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Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin (LH) en los Estados Unidos en 2019:[1]

  • Casos nuevos: 8110.
  • Defunciones: 1000.

Más de 75 % de todos los pacientes adultos con diagnóstico reciente de LH s[2]e pueden curar con quimioterapia combinada o radioterapia. Durante las últimas cinco décadas, la mortalidad por LH en los Estados Unidos ha disminuido con más rapidez que cualquier otro cáncer.[2]

Características anatómicas

AmpliarSistema linfático; el dibujo muestra los vasos linfáticos y los órganos linfáticos, incluso los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. Un recuadro muestra la estructura interior de un ganglio linfático y de los vasos linfáticos adjuntos, con flechas que indican cómo circula la linfa (un líquido claro) hacia adentro y afuera del ganglio linfático. Otro recuadro muestra una vista ampliada de la médula ósea con células sanguíneas.
Anatomía del sistema linfático.

Con más frecuencia, el LH se presenta en grupos de ganglios linfáticos ubicados por encima del diafragma o en los ganglios linfáticos mediastínicos. El compromiso del anillo de Waldeyer o los ganglios linfáticos amigdalinos se observa con muy poca frecuencia.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del LH son los siguientes:

  • Ser adulto joven (20–39 años) (con más frecuencia) o más tarde en la edad adulta (65 años o más) (un aumento pequeño).
  • Ser hombre.
  • Haber tenido la infección por el virus de Epstein-Barr en la adolescencia o la niñez temprana.
  • Tener un familiar de primer grado con LH.

Características clínicas

Estos y otros signos y síntomas a veces obedecen a un LH en adultos o a otras afecciones.

  • Ganglios linfáticos indoloros e inflamados en el cuello, la axila o el área inguinal.
  • Fiebre, que se define como de 38 ºC o más.
  • Sudores nocturnos copiosos y repetidos.
  • Pérdida de peso de más de 10 % en los 6 meses previos al diagnóstico.
  • Prurito, en particular después de bañarse o consumir bebidas alcohólicas.
  • Fatiga.

El tratamiento del LH debería aliviar estos síntomas en pocos días. (Para obtener más información sobre el manejo de estos síntomas, consultar los sumarios del PDQ Sofocos y sudores nocturnos, Prurito y Fatiga).

Evaluación diagnóstica

Es posible que la evaluación diagnóstica de los pacientes con linfoma incluya los siguientes procedimientos:

  1. Biopsia (con preferencia, excisional) con la interpretación realizada por un patólogo con experiencia.
  2. Antecedentes, con especial atención a la presencia y duración de la fiebre, los sudores nocturnos y la pérdida inexplicada de peso de más de 10 % en los 6 meses previos.
  3. Examen físico.
  4. Pruebas de laboratorio.
    • Hemograma completo y número de trombocitos.
    • Tasa de sedimentación de eritrocitos.
    • Perfil bioquímico (electrolitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, calcio, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina) además de lactato-deshidrogenasa, ácido úrico y fósforo.
  5. Exploración radiológica.
    • Tomografía computarizada (TC) del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis, o imágenes metabólicas (tomografía por emisión de positrones [TEP]-TC con flúor F 18-fludesoxiglucosa).
  6. Pruebas de detección del VIH.
  7. Pruebas serológicas de hepatitis B y C.

Todos los estadios del LH en adultos se subclasifican en las categorías A y B: B para quienes tienen síntomas generales definidos (descritos abajo) y A para quienes no tienen síntomas de categoría B. La designación B se adjudica a pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Pérdida inexplicada de peso (más del 10 % del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico).
  • Fiebre inexplicada con temperaturas superiores a los 38 °C.
  • Sudores nocturnos copiosos y repetidos.

Los síntomas B más importantes son fiebre y pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso.

Aún es polémica la inclusión del prurito como síntoma sistémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor.

Factores pronósticos

El pronóstico para un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son los siguientes:[3-5]

  • Presencia o ausencia de síntomas B sistémicos.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Presencia de metástasis importantes.
  • Calidad e idoneidad del tratamiento administrado.

Otros factores importantes son los siguientes:[3-5]

  • Edad.
  • Sexo.
  • Tasa de sedimentación de eritrocitos.
  • Hematocritos.
  • Grado de compromiso abdominal.
  • Número absoluto de sitios ganglionares afectados.

Seguimiento

Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en datos probatorios, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que presentan inicialmente una enfermedad en estadio avanzado o pacientes que logran una remisión que no es del todo completa, a juzgar por las TEP-TC al terminar el tratamiento.[6-9] Para los pacientes con riesgo alto de recaída, se emplean TC convencionales para la detección con el fin de evitar el aumento de resultados positivos falsos de la prueba y el aumento de exposición a la radiación con las TEP-TC en serie.[10]

Para los pacientes cuyas TEP-TC al final del tratamiento dan negativas, no se aconsejan las exploraciones de rutina debido al riesgo bajo de recidiva.[11] Las exploraciones circunstanciales se emplean cuando los pacientes presentan síntomas, manifestaciones físicas o análisis de laboratorio sospechosos de cáncer.

Entre 6840 pacientes inscritos en los ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG), luego de una mediana de seguimiento de 10,3 años, se presentaron recidivas en 141 pacientes después de 5 años, en comparación con 466 pacientes que recayeron en los primeros 5 años. Es posible que los efectos adversos relacionados con el tratamiento y las respuestas tardías se presenten después de 20 años de seguimiento.[12]

Efectos adversos del tratamiento a largo plazo

Los pacientes que terminan su tratamiento para el LH tienen riesgo de presentar efectos secundarios a largo plazo que abarca desde el daño directo al funcionamiento orgánico o el sistema inmunitario hasta segundas neoplasias malignas. Durante los primeros 15 años posteriores al tratamiento, el LH es la causa principal de muerte. La mortalidad acumulada por una segunda neoplasia maligna, cardiopatía o fibrosis pulmonar excederá la mortalidad acumulada por LH después de 15 a 20 años del tratamiento.[13-16] El riesgo de presentar una segunda neoplasia maligna es incluso más alto en personas con antecedentes familiares de cáncer.[17]

Segundas neoplasias malignas

Las recomendaciones para someter a los sobrevivientes a largo plazo a exámenes de detección de segundas neoplasias malignas o el seguimiento se basan en consensos y no en ensayos aleatorizados.[18]

Cánceres hemáticos:

  • Leucemia mieloide aguda (LMA): es posible que los pacientes tratados con terapia de modalidad combinada o quimioterapia combinada sola presenten leucemia no linfocítica aguda; en particular, cuando aumenta la exposición a los alquilantes.[19,20]
    • Al cabo de 10 años de tratamiento con regímenes MOPP (clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona), el riesgo de LMA es de cerca de 3 %; la incidencia máxima ocurre entre 5 y 9 años después del tratamiento.[19,20] El riesgo de leucemia aguda 10 años después de la terapia con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) parece ser menor de 1 %.[21]
    • En un estudio de población con más de 35 000 sobrevivientes durante un período de 30 años, se identificó a 217 pacientes que presentaron LMA. El exceso de riesgo absoluto (AER) fue significativamente más alto para los pacientes mayores (es decir, >35 años en el momento del diagnóstico) que para los sobrevivientes más jóvenes (AER, 9,9 vs. 4,2 por 10 000 años-paciente, P <0,001) .[22]
  • Linfoma no Hodgkin (LNH): el riesgo de LNH también aumenta, pero este riesgo no se relaciona de manera clara con el tipo o alcance del tratamiento.[23]
Tumores sólidos

También se observó un aumento de segundos tumores sólidos; en especial, mesoteliomas y cánceres de pulmón, mama, tiroides, hueso o tejido blando, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, cabeza y cuello.[19,23-30] Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o durante la terapia de modalidad combinada; casi 75 % ocurre dentro de los puertos de radiación. Después del tratamiento, el riesgo de presentar un segundo tumor sólido (incidencia acumulada de un segundo cáncer) aumenta con el tiempo.

  • Después de 15 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 13 %.[19,23]
  • Después de 20 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 17 %.[31]
  • Después de 25 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 22 %.[24,32]
  • Después de 40 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 48 %.[33]

En una cohorte de 18 862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros poblacionales, se encontró que los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y recto 10 a 25 años antes de la edad en que se recomienda iniciar los exámenes de detección rutinaria en la población general.[28] Incluso con dosis de 15 a 25 Gy dirigidas al campo comprometido, los sarcomas, los cánceres de mama y de tiroides se presentaron con una incidencia similar en los pacientes jóvenes que en quienes recibieron dosis más altas de radiación.[31]

El cáncer de pulmón y el cáncer de mama se ubican entre los segundos tumores sólidos más comunes que se presentan después del tratamiento del LH.

  • Cáncer de pulmón: el cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de administrar quimioterapia sola, y el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[34-37] En un análisis retrospectivo del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la supervivencia específica por estadio disminuyó entre 30 y 60 % en los sobrevivientes de LH en comparación con los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas de novo.[38]
  • Cáncer de mama: el cáncer de mama se observa con mayor frecuencia después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada.[24,25,27,39-42] Se presenta un riesgo mayor en las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años; en especial, en las niñas que se aproximan a la menarquía. La incidencia de cáncer de mama aumenta de modo sustancial 15 años después del seguimiento posterior al tratamiento.[24,26,43-46]

    En dos estudios de casos y controles con 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento del LH, se calcularon los riesgos absolutos acumulados de cáncer de mama en función de la dosis de radioterapia y la administración de quimioterapia.[47,48] Después de un seguimiento de 30 a 40 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama por exposición a la radiación oscila entre 8,5 y 39,6 %, según la edad en el momento del diagnóstico. En estos estudios de cohortes se observa un aumento constante del riesgo excesivo acumulado de cáncer de mama más allá de los 20 años de seguimiento.[47,48]

    En un estudio anidado de casos y controles y en un estudio posterior de cohortes, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tuvieron un riesgo más bajo y estadísticamente significativo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[40,49] Al parecer, la menopausia precoz con menos de 10 años de funcionamiento ovárico intacto explicó la reducción del riesgo en las pacientes sometidas a terapia de modalidad combinada.[49] La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH.[49]

En varios estudios se indica que la radioterapia dirigida al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de presentar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[50-52]

Los efectos tardíos luego de un trasplante de células madre autógeno, que se administra por el fracaso de la quimioterapia de inducción, incluyen segundas neoplasias malignas, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y cardiopatías.[53]

Otros efectos adversos a largo plazo:

El tratamiento del LH también afecta los sistemas endocrino, cardíaco, pulmonar, esquelético e inmunitario. La fatiga crónica puede ser un síntoma debilitante para algunos sobrevivientes a largo plazo.

Esterilidad: la esterilidad es un efecto tóxico que se relaciona sobre todo con la quimioterapia, por lo común después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP o BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona).[23,54-56] Después de 6 a 8 ciclos de BEACOPP, la mayoría de los hombres presentaron concentraciones de testosterona en el intervalo normal; en cambio, 82 % de las mujeres menores de 30 años recuperaron la menstruación (la mayoría en el transcurso de 12 meses), pero solo 45 % de las mujeres mayores de 30 años recuperó la menstruación.[57] La terapia con ABVD parece preservar el funcionamiento testicular y ovárico a largo plazo.[55,58,59]

Hipotiroidismo: el hipotiroidismo es una complicación tardía relacionada principalmente con la radioterapia.[60-62] Los sobrevivientes a largo plazo que se tratan con radioterapia dirigida al cuello reciben seguimiento anual con pruebas de la hormona estimulante de la tiroides.

Cardiopatía: la cardiopatía es una complicación tardía relacionada con la radioterapia; el riesgo puede persistir durante los 25 años posteriores al primer tratamiento.[60,63-68] El exceso absoluto de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10 000 años-paciente y la mayor parte se atribuye al infarto del miocardio (IM) mortal.[63-65,67] En una cohorte de 7033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por IM persistió luego de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[67,68] En una revisión retrospectiva, se encontró que el bloqueo subcraneal no redujo la incidencia de IM mortal, quizás debido a la exposición a la radiación de las arterias coronarias proximales.[64] Se informó que los pacientes de LH tratados con radiación dirigida al mediastino presentan un aumento del riesgo de complicaciones, en especial durante una cirugía cardíaca, en comparación con una población normal emparejada.[69]

Insuficiencia pulmonar: es posible que se produzca insuficiencia del funcionamiento pulmonar como resultado de la radioterapia dirigida al campo de manto; por lo general, esta insuficiencia no es evidente desde el punto de vista clínico y la recuperación en las pruebas pulmonares a menudo se observa después de 2 o 3 años.[70] Los efectos tóxicos pulmonares de la bleomicina utilizada en ABVD se observan en pacientes mayores de 40 años.[71]

Necrosis ósea: la necrosis ósea avascular se ha observado en pacientes tratados con quimioterapia y posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides.[72]

Septicemia bacteriana: en muy pocas ocasiones se presenta septicemia bacteriana después de la esplenectomía que se realiza durante la laparotomía de estadificación para el LH;[73] es mucho más frecuente en niños que en adultos.

Fatiga: la fatiga es uno de los síntomas más comunes que notifican los pacientes que ya terminaron con la quimioterapia y la radioterapia. En un estudio con diseño de casos y controles, la mayoría de los sobrevivientes de LH notificaron que padecieron de fatiga intensa durante más de 6 meses después del tratamiento en comparación con los pacientes de control emparejados por edad. En los cuestionarios de calidad de vida administrados a 5306 pacientes de los ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG) se observó que 20 % de los pacientes se quejaron de fatiga grave después de 5 años del tratamiento; estos pacientes tuvieron un aumento significativo de problemas relacionados con el empleo y la estabilidad económica.[74,75] (Para obtener más información sobre el manejo de la fatiga, consultar el sumario del PDQ Fatiga).

Sumarios relacionados

Otro sumario del PDQ que contiene información relacionada con el linfoma de Hodgkin es el siguiente:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed June 7, 2019.
  2. Brenner H, Gondos A, Pulte D: Ongoing improvement in long-term survival of patients with Hodgkin disease at all ages and recent catch-up of older patients. Blood 111 (6): 2977-83, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2007. Also available online. Last accessed June 22, 2016.
  4. Cosset JM, Henry-Amar M, Meerwaldt JH, et al.: The EORTC trials for limited stage Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Cooperative Group. Eur J Cancer 28A (11): 1847-50, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Evens AM, Helenowski I, Ramsdale E, et al.: A retrospective multicenter analysis of elderly Hodgkin lymphoma: outcomes and prognostic factors in the modern era. Blood 119 (3): 692-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Hoppe RT, Advani RH, Ai WZ, et al.: Hodgkin lymphoma, version 2.2012 featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw 10 (5): 589-97, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Ng A, Constine LS, Advani R, et al.: ACR Appropriateness Criteria: follow-up of Hodgkin's lymphoma. Curr Probl Cancer 34 (3): 211-27, 2010 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  8. Armitage JO: Who benefits from surveillance imaging? J Clin Oncol 30 (21): 2579-80, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Picardi M, Pugliese N, Cirillo M, et al.: Advanced-stage Hodgkin lymphoma: US/chest radiography for detection of relapse in patients in first complete remission--a randomized trial of routine surveillance imaging procedures. Radiology 272 (1): 262-74, 2014. [PUBMED Abstract]
  10. El-Galaly TC, Mylam KJ, Brown P, et al.: Positron emission tomography/computed tomography surveillance in patients with Hodgkin lymphoma in first remission has a low positive predictive value and high costs. Haematologica 97 (6): 931-6, 2012. [PUBMED Abstract]
  11. Hartridge-Lambert SK, Schöder H, Lim RC, et al.: ABVD alone and a PET scan complete remission negates the need for radiologic surveillance in early-stage, nonbulky Hodgkin lymphoma. Cancer 119 (6): 1203-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  12. Bröckelmann PJ, Goergen H, Kohnhorst C, et al.: Late Relapse of Classical Hodgkin Lymphoma: An Analysis of the German Hodgkin Study Group HD7 to HD12 Trials. J Clin Oncol 35 (13): 1444-1450, 2017. [PUBMED Abstract]
  13. Mauch PM, Kalish LA, Marcus KC, et al.: Long-Term Survival in Hodgkin's Disease Cancer J Sci Am 1 (1): 33-42, 1995. [PUBMED Abstract]
  14. Aisenberg AC: Problems in Hodgkin's disease management. Blood 93 (3): 761-79, 1999. [PUBMED Abstract]
  15. Longo DL, Armitage JO: Controversies in the treatment of early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 372 (17): 1667-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  16. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ, et al.: Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 21 (18): 3431-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  17. Sud A, Thomsen H, Sundquist K, et al.: Risk of Second Cancer in Hodgkin Lymphoma Survivors and Influence of Family History. J Clin Oncol 35 (14): 1584-1590, 2017. [PUBMED Abstract]
  18. Ng AK: Current survivorship recommendations for patients with Hodgkin lymphoma: focus on late effects. Blood 124 (23): 3373-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  19. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Second cancer risk after chemotherapy for Hodgkin's lymphoma: a collaborative British cohort study. J Clin Oncol 29 (31): 4096-104, 2011. [PUBMED Abstract]
  20. Koontz MZ, Horning SJ, Balise R, et al.: Risk of therapy-related secondary leukemia in Hodgkin lymphoma: the Stanford University experience over three generations of clinical trials. J Clin Oncol 31 (5): 592-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  21. Valagussa P, Santoro A, Fossati-Bellani F, et al.: Second acute leukemia and other malignancies following treatment for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 4 (6): 830-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  22. Schonfeld SJ, Gilbert ES, Dores GM, et al.: Acute myeloid leukemia following Hodgkin lymphoma: a population-based study of 35,511 patients. J Natl Cancer Inst 98 (3): 215-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  23. Swerdlow AJ, Douglas AJ, Hudson GV, et al.: Risk of second primary cancers after Hodgkin's disease by type of treatment: analysis of 2846 patients in the British National Lymphoma Investigation. BMJ 304 (6835): 1137-43, 1992. [PUBMED Abstract]
  24. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
  25. Yahalom J, Petrek JA, Biddinger PW, et al.: Breast cancer in patients irradiated for Hodgkin's disease: a clinical and pathologic analysis of 45 events in 37 patients. J Clin Oncol 10 (11): 1674-81, 1992. [PUBMED Abstract]
  26. Mauch PM, Kalish LA, Marcus KC, et al.: Second malignancies after treatment for laparotomy staged IA-IIIB Hodgkin's disease: long-term analysis of risk factors and outcome. Blood 87 (9): 3625-32, 1996. [PUBMED Abstract]
  27. Franklin J, Pluetschow A, Paus M, et al.: Second malignancy risk associated with treatment of Hodgkin's lymphoma: meta-analysis of the randomised trials. Ann Oncol 17 (12): 1749-60, 2006. [PUBMED Abstract]
  28. Hodgson DC, Gilbert ES, Dores GM, et al.: Long-term solid cancer risk among 5-year survivors of Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 25 (12): 1489-97, 2007. [PUBMED Abstract]
  29. Chowdhry AK, McHugh C, Fung C, et al.: Second primary head and neck cancer after Hodgkin lymphoma: a population-based study of 44,879 survivors of Hodgkin lymphoma. Cancer 121 (9): 1436-45, 2015. [PUBMED Abstract]
  30. Dores GM, Curtis RE, van Leeuwen FE, et al.: Pancreatic cancer risk after treatment of Hodgkin lymphoma. Ann Oncol 25 (10): 2073-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  31. O'Brien MM, Donaldson SS, Balise RR, et al.: Second malignant neoplasms in survivors of pediatric Hodgkin's lymphoma treated with low-dose radiation and chemotherapy. J Clin Oncol 28 (7): 1232-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  32. Bonadonna G, Viviani S, Bonfante V, et al.: Survival in Hodgkin's disease patients--report of 25 years of experience at the Milan Cancer Institute. Eur J Cancer 41 (7): 998-1006, 2005. [PUBMED Abstract]
  33. Schaapveld M, Aleman BM, van Eggermond AM, et al.: Second Cancer Risk Up to 40 Years after Treatment for Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 373 (26): 2499-511, 2015. [PUBMED Abstract]
  34. van Leeuwen FE, Klokman WJ, Stovall M, et al.: Roles of radiotherapy and smoking in lung cancer following Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 87 (20): 1530-7, 1995. [PUBMED Abstract]
  35. Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Allerton R, et al.: Lung cancer after Hodgkin's disease: a nested case-control study of the relation to treatment. J Clin Oncol 19 (6): 1610-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  36. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, et al.: Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 94 (3): 182-92, 2002. [PUBMED Abstract]
  37. Lorigan P, Radford J, Howell A, et al.: Lung cancer after treatment for Hodgkin's lymphoma: a systematic review. Lancet Oncol 6 (10): 773-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  38. Milano MT, Li H, Constine LS, et al.: Survival after second primary lung cancer: a population-based study of 187 Hodgkin lymphoma patients. Cancer 117 (24): 5538-47, 2011. [PUBMED Abstract]
  39. Cutuli B, Dhermain F, Borel C, et al.: Breast cancer in patients treated for Hodgkin's disease: clinical and pathological analysis of 76 cases in 63 patients. Eur J Cancer 33 (14): 2315-20, 1997. [PUBMED Abstract]
  40. van Leeuwen FE, Klokman WJ, Stovall M, et al.: Roles of radiation dose, chemotherapy, and hormonal factors in breast cancer following Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 95 (13): 971-80, 2003. [PUBMED Abstract]
  41. Wahner-Roedler DL, Nelson DF, Croghan IT, et al.: Risk of breast cancer and breast cancer characteristics in women treated with supradiaphragmatic radiation for Hodgkin lymphoma: Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 78 (6): 708-15, 2003. [PUBMED Abstract]
  42. Travis LB, Hill DA, Dores GM, et al.: Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women with Hodgkin disease. JAMA 290 (4): 465-75, 2003. [PUBMED Abstract]
  43. Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT: Breast cancer after treatment of Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 85 (1): 25-31, 1993. [PUBMED Abstract]
  44. Sankila R, Garwicz S, Olsen JH, et al.: Risk of subsequent malignant neoplasms among 1,641 Hodgkin's disease patients diagnosed in childhood and adolescence: a population-based cohort study in the five Nordic countries. Association of the Nordic Cancer Registries and the Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology. J Clin Oncol 14 (5): 1442-6, 1996. [PUBMED Abstract]
  45. Alm El-Din MA, Hughes KS, Finkelstein DM, et al.: Breast cancer after treatment of Hodgkin's lymphoma: risk factors that really matter. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (1): 69-74, 2009. [PUBMED Abstract]
  46. Cooke R, Jones ME, Cunningham D, et al.: Breast cancer risk following Hodgkin lymphoma radiotherapy in relation to menstrual and reproductive factors. Br J Cancer 108 (11): 2399-406, 2013. [PUBMED Abstract]
  47. Travis LB, Hill D, Dores GM, et al.: Cumulative absolute breast cancer risk for young women treated for Hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 97 (19): 1428-37, 2005. [PUBMED Abstract]
  48. Swerdlow AJ, Cooke R, Bates A, et al.: Breast cancer risk after supradiaphragmatic radiotherapy for Hodgkin's lymphoma in England and Wales: a National Cohort Study. J Clin Oncol 30 (22): 2745-52, 2012. [PUBMED Abstract]
  49. De Bruin ML, Sparidans J, van't Veer MB, et al.: Breast cancer risk in female survivors of Hodgkin's lymphoma: lower risk after smaller radiation volumes. J Clin Oncol 27 (26): 4239-46, 2009. [PUBMED Abstract]
  50. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994. [PUBMED Abstract]
  51. van der Velden JW, van Putten WL, Guinee VF, et al.: Subsequent development of acute non-lymphocytic leukemia in patients treated for Hodgkin's disease. Int J Cancer 42 (2): 252-5, 1988. [PUBMED Abstract]
  52. Kaldor JM, Day NE, Clarke EA, et al.: Leukemia following Hodgkin's disease. N Engl J Med 322 (1): 7-13, 1990. [PUBMED Abstract]
  53. Lavoie JC, Connors JM, Phillips GL, et al.: High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation for primary refractory or relapsed Hodgkin lymphoma: long-term outcome in the first 100 patients treated in Vancouver. Blood 106 (4): 1473-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  54. Behringer K, Breuer K, Reineke T, et al.: Secondary amenorrhea after Hodgkin's lymphoma is influenced by age at treatment, stage of disease, chemotherapy regimen, and the use of oral contraceptives during therapy: a report from the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 23 (30): 7555-64, 2005. [PUBMED Abstract]
  55. van der Kaaij MA, Heutte N, Le Stang N, et al.: Gonadal function in males after chemotherapy for early-stage Hodgkin's lymphoma treated in four subsequent trials by the European Organisation for Research and Treatment of Cancer: EORTC Lymphoma Group and the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 25 (19): 2825-32, 2007. [PUBMED Abstract]
  56. Scholz M, Engert A, Franklin J, et al.: Impact of first- and second-line treatment for Hodgkin's lymphoma on the incidence of AML/MDS and NHL--experience of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group analyzed by a parametric model of carcinogenesis. Ann Oncol 22 (3): 681-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  57. Behringer K, Mueller H, Goergen H, et al.: Gonadal function and fertility in survivors after Hodgkin lymphoma treatment within the German Hodgkin Study Group HD13 to HD15 trials. J Clin Oncol 31 (2): 231-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  58. Viviani S, Santoro A, Ragni G, et al.: Pre- and post-treatment testicular dysfunction in Hodgkin's disease (HD). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 7: A-877, 227, 1988.
  59. van der Kaaij MA, Heutte N, Meijnders P, et al.: Premature ovarian failure and fertility in long-term survivors of Hodgkin's lymphoma: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group and Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte Cohort Study. J Clin Oncol 30 (3): 291-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  60. Tarbell NJ, Thompson L, Mauch P: Thoracic irradiation in Hodgkin's disease: disease control and long-term complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 (2): 275-81, 1990. [PUBMED Abstract]
  61. Hancock SL, Cox RS, McDougall IR: Thyroid diseases after treatment of Hodgkin's disease. N Engl J Med 325 (9): 599-605, 1991. [PUBMED Abstract]
  62. Cella L, Conson M, Caterino M, et al.: Thyroid V30 predicts radiation-induced hypothyroidism in patients treated with sequential chemo-radiotherapy for Hodgkin's lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (5): 1802-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  63. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999. [PUBMED Abstract]
  64. Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT: Factors affecting late mortality from heart disease after treatment of Hodgkin's disease. JAMA 270 (16): 1949-55, 1993. [PUBMED Abstract]
  65. Heidenreich PA, Schnittger I, Strauss HW, et al.: Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25 (1): 43-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  66. Dabaja B, Cox JD, Buchholz TA: Radiation therapy can still be used safely in combined modality approaches in patients with Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 25 (1): 3-5, 2007. [PUBMED Abstract]
  67. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007. [PUBMED Abstract]
  68. van Nimwegen FA, Schaapveld M, Cutter DJ, et al.: Radiation Dose-Response Relationship for Risk of Coronary Heart Disease in Survivors of Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol 34 (3): 235-43, 2016. [PUBMED Abstract]
  69. Galper SL, Yu JB, Mauch PM, et al.: Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal irradiation. Blood 117 (2): 412-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  70. Horning SJ, Adhikari A, Rizk N, et al.: Effect of treatment for Hodgkin's disease on pulmonary function: results of a prospective study. J Clin Oncol 12 (2): 297-305, 1994. [PUBMED Abstract]
  71. Martin WG, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Bleomycin pulmonary toxicity has a negative impact on the outcome of patients with Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 23 (30): 7614-20, 2005. [PUBMED Abstract]
  72. Prosnitz LR, Lawson JP, Friedlaender GE, et al.: Avascular necrosis of bone in Hodgkin's disease patients treated with combined modality therapy. Cancer 47 (12): 2793-7, 1981. [PUBMED Abstract]
  73. Schimpff SC, O'Connell MJ, Greene WH, et al.: Infections in 92 splenectomized patients with Hodgkin's disease. A clinical review. Am J Med 59 (5): 695-701, 1975. [PUBMED Abstract]
  74. Behringer K, Goergen H, Müller H, et al.: Cancer-Related Fatigue in Patients With and Survivors of Hodgkin Lymphoma: The Impact on Treatment Outcome and Social Reintegration. J Clin Oncol 34 (36): 4329-4337, 2016. [PUBMED Abstract]
  75. Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O, et al.: Hodgkin's disease survivors more fatigued than the general population. J Clin Oncol 17 (1): 253-61, 1999. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del linfoma de Hodgkin en adultos

En la actualidad, los patólogos usan la modificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) para la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[1,2]

Modificación de la Organización Mundial de la Salud de la clasificación Revised European-American Lymphoma

  • LH clásico
    • LH con esclerosis nodular.
    • LH con celularidad mixta.
    • LH con agotamiento linfocítico. De 10 019 pacientes sometidos a una revisión patológica central por expertos del German Hodgkin Study Group, 84 (<1 %) tenían LH clásico con agotamiento linfocítico.[3] Estos pacientes presentaban con frecuencia un LH en estadio avanzado y síntomas B.
    • LH clásico, rico en linfocitos.
  • LH con predominio linfocítico nodular (LHPLN). El LHPLN es una entidad clínico-patológica con origen en las células B que se diferencia del LH clásico.[4-6]

    El inmunofenotipo típico para el LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-, mientras que el perfil de la enfermedad con predominio linfocítico es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+.

Bibliografía
  1. Lukes RJ, Craver LF, Hall TC, et al.: Report of the Nomenclature Committee. Cancer Res 26 (1): 1311, 1966.
  2. Harris NL: Hodgkin's lymphomas: classification, diagnosis, and grading. Semin Hematol 36 (3): 220-32, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Klimm B, Franklin J, Stein H, et al.: Lymphocyte-depleted classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the German Hodgkin study group. J Clin Oncol 29 (29): 3914-20, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. von Wasielewski R, Mengel M, Fischer R, et al.: Classical Hodgkin's disease. Clinical impact of the immunophenotype. Am J Pathol 151 (4): 1123-30, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Bodis S, Kraus MD, Pinkus G, et al.: Clinical presentation and outcome in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (9): 3060-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Orlandi E, Lazzarino M, Brusamolino E, et al.: Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's disease: long-term observation reveals a continuous pattern of recurrence. Leuk Lymphoma 26 (3-4): 359-68, 1997. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

La estadificación clínica de los pacientes adultos con linfoma de Hodgkin (LH) incluye los siguientes procedimientos:

  • Examen físico y antecedentes.
  • Pruebas de laboratorio (incluso la tasa de sedimentación).
  • Tomografías computarizadas del tórax y la región abdominal y pélvica, con tomografía por emisión de positrones (TEP) o sin esta.[1] Las TEP combinadas con TC son ahora las técnicas de imaginología estándar para la estadificación clínica.[2]

Ya no se recomienda la laparotomía de estadificación, y se debe tener en cuenta solo cuando los resultados permitan la reducción sustancial del tratamiento. No se debe realizar una laparotomía de estadificación en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se necesita una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los posibles riesgos de morbilidad.[3-6]

En 5 % de los pacientes se produce compromiso de la médula ósea; el compromiso de la médula ósea es más prevalente en presencia de síntomas B constitucionales y anemia, leucopenia o trombocitopenia. En una revisión retrospectiva y un metanálisis de 955 pacientes de 9 estudios, menos de 2 % de los pacientes con un resultado positivo en la biopsia de médula ósea solo presentaron enfermedad en estadio I o II en las TEP-TC.[7] La omisión de la biopsia de médula ósea en los pacientes con enfermedad en estadio temprano según el resultado de la TEP-TC no modificó la selección del tratamiento.[7] Además, las lesiones focales esqueléticas detectadas mediante TEP-CT predijeron el compromiso de la médula ósea con una sensibilidad de 96,9 % (93,0–99,08 %) y una especificidad de 99,7 % (98,9–100 %).[7] Por estas razones, la biopsia de médula ósea se reemplazó con TEP-TC para la estadificación clínica del LH con diagnóstico reciente.

En la reunión de Cotswolds, se definió la enfermedad mediastínica masiva como un índice torácico de 33 % o más para la relación entre el diámetro transversal máximo de la masa y el diámetro transversal interno del tórax medido a la altura del disco intervertebral T5/6 en la radiografía de tórax.[1] Algunos investigadores definieron la enfermedad masiva como una masa de ganglio linfático que mide 10 cm o más en su mayor dimensión.[8] Otros investigadores utilizan una medida del ancho máximo de la masa mediastínica dividida por el diámetro intratorácico máximo.[9]

La designación E se usa cuando se presentan cánceres linfoides extraganglionares bien localizados en los principales agregados linfáticos de tejidos circundantes o se diseminan más allá de estos. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está diseminada de manera difusa por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba documentada de compromiso patológico de uno o más sitios extralinfáticos, se usa el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).

Cuadro 1. Notaciones para la identificación de sitios
N = ganglios H = hígado L = pulmón M = médula ósea
S = bazo P = pleura O = hueso D = piel

Sistema de clasificación de Ann Arbor

La clasificación por estadios que se utiliza en la actualidad para el LH se adoptó en 1971 en la Ann Arbor Conference;[10] 18 años después se introdujeron algunas modificaciones en la reunión de Cotswolds.[1] El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante el sistema de clasificación de Ann Arbor para definir el grado anatómico de la enfermedad en el linfoma de Hodgkin en adultos.[11]

Cuadro 2. Estadio anatómico y grupos pronósticosa
Estadio Descripción Ilustración
aReproducción autorizada de AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp. 607-11.
bEl compromiso de sitios extralinfáticos se designa con la letra E.
cEl número de regiones comprometidas a veces se indica mediante un número arábigo; por ejemplo, II.3.
dEl compromiso esplénico se designa mediante la letra S.
I Compromiso en un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).
AmpliarLinfoma de Hodgkin en adultos en estadio I; el dibujo muestra un cáncer en un grupo de ganglios linfáticos por encima del diafragma. En un recuadro, se puede ver un ganglio linfático con un vaso linfático, una arteria y una vena. En el ganglio linfático se pueden ver las células de linfoma que contienen cáncer.
Compromiso localizado de un solo órgano o sitio extralinfático en ausencia de compromiso de ganglio linfático (IE)b (Infrecuente en el linfoma de Hodgkin).
II Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II).
AmpliarLinfoma de Hodgkin en adultos en estadio II; el dibujo muestra  cáncer en un grupo de ganglios linfáticos por encima y por debajo del diafragma. En un recuadro, se puede ver un ganglio linfático con un vaso linfático, una arteria y una vena. En el ganglio linfático se pueden ver las células de linfoma que contienen cáncer.
AmpliarLinfoma de Hodgkin en adultos en estadio IIE; el dibujo muestra cáncer en un grupo de ganglios linfáticos por encima del diafragma y en el pulmón izquierdo. En un recuadro, se puede ver un ganglio linfático con un vaso linfático, una arteria y una vena. En el ganglio linfático se pueden ver células de linfoma que contienen cáncer.
Compromiso localizado en un solo órgano o sitio extralinfático relacionado con compromiso de ganglio linfático regional con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE).c
III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que a veces también se acompaña de una extensión extralinfática relacionada con un compromiso de ganglio linfático adyacente (IIIE) o por compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). d
AmpliarLinfoma de Hodgkin en adultos en estadio III; el dibujo muestra  cáncer en grupos de ganglios linfáticos por encima y por debajo del diafragma, en el pulmón izquierdo y en el bazo. En un recuadro, se puede ver un ganglio linfático con un vaso linfático, una arteria y una vena. En el ganglio linfático se pueden ver las células de linfoma que contienen cáncer.
IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos, relacionado con compromiso de un ganglio linfático o sin este.
AmpliarLinfoma de Hodgkin en adultos en estadio IV; el dibujo muestra un cáncer en el hígado, el pulmón izquierdo y en un grupo de ganglios linfáticos por debajo del diafragma. También se pueden ver el cerebro y la pleura. En un recuadro, se puede ver en primer plano el cáncer que se disemina a través de los ganglios linfáticos y los vasos linfáticos hasta otras partes del cuerpo. En el interior de un ganglio linfático se pueden ver las células de linfoma que contienen cáncer. En otro recuadro se pueden ver células cancerosas en la médula ósea.
Compromiso de órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de ganglio linfático regional adyacente, pero en conjunción con enfermedad en sitio(s) distante(s).
Incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea extensión directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.

Grupos pronósticos

Muchos investigadores en muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de clasificación clínica que divide a los pacientes en tres grupos principales que también resulta útil para el médico:[12]

  • Temprano favorable.
  • Temprano desfavorable.
  • Avanzado.

La asignación al grupo depende de los siguientes aspectos:

  • Si el paciente tiene una enfermedad en estadio temprano o avanzado.
  • El tipo y el número de factores pronósticos adversos presentes.

Factores pronósticos adversos de enfermedad en estadio temprano.

  • Masa mediastínica grande (>33 % del ancho torácico en la radiografía de tórax, ≥10 cm en una TC).
  • Compromiso extraganglionar.
  • Tasa de sedimentación de eritrocitos elevada (>30 mm/h para el estadio B (síntomas), >50 mm/h para el estadio A (síntomas)).
  • Compromiso de tres o más áreas de ganglios linfáticos.
  • Presencia de síntomas B.

Grupo temprano favorable: estadio clínico I o II sin ninguno de los factores pronósticos mencionados más arriba.

Grupo temprano desfavorable: estadio clínico I o II con uno o más de los factores pronósticos mencionados más arriba.

Factores pronósticos adversos de estadio avanzado:

Para pacientes de LH en estadio avanzado, en el International Prognostic Factors Project se formuló el International Prognostic Index con un puntaje pronóstico en el que se consideran los siguientes siete factores adversos:[13]

  • Concentración de albúmina inferior a 4,0 g/dl.
  • Concentración de hemoglobina inferior a 10,5 g/dl.
  • Sexo masculino.
  • Edad mayor de 45 años.
  • Enfermedad en estadio IV.
  • Recuento de glóbulos blancos (GB) ≥15 000/mm3 o más alto.
  • Recuento absoluto de linfocitos inferior a 600/mm3 o recuento de linfocitos superior a 8 % del recuento total de GB.

Grupo avanzado: estadio clínico III o IV con un máximo de tres de los factores adversos citados más arriba. Los pacientes con enfermedad avanzada tienen una probabilidad de 60 a 80 % de que su enfermedad no progrese 5 años después de someterse a quimioterapia de primera línea.[13][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Bibliografía
  1. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al.: Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 7 (11): 1630-6, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, et al.: PET-CT for staging and early response: results from the Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood 127 (12): 1531-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  3. Urba WJ, Longo DL: Hodgkin's disease. N Engl J Med 326 (10): 678-87, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Sombeck MD, Mendenhall NP, Kaude JV, et al.: Correlation of lymphangiography, computed tomography, and laparotomy in the staging of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (3): 425-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  5. Mauch P, Larson D, Osteen R, et al.: Prognostic factors for positive surgical staging in patients with Hodgkin's disease. J Clin Oncol 8 (2): 257-65, 1990. [PUBMED Abstract]
  6. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994. [PUBMED Abstract]
  7. Adams HJ, Kwee TC, de Keizer B, et al.: Systematic review and meta-analysis on the diagnostic performance of FDG-PET/CT in detecting bone marrow involvement in newly diagnosed Hodgkin lymphoma: is bone marrow biopsy still necessary? Ann Oncol 25 (5): 921-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  8. Bradley AJ, Carrington BM, Lawrance JA, et al.: Assessment and significance of mediastinal bulk in Hodgkin's disease: comparison between computed tomography and chest radiography. J Clin Oncol 17 (8): 2493-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978. [PUBMED Abstract]
  10. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al.: Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 31 (11): 1860-1, 1971. [PUBMED Abstract]
  11. Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607-11.
  12. Jost LM, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Hodgkin's disease. Ann Oncol 16 (Suppl 1): i54-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos

Después de la estadificación inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad temprana favorable o enfermedad temprana desfavorable se tratan con quimioterapia con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) con radiación dirigida al campo comprometido o sin esta, o radiación ganglionar.

Los pacientes con enfermedad en estadio avanzado se tratan principalmente con quimioterapia sola, aunque a veces se administra después radioterapia para la enfermedad con gran masa tumoral inicial (≥10 cm de masa mediastínica) o con adenopatía residual (>2,5 cm) con hallazgos positivos después de una tomografía por emisión de positrones (TEP) tomada después de la quimioterapia.[1] Las preferencias por el régimen de tratamiento y su administración, así como los riesgos relativos, varían según las regiones geográficas.

Es posible que los pacientes de LH mayores de 60 años presenten más morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento; en ocasiones, es difícil mantener la intensidad de la dosis de la quimioterapia estándar.[2,3] Se han propuesto otras tratamientos para los pacientes de edad avanzada, pero no se realizaron ensayos aleatorizados de estos regímenes terapéuticos.[4] Se administró brentuximab a 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario y no se podían someter a quimioterapia. Se notificó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 %.[5][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Cuadro 3. Opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin
Grupo pronóstico Opciones de tratamiento estándar
LH clásico en estadio temprano favorable Quimioterapia, con radioterapia o sin esta
Linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano desfavorable Quimioterapia, con radioterapia o sin esta
LH clásico en estadio avanzado Quimioterapia
LH Hodgkin clásico recidivante en adultos Brentuximab
Quimioterapia con trasplante de células madre
Nivolumab o pembrolizumab
Quimioterapia combinada
Radioterapia
LHPLN Radioterapia
Quimioterapia
Rituximab
Linfoma de Hodgkin durante el embarazo Espera cautelosa
Radioterapia
Quimioterapia
LH = linfoma de Hodgkin; LHPLN = linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular.

Quimioterapia

En el Cuadro 4 se describen los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el linfoma de Hodgkin.

Cuadro 4. Regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el linfoma de Hodgkin
Nombre de la combinación Fármacos incluidos Grupo pronóstico
ABVD Doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina Clásico temprano favorable
Clásico temprano desfavorable
BEACOPP Bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona Clásico temprano desfavorable
Clásico avanzado

Radioterapia

La radioterapia sola casi nunca se usa para tratar a pacientes de LH clásico temprano favorable con diagnóstico reciente. Para el LH en adultos, la dosis apropiada de radiación sola es de 25 a 30 Gy dirigida a los sitios sin compromiso clínico y de 35 a 44 Gy dirigida a las regiones con compromiso incipiente de los ganglios linfáticos.[6-9] Por lo general, el tratamiento se aplica al cuello, el tórax y la axila (campo de manto); luego, al campo abdominal para tratar los ganglios paraórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen la radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraórticos se tratan como un campo único llamado Y invertida.[6-9]

Bibliografía
  1. Engert A, Haverkamp H, Kobe C, et al.: Reduced-intensity chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients with advanced stage Hodgkin's lymphoma (HD15 trial): a randomised, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 379 (9828): 1791-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Böll B, Görgen H, Fuchs M, et al.: ABVD in older patients with early-stage Hodgkin lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials. J Clin Oncol 31 (12): 1522-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Evens AM, Hong F: How can outcomes be improved for older patients with Hodgkin lymphoma? J Clin Oncol 31 (12): 1502-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Kolstad A, Nome O, Delabie J, et al.: Standard CHOP-21 as first line therapy for elderly patients with Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma 48 (3): 570-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  5. Forero-Torres A, Holkova B, Goldschmidt J, et al.: Phase 2 study of frontline brentuximab vedotin monotherapy in Hodgkin lymphoma patients aged 60 years and older. Blood 126 (26): 2798-804, 2015. [PUBMED Abstract]
  6. Sears JD, Greven KM, Ferree CR, et al.: Definitive irradiation in the treatment of Hodgkin's disease. Analysis of outcome, prognostic factors, and long-term complications. Cancer 79 (1): 145-51, 1997. [PUBMED Abstract]
  7. Ng AK, Mauch PM: Radiation therapy in Hodgkin's lymphoma. Semin Hematol 36 (3): 290-302, 1999. [PUBMED Abstract]
  8. Dühmke E, Franklin J, Pfreundschuh M, et al.: Low-dose radiation is sufficient for the noninvolved extended-field treatment in favorable early-stage Hodgkin's disease: long-term results of a randomized trial of radiotherapy alone. J Clin Oncol 19 (11): 2905-14, 2001. [PUBMED Abstract]
  9. Mendenhall NP, Rodrigue LL, Moore-Higgs GJ, et al.: The optimal dose of radiation in Hodgkin's disease: an analysis of clinical and treatment factors affecting in-field disease control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (3): 551-61, 1999. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano favorable

Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) en estadio temprano favorable si presentan la enfermedad en estadio clínico I o II y no tienen ninguno de los siguientes factores de riesgo adverso:

  • Síntomas B (fiebre ≥38 °C, sudoración nocturna copiosa, pérdida de peso ≥10 % durante 6 meses).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres o más sitios de compromiso ganglionar.
  • Tasa de sedimentación de 50 mm/h o más.

Opciones de tratamiento para el linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano favorable

Las opciones de tratamiento para el linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano favorable son las siguientes:

Quimioterapia, con radioterapia o sin esta

Las opciones de tratamiento son las siguientes:

  • ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) durante 3 a 6 ciclos.[1]
  • ABVD durante 2 a 4 ciclos, más radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC) de 20 o 30 Gy.
  • Radioterapia sola en ciertas circunstancias (como para un paciente de edad avanzada con contraindicaciones absolutas para la administración de quimioterapia).[2,3]

Tradicionalmente, el tratamiento primario para pacientes con LH clásico en estadio temprano favorable fue radioterapia sola; por lo general, luego de confirmarse un resultado negativo en la laparotomía de estadificación.

La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos (sobre todo en los pulmones, las mamas, el tubo gastrointestinal y el tejido conjuntivo) así como la enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción menos atractiva para los pacientes con riesgo más favorable, que son quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[4-8] En ensayos clínicos recientes, los investigadores se han enfocado en regímenes con quimioterapia y RTCC o con quimioterapia sola.[1]

Datos probatorios (quimioterapia o radioterapia):

Para los pacientes de LH clásico en estadio temprano favorable, en los cuatro ensayos siguientes se estableció el régimen ABVD solo durante 4 ciclos, o ABVD durante 2 ciclos con 20 Gy de RTCC.

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada con 123 pacientes de LH clásico en estadio temprano favorable, se comparó la administración de ABVD por 4 a 6 ciclos con la radiación ganglionar subtotal.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, no se observó diferencia en cuanto a la supervivencia sin complicaciones (89 vs. 86 %; P = 0,64) o en la supervivencia general (SG) (98 vs. 98 %; P = 0,95).
  2. En un estudio aleatorizado del Milan Cancer Institute con pacientes de LH en estadio clínico temprano, se comparó la administración de 4 meses de ABVD seguida de RTCC con 4 meses de ABVD seguida de radioterapia de campo extendido (RTCE).[10][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • Los resultados mostraron una SG y ausencia de progresión de la enfermedad similares después de una mediana de seguimiento de 10 años, pero el estudio tuvo una potencia estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de la RTCC versus la RTCE.
  3. En el German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG), se asignó al azar a 1190 pacientes de LH en estadio temprano favorable a uno de los siguientes grupos:[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Dos ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC.
    • Dos ciclos de ABVD con 20 Gy de RTCC.
    • Cuatro ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC.
    • Cuatro ciclos de ABVD con 20 Gy de RTCC.

    Se observaron los siguientes resultados:

    • Al cabo de 7,6 años de seguimiento, no se observaron diferencias entre los cuatro grupos en cuanto a la ausencia de progresión de la enfermedad (97 %) o la SG (98 %).
  4. En un estudio de seguimiento de GHSG, se compararon versiones modificadas de ABVD con la eliminación de dacarbazina, bleomicina o ambas combinadas con 30 Gy de radioterapia en 1501 pacientes de LH en estadio temprano favorable.[12]
    • Después de 5 años, la ausencia de fracaso del tratamiento fue significativamente más precaria cuando se omitieron la dacarbazina, la bleomicina o ambas.
    • En este ensayo se indica que ABVD sigue siendo el régimen de quimioterapia estándar.

En otros ensayos se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) para el LH en estadio temprano favorable.

  1. En dos ensayos prospectivos aleatorizados con 1739 pacientes con enfermedad en estadio temprano, se investigó el uso de TEP con tomografía computarizada (TEP-TC) para modificar el tratamiento.[13,14]
    • En los pacientes de LH en estadio temprano y resultados negativos en la TEP-TC (Deauville 1 o 2) después de 2 o 3 ciclos de ABVD, se puede omitir la radioterapia sin una pérdida significativa de supervivencia sin progresión o SG.[13,14][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • En uno de los estudios se administró ABVD durante 3 ciclos (6 dosis) [14] y 4 ciclos (8 dosis) en el otro estudio [13] cuando se administraron sin radioterapia.
    • En ninguno de los estudios se asignó al azar el tratamiento cuando se obtuvieron resultados positivos en una TEP-TC (Deauville 3, 4 o 5) después de 2 o 3 ciclos de ABVD porque esto se produjo en solo 15 a 25 % de los pacientes estudiados. En uno de los estudios se añadió un ciclo adicional de ABVD y 30 Gy de RTCC,[14] mientras que, en el otro estudio, se cambió a una terapia intensificada con BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona) durante 2 ciclos junto con 30 Gy de radioterapia ganglionar dirigida al sitio comprometido.[13]

También se estudió a pacientes de más edad con LH temprano favorable.

  1. En una revisión retrospectiva de efectos tóxicos pulmonares en los ensayos HD10 y HD13, se observó lo siguiente en 287 pacientes mayores de 60 años o con enfermedad en estadio temprano favorable:[15]
    • Dos ciclos de ABVD con RTCC (137 Gy): 2 % de efectos tóxicos pulmonares.
    • Dos ciclos de AVD (sin bleomicina) con RTCC (82 pacientes): 2 % de efectos tóxicos pulmonares.
    • Cuatro ciclos de ABVD con RTCC (68 pacientes): 10 % de efectos tóxicos pulmonares.

Para pacientes de más edad (>60 años) con enfermedad temprana favorable, cuando se necesitan más de 2 ciclos de ABVD, es posible omitir la bleomicina para evitar los efectos tóxicos pulmonares.

En resumen:

  • Se recomiendan 3 o 4 ciclos de ABVD solo para pacientes de LH clásico en estadio temprano favorable cuando los resultados de la TEP-TC intermedia son negativos después de 2 o 3 ciclos de quimioterapia. Como también tienen pocas probabilidades de recaer, no se recomiendan TC durante el seguimiento.
  • Se recomienda administrar ciclos adicionales de ABVD y radioterapia dirigida a los ganglios comprometidos cuando los resultados de la TEP-TC intermedia son positivos.
  • También se puede utilizar un abordaje de modalidad combinada con 2 ciclos de ABVD y 20 Gy de RTCC para pacientes de LH clásico en estadio temprano favorable. En esta situación, será suficiente una TEP-TC para evaluar la respuesta después de finalizar el tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Canellos GP, Abramson JS, Fisher DC, et al.: Treatment of favorable, limited-stage Hodgkin's lymphoma with chemotherapy without consolidation by radiation therapy. J Clin Oncol 28 (9): 1611-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Landgren O, Axdorph U, Fears TR, et al.: A population-based cohort study on early-stage Hodgkin lymphoma treated with radiotherapy alone: with special reference to older patients. Ann Oncol 17 (8): 1290-5, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Backstrand KH, Ng AK, Takvorian RW, et al.: Results of a prospective trial of mantle irradiation alone for selected patients with early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (3): 736-41, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Longo DL: Radiation therapy in Hodgkin disease: why risk a Pyrrhic victory? J Natl Cancer Inst 97 (19): 1394-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Engert A, Franklin J, Eich HT, et al.: Two cycles of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine plus extended-field radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol 25 (23): 3495-502, 2007. [PUBMED Abstract]
  9. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al.: Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 363 (7): 640-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Behringer K, Goergen H, Hitz F, et al.: Omission of dacarbazine or bleomycin, or both, from the ABVD regimen in treatment of early-stage favourable Hodgkin's lymphoma (GHSG HD13): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 385 (9976): 1418-27, 2015. [PUBMED Abstract]
  13. Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al.: Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: Clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol 32 (12): 1188-94, 2014. [PUBMED Abstract]
  14. Radford J, Illidge T, Counsell N, et al.: Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 372 (17): 1598-607, 2015. [PUBMED Abstract]
  15. Böll B, Goergen H, Behringer K, et al.: Bleomycin in older early-stage favorable Hodgkin lymphoma patients: analysis of the German Hodgkin Study Group (GHSG) HD10 and HD13 trials. Blood 127 (18): 2189-92, 2016. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano desfavorable

Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) en estadio temprano desfavorable si presentan una enfermedad en estadio clínico I o II, y uno o más de los siguientes factores de riesgo:

  • Síntomas B (fiebre ≥38 °C sin causa aparente, sudoración nocturna copiosa, pérdida de peso ≥10 % sin causa aparente dentro de los 6 meses).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres o más sitios de compromiso ganglionar.
  • Tasa de sedimentación de 50 mm/h o más.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano desfavorable

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano desfavorable son las siguientes:

Quimioterapia, con radioterapia o sin esta

Las opciones de tratamiento son las siguientes:[1,2]

  • Cuatro ciclos de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) con radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC) de 20 a 30 Gy.
  • Cuatro ciclos de ABVD.[1,2]

Para obtener una descripción de los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el LH, consultar el Cuadro 4.

Datos probatorios (quimioterapia y radioterapia):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada (NCIC) con 276 pacientes de LH en estadio temprano desfavorable, se compararon 4 a 6 ciclos de ABVD con 2 ciclos de ABVD y radioterapia de campo extendido (RTCE).[1][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, el puntaje de ausencia de progresión favoreció la terapia de modalidad combinada (86 vs. 94 %, P = 0,006), pero la supervivencia general (SG) fue mejor con ABVD solo (92 vs. 81 %; P = 0,04).
    • La tendencia hacia una supervivencia más precaria en el grupo de modalidad combinada se atribuyó a un exceso de segundas neoplasias malignas y muertes por causas cardiovasculares. En este ensayo, se usaron dosis más altas de RTCE y exposiciones mucho más prolongadas de sitios del cuerpo que las que se emplean en la práctica actual.
    • En este ensayo, se estableció que se pueden administrar 6 ciclos de ABVD solo y que las complicaciones a largo plazo de la radioterapia pueden anular las diferencias para la supervivencia sin progresión (SSP).
  2. En el ensayo HD11 del German Hodgkin Study Group (GHSG), se asignó al azar a 1395 pacientes de LH en estadio temprano desfavorable para recibir uno de los siguientes tratamientos:
    • Cuatro ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC.
    • Cuatro ciclos de ABVD con 20 Gy de RTCC.
    • Cuatro ciclos de BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona) con 30 Gy de RTCC.
    • Cuatro ciclos de BEACOPP con 20 Gy de RTCC.

    Se observaron los siguientes resultados:

    • Después de una mediana de seguimiento de 6,8 años no se observaron diferencias en la SG (93–96 %) en los cuatro grupos.[3,4][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el grupo de estudio que recibió 30 Gy de RTCC, no hubo diferencia en la ausencia de fracaso del tratamiento BEACOPP y ABVD (P = 0,65), pero se observó una diferencia significativa en la ausencia de fracaso del tratamiento a favor de BEACOPP cuando se usaron 20 Gy de RTCC (P = 0,02).[4][Grado de comprobación: 1iiD]
    • En este ensayo, los 4 cuatro ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC permitieron establecer este régimen como el abordaje preferido.
  3. En el ensayo HD14, el GHSG asignó al azar a 1528 pacientes de LH en estadio temprano desfavorable a 4 ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC o 2 ciclos de BEACOPP intensificados, seguidos de 2 ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC.[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 43 meses, no se observó diferencia en la SG.
    • En este ensayo, los 4 cuatro ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC permitieron establecer este régimen como el abordaje preferido.
  4. En el ensayo H9-U, la European Organization for Research and Treatment of Cancer y el Groupe d'Etudes de Lymphomes de L'Adulte (EORTC/GELA) asignó al azar a 808 pacientes con enfermedad temprana desfavorable (incluso 40 % de los pacientes con enfermedad con gran masa tumoral) a recibir uno de los siguientes regímenes:
    • Seis ciclos de ABVD con 36 Gy de RTCC.
    • Cuatro ciclos de ABVD con 36 Gy de RTCC.
    • Cuatro ciclos de BEACOPP con 36 Gy de RTCC.

    Se observaron los siguientes resultados:

    • Después de una mediana de seguimiento de 64 meses, no se observaron diferencias (supervivencia sin complicaciones, 89–92 %; P = 0,38) o la SG (91–96 %; P = 0,89).
    • Con base en los efectos tóxicos, se estableció como régimen preferido el de 4 cuatro ciclos de ABVD con RTCC.

¿Se podría omitir la radioterapia para reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad tardías producida por segundos tumores sólidos y enfermedad cardiovascular?[2]

  • El estudio NCIC se abordó esta pregunta en pacientes con LH en estadio temprano desfavorable; aunque 4 a 6 ciclos de ABVD sola ha mejorado la SG en comparación con el abordaje de modalidad combinada, el uso de RTCE en el grupo de modalidad combinada resulta excesivo según los estándares vigentes y los efectos tardíos aumentarán con estos campos más amplios.[1] Además, la quimioterapia sola fue 8 % peor en relación con la ausencia de progresión de la enfermedad en comparación con el enfoque de modalidad combinada. Mediante una comparación indirecta, en el estudio del NCIC se notificó que el uso de ABVD solo que produce 94 % de SG en pacientes de LH en estadio temprano desfavorable [1] a los 11 años, equivale a la supervivencia notificada en los ensayos HD6 [NCT00002561], HD10 [NCT01399931] y HD11 [NCT0264953] del GHSG en los que se usó el tratamiento de modalidad combinada.[6] Además, en los informes posteriores de los ensayos HD6 y HD10 realizados a los 55 meses y, después, a los 133 meses, los episodios cardiovasculares se duplicaron y la presentación de tumores sólidos se triplicó.[6]

En un metanálisis de Cochrane con 1245 pacientes de 5 ensayos clínicos aleatorizados, se indicó una mejora de la supervivencia con la terapia de modalidad combinada versus la quimioterapia sola (cociente de riesgos instantáneos, 0,40; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,27–0,61).[7] Sin embargo, los cinco ensayos aleatorizados que se analizaron presentaban un seguimiento inadecuado de los efectos tóxicos tardíos y el aumento de la mortalidad con radioterapia después de 10 años.

En otros ensayos, se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) para pacientes de LH en estadio temprano desfavorable.

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 1196 pacientes de LH en estadio temprano desfavorable, se investigó el uso de TEP-TC para modificar el tratamiento después de dos ciclos de terapia.[8]
    1. Entre 815 pacientes con hallazgos negativos en la TEP-TC (Deauville 1, 2) después de 2 ciclos de ABVD, los pacientes asignados al azar para recibir 6 ciclos de ABVD tuvieron tasas inferiores de SSP en comparación con los pacientes que recibieron 4 ciclos de ABVD con radioterapia a los ganglios comprometidos (94,7 vs. 99,2 %; P = 0,026), pero no hubo diferencia en la SG.[Grado de comprobación: 1iiDiii]
    2. El uso de 6 ciclos de ABVD es aceptable si no se administra radioterapia para pacientes de LH clásico en estadio temprano desfavorable con resultados negativos en la TEP-TC después de 2 ciclos de ABVD, si se acepta una tasa de 5 % de aumento de recaída, sin disminución de la SG después de la terapia de rescate.
    3. En un informe de seguimiento de este ensayo, 381 con resultados positivos en la TEP-TC (Deauville 3, 4, 5) después de 2 ciclos de ABVD, se asignaron al azar para recibir 4 ciclos de ABVD con 30 Gy de radioterapia dirigida a los ganglios comprometidos versus 2 ciclos de ABVD seguidos de 2 ciclos de BEACOPP intensificada con 30 Gy de radioterapia dirigida a los ganglios comprometidos.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
      • La tasa de SSP a 5 años fue de 91 % en el grupo de BEACOPP en comparación con 77 % en el grupo de ABVD (P = 0,002).
      • La tasa de SG a 5 años fue de 96 % en el grupo de BEACOPP en comparación con 89 % en el grupo de ABVD (P = 0,02).

Con este ensayo, se apoya la adición de BEACOPP intensificado al régimen ABVD para los pacientes de LH clásico en estadio temprano desfavorable que tienen resultados positivos en la TEP-TC después de 2 ciclos.

En resumen:

  • En la mayoría de los ensayos, se apoya el uso de 4 ciclos de ABVD con 30 Gy de RTCC o de la radioterapia dirigida a los ganglios comprometidos.
  • Una alternativa razonable es la administración de 6 ciclos de ABVD solo a pesar de una disminución de 5 a 6 % en la SSP porque los efectos tóxicos a largo plazo de la adición de radioterapia afectará la SG, que es el desenlace más importante para el paciente.
  • En este entorno, para los pacientes con resultados positivos de la TEP-TC después de 2 ciclos de ABVD, estaría indicada la intensificación de BEACOPP o la participación en ensayos clínicos en los que se investigue la brentuximab vedotina o los inhibidores de puntos de control.

Los pacientes con enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm) o compromiso mediastínico masivo se excluyeron de la mayoría de los ensayos mencionados anteriormente. Sobre la base de comparaciones históricas de quimioterapia o radioterapia solas, estos pacientes reciben tratamiento de modalidad combinada.[10-12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En una revisión retrospectiva publicada en forma de resumen preliminar, se informó sobre 194 pacientes con enfermedad de gran masa tumoral que se sometieron a TEP-TC después de finalizar la quimioterapia; 112 de ellos tuvieron resultados negativos en la TEP (Deauville 1 o 2).[13] La SG de 86 % observada a los 5 años, indica que se puede excluir la radioterapia en pacientes con enfermedad mediastínica masiva que reciben resultados negativos en la TEP-TC después de 6 ciclos de tratamiento.[13][Grado de comprobación: 3iiiD]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Canellos GP, Abramson JS, Fisher DC, et al.: Treatment of favorable, limited-stage Hodgkin's lymphoma with chemotherapy without consolidation by radiation therapy. J Clin Oncol 28 (9): 1611-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  3. Diehl V, Brillant C, Engert A, et al.: Recent interim analysis of the HD11 trial of the GHSG: intensification of chemotherapy and reduction of radiation dose in early unfavorable stage Hodgkin's lymphoma. [Abstract] Blood 106 (11): A-816, 2005.
  4. Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al.: Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol 28 (27): 4199-206, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. von Tresckow B, Plütschow A, Fuchs M, et al.: Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German hodgkin study group HD14 trial. J Clin Oncol 30 (9): 907-13, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Meyer RM, Hoppe RT: Point/counterpoint: early-stage Hodgkin lymphoma and the role of radiation therapy. Blood 120 (23): 4488-95, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Herbst C, Rehan FA, Skoetz N, et al.: Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for early stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (2): CD007110, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al.: Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: Clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol 32 (12): 1188-94, 2014. [PUBMED Abstract]
  9. André MPE, Girinsky T, Federico M, et al.: Early Positron Emission Tomography Response-Adapted Treatment in Stage I and II Hodgkin Lymphoma: Final Results of the Randomized EORTC/LYSA/FIL H10 Trial. J Clin Oncol 35 (16): 1786-1794, 2017. [PUBMED Abstract]
  10. Longo DL, Glatstein E, Duffey PL, et al.: Alternating MOPP and ABVD chemotherapy plus mantle-field radiation therapy in patients with massive mediastinal Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (11): 3338-46, 1997. [PUBMED Abstract]
  11. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 20 (3): 630-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  12. Advani RH, Hong F, Fisher RI, et al.: Randomized Phase III Trial Comparing ABVD Plus Radiotherapy With the Stanford V Regimen in Patients With Stages I or II Locally Extensive, Bulky Mediastinal Hodgkin Lymphoma: A Subset Analysis of the North American Intergroup E2496 Trial. J Clin Oncol 33 (17): 1936-42, 2015. [PUBMED Abstract]
  13. Savage KJ: Advanced stage classical Hodgkin lymphoma patients with a negative PET-scan following treatment with ABVD have excellent outcomes without the need for consolidative radiotherapy regardless of disease bulk at presentation. [Abstract] Blood 126 (23): 579, 2015.

Linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado

En el International Prognostic Score para el linfoma de Hodgkin en estadio avanzado, se combinaron los siguientes factores pronósticos adversos para el linfoma de Hodgkin (LH) clásico en estadio avanzado:[1]

  • Concentración de albúmina inferior a 4,0 g/l.
  • Concentración de hemoglobina inferior a 10,5 g/l.
  • Sexo masculino.
  • 45 años de edad o más.
  • Enfermedad en estadio IV.
  • Recuento de glóbulos blancos (GB) ≥15 000/mm3 o más alta.
  • Recuento absoluto de linfocitos inferior a 600/mm3 o un recuento de linfocitos superior a 8 % del total de GB.
Cuadro 5. Factores de riesgo y tasas de supervivencia para pacientes de linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado
Cantidad de factores de riesgo SSP a 5 años (%) SG a 5 años (%)
SG = supervivencia general; SSP = supervivencia sin progresión.
0 88 98
1 84 97
2 80 92
3 74 91
4 67 88
≥5 62 73

Inclusive los pacientes de riesgo más alto según este índice tienen una tasa de supervivencia sin progresión a 5 años superior a 60 % y una tasa de SG a 5 años superior a 70 %.[1]

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado

La opción de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado es la siguiente:

Quimioterapia

El régimen de quimioterapia con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) se administra durante 6 ciclos.

Para obtener una descripción de los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el LH, consultar el Cuadro 4.

Datos probatorios (quimioterapia):

  1. En múltiples ensayos prospectivos y un metanálisis, la terapia ABVD administrada durante 6 a 8 meses continúa siendo el estándar de atención para los pacientes de LH en estadio avanzado con una supervivencia general (SG) equivalente cuando se la compara con otros regímenes (es decir, BEACOPP [bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona]; BEACOPP intensificado; Stanford V [doxorrubicina, vinblastina, clormetina, etopósido, vincristina, bleomicina y prednisona] y MOPP-ABV [clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina y vinblastina]).[2-9][Grado de comprobación: 1iiA]

En múltiples estudios se abordó la función de la consolidación con radioterapia después de la inducción con quimioterapia para tratar el LH en estadio avanzado.

  1. En tres ensayos prospectivos aleatorizados no se observó beneficio para la SG con la adición de radioterapia de consolidación a la quimioterapia para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[10-12][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un metanálisis de 1740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó una mejora de la SG a 10 años en pacientes de LH en estadio avanzado sometidos a terapia de modalidad combinada versus quimioterapia sola.[13][Grado de comprobación: 3iiiA]
  3. No se conoce ventaja alguna de supervivencia para el uso de la consolidación con radiación en pacientes con enfermedad mediastínica masiva y enfermedad en estadio avanzado.[14]
  4. En el ensayo HD15 del German Hodgkin Lymphoma Study Group, se observó que un resultado negativo de la tomografía con emisión de positrones (TEP) luego de la terapia de inducción con BEACOPP (intensificada o administrada cada 14 días) para un LH en estadio avanzado tuvo una alta capacidad de predicción de un desenlace favorable incluso con la omisión de la radioterapia de consolidación (el valor pronóstico de un resultado negativo para la TEP fue de 94 % [intervalo de confianza 95 %, 91–97 %]).[15]

En otros ensayos, se investigó la función de la TEP para pacientes de LH en estadio avanzado.

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 1214 pacientes de LH en estadio avanzado (estudio Response adapted therapy for advanced Hodgkin lymphoma [estudio RATHL, NCT00678327]) se investigó el uso de TEP con tomografía computarizada (TEP-TC) después de 2 ciclos de ABVD para modificar el tratamiento.[16] Los pacientes con hallazgos negativos en la TEP-TC (Deauville 1, 2 o 3) se asignaron al azar para recibir 4 ciclos más de ABVD versus 4 ciclos de AVD (sin bleomicina).
    1. Luego de una mediana de seguimiento de 41 meses para los 937 pacientes con resultados negativos en la TEP-TC, no hubo diferencia en la SG a 3 años (97,2 %; intervalo de confianza [IC] 95 %, 95,1–98,4 para ABVD vs. 97,6 %; IC 95 %, 95,6–98,7 para AVD).[16][Grado de comprobación: 1iiA]
    2. La diferencia absoluta en la supervivencia sin progresión (SSP) (ABVD menos AVD) fue de 1,6 % (IC 95 %, -3,2 a 5,3), que estuvo justo por encima del margen de ausencia de superioridad especificado. Esto significa que hubo una pequeña ventaja de continuar con la bleomicina de acuerdo con la SSP.
    3. Sin embargo, los efectos tóxicos pulmonares fueron más precarios en el grupo de ABVD, con muchos más episodios respiratorios de grado 3 o 4 y un empeoramiento a largo plazo de la capacidad de difusión pulmonar de las concentraciones de monóxido de carbono (DPCO) que persistió después de 1 año.
    4. En este estudio, se concluye que es posible omitir la bleomicina después del segundo ciclo de ABVD si los hallazgos de la TEP-TC son negativos (Deauville 1, 2 o 3).
    5. Los pacientes con resultados positivos en la TEP-TC (Deauville 4 o 5) después de 2 ciclos de ABVD recibieron BEACOPP.
      • Luego de una mediana de seguimiento de 41 meses la tasa de SSP a 3 años para los 172 pacientes con resultados positivos en la TEP-TC, fue de 67,5 % y la tasa de SG fue de 87,8 %.
      • En este ensayo, no se estableció que el cambio a BEACOPP fuera superior a seguir con ABVD.
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 1334 pacientes de LH en estadio avanzado sin tratamiento previo, se comparó ABVD con un régimen en el que se sustituyó el anticuerpo híbrido dirigido contra CD30, la brentuximab vedotina, con la bleomicina (A+ABVD).[17] En este ensayo se utilizó una SSP "modificada" que se definió como progresión, muerte y cualquier tratamiento nuevo iniciado como consecuencia de una respuesta precaria, tal como fue definida por los investigadores.
    • Luego de una mediana de seguimiento de 25 meses, la SSP a 2 años modificada, favoreció A+ABD versus ABVD con 82,1 vs. 77,2 % (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,77; IC 95 %, 0,60–0,98; P = 0,035).
    • No hubo diferencia en la SG a 2 años entre A+AVD versus ABVD con 96,6 vs. 94,9% (CRI, 0,72; IC 95 %, 0,44–1,17; P = 0,19).
    • Con A+AVD se detectó mucha más neutropenia febril (58 vs. 45 %) y 7 muertes por efectos tóxicos de la neutropenia febril; esto obligó a administrar apoyo al factor de crecimiento con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) como enmienda durante el ensayo. Con A+AVD hubo mucho más neuropatía periférica de grados 3 o 4 (67 vs. 43 %).
    • Con ABVD hubo 11 muertes por toxicidad pulmonar.

    A+AVD no representa un cambio en el estándar de atención (ABVD) por las siguientes razones: seguimiento insuficiente de los efectos secundarios a largo plazo y la SG, falta de diferencia en la SG a 2 años, diferencia pequeña en la SSP modificada (4,9 %) y uso obligatorio del G-CSF. La prevención de la toxicidad pulmonar con A+AVD se contrarresta mediante la eliminación de la bleomicina en pacientes con resultados negativos de la TEP después del segundo ciclo de tratamiento. El costo de A+AVD puede ser 50 veces más alto que ABVD (en 2018).[17]

En resumen:

  • Para pacientes de LH en estadio avanzado, el abordaje estándar es el uso de 6 ciclos de ABVD.
  • Para pacientes con resultados negativos en la TEP-TC después del segundo ciclo de ABVD, es posible omitir la bleomicina del régimen de quimioterapia con poca pérdida de eficacia y una mejora de la tolerabilidad.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Moccia AA, Donaldson J, Chhanabhai M, et al.: International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: altered utility in the modern era. J Clin Oncol 30 (27): 3383-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al.: ABVD versus BEACOPP for Hodgkin's lymphoma when high-dose salvage is planned. N Engl J Med 365 (3): 203-12, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Bauer K, Skoetz N, Monsef I, et al.: Comparison of chemotherapy including escalated BEACOPP versus chemotherapy including ABVD for patients with early unfavourable or advanced stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (8): CD007941, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Chisesi T, Bellei M, Luminari S, et al.: Long-term follow-up analysis of HD9601 trial comparing ABVD versus Stanford V versus MOPP/EBV/CAD in patients with newly diagnosed advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a study from the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 29 (32): 4227-33, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Carde P, Karrasch M, Fortpied C, et al.: Eight Cycles of ABVD Versus Four Cycles of BEACOPPescalated Plus Four Cycles of BEACOPPbaseline in Stage III to IV, International Prognostic Score ≥ 3, High-Risk Hodgkin Lymphoma: First Results of the Phase III EORTC 20012 Intergroup Trial. J Clin Oncol 34 (17): 2028-36, 2016. [PUBMED Abstract]
  9. Mounier N, Brice P, Bologna S, et al.: ABVD (8 cycles) versus BEACOPP (4 escalated cycles ≥ 4 baseline): final results in stage III-IV low-risk Hodgkin lymphoma (IPS 0-2) of the LYSA H34 randomized trial. Ann Oncol 25 (8): 1622-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  10. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994. [PUBMED Abstract]
  11. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006. [PUBMED Abstract]
  13. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  15. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008. [PUBMED Abstract]
  16. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al.: Adapted Treatment Guided by Interim PET-CT Scan in Advanced Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 374 (25): 2419-29, 2016. [PUBMED Abstract]
  17. Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, et al.: Brentuximab Vedotin with Chemotherapy for Stage III or IV Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 378 (4): 331-344, 2018. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico recidivante en adultos

Al menos la mitad de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) recidivante pueden lograr una supervivencia sin enfermedad a largo plazo (o incluso la cura) mediante la administración de fármacos de quimioterapia convencionales seguidos de consolidación con trasplante de células madre o de médula ósea.[1] En este sentido, la enfermedad obedece a una regla de 75 %: 75 % alcanzan una remisión clínica completa mediante reinducción con terapia de rescate; luego, 75 % de los pacientes sometidos a trasplante de células madre (TCM) autógeno permanecen libres de enfermedad a los 4 años. Los factores de pronóstico adverso son los siguientes:[2-4]

  • Enfermedad primaria resistente al tratamiento (pronóstico más precario).
  • Recaída menos de 12 meses después del tratamiento inicial.
  • Imposibilidad de lograr una remisión clínica completa después de la reinducción (los resultados de la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada [TEP-TC] son positivos [Deauville 4 o 5]).
  • Síntomas B en el momento de la recaída.
  • Enfermedad extraganglionar en el momento de la recaída.
  • Administración de más de dos regímenes previos de rescate.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin clásico recidivante

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin clásico recidivante son las siguientes:

Brentuximab

La brentuximab vedotina es un anticuerpo híbrido dirigido contra CD30, que se vincula al disgregador de microtúbulos monometil auristatina E.[5-7] Debido a que el CD30 se expresa en las células Reed-Sternberg malignas del LH, pero casi no se expresa en las células normales, el CD30 es un objetivo de tratamiento. Los pacientes toleran bien el brentuximab y se puede utilizar para lograr una respuesta clínica completa antes de un TCM autógeno o alogénico.

Datos probatorios (brentuximab):

  1. En varios ensayos clínicos notificados entre 2010 y 2012, se observaron los siguientes resultados:
    • Para pacientes que recayeron, se observaron tasas de respuestas de cerca de 75 %, con remisiones completas cercanas a 50 % y mediana de supervivencia sin progresión (SSP) de 4 a 8 meses.[5-8][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  2. Se administró brentuximab a 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario y no se podían someter a quimioterapia.[9]
  3. Se notificaron tratamientos exitosos con brentuximab para pacientes con recaídas, con una tasa de respuesta de 60 %.[10][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  4. En el ensayo con enmascaramiento doble AETHERA, se evaluó brentuximab vedotina versus un placebo en 329 pacientes con riesgo alto de LH residual después un TCM.
    • La mediana de SSP de 42,9 meses para el grupo de brentuximab fue mejor que la de 24,1 meses para el grupo de control (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,57; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,40–0,81; P = 0,0013).[11][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • La mayoría de los pacientes no se sometieron al tratamiento de 16 meses debido a que presentaron neuropatía periférica progresiva que, en parte, se pudo revertir después de la interrupción del brentuximab.
    • No queda claro si los resultados de este ensayo se pueden aplicar cuando se administra brentuximab antes del trasplante; por ejemplo, durante la reinducción después de la recaída o durante el tratamiento inicial (en evaluación clínica en este momento).

Quimioterapia con trasplante de células madre

Los pacientes que recaen después de recibir quimioterapia combinada inicial se pueden someter a una reinducción con el mismo régimen o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno con médula ósea, células madre periféricas o rescate alogénico de médula ósea.[1,12-15] Este tratamiento produjo tasas de supervivencia sin enfermedad (SSE) de 3 a 4 años de hasta 50 %. En ocasiones, los pacientes que responden a la terapia de reinducción tienen un mejor pronóstico después de un TCM autógeno subsiguiente: en un análisis, la tasa supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años fue de 80 % con resultados negativos en la TEP-TC y de 29 % con resultados positivos en la TEP-TC.[16]

Los pacientes que no responden bien a la quimioterapia de inducción (alrededor de 10 a 20 % de todos los pacientes) tienen tasas de supervivencia a 8 años inferiores a 10 %.[3] Para estos pacientes, las dosis altas de quimioterapia de dosis elevadas y el rescate con médula ósea o células madre periféricas autógenas, o médula ósea alogénica [14,15,17-23] han producido tasas de SSE a 5 años cercanas a 25 a 30 %, pero el sesgo de selección influye mucho en esos valores.[12-15,22]

En una revisión retrospectiva de 105 pacientes, a los mayores de 60 años les fue mejor con una combinación de quimioterapia y radioterapia de rescate que con el uso de una consolidación intensificada con trasplante.[24][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

El uso de médula de un hermano con compatibilidad de HLA (trasplante alogénico) produce tasas de recaída más bajas, pero es posible que este beneficio se contrarreste por el aumento de efectos tóxicos.[14,25,26] También se encuentra en evaluación clínica el condicionamiento de intensidad reducida para los TCM alogénicos.[27-31]

Datos probatorios (quimioterapia con TCM):

  1. En un ensayo aleatorizado, se comparó la quimioterapia convencional intensiva versus las dosis altas de quimioterapia con TCM hematopoyéticas autógeno para los casos de LH con recaída quimiosensible.[32][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • En este ensayo, se observó una mejora en la ausencia de fracaso del tratamiento a los 3 años para el grupo de trasplante (55 %) en comparación con el grupo de quimioterapia sola (34 %).[32]
    • No se observó diferencia en la supervivencia general (SG).
  2. En un metanálisis del Cochrane, también se concluyó que el TCM autógeno después de la reinducción con quimioterapia mejora la supervivencia sin recaída en 20 a 30 % en comparación con la quimioterapia sola, pero sin beneficio para la SG.[33][Grado de comprobación: 1iiDii]
  3. En dos revisiones retrospectivas de pacientes sometidos a trasplante autógeno de médula ósea (TAMO) para la enfermedad en recaída resistente al tratamiento, se hizo una comparación entre aquellos que recibieron radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC) debido a masas residuales después de recibir terapia de dosis altas con quienes que no recibieron ningún tratamiento adicional.[34,35]
    • Quienes recibieron RTCC presentaron mejor SSP.
    • En un ensayo de fase II, la estandarización de las TEP-TC con flúor F 18-fludesoxiglucosa después de la terapia de reinducción predijo un desenlace mucho más favorable después del TCM, con una tasa de SSC de 80 vs. 29 %.[16][Grado de comprobación: 3iiiDi]

En el ensayo con enmascaramiento doble AETHERA [NCT01100502], después de un TCM autógeno por LH recidivante, 329 pacientes se asignaron al azar para recibir brentuximab vedotina o un placebo.

  • La mediana de SSP a los 42,9 meses en el grupo de brentuximab fue significativamente mejor que la de 24,1 meses en el grupo de control (CRI, 0,57. Intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,40–0,81, P = 0,0013).[11][Grado de comprobación: 1iDiii]
  • La mayoría de los pacientes no se sometieron al tratamiento de 16 meses debido a que presentaron neuropatía periférica progresiva que, en parte, se pudo revertir después de la interrupción del brentuximab.
  • No queda claro si los resultados de este ensayo se pueden aplicar cuando se administra brentuximab antes del trasplante; por ejemplo, durante la reinducción después de la recaída o durante el tratamiento inicial (en evaluación en este momento).

En un ensayo de fase II, se notificó una tasa de respuesta superior a 50 % en pacientes TAMO autógeno con recaída tratados con bendamustina.[36][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Para los pacientes con enfermedad recidivante después de un TAMO, el tratamiento con vinblastina semanal proporcionó paliación con efectos tóxicos mínimos.[37][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Nivolumab o pembrolizumab

Los anticuerpos monoclonales anti-PD1 nivolumab y pembrolizumab son inhibidores de puntos de control inmunitario.

Datos probatorios (nivolumab):

  1. En los estudios de pacientes de LH en recaída tratados con nivolumab, se notificó lo siguiente:[38-40][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • Una tasa de respuesta general de 65 a 87 % y una tasa de respuesta completa de 16 a 28 %; para los pacientes en recaída después de un tratamiento previo enérgico, la duración de estas respuestas por lo general supera 1 año.
    • Los pacientes toleran bien el nivolumab y se puede utilizar para lograr una remisión clínica completa antes de un TCM autógeno o alogénico.
    • La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el nivolumab para su administración tanto después de la recaída luego de un TCM como después de la exposición previa al brentuximab. El nivolumab también está aprobado si el paciente se sometió a tres tratamientos previos distintos, incluso un TCM.

Datos probatorios (pembrolizumab):

  1. En los estudios con pacientes de LH en recaída tratados con pembrolizumab, se notificó lo siguiente:[41][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • Una tasa de respuesta general de 64 a 74 %, con una tasa de respuesta completa de 22,4 % (IC 95 %, 6,9–28,6 %).
    • Los pacientes toleran bien el pembrolizumab y se puede utilizar para lograr una remisión clínica completa antes de un TCM autógeno o alogénico.
    • La FDA aprobó el pembrolizumab para administrarlo en casos de enfermedad resistente al tratamiento o en recaída después de tres o más líneas de tratamiento.

Quimioterapia combinada

En los pacientes que sufren una recaída después de la administración inicial de quimioterapia combinada, el pronóstico se determina más por la duración de la primera remisión que por la inducción específica o por el régimen de quimioterapia combinada de último recurso. Los pacientes cuya remisión inicial después de la quimioterapia dura más de 1 año (recaída tardía) logran una supervivencia a largo plazo de 22 a 71 % con la quimioterapia de último recurso.[2-4,42-44] Los pacientes cuya remisión inicial después de la quimioterapia dura menos de 1 año (recaída temprana) presentan desenlaces más precarios y tienen tasas de supervivencia a largo plazo de 11 a 46 %.[2,3,45]

En una revisión retrospectiva de 105 pacientes, a los mayores de 60 años les fue mejor con una combinación de quimioterapia y radioterapia de rescate que con el uso de una consolidación intensificada con trasplante.[24][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Es poco frecuente ver a un paciente que solo recibió radioterapia para el tratamiento inicial, pero los pacientes que sufren una recaída después de dosis altas de radioterapia de campo ampliado tienen un pronóstico favorable. La quimioterapia combinada da como resultado tasas de SSE a 10 años de 57 a 81 % y tasas de SG de 57 a 89 %.[2,46-48]

Radioterapia

En el pequeño subgrupo de pacientes que solo tienen recidiva ganglionar limitada después de la quimioterapia inicial, es posible que la radioterapia, con quimioterapia adicional o sin esta, produzca supervivencia a largo plazo de cerca de 50 % en estos pacientes muy seleccionados.[49,50]

Resumen de terapias secuenciales para el LH clásico recidivante

Aptos para trasplante:

  • Comenzar con brentuximab por 2 a 4 ciclos. Si se obtiene una remisión clínica completa, proceder a realizar un TCM autógeno.
  • Si se obtiene una respuesta parcial o enfermedad estable con brentuximab, proceder a administrar quimioterapia con ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido) o GVD (gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina liposomal). Si se obtiene una remisión clínica completa, proceder a realizar un TCM autógeno.
  • Si se obtiene una respuesta parcial o enfermedad estable mediante quimioterapia, proceder a administrar pembrolizumab (o nivolumab).
  • Considerar un TCM alogénico para la enfermedad primaria resistente al tratamiento con respuesta parcial o remisión completa luego de la terapia de rescate.

No aptos para trasplante:

  • Comenzar con brentuximab por 2 a 4 ciclos. Si se obtiene una remisión clínica completa, continuar hasta que la neuropatía fuerce la interrupción.
  • Si se obtiene una respuesta parcial o enfermedad estable con brentuximab, proceder a administrar pembrolizumab o nivolumab, y usarlos durante por lo menos 1 año (hay estudios en curso para definir la duración del tratamiento).
  • Proceder a ofrecer opciones de quimioterapia para obtener mayor paliación.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Holmberg L, Maloney DG: The role of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for Hodgkin lymphoma. J Natl Compr Canc Netw 9 (9): 1060-71, 2011. [PUBMED Abstract]
  2. Josting A, Franklin J, May M, et al.: New prognostic score based on treatment outcome of patients with relapsed Hodgkin's lymphoma registered in the database of the German Hodgkin's lymphoma study group. J Clin Oncol 20 (1): 221-30, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Bonfante V, Santoro A, Viviani S, et al.: Outcome of patients with Hodgkin's disease failing after primary MOPP-ABVD. J Clin Oncol 15 (2): 528-34, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Garcia-Carbonero R, Paz-Ares L, Arcediano A, et al.: Favorable prognosis after late relapse of Hodgkin's disease. Cancer 83 (3): 560-5, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Gopal AK, Ramchandren R, O'Connor OA, et al.: Safety and efficacy of brentuximab vedotin for Hodgkin lymphoma recurring after allogeneic stem cell transplantation. Blood 120 (3): 560-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Younes A, Bartlett NL, Leonard JP, et al.: Brentuximab vedotin (SGN-35) for relapsed CD30-positive lymphomas. N Engl J Med 363 (19): 1812-21, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al.: Results of a pivotal phase II study of brentuximab vedotin for patients with relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 30 (18): 2183-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Chen R, Palmer JM, Thomas SH, et al.: Brentuximab vedotin enables successful reduced-intensity allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients with relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Blood 119 (26): 6379-81, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Forero-Torres A, Holkova B, Goldschmidt J, et al.: Phase 2 study of frontline brentuximab vedotin monotherapy in Hodgkin lymphoma patients aged 60 years and older. Blood 126 (26): 2798-804, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Bartlett NL, Chen R, Fanale MA, et al.: Retreatment with brentuximab vedotin in patients with CD30-positive hematologic malignancies. J Hematol Oncol 7: 24, 2014. [PUBMED Abstract]
  11. Moskowitz CH, Nademanee A, Masszi T, et al.: Brentuximab vedotin as consolidation therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with Hodgkin's lymphoma at risk of relapse or progression (AETHERA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 385 (9980): 1853-62, 2015. [PUBMED Abstract]
  12. Nademanee A, O'Donnell MR, Snyder DS, et al.: High-dose chemotherapy with or without total body irradiation followed by autologous bone marrow and/or peripheral blood stem cell transplantation for patients with relapsed and refractory Hodgkin's disease: results in 85 patients with analysis of prognostic factors. Blood 85 (5): 1381-90, 1995. [PUBMED Abstract]
  13. Horning SJ, Chao NJ, Negrin RS, et al.: High-dose therapy and autologous hematopoietic progenitor cell transplantation for recurrent or refractory Hodgkin's disease: analysis of the Stanford University results and prognostic indices. Blood 89 (3): 801-13, 1997. [PUBMED Abstract]
  14. Akpek G, Ambinder RF, Piantadosi S, et al.: Long-term results of blood and marrow transplantation for Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 19 (23): 4314-21, 2001. [PUBMED Abstract]
  15. Tarella C, Cuttica A, Vitolo U, et al.: High-dose sequential chemotherapy and peripheral blood progenitor cell autografting in patients with refractory and/or recurrent Hodgkin lymphoma: a multicenter study of the intergruppo Italiano Linfomi showing prolonged disease free survival in patients treated at first recurrence. Cancer 97 (11): 2748-59, 2003. [PUBMED Abstract]
  16. Moskowitz CH, Matasar MJ, Zelenetz AD, et al.: Normalization of pre-ASCT, FDG-PET imaging with second-line, non-cross-resistant, chemotherapy programs improves event-free survival in patients with Hodgkin lymphoma. Blood 119 (7): 1665-70, 2012. [PUBMED Abstract]
  17. Marshall NA, DeVita VT Jr: Hodgkin's disease and transplantation: a room with a (nontransplanter's) view. Semin Oncol 26 (1): 67-73, 1999. [PUBMED Abstract]
  18. Lazarus HM, Rowlings PA, Zhang MJ, et al.: Autotransplants for Hodgkin's disease in patients never achieving remission: a report from the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 17 (2): 534-45, 1999. [PUBMED Abstract]
  19. Fermé C, Mounier N, Diviné M, et al.: Intensive salvage therapy with high-dose chemotherapy for patients with advanced Hodgkin's disease in relapse or failure after initial chemotherapy: results of the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 Trial. J Clin Oncol 20 (2): 467-75, 2002. [PUBMED Abstract]
  20. Sweetenham JW, Carella AM, Taghipour G, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation for adult patients with Hodgkin's disease who do not enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Lymphoma Working Party. J Clin Oncol 17 (10): 3101-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  21. Laurence AD, Goldstone AH: High-dose therapy with hematopoietic transplantation for Hodgkin's lymphoma. Semin Hematol 36 (3): 303-12, 1999. [PUBMED Abstract]
  22. Gopal AK, Metcalfe TL, Gooley TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem cell transplantation for chemoresistant Hodgkin lymphoma: the Seattle experience. Cancer 113 (6): 1344-50, 2008. [PUBMED Abstract]
  23. Morschhauser F, Brice P, Fermé C, et al.: Risk-adapted salvage treatment with single or tandem autologous stem-cell transplantation for first relapse/refractory Hodgkin's lymphoma: results of the prospective multicenter H96 trial by the GELA/SFGM study group. J Clin Oncol 26 (36): 5980-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  24. Böll B, Goergen H, Arndt N, et al.: Relapsed hodgkin lymphoma in older patients: a comprehensive analysis from the German hodgkin study group. J Clin Oncol 31 (35): 4431-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  25. Milpied N, Fielding AK, Pearce RM, et al.: Allogeneic bone marrow transplant is not better than autologous transplant for patients with relapsed Hodgkin's disease. European Group for Blood and Bone Marrow Transplantation. J Clin Oncol 14 (4): 1291-6, 1996. [PUBMED Abstract]
  26. Gajewski JL, Phillips GL, Sobocinski KA, et al.: Bone marrow transplants from HLA-identical siblings in advanced Hodgkin's disease. J Clin Oncol 14 (2): 572-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  27. Sureda A, Robinson S, Canals C, et al.: Reduced-intensity conditioning compared with conventional allogeneic stem-cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol 26 (3): 455-62, 2008. [PUBMED Abstract]
  28. Thomson KJ, Peggs KS, Smith P, et al.: Superiority of reduced-intensity allogeneic transplantation over conventional treatment for relapse of Hodgkin's lymphoma following autologous stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 41 (9): 765-70, 2008. [PUBMED Abstract]
  29. Sarina B, Castagna L, Farina L, et al.: Allogeneic transplantation improves the overall and progression-free survival of Hodgkin lymphoma patients relapsing after autologous transplantation: a retrospective study based on the time of HLA typing and donor availability. Blood 115 (18): 3671-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  30. Kuruvilla J, Pintilie M, Stewart D, et al.: Outcomes of reduced-intensity conditioning allo-SCT for Hodgkin's lymphoma: a national review by the Canadian Blood and Marrow Transplant Group. Bone Marrow Transplant 45 (7): 1253-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  31. Peggs KS, Kayani I, Edwards N, et al.: Donor lymphocyte infusions modulate relapse risk in mixed chimeras and induce durable salvage in relapsed patients after T-cell-depleted allogeneic transplantation for Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 29 (8): 971-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  32. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al.: Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin's disease: a randomised trial. Lancet 359 (9323): 2065-71, 2002. [PUBMED Abstract]
  33. Rancea M, Monsef I, von Tresckow B, et al.: High-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation for patients with relapsed/refractory Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev 6: CD009411, 2013. [PUBMED Abstract]
  34. Mundt AJ, Sibley G, Williams S, et al.: Patterns of failure following high-dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation with involved field radiotherapy for relapsed/refractory Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33 (2): 261-70, 1995. [PUBMED Abstract]
  35. Poen JC, Hoppe RT, Horning SJ: High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation for relapsed/refractory Hodgkin's disease: the impact of involved field radiotherapy on patterns of failure and survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36 (1): 3-12, 1996. [PUBMED Abstract]
  36. Moskowitz AJ, Hamlin PA Jr, Perales MA, et al.: Phase II study of bendamustine in relapsed and refractory Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 31 (4): 456-60, 2013. [PUBMED Abstract]
  37. Little R, Wittes RE, Longo DL, et al.: Vinblastine for recurrent Hodgkin's disease following autologous bone marrow transplant. J Clin Oncol 16 (2): 584-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  38. Ansell SM, Lesokhin AM, Borrello I, et al.: PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 372 (4): 311-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  39. Younes A, Santoro A, Shipp M, et al.: Nivolumab for classical Hodgkin's lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 17 (9): 1283-94, 2016. [PUBMED Abstract]
  40. Armand P, Shipp MA, Ribrag V, et al.: Programmed Death-1 Blockade With Pembrolizumab in Patients With Classical Hodgkin Lymphoma After Brentuximab Vedotin Failure. J Clin Oncol 34 (31): 3733-3739, 2016. [PUBMED Abstract]
  41. Chen R, Zinzani PL, Fanale MA, et al.: Phase II Study of the Efficacy and Safety of Pembrolizumab for Relapsed/Refractory Classic Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol 35 (19): 2125-2132, 2017. [PUBMED Abstract]
  42. Harker WG, Kushlan P, Rosenberg SA: Combination chemotherapy for advanced Hodgkin's disease after failure of MOPP: ABVD and B-CAVe. Ann Intern Med 101 (4): 440-6, 1984. [PUBMED Abstract]
  43. Tourani JM, Levy R, Colonna P, et al.: High-dose salvage chemotherapy without bone marrow transplantation for adult patients with refractory Hodgkin's disease. J Clin Oncol 10 (7): 1086-94, 1992. [PUBMED Abstract]
  44. Canellos GP, Petroni GR, Barcos M, et al.: Etoposide, vinblastine, and doxorubicin: an active regimen for the treatment of Hodgkin's disease in relapse following MOPP. Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 13 (8): 2005-11, 1995. [PUBMED Abstract]
  45. Longo DL, Duffey PL, Young RC, et al.: Conventional-dose salvage combination chemotherapy in patients relapsing with Hodgkin's disease after combination chemotherapy: the low probability for cure. J Clin Oncol 10 (2): 210-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  46. Ng AK, Li S, Neuberg D, et al.: Comparison of MOPP versus ABVD as salvage therapy in patients who relapse after radiation therapy alone for Hodgkin's disease. Ann Oncol 15 (2): 270-5, 2004. [PUBMED Abstract]
  47. Specht L, Horwich A, Ashley S: Salvage of relapse of patients with Hodgkin's disease in clinical stages I or II who were staged with laparotomy and initially treated with radiotherapy alone. A report from the international database on Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30 (4): 805-11, 1994. [PUBMED Abstract]
  48. Horwich A, Specht L, Ashley S: Survival analysis of patients with clinical stages I or II Hodgkin's disease who have relapsed after initial treatment with radiotherapy alone. Eur J Cancer 33 (6): 848-53, 1997. [PUBMED Abstract]
  49. Uematsu M, Tarbell NJ, Silver B, et al.: Wide-field radiation therapy with or without chemotherapy for patients with Hodgkin disease in relapse after initial combination chemotherapy. Cancer 72 (1): 207-12, 1993. [PUBMED Abstract]
  50. Josting A, Nogová L, Franklin J, et al.: Salvage radiotherapy in patients with relapsed and refractory Hodgkin's lymphoma: a retrospective analysis from the German Hodgkin Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 23 (7): 1522-9, 2005. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular

El linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico nodular (LHPLN) se diferenció del LH clásico rico en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+) debido a estas características inmunofenotípicas.[1,2] En el informe retrospectivo más numeroso de 426 casos, no se observaron diferencias significativas en la respuesta clínica ni en los desenlaces del tratamiento estándar en estos dos subgrupos cuando los pacientes se presentaron con enfermedad en estadio temprano (estadios I o II).[3][Grado de comprobación: 3iiiA]

Los pacientes con LHPLN presentan estadios más tempranos, supervivencia más prolongada y menos fracasos del tratamiento que los pacientes de LH clásico.[4,5]

El LHPLN se suele diagnosticar en pacientes jóvenes asintomáticos con ganglios linfáticos inguinales o cervicales, aunque normalmente sin compromiso mediastínico.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico nodular

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico nodular (LHPLN) son las siguientes:

Radioterapia

A partir de análisis retrospectivos que abarcan varias décadas y debido a que este tipo histológico es muy infrecuente, la radioterapia de campo limitado es el abordaje de tratamiento más común para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.[5-8]

Los pacientes con enfermedad con predominio linfocítico sin gran masa tumoral que se presenta en la parte alta del cuello y es unilateral (por encima de la escotadura tiroidea) o sitios epitrocleares solo necesitan radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC).[9] En un informe retrospectivo de 426 casos de LH con predominio linfocítico (que incluye los llamados subtipos clásicos: nodular con predominio linfocítico y rico en linfocitos), se observó que la mayoría de los pacientes morían a causa de los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento (tanto agudos como a largo plazo) y no por la recidiva del LH.[3][Grado de comprobación: 3iiiA] En estos subgrupos, se debe investigar la restricción de las dosis y los campos de radiación, así como la evitación de los fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, junto a las directrices de espera cautelosa.[10]

Quimioterapia

Para los pacientes de LHPLN en estadio temprano, la administración de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) durante 2 o 3 ciclos se combinó con RTCC de acuerdo con informes anecdóticos de ensayos de grupo único.[5,11]

Para los pacientes de LHPLN en estadio avanzado, es posible que se prefieran regímenes quimioterapéuticos diseñados para pacientes de linfomas no Hodgkin de acuerdo con informes de dos revisiones retrospectivas y un estudio de fase II.[12-14][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Rituximab

El rituximab logró una tasa de respuesta de 100 % en un ensayo de fase II con 39 pacientes de LHPLN con recaída y sin tratamiento previo que presentaban enfermedad en estadio avanzado. Luego de una mediana de seguimiento de 9,8 años, la mediana de supervivencia sin progresión fue de 3,0 años en los pacientes sometidos a inducción con rituximab solo y de 5,6 años en los pacientes sometidos a inducción con rituximab y mantenimiento con rituximab.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En 9 de 23 pacientes sometidos solo a inducción, hubo recaída con presentación de un linfoma de células B de crecimiento rápido.

Seguimiento

Aunque por lo general el pronóstico es favorable, hay una tendencia de transformación histológica del LHPLN en un linfoma difuso de células B grandes o linfoma de células B grandes rico en células T en cerca de 10 % de los pacientes dentro de los 10 años.[15,16] Esta predisposición del LHPLN a transformarse en un linfoma de células B de crecimiento rápido subraya la importancia del seguimiento a largo plazo y de tomar otra biopsia en el momento de una recaída.[15,17]

Luego de una mediana de seguimiento de 7 a 8 años, fallecieron más pacientes debido a los efectos tóxicos (agudos y a largo plazo) relacionados con el tratamiento que por recidiva del linfoma de Hodgkin. En estos subgrupos se debería investigar la limitación de las dosis y campos de radiación y la eliminación de los fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, así como las directrices de espera cautelosa.[5,10,18]

La enfermedad con recaída se maneja con un paradigma similar al del linfoma folicular recidivante, mediante terapias secuenciales y espera cautelosa para algunos pacientes y considerando un rescate quimioinmunoterapéutico intensivo (por ejemplo con R-ICE [rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido) seguido de trasplante de células madre para otros pacientes, de acuerdo con la edad y el estado funcional.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Harris NL: Hodgkin's lymphomas: classification, diagnosis, and grading. Semin Hematol 36 (3): 220-32, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Shimabukuro-Vornhagen A, Haverkamp H, Engert A, et al.: Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma: clinical presentation and treatment outcome in 100 patients treated within German Hodgkin's Study Group trials. J Clin Oncol 23 (24): 5739-45, 2005. [PUBMED Abstract]
  3. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al.: Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 17 (3): 776-83, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Nogová L, Reineke T, Brillant C, et al.: Lymphocyte-predominant and classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 26 (3): 434-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  5. Eichenauer DA, Plütschow A, Fuchs M, et al.: Long-Term Course of Patients With Stage IA Nodular Lymphocyte-Predominant Hodgkin Lymphoma: A Report From the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 33 (26): 2857-62, 2015. [PUBMED Abstract]
  6. Chen RC, Chin MS, Ng AK, et al.: Early-stage, lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: patient outcomes from a large, single-institution series with long follow-up. J Clin Oncol 28 (1): 136-41, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Nogová L, Reineke T, Eich HT, et al.: Extended field radiotherapy, combined modality treatment or involved field radiotherapy for patients with stage IA lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: a retrospective analysis from the German Hodgkin Study Group (GHSG). Ann Oncol 16 (10): 1683-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Wilder RB, Schlembach PJ, Jones D, et al.: European Organization for Research and Treatment of Cancer and Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte very favorable and favorable, lymphocyte-predominant Hodgkin disease. Cancer 94 (6): 1731-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  9. Russell KJ, Hoppe RT, Colby TV, et al.: Lymphocyte predominant Hodgkin's disease: clinical presentation and results of treatment. Radiother Oncol 1 (3): 197-205, 1984. [PUBMED Abstract]
  10. Aster JC: Lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: how little therapy is enough? J Clin Oncol 17 (3): 744-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  11. Savage KJ, Skinnider B, Al-Mansour M, et al.: Treating limited-stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma similarly to classical Hodgkin lymphoma with ABVD may improve outcome. Blood 118 (17): 4585-90, 2011. [PUBMED Abstract]
  12. Canellos GP, Mauch P: What is the appropriate systemic chemotherapy for lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma? J Clin Oncol 28 (1): e8, 2010. [PUBMED Abstract]
  13. Xing KH, Connors JM, Lai A, et al.: Advanced-stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma compared with classical Hodgkin lymphoma: a matched pair outcome analysis. Blood 123 (23): 3567-73, 2014. [PUBMED Abstract]
  14. Fanale MA, Cheah CY, Rich A, et al.: Encouraging activity for R-CHOP in advanced stage nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Blood 130 (4): 472-477, 2017. [PUBMED Abstract]
  15. Advani RH, Horning SJ, Hoppe RT, et al.: Mature results of a phase II study of rituximab therapy for nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 32 (9): 912-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  16. Al-Mansour M, Connors JM, Gascoyne RD, et al.: Transformation to aggressive lymphoma in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 28 (5): 793-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  17. Kenderian SS, Habermann TM, Macon WR, et al.: Large B-cell transformation in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: 40-year experience from a single institution. Blood 127 (16): 1960-6, 2016. [PUBMED Abstract]
  18. Pellegrino B, Terrier-Lacombe MJ, Oberlin O, et al.: Lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma in children: therapeutic abstention after initial lymph node resection--a Study of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (15): 2948-52, 2003. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Introducción

El linfoma de Hodgkin (LH) afecta principalmente a mujeres jóvenes, algunas de las cuales a veces están embarazadas. Cuando se trata a una mujer embarazada, el oncólogo proporcionará un tratamiento que reduzca al mínimo el riesgo para el feto. La elección del tratamiento se debe individualizar y se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • Los deseos de la madre.
  • La gravedad y agresividad del LH.
  • El trimestre del embarazo.

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Con el fin de evitar la exposición de la mujer embarazada a la radiación ionizante, las imágenes por resonancia magnética son el método preferido de evaluación para la estadificación.[1] El estadio inicial de presentación, el comportamiento clínico, el pronóstico y los subtipos histológicos del LH en las mujeres embarazadas no difieren de los correspondientes a las mujeres no embarazadas en edad de procrear.[2] Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin.

Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Las opciones de tratamiento para el LH durante el embarazo son las siguientes:

  1. Espera cautelosa.
  2. Radioterapia.
  3. Quimioterapia.

En un estudio, la tasa de supervivencia a 20 años de las mujeres embarazadas con LH no fue diferente de la tasa de supervivencia a 20 años de las mujeres no embarazadas que se emparejaron por estadio similar de enfermedad, edad en el momento del diagnóstico y año calendario del tratamiento.[3]

Se desconocen los efectos a largo plazo sobre la progenie después de recibir quimioterapia en el útero, aunque los datos probatorios actuales tienden a ser tranquilizadores.[3-7]

No hay datos probatorios de que un embarazo después de terminar el tratamiento aumente la tasa de recidiva de las pacientes en remisión.[8]

Tratamiento durante el primer trimestre

El LH que se diagnostica durante el primer trimestre del embarazo no constituye un indicador absoluto de la necesidad de realizar un aborto terapéutico. Al decidir las opciones de tratamiento de cada paciente se deben tener en cuenta el estadio de la enfermedad, la rapidez con la que crece el linfoma y los deseos de la paciente.[9]

Espera cautelosa

Si el LH se presenta en estadio temprano, por encima del diafragma y es de crecimiento lento, las pacientes se someten a una observación cuidadosa, con planes para inducir un parto precoz y seguir adelante con el tratamiento definitivo.[10]

Radioterapia

Como alternativa, estas pacientes pueden recibir radioterapia con blindaje adecuado.[11-14] Los investigadores del MD Anderson Cancer Center no notificaron anomalías congénitas en 16 recién nacidos después de que las madres recibieron radiación supradiafragmática con protección del útero con cinco capas de hemirreducción de plomo.[15] En lo posible, la radioterapia se debe aplazar hasta después del parto debido a los riesgos teóricos de que el feto puede contraer neoplasias malignas futuras a causa de las dosis de radiación dispersas fuera del campo de radiación, aunque sean mínimas.[16]

Quimioterapia

Datos probatorios (quimioterapia):

  1. La quimioterapia administrada durante el primer trimestre del embarazo se relacionó con anomalías congénitas en hasta 33 % de los lactantes.[4,17] En consecuencia, es posible que algunas mujeres elijan continuar con el embarazo y acepten la administración de radioterapia o quimioterapia si necesitan un tratamiento inmediato después del primer trimestre.
  2. En un análisis multicéntrico retrospectivo de 40 pacientes, se describió la interrupción del embarazo en 3 pacientes, aplazamiento de la terapia hasta el posparto en 13 pacientes (mediana de 30 semanas de gestación) y terapia prenatal administrada a las 24 pacientes restantes (mediana de 21 semanas de gestación, todo realizado después del primer trimestre).[18]
    • Después de una mediana de seguimiento de 41 meses, la tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años fue de 85 % y la supervivencia general (SG) de 97 %; a menudo con el usó de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina).[18][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  3. En un análisis retrospectivo del MD Anderson de 39 pacientes, se describió la interrupción del embarazo en 3 pacientes, aplazamiento de la terapia hasta el período pospuerperal en 12 pacientes y terapia prenatal en 24 pacientes.[19]
    • Dos mujeres presentaron abortos espontáneos después de recibir quimioterapia a base de doxorrubicina durante el primer trimestre.
    • Después de una mediana de seguimiento de 68 meses desde el momento del diagnóstico, la tasa de SSP a 5 años fue de 75 % y la tasa de SG fue de 82 %. Estas tasas no difirieron según el momento de aplicación de la terapia: prenatal o pospuerperal.[19][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Tratamiento más tarde durante el embarazo

Espera cautelosa

Durante la segunda mitad del embarazo, es posible observar de cerca a la mayoría de las pacientes y aplazar el tratamiento hasta inducir el parto entre las 32 a 36 semanas de embarazo.[6,7,17]

Radioterapia

Se puede usar un ciclo corto de radioterapia antes del parto como alternativa para los casos que presentan compromiso respiratorio debido a un agrandamiento rápido de la masa mediastínica.

Quimioterapia

Si la quimioterapia es indispensable antes del parto, como en pacientes con enfermedad sintomática en estadio avanzado, es posible considerar la vinblastina sola (6 mg/m² administrados por vía intravenosa cada 2 semanas hasta la inducción del parto) porque no se ha vinculado con anomalías fetales en la segunda mitad del embarazo.[6,7] La quimioterapia combinada con ABVD parece ser inocua en la segunda mitad del embarazo.[5] Si se necesita quimioterapia después del primer trimestre, muchos médicos prefieren la combinación de medicamentos en lugar de la monoterapia farmacológica o la radioterapia. Los corticoesteroides se emplean tanto por su efecto antitumoral como para acelerar la madurez pulmonar del feto.

Bibliografía
  1. Nicklas AH, Baker ME: Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 27 (6): 623-32, 2000. [PUBMED Abstract]
  2. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study. Cancer 78 (2): 304-10, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Lishner M, Zemlickis D, Degendorfer P, et al.: Maternal and foetal outcome following Hodgkin's disease in pregnancy. Br J Cancer 65 (1): 114-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Thomas PR, Biochem D, Peckham MJ: The investigation and management of Hodgkin's disease in the pregnant patient. Cancer 38 (3): 1443-51, 1976. [PUBMED Abstract]
  5. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Talavera A, et al.: Growth and development of children of mothers treated with chemotherapy during pregnancy: current status of 43 children. Am J Hematol 36 (4): 243-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Jacobs C, Donaldson SS, Rosenberg SA, et al.: Management of the pregnant patient with Hodgkin's disease. Ann Intern Med 95 (6): 669-75, 1981. [PUBMED Abstract]
  7. Nisce LZ, Tome MA, He S, et al.: Management of coexisting Hodgkin's disease and pregnancy. Am J Clin Oncol 9 (2): 146-51, 1986. [PUBMED Abstract]
  8. Weibull CE, Eloranta S, Smedby KE, et al.: Pregnancy and the Risk of Relapse in Patients Diagnosed With Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol 34 (4): 337-44, 2016. [PUBMED Abstract]
  9. Koren G, Weiner L, Lishner M, et al.: Cancer in pregnancy: identification of unanswered questions on maternal and fetal risks. Obstet Gynecol Surv 45 (8): 509-14, 1990. [PUBMED Abstract]
  10. Anselmo AP, Cavalieri E, Enrici RM, et al.: Hodgkin's disease during pregnancy: diagnostic and therapeutic management. Fetal Diagn Ther 14 (2): 102-5, 1999 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  11. Mazonakis M, Varveris H, Fasoulaki M, et al.: Radiotherapy of Hodgkin's disease in early pregnancy: embryo dose measurements. Radiother Oncol 66 (3): 333-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Greskovich JF Jr, Macklis RM: Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 27 (6): 633-45, 2000. [PUBMED Abstract]
  13. Fisher PM, Hancock BW: Hodgkin's disease in the pregnant patient. Br J Hosp Med 56 (10): 529-32, 1996 Nov 20-Dec 10. [PUBMED Abstract]
  14. Friedman E, Jones GW: Fetal outcome after maternal radiation treatment of supradiaphragmatic Hodgkin's disease. CMAJ 149 (9): 1281-3, 1993. [PUBMED Abstract]
  15. Woo SY, Fuller LM, Cundiff JH, et al.: Radiotherapy during pregnancy for clinical stages IA-IIA Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 407-12, 1992. [PUBMED Abstract]
  16. Lishner M: Cancer in pregnancy. Ann Oncol 14 (Suppl 3): iii31-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  17. Cardonick E, Iacobucci A: Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 5 (5): 283-91, 2004. [PUBMED Abstract]
  18. Evens AM, Advani R, Press OW, et al.: Lymphoma occurring during pregnancy: antenatal therapy, complications, and maternal survival in a multicenter analysis. J Clin Oncol 31 (32): 4132-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  19. Pinnix CC, Osborne EM, Chihara D, et al.: Maternal and Fetal Outcomes After Therapy for Hodgkin or Non-Hodgkin Lymphoma Diagnosed During Pregnancy. JAMA Oncol 2 (8): 1065-9, 2016. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/01/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2019 (se citó la American Cancer Society como referencia 1).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos es:

  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-hodgkin-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

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