In English | En español
¿Prequntas sobre el cáncer?

Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 22 de mayo de 2013

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumor de Wilms



Tumor de Wilms

Debido a la relativa escasa frecuencia de este tumor, todos los pacientes con el tumor de Wilms se deben considerar para ingresar en un ensayo clínico. Para determinar y llevar a cabo el tratamiento óptimo, es necesario que el tratamiento lo planifique un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncólogo pediatra) con experiencia en el tratamiento del tumor de Wilms.

La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados para el tratamiento de niños con tumor de Wilms fueron llevados a cabo por dos grandes grupos clínicos. El National Wilms Tumor Study (NWTS) Group, que ahora forma parte del Children’s Oncology Group (COG), estableció las normas de tratamiento para el tumor de Wilms en América del Norte. Este consiste en cirugía inicial seguida de quimioterapia y, para algunos pacientes, radioterapia.[1-3] La Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP) es un consorcio europeo. Hay diferencias entre los dos grupos que afectan la estadificación y la clasificación. En los ensayos de SIOP se administra quimioterapia preoperatoria antes de la resección definitiva. Esta afirmación se centrará en los resultados y los estudios del NWTS (en la actualidad, COG Renal Tumor Committee). Las conclusiones principales de los National Wilms Tumor Studies (NWTS 1–5) son las siguientes:

  1. No es necesaria la radioterapia postoperatoria de rutina dirigida al flanco en niños con tumores en estadio I o estadio II con histología favorable (HF) cuando se administra quimioterapia combinada con vincristina y dactinomicina después de la nefrectomía.

  2. El pronóstico para los pacientes con estadio III HF es mejor cuando el tratamiento incluye: (a) dactinomicina, vincristina, doxorrubicina y 10,8 Gy de radioterapia dirigida al flanco o (b) dactinomicina, vincristina y 20 Gy de radioterapia dirigida al flanco.

  3. El agregado de ciclofosfamida (en dosis de 10 mg/kg/día por 3 días) a la combinación de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina no mejora el pronóstico en los pacientes con tumores en estadio IV HF.

  4. Los tratamientos de una sola dosis de dactinomicina por tanda (estadios I–II HF, estadio I anaplásico, estadio III/HF, estadios III–IV o estadios I–IV del sarcoma de células claras del riñón) equivalen a las tandas de dosis divididas y dan como resultado el mismo tipo de supervivencia sin complicaciones, una mayor intensidad de la dosis y se le relaciona con menores efectos tóxicos y gastos.[4]

  5. Dieciocho semanas de tratamiento son adecuadas para pacientes con estadio I HF, mientras que otros pacientes se pueden tratar por seis meses en lugar de 15 meses.[1,4-7]

  6. La pérdida de la heterocigosidad específica del tumor para la combinación de 1p y 16q predice la recidiva del tumor de Wilms HF y se puede utilizar para seleccionar a los pacientes para recibir un tratamiento más intensivo.[8]

  7. Aproximadamente 2% de los tumores de Wilms presentan compromiso uretral. La presencia de hematuria macroscópica, un riñón que no funciona o hidronefrosis indica que el tumor se puede diseminar hacia el uréter y se recomienda una cistoscopia. Se recomienda la resección en bloque para evitar un derrame tumoral.[9]

Los principios operatorios evolucionaron debido a los ensayos NWTS. La función más importante del cirujano consiste en asegurar la extracción del tumor completo y sin ruptura, y en evaluar el alcance de la enfermedad. El procedimiento predilecto es la nefrectomía radical y la obtención de una muestra de ganglios linfáticos a través de una incisión transabdominal o toracicoabdominal.[10] No es necesario llevar a cabo una incisión de flanco debido a que provee una exposición limitada. Para los pacientes con tumores resecables, no se debe llevar a cabo biopsias preoperatoria o intraoperatoria.[10] La exploración de rutina del riñón contralateral no es necesaria si los estudios de imaginología técnicamente adecuados no indican un proceso bilateral. Si los estudios de imaginología inicial indican complicación bilateral del riñón y dependiendo del tamaño del tumor, se podría llevar a cabo una biopsia o u un resecado en cuña. De manera alterna, se debe explorar el riñón contralateral para descartar la complicación bilateral. Esto se debe llevar a cabo antes de la nefrectomía ya que el diagnóstico de la enfermedad bilateral alteraría de forma dramática el enfoque.[11]

