Tratamiento del tumor de Wilms

Opciones de tratamiento estándar
Consideraciones de tratamiento adicional
        Estadio l
        Estadio III
        Estadio IV
        Tumor de Wilms en estadio V y aquellos con predisposición a presentar tumor de Wilms
        Tumores de Wilms inoperables
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
        Estadio I
        Estadio II
        Estadio III
        Estadio IV
        Estadio V y aquellos predispuestos a presentar un tumor de Wilms
        Ensayos clínicos en curso

Opciones de tratamiento estándar

El Cuadro 2 describe los regímenes estándares de quimioterapia que se utilizan para tratar el tumor de Wilms.

Cuadro 2. Regímenes estándares de quimioterapia para el tumor de Wilms

Nombre del régimen	Descripción del régimen
Régimen EE-4A [1]	Vincristina, dactinomicina x 18 semanas posnefrectomía
Régimen DD-4A [1]	Vincristina, dactinomicina, doxorrubicina x 24 semanas posnefrectomía
Régimen I [2]	Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido x 24 semanas

El Cuadro 3 provee una visión general del tratamiento estándar con base en los resultados publicados para todos los estadios del tumor de Wilms e información sobre la supervivencia.

Cuadro 3. Descripción del tratamiento estándar para el tumor de Wilms por estadio

Estadio	Histología	SSR o SSC a 4 años	SG a 4 años	Tratamiento (ver el Cuadro 3 3 para las definiciones de regímenes de quimioterapia)
Estadio I [1,2,4]	FH <24 meses/peso tumoral >550g	85%	98%	Cirugía sola (se debe realizar solamente en el contexto de un ensayo clínico)
	HF >24 meses/peso tumoral >550g	94% SSR	98%	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A
	AD	68% SSC	79%; (n = 10)	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A
Estadio II [1,2]	HF	86% SSR	98%	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A
	AF	80% SSC	80%; (n = 5)	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
	DA	83% EFS	82%	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen I
Estadio III [1,2]	HF	87% SSR	94%	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
	AF	88% SSR	100%; (n = 8)	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
	AF (tratamiento preoperatorio)	71% SSR	71%; (n = 7)	Tratamiento preoperatorio con régimen DD-4A seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático y XRT abdominal
	AD	46% SSC	53%; (n = 16)	Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático y XRT abdominal
	AD	65% SSC	67%	Nefrectomía inmediata + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen I
Estadio IV [1,2]	HF	76% SSR	86%	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT pulmonar bilateral,b y régimen DD-4A
	AF	61% SSC	72%; (n = 11)	Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT pulmonar bilateral,b y régimen DD-4A
	AD	33% SSC	33%; (n = 15)	Nefrectomía inmediata +muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT de todo el pulmón,b y régimen I
	AD (tratamiento preoperatorio)	31% SSC	44%; (n = 13)	Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático, seguidos de XRT abdominal,a y XRT de todo el pulmónb
Estadio V [1,3]	General	61% SSC	80%; (n = 158)
	HF	65%	87% (SG a los 4-años); 78% (SG a los 10 años)d	Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen EE-4A (si la enfermedad en ambos riñones ≤ estadio II) o régimen DD-4A (si la enfermedad en ambos riñones > estadio II), seguidos de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd
	AF	76%	88%; (n = 9)	Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen I, seguido de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd
	AD	25%	42%; (n = 20)	Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen I, seguido de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd

AD = anaplásica difusa; AF = anaplásica focal; HA = histología anaplásica; HF = histología favorable; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; XRT = radioterapia

aLa XRT se planifica de acuerdo con el estadio local del tumor renal.

bLa XRT pulmonar se reserva para pacientes con prueba de metástasis pulmonar mediante radiografía del tórax.

cSe presentan 90% de las recaídas a los 3,8 años desde el diagnóstico y 90% de las muertes se presentan dentro de los 5,7 años desde el diagnóstico.[3]

dEste enfoque está cambiando, según se observa en el estudio AREN0534.

