Tratamiento con medicamentos

Principios básicos del control del dolor relacionado con el cáncer
Acetaminofén y AINE
Opioides
        Tipos de opioides
        Directrices para la administración de opioides
        Efectos secundarios de los opioides
Medicamentos utilizados con medicinas para el dolor

La Organización Mundial de la Salud estableció un programa con las tres etapas siguientes para el control del dolor inicial de acuerdo con la gravedad del mismo:

• Para el dolor leve a moderado, el médico puede recetar un medicamento de la etapa 1, como Aspirina, acetaminofén o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Se debe vigilar a los pacientes por los efectos secundarios de esos medicamentos, especialmente los efectos secundarios ocasionados por los AINE, como problemas renales, cardíacos, de los vasos sanguíneos, o del estómago y los intestinos.

• Cuando el dolor permanece igual o aumenta, el médico puede cambiar la receta e indicar un medicamento para el dolor en la etapa 2 o la etapa 3. La mayoría de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer necesitarán un medicamento de las etapas 2 o 3. El médico puede pasar por alto los medicamentos de la etapa 1 cuando los pacientes tienen un dolor moderado a fuerte desde el principio.

• En cada etapa, el médico puede recetar medicamentos o tratamientos adicionales (por ejemplo, radioterapia).

• El paciente debe tomar las dosis "por boca y por reloj" (según horarios estipulados) para mantener una concentración constante del medicamento en el cuerpo. Esto lo ayudará a evitar que el dolor regrese. Si el paciente no puede tragar los medicamentos, se los debe administrar de otra forma (por ejemplo, por infusión o inyección).

• El médico puede recetar dosis adicionales del medicamento para que el paciente lo tome según lo necesite cuando el dolor se presenta entre los horarios estipulados.

• El médico ajustará el régimen de medicación para el dolor en forma individual, según la situación y las condiciones físicas de cada paciente.

Los AINE son eficaces para aliviar el dolor leve y se pueden administrar junto con opioides para aliviar dolores moderados o fuertes. El acetaminofén también alivia el dolor, pero no tiene el efecto antinflamatorio de la Aspirina o los AINE. Los pacientes, especialmente los de edad avanzada que toman acetaminofén se deben observar cuidadosamente para controlar los efectos secundarios. La mayoría de los AINE afectan las plaquetas de la sangre, haciendo que la sangre demore más en coagularse y parar el sangrado. No se debe administrar Aspirina para tratar el dolor en los niños.

Los opioides son muy eficaces para el alivio del dolor entre moderado y fuerte. Sin embargo, muchos pacientes con dolor relacionado con el cáncer se vuelven tolerantes a los opioides durante los tratamientos de largo plazo. En consecuencia, puede ser necesario aumentar las dosis para continuar aliviando el dolor. La tolerancia de un paciente a un opioide o la dependencia física a este no es lo mismo que la adicción (dependencia psicológica). Las inquietudes equivocadas acerca de la adicción pueden conducir al tratamiento deficiente del dolor.

Hay varios tipos de opioides. La morfina es el opioide más común utilizado para el control del dolor relacionado con el cáncer. Otros opioides de uso común son hidromorfona, oxicodona, oximorfona, metadona, fentanilo, meperidina (Demerol), tapentadol y tramadol. La disponibilidad de varios opioides diferentes permite que el médico tenga cierta flexibilidad para recetar un régimen de medicamentos ajustado a las necesidades individuales del paciente.

La mayoría de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer necesitarán recibir un medicamento contra el dolor en un horario fijo para manejar el dolor y evitar que empeore. El médico recetará una dosis de medicamento opioide que se tome para controlar el dolor que se presenta entre las dosis establecidas para el opioide regular que se toma en horarios establecidos. La cantidad de tiempo entre las dosis dependerá del tipo de opioide que recete el médico. La dosis correcta consistirá en la cantidad de opioide que controla el dolor con la menor cantidad de efectos secundarios. La meta es lograr un buen equilibrio entre el alivio del dolor y los efectos secundarios mediante el ajuste gradual de la dosis. Si el paciente se vuelve tolerante al opioide, esto se puede resolver aumentando la dosis del medicamento o cambiándolo por otro opioide, especialmente si se necesitan dosis más altas.

A veces, se necesita reducir o suspender las dosis. Esto puede ocurrir cuando los pacientes se recuperan del dolor debido a un tratamiento de cáncer como el bloqueo de nervios o la radioterapia. El médico también puede disminuir las dosis cuando el paciente experimenta un efecto sedante del opioide y un buen control del dolor, o cuando se presenta una insuficiencia del riñón o esta empeora.