La nefrectomía parcial sigue siendo polémica y no se recomienda, excepto en niños con tumores bilaterales, niños con tumores solitarios o casos poco comunes de riñón en herradura. No obstante, se indicó una nefrectomía parcial para un tumor de Wilms en lactantes con síndromes de Denys-Drash o Frasier para diferir la necesidad de diálisis.[12]; [13][Grado de comprobación: 3iiB] También, algunos niños tienen predisposición a tumores bilaterales que tienen tumores muy pequeños localizables mediante exámenes de detección por ecografía, estos niños se pueden tomar en cuenta para una nefrectomía parcial para preservar el tejido renal.[12] En América del Norte, la nefrectomía parcial preservadora del riñón de un tumor de Wilms unilateral, después de la administración de quimioterapia para reducir la masa tumoral, se encuentra en fase de investigación.[14,15]

Es obligatorio el muestreo de los ganglios linfáticos hiliares, periaórticos, ilíacos y celíacos aun cuando los nódulos parezcan normales.[10,16] Más aún, debe tomarse muestra de cualquier cuenca de ganglio sospechoso. Los márgenes de resecado, el tumor residual y cualquier cuenca de ganglio sospechoso se debe marcar con abrazaderas de titanio. Raras veces se indica el resecado de órganos continuos y hay una incidencia de complicaciones en aumento que se presenta en las resecciones más extensas que implica la remoción de órganos adicionales más allá del diafragma y la glándula suprarrenal. Esto conllevó recomendaciones en los protocolos actuales del COG de que estos pacientes deben ser tomados en cuenta para biopsia inicial, quimioterapia neoadyuvante y luego un resecado secundario.[17] Desde el punto de vista patológico, el tumor de Wilms pocas veces invade órganos adyacentes. No se recomienda el resecado primario de las metástasis hepáticas.[18] El tumor de Wilms que se forma en un riñón en forma de herradura es poco común y es importante un diagnóstico preoperatorio preciso para abordar el enfoque preoperatorio. En la mayoría de los casos es posible un resecado primario. Los casos inoperables por lo general se pueden resecar luego de la quimioterapia.[19]

La quimioterapia preoperatoria antes de la nefrectomía, se indica en las siguientes situaciones.[10,17,20-23]

  • Tumor de Wilms bilateral metacrono.
  • Tumor de Wilms en un solo riñón.
  • Extensión del trombo tumoral por encima del nivel de las venas hepáticas.
  • El tumor compromete estructuras contiguas donde por lo tanto, la única forma de extirpar el tumor del riñón requiere la extirpación de otras estructuras (es decir, bazo, páncreas, colon pero excluyendo la glándula suprarrenal).
  • Compromiso pulmonar debido a la metástasis pulmonar extensiva.
  • Ruptura retroperitoneal con líquido libre contenido por la fascia de Gerota.

Los pacientes con tumores masivos unilaterales no resecables, tumores bilaterales o con trombos tumorales en vena cava por encima de las venas hepáticas, son aptos para quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial.[10,17,20,21] La quimioterapia preoperatoria debe seguir a la biopsia, excepto en el entorno de enfermedad bilateral (COG-AREN0534). La biopsia se puede llevar a cabo en forma percutánea mediante un enfoque de flanco.[24-29] La quimioterapia preoperatoria debe incluir doxorrubicina además de vincristina y dactinomicina, a menos que esté presente una histología anaplásica, que entonces incluye tratamiento con otras sustancias. Por lo general, la quimioterapia facilita la extirpación del tumor debido a la disminución del tumor y el suministro vascular y puede reducir la frecuencia de complicaciones quirúrgicas.[17,20,29-31] Se necesita radioterapia posoperatoria dirigida al lecho del tumor cuando se realiza una biopsia o en el caso de un tumor local en estadio III.

Los recién nacidos, así como todos los lactantes menores de 12 meses requieren una reducción del 50% de las dosis quimioterapéuticas administradas a niños mayores.[32] Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se notificaron en niños de esta edad participantes de los estudio NWTS, al mismo tiempo que se obtuvo un resultado general excelente.[33] Se deben vigilar con cuidado las pruebas de la función renal de los niños con tumor de Wilms al principio del tratamiento por los efectos tóxicos hepáticos (síndrome obstructivo sinusoidal llamado anteriormente enfermedad venooclusiva) notificados para estos pacientes.[34,35] Durante la radioterapia no se debe administrar dactinomicina. Los pacientes que presentan insuficiencia renal mientras reciben tratamiento pueden continuar con la quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. La vincristina y la doxorrubicina se pueden administrar en dosis completas; sin embargo, la dactinomicina se relacionó con neutropenia grave. Puede no ser necesario reducir estas dosis farmacológicas pero se necesitan estudios farmacológicos y farmacocinéticos más exactos mientras el paciente recibe el tratamiento.[36,37]

