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Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 17 de octubre de 2014

Tumores rabdoides renales

Información general sobre los tumores rabdoides renales
Genes relacionados con los tumores rabdoides del riñón
Síndrome de predisposición rabdoide
Pruebas y vigilancia genéticas
Opciones de tratamiento estándar del tumor rabdoide del riñón
Ensayos clínicos en curso



Información general sobre los tumores rabdoides renales

Los tumores rabdoides son neoplasias malignas extremadamente dinámicas que, por lo general, se presentan en lactantes y niños pequeños. Los sitios más frecuentes son el riñón (llamado tumor rabdoide maligno o TRM) y el sistema nervioso central (SNC) (tumor teratoideo/rabdoide atípico), aunque los tumores rabdoides también se pueden presentar en la mayoría de los sitios de tejido blando. (Para mayor información acerca del tratamiento del sistema nervioso central, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil). Las recaídas se presentan temprano (la mediana de tiempo desde el diagnóstico es de 8 meses).[1,2]

Una presentación clínica distintiva que indique un diagnóstico de tumor rabdoide del riñón incluye lo siguiente:[3]

  • Fiebre.
  • Hematuria.
  • Edad temprana (media de edad, 11 meses).
  • Estadio avanzado del tumor en el momento de la presentación.

(Para mayor información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas y Evaluación diagnóstica y estadificación).

Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentarán la enfermedad en estadio avanzado. Se notificaron casos bilaterales.[1] Los tumores rabdoideos del riñón tiende a metastatizarse a los pulmones y el cerebro. Tanto como 10 a 15% de los pacientes con tumores rabdoides del riñón, también presentan lesiones en el SNC.[4] El sistema de estadificación para los tumores rabdoides del riñón es el mismo para el tumor de Wilms. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del tumor de Wilms).

Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoides del riñón son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un único nucléolo prominente y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinofílicas globulares.

Genes relacionados con los tumores rabdoides del riñón

Los tumores rabdoides en todas los sitios anatómicos tienen una anomalía genética común: la pérdida de función del gen SMARCB1/INI1/SNF5/BAF47 ubicado en el cromosoma 22q11.2.SMARCB1 codifica un componente del complejo remodelador de la cromatina SWI/SNF (SWItch/Sucrose NonFermentable) que desempeña una función importante en la regulación de la transcripción génica.[5,6] Sobre la base de los análisis de expresión génica en los tumores rabdoides, existe la hipótesis de que estos tumores surgen en las células progenitoras tempranas durante una intervalo crítico del desarrollo en la que la pérdida SMARCB1 produce directamente la represión del desarrollo neuronal, la inhibición de la pérdida de la cinasa dependiente de la ciclina y la desregulación de trithorax/policomb.[7] Las mutaciones idénticas pueden generar un tumor cerebral o renal.

Las mutaciones de la línea germinal de SMARCB1 se documentaron en pacientes con uno o más tumores primarios del cerebro o los riñones, en consonancia con una predisposición genética a los tumores rabdoides.[8,9] Aproximadamente 35% de los pacientes con tumores rabdoides presenta alteraciones en la línea germinal de SMARCB1.[6] En la mayoría de los casos, las mutaciones son de novo y no se heredan de uno de los padres. La mediana de edad de los niños con tumores rabdoides y una mutación o deleción de la línea germinal es menor (5 meses) que la de los niños con enfermedad aparentemente esporádica (18 meses). Se indicó mosaicismo de la línea germinal en varias familias con múltiples hermanos afectados. Esto parece indicar que aquellos pacientes con mutaciones en la línea germinal puede tener el pronóstico más adverso.[10]

Síndrome de predisposición rabdoide

Una presentación temprana, una enfermedad multifocal y casos familiares respaldan firmemente la posibilidad de un síndrome de predisposición rabdoide. Esto se confirmó por la presencia de mutaciones de la línea germinal de SMARCB1 en una serie de casos familiares poco frecuentes y en un subconjunto de pacientes con tumores rabdoides aparentemente esporádicos. Estos casos se etiquetaron como síndrome de predisposición a tumores rabdoides tipo 1. Se encontró que 35 pacientes (N = 100) con tumores rabdoides cerebrales, renales o de tejido blando tenían una anomalía en la línea germinal de SMARCB1. Estas anomalías incluyeron mutaciones puntuales y mutaciones del marco de lectura, deleciones y duplicaciones intragénicas, así como deleciones más grandes. En nueve casos se demostró la transmisión de padres a hijos de una copia mutada de SMARCB1. En 8 de los 9 casos, uno o más miembros de la familia también se diagnosticaron con tumor rabdoide o schwannoma; 2 de las 8 familias presentaron varios niños afectados, compatibles con mosaicismo gonadal.[6]