Consideraciones de tratamiento adicional

Estadio l

Puede ser posible tratar a un subconjunto de pacientes con tumor de Wilms en estadio I solamente con cirugía, sin incluir quimioterapia. El Children’s Oncology Group (COG) aborda este tema en estudio amplio. En el ensayo National Wilms Tumor Study-5, (COG-Q9401 ⁴), se trató con cirugía sola en niños mayores de 2 años de edad en el momento de tumores de Wilms en estadio I histología favorable (HF) y que pesaban menos de 550 g. En el estudio NWTS-5, la omisión de quimioterapia adyuvante fue probada en este grupo de pacientes.[4] Se diseñaron reglas estrictas con el fin de suspender el cierre del estudio si la tasa de supervivencia sin recaída a 2 años fuera de 90% o menos. La expectativa era que aproximadamente 50% de los niños bajo cirugía solamente serían rescatados luego de la recidiva y por tanto logrando el 95% de supervivencia esperada en los niños con tumor de Wilms con riesgo muy bajo tratados con quimioterapia estándar de acuerdo al régimen EE-4A. Este estudio se descontinuó en 1998 cuando la SSC a 2 años, que se predijo, cayó por debajo de 90%.[5] El seguimiento prolongado de este estudio con la cohorte bajo cirugía solamente y el grupo EE-4A con una mediana de seguimiento de 8,2 años, informó sobre la SSC a 5 años para la cirugía solamente fue de 84% (intervalo de confianza [IC] 95%, 73–91%); para los pacientes de EE-4A fue 97% ( IC 95%, 92–99%, P = 0,002). Se observó una sola muerte en cada grupo de tratamiento. La SG a 5 años se estimó en 98% (IC 95%, 87–99%) para la cirugía solamente y 99% (IC 95%, 94–99%) para el EE-4A (P = 0,70).[4] El estudio del COG COG-AREN0532 ⁵ está evaluando esta cohorte de nuevo y está analizando los marcadores biológicos en este grupo de riesgo muy bajo.[4,6]

Estadio III

Los resultados obtenidos en los pacientes con implantes peritoneales tratados con resección macroscópica, quimioterapia de 3 fármacos y radiación abdominal total (10,5 Gy) es similar en otros pacientes en estadio III.[7][Grado de comprobación: 2A]

Estadio IV

Para los pacientes de tumor de Wilms en estadio IV con HF, se examinó la función del irradiación pulmonar en forma retrospectiva (con base en resultados de radiografías de tórax) y está siendo examinado en forma prospectiva (sobre la base de los resultados en las tomografías computarizadas) para identificar las características clínicas y radiológicas en pacientes que indican que la radiación se puede omitir en ciertos subconjuntos. Investigadores del Reino Unido revisaron los resultados en niños con tumores de Wilms en estadio lV con metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico y los factores que contribuyeron a la decisión de omitir la radiación pulmonar. Los pacientes sometidos a irradiación pulmonar tuvieron una SSC a los 9 años de 79 frente a 53% en los pacientes que no la recibieron, aunque no hubo diferencia en la SG. La radiación pulmonar disminuyó la probabilidad de recaída pulmonar (8% frente a 23%). No se pudieron identificar características uniformes para ayudar en la selección de pacientes para los que se hubiera podido evitar sin peligro la irradiación pulmonar.[8] En una revisión retrospectiva de pacientes recién diagnosticados con tumor de Wilms y metástasis pulmonar participantes en los estudios SIOP-93-01 ⁶ y SIOP-WT-2001 ⁷, la SG a 5 años fue de 83% y la SSC a 5 años fue de 72% en todos los niños (N = 207). La supervivencia fue más precaria en los pacientes con tumores de histología primaria de riesgo alto (SG a 5 años de 44%, SSC 39%) que en los pacientes de riesgo bajo e intermedio (SG a 5 años de 90% y SSC 77%). La respuesta completa de pacientes con metástasis pulmonar a las 6 semanas de quimioterapia se relacionó con un mejor resultado (SG a 5 años de 91% y SSC a 5 años de 79%), en comparación con los pacientes de enfermedad estable o evolutiva (SG y SSC a 5 años de 17%). La presencia de tumores viables en la metástasis pulmonar resecada, se relacionaron con una supervivencia más precaria (SG a 5 años de 55%, SSC a 5 años de 35%), en comparación con la metástasis completamente necrótica (SG a 5 años de 97%, SSC a 5 años de 85%). De los pacientes cuyas lesiones pulmonares mostraron una remisión completa ante la quimioterapia solamente, aproximadamente 20% recayeron.[9] La presencia de metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico no es un factor pronóstico adverso independiente en los pacientes de tumor de Wilms en estadio IV.[10]

