positiva familiar de tumor de Wilms.[43,44] El riesgo de padecer el tumor de Wilms entre los descendientes de personas que han tenido tumores unilaterales (esporádicos) es bastante bajo (<2%).[45] Los hermanos de niños con tumor de Wilms tienen una probabilidad baja de desarrollar este tumor.[43] Entre el 4% y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no son hereditarios.[43,44] Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando primero se diagnostica el tumor de Wilms (por ejemplo, sincrónico) pero se podría desarrollar un segundo tumor de Wilms en el otro riñón entre el 1% y 3% de los niños que han sido tratados con éxito por este padecimiento. La incidencia de dichos tumores de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho mayor en niños a quienes se les diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los doce meses de edad o en quienes el riñón resecado contiene descansos nefrogénicos. Se recomienda realizar exámenes de ultrasonido abdominales periódicamente para la detección temprana de los tumores de Wilms bilaterales metacrónicos así: cada 3 meses durante 6 años para niños con descansos nefrogénicos en el riñón resecado (si el niño tenía menos de 48 meses cuando primero se le diagnosticó) y cada 3 meses durante 4 años (si el niño tenía más de 48 meses cuando primero se le diagnosticó). Para otros pacientes, cada 6 meses por dos años y luego anualmente durante un período de 1 a 3 años.[46,47]

Tanto los sarcomas de células claras del riñón, los tumores rabdoides del riñón, los tumores neuroepiteliales del riñón y el nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado constituyen tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. (Consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular ⁵ para mayor información.) Debido a su ubicación renal, estos han sido tratados en ensayos clínicos desarrollados por el Grupo nacional de estudios sobre el tumor de Wilms. El enfoque al tratamiento de éstos sin embargo, es distinto al del tumor de Wilms, y requiere de un diagnóstico preciso y a tiempo realizado por un patólogo con experiencia en estos tipos de tumores renales.

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