Se encontraron dos casos de mutaciones inactivantes en el gen SMARCA4 en tres niños de dos familias que no están relacionadas, lo que establece un síndrome fenotípicamente similar que ahora se conoce como síndrome de predisposición al tumor rabdoide tipo 2.[11,12] En estos casos, SMARCA4 se comporta como un supresor tumoral clásico, con una mutación nociva heredada en la línea germinal y la otra adquirida en el tumor. En otro informe, se describe un patrón de herencia autosómica dominante descubierto en el entorno de un proyecto de secuenciación del exoma.[13]

Pruebas y vigilancia genéticas

Se indica un análisis de la línea germinal en todos los individuos con tumores rabdoides, independientemente de la edad. Se recomienda orientación genética como parte del plan de tratamiento debido al riesgo bajo pero real de recidiva familiar. En casos de mutaciones, se deberá considerar someter a los padres a pruebas de detección, aunque estos exámenes tengan una probabilidad baja de positividad. Se puede realizar un diagnóstico prenatal en situaciones en las que se haya documentado en la familia una mutación o deleción específica en SMARCB1.[6]

Se formularon recomendaciones de vigilancia para los pacientes con mutaciones en la línea germinal de SMARCB1 con base en las características epidemiológicas y la evolución clínica de los tumores rabdoides. Un grupo de expertos en las características genéticas del cáncer (incluso oncólogos, radiólogos y genetistas) formularon estas recomendaciones, que no se han estudiado de manera formal para confirmar el beneficio del control de pacientes con mutaciones en la línea germinal de SMARCB1. La dinámica evolución natural de la enfermedad, aparentemente de penetrancia alta, y la edad bien definida de la aparición de tumor teratoideo/rabdoideo atípico del SNC indican que esta vigilancia podría resultar beneficiosa. Dado el posible beneficio de supervivencia de la enfermedad quirúrgicamente resecable, se postula que la detección temprana podría mejorar la supervivencia general (SG).[14]

  • Niños menores de 1 año: se indica que esos pacientes se sometan a exámenes físicos y neurológicos minuciosos, y a ecografías mensuales de la cabeza para determinar la presencia de un tumor en el SNC. Se indica que se someta a los pacientes a ecografías abdominales enfocadas en los riñones cada 2 o 3 meses para determinar la presencia de lesiones renales.[14]

  • Niños de 1 a 4 años: desde el primer año hasta aproximadamente los 4 años de edad, después de la que el riesgo de presentar un nuevo tumor rabdoide disminuye rápidamente, se indica que se obtengan imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro y la médula espinal, así como una ecografía abdominal cada tres meses.[14]

Opciones de tratamiento estándar del tumor rabdoide del riñón

Debido a que este tumor suele ser relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumor rabdoide de riñón se deberán considerar aptos para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.

Los pacientes con tumores rabdoides del riñón continúan teniendo un pronóstico adverso. En un revisión de 142 pacientes de los National Wilms Tumor Studies (NWTS) NWTS-1 a NWTS-5, el estadio y la edad son factores pronósticos importantes:[4]

  • Edad en el momento del diagnóstico. Los lactantes menores de 6 meses en el momento del diagnóstico tuvieron una SG a 4 años de 9%, mientras que la SG en pacientes de 2 años o más fue de 41% (muy significativo).
  • Estadio de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II tuvieron una tasa de SG de 42%; un estadio más avanzado se relacionó con una SG de 16%.
  • Presencia de una lesión en el SNC. Todos los pacientes con una lesión en el sistema nervioso central murieron, excepto uno (n = 32).

