Linfoma de Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin (LH) en los Estados Unidos en 2016:[1]

  • Casos nuevos: 8500.
  • Defunciones: 1120.

Más de 75 % de todos los pacientes recién diagnosticados con LH en adultos se pueden curar con quimioterapia combinada o radioterapia.[2] La mortalidad nacional por LH ha tenido un descenso mucho más rápido que cualquier otro cáncer durante las últimas cinco décadas.[2]

Pronóstico y factores de supervivencia

El pronóstico para un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son la presencia o ausencia de síntomas sistémicos, el estadio de la enfermedad, la presencia de masas voluminosas y la calidad e idoneidad del tratamiento administrado. Otros factores importantes son la edad, el sexo, la tasa de sedimentación de eritrocitos, el grado de complicación abdominal, el hematocrito y el número absoluto de los sitios ganglionares afectados.[3-5]

El LH es la causa principal de muerte durante los primeros 15 años de tratamiento. La mortalidad acumulada por un segundo cáncer excederá la mortalidad acumulada por LH 15 o 20 años después del tratamiento.[6-8]

Sumarios relacionados

Nota: otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el linfoma de Hodgkin son los siguientes:

Bibliografía
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Clasificación celular del linfoma de Hodgkin en adultos

Los patólogos usan actualmente la modificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) para la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[1,2]

Clasificación OMS/REAL

  • LH clásico.
    • LH, esclerosis nodular (ganglionar).
    • LH, celularidad-mixta.
    • LH, agotamiento linfocítico.
    • LH clásico, rico en linfocitos.
  • LH nodular (ganglionar) con predominio linfocítico.

De 10 019 pacientes que se sometieron a una revisión patológica central por expertos del German Hodgkin Study Group, 84 (<1 %) se consideraron con LH clásico con agotamiento linfocítico.[3] Estos pacientes se presentan con LH en estadio más avanzado y, a menudo, con síntomas B.

Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico

El LH nodular con predominio linfocítico (LHNPL) es una entidad clínico patológica con origen en las células B que se distingue del LH clásico.[4-6] El inmunofenotipo típico para la enfermedad con predominio linfocítico es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+, mientras que el perfil del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-. Los pacientes de enfermedad con predominio linfocítico suelen tenerla en sus estadios precoces, sobreviven más tiempo y tienen menos fracasos con el tratamiento que los que presentan LH clásico.[7,8] A pesar de un pronóstico habitualmente favorable, hay una tendencia hacia la transformación histológica al linfoma difuso de células B grandes en alrededor de 10 a 40 % de los pacientes en el transcurso de 10 años.[9,10] Esta predisposición del LHNPL a transformarse en un linfoma de células B de crecimiento rápido subraya la importancia del seguimiento a largo plazo y de la realización de otra biopsia en el momento de la recaída.[10] El LH con predominio linfocítico se suele diagnosticar en hombres jóvenes asintomáticos con ganglios linfáticos inguinales o cervicales, pero normalmente sin complicación mediastínica. La radioterapia de campo limitado es el abordaje de tratamiento más común para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.[8,11-13]

La REAL Classification of Lymphoid Neoplasms propuso separar el LHNPL (CD15-, CD20+, CD30-) del LH clásico rico en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+) sobre la base de estas diferencias inmunofenotípicas.[2,14] El mayor informe retrospectivo con 426 casos mostró que no existía una diferencia significativa entre estos dos subgrupos en su respuesta clínica o en los resultados obtenidos después de utilizar tratamientos estándar.[15][Grado de comprobación: 3iiiA] Es interesante señalar que, tras una mediana de seguimiento de 7 a 8 años, fallecieron más pacientes debido a los efectos tóxicos (agudos y a largo plazo) relacionados con el tratamiento, que por recidiva del linfoma de Hodgkin. En estos subgrupos se debería investigar las limitaciones en cuanto a las dosis y campos de radiación y evitar los fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, así como las políticas de conducta expectante.[8,16,17] Para los pacientes de LHNPL en estadio avanzado, se prefieren regímenes quimioterapéuticos diseñados para pacientes de linfomas no Hodgkin (LNH) con base en dos revisiones retrospectivas y un estudio de fase II.[18-20][Grado de comprobación: 3iiiDii]

El rituximab logró una tasa de respuesta de 100 % en un ensayo de fase II con 39 pacientes de LHNPL sin tratamiento previo y con recaída. Luego de una mediana de seguimiento de 9,8 años, la mediana de SSA fue de 3,0 años en los pacientes sometidos a inducción con rituximab solo y de 5,6 años en los pacientes sometidos a inducción con rituximab y mantenimiento con rituximab.[10][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Con la administración de inducción sola, 9 de 23 pacientes recayeron con un linfoma de células B de crecimiento rápido.

Bibliografía
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Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

La estadificación clínica de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) incluye antecedentes, examen físico, estudios de laboratorio (como tasa de sedimentación) y exploraciones por tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen o la pelvis con tomografía con emisión de positrones (TEP) o sin esta.[1,2]

Las exploraciones por TEP combinadas con TC se han vuelto las técnicas de imaginología estándar para la estadificación clínica.[2] En un estudio prospectivo, multinacional con 260 pacientes recién diagnosticados con LH en estadio avanzado, se obtuvieron exploraciones por TEP al inicio y después de 2 ciclos (4 dosis) de doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina (ABVD); con una mediana de seguimiento de 2,2 años, la supervivencia sin avance (SSA) a 2 años fue de 12,8 % con una exploración por TEP positiva después de 2 ciclos y de 95 % con una exploración por TEP negativa después de 2 ciclos (P < 0,0001).[3] En un ensayo prospectivo de un tratamiento a base de BEACOPP (que incluye los fármacos bleomicina, etopósido, hidrocloruro de doxorrubicina, ciclofosfamida, sulfato de vincristina, procarbazina y prednisona) para pacientes con LH en estadio avanzado sin tratamiento previo, los pacientes con anomalías residuales de 2,5 cm o más se sometieron a una exploración por TEP al final del tratamiento.[4] Un resultado negativo en la exploración por TEP no predijo evolución o recaída en el plazo de 1 año en 94 % de los pacientes (intervalo de confianza, 91–97 %). Se deben esperar los datos de supervivencia general a 5 años para saber si la consolidación con radioterapia puede omitirse en los pacientes con un resultado negativo en la TEP. Solo en estudios prospectivos adicionales en los que se compare una estrategia adaptada según la respuesta observada en la TEP versus una terapia estándar sin alteración se puede evaluar si es posible lograr mejores resultados al alterar la estrategia terapéutica de acuerdo con los resultados de la TEP.[5,6] En dos ensayos prospectivos aleatorizados con 1739 pacientes de LH en estadio clínico I o II, las tasas de recaída aguda fueron más bajas con un tratamiento combinado, incluso para pacientes con un resultado negativo en la TEP interina.[7,8] Estos ensayos no apoyan el uso de exploraciones por TEP interinas para determinar el valor de la radioterapia en la enfermedad en estadio temprano. En ambos estudios se observó que los pacientes con enfermedad en estadio temprano y un resultado negativo en la exploración por TEP después de 2 o 3 ciclos de ABVD tuvieron un pronóstico muy bueno (SSA superior a 90 % a los 3 años en uno de los estudios) con radioterapia de consolidación o sin esta. Ninguno de estos estudios se sometió a un seguimiento suficiente (>10 años) como para evaluar los efectos tóxicos a largo plazo o la mortalidad relacionada con el tratamiento.[9]

Cinco por ciento de los pacientes presenta compromiso de la médula ósea; se puede indicar una biopsia en presencia de síntomas B constitucionales o anemia, leucopenia o trombocitopenia. En una revisión retrospectiva y un metanálisis de 955 pacientes de 9 estudios, menos de 2 % de los pacientes con biopsia positiva de médula ósea solo presentaron enfermedad en estadio I o II en las exploraciones por TEP-TC; la omisión de la biopsia de médula ósea en los pacientes con enfermedad en estadio temprano según el resultado de TEP-TC no modificó la selección del tratamiento.[10] Ya no se recomienda laparotomía exploradora, y debe tomarse en cuenta solamente cuando los resultados permitan la reducción sustancial del tratamiento. No debe llevarse a cabo una laparotomía exploradora en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se requiere una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los riesgos de morbilidad.[11-14] La clasificación por estadios que se utiliza en la actualidad para el LH se adoptó en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor [15] con algunas modificaciones introducidas 18 años después en la reunión de Cotswolds.[1]

Subclasificación de los estadios

Los estadios I, II, III y IV del LH en adultos se pueden subclasificar en las categorías A y B: B para los que tienen síntomas generales definidos y A para los que no tienen síntomas B. La designación B se da a aquellos pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Pérdida inexplicable de más del 10 % del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico.
  • Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a los 38 °C.
  • Sudores nocturnos copiosos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos).

[Nota: los síntomas B más importantes son la fiebre y la pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso. El prurito como síntoma sistémico sigue siendo polémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito). Este síntoma es difícil de definir cuantitativa y uniformemente, pero cuando es recidivante, generalizado y no se puede explicar de otra forma, y cuando tiene oscilaciones en paralelo a la actividad de la enfermedad, puede ser equivalente a un síntoma B.]

La designación E se usa cuando surgen cánceres linfoides extraganglionares bien localizados en los principales agregados linfáticos o fuera de estos, en tejidos circundantes. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está diseminada difusamente por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba de compromiso patológico debidamente documentada de uno o más sitios extralinfáticos, se aplica el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).

Cuadro 1. Notaciones para la identificación de sitios
N = ganglios H = hígado L = pulmón M = médula ósea
S = bazo P = pleura O = hueso D = piel

Actualmente, se suele asignar un estado clínico (CS) con base en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (PS) con base en los resultados de procedimientos invasivos.

Por ejemplo, un paciente que tiene enfermedad en el tórax y el cuello, síntomas sistémicos y un linfangiograma negativo, es posible encontrarle durante la laparotomía compromiso del bazo, hígado y médula ósea. Por lo tanto, el estadio preciso de dicho paciente sería CS IIB, PS IVB (S+)(H+)(M+).

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante el uso del sistema de clasificación de Ann Arbor a fin de definir el linfoma de Hodgkin en adultos.[16]

Cuadro 2. Estadio anatómico y grupos pronósticosa
Estadio Grupos pronósticos
aReimpreso con permiso del AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607-11.
I Compromiso en un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).
Compromiso localizado de un solo órgano o sitio extralinfático en ausencia de compromiso de ganglio linfático (IE) (poco común en el linfoma de Hodgkin).
II Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II).
Compromiso localizado en un solo órgano o sitio extralinfático en relación con un compromiso de ganglio linfático regional con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE).
El número de regiones comprometidas se pueden indicar mediante un número arábico, como por ejemplo, II3.
III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también podría acompañarse de una extensión extralinfática en relación con un compromiso de ganglio linfático adyacente (IIIE) o por compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S).
El compromiso esplénico se designa mediante la letra S.
IV El compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos, relacionado con compromiso de un ganglio linfático relacionado o sin este.
Compromiso de órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de ganglio linfático regional adyacente pero en conjunción con enfermedad en sitio o sitios distantes.
El estadio IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, pulmones (aparte de por extensión directa de otro sitio), o líquido cefalorraquídeo.

La enfermedad mediastínica masiva se definió en la reunión de Cotswolds como un índice torácico de 33 % o más para la relación entre el diámetro transversal máximo de la masa y el diámetro transversal interno del tórax medido a la altura del disco intervertebral T5/6 en la radiografía de tórax.[1] Algunos investigadores designan como enfermedad masiva, a una masa de ganglio linfático que mida 10 cm o más en su mayor dimensión.[17] Otros investigadores utilizan como medida la anchura máxima de la masa mediastínica dividida por el diámetro máximo intratorácico.[18]

Muchos investigadores en varios ensayos clínicos nuevos, emplean un sistema de clasificación clínica que divide a los pacientes en cuatro grupos principales que también resulta útil para el médico en ejercicio:[19]

  • Temprano favorable: estadio clínico I o II sin ningún factor de riesgo.
  • Temprano desfavorable: estadio clínico I o II con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
    • Masa mediastínica grande (>33 % del ancho torácico en la radiografía de tórax, ≥10 cm en una TC).
    • Compromiso extragonadal.
    • Tasa de sedimentación de eritrocitos elevada (>30 mm/h para el estadio B, >50 mm/h para el estadio A).
    • Compromiso de tres o más áreas de ganglios linfáticos.
    • Síntomas B.
  • Avanzado favorable: estadios clínicos III o IV con 0 a 3 de los factores adversos de riesgo enumerados a continuación. Los pacientes con enfermedad avanzada favorable tienen entre 60 y 80 % de probabilidades de permanecer sin evolución después de 5 años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[20][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  • Avanzado desfavorable: estadios clínicos III o IV con 4 o más de los factores de riesgo enumerados a continuación.[20] Los pacientes con enfermedad avanzada desfavorable exhibieron entre 42 y 51 % de probabilidades de permanecer sin evolución después de 5 años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[20][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Para pacientes en estadio avanzado de LH, el International Prognostic Factors Project ideó el International Prognostic Index con una puntuación pronóstica con base en los siete factores adversos siguientes:[20]
    • Concentración de albúmina <4,0 g/dl.
    • Concentración de hemoglobina <10,5 g/dl.
    • Sexo masculino.
    • ≥45 años de edad.
    • Enfermedad en estadio IV.
    • Recuento de glóbulos blancos (GB) ≥15 000/mm3.
    • Recuento linfocítico absoluto <600/mm3 o recuento de linfocitos de menos de 8 % del recuento total de GB.
Bibliografía
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • MOPP: clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona.

Después de la clasificación clínica inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad evidente en estadios III o IV, enfermedad con gran masa tumoral (definida como una masa de 10 cm o enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a 33 % del diámetro transtorácico) o presencia de síntomas B necesitarán quimioterapia combinada, con radioterapia adicional o sin esta.

Los pacientes con enfermedad sin gran masa tumoral en estadio IA o IIA se les considera que tienen la enfermedad en estadio clínico temprano. Estos pacientes son idóneos para quimioterapia, el tratamiento de modalidad combinada o radioterapia sola.[1] La laparotomía de clasificación ya no se recomienda porque no altera el manejo de la enfermedad ni mejora el resultado final.[2] Cuando se usa la quimioterapia sola o el tratamiento de modalidad combinada, no se necesita la laparotomía.

Radioterapia

En el LH en adultos, las dosis apropiada de radiación sola es de 25 a 30 Gy para los sitios no afectados clínicamente y de 35 a 44 Gy para las regiones de compromiso incipiente de los ganglios linfáticos.[3-6] Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos y en pacientes adultos en estadios avanzados que también reciben quimioterapia. El tratamiento se aplica generalmente al cuello, tórax y axila (campo de manto) y luego a un campo abdominal para tratar ganglios paraórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen una radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida". En los pacientes con pronóstico favorable, suele omitirse el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que puede preservarse la fertilidad sin afectar la supervivencia sin recidiva.

Segundas neoplasias malignas

La leucemia no linfocítica aguda puede presentarse en pacientes que reciben tratamiento de modalidad combinada o quimioterapia combinada sola, en particular, con un aumento de la exposición a alquilantes.[7,8] Diez años después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP, el riesgo de leucemia mielógena aguda (LMA) es de aproximadamente 3 %, con la incidencia máxima presentándose entre 5 y 9 años después del tratamiento. El riesgo de leucemia aguda 10 años después del tratamiento con ABVD parece ser menos de 1 %.[9] Un estudio poblacional de más de 35 000 sobrevivientes durante un período de 30 años identificó a 217 pacientes que presentaron LMA; el exceso de riesgo absoluto es significativamente más alto (9,9 vs. 4,2 después de 1984, P < 0,001) para pacientes mayores (es decir, mayores de 35 años en el momento del diagnóstico) versus sobrevivientes menores.[10]

Se ha observado también un aumento de tumores sólidos secundarios, especialmente cánceres de pulmón, mama, tiroides, tejido óseo y blando, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, de la cabeza y el cuello, y mesotelioma.[7,11-18] Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o con tratamiento de modalidad combinada y aproximadamente un 75 % se presentan dentro de los puertos de radiación. A los 15 años de seguimiento, el riesgo de tumores sólidos secundarios (incidencia acumulada de un segundo cáncer) es aproximadamente 13 %,[7,12] a los 20 años de seguimiento, el riesgo es aproximadamente 17 %;[19] a los 25 años, el riesgo es aproximadamente 22 %;[11,20] y a los 40 años de seguimiento el riesgo es aproximadamente 48 %.[21] En un cohorte con 18 862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros poblacionales, los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y recto entre 10 y 25 años antes de la época en que se recomienda iniciar los exámenes de detección sistemática en la población general.[16] Aún ante dosis de 15 a 25 Gy dirigidas al campo comprometido, los sarcomas, cánceres de mama y tiroides se presentaron con una incidencia similar en los pacientes jóvenes que recibieron dosis altas de radiación.[19]

El cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de administrar quimioterapia sola, y el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[22-25] En un análisis retrospectivo del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la supervivencia específica por estadio disminuyó entre 30 y 60 % en los sobrevivientes de LH en comparación con los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas de novo.[26] El cáncer de mama se ve con mayor frecuencia después de la radioterapia o el tratamiento de modalidad combinada.[11,13,15,27-30] El riesgo parece más alto en las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años de edad, en especial cerca de la menarquia, y la incidencia aumenta considerablemente después de 15 años de seguimiento.[11,14,31-34] En dos estudios de casos y controles de 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento por LH, los riesgos absolutos acumulados de cáncer de mama se calcularon en función de la dosis de radioterapia y del uso de quimioterapia.[35,36] Con un seguimiento de 30 a 40 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama con exposición a la radiación oscila entre 8,5 y 39,6 %, según la edad en el momento del diagnóstico. Los antecedentes familiares de cáncer de mama o cáncer de ovario no determinan un aumento mayor en el riesgo que el de la radioterapia para estas cohortes.[37] En estos estudios de cohortes se muestra un aumento constante del exceso de riesgo acumulado de cáncer de mama más allá de los 20 años de seguimiento.[35,36]

En un estudio anidado de casos y controles y en un estudio posterior de cohortes, los pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron un riesgo más bajo y estadísticamente significativo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[28,38] La menopausia temprana con menos de 10 años de funcionamiento ovárico intacto pareció contribuir a reducir el riesgo en pacientes sometidas a tratamiento de modalidad combinada.[38] La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH.[38] El riesgo de LNH también aumenta pero no está claramente relacionado con el tipo o extensión de tratamiento.[12]

En varios estudios se indica que la radioterapia dirigida al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de desarrollar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[39-41] Los efectos tardíos luego de un trasplante autógeno de células madre, que se administra por el fracaso de la quimioterapia de inducción, incluye segundas neoplasias malignas, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y enfermedad cardiaca.[42]

Efectos adversos del tratamiento

Un efecto tóxico que está relacionado ante todo con la quimioterapia es la esterilidad, generalmente después de regímenes que contienen MOPP o BEACOPP.[12,43-45] Después de 6 a 8 ciclos de BEACOPP, la mayoría de los hombres presentaron concentraciones de testosterona en el intervalo normal; sin embargo, en las mujeres menores de 30 años, 82 % recuperó la menstruación (la mayoría en 12 meses), pero solo 45 % de las mujeres mayores de 30 años recuperó la menstruación.[46] El tratamiento con ABVD parece preservar el funcionamiento ovárico y testicular a largo plazo.[44,47,48]

Las complicaciones tardías relacionadas ante todo con la radioterapia que pueden persistir a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento, son el hipotiroidismo y la enfermedad cardiaca.[49-55] El exceso absoluto de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10 000 pacientes por año y la mayor parte es atribuible a infarto del miocardio (IM) mortal.[50-52,54,55] La utilización de bloqueo por debajo de la carina no redujo la incidencia de IM mortal en una revisión retrospectiva, quizás debido a la exposición a la radiación de las arterias coronarias proximales.[51] En un cohorte con 7033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por IM persistió a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[54] Se informó que los pacientes de LH tratados con radiación dirigida al mediastino presentan un aumento en el riesgo de someterse a procedimientos cardíacos en comparación con una población normal emparejada.[56]

Se puede presentar insuficiencia del funcionamiento pulmonar como resultado de la radioterapia dirigida al campo de manto; por lo general esta complicación no es clínicamente evidente y la recuperación del examen pulmonar a menudo se presenta después de 2 o 3 años.[57] Los efectos tóxicos pulmonares de la bleomicina utilizada en ABVD se observan en pacientes mayores (especialmente aquellos mayores de 40 años).[58] La necrosis avascular ósea observada en los pacientes tratados con quimioterapia posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides.[59]

Se puede presentar septicemia bacteriana en escasas ocasiones después de efectuada la esplenectomía durante la laparotomía de clasificación para el LH;[60] es mucho más frecuente en niños que en adultos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con LH, hayan sido sometidos a una esplenectomía o no, deben ser inmunizados con vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, vacuna meningocócica y vacuna neumocócica por lo menos una semana antes del tratamiento.[61] Algunos investigadores recomiendan reinmunización con las tres vacunas dos años después de terminado el tratamiento y con vacuna neumocócica cada seis años en adelante.[62]

La fatiga es uno de los síntomas más comunes que informan los pacientes que ya terminaron la quimioterapia. En un estudio con diseño de casos y controles, la mayoría de los sobrevivientes de LH informaron que padecen de mucha fatiga durante más de seis meses después del tratamiento, en contraste con grupos de control de pacientes emparejados por edad.[63]

Las recomendaciones de exámenes de detección de neoplasias malignas secundarias o exámenes de seguimiento de los sobrevivientes a largo plazo se basan más en consensos que en ensayos aleatorizados.[64]

Es posible que los pacientes mayores de 60 años con LH tengan mayor morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento; podría ser difícil mantener la intensidad de la dosis de la quimioterapia estándar.[65,66] Se han propuesto otros tratamientos para los pacientes ancianos, pero no se han llevado a cabo ensayos aleatorizados de estos esquemas terapéuticos.[67] En una serie se usó brentuximab en 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario como para someterse a quimioterapia. Se informó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 %.[68][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en datos probatorios, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que manifiestan inicialmente una enfermedad en estadio avanzado o quienes logran una remisión parcial casi completa observada en las exploraciones por tomografía con emisión de positrones o tomografía computarizada al terminar el tratamiento.[69-72]

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Linfoma de Hodgkin en estadio temprano favorable

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas que se describen en esta sección:

  • ABV: doxorrubicina, bleomicina y vinblastina.
  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (1 ciclo = 1 mes de tratamiento).
  • AV: doxorrubicina y vinblastina.
  • AVD: doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP-ABV: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona, doxorrubicina, bleomicina y vincristina.

Los pacientes se clasifican con linfoma de Hodgkin (LH) en estadio temprano favorable si están en estadio clínico I o estadio II de la enfermedad, y no tienen factores de riesgo adversos. Entre los factores de riesgo adversos se encuentran los siguientes:

  • Síntomas B (fiebre ≥38 °C, sudoración nocturna copiosa, pérdida de peso ≥10 % en 6 meses). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres o más lugares de compromiso ganglionar.
  • Tasa de sedimentación ≥50 mm/h.

Tradicionalmente, el tratamiento primario para pacientes con LH en estadio temprano favorable fue radioterapia sola; por lo general, luego de confirmarse un resultado negativo en la laparotomía exploradora. En un ensayo aleatorizado prospectivo en el que se incluyó a 542 pacientes con LH en estadio temprano favorable, se compararon 3 ciclos de MOPP-ABV más radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) con radiación ganglionar subtotal; con una mediana de seguimiento de 7,7 años, la modalidad combinada se vio favorecida en cuanto a la supervivencia sin complicaciones a 5 años (98 vs. 74 %, P < 0,001) y supervivencia general (SG) a 10 años (97 vs. 92 %, P = 0,001).[1][Grado de comprobación: 1iiA] La mortalidad tardía a consecuencia de tumores sólidos, sobre todo aquellos en los pulmones, mamas, tubo gastrointestinal, tejido conjuntivo y enfermedad cardiovascular, hace que la radioterapia sea una opción menos atractiva en los pacientes con riesgo más favorable, que son quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[2-6] En ensayos clínicos recientes, los investigadores se han enfocado en regímenes con quimioterapia y IF-XRT o quimioterapia sola.[7]

En un ensayo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada en el que se incluyó a 123 pacientes con LH en estadio temprano favorable , se compararon 4 a 6 ciclos de ABVD con radiación ganglionar subtotal; después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, no se observó diferencia en cuanto a la supervivencia sin complicaciones (89 vs. 86 %; P = 0,64) o la SG (98 vs. 98 %; P = 0,95).[8][Grado de comprobación: 1iiA]

En un estudio aleatorizado del Milan Cancer Institute con pacientes de LH en estadio clínico temprano a los que se administró 4 meses de ABVD seguido de IF-XRT o radiación de campo ampliado (EF-XRT), se observó una SG y ausencia de evolución similares en ambos grupos durante una mediana de seguimiento de 10 años, pero el estudio tuvo una potencia estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de IF-XRT versus la EF-XRT.[9][Grado de comprobación: 1iiDii]

El German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG) asignó en forma aleatorizada a 1190 pacientes con LH en estadio temprano favorable a uno de los siguientes grupos:

  • Dos ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
  • Dos ciclos de ABVD más 20 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de ABVD más 20 Gy de IF-XRT.

No se observó diferencia alguna en cuanto a permanecer sin evolución (97 %) o SG (98 %) en ninguno de los cuatro grupos luego de una mediana de seguimiento de 7,6 años.[10][Grado de comprobación: 1iiA]

En el estudio de GHSG (HD 13) se compararon planes de quimioterapia reducida a la vez que se mantuvo la IF-XRT en 30 Gy: dos ciclos de ABVD, dos ciclos de ABV, dos ciclos de AVD o dos ciclos de AV, para 1502 pacientes. Después de 5 años, la ausencia de fracaso del tratamiento fue significativamente más precaria cuando se omitieron la dacarbazina o la bleomicina. Este ensayo indica que ABVD sigue siendo el tratamiento estándar cuando se administra en cuatro dosis con radioterapia para la enfermedad en estadio temprano favorable.[11]

Un enfoque especializado en el tratamiento puede tomarse cuando los pacientes con enfermedad linfocítica predominante sin gran masa tumoral, que se presenta de manera unilateral en la parte superior del cuello (sobre la muesca tiroidea) o en sitios epitrocleares, solo requieren de IF-XRT luego de la estadificación clínica.[12] Un informe retrospectivo con 426 casos de LH con predominio linfocítico (que incluye los llamados subtipos clásicos ganglionar con predominio linfocítico y los ricos en linfocitos) mostró que la mayoría de los pacientes morían a causa de la toxicidad relacionada con el tratamiento (tanto aguda como a largo plazo) y no por la recidiva del LH.[13][Grado de comprobación: 3iiiA] En estos subgrupos, debe investigarse la limitación en las dosis y los campos de radiación y evitarse los fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, junto a las políticas de conducta expectante.[14] A los pacientes con enfermedad ganglionar esclerosante sin gran masa tumoral que se presenta en el mediastino anterior solo después de la estadificación clínica también les va bien con radiación de manto sola.[15]

Las siguientes son las opciones de tratamiento:

  • ABVD por 4 a 6 ciclos.[7]
  • ABVD por dos ciclos más IF-XRT (20 Gy o 30 Gy).
  • Radioterapia sola en circunstancias especiales.[16]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I adult Hodgkin lymphoma y stage II adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Fermé C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al.: Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med 357 (19): 1916-27, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Longo DL: Radiation therapy in Hodgkin disease: why risk a Pyrrhic victory? J Natl Cancer Inst 97 (19): 1394-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Engert A, Franklin J, Eich HT, et al.: Two cycles of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine plus extended-field radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol 25 (23): 3495-502, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Canellos GP, Abramson JS, Fisher DC, et al.: Treatment of favorable, limited-stage Hodgkin's lymphoma with chemotherapy without consolidation by radiation therapy. J Clin Oncol 28 (9): 1611-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al.: Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 363 (7): 640-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Behringer K, Goergen H, Hitz F, et al.: Omission of dacarbazine or bleomycin, or both, from the ABVD regimen in treatment of early-stage favourable Hodgkin's lymphoma (GHSG HD13): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 385 (9976): 1418-27, 2015. [PUBMED Abstract]
  12. Russell KJ, Hoppe RT, Colby TV, et al.: Lymphocyte predominant Hodgkin's disease: clinical presentation and results of treatment. Radiother Oncol 1 (3): 197-205, 1984. [PUBMED Abstract]
  13. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al.: Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 17 (3): 776-83, 1999. [PUBMED Abstract]
  14. Aster JC: Lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: how little therapy is enough? J Clin Oncol 17 (3): 744-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  15. Backstrand KH, Ng AK, Takvorian RW, et al.: Results of a prospective trial of mantle irradiation alone for selected patients with early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (3): 736-41, 2001. [PUBMED Abstract]
  16. Landgren O, Axdorph U, Fears TR, et al.: A population-based cohort study on early-stage Hodgkin lymphoma treated with radiotherapy alone: with special reference to older patients. Ann Oncol 17 (8): 1290-5, 2006. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin en estadio temprano desfavorable

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, y dacarbazina (1 ciclo = 1 mes de tratamiento).
  • AV: doxorrubicina y vinblastina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • COPP/ABVD: ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP-ABV: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona, doxorrubicina, bleomicina y vincristina.

Los pacientes se clasifican con linfoma de Hodgkin (LH) temprano desfavorable si presentan estadio clínico I o estadio II de la enfermedad y uno o más de los siguientes factores de riesgo:

  • Síntomas B (fiebre ≥38 °C, sudoración nocturna copiosa, pérdida de peso ≥10 % en 6 meses).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres sitios o más de compromiso ganglionar.
  • Tasa de sedimentación ≥50 mm/h.

Los pacientes con LH en estadio temprano desfavorable mostraron tasas de recidiva mayores de 30 % a los 5 años solo con radioterapia, lo que demandó una evaluación de la quimioterapia más radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) versus la quimioterapia sola.[1] La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos, sobre todo en los pulmones, mamas, tubo gastrointestinal, tejido conjuntivo y de enfermedad cardiovascular hace de la radioterapia una opción poco atractiva a menos que los beneficios terapéuticos excedan las complicaciones a largo plazo.[2-6]

En un ensayo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada (NCIC) con 276 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable, se compararon 4 a 6 ciclos de ABVD con 2 ciclos de ABVD más radioterapia de campo ampliado (EF-XRT); con una mediana de seguimiento de 11,3 años, la falta de evolución favoreció a la terapia de modalidad combinada (86 vs. 94 %, P = 0,006), pero la supervivencia general (SG) fue mejor para la ABVD sola (92 vs. 81 %; P = 0,04).[7][Grado de comprobación: 1iiA] La tendencia hacia una supervivencia más precaria en el grupo de modalidad combinada se atribuyó a un exceso de segundas neoplasias malignas y muertes por causas cardiovasculares. En este ensayo, se usaron dosis más altas de radiación de campo ampliado y exposiciones de sitios del cuerpo a la radiación significativamente más prolongadas que las que se emplean en la práctica actual.

Un estudio aleatorizado del Southwest Oncology Group con pacientes clínicamente estadificados (sin laparotomía) comparó la radiación linfoide subtotal con 3 meses de AV seguida de radioterapia linfoide subtotal; el grupo de modalidad combinada mostró una supervivencia superior sin fracaso del tratamiento de (94 vs. 81 %; P < 0,001) pero no una SG después de una mediana de seguimiento de 3,3 años.[8][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un estudio aleatorizado del Milan Cancer Institute con pacientes de LH en estadio clínico temprano a los que se administró 4 meses de ABVD seguido de IF-XRT o EF-XRT, se observó una SG y ausencia de evolución similares en ambos grupos durante una mediana de seguimiento de 10 años, pero el estudio tuvo una potencia estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de IF-XRT versus la EF-XRT.[9][Grado de comprobación: 1iiDii] De manera análoga, en un estudio aleatorizado del German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG) de más de 1000 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable, 4 meses de COPP más ABVD seguido de IF-XRT versus EF-XRT, mostró una SG y una ausencia de fracaso del tratamiento (AFT) similares en ambos grupos después de una mediana de seguimiento a 5 años.[10][Grado de comprobación: 1iiA] Otro estudio aleatorizado de 996 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable inicial, tampoco reveló diferencia en cuanto a la SG y la supervivencia sin complicaciones a 10 años al comparar 4 a 6 ciclos de MOPP-ABV más IF-XRT versus la misma quimioterapia más radioterapia ganglionar subtotal.[11][Grado de comprobación: 1iiA]

En el ensayo HD11, el GHSG asignó de forma aleatorizada a 1395 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable a uno de los siguientes grupos:

  • Cuatro ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de ABVD más 20 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de BEACOPP más 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de BEACOPP más 20 Gy de IF-XRT.

Con una mediana de seguimiento de 6,8 años no se observó diferencia alguna en cuanto a la SG (93–96 %) en los cuatro grupos.[12,13][Grado de comprobación: 1iiA] En el grupo de estudio con 30 Gy de IF-XRT, no hubo diferencia en la AFT entre BEACOPP y ABVD (P = 0,65), pero se observó una diferencia significativa a favor de BEACOPP cuando se usó 20 Gy de IF-XRT (P = 0,02).[13][Grado de comprobación: 1iiD]

En el ensayo HD14, el GHSG asignó al azar a 1528 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable a 4 ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT o 2 ciclos de BEACOPP intensificados, seguidos de 2 ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de 43 meses, no se observó diferencia en la SG.[14][Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo aleatorizado prospectivo conducido por la European Organization for Research and Treatment of Cancer y el Groupe d'Etudes de Lymphomes de L'Adulte en el que participaron 808 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable, se compararon los siguientes regímenes:

  • Cuatro ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
  • Seis ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de BEACOPP más 30 Gy de IF-XRT.

Con una mediana de seguimiento de 64 meses, un informe preliminar resumido indica que no se observaron diferencias en cuanto a supervivencia sin complicaciones (89–92 %; P = 0,38) o SG (91–96 %; P = 0,98).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

En resumen, estos ensayos aleatorizados respaldan el uso de ABVD por 4 ciclos con 20 a 30 Gy IF-XRT. ¿Puede omitirse la radioterapia para disminuir la morbilidad y la mortalidad tardía de tumores sólidos secundarios, y de la enfermedad cardiovascular?[16] El estudio NCIC es el único ensayo en el que se aborda esta pregunta para pacientes con LH en estadio temprano desfavorable; aunque 4 a 6 ciclos de ABVD solamente ha mejorado la SG en comparación con el abordaje de modalidad combinada, el uso de EF-XRT en el grupo de modalidad combinada resulta excesivo según los estándares vigentes y los efectos tardíos pueden aumentar con estos campos más amplios.[7] Además, la quimioterapia sola fue 8 % peor en cuanto a la ausencia de evolución en comparación con el enfoque de modalidad combinada.

¿Cómo podemos equilibrar una mejora de la ausencia de evolución mediante radioterapia con quimioterapia versus morbilidad y mortalidad tardía a causa de los efectos tardíos?[16,17] Se necesitarán estudios aleatorizados con o sin IF-XRT, pero en la actualidad no hay tales estudios en curso.[16] Una comparación indirecta del uso de ABVD sola se establece al analizar que después de un seguimiento de 11 años la SG de 94 % de los pacientes con enfermedad en estadio temprano desfavorable en el estudio NCIC [7] es equivalente a la supervivencia observada en los ensayos HD6 [NCT00002561], ™HD10 [NCT01399931] y HD11 del GHSG en los que se usó una modalidad de terapia combinada.[18] En un metanálisis de Cochrane con 1245 pacientes de 5 ensayos clínicos aleatorizados, se indicó una mejora de la supervivencia para la modalidad de tratamiento combinado versus la quimioterapia sola (CRI, 0,40; IC 95 %, 0,27–0,61).[19] Sin embargo, en el estudio NCIC no se demostró una SG de 92 % con ABVD sola a una mediana de seguimiento de 11,3 años. Este resultado permite sustentar el uso de ABCD para los pacientes con enfermedad en estadio temprano desfavorable. En estos ensayos no se realizará un seguimiento a largo plazo que podría explicar los efectos tóxicos tardíos y las muertes a causa de la terapia de modalidad combinada.[19]

Los pacientes con enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm) o compromiso mediastínico masivo fueron excluidos de la mayoría de los ensayos mencionados anteriormente. Con base en las comparaciones tradicionales con la quimioterapia o la radioterapia sola, estos pacientes actualmente reciben tratamiento de modalidad combinada.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Las siguientes son las opciones de tratamiento:

  • Cuatro a seis ciclos de ABVD.[7,16]
  • Cuatro ciclos de ABVD más IF-XRT (20–30 Gy).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I adult Hodgkin lymphoma y stage II adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  2. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999. [PUBMED Abstract]
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  7. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al.: Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (22): 4238-44, 2001. [PUBMED Abstract]
  9. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004. [PUBMED Abstract]
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  11. Fermé C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al.: Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med 357 (19): 1916-27, 2007. [PUBMED Abstract]
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  17. Bar Ad V, Paltiel O, Glatstein E: Radiotherapy for early-stage Hodgkin's lymphoma: a 21st century perspective and review of multiple randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (5): 1472-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  18. Meyer RM, Hoppe RT: Point/counterpoint: early-stage Hodgkin lymphoma and the role of radiation therapy. Blood 120 (23): 4488-95, 2012. [PUBMED Abstract]
  19. Herbst C, Rehan FA, Skoetz N, et al.: Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for early stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (2): CD007110, 2011. [PUBMED Abstract]
  20. Longo DL, Glatstein E, Duffey PL, et al.: Alternating MOPP and ABVD chemotherapy plus mantle-field radiation therapy in patients with massive mediastinal Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (11): 3338-46, 1997. [PUBMED Abstract]
  21. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 20 (3): 630-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  22. Advani RH, Hong F, Fisher RI, et al.: Randomized Phase III Trial Comparing ABVD Plus Radiotherapy With the Stanford V Regimen in Patients With Stages I or II Locally Extensive, Bulky Mediastinal Hodgkin Lymphoma: A Subset Analysis of the North American Intergroup E2496 Trial. J Clin Oncol 33 (17): 1936-42, 2015. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin en estadio avanzado favorable

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • CEC: ciclofosfamida, lomustina, vindesina, melfalán, prednisona, epidoxorrubicina, vincristina, procarbazina, vinblastina y bleomicina.
  • MOPP: clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • MOPP/ABV híbrido: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina y vinblastina.
  • Stanford V: doxorrubicina, vinblastina, clormetina, etopósido, vincristina, bleomicina y prednisona.
  • MOPPEBVCAD: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona, epidoxorrubicina, bleomicina, vinblastina, lomustina, doxorrubicina y vindesina.

Los pacientes se clasifican con linfoma de Hodgkin (LH) en estadio avanzado favorable si tienen la enfermedad en estadio clínico III o IV y presentan tres factores de riesgo o menos en el International Prognostic Index para el LH, lo que se corresponde con la ausencia de evolución mayor de 80 % a los 5 años con quimioterapia combinada.[1]

El tratamiento con ABVD de 6 a 8 meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternado con ABVD, y ambos son superiores al MOPP solo en cuanto a la supervivencia sin fracaso (SSF) del tratamiento (50 vs. 36 % con una mediana de seguimiento de 14 años; P = 0,03).[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergroup en el que se comparó ABVD con MOPP/ABV híbrido, mostró una eficacia equivalente en cuanto a la SSF del tratamiento y la supervivencia general (SG), pero con un aumento en los efectos tóxicos en el grupo de tratamiento híbrido, sobre todo debido a los segundos cánceres.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

Un estudio aleatorizado prospectivo del Medical Research Council (MRC) (MRC-UKLG-LY09 [NCT00003421]) con 807 pacientes comparó ABVD con dos regímenes multifarmacológicos en el que también se incorporó etopósido, clorambucilo, vincristina y procarbazina. Con una mediana de seguimiento de 52 meses, la supervivencia sin complicaciones a los 3 años fue 75 % (intervalo de confianza [IC], 71–79 %) para los 3 regímenes y la SG fue de 88 a 90 % (IC, 84–93 %) para los 3 regímenes, pero se observó de forma significativa menos efectos secundarios con ABVD.[5][Grado de comprobación: 1iiA]

Un estudio aleatorizado prospectivo con 331 pacientes comparó ABVD con el BEACOPP intensificado, junto a un trasplante autógeno de células madre planificado luego de una quimioterapia de reinducción para la enfermedad resistente o recidivante. Después de una mediana de seguimiento de 61 meses se halló que si bien se favoreció el BEACOPP intensificado porque pasaron 7 años hasta que se presentó la primera evolución (73 vs. 85 %, P = 0,004), la SG a 7 años no fue estadísticamente diferente (84 vs. 89 %, P = 0,39).[6][Grado de comprobación: 1iiA] El BEACOPP intensificado se relaciona con un aumento en las tasas de mielodisplasia y leucemia mielógena aguda (3–4 %).[7] El Stanford V es un esquema alternativo de combinación de fármacos y consolidación obligatoria con radiación para la mayoría de los pacientes, que tiene tasas de supervivencia comparables con las de ABVD.[8-10][Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo aleatorizado de 307 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, en el que se incluye enfermedad llB y a pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado favorable, se compararon ABVD, BEACOPP (cuatro ciclos intensificados más dos ciclos estándar) y CEC.[11] Después de una mediana de seguimiento de 120 meses, se halló que si bien la supervivencia sin avance favoreció a BEACOPP sobre la ABVD (75 vs. 69 %, P = 0,031), no hubo diferencia significativa en la SG.[12][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un metanálisis de 1740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó mejoría en la SG a 10 años en pacientes con LH en estadio avanzado que recibieron tratamiento de modalidad combinada versus quimioterapia sola.[13][Grado de comprobación: 1iiA] Tres estudios aleatorizados y un metanálisis no mostraron beneficio para la SG al añadirse radioterapia de consolidación a la quimioterapia en pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[14-17] La falta de diferencia en cuanto a SG fue atribuida a un mayor número de segundos cánceres y una respuesta y supervivencia más precaria después de la recidiva entre pacientes que recibieron tratamiento de modalidad combinada.

Se han propuestos ensayos clínicos para explorar la consolidación en pacientes cuyas pruebas de tomografía con emisión de positrones sean positivas después de cuatro ciclos de ABVD.

Las siguientes son las opciones de tratamiento:

  • ABVD por 6 a 8 ciclos.
  • ABVD por 6 a 8 ciclos más IF-XRT para algunos pacientes con enfermedad con gran masa tumoral.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma y stage IV adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Moccia AA, Donaldson J, Chhanabhai M, et al.: International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: altered utility in the modern era. J Clin Oncol 30 (27): 3383-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 327 (21): 1478-84, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Johnson PW, Radford JA, Cullen MH, et al.: Comparison of ABVD and alternating or hybrid multidrug regimens for the treatment of advanced Hodgkin's lymphoma: results of the United Kingdom Lymphoma Group LY09 Trial (ISRCTN97144519). J Clin Oncol 23 (36): 9208-18, 2005. [PUBMED Abstract]
  6. Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al.: ABVD versus BEACOPP for Hodgkin's lymphoma when high-dose salvage is planned. N Engl J Med 365 (3): 203-12, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Scholz M, Engert A, Franklin J, et al.: Impact of first- and second-line treatment for Hodgkin's lymphoma on the incidence of AML/MDS and NHL--experience of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group analyzed by a parametric model of carcinogenesis. Ann Oncol 22 (3): 681-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Hoskin PJ, Lowry L, Horwich A, et al.: Randomized comparison of the stanford V regimen and ABVD in the treatment of advanced Hodgkin's Lymphoma: United Kingdom National Cancer Research Institute Lymphoma Group Study ISRCTN 64141244. J Clin Oncol 27 (32): 5390-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Gobbi PG, Levis A, Chisesi T, et al.: ABVD versus modified stanford V versus MOPPEBVCAD with optional and limited radiotherapy in intermediate- and advanced-stage Hodgkin's lymphoma: final results of a multicenter randomized trial by the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 23 (36): 9198-207, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Gordon LI, Hong F, Fisher RI, et al.: Randomized phase III trial of ABVD versus Stanford V with or without radiation therapy in locally extensive and advanced-stage Hodgkin lymphoma: an intergroup study coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group (E2496). J Clin Oncol 31 (6): 684-91, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Merli F, Luminari S, Gobbi PG, et al.: Long-Term Results of the HD2000 Trial Comparing ABVD Versus BEACOPP Versus COPP-EBV-CAD in Untreated Patients With Advanced Hodgkin Lymphoma: A Study by Fondazione Italiana Linfomi. J Clin Oncol 34 (11): 1175-81, 2016. [PUBMED Abstract]
  12. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003. [PUBMED Abstract]
  16. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006. [PUBMED Abstract]
  17. Franklin JG, Paus MD, Pluetschow A, et al.: Chemotherapy, radiotherapy and combined modality for Hodgkin's disease, with emphasis on second cancer risk. Cochrane Database Syst Rev (4): CD003187, 2005. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin en estadio avanzado desfavorable

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • CEC: ciclofosfamida, lomustina, vindesina, melfalán, prednisona, epidoxorrubicina, vincristina, procarbazina, vinblastina y bleomicina.
  • COPP/ABVD: ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP: clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • MOPP alternada con ABVD: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona alternada con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP/ABV híbrido: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina y vinblastina.
  • Stanford V: doxorrubicina, vinblastina, clormetina, etopósido, vincristina, bleomicina y prednisona.

Los pacientes se clasifican con linfoma de Hodgkin (LH) en estadio avanzado desfavorable si presentan enfermedad en estadio clínico III o estadio IV y cuatro o más factores de riesgo en el International Prognostic Index para el LH, lo que corresponde a una ausencia de evolución peor de 70 % a 5 años con quimioterapia combinada.[1]

El tratamiento con ABVD de 6 a 8 meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternado con ABVD y ambos son superiores a MOPP solo en cuanto a supervivencia sin fracaso (SSF) del tratamiento (50 vs. 36 % con una mediana de seguimiento de 14 años, P = 0,03).[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergroup en el que se comparó ABVD con MOPP/ABV híbrido, mostró una eficacia equivalente en cuanto a la SSF del tratamiento y la supervivencia general (SG), pero con un aumento en los efectos tóxicos en el grupo de tratamiento híbrido, sobre todo debido a los segundos cánceres.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

El German Hodgkin Study Group (ensayo GHSG HD9) asignó al azar a 1201 pacientes con enfermedad en estadio avanzado a recibir COPP/ABVD, BEACOPP o BEACOPP intensificado; la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia de consolidación dirigida a los lugares con enfermedad con gran masa tumoral (≥5 cm).[5] Las tasas de SG a 10 años a partir del momento de tratamiento fueron de 75 % para COPP/ABVD, 80 % para BEACOPP y 86 % para BEACOPP intensificado (P = 0,19 para la comparación de COPP/ABVD con BEACOPP, P = 0,05 para la comparación de BEACOPP con BEACOPP intensificado y P = <0,001 para la comparación de COPP/ABVD con BEACOPP intensificado).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa actuarial de leucemias agudas secundarias 10 años después de un diagnóstico de LH fue de 0,4 % para el COPP/ABVD, 1,5 % para BEACOPP y 3,0 % para el BEACOPP intensificado (P = 0,03).

En el ensayo GHSG HD15, seis ciclos de BEACOPP intensificado mostraron menos toxicidad y eficacia equivalente cuando se compararon con ocho ciclos de BEACOPP intensificado o BEACOP administrado cada dos semanas.[6][Grado de comprobación: 1iiD]

En un ensayo prospectivo aleatorizado de 307 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, que incluyó pacientes con enfermedad en estadio IIB y LH en estadio avanzado favorable, se compararon ABVD, BEACOPP (cuatro ciclos intensificados más dos ciclos estándar) con CEC.[7] Con una mediana de seguimiento de 41 meses, aunque la supervivencia sin avance (SSA) favoreció al BEACOPP sobre el ABVD (78 vs. 68 %, P = 0,038), no hubo ninguna diferencia significativa en la SG.[7][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Un estudio aleatorizado prospectivo con 331 pacientes comparó ABVD con el BEACOPP intensificado, junto a un trasplante autógeno de células madre planificado luego de una quimioterapia de reinducción para la enfermedad resistente o recidivante. Con una mediana de seguimiento de 61 meses, aunque 7 años sin presentarse la primera evolución favoreció el BEACOPP intensificado (73 vs. 85 %, P = 0,004), la SG a 7 años no fue estadísticamente diferente (84 vs. 89 %. P = 0,39).[8][Grado de comprobación: 1iiA] El BEACOPP intensificado se relaciona con un aumento en las tasas de mielodisplasia y leucemia mielógena aguda (3–4 %).[9] La mortalidad vinculada con el trasplante en el grupo de BEACOPP intensificado aumenta en los pacientes de mayor edad (mayores de 40 años), en especial si tienen un estado funcional deficiente (>2).[10]

En un metanálisis de Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó BEACOPP intensificado con ABVD para el LH en estadio temprano desfavorable o la enfermedad en estadio avanzado no se identificó diferencia en la SG.[11][Grado de comprobación: 1iiA]

Se requiere más seguimiento a fin de evaluar la tasa de segundos cánceres con estos regímenes. El Stanford V es un esquema alternativo de combinación de fármacos y consolidación obligatoria con radiación para la mayoría de los pacientes, que tiene tasas de supervivencia comparables con las de ABVD.[12,13][Grado de comprobación: 1iiA]

En tres ensayos prospectivos aleatorizados no se observó ningún beneficio en la SG al añadir radioterapia de consolidación a la quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[14-16][Grado de comprobación: 1iiA] En un metanálisis de 1740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó una mejora de la SG a 10 años en pacientes con LH en estadio avanzado que recibieron tratamiento de modalidad combinada versus quimioterapia sola.[17][Grado de comprobación: 3iiiA] En el ensayo HD15 del German Hodgkin Lymphoma Study Group, se mostró que un resultado positivo de una exploración por tomografía con emisión de positrones (TEP) que se convierta en negativo luego de un tratamiento de inducción con BEACOPP constituyó un factor de pronóstico fuerte de un buen resultado aún con la omisión de la radioterapia de consolidación (el valor pronóstico negativo para la TEP fue de 94 % [intervalo de confianza 95 %, 91–97 %]).[18] No se conoce ventaja alguna en cuanto a la supervivencia del uso de la radiación de consolidación en los pacientes con enfermedad mediastínica masiva y enfermedad en estadio avanzado, aunque hay diferencias sobre el lugar de la primera recidiva.[19]

En los ensayos clínicos se está abordando el desempeño de regímenes más intensivos para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado y factores pronósticos precarios. También se ha propuesto la intensificación de la quimioterapia temprana como resultado de una exploración positiva con TEP interina luego de dos ciclos de ABVD.[20] Hay polémica sobre si la estrategia óptima debe incluir una intensificación temprana de la dosis con el subsiguiente riesgo de un aumento en los efectos tóxicos tardíos (como la leucemia) o si se debe usar el ABVD, tampoco se sabe si los pacientes que sufran recidivas deben ser sometidos, como último recurso, a tratamientos de altas dosis y autoinjertos. En un ensayo aleatorizado con 163 pacientes con enfermedad en estadio avanzado desfavorable y que obtuvieron una remisión total o parcial después de cuatro ciclos de ABVD, no se observó diferencia alguna en cuanto a la SG o SSF ya sea con un tratamiento de dosis altas con trasplante autógeno de células madre o con cuatro o más ciclos de ABVD.[21][Grado de comprobación: 1iiA]

Las siguientes son las opciones de tratamiento:

  • ABVD de 6 a 8 ciclos.
  • BEACOPP (dosis intensificada).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma y stage IV adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Moccia AA, Donaldson J, Chhanabhai M, et al.: International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: altered utility in the modern era. J Clin Oncol 30 (27): 3383-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 327 (21): 1478-84, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Engert A, Diehl V, Franklin J, et al.: Escalated-dose BEACOPP in the treatment of patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: 10 years of follow-up of the GHSG HD9 study. J Clin Oncol 27 (27): 4548-54, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Engert A, Haverkamp H, Kobe C, et al.: Reduced-intensity chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients with advanced stage Hodgkin's lymphoma (HD15 trial): a randomised, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 379 (9828): 1791-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al.: ABVD versus BEACOPP for Hodgkin's lymphoma when high-dose salvage is planned. N Engl J Med 365 (3): 203-12, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Scholz M, Engert A, Franklin J, et al.: Impact of first- and second-line treatment for Hodgkin's lymphoma on the incidence of AML/MDS and NHL--experience of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group analyzed by a parametric model of carcinogenesis. Ann Oncol 22 (3): 681-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Wongso D, Fuchs M, Plütschow A, et al.: Treatment-related mortality in patients with advanced-stage hodgkin lymphoma: an analysis of the german hodgkin study group. J Clin Oncol 31 (22): 2819-24, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Bauer K, Skoetz N, Monsef I, et al.: Comparison of chemotherapy including escalated BEACOPP versus chemotherapy including ABVD for patients with early unfavourable or advanced stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (8): CD007941, 2011. [PUBMED Abstract]
  12. Hoskin PJ, Lowry L, Horwich A, et al.: Randomized comparison of the stanford V regimen and ABVD in the treatment of advanced Hodgkin's Lymphoma: United Kingdom National Cancer Research Institute Lymphoma Group Study ISRCTN 64141244. J Clin Oncol 27 (32): 5390-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Chisesi T, Bellei M, Luminari S, et al.: Long-term follow-up analysis of HD9601 trial comparing ABVD versus Stanford V versus MOPP/EBV/CAD in patients with newly diagnosed advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a study from the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 29 (32): 4227-33, 2011. [PUBMED Abstract]
  14. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003. [PUBMED Abstract]
  16. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006. [PUBMED Abstract]
  17. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998. [PUBMED Abstract]
  18. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008. [PUBMED Abstract]
  19. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  20. Gallamini A, Patti C, Viviani S, et al.: Early chemotherapy intensification with BEACOPP in advanced-stage Hodgkin lymphoma patients with a interim-PET positive after two ABVD courses. Br J Haematol 152 (5): 551-60, 2011. [PUBMED Abstract]
  21. Federico M, Bellei M, Brice P, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to front-line therapy. J Clin Oncol 21 (12): 2320-5, 2003. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin en adultos recidivante

Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en datos probatorios, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que manifiestan inicialmente una enfermedad en estadio avanzado o quienes logran una remisión parcial casi completa observada en las exploraciones por tomografía con emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) al terminar el tratamiento.[1-4]

Los pacientes que sufren de una recidiva después de recibir radioterapia inicial de campo ampliado y dosis altas tienen un pronóstico favorable. La quimioterapia combinada da como resultado una supervivencia sin enfermedad (SSE) de 10 años y tasas de supervivencia general (SG) de 57 a 81 % y de 57 a 89 %, respectivamente.[5-8] En los pacientes que tienen una recidiva después de la administración inicial de quimioterapia combinada, el pronóstico se determina más por la duración de la primera remisión que por la inducción específica o por el régimen de quimioterapia combinada como último recurso. Los pacientes cuya remisión inicial fue de más de 1 año (recidiva tardía) tienen una supervivencia a largo plazo con la quimioterapia de último recurso de 22 a 71 %.[8-13] A los pacientes cuya remisión inicial duró menos de 1 año (recidiva temprana) les va peor y tienen una supervivencia a largo plazo de 11 a 46 %.[8,12,14]

Debido a que el CD30 se expresa en las células Reed-Sternberg malignas del linfoma de Hodgkin (LH), pero casi no se expresa en las células normales, el CD30 es un blanco de terapia. La brentuximab vedotina es un anticuerpo quimérico dirigido contra CD30, que se une a la sustancia monometil auristatina E, que inactiva los microtúbulos.[15-17] En los pacientes con recidivas se observaron tasas de respuesta de alrededor de 75 % con remisiones completas en cerca de 30 a 50 % y una mediana de supervivencia sin evolución (SSA) de 4 a 8 meses.[15-18][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En una serie se usó brentuximab en 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario como para someterse a quimioterapia. Se informó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 %.[19][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los pacientes que sufren recidivas después de una quimioterapia combinada inicial se pueden someter a una reinducción ya sea con el mismo régimen o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de quimioterapia de dosis alta y médula ósea o células madre periféricas autógenas o rescate de médula ósea.[20-24] Este tratamiento ha producido una tasa de SSE de 3 a 4 años de 27 a 48 %. Los pacientes que responden a la quimioterapia de reinducción pueden tener un mejor pronóstico. En una revisión retrospectiva de 105 pacientes, a los mayores de 60 años les fue mejor con una combinación de quimioterapia y radioterapia de rescate que con el uso de la consolidación intensificada mediante un trasplante.[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En dos ensayos aleatorizados se comparó la quimioterapia convencional intensiva con la quimioterapia de dosis alta con trasplante autógeno de células madre hematopoyéticas para los casos de recidiva del LH quimiosensible. En ambos ensayos se muestra una mejora de la ausencia de fracaso del tratamiento a los 3 años en el grupo de trasplante (75 vs. 45 % y 55 vs. 34 %, respectivamente); pero no se observó diferencia en la SG.[26,27][Grado de comprobación: 1iiDii] En un metanálisis de Cochrane también se concluyó que el trasplante autólogo de células madre después de la reinducción con quimioterapia mejora la supervivencia sin recaída en 20 a 30 % en comparación con la quimioterapia sola, pero sin beneficio en la SG.[28][Grado de comprobación: 1iiDii]

En dos revisiones retrospectivas de pacientes que se sometieron a trasplante autógeno de médula ósea (TAMO) para la enfermedad recidivante o resistente al tratamiento, se hizo una comparación de los pacientes que recibieron radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) para masas residuales después de recibir tratamiento de dosis elevadas con los pacientes que no recibieron ningún tratamiento adicional.[29,30] Aquellos que recibieron IF-XRT presentaron mejor SSA. La normalización de las exploraciones por TEP-TC con 18F-fluorodeoxiglucosa después de la terapia de reinducción tuvo un pronóstico mucho más favorable después del trasplante de células madre, con una tasa de supervivencia sin complicaciones de 80 versus 29 % en un ensayo de fase II.[31][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Para 329 pacientes con riesgo alto de LH residual posterior a un trasplante de células madre, en el ensayo con enmascaramiento doble AETHERA [NCT01100502]), se evaluó brentuximab vedotina versus placebo; la mediana de SSA a los 42,9 meses para el grupo de brentuximab fue mejor que la de 24,1 meses para el grupo de control (cociente de riesgos instantáneos, 0,57; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,40–0,81; P = 0,0013).[32][Grado de comprobación: 1iDiii].

El uso de médula fraterna compatible con el antígeno leucocitario humano (trasplante alogénico) da como resultado una tasa de recidiva más baja, pero este beneficio puede estar contrarrestado por una mayor toxicidad.[22,33,34] También se encuentra bajo evaluación clínica el condicionamiento de intensidad reducida para los trasplantes alogénicos de células madre.[35-39]

El anticuerpo monoclonal anti-PD1 nivolumab, uno de los nuevos inhibidores de punto de control inmunitario, ha permitido observar una tasa de respuesta general de 87 % y una tasa de respuesta completa de 17 %, cuyas duraciones habitualmente exceden 1 año en aquellos pacientes que recaen pretratados enérgicamente. La tasa de SSA a las 24 semanas fue de 86 % (IC 95 %, 62–95 %).[40][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En un ensayo de fase II se notificó una tasa de respuesta superior a 50 % en pacientes con recaída tratados con bendamustina.[41][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Para los pacientes con enfermedad recidivante después de un TAMO, la terapia con vinblastina semanal proporcionó paliación con efectos tóxicos mínimos.[42][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Para el pequeño subgrupo de pacientes con recidiva ganglionar limitada solamente después de la quimioterapia inicial, la radioterapia con quimioterapia adicional o sin esta puede proporcionar supervivencia a largo plazo para cerca del 50 % de estos pacientes altamente seleccionados.[43,44]

Los pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción (alrededor del 10 al 20 % de todos los pacientes) tienen menos de 10 % de probabilidad de supervivencia a 8 años.[12] Para estos pacientes, se encuentran bajo evaluación clínica la quimioterapia de dosis elevadas y la médula ósea o células madre periféricas autógenas, o el rescate alogénico de células madre periféricas.[22,23,45-51] En estos ensayos se ha presentado una tasa de SSE de 3 a 5 años de 17 a 48 %.[20-23,50]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Hoppe RT, Advani RH, Ai WZ, et al.: Hodgkin lymphoma, version 2.2012 featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw 10 (5): 589-97, 2012. [PUBMED Abstract]
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  11. Canellos GP, Petroni GR, Barcos M, et al.: Etoposide, vinblastine, and doxorubicin: an active regimen for the treatment of Hodgkin's disease in relapse following MOPP. Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 13 (8): 2005-11, 1995. [PUBMED Abstract]
  12. Bonfante V, Santoro A, Viviani S, et al.: Outcome of patients with Hodgkin's disease failing after primary MOPP-ABVD. J Clin Oncol 15 (2): 528-34, 1997. [PUBMED Abstract]
  13. Garcia-Carbonero R, Paz-Ares L, Arcediano A, et al.: Favorable prognosis after late relapse of Hodgkin's disease. Cancer 83 (3): 560-5, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Longo DL, Duffey PL, Young RC, et al.: Conventional-dose salvage combination chemotherapy in patients relapsing with Hodgkin's disease after combination chemotherapy: the low probability for cure. J Clin Oncol 10 (2): 210-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  15. Gopal AK, Ramchandren R, O'Connor OA, et al.: Safety and efficacy of brentuximab vedotin for Hodgkin lymphoma recurring after allogeneic stem cell transplantation. Blood 120 (3): 560-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Younes A, Bartlett NL, Leonard JP, et al.: Brentuximab vedotin (SGN-35) for relapsed CD30-positive lymphomas. N Engl J Med 363 (19): 1812-21, 2010. [PUBMED Abstract]
  17. Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al.: Results of a pivotal phase II study of brentuximab vedotin for patients with relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 30 (18): 2183-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  18. Chen R, Palmer JM, Thomas SH, et al.: Brentuximab vedotin enables successful reduced-intensity allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients with relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Blood 119 (26): 6379-81, 2012. [PUBMED Abstract]
  19. Forero-Torres A, Holkova B, Goldschmidt J, et al.: Phase 2 study of frontline brentuximab vedotin monotherapy in Hodgkin lymphoma patients aged 60 years and older. Blood 126 (26): 2798-804, 2015. [PUBMED Abstract]
  20. Nademanee A, O'Donnell MR, Snyder DS, et al.: High-dose chemotherapy with or without total body irradiation followed by autologous bone marrow and/or peripheral blood stem cell transplantation for patients with relapsed and refractory Hodgkin's disease: results in 85 patients with analysis of prognostic factors. Blood 85 (5): 1381-90, 1995. [PUBMED Abstract]
  21. Horning SJ, Chao NJ, Negrin RS, et al.: High-dose therapy and autologous hematopoietic progenitor cell transplantation for recurrent or refractory Hodgkin's disease: analysis of the Stanford University results and prognostic indices. Blood 89 (3): 801-13, 1997. [PUBMED Abstract]
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  37. Sarina B, Castagna L, Farina L, et al.: Allogeneic transplantation improves the overall and progression-free survival of Hodgkin lymphoma patients relapsing after autologous transplantation: a retrospective study based on the time of HLA typing and donor availability. Blood 115 (18): 3671-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  38. Kuruvilla J, Pintilie M, Stewart D, et al.: Outcomes of reduced-intensity conditioning allo-SCT for Hodgkin's lymphoma: a national review by the Canadian Blood and Marrow Transplant Group. Bone Marrow Transplant 45 (7): 1253-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  39. Peggs KS, Kayani I, Edwards N, et al.: Donor lymphocyte infusions modulate relapse risk in mixed chimeras and induce durable salvage in relapsed patients after T-cell-depleted allogeneic transplantation for Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 29 (8): 971-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  40. Ansell SM, Lesokhin AM, Borrello I, et al.: PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 372 (4): 311-9, 2015. [PUBMED Abstract]
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  45. Marshall NA, DeVita VT Jr: Hodgkin's disease and transplantation: a room with a (nontransplanter's) view. Semin Oncol 26 (1): 67-73, 1999. [PUBMED Abstract]
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  47. Fermé C, Mounier N, Diviné M, et al.: Intensive salvage therapy with high-dose chemotherapy for patients with advanced Hodgkin's disease in relapse or failure after initial chemotherapy: results of the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 Trial. J Clin Oncol 20 (2): 467-75, 2002. [PUBMED Abstract]
  48. Sweetenham JW, Carella AM, Taghipour G, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation for adult patients with Hodgkin's disease who do not enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Lymphoma Working Party. J Clin Oncol 17 (10): 3101-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  49. Laurence AD, Goldstone AH: High-dose therapy with hematopoietic transplantation for Hodgkin's lymphoma. Semin Hematol 36 (3): 303-12, 1999. [PUBMED Abstract]
  50. Gopal AK, Metcalfe TL, Gooley TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem cell transplantation for chemoresistant Hodgkin lymphoma: the Seattle experience. Cancer 113 (6): 1344-50, 2008. [PUBMED Abstract]
  51. Morschhauser F, Brice P, Fermé C, et al.: Risk-adapted salvage treatment with single or tandem autologous stem-cell transplantation for first relapse/refractory Hodgkin's lymphoma: results of the prospective multicenter H96 trial by the GELA/SFGM study group. J Clin Oncol 26 (36): 5980-7, 2008. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Introducción

Dado que el linfoma de Hodgkin (LH) afecta principalmente a adultos jóvenes, la mayoría de los oncólogos con el tiempo se enfrentarán con el dilema de cómo proporcionarle tratamiento a una embarazada y, al mismo tiempo, reducir al mínimo el riesgo para el feto. La elección del tratamiento debe individualizarse, tener en cuenta los deseos de la madre, la gravedad y el ritmo del LH, y el tiempo restante de embarazo. Ya que las directrices generales nunca pueden sustituir el juicio clínico, los oncólogos deben estar preparados para alterar los planes iniciales cuando sea necesario.

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, la imaginología por resonancia magnética es el instrumento preferido de evaluación para la estadificación.[1] El estadio inicial de presentación, el comportamiento clínico, el pronóstico y los subtipos histológicos del LH durante el embarazo no difieren de los correspondientes a las mujeres no embarazadas en edad de procrear.[2] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos).

Opciones generales de tratamiento del linfoma de Hodgkin durante el embarazo

El LH que se diagnostica en el primer trimestre del embarazo no constituye un indicador absoluto de la necesidad de realizar un aborto terapéutico. Se debe considerar a cada paciente en forma individual para determinar el estadio del linfoma y la rapidez de su crecimiento, así como los deseos de la paciente.[3] Si el LH se presenta en un estadio temprano, por encima del diafragma y parece crecer lentamente, las pacientes se someten a un seguimiento cuidadoso, con planes para inducir un parto precoz y seguir adelante con el tratamiento definitivo.[4] Como alternativa, estas pacientes pueden recibir radioterapia con blindaje adecuado.[5-8] Los investigadores de M.D. Anderson Cancer Center no dieron cuenta de anomalías congénitas en 16 niños que nacieron después de que las madres recibieron radiación supradiafragmática con protección del útero con cinco capas de hemirreducción de plomo.[9] Debido a los riesgos teóricos de que el feto puede contraer neoplasias malignas futuras por dosis de radiación dispersas fuera del campo de radiación, aunque sean mínimas, en lo posible la radioterapia debe aplazarse hasta después de parto.[10]

Se ha relacionado la quimioterapia administrada durante el primer trimestre del embarazo con anomalías congénitas en hasta 33 % de los lactantes.[11,12] Sin embargo, no hubo efectos adversos en una serie de 14 hijos de madres que recibieron una combinación de clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP) o una combinación de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) durante la gestación; cinco de las madres habían empezado el tratamiento durante el primer trimestre.[13] En consecuencia, algunas mujeres pueden optar por continuar con el embarazo y aceptar la radioterapia o la quimioterapia si el tratamiento inmediato es necesario.

Durante la segunda mitad del embarazo, la mayoría de las pacientes pueden ser vigiladas cuidadosamente y se puede aplazar el tratamiento hasta inducir el parto entre las 32 a 36 semanas de embarazo.[11,14,15] Si la quimioterapia es indispensable antes del parto, como para las pacientes con enfermedad en estadio avanzado sintomático, se puede considerar la vinblastina sola (6 mg/m² administrados por vía intravenosa (IV) cada 2 semanas hasta la inducción del parto) porque nunca ha estado relacionado con anomalías fetales en la segunda mitad del embarazo.[14,15] Los corticoesteroides se emplean tanto por su efecto antitumoral como por acelerar la madurez pulmonar del feto. Como una opción, se puede usar un ciclo corto de radioterapia antes del parto en casos con compromiso respiratorio causado por un agrandamiento rápido de la masa mediastínica. La quimioterapia combinada con ABVD parece ser segura en la segunda mitad del embarazo.[13] Si se necesita quimioterapia después del primer trimestre, muchos médicos prefieren la combinación de medicamentos en lugar de monoterapia o radioterapia.

En un análisis multicéntrico retrospectivo de 40 pacientes, se describió interrupción del embarazo en 3 pacientes, aplazamiento de la terapia hasta el posparto en 13 pacientes (mediana de 30 semanas de gestación) y terapia prenatal administrada a las 24 pacientes restantes (mediana de 21 semanas de gestación, todo realizado después del primer trimestre).[16] Con una mediana de seguimiento de 41 meses, la supervivencia sin avance a 3 años fue de 85 % y la supervivencia general de 97 %, a menudo se usó ABVD.[16][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En un estudio, la tasa de supervivencia a los 20 años de mujeres embarazadas con LH no fue diferente de la tasa de supervivencia a los 20 años de mujeres no embarazadas que se emparejaron por estadio similar de enfermedad, edad en el momento del diagnóstico y año calendario de tratamiento.[17] Se desconocen los efectos a largo plazo sobre la progenie después de la quimioterapia en el útero, aunque los datos probatorios actuales tienden a ser tranquilizadores.[12-15,17] No hay pruebas de que un embarazo después de terminar un tratamiento aumente la tasa de recidiva de las pacientes en remisión.[18]

Bibliografía
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  15. Nisce LZ, Tome MA, He S, et al.: Management of coexisting Hodgkin's disease and pregnancy. Am J Clin Oncol 9 (2): 146-51, 1986. [PUBMED Abstract]
  16. Evens AM, Advani R, Press OW, et al.: Lymphoma occurring during pregnancy: antenatal therapy, complications, and maternal survival in a multicenter analysis. J Clin Oncol 31 (32): 4132-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  17. Lishner M, Zemlickis D, Degendorfer P, et al.: Maternal and foetal outcome following Hodgkin's disease in pregnancy. Br J Cancer 65 (1): 114-7, 1992. [PUBMED Abstract]
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Referencias bibliográficas clave para el linfoma de Hodgkin en adultos

Los miembros del Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para el linfoma de Hodgkin en adultos. Después de cada referencia, se mencionan las secciones del sumario en donde se citó dicha referencia.

Modificaciones a este sumario (01/12/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Clasificación celular del linfoma de Hodgkin en adultos

Se agregó a Eichenauer et al. como referencia 8.

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

Se revisó texto para indicar que la estadificación clínica de los pacientes de LH incluye antecedentes, examen físico, estudios de laboratorio y tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen o la pelvis con tomografía con emisión de positrones (TEP) o sin esta (se citó a Barrington et al. como referencia 2).

Se revisó texto para indicar que las exploraciones con TEP combinada con TC se han vuelto la técnica de imaginología estándar para la estadificación clínica.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos

Se revisó texto para indicar que a los 15 años de seguimiento, el riesgo de tumores sólidos secundarios es aproximadamente 13 %; a los 20 años, el riesgo es aproximadamente 17 %; a los 25 años de seguimiento, el riesgo es aproximadamente 22 %; y a los 40 años de seguimiento, el riesgo es aproximadamente 48 % (se citó a Schaapveld et al. como referencia 21).

Se revisó texto para indicar que el riesgo parece más alto en las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años de edad, en especial cerca de la menarquia y la incidencia aumenta considerablemente después de 15 años de seguimiento (se citó a Cooke et al. como referencia 34).

Se agregó a van Nimwegen et al. como referencia 55.

Se agregó a texto para indicar que es posible que los pacientes mayores de 60 años con LH tengan mayor morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento; podría ser difícil mantener la intensidad de la dosis de quimioterapia estándar. Se han propuesto otros tratamientos para los pacientes ancianos, pero no se han llevado a cabo ensayos aleatorizados de estos esquemas terapéuticos (se citó a Kolstad et al. como referencia 67). En una serie se usó brentuximab en 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario como para someterse a quimioterapia; se informó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 % (se citó a Forero-Torres et al. como referencia 68 y un grado de comprobación científica 3iiiDiv).

Linfoma de Hodgkin en estadio avanzado favorable

Se agregó a Merli et al. como referencia 11. También se revisó el texto para indicar que después de una mediana de seguimiento de 120 meses se halló que si bien la supervivencia sin evolución (SSA) favoreció a bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP) sobre doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina (ABVD), no hubo diferencia significativa en la supervivencia general (SG).

Linfoma de Hodgkin en estadio avanzado desfavorable

Se agregó texto para indicar que la mortalidad vinculada con el trasplante del grupo de BEACOPP intensificado aumenta en los pacientes mayores, en especial si tienen un estado funcional deficiente (se citó a Wongso et al. como referencia 10).

Linfoma de Hodgkin en adultos recidivante

Se revisó texto para indicar que en los pacientes con recidivas se observaron tasas de respuesta de alrededor de 75 % con remisiones completas en cerca de 30 a 50 % y una mediana de SSA de 4 a 8 meses. Se agregó que en una serie se usó brentuximab en 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario como para someterse a quimioterapia; se informó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 % (se agregó el grado de comprobación científica 3iiiDiv).

Se revisó texto para indicar que los pacientes que sufren recidivas después de una quimioterapia combinada inicial se pueden someter a una reinducción ya sea con el mismo régimen o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de quimioterapia de dosis alta y médula ósea o células madre periféricas autógenas o rescate alogénico de médula ósea.

Se agregó texto para indicar que en un metanálisis de Cochrane también se concluyó que el trasplante autólogo de células madre después de la reinducción con quimioterapia mejora la supervivencia sin recaída en 20 a 30 % en comparación con la quimioterapia sola, pero sin beneficio en la SG (se citó a Rancea et al. como referencia 28 y grado de comprobación científica 1iiDii).

Linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Se agregó texto para indicar que no hay pruebas de que un embarazo después de terminar un tratamiento aumente la tasa de recidiva de las pacientes en remisión (se citó a Weibull et al. como referencia 18).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Linfoma de Hodgkin en adultos es:

  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Linfoma de Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-hodgkin-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

  • Actualización: 12 de enero de 2017

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