Tumor de Wilms en estadio V y aquellos con predisposición a presentar tumor de Wilms

El manejo del tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral constituye un gran reto. Las metas del tratamiento son erradicar todo el tumor y preservar la mayor cantidad posible de tejido renal normal, con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica entre estos niños.[11] Tradicionalmente, los pacientes se han sometido a biopsia bilateral renal con la estadificación de cada riñón. El tumor de Wilms bilateral NWTS-4 ⁸, los pacientes con tumor de Wilms bilateral tuvieron una menor SSE y SG en comparación con los pacientes con tumor de Wilms localizado (incluyendo los de histología anaplásica), excepto en los pacientes en estadio IV, en los que la SG fue mayor que la de los pacientes con tumor de Wilms bilateral. El estudio NWTS-4 informó que la SSC a 8 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral, de histología favorable fue de 74% y la SG fue de 89%; para la histología anaplásica, la SSC fue de 40% y la SG fue de 45%.[12] El estudio NWTS-5 (COG-Q9401) ⁴ informó que la SSC a 4 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral fue de 61% y la SG fue de 81%; con la histología anaplásica, la SSC fue de 44% y la SG fue de 55%.[2,3] Se informó de resultados similares en pacientes con tumor de Wilms bilateral en un estudio realizado en una sola institución en Holanda, con una SG a 10 años de 78% (N = 41). En este estudio, se vio una morbilidad significativa en términos de insuficiencia renal (32%) y tumores secundarios (20%).[13] La incidencia de insuficiencia renal en etapa final, podría ser un reflejo de que el estudio holandés tuvo un período de seguimiento más duradero.

El tratamiento cambió desde un abordaje inicial quirúrgico a la quimioterapia preoperatoria en un intento de reducir el tamaño del tumor y conservar el parénquima renal. El primer ensayo del COG para estudiar formalmente los tumores de Wilms bilaterales (COG-AREN0534 ⁹) refleja la recomendación actual de no llevar a cabo una biopsia inicial o laparotomía. No debe intentarse la escisión primaria del tumor, pero a los pacientes se les debe administrar quimioterapia preoperatoria que contenga vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. La Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP) notificó su experiencia con 28 pacientes de tumor de Wilms bilateral que se trataron con quimioterapia preoperatoria. La supervivencia fue de 85% y la supervivencia sin recaída fue de 81%.[14] Tal como se detalla en una revisión retrospectiva del St. Jude Children’s Research Hospital, 9 de cada 10 pacientes con tumores de Wilms bilaterales de histología favorable se sometieron con éxito a procedimientos bilaterales para salvar el riñón después de recibir quimioterapia preoperatoria. Un paciente de la serie sufrió de insuficiencia renal después de la cirugía bilateral conservadora del riñón. Dos pacientes con histología anaplásica murieron, aunque un paciente murió de complicaciones del tratamiento, no por el tumor. La supervivencia general para este grupo de pacientes fue de 83%. Los autores recomiendan que se debe considerar la cirugía bilateral para salvar el riñón para todos los pacientes que tengan tumor de Wilms bilateral con histología favorable, aunque los estudios de imaginología preoperatoria indiquen que las lesiones son inoperables.[15] Para los pacientes que son tratados con quimioterapia preoperatoria, es esencial evaluar la anatomía patológica tumoral después de 4 a 8 semanas. El momento ideal para hacer una biopsia o resección no está claro para los pacientes que no se tratan en un protocolo, porque la reducción mínima de tamaño puede reflejar la diferenciación o histología anaplásica inducida por la quimioterapia. Sin embargo, la terapia continua sin evaluar la patología tumoral de un paciente con tumor de Wilms bilateral puede aumentar la toxicidad para el paciente sin proporcionar beneficio adicional para el control tumoral. La histología anaplásica se presenta en 10% de pacientes con tumor de Wilms bilateral y responde mal a la quimioterapia. Una vez que se realiza el diagnóstico, se debe realizar una resección completa. La formulación del diagnóstico no es directa, ya que en una serie de 27 pacientes de NWTS-4, se observó una patología discordante en 20 casos; ello destaca la necesidad de obtener tejido de ambos riñones. Siete niños de quienes con el tiempo se encontró que tenían tumores anaplásicos difusos se sometieron a biopsias centrales para establecer el diagnóstico; no obstante, la anaplasia no se encontró en las biopsias centrales. La anaplasia se identificó en sólo 3 de 9 pacientes cuando se realizó una biopsia abierta en cuña y en 7 de 9 pacientes sometidos a una nefrectomía parcial o total.[12]

La quimioterapia o la radioterapia después de una biopsia o una cirugía de segunda exploración depende de la respuesta a la terapia inicial y se necesita una terapia más intensiva para pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia inicial que se observa durante el segundo procedimiento o en el entorno de una anaplasia.[3,16-21]

El trasplante renal en niños con tumor de Wilms se pospone generalmente hasta que hayan pasado entre 1 y 2 años sin prueba de cáncer.[22] De forma similar, el trasplante renal en niños con síndrome de Denys-Drash y tumor de Wilms, todos los cuales requieren nefrectomía bilateral, se pospone generalmente hasta que haya pasado entre 1 y 2 años después de completado el tratamiento del tumor.[22]

Tumores de Wilms inoperables

En América del Norte, el tratamiento estándar para el tumor de Wilms es la nefrectomía primaria y muestra de ganglio linfático seguido de quimioterapia adyuvante. Sin embargo, ciertas presentaciones clínicas del tumor de Wilms son llamadas tumor de Wilms inoperable e incluyen lo siguiente:

• Tumor de Wilms bilateral metacrono.
• Tumor de Wilms en un solo riñón.
• Extensión del trombo del tumor por encima del nivel de las venas hepáticas.
• El tumor compromete estructuras contiguas donde por lo tanto, la única forma de extirpar el tumor del riñón requiere la extirpación de otras estructuras (es decir, baso, páncreas, colon pero excluyendo la glándula suprarrenal).
• Compromiso pulmonar debido a las metástasis pulmonares extensivas.
• Ruptura retroperitoneal con líquido libre contenido por la fascia de Gerota.

La quimioterapia neoadyuvante, que contenga vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, seguida de resección y radioterapia es el tratamiento habitual para el tumor de Wilms inoperable. En caso de tumor de Wilms bilateral o de presencia en un solo riñón, el propósito de la quimioterapia antes de la cirugía es reducir el tamaño del tumor y permitir la preservación máxima del parénquima renal en el momento del resecado. En caso de infiltración extensa de la vena cava, la quimioterapia inicial también ocasiona la reducción tumoral y disminuye la complicación relacionada con el resecado subsiguiente y evita el uso de anastomosis cardiopulmonar.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Estadio I

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ¹⁰.

Histología favorable

• COG-AREN0532 ⁵ (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina con radioterapia u observación solamente o sin estas, en el tratamiento de pacientes más jóvenes que se someten a cirugía para un tumor de Wilms en estadio l, estadio ll o estadio lll): en este estudio, se estratificarán todos los tumores con base en la revisión de la patología central y el análisis molecular (pérdida de heterocigosidad [PDH] en los cromosomas 1p y 16q). Los pacientes con PDH en 1p y 16q serán ascendidos de estadio para recibir tratamiento con el régimen DD-4A (dactinomicina, doxorrubicina y vincristina) por 24 semanas. Los pacientes menores de 2 años de edad con tumores de Wilms que pesan menos de 550 g y tienen una evaluación microscópica negativa de ganglios linfáticos solo son aptos para observación. Otros pacientes en estadio I serán tratados con el régimen estándar de tratamiento EE-4A (dactinomicina y vincristina durante las 18 semanas) posteriores a la nefrectomía.

