Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

La estadificación clínica de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) incluye antecedentes clínicos, examen físico, estudios de laboratorio (como tasa de sedimentación) y tomografía computarizada (TC) del abdomen o la pelvis.[1]

La exploración mediante tomografía por emisión de positrones (TEP), algunas veces combinada con TC, ha reemplazado a las exploraciones con galio y a la linfangiografía en la estadificación clínica.[2-4] El uso de exploraciones por TEP en la evaluación de la respuesta y para definir si utilizar o evitar tratamiento adicional, aún está bajo evaluación clínica.[5-10] Un estudio prospectivo, multinacional con 260 pacientes recién diagnosticados con LH obtuvo exploraciones por TEP al inicio del estudio y después de dos cursos (cuatro dosis) de ABVD (doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina); con una mediana de seguimiento de 2,2 años, la supervivencia sin evolución a dos años fue de 12,8% con una exploración por TEP positiva después de dos cursos y de 95% con una exploración por TEP negativa después de dos cursos (P < 0,0001).[8] En un ensayo prospectivo con base en la terapia de BEACOPP, que incluye los fármacos bleomicina, etopósido, hidrocloruro de doxorrubicina, ciclofosfamida, sulfato de vincristina, procarbazina y prednisona, en pacientes con LH en estadio avanzado, no previamente tratados, los pacientes con anomalías residuales de 2,5 cm o más recibieron exploración por TEP al final del tratamiento.[11] Una exploración por TEP negativa no predijo evolución o recaída en un plazo de un año en 94% de los pacientes (intervalo de confianza, 91–97%). Ya sea que la consolidación con radioterapia pueda omitirse en los pacientes negativos a la TEP, los pacientes deben esperar los datos de supervivencia general a cinco años. Solo estudios prospectivos adicionales pueden evaluar si se puede lograr mejores resultados al alterar la estrategia terapéutica con base en los resultados de la exploración por TEP.[10]

El 5% de los pacientes presenta compromiso de la médula ósea; la biopsia se indica si hay presencia de síntomas B constitucionales o anemia, leucopenia o trombocitopenia. Ya no se recomienda laparotomía exploratoria; esta debe tomarse en cuenta solamente cuando los resultados permitan la reducción sustancial del tratamiento. No debe llevarse a cabo en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se requiere una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los riesgos de morbilidad potencial.[12-15] La clasificación por estadios que se utiliza en la actualidad para el LH se adoptó en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor [16] con algunas modificaciones introducidas 18 años después en la reunión de Cotswold.[1]

Subclasificación de los estadios

Los estadios I, II, III y IV del LH en adultos se pueden subclasificar en las categorías A y B: B para los que tienen síntomas generales definidos y A para los que no tienen síntomas B. La designación B se da a aquellos pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:

• Pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los seis meses previos al diagnóstico.
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a los 38 °C.
• Sudores nocturnos copiosos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre sudación y crisis vasomotoras [sofocos].)

 [Nota: los síntomas B más importantes son la fiebre y la pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso. El prurito como síntoma sistémico sigue siendo polémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor.(Para mayor información sobre el prurito, consultar el sumario del PDQ del mismo nombre.) Este síntoma es difícil de definir cuantitativa y uniformemente, pero cuando es recidivante, generalizado y no se puede explicar de otra forma, y cuando tiene oscilaciones en paralelo a la actividad de la enfermedad, puede ser equivalente a un síntoma B.]

La designación E se usa cuando surgen cánceres linfoides extraganglionares bien localizados en los principales agregados linfáticos o cuando éstas se extienden a tejidos más allá de estos agregados pero en su proximidad. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está diseminada difusamente por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba de compromiso patológico debidamente documentada de uno o más sitios extralinfáticos, se aplica el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo de más (+).

Actualmente, se suele asignar un estado clínico (CS) con base en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (EPS) con base en los resultados de procedimientos invasivos.

Por ejemplo, un paciente que tiene enfermedad en el tórax y el cuello, síntomas sistémicos y un linfangiograma negativo, es posible encontrarle durante la laparotomía compromiso del bazo, hígado y médula ósea. Por lo tanto, el estadio preciso de dicho paciente sería CS IIB, PS IVB (S+)(H+)(M+).

Estadio I

El LH en adultos en estadio I está caracterizado por la complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático (IE).

Estadio II

El LH en adultos en estadio II se caracteriza por el compromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o compromiso localizado de un solo órgano o sitio extralinfático relacionado y su(s) ganglio(s) linfático(s) regional(es) con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin este (IIE). (Nota: el número de regiones de ganglios linfáticos comprometidos puede indicarse por medio de un subíndice.)