Los niños tratados por tumor de Wilms tienen un riesgo creciente de padecer de neoplasmas malignos secundarios. Este riesgo depende de la intensidad del tratamiento e, incluso, del uso de radiación y doxorrubicina y de posibles factores genéticos.[38] Se vio que los niños sometidos a tratamiento con doxorrubicina están en riesgo de insuficiencia cardiaca. El grado de riesgo depende de la dosis acumulada de doxorrubicina, la radiación dirigida al corazón y el género (las mujeres corren un riesgo más alto).[39] En consecuencia, los esfuerzos se dirigieron a reducir la intensidad del tratamiento siempre que sea posible. (Para ver una exposición completa de los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Como se mencionó antes, el sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoideo del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y los nefroblastomas quísticos parcialmente diferenciados, son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. Debido a su localización en el riñón, se trataron en ensayos clínicos patrocinados por el NWTS Group. Sin embargo, el enfoque de su tratamiento es diferente al del tumor de Wilms y necesita el diagnóstico oportuno y preciso de un patólogo y un oncopediatra con experiencia en este tipo de tumores renales.[40]

Bibliografía
  1. D'Angio GJ, Breslow N, Beckwith JB, et al.: Treatment of Wilms' tumor. Results of the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 64 (2): 349-60, 1989.  [PUBMED Abstract]

  2. Jereb B, Burgers JM, Tournade MF, et al.: Radiotherapy in the SIOP (International Society of Pediatric Oncology) nephroblastoma studies: a review. Med Pediatr Oncol 22 (4): 221-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Green DM: The treatment of stages I-IV favorable histology Wilms' tumor. J Clin Oncol 22 (8): 1366-72, 2004.  [PUBMED Abstract]

  4. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998.  [PUBMED Abstract]

  5. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome and cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (12): 3744-51, 1998.  [PUBMED Abstract]

  6. D'Angio GJ, Evans A, Breslow N, et al.: The treatment of Wilms' tumor: results of the Second National Wilms' Tumor Study. Cancer 47 (9): 2302-11, 1981.  [PUBMED Abstract]

  7. D'Angio GJ, Evans AE, Breslow N, et al.: The treatment of Wilms' tumor: Results of the national Wilms' tumor study. Cancer 38 (2): 633-46, 1976.  [PUBMED Abstract]

  8. Grundy PE, Breslow NE, Li S, et al.: Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse prognostic factor in favorable-histology Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 23 (29): 7312-21, 2005.  [PUBMED Abstract]

  9. Ritchey M, Daley S, Shamberger RC, et al.: Ureteral extension in Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group (NWTSG). J Pediatr Surg 43 (9): 1625-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  10. Ehrlich PF, Ritchey ML, Hamilton TE, et al.: Quality assessment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study-5. J Pediatr Surg 40 (1): 208-12; discussion 212-3, 2005.  [PUBMED Abstract]

  11. Ritchey ML, Shamberger RC, Hamilton T, et al.: Fate of bilateral renal lesions missed on preoperative imaging: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Urol 174 (4 Pt 2): 1519-21; discussion 1521, 2005.  [PUBMED Abstract]

  12. McNeil DE, Langer JC, Choyke P, et al.: Feasibility of partial nephrectomy for Wilms' tumor in children with Beckwith-Wiedemann syndrome who have been screened with abdominal ultrasonography. J Pediatr Surg 37 (1): 57-60, 2002.  [PUBMED Abstract]

  13. Auber F, Jeanpierre C, Denamur E, et al.: Management of Wilms tumors in Drash and Frasier syndromes. Pediatr Blood Cancer 52 (1): 55-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  14. Ritchey ML: Renal sparing surgery for Wilms tumor. J Urol 174 (4 Pt 1): 1172-3, 2005.  [PUBMED Abstract]

  15. Cozzi DA, Zani A: Nephron-sparing surgery in children with primary renal tumor: indications and results. Semin Pediatr Surg 15 (1): 3-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  16. Zhuge Y, Cheung MC, Yang R, et al.: Improved survival with lymph node sampling in Wilms tumor. J Surg Res 167 (2): e199-203, 2011.  [PUBMED Abstract]

  17. Ritchey ML, Kelalis PP, Breslow N, et al.: Surgical complications after nephrectomy for Wilms' tumor. Surg Gynecol Obstet 175 (6): 507-14, 1992.  [PUBMED Abstract]

  18. Ehrlich PF, Ferrer FA, Ritchey ML, et al.: Hepatic metastasis at diagnosis in patients with Wilms tumor is not an independent adverse prognostic factor for stage IV Wilms tumor: a report from the Children's Oncology Group/National Wilms Tumor Study Group. Ann Surg 250 (4): 642-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  19. Neville H, Ritchey ML, Shamberger RC, et al.: The occurrence of Wilms tumor in horseshoe kidneys: a report from the National Wilms Tumor Study Group (NWTSG). J Pediatr Surg 37 (8): 1134-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

  20. Ritchey ML: Primary nephrectomy for Wilms' tumor: approach of the National Wilms' Tumor Study Group. Urology 47 (6): 787-91, 1996.  [PUBMED Abstract]