Histología anaplásica (focal o difusa)

• COG-AREN0321 ¹¹ (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este estudio, se tratará a los pacientes en estadio I con el régimen estándar DD-4A y radioterapia.

Estadio II

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ¹⁰.

Histología favorable

• COG-AREN0532 ⁵ (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina con radioterapia u observación solamente o sin estas, en el tratamiento de pacientes más jóvenes que se someten a cirugía para un tumor de Wilms en estadio l, estadio ll o estadio lll): en este estudio, se estratificarán todos los tumores con base en la revisión de la patología central y el análisis molecular (PDH en los cromosomas 1p y 16q). Los pacientes con PDH en 1p y 16q serán ascendidos de estadio para recibir tratamiento con el régimen DD-4A. Los pacientes en estadio II sin PDH serán tratados con el régimen estándar de tratamiento EE-4A posteriores a la nefrectomía.

Anaplásica focal

• Se tratará a los pacientes en estadio II con el régimen DD-4A estándar y radioterapia.

Anaplásica difusa

• COG-AREN0321 ¹¹ (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este estudio, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido, alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida durante 30 semanas) y radioterapia.

Estadio III

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ¹⁰.

Histología favorable

• COG-AREN0532 ⁵ (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina con radioterapia u observación solamente o sin estas, en el tratamiento de pacientes más jóvenes que se someten a cirugía para un tumor de Wilms en estadio l, estadio ll o estadio lll): en este estudio, se tratará a los pacientes con el régimen de tratamiento estándar DD-4A y radioterapia. Los pacientes con PDH en los cromosomas 1p y 16q serán transferidos al ensayo clínico COG-AREN0533 ¹² (quimioterapia combinada con radioterapia o sin esta, en el tratamiento de pacientes jóvenes con tumor de Wilms recién diagnosticado en estadio lll o estadio lV) con el régimen M (que consiste en vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, alternado con ciclofosfamida y etopósido (durante un total de 24 semanas) y radioterapia.

Anaplásica focal

• COG-AREN0321 ¹¹ (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, los pacientes en estadio III serán tratados con el tratamiento estándar el régimen estándar DD-4A y radioterapia.

Anaplásica difusa

• COG-AREN0321 ¹¹ (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 y radioterapia.

Estadio IV

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ¹⁰.

Histología favorable

• COG-AREN0533 ¹² (quimioterapia combinada con radioterapia o sin esta para el tratamiento de pacientes jóvenes con tumores de Wilms en estadio lll o lV): en este ensayo, los pacientes con metástasis pulmonar solamente (detectada mediante tomografías computarizadas [TC] del tórax) comenzarán el tratamiento con un régimen de quimioterapia estándar, DD-4A y se someterán a irradiación abdominal si el estadio local es lll. Las metástasis pulmonares se volverán a evaluar a las seis semanas con una TC del tórax. Los pacientes con resolución completa de la metástasis pulmonar se considerarán pacientes de respuesta completa rápida y continuarán con el régimen de tratamiento DD-4A, sin radioterapia dirigida a los pulmones. Los pacientes que no tienen una respuesta completa (pacientes con respuesta lenta o incompleta) serán transferidos al régimen M (durante un total de 24 semanas) y se someterán a radioterapia dirigida a los pulmones. Se recomienda que las biopsias de lesiones pulmonares residuales se realicen antes de administrar la radioterapia.

  Los pacientes con PDH en los cromosomas 1p y 16q serán tratados con el régimen M y radioterapia dirigida a todos los sitios de la enfermedad. Los pacientes con metástasis en el exterior de los pulmones o además de las metástasis pulmonares se tratarán con el régimen M y radioterapia.

Anaplásica focal

• COG-AREN0321 ¹¹ (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 y radioterapia.

Anaplásica difusa (enfermedad no cuantificable)

• COG-AREN0321 ¹¹ (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 y radioterapia.

Anaplásica difusa (enfermedad cuantificable)

• COG-AREN0321 ¹¹ (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con tratamiento de seguridad o margen terapéutico que consiste en vincristina e irinotecán durante 12 semanas. Si responden al margen terapéutico, recibirán tratamiento con el régimen UH-2 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido; vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida; vincristina, irinotecán y radioterapia) durante 30 semanas. Los pacientes que no respondieron al margen terapéutico se tratarán entonces con el régimen UH-1 y radioterapia.

Estadio V y aquellos predispuestos a presentar un tumor de Wilms

La siguiente opción de tratamiento se encuentra bajo investigación en los ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ¹³. Los pacientes con tumores multicéntricos, los pacientes con tumores bilaterales de riesgo alto y los pacientes con restos nefrogénicos hiperplásicos difusos se tratan en el marco del siguiente protocolo:

COG-AREN0534 ⁹ (quimioterapia combinada y cirugía para el tratamiento de pacientes jóvenes con tumor de Wilms): los niños con tumores bilaterales son idóneos para el COG-AREN0534, el cual es el primer protocolo que estudia de forma prospectiva los tumores bilaterales. Las metas de la terapia son erradicar todo el tumor y preservar tanto tejido renal normal como sea posible con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica entre estos niños.[23,24] Cuando a los niños se les identifica con tumores bilaterales mediante TC o imaginología por resonancia magnética, se lleva a cabo una revisión radiológica central a fin de excluir la extensión tumoral, invasión, ruptura, metástasis o trombo. La revisión central también accederá las características de restos nefrogénicos en oposición al tumor y diferenciar los restos tumorales activos de los escleróticos. No se ordenará biopsia. La intensificación inmediata con 3 fármacos (vincristina, doxorrubicina y dactinomicina), se usará en gran parte con el fin de pasar a los pacientes más pronto a la cirugía definitiva. A las seis semanas se mandará imaginología. Dependiendo de la respuesta al tratamiento con cirugía, se continuará con biopsia o con quimioterapia. Si se lleva a cabo una biopsia o una cirugía, se administrará quimioterapia o radioterapia con base en la histología. A las 12 semanas se repetirá la imaginología. Si se presenta una respuesta completa, se llevará a cabo una cirugía definitiva o se continuará con la terapia. Este enfoque identificará a los pacientes con anaplasia, diferenciación rabdomiomatosa, necrosis completa o diferenciación del estroma, seleccionarla para la cirugía temprana y definir la intensidad de la quimioterapia que va a administrarse.[15,17,25] La quimioterapia o radioterapia que sigue a la operación exploratoria depende de la respuesta al tratamiento inicial, donde se requiere de un tratamiento más intensivo en aquellos pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento inicial observado en el segundo procedimiento.[16-21]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I Wilms tumor ¹⁴, stage II Wilms tumor ¹⁵, stage III Wilms tumor ¹⁶, stage IV Wilms tumor ¹⁷, stage V Wilms tumor ¹⁸ y recurrent Wilms tumor and other childhood kidney tumors ¹⁹. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²⁰.

Bibliografía

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4. Shamberger RC, Anderson JR, Breslow NE, et al.: Long-term outcomes for infants with very low risk Wilms tumor treated with surgery alone in National Wilms Tumor Study-5. Ann Surg 251 (3): 555-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
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10. Ehrlich PF, Ferrer FA, Ritchey ML, et al.: Hepatic metastasis at diagnosis in patients with Wilms tumor is not an independent adverse prognostic factor for stage IV Wilms tumor: a report from the Children's Oncology Group/National Wilms Tumor Study Group. Ann Surg 250 (4): 642-8, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
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