Estadio III

El LH en adultos en estadio III se caracteriza por el compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), lo cual puede también estar acompañado de compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático relacionado (IIIE), de compromiso del bazo (IIIS) o de compromiso en ambos (IIIE + S). La enfermedad en estadio III puede subdividirse según la distribución anatómica del compromiso abdominal o según el grado de compromiso esplénico. El estadio III (1) indica la complicación que está limitada al abdomen superior arriba de la vena renal. El estadio III (2) indica complicación de ganglios pélvicos o paraaórticos. La presencia de cinco o más ganglios esplénicos visibles en una sección de corte indica complicación esplénica extensa. La presencia de 0 a 4 nódulos se clasifica como enfermedad esplénica mínima.

Estadio IV

El LH en adultos en estadio IV se caracteriza porque hay compromiso diseminado (multifocal) de uno o más órganos extralinfáticos y compromiso de ganglios linfáticos relacionados o sin estos, o compromiso aislado de un órgano extralinfático con compromiso ganglionar a distancia (no regional).

La enfermedad mediastínica masiva ha sido definida por el congreso Cotswolds como el coeficiente torácico del diámetro máximo de la masa transversal, 33% o más del diámetro torácico transversal, medido en el nivel intervertebral del disco T5-6 mediante radiografía del pecho.[1] Algunos investigadores designan como enfermedad masiva, a una masa de ganglio linfático que mida 10 cm o más en su mayor dimensión.[17] Otros investigadores utilizan como medida la anchura máxima de la masa mediastínica dividida por el diámetro máximo intratorácico.[18]

Muchos investigadores así como muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de clasificación clínica que divide a los pacientes en cuatro grupos principales que también resulta útil para el médico en ejercicio:[19]

• Temprano favorable: estadio clínico I o II sin ningún factor de riesgo.
• Temprano desfavorable: estadio clínico I o II con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
  • Masa mediastínica grande (>33% del ancho torácico en los rayos X del pecho, ≥10 cm en una TC).
  • Compromiso extragonadal.
  • Tasa de sedimentación de eritrocitos elevada (>30 mm/h para el estadio B, >50 mm/h para el estadio A).
  • Compromiso de tres o más áreas de ganglios linfáticos.
  • Síntomas B.
• Avanzado favorable: estadios clínicos III o IV con 0 a 3 de los factores adversos de riesgo enumerados a continuación. Los pacientes con enfermedad avanzada favorable tienen entre 60 y 80% de probabilidades de permanecer sin evolución después de cinco años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[20][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
• Avanzado desfavorable: estadios clínicos III o IV con cuatro o más de los factores de riesgo enumerados a continuación.[20] Los pacientes con enfermedad avanzada desfavorable exhibieron entre 42 y 51% de probabilidades de permanecer sin evolución después de cinco años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[20][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Para pacientes en estadio avanzado de LH, el Proyecto Internacional sobre Factores Pronósticos ha creado el International Prognostic Index con una puntuación pronóstica con base en los siete factores adversos siguientes:[20]
  • Concentración de albúmina < 4,0 g/dl.
  • Concentración de hemoglobina < 10,5 g/dl.
  • Sexo masculino.
  • ≥45 años de edad.
  • Enfermedad en estadio IV.
  • Recuento de glóbulos blancos (GB) ≥15.000/mm³.
  • Recuento linfocítico absoluto < 600/mm³ o recuento de linfocitos < de 8% del recuento total de GB.

Bibliografía

1. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al.: Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 7 (11): 1630-6, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al.: Whole-body positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose compared to standard procedures for staging patients with Hodgkin's disease. Haematologica 86 (3): 266-73, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Naumann R, Beuthien-Baumann B, Reiss A, et al.: Substantial impact of FDG PET imaging on the therapy decision in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. Br J Cancer 90 (3): 620-5, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Munker R, Glass J, Griffeth LK, et al.: Contribution of PET imaging to the initial staging and prognosis of patients with Hodgkin's disease. Ann Oncol 15 (11): 1699-704, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, et al.: Thoracic positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkin disease. Blood 98 (10): 2930-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hutchings M, Loft A, Hansen M, et al.: FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood 107 (1): 52-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A, et al.: Risk-adapted BEACOPP regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standard and high-risk Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 109 (3): 905-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, et al.: Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 25 (24): 3746-52, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Advani R, Maeda L, Lavori P, et al.: Impact of positive positron emission tomography on prediction of freedom from progression after Stanford V chemotherapy in Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25 (25): 3902-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Terasawa T, Lau J, Bardet S, et al.: Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for interim response assessment of advanced-stage Hodgkin's lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: a systematic review. J Clin Oncol 27 (11): 1906-14, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Urba WJ, Longo DL: Hodgkin's disease. N Engl J Med 326 (10): 678-87, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Sombeck MD, Mendenhall NP, Kaude JV, et al.: Correlation of lymphangiography, computed tomography, and laparotomy in the staging of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (3): 425-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
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16. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al.: Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 31 (11): 1860-1, 1971.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Bradley AJ, Carrington BM, Lawrance JA, et al.: Assessment and significance of mediastinal bulk in Hodgkin's disease: comparison between computed tomography and chest radiography. J Clin Oncol 17 (8): 2493-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Jost LM, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force.: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Hodgkin's disease. Ann Oncol 16 (Suppl 1): i54-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
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