  21. Lall A, Pritchard-Jones K, Walker J, et al.: Wilms' tumor with intracaval thrombus in the UK Children's Cancer Study Group UKW3 trial. J Pediatr Surg 41 (2): 382-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  22. Ritchey ML, Pringle KC, Breslow NE, et al.: Management and outcome of inoperable Wilms tumor. A report of National Wilms Tumor Study-3. Ann Surg 220 (5): 683-90, 1994.  [PUBMED Abstract]

  23. Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, et al.: Surgical complications after primary nephrectomy for Wilms' tumor: report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Am Coll Surg 192 (1): 63-8; quiz 146, 2001.  [PUBMED Abstract]

  24. Tournade MF, Com-Nougué C, Voûte PA, et al.: Results of the Sixth International Society of Pediatric Oncology Wilms' Tumor Trial and Study: a risk-adapted therapeutic approach in Wilms' tumor. J Clin Oncol 11 (6): 1014-23, 1993.  [PUBMED Abstract]

  25. Oberholzer HF, Falkson G, De Jager LC: Successful management of inferior vena cava and right atrial nephroblastoma tumor thrombus with preoperative chemotherapy. Med Pediatr Oncol 20 (1): 61-3, 1992.  [PUBMED Abstract]

  26. Saarinen UM, Wikström S, Koskimies O, et al.: Percutaneous needle biopsy preceding preoperative chemotherapy in the management of massive renal tumors in children. J Clin Oncol 9 (3): 406-15, 1991.  [PUBMED Abstract]

  27. Dykes EH, Marwaha RK, Dicks-Mireaux C, et al.: Risks and benefits of percutaneous biopsy and primary chemotherapy in advanced Wilms' tumour. J Pediatr Surg 26 (5): 610-2, 1991.  [PUBMED Abstract]

  28. Thompson WR, Newman K, Seibel N, et al.: A strategy for resection of Wilms' tumor with vena cava or atrial extension. J Pediatr Surg 27 (7): 912-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  29. Shamberger RC, Ritchey ML, Haase GM, et al.: Intravascular extension of Wilms tumor. Ann Surg 234 (1): 116-21, 2001.  [PUBMED Abstract]

  30. Shamberger RC, Guthrie KA, Ritchey ML, et al.: Surgery-related factors and local recurrence of Wilms tumor in National Wilms Tumor Study 4. Ann Surg 229 (2): 292-7, 1999.  [PUBMED Abstract]

  31. Szavay P, Luithle T, Semler O, et al.: Surgery of cavoatrial tumor thrombus in nephroblastoma: a report of the SIOP/GPOH study. Pediatr Blood Cancer 43 (1): 40-5, 2004.  [PUBMED Abstract]

  32. Corn BW, Goldwein JW, Evans I, et al.: Outcomes in low-risk babies treated with half-dose chemotherapy according to the Third National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 10 (8): 1305-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  33. Morgan E, Baum E, Breslow N, et al.: Chemotherapy-related toxicity in infants treated according to the Second National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 6 (1): 51-5, 1988.  [PUBMED Abstract]

  34. Green DM, Norkool P, Breslow NE, et al.: Severe hepatic toxicity after treatment with vincristine and dactinomycin using single-dose or divided-dose schedules: a report from the National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 8 (9): 1525-30, 1990.  [PUBMED Abstract]

  35. Raine J, Bowman A, Wallendszus K, et al.: Hepatopathy-thrombocytopenia syndrome--a complication of dactinomycin therapy for Wilms' tumor: a report from the United Kingdom Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9 (2): 268-73, 1991.  [PUBMED Abstract]

  36. Feusner JH, Ritchey ML, Norkool PA, et al.: Renal failure does not preclude cure in children receiving chemotherapy for Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 242-5, 2008.  [PUBMED Abstract]

  37. Veal GJ, English MW, Grundy RG, et al.: Pharmacokinetically guided dosing of carboplatin in paediatric cancer patients with bilateral nephrectomy. Cancer Chemother Pharmacol 54 (4): 295-300, 2004.  [PUBMED Abstract]

  38. Breslow NE, Takashima JR, Whitton JA, et al.: Second malignant neoplasms following treatment for Wilm's tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 13 (8): 1851-9, 1995.  [PUBMED Abstract]

  39. Green DM, Grigoriev YA, Nan B, et al.: Congestive heart failure after treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study group. J Clin Oncol 19 (7): 1926-34, 2001.  [PUBMED Abstract]

  40. Ahmed HU, Arya M, Levitt G, et al.: Part I: Primary malignant non-Wilms' renal tumours in children. Lancet Oncol 8 (8): 730-7, 2007.  [PUBMED Abstract]