No se dispone de una opción de tratamiento estándar para el tumor rabdoide de riñón.[15] El grupo de tumor renal de la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP) apuntó que la quimioterapia preoperatoria no parece traducirse en una mejora de la supervivencia. La demoras para realizar la cirugía conducen a una supervivencia más corta en comparación con estrategias quirúrgicas directas.[1]

En el ensayo NWTS-5 (COG-Q9401/NCT00002611), se suspendió el grupo de tratamiento del tumor rabdoide con ciclofosfamida, etopósido y carboplatino por el resultado precario observado. Se utilizaron combinaciones de etopósido y cisplatino; etopósido e ifosfamida; e ifosfamida, carboplatino y etopósido (quimioterapia ICE) (COG-Q9401).[16,17]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés rhabdoid tumor of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. van den Heuvel-Eibrink MM, van Tinteren H, Rehorst H, et al.: Malignant rhabdoid tumours of the kidney (MRTKs), registered on recent SIOP protocols from 1993 to 2005: a report of the SIOP renal tumour study group. Pediatr Blood Cancer 56 (5): 733-7, 2011.  [PUBMED Abstract]

  2. Reinhard H, Reinert J, Beier R, et al.: Rhabdoid tumors in children: prognostic factors in 70 patients diagnosed in Germany. Oncol Rep 19 (3): 819-23, 2008.  [PUBMED Abstract]

  3. Amar AM, Tomlinson G, Green DM, et al.: Clinical presentation of rhabdoid tumors of the kidney. J Pediatr Hematol Oncol 23 (2): 105-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  4. Tomlinson GE, Breslow NE, Dome J, et al.: Rhabdoid tumor of the kidney in the National Wilms' Tumor Study: age at diagnosis as a prognostic factor. J Clin Oncol 23 (30): 7641-5, 2005.  [PUBMED Abstract]

  5. Imbalzano AN, Jones SN: Snf5 tumor suppressor couples chromatin remodeling, checkpoint control, and chromosomal stability. Cancer Cell 7 (4): 294-5, 2005.  [PUBMED Abstract]

  6. Eaton KW, Tooke LS, Wainwright LM, et al.: Spectrum of SMARCB1/INI1 mutations in familial and sporadic rhabdoid tumors. Pediatr Blood Cancer 56 (1): 7-15, 2011.  [PUBMED Abstract]

  7. Gadd S, Sredni ST, Huang CC, et al.: Rhabdoid tumor: gene expression clues to pathogenesis and potential therapeutic targets. Lab Invest 90 (5): 724-38, 2010.  [PUBMED Abstract]

  8. Biegel JA, Zhou JY, Rorke LB, et al.: Germ-line and acquired mutations of INI1 in atypical teratoid and rhabdoid tumors. Cancer Res 59 (1): 74-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  9. Biegel JA: Molecular genetics of atypical teratoid/rhabdoid tumor. Neurosurg Focus 20 (1): E11, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Janson K, Nedzi LA, David O, et al.: Predisposition to atypical teratoid/rhabdoid tumor due to an inherited INI1 mutation. Pediatr Blood Cancer 47 (3): 279-84, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Schneppenheim R, Frühwald MC, Gesk S, et al.: Germline nonsense mutation and somatic inactivation of SMARCA4/BRG1 in a family with rhabdoid tumor predisposition syndrome. Am J Hum Genet 86 (2): 279-84, 2010.  [PUBMED Abstract]

  12. Hasselblatt M, Gesk S, Oyen F, et al.: Nonsense mutation and inactivation of SMARCA4 (BRG1) in an atypical teratoid/rhabdoid tumor showing retained SMARCB1 (INI1) expression. Am J Surg Pathol 35 (6): 933-5, 2011.  [PUBMED Abstract]

  13. Witkowski L, Lalonde E, Zhang J, et al.: Familial rhabdoid tumour 'avant la lettre'--from pathology review to exome sequencing and back again. J Pathol 231 (1): 35-43, 2013.  [PUBMED Abstract]

  14. Teplick A, Kowalski M, Biegel JA, et al.: Educational paper: screening in cancer predisposition syndromes: guidelines for the general pediatrician. Eur J Pediatr 170 (3): 285-94, 2011.  [PUBMED Abstract]

  15. Ahmed HU, Arya M, Levitt G, et al.: Part II: Treatment of primary malignant non-Wilms' renal tumours in children. Lancet Oncol 8 (9): 842-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  16. Waldron PE, Rodgers BM, Kelly MD, et al.: Successful treatment of a patient with stage IV rhabdoid tumor of the kidney: case report and review. J Pediatr Hematol Oncol 21 (1): 53-7, 1999 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  17. Wagner L, Hill DA, Fuller C, et al.: Treatment of metastatic rhabdoid tumor of the kidney. J Pediatr Hematol Oncol 24 (5): 385-8, 2002 Jun-Jul.  [PUBMED Abstract]