Los medicamentos para el dolor se pueden administrar de varias maneras. Cuando el estómago y los intestinos del paciente funcionan bien, el método preferido es el oral, ya que los medicamentos administrados por la boca oral son convenientes y, por lo general, de bajo costo. Cuando el paciente no puede tomar los medicamentos por vía oral, se pueden usar otros métodos menos invasivos, como la administración por el recto, parches del medicamento que se colocan sobre la piel o mediante un atomizador nasal. Los métodos intravenosos solo se utilizan cuando los métodos más simples, menos exigentes y menos costosos no son apropiados, no son eficaces o no aceptables para el paciente. Algunas veces se usan bombas analgésicas controladas por el paciente (ACP) para determinar la dosis necesaria al principio del tratamiento con opioides. Una vez se controla el dolor, el médico puede recetar dosis regulares de opioides de acuerdo con la cantidad que necesita el paciente cuando utiliza la bomba ACP. La administración intraespinal de los opioides combinada con un anestésico local puede ser útil para algunos pacientes que sufren un dolor incontrolable.

Se debe controlar de cerca a los pacientes para determinar si se presentan los efectos secundarios más comunes de los opioides, como náuseas, somnolencia y estreñimiento. El médico debe hablar con el paciente antes de iniciar un tratamiento con opioides. Por lo general, la náusea y la somnolencia se suelen presentar al comenzar el tratamiento con opioides y tienden a mejorar en pocos días. Otros efectos secundarios de los opioides incluyen vómitos, dificultad para pensar con claridad, problemas para respirar, sobredosis gradual y problemas de la función sexual.

Los opioides disminuyen las contracciones musculares y el movimiento muscular del estómago y los intestinos, la materia fecal es dura. La clave para prevenir eficazmente el estreñimiento es asegurarse de que el paciente recibe suficientes líquidos para mantener la materia fecal blanda. A menos que haya problemas como una obstrucción intestinal o diarrea, generalmente se indica que los pacientes sigan un régimen para prevenir el estreñimiento y se les brinda información sobre el cuidado de la salud intestinal mientras toman opioides. El estreñimiento puede causar náusea y vómito crónicos en pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo.

Los pacientes deben hablar con su médico sobre los efectos secundarios que se vuelvan demasiado molestos o fuertes. Debido a que hay diferencias entre los diversos pacientes en el grado de los efectos secundarios causados por los opioides, se debe informar al médico cuando los efectos secundarios son graves o duraderos. Para reducir los efectos secundarios, el médico puede reducir la dosis del opioide, cambiarlo o cambiar la forma de administración (por ejemplo, intravenosa o inyectada en vez de oral). Para mayor información sobre cómo lidiar con estos efectos secundarios, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales, Náuseas y vómitos, La nutrición en el tratamiento del cáncer y Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

Se pueden administrar otros medicamentos al mismo tiempo que las medicinas contra el dolor con el fin de aumentar su eficacia, tratar los síntomas y aliviar tipos específicos de dolor. Entre estos medicamentos están los antidepresivos, los anticonvulsivos, los anestésicos locales, los corticoesteroides, los bisfosfonatos y los estimulantes. Está en estudio el uso de canabinoides agregados a las medicinas para el dolor a fin de tratar el dolor relacionado con el cáncer. Para prevenir fracturas de huesos y otros problemas óseos causados por los tumores sólidos que se metastatizaron (diseminaron) hasta el hueso, se usa un anticuerpo monoclonal que se llama denosumab. Hay diferencias marcadas en la forma en que los pacientes responden a estos medicamentos. Los efectos secundarios son comunes y se deben comunicar al médico.

El uso de bisfosfonatos puede causar dolor grave y, a veces, incapacitante en los huesos, las articulaciones o los músculos. El dolor puede aparecer después de que estos medicamentos se usan durante días, meses o años, en comparación con la fiebre, los escalofríos y la incomodidad que se presentan cuando los bisfosfonatos se administran primero por vía intravenosa. Si se presenta un dolor agudo en los músculos o los huesos, se debe interrumpir el tratamiento con bisfosfonatos.

El uso de bisfosfonatos también se relaciona con el riesgo de la osteonecrosis relacionada con el uso de bisfosfonatos (ONB). Para mayor información sobre la ONB, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello.