Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin (LH) en los Estados Unidos en 2017:[1]

  • Casos nuevos: 8260.
  • Defunciones: 1070.

Más de 75 % de todos los pacientes adultos con diagnóstico reciente de LH se pueden curar con quimioterapia combinada o radioterapia.[2] La mortalidad nacional por LH ha tenido un descenso mucho más rápido que cualquier otro cáncer durante las últimas cinco décadas.[2]

Pronóstico y factores de supervivencia

El pronóstico para un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son la presencia o ausencia de síntomas sistémicos, el estadio de la enfermedad, la presencia de masas voluminosas y la calidad e idoneidad del tratamiento administrado. Otros factores importantes son la edad, el sexo, la tasa de sedimentación de eritrocitos, el grado de compromiso abdominal, el hematocrito y el número absoluto de sitios ganglionares afectados.[3-5]

El LH es la causa principal de muerte durante los primeros 15 años después del tratamiento. La mortalidad acumulada por un segundo cáncer excederá la mortalidad acumulada por LH 15 o 20 años después del tratamiento.[6-8]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el linfoma de Hodgkin son los siguientes:

Bibliografía
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Clasificación celular del linfoma de Hodgkin en adultos

En la actualidad, los patólogos usan la modificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) para la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[1,2]

Clasificación OMS/REAL

  • LH clásico.
    • LH con esclerosis nodular (ganglionar).
    • LH con celularidad mixta.
    • LH con agotamiento linfocítico.
    • LH clásico, rico en linfocitos.
  • LH nodular (ganglionar) con predominio linfocítico.

De 10 019 pacientes sometidos a una revisión patológica central por expertos del German Hodgkin Study Group, 84 (<1 %) tenían LH clásico con agotamiento linfocítico.[3] Estos pacientes presentan un LH en estadio más avanzado y, a menudo, síntomas B.

Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico

El LH nodular con predominio linfocítico (NLPHL) es una entidad clínico patológica con origen en las células B que se distingue del LH clásico.[4-6] El inmunofenotipo típico para la enfermedad con predominio linfocítico es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+, mientras que el perfil del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-. Los pacientes que tienen una enfermedad con predominio linfocítico presentan estadios más tempranos, supervivencia más prolongada y menos fracasos del tratamiento que los pacientes de LH clásico.[7,8] A pesar del pronóstico habitualmente favorable, hay una tendencia hacia la transformación histológica en un linfoma difuso de células B grandes o linfoma de células B grandes rico en células T en casi 10 % de los pacientes en el transcurso de 10 años.[9-11] Esta predisposición del NLPHL a transformarse en un linfoma de células B de crecimiento rápido subraya la importancia del seguimiento a largo plazo y de tomar otra biopsia en el momento de una recaída.[10] El LH con predominio linfocítico se suele diagnosticar en hombres jóvenes asintomáticos con ganglios linfáticos inguinales o cervicales, aunque normalmente no hay compromiso mediastínico. A partir de análisis retrospectivos que abarcan varias décadas y debido a lo poco frecuente de este tipo histológico, la radioterapia de campo limitado es el abordaje de tratamiento más común para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.[8,12-14]

En la REAL Classification of Lymphoid Neoplasms, se propuso separar el NLPHL (CD15-, CD20+, CD30-) del LH clásico rico en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+) sobre la base de estas diferencias inmunofenotípicas.[2,15] En el informe retrospectivo más numeroso de 426 casos, no se observaron diferencias significativas en la respuesta clínica o en los desenlaces del tratamiento estándar en estos dos subgrupos.[16][Grado de comprobación: 3iiiA] Es interesante señalar que, tras una mediana de seguimiento de 7 a 8 años, fallecieron más pacientes debido a los efectos tóxicos (agudos y a largo plazo) relacionados con el tratamiento, que por recidiva del linfoma de Hodgkin. En estos subgrupos se debería investigar la limitación de las dosis y campos de radiación y la eliminación de los fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, así como las políticas de conducta expectante.[8,17,18] Para los pacientes de NLPHL en estadio avanzado, se prefieren regímenes quimioterapéuticos diseñados para pacientes de linfomas no Hodgkin (LNH) según dos revisiones retrospectivas y un estudio de fase II.[19-21][Grado de comprobación: 3iiiDii]

El rituximab logró una tasa de respuesta de 100 % en un ensayo de fase II con 39 pacientes con recaída de NLPHL sin tratamiento previo. Luego de una mediana de seguimiento de 9,8 años, la mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue de 3,0 años en los pacientes sometidos a inducción con rituximab solo y de 5,6 años en los pacientes sometidos a inducción con rituximab y mantenimiento con rituximab.[10][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Se presentó recaída de un linfoma de células B de crecimiento rápido en 9 de 23 pacientes sometidos solo a inducción.

Bibliografía
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  12. Chen RC, Chin MS, Ng AK, et al.: Early-stage, lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: patient outcomes from a large, single-institution series with long follow-up. J Clin Oncol 28 (1): 136-41, 2010. [PUBMED Abstract]
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Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

La estadificación clínica de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) incluye evaluar los antecedentes, el examen físico, los estudios de laboratorio (como tasa de sedimentación) y las exploraciones por tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen o la pelvis con tomografía con emisión de positrones (TEP) o sin esta.[1,2]

Las exploraciones por TEP combinadas con TC se han vuelto las técnicas de imaginología estándar para la estadificación clínica.[2] En un estudio prospectivo, multinacional de 260 pacientes con diagnóstico reciente de LH en estadio avanzado, se obtuvieron exploraciones por TEP al inicio y después de 2 ciclos (4 dosis) de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD); después de una mediana de seguimiento de 2,2 años, la supervivencia sin progresión (SSP) a 2 años fue de 12,8 % cuando se obtuvo un resultado positivo en la exploración por TEP después de 2 ciclos y de 95 % cuando se obtuvo un resultado negativo en la exploración por TEP después de 2 ciclos (P < 0,0001).[3] En un ensayo prospectivo de una terapia a base de BEACOPP (que incluye los fármacos bleomicina, etopósido, clorhidrato de doxorrubicina, ciclofosfamida, sulfato de vincristina, procarbazina y prednisona) para pacientes con LH en estadio avanzado sin tratamiento previo, los pacientes con anomalías residuales de 2,5 cm o más se sometieron a una exploración por TEP al final de la terapia.[4] Un resultado negativo en la exploración por TEP no predijo progresión o recaída en el plazo de 1 año en 94 % de los pacientes (intervalo de confianza, 91–97 %). Se deben esperar los datos de supervivencia general a 5 años para saber si la consolidación con radioterapia puede omitirse en los pacientes con un resultado negativo en la TEP. Solo en estudios prospectivos adicionales en los que se compare una estrategia adaptada según la respuesta observada en la TEP versus una terapia estándar sin alteración se puede evaluar si es posible lograr mejores resultados al alterar la estrategia terapéutica de acuerdo con los resultados de la TEP.[5,6] En dos ensayos prospectivos aleatorizados con 1739 pacientes de LH en estadio clínico I o II, las tasas de recaída aguda fueron más bajas con una terapia combinada, incluso para los pacientes con un resultado negativo en la TEP intermedia.[7,8] Estos ensayos no apoyan el uso de exploraciones por TEP intermedias para determinar el valor de la radioterapia para la enfermedad en estadio temprano. En ambos estudios se observó que los pacientes con enfermedad en estadio temprano y un resultado negativo en la exploración por TEP después de 2 o 3 ciclos de ABVD tuvieron un pronóstico muy bueno (SSP superior a 90 % a los 3 años en uno de los estudios) con radioterapia de consolidación o sin esta. Ninguno de estos estudios se sometió a un seguimiento suficiente (>10 años) como para evaluar los efectos tóxicos a largo plazo o la mortalidad relacionada con el tratamiento.[9]

Cinco por ciento de los pacientes tiene compromiso de la médula ósea; se puede indicar una biopsia en presencia de síntomas B constitucionales o anemia, leucopenia o trombocitopenia. En una revisión retrospectiva y un metanálisis de 955 pacientes de 9 estudios, menos de 2 % de los pacientes con un resultado positivo en la biopsia de médula ósea solo presentaron enfermedad en estadio I o II en las exploraciones por TEP-TC; la omisión de la biopsia de médula ósea en los pacientes con enfermedad en estadio temprano según el resultado de la TEP-TC no modificó la selección del tratamiento.[10] Ya no se recomienda laparotomía de estadificación, y se debe tener en cuenta solamente cuando los resultados permitan la reducción sustancial del tratamiento. No se debe realizar una laparotomía de estadificación en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se requiere una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los riesgos de morbilidad.[11-14] La clasificación por estadios que se utiliza en la actualidad para el LH se adoptó en 1971 en la Ann Arbor Conference [15] y se realizaron algunas modificaciones 18 años después en la reunión de Cotswolds.[1]

Subclasificación de los estadios

Los estadios I, II, III y IV del LH en adultos se subclasifican en las categorías A y B: B para los que tienen síntomas generales definidos y A para los que no tienen síntomas B. La designación B se da a los pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Pérdida inexplicable de más del 10 % del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico.
  • Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a los 38 °C.
  • Sudores nocturnos copiosos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Sofocos y sudores nocturnos).

[Nota: Los síntomas B más importantes son fiebre y pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso. El prurito como síntoma sistémico sigue siendo polémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prurito). Este síntoma es difícil de definir cuantitativa y uniformemente, pero cuando es recidivante, generalizado y no se logra explicar de otra forma, y cuando tiene oscilaciones en paralelo a la actividad de la enfermedad, puede ser equivalente a un síntoma B.]

La designación E se usa cuando surgen cánceres linfoides extraganglionares bien localizados en los principales agregados linfáticos o fuera de estos, en tejidos circundantes. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está diseminada de manera difusa por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba documentada de compromiso patológico de uno o más sitios extralinfáticos, se usa el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).

Cuadro 1. Notaciones para la identificación de sitios
N = ganglios H = hígado L = pulmón M = médula ósea
S = bazo P = pleura O = hueso D = piel

En la actualidad, se asigna un estado clínico (CS) a partir de los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (PS) a partir de los resultados de procedimientos invasivos.

Por ejemplo, es posible que a un paciente que tiene enfermedad en el tórax y el cuello, síntomas sistémicos y un linfangiograma negativo, se le detecte compromiso del bazo, hígado y médula ósea durante la laparotomía. Por lo tanto, el estadio preciso de dicho paciente sería CS IIB, PS IVB (S+)(H+)(M+).

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designa los estadios mediante el sistema de clasificación de Ann Arbor para definir el linfoma de Hodgkin en adultos.[16]

Cuadro 2. Estadio anatómico y grupos pronósticosa
Estadio Grupos pronósticos
aReimpresión autorizada por el AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607-11.
I Compromiso en un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).
Compromiso localizado de un solo órgano o sitio extralinfático en ausencia de compromiso de ganglio linfático (IE) (poco común en el linfoma de Hodgkin).
II Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II).
Compromiso localizado en un solo órgano o sitio extralinfático en relación con un compromiso de ganglio linfático regional con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE).
El número de regiones comprometidas se puede indicar mediante un número arábigo; por ejemplo, II3.
III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también podría acompañarse de una extensión extralinfática en relación con un compromiso de ganglio linfático adyacente (IIIE) o por compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S).
El compromiso esplénico se designa mediante la letra S.
IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos, relacionado con compromiso de un ganglio linfático o sin este.
Compromiso de órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de ganglio linfático regional adyacente, pero en conjunción con enfermedad en sitio(s) distante(s).
El estadio IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (sin contar la extensión directa desde otro sitio), o el líquido cefalorraquídeo.

En la reunión de Cotswolds, se definió la enfermedad mediastínica masiva como un índice torácico de 33 % o más para la relación entre el diámetro transversal máximo de la masa y el diámetro transversal interno del tórax medido a la altura del disco intervertebral T5/6 en la radiografía de tórax.[1] Algunos investigadores designan como enfermedad masiva una masa de ganglio linfático que mida 10 cm o más en su mayor dimensión.[17] Otros investigadores utilizan una medida del ancho máximo de la masa mediastínica dividida por el diámetro intratorácico máximo.[18]

Muchos investigadores en varios ensayos clínicos nuevos, emplean un sistema de clasificación clínica que divide a los pacientes en cuatro grupos principales que también resulta útil para el médico en ejercicio:[19]

  • Temprano favorable: estadio clínico I o II sin ningún factor de riesgo.
  • Temprano desfavorable: estadio clínico I o II con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
    • Masa mediastínica grande (>33 % del ancho torácico en la radiografía de tórax, ≥10 cm en una TC).
    • Compromiso extraganglionar.
    • Tasa de sedimentación de eritrocitos elevada (>30 mm/h para el estadio B, >50 mm/h para el estadio A).
    • Compromiso de tres o más áreas de ganglios linfáticos.
    • Síntomas B.
  • Avanzado: en el International Prognostic Factors Project se ideó el International Prognostic Index con una puntuación pronóstica para pacientes de LH en estadio avanzado en la que se consideran los siguientes siete factores adversos:[20]
    • Concentración de albúmina <4,0 g/dl.
    • Concentración de hemoglobina <10,5 g/dl.
    • Sexo masculino.
    • Edad ≥45 años.
    • Enfermedad en estadio IV.
    • Recuento de glóbulos blancos (GB) ≥15 000/mm3.
    • Recuento absoluto de linfocitos <600/mm3 o recuento de linfocitos <8 % del recuento total de GB.
Bibliografía
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • MOPP: clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona.

Después de la clasificación clínica inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad evidente en estadios III o IV, enfermedad con gran masa tumoral (definida como una masa de 10 cm o enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a 33 % del diámetro transtorácico) o presencia de síntomas B necesitarán quimioterapia combinada, con radioterapia adicional o sin esta.

Se considera que los pacientes con enfermedad en estadio IA o IIA sin gran masa tumoral tienen enfermedad en estadio clínico temprano. Estos pacientes son aptos para recibir quimioterapia, terapia de modalidad combinada o radioterapia sola.[1] La laparotomía de estadificación ya no se recomienda porque no altera el tratamiento de la enfermedad ni mejora el resultado final.[2] Cuando se usa la quimioterapia sola o la terapia de modalidad combinada, no se necesita la laparotomía.

Radioterapia

En el LH en adultos, la dosis apropiada de radiación sola es de 25 a 30 Gy dirigida a los sitios no afectados clínicamente y de 35 a 44 Gy dirigida a las regiones con compromiso incipiente de los ganglios linfáticos.[3-6] Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos o en pacientes adultos con estadios avanzados que también reciben quimioterapia. Por lo general, el tratamiento se aplica en el cuello, tórax y axila (campo de manto) y luego en el campo abdominal para tratar los ganglios paraórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen la radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida". En los pacientes con pronóstico favorable, se suele omitir el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que se preserva la capacidad reproductiva sin que se afectar la supervivencia sin recaída.

Segundas neoplasias malignas

Es posible que los pacientes tratados con terapia de modalidad combinada o quimioterapia combinada sola presenten leucemia no linfocítica aguda; en particular, cuando aumenta la exposición a los alquilantes.[7,8] Al cabo de 10 años de terapias con regímenes que contienen MOPP, el riesgo de leucemia mielógena aguda (LMA) es de casi 3 %; la incidencia máxima ocurre entre 5 y 9 años después de la terapia. El riesgo de leucemia aguda 10 años después de la terapia con ABVD parece ser menor de 1 %.[9] En un estudio de población con más de 35 000 sobrevivientes durante un período de 30 años, se identificó a 217 pacientes que presentaron LMA; el exceso de riesgo absoluto es significativamente más alto (9,9 vs. 4,2 después de 1984, P < 0,001) para los pacientes mayores (es decir, >35 años en el momento del diagnóstico) en comparación con los sobrevivientes más jóvenes.[10]

También se observó aumento de segundos tumores sólidos, especialmente cánceres de pulmón, mama, tiroides, hueso y tejido blando, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, cabeza y cuello, y mesotelioma.[7,11-18] Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o durante la terapia de modalidad combinada; casi 75 % ocurre dentro de los puertos de radiación. A los 15 años de seguimiento, el riesgo de segundos tumores sólidos (incidencia acumulada de un segundo cáncer) es cerca de 13 %;[7,12] a los 20 años de seguimiento, el riesgo es cerca de 17 %;[19] a los 25 años, el riesgo es cerca de 22 %;[11,20] y a los 40 años de seguimiento el riesgo es cerca de 48 %.[21] En un cohorte con 18 862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros poblacionales de cáncer, se encontró que los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y recto entre 10 y 25 años antes de la edad en que se recomienda iniciar los exámenes de detección rutinaria en la población general.[16] Los sarcomas, cánceres de mama y tiroides se presentaron con una incidencia similar en los pacientes jóvenes que recibieron dosis altas de radiación, incluso con dosis de 15 a 25 Gy dirigidas al campo comprometido.[19]

El cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de administrar quimioterapia sola, y el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[22-25] En un análisis retrospectivo del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la supervivencia específica por estadio disminuyó entre 30 y 60 % en los sobrevivientes de LH en comparación con los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas de novo.[26] El cáncer de mama se ve con mayor frecuencia después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada.[11,13,15,27-30] El riesgo parece más alto en las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años, en especial cerca de la menarquia, y la incidencia aumenta considerablemente después de 15 años de seguimiento.[11,14,31-34] En dos estudios de casos y controles con 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento del LH, se calcularon los riesgos absolutos acumulados de cáncer de mama en función de la dosis de radioterapia y del uso de quimioterapia.[35,36] Después de un seguimiento de 30 a 40 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama por exposición a la radiación oscila entre 8,5 y 39,6 %, según la edad en el momento del diagnóstico. En una de estas cohortes, los antecedentes familiares de cáncer de mama o cáncer de ovario no determinan un aumento más alto del riesgo en comparación con el riesgo de la radioterapia.[37] En estos estudios de cohortes se observa un aumento constante del riesgo excesivo acumulado de cáncer de mama más allá de los 20 años de seguimiento.[35,36]

En un estudio de casos y controles anidados y en un estudio posterior de cohortes, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tuvieron un riesgo más bajo y estadísticamente significativo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[28,38] Al parecer la menopausia precoz con menos de 10 años de funcionamiento ovárico intacto explicó la reducción del riesgo en las pacientes sometidas a terapia de modalidad combinada.[38] La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH.[38] El riesgo de LNH también aumenta, pero no está relacionado de manera clara con el tipo o alcance del tratamiento.[12]

En varios estudios se indica que la radioterapia dirigida al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de presentar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[39-41] Los efectos tardíos luego de un trasplante autógeno de células madre, que se administra por el fracaso de la quimioterapia de inducción, incluyen segundas neoplasias malignas, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y cardiopatías.[42]

Efectos adversos del tratamiento

La esterilidad es un efecto tóxico que está relacionado ante todo con la quimioterapia, por lo general después de regímenes que contienen MOPP o BEACOPP.[12,43-45] Después de 6 a 8 ciclos de BEACOPP, la mayoría de los hombres presentaron concentraciones de testosterona en el intervalo normal; en cambio, entre las mujeres menores de 30 años, 82 % recuperó la menstruación (la mayoría en el transcurso de 12 meses), pero solo 45 % de las mujeres mayores de 30 años recuperó la menstruación.[46] La terapia con ABVD parece preservar el funcionamiento testicular y ovárico a largo plazo.[44,47,48]

El hipotiroidismo y las cardiopatías son complicaciones tardías relacionadas ante todo con la radioterapia que pueden persistir a lo largo de 25 años después del primer tratamiento.[49-55] El exceso absoluto de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10 000 años-pacientes y la mayor parte se atribuye a infarto del miocardio (IM) mortal.[50-52,54,55] En una revisión retrospectiva se encontró que usar un bloqueo por debajo de la carina no reduce la incidencia de IM mortal, quizás debido a la exposición a la radiación de las arterias coronarias proximales.[51] En un cohorte con 7033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por IM persistió a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[54] Se informó que los pacientes de LH tratados con radiación dirigida al mediastino presentan un aumento del riesgo de someterse a procedimientos cardíacos en comparación con una población normal emparejada.[56]

Es posible que se produzca insuficiencia del funcionamiento pulmonar como resultado de la radioterapia dirigida al campo de manto; por lo general esta complicación no es evidente desde el punto de vista clínico y la recuperación de las pruebas pulmonares a menudo se observa después de 2 o 3 años.[57] Los efectos tóxicos pulmonares de la bleomicina utilizada en ABVD se observan en pacientes mayores (especialmente aquellos mayores de 40 años).[58] La necrosis ósea avascular que se observa en los pacientes tratados con quimioterapia posiblemente está más relacionada con la terapia con corticosteroides.[59]

En muy pocas ocasiones ocurre septicemia bacteriana después de la esplenectomía que se realiza durante la laparotomía de estadificación para el LH;[60] es mucho más frecuente en niños que en adultos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con LH, sometidos a una esplenectomía o no, deben recibir inmunizaciones con vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, vacuna antimeningocócica y vacuna antineumocócica por lo menos una semana antes del tratamiento.[61] Algunos investigadores recomiendan volver a inmunizar con las tres vacunas 2 años después de terminar el tratamiento y aplicar la vacuna neumocócica cada 6 años en adelante.[62]

La fatiga es uno de los síntomas más comunes que informan los pacientes que ya terminaron la quimioterapia. En un estudio con diseño de casos y controles, la mayoría de los sobrevivientes de LH informaron que padecieron de fatiga intensa durante más de 6 meses después de la terapia en comparación con los pacientes de control emparejados por edad.[63] En los cuestionarios de calidad de vida administrados a 5306 pacientes de los ensayos del German Hodgkin Study Group se observó que 20 % de los pacientes se quejó de fatiga grave al cabo de 5 años de la terapia; estos pacientes presentaron aumento significativo de problemas relacionados con empleo y estabilidad económica.[64]

Las recomendaciones para someter a exámenes de detección de segundas neoplasias malignas o seguimiento de los sobrevivientes a largo plazo se basan más en consensos que en ensayos aleatorizados.[65]

Es posible que los pacientes con LH mayores de 60 años padezcan más morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento; podría ser difícil mantener la intensidad de la dosis de la quimioterapia estándar.[66,67] Se han propuesto otras terapias para los pacientes ancianos, pero no se han llevado a cabo ensayos aleatorizados de estos esquemas terapéuticos.[68] En una serie se usó brentuximab en 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario como para someterse a quimioterapia. Se informó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 %.[69][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en datos probatorios, pero se han publicado varias opiniones acerca del seguimiento de los pacientes de riesgo alto que presentan inicialmente una enfermedad en estadio avanzado o quienes logran una remisión parcial casi completa observada en las exploraciones por tomografía con emisión de positrones o tomografía computarizada al terminar el tratamiento.[70-73]

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Linfoma de Hodgkin en estadio temprano favorable

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABV: doxorrubicina, bleomicina y vinblastina.
  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (1 ciclo = 1 mes de terapia).
  • AV: doxorrubicina y vinblastina.
  • AVD: doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP-ABV: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona, doxorrubicina, bleomicina y vincristina.

Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) en estadio temprano favorable si presentan una enfermedad en estadio clínico I o II y no tienen factores de riesgo adverso. Entre los factores de riesgo adverso se encuentran los siguientes:

  • Síntomas B (fiebre ≥38 °C, sudoración nocturna copiosa, pérdida de peso ≥10 % en 6 meses). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Sofocos y sudores nocturnos).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres o más lugares de compromiso ganglionar.
  • Tasa de sedimentación ≥50 mm/h.

Tradicionalmente, el tratamiento primario para pacientes con LH en estadio temprano favorable fue radioterapia sola; por lo general, luego de confirmarse un resultado negativo en la laparotomía de estadificación. En un ensayo aleatorizado prospectivo en el que se incluyó a 542 pacientes con LH en estadio temprano favorable, se comparó el uso de 3 ciclos de MOPP-ABV y radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) con radiación ganglionar subtotal; después de una mediana de seguimiento de 7,7 años, la modalidad combinada se vio favorecida en cuanto a la supervivencia sin complicaciones a 5 años (98 vs. 74 %, P < 0,001) y supervivencia general (SG) a 10 años (97 vs. 92 %, P = 0,001).[1][Grado de comprobación: 1iiA] La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos, sobre todo en los pulmones, mamas, tubo gastrointestinal, y tejido conjuntivo, así como la mortalidad por enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción menos atractiva para los pacientes con riesgo más favorable, que son quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[2-6] En ensayos clínicos recientes, los investigadores se han enfocado en regímenes con quimioterapia y IF-XRT o quimioterapia sola.[7]

En un ensayo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada en el que se incluyó a 123 pacientes con LH en estadio temprano favorable, se compararon 4 a 6 ciclos de ABVD con radiación ganglionar subtotal; después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, no se observó diferencia en cuanto a la supervivencia sin complicaciones (89 vs. 86 %; P = 0,64) o la SG (98 vs. 98 %; P = 0,95).[8][Grado de comprobación: 1iiA]

En un estudio aleatorizado del Milan Cancer Institute con pacientes de LH en estadio clínico temprano que recibieron 4 meses de ABVD seguido de IF-XRT o radioterapia de campo ampliado (EF-XRT), se observó una SG y ausencia de progresión similares en ambos grupos durante una mediana de seguimiento de 10 años, pero el estudio tuvo una potencia estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de la IF-XRT versus la EF-XRT.[9][Grado de comprobación: 1iiDii]

En el German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG), se asignó al azar a 1190 pacientes con LH en estadio temprano favorable a uno de los siguientes grupos:

  • Dos ciclos de ABVD con 30 Gy de IF-XRT.
  • Dos ciclos de ABVD con 20 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de ABVD con 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de ABVD con 20 Gy de IF-XRT.

Al cabo de 7,6 años de seguimiento, no se observaron diferencias entre los cuatro grupos en cuanto a la ausencia de progresión (97 %) o la SG (98 %).[10][Grado de comprobación: 1iiA]

En el estudio de GHSG (HD 13) se compararon planes de quimioterapia reducida y se mantuvo la IF-XRT en dosis de 30 Gy: 2 ciclos de ABVD, 2 ciclos de ABV, 2 ciclos de AVD o 2 ciclos de AV en 1502 pacientes. Después de 5 años, la ausencia de fracaso del tratamiento fue significativamente más precaria cuando no se empleó dacarbazina, bleomicina o ninguna de las dos. Este ensayo indica que ABVD sigue siendo la terapia estándar cuando se administra en cuatro dosis con radioterapia para la enfermedad en estadio temprano favorable.[11]

Es posible hacer un abordaje especializado de la terapia cuando los pacientes que tienen enfermedad con predominio de linfocitos, sin gran masa tumoral y cuya enfermedad se ubica de manera unilateral en la parte superior del cuello (sobre la muesca tiroidea) o en sitios epitrocleares, solo requieren de IF-XRT luego de la estadificación clínica.[12] En un informe retrospectivo con 426 casos de LH con predominio linfocítico (que incluye los llamados subtipos clásicos: nodular con predominio linfocítico y rico en linfocitos), se observó que la mayoría de los pacientes morían a causa de la toxicidad relacionada con el tratamiento (tanto aguda como a largo plazo) y no por la recidiva del LH.[13][Grado de comprobación: 3iiiA] En estos subgrupos, se debe investigar la restricción de las dosis y los campos de radiación, así como la evitación de los fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, junto a las políticas de conducta expectante.[14] Los pacientes con enfermedad ganglionar esclerosante sin gran masa tumoral que solo presentan enfermedad en el mediastino anterior después de la estadificación clínica también reaccionan bien a la radiación dirigida solo al manto.[15]

Las siguientes son las opciones de tratamiento:

  • ABVD por 4 a 6 ciclos.[7]
  • ABVD por dos ciclos con IF-XRT (20 o 30 Gy).
  • Radioterapia sola en circunstancias especiales.[16]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I adult Hodgkin lymphoma y stage II adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Fermé C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al.: Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med 357 (19): 1916-27, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Longo DL: Radiation therapy in Hodgkin disease: why risk a Pyrrhic victory? J Natl Cancer Inst 97 (19): 1394-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Engert A, Franklin J, Eich HT, et al.: Two cycles of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine plus extended-field radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol 25 (23): 3495-502, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Canellos GP, Abramson JS, Fisher DC, et al.: Treatment of favorable, limited-stage Hodgkin's lymphoma with chemotherapy without consolidation by radiation therapy. J Clin Oncol 28 (9): 1611-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al.: Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 363 (7): 640-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Behringer K, Goergen H, Hitz F, et al.: Omission of dacarbazine or bleomycin, or both, from the ABVD regimen in treatment of early-stage favourable Hodgkin's lymphoma (GHSG HD13): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 385 (9976): 1418-27, 2015. [PUBMED Abstract]
  12. Russell KJ, Hoppe RT, Colby TV, et al.: Lymphocyte predominant Hodgkin's disease: clinical presentation and results of treatment. Radiother Oncol 1 (3): 197-205, 1984. [PUBMED Abstract]
  13. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al.: Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 17 (3): 776-83, 1999. [PUBMED Abstract]
  14. Aster JC: Lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: how little therapy is enough? J Clin Oncol 17 (3): 744-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  15. Backstrand KH, Ng AK, Takvorian RW, et al.: Results of a prospective trial of mantle irradiation alone for selected patients with early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (3): 736-41, 2001. [PUBMED Abstract]
  16. Landgren O, Axdorph U, Fears TR, et al.: A population-based cohort study on early-stage Hodgkin lymphoma treated with radiotherapy alone: with special reference to older patients. Ann Oncol 17 (8): 1290-5, 2006. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin en estadio temprano desfavorable

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, y dacarbazina (1 ciclo = 1 mes de terapia).
  • AV: doxorrubicina y vinblastina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • COPP/ABVD: ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP/ABV: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona, doxorrubicina, bleomicina y vincristina.

Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) en estadio temprano desfavorable si presentan una enfermedad en estadio clínico I o II y uno o más de los siguientes factores de riesgo:

  • Síntomas B (fiebre ≥38 °C, sudoración nocturna copiosa, pérdida de peso ≥10 % en 6 meses).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres sitios o más de compromiso ganglionar.
  • Tasa de sedimentación ≥50 mm/h.

Los pacientes con LH en estadio temprano desfavorable mostraron tasas de recaída mayores de 30 % a los 5 años cuando recibieron radioterapia sola, esto dio lugar a la evaluación de la quimioterapia con radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) versus la quimioterapia sola.[1] La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos, sobre todo en los pulmones, mamas, tubo gastrointestinal y tejido conjuntivo, así como la mortalidad por enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción poco atractiva a menos que los beneficios terapéuticos excedan las complicaciones a largo plazo.[2-6]

En un ensayo prospectivo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada (NCIC), se incluyó a 276 pacientes de LH en estadio temprano desfavorable en quienes se comparó el empleo de 4 a 6 ciclos de ABVD con 2 ciclos de ABVD y radioterapia de campo ampliado (EF-XRT); después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, la ausencia de progresión favoreció la terapia de modalidad combinada (86 vs. 94 %, P = 0,006); no obstante, la supervivencia general (SG) fue mejor para la ABVD sola (92 vs. 81 %; P = 0,04).[7][Grado de comprobación: 1iiA] La tendencia hacia una supervivencia más precaria en el grupo de modalidad combinada se atribuyó a un exceso de muertes por segundas neoplasias malignas y causas cardiovasculares. En este ensayo, se usaron dosis más altas para la radioterapia de campo ampliado y exposiciones significativamente más prolongadas de sitios del cuerpo que las que se emplean en la práctica actual.

En un estudio aleatorizado del Southwest Oncology Group con pacientes estadificados según sus características clínicas (sin laparotomía), se comparó la radiación linfoide subtotal con 3 meses de AV seguida de radioterapia linfoide subtotal; el grupo de modalidad combinada mostró una supervivencia superior sin fracaso del tratamiento de (94 vs. 81 %; P < 0,001) pero no una SG después de una mediana de seguimiento de 3,3 años.[8][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un estudio aleatorizado del Milan Cancer Institute con pacientes de LH en estadio clínico temprano a los que se administró 4 meses de ABVD seguidos de IF-XRT o EF-XRT, se observó una SG y ausencia de progresión similares en ambos grupos durante una mediana de seguimiento de 10 años, pero el estudio tuvo una potencia estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de IF-XRT versus la EF-XRT.[9][Grado de comprobación: 1iiDii] De manera análoga, en un estudio aleatorizado del German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG) con más de 1000 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable, se observó que el uso de 4 meses de COPP con ABVD seguido de IF-XRT versus EF-XRT produjo una SG y una ausencia de fracaso del tratamiento (FFTF) similares en ambos grupos después de una mediana de seguimiento de 5 años.[10][Grado de comprobación: 1iiA] En otro estudio aleatorizado de 996 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable, tampoco se observó diferencia en la SG y la supervivencia sin complicaciones a 10 años, al comparar 4 a 6 ciclos de MOPP-ABV con IF-XRT versus la misma quimioterapia con radioterapia ganglionar subtotal.[11][Grado de comprobación: 1iiA]

En el ensayo HD11, el GHSG asignó al azar a 1395 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable a uno de los siguientes grupos:

  • Cuatro ciclos de ABVD con 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de ABVD con 20 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de BEACOPP con 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de BEACOPP con 20 Gy de IF-XRT.

Después de una mediana de seguimiento de 6,8 años no se observó diferencia alguna en cuanto a la SG (93–96 %) en los cuatro grupos.[12,13][Grado de comprobación: 1iiA] En el grupo de estudio que recibió 30 Gy de IF-XRT, no hubo diferencia en la FFTF entre BEACOPP y ABVD (P = 0,65), pero se observó una diferencia significativa a favor de BEACOPP cuando se usó 20 Gy de IF-XRT (P = 0,02).[13][Grado de comprobación: 1iiD]

En el ensayo HD14, el GHSG asignó al azar a 1528 pacientes de LH en estadio temprano desfavorable a 4 ciclos de ABVD con 30 Gy de IF-XRT o 2 ciclos de BEACOPP intensificados, seguidos de 2 ciclos de ABVD con 30 Gy de IF-XRT. Después de una mediana de seguimiento de 43 meses, no se observó diferencia en la SG.[14][Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo aleatorizado prospectivo conducido por la European Organization for Research and Treatment of Cancer y el Groupe d'Etudes de Lymphomes de L'Adulte en el que participaron 808 pacientes con LH en estadio temprano desfavorable, se compararon los siguientes tratamientos:

  • Cuatro ciclos de ABVD con 30 Gy de IF-XRT.
  • Seis ciclos de ABVD con 30 Gy de IF-XRT.
  • Cuatro ciclos de BEACOPP con 30 Gy de IF-XRT.

Después de una mediana de seguimiento de 64 meses, en un informe preliminar resumido se indicó que no se observaron diferencias en cuanto a la supervivencia sin complicaciones (89–92 %; P = 0,38) o la SG (91–96 %; P = 0,98).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

En resumen, en estos ensayos aleatorizados se respalda el uso de 4 ciclos de ABVD con 20 a 30 Gy de IF-XRT. ¿Se puede omitir la radioterapia para disminuir la morbilidad y la mortalidad tardías producida por segundos tumores sólidos y enfermedad cardiovascular?[16] El estudio NCIC es el único ensayo en el que se aborda esta pregunta en pacientes con LH en estadio temprano desfavorable; aunque 4 a 6 ciclos de ABVD sola ha mejorado la SG en comparación con el abordaje de modalidad combinada, el uso de EF-XRT en el grupo de modalidad combinada resulta excesivo según los estándares vigentes y los efectos tardíos aumentan con estos campos más amplios.[7] Además, la quimioterapia sola fue 8 % peor en cuanto a la ausencia de progresión en comparación con el enfoque de modalidad combinada.

¿Cómo podemos equilibrar una mejora de la ausencia de progresión mediante radioterapia con quimioterapia frente a la morbilidad y mortalidad tardías a causa de los efectos tardíos?[16,17] Se necesitarán estudios aleatorizados con IF-XRT o sin esta, pero no estudios de este tipo en curso.[16] Una comparación indirecta del uso de ABVD sola se establece al analizar que la SG de 94 % observada a los 11 años en los pacientes con enfermedad en estadio temprano desfavorable en el estudio NCIC [7] es equivalente a la supervivencia observada a los 11 años en los ensayos HD6 [NCT00002561], ™HD10 [NCT01399931] y HD11 del GHSG en los que se usó una terapia de modalidad combinada.[18] En un metanálisis de Cochrane con 1245 pacientes de 5 ensayos clínicos aleatorizados, se indicó una mejora de la supervivencia para la terapia de modalidad combinada versus la quimioterapia sola (CRI, 0,40; IC 95 %, 0,27–0,61).[19] Sin embargo, en el estudio NCIC no se demostró una SG de 92 % con ABVD sola después de una mediana de seguimiento de 11,3 años. Este resultado permite sustentar el uso de ABCD para los pacientes con enfermedad en estadio temprano desfavorable. En estos ensayos no se dispondrá de un seguimiento a largo plazo que pueda mostrar los efectos tóxicos tardíos y las muertes a causa de la terapia de modalidad combinada.[19]

Los pacientes que tienen una enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm) o compromiso mediastínico masivo fueron excluidos de la mayoría de los ensayos mencionados anteriormente. A partir de las comparaciones históricas con la quimioterapia o la radioterapia solas, estos pacientes actualmente reciben terapia de modalidad combinada.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Las siguientes son las opciones de tratamiento:

  • Cuatro a seis ciclos de ABVD.[7,16]
  • Cuatro ciclos de ABVD con IF-XRT (20–30 Gy).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I adult Hodgkin lymphoma y stage II adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  2. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999. [PUBMED Abstract]
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  7. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al.: Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (22): 4238-44, 2001. [PUBMED Abstract]
  9. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004. [PUBMED Abstract]
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  11. Fermé C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al.: Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med 357 (19): 1916-27, 2007. [PUBMED Abstract]
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  17. Bar Ad V, Paltiel O, Glatstein E: Radiotherapy for early-stage Hodgkin's lymphoma: a 21st century perspective and review of multiple randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (5): 1472-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  18. Meyer RM, Hoppe RT: Point/counterpoint: early-stage Hodgkin lymphoma and the role of radiation therapy. Blood 120 (23): 4488-95, 2012. [PUBMED Abstract]
  19. Herbst C, Rehan FA, Skoetz N, et al.: Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for early stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (2): CD007110, 2011. [PUBMED Abstract]
  20. Longo DL, Glatstein E, Duffey PL, et al.: Alternating MOPP and ABVD chemotherapy plus mantle-field radiation therapy in patients with massive mediastinal Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (11): 3338-46, 1997. [PUBMED Abstract]
  21. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 20 (3): 630-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  22. Advani RH, Hong F, Fisher RI, et al.: Randomized Phase III Trial Comparing ABVD Plus Radiotherapy With the Stanford V Regimen in Patients With Stages I or II Locally Extensive, Bulky Mediastinal Hodgkin Lymphoma: A Subset Analysis of the North American Intergroup E2496 Trial. J Clin Oncol 33 (17): 1936-42, 2015. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin en estadio avanzado

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • MOPP/ABV híbrido: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina y vinblastina.
  • Stanford V: doxorrubicina, vinblastina, clormetina, etopósido, vincristina, bleomicina y prednisona.

En múltiples ensayos prospectivos y un metanálisis, la terapia con ABVD durante 6 a 8 meses sigue siendo el estándar de atención para los pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) en estadio avanzado; produce una supervivencia general (SG) equivalente cuando se compara con otros regímenes (por ejemplo, BEACOPP, BEACOPP intensificado, Stanford V y MOPP-ABV).[1-8][Grado de comprobación: 1iiA]

En tres ensayos prospectivos aleatorizados no se observó beneficio en la SG al añadir radioterapia de consolidación a la quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[9-11][Grado de comprobación: 1iiA] En un metanálisis de 1740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó una mejora de la SG a 10 años en pacientes con LH en estadio avanzado sometidos a terapia de modalidad combinada versus quimioterapia sola.[12][Grado de comprobación: 3iiiA] En el ensayo HD15 del German Hodgkin Lymphoma Study Group, se observó que un resultado negativo de una exploración por tomografía con emisión de positrones (TEP) luego de una terapia de inducción con BEACOPP tuvo una capacidad de predicción de un desenlace favorable aun con la omisión de la radioterapia de consolidación (el valor pronóstico de un resultado negativo para la TEP fue de 94 % [intervalo de confianza 95 %, 91–97 %]).[13] No se conoce ventaja alguna de supervivencia para el uso de la consolidación con radiación en los pacientes con enfermedad mediastínica masiva y enfermedad en estadio avanzado, aunque hay diferencias sobre el sitio de la primera recaída.[14]

La siguiente es la opción de tratamiento:

  • ABVD por 6 a 8 ciclos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma y stage IV adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002. [PUBMED Abstract]
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  3. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009. [PUBMED Abstract]
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  14. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001. [PUBMED Abstract]

Linfoma de Hodgkin en adultos recidivante

Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en datos probatorios, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que presentan inicialmente una enfermedad en estadio avanzado o quienes logran una remisión parcial casi completa observada en las exploraciones por tomografía con emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) al terminar el tratamiento.[1-4] No se recomiendan exploraciones de rutina para los pacientes con un resultado negativo en la TEC-TC al final de la terapia; las exploraciones circunstanciales se emplean cuando los pacientes acuden por síntomas, manifestaciones físicas o análisis de laboratorio sospechosos.

Entre 6840 pacientes inscritos en los ensayos del German Hodgkin Study Group, sometidos a una media de seguimiento de 10,3 años, se presentaron recidivas en 141 pacientes después de 5 años en comparación con 466 pacientes que presentaron recidivas dentro de los primeros 5 años.[5] Es posible que los efectos adversos relacionados con el tratamiento y las respuestas tardías se presenten después de 20 años de seguimiento.[5]

Los pacientes que sufren una recaída después de recibir al inicio dosis altas de radioterapia de campo ampliado tienen un pronóstico favorable. La quimioterapia combinada da como resultado una supervivencia sin enfermedad (SSE) a 10 años y tasas de supervivencia general (SG) de 57 a 81 % y de 57 a 89 %, respectivamente.[6-9] En los pacientes que padecen una recaída después de la administración inicial de quimioterapia combinada, el pronóstico se determina más por la duración de la primera remisión que por la inducción específica o por el régimen de quimioterapia combinada de último recurso. Los pacientes cuya remisión inicial después de la quimioterapia dura más de 1 año (recaída tardía) logran una supervivencia a largo plazo de 22 a 71 % con la quimioterapia de último recurso.[9-14] Los pacientes cuya remisión inicial después de la quimioterapia dura menos de 1 año (recaída temprana) presentan desenlaces más precarios y tienen tasas de supervivencia a largo plazo de 11 a 46 %.[9,13,15]

Debido a que el CD30 se expresa en las células Reed-Sternberg malignas del linfoma de Hodgkin (LH), pero casi no se expresa en las células normales, el CD30 es un objetivo de terapia. La brentuximab vedotina es un anticuerpo quimérico dirigido contra el CD30 que se une a la monometil auristatina E, una sustancia que inactiva los microtúbulos.[16-18] En los pacientes con recaídas se observaron tasas de respuesta de alrededor de 75 % y remisiones completas en cerca de 30 a 50 %, así como una mediana de supervivencia sin progresión (SSP) de 4 a 8 meses.[16-19][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En una serie se usó brentuximab en 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario y no podían someterse a quimioterapia. Se informó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 %.[20][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Se notificaron tratamientos exitosos con brentuximab para los pacientes con recaídas que presentaron una tasa de respuesta de 60 %.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los pacientes que sufren recaídas después de recibir quimioterapia combinada inicial se pueden someter a una reinducción ya sea con el mismo régimen o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de quimioterapia de dosis altas y rescate autógeno con médula ósea, o células madre periféricas o rescate alogénico de médula ósea.[22-26] Esta terapia produjo una tasa de SSE después de 3 a 4 años de 27 a 48 %. Es posible que los pacientes que reaccionan bien a la quimioterapia de reinducción tengan mejor pronóstico. En una revisión retrospectiva de 105 pacientes, a los mayores de 60 años les fue mejor con una combinación de quimioterapia y radioterapia de rescate que con el uso de una consolidación intensificada con trasplante.[27][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En dos ensayos aleatorizados se comparó la quimioterapia convencional intensiva versus la quimioterapia de dosis altas con trasplante autógeno de células madre hematopoyéticas para los casos de LH con recaída quimiosensible. En ambos ensayos se observó una mejora de la ausencia de fracaso del tratamiento a los 3 años en el grupo de trasplante (75 vs. 45 % y 55 vs. 34 %, respectivamente); pero no se observó diferencia en la SG.[28,29][Grado de comprobación: 1iiDii] En un metanálisis de Cochrane también se concluyó que el trasplante autógeno de células madre después de la reinducción con quimioterapia mejora la supervivencia sin recaída en 20 a 30 % en comparación con la quimioterapia sola, pero sin beneficio en la SG.[30][Grado de comprobación: 1iiDii]

En dos revisiones retrospectivas de pacientes que se sometieron a trasplante autógeno de médula ósea (TAMO) para la enfermedad recidivante o resistente al tratamiento, se hizo una comparación de los pacientes que recibieron radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) para masas residuales después de recibir terapia de dosis altas con los pacientes que no recibieron ningún tratamiento adicional.[31,32] Aquellos que recibieron IF-XRT presentaron mejor SSP. La normalización de las exploraciones por TEP-TC con flúor F 18-fludesoxiglucosa después de la terapia de reinducción sirvió para predecir un desenlace mucho más favorable después del trasplante de células madre, con una tasa de supervivencia sin complicaciones de 80 versus 29 % en un ensayo de fase II.[33][Grado de comprobación: 3iiiDi]

En el ensayo con enmascaramiento doble AETHERA [NCT01100502], se evaluó brentuximab vedotina versus un placebo en 329 pacientes con riesgo alto de LH residual después un trasplante de células madre; la mediana de SSP de 42,9 meses para el grupo de brentuximab fue mejor que la de 24,1 meses para el grupo de control (cociente de riesgos instantáneos, 0,57; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,40–0,81; P = 0,0013).[34][Grado de comprobación: 1iDiii].

El uso de médula de un hermano con compatibilidad de antígenos leucocitarios humanos (trasplante alogénico) da como resultado una tasa de recaída más baja, pero es posible que este beneficio se contrarreste por un aumento de los efectos tóxicos.[24,35,36] También se encuentra bajo evaluación clínica el condicionamiento de intensidad reducida para los trasplantes alogénicos de células madre.[37-41]

El anticuerpo monoclonal anti-PD1 nivolumab, uno de los nuevos inhibidores de puntos de control inmunitario, produce una tasa de respuesta general de 65 a 87 % y una tasa de respuesta completa de 16 a 28 %; para los pacientes en recaída después de un tratamiento enérgico la duración de estas respuestas por lo general supera 1 año.[42-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En un ensayo de fase II se notificó una tasa de respuesta superior a 50 % en pacientes con recaída tratados con bendamustina.[45][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Para los pacientes con enfermedad recidivante después de un TAMO, la terapia con vinblastina semanal proporcionó paliación con efectos tóxicos mínimos.[46][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En el pequeño subgrupo de pacientes que solo tienen recidiva ganglionar limitada después de la quimioterapia inicial, es posible que la radioterapia con quimioterapia adicional o sin esta produzca supervivencia a largo plazo para cerca del 50 % de estos pacientes altamente seleccionados.[47,48]

Los pacientes que no reaccionan bien a la quimioterapia de inducción (alrededor de 10 a 20 % de todos los pacientes) tienen menos de 10 % de probabilidad de supervivencia a 8 años.[13] Para estos pacientes, se encuentran bajo evaluación clínica la quimioterapia de dosis elevadas y el rescate con médula ósea o células madre periféricas autógenas, o médula ósea alogénica.[24,25,49-55] En estos ensayos se observó una tasa de SSE a 3 a 5 años de 17 a 48 %.[22-25,54]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Introducción

Dado que el linfoma de Hodgkin (LH) afecta principalmente a adultos jóvenes, la mayoría de los oncólogos se enfrentarán eventualmente con el dilema de cómo proporcionar tratamiento a una embarazada y, al mismo tiempo, reducir al mínimo el riesgo para el feto. La elección del tratamiento se debe individualizar, y se deben tener en cuenta los deseos de la madre, la gravedad y el ritmo del LH, y el tiempo restante de embarazo. Ya que las directrices generales nunca pueden sustituir el juicio clínico, los oncólogos deben estar preparados para alterar los planes iniciales cuando sea necesario.

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Con el fin de evitar la exposición a la radiación ionizante, la imaginología por resonancia magnética es el instrumento preferido de evaluación para la estadificación.[1] El estadio inicial de presentación, el comportamiento clínico, el pronóstico y los subtipos histológicos del LH durante el embarazo no difieren de los correspondientes a las mujeres no embarazadas en edad de procrear.[2] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos).

Opciones generales de tratamiento del linfoma de Hodgkin durante el embarazo

El LH que se diagnostica en el primer trimestre del embarazo no constituye un indicador absoluto de la necesidad de realizar un aborto terapéutico. Se debe considerar a cada paciente en forma individual para determinar el estadio del linfoma y la rapidez de su crecimiento, así como los deseos de la paciente.[3] Si el LH se presenta en un estadio temprano, por encima del diafragma y parece crecer lentamente, las pacientes se someten a un seguimiento cuidadoso, con planes para inducir un parto precoz y seguir adelante con el tratamiento definitivo.[4] Como alternativa, estas pacientes pueden recibir radioterapia con blindaje adecuado.[5-8] Los investigadores del M.D. Anderson Cancer Center no encontraron anomalías congénitas en 16 niños que nacieron después de que las madres recibieron radiación supradiafragmática con protección del útero con cinco capas de hemirreducción de plomo.[9] En lo posible, la radioterapia debe aplazarse hasta después de parto debido a los riesgos teóricos de que el feto puede contraer neoplasias malignas futuras a causa de las dosis de radiación dispersas fuera del campo de radiación, aunque sean mínimas.[10]

La quimioterapia administrada durante el primer trimestre del embarazo se relacionó con anomalías congénitas en hasta 33 % de los lactantes.[11,12] Sin embargo, no hubo efectos adversos en una serie de 14 hijos de madres que recibieron una combinación de clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP) o una combinación de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) durante la gestación; cinco de las madres comenzaron el tratamiento durante el primer trimestre.[13] En consecuencia, es posible que algunas mujeres elijan continuar con el embarazo y acepten la administración de radioterapia o quimioterapia si necesitan un tratamiento inmediato.

Durante la segunda mitad del embarazo, es posible vigilar de cerca a la mayoría de las pacientes y aplazar el tratamiento hasta inducir el parto entre las 32 a 36 semanas de embarazo.[11,14,15] Si la quimioterapia es indispensable antes del parto, como para las pacientes con enfermedad en estadio avanzado sintomático, se puede considerar la vinblastina sola (6 mg/m² administrados por vía intravenosa [IV] cada 2 semanas hasta la inducción del parto) porque no se ha vinculado con anomalías fetales en la segunda mitad del embarazo.[14,15] Los corticoesteroides se emplean tanto por su efecto antitumoral como para acelerar la madurez pulmonar del feto. Es posible usar un ciclo corto de radioterapia antes del parto como alternativa para los casos que presentan compromiso respiratorio causado por un agrandamiento rápido de la masa mediastínica. La quimioterapia combinada con ABVD parece ser inocua en la segunda mitad del embarazo.[13] Si se necesita quimioterapia después del primer trimestre, muchos médicos prefieren la combinación de medicamentos en lugar de una monoterapia farmacológica o radioterapia.

En un análisis multicéntrico retrospectivo de 40 pacientes, se describió interrupción del embarazo en 3 pacientes, aplazamiento de la terapia hasta el posparto en 13 pacientes (mediana de 30 semanas de gestación) y terapia prenatal administrada a las 24 pacientes restantes (mediana de 21 semanas de gestación, todo realizado después del primer trimestre).[16] Después de una mediana de seguimiento de 41 meses, la supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años fue de 85 % y la supervivencia general (SG) de 97 %; a menudo se usó ABVD.[16][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En un análisis retrospectivo del MD Anderson de 39 pacientes, se describió la interrupción del embarazo en 3 pacientes, aplazamiento de la terapia hasta el periodo posparto en 12 pacientes y terapia antenatal en 24 pacientes.[17] Dos mujeres presentaron abortos espontáneos después de recibir quimioterapia a base de doxorrubicina durante el primer trimestre. Después de una mediana de seguimiento de 60 meses desde el diagnóstico, la tasa de SSP a 5 años fue de 75 % y la tasa de SG fue de 82 %. Estas tasas no difirieron según el momento de aplicación de la terapia: antenatal o posparto.[17][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En un estudio, la tasa de supervivencia a 20 años de las mujeres embarazadas con LH no fue diferente de la tasa de supervivencia a 20 años de las mujeres no embarazadas que se emparejaron por estadio similar de enfermedad, edad en el momento del diagnóstico y año calendario de tratamiento.[18] Se desconocen los efectos a largo plazo sobre la progenie después de recibir quimioterapia en el útero, aunque los datos probatorios actuales tienden a ser tranquilizadores.[12-15,18] No hay datos probatorios de que un embarazo después de terminar el tratamiento aumente la tasa de recidiva de las pacientes en remisión.[19]

Bibliografía
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  2. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study. Cancer 78 (2): 304-10, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Koren G, Weiner L, Lishner M, et al.: Cancer in pregnancy: identification of unanswered questions on maternal and fetal risks. Obstet Gynecol Surv 45 (8): 509-14, 1990. [PUBMED Abstract]
  4. Anselmo AP, Cavalieri E, Enrici RM, et al.: Hodgkin's disease during pregnancy: diagnostic and therapeutic management. Fetal Diagn Ther 14 (2): 102-5, 1999 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  5. Mazonakis M, Varveris H, Fasoulaki M, et al.: Radiotherapy of Hodgkin's disease in early pregnancy: embryo dose measurements. Radiother Oncol 66 (3): 333-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Greskovich JF Jr, Macklis RM: Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 27 (6): 633-45, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. Fisher PM, Hancock BW: Hodgkin's disease in the pregnant patient. Br J Hosp Med 56 (10): 529-32, 1996 Nov 20-Dec 10. [PUBMED Abstract]
  8. Friedman E, Jones GW: Fetal outcome after maternal radiation treatment of supradiaphragmatic Hodgkin's disease. CMAJ 149 (9): 1281-3, 1993. [PUBMED Abstract]
  9. Woo SY, Fuller LM, Cundiff JH, et al.: Radiotherapy during pregnancy for clinical stages IA-IIA Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 407-12, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Lishner M: Cancer in pregnancy. Ann Oncol 14 (Suppl 3): iii31-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  11. Cardonick E, Iacobucci A: Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 5 (5): 283-91, 2004. [PUBMED Abstract]
  12. Thomas PR, Biochem D, Peckham MJ: The investigation and management of Hodgkin's disease in the pregnant patient. Cancer 38 (3): 1443-51, 1976. [PUBMED Abstract]
  13. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Talavera A, et al.: Growth and development of children of mothers treated with chemotherapy during pregnancy: current status of 43 children. Am J Hematol 36 (4): 243-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  14. Jacobs C, Donaldson SS, Rosenberg SA, et al.: Management of the pregnant patient with Hodgkin's disease. Ann Intern Med 95 (6): 669-75, 1981. [PUBMED Abstract]
  15. Nisce LZ, Tome MA, He S, et al.: Management of coexisting Hodgkin's disease and pregnancy. Am J Clin Oncol 9 (2): 146-51, 1986. [PUBMED Abstract]
  16. Evens AM, Advani R, Press OW, et al.: Lymphoma occurring during pregnancy: antenatal therapy, complications, and maternal survival in a multicenter analysis. J Clin Oncol 31 (32): 4132-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  17. Pinnix CC, Osborne EM, Chihara D, et al.: Maternal and Fetal Outcomes After Therapy for Hodgkin or Non-Hodgkin Lymphoma Diagnosed During Pregnancy. JAMA Oncol 2 (8): 1065-9, 2016. [PUBMED Abstract]
  18. Lishner M, Zemlickis D, Degendorfer P, et al.: Maternal and foetal outcome following Hodgkin's disease in pregnancy. Br J Cancer 65 (1): 114-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Weibull CE, Eloranta S, Smedby KE, et al.: Pregnancy and the Risk of Relapse in Patients Diagnosed With Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol 34 (4): 337-44, 2016. [PUBMED Abstract]

Referencias bibliográficas clave para el linfoma de Hodgkin en adultos

Los miembros del Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para el linfoma de Hodgkin en adultos. Después de cada referencia, se mencionan las secciones del sumario en donde se citó dicha referencia.

Modificaciones a este sumario (07/14/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos

Se agregó texto para indicar que en los cuestionarios de calidad de vida administrados a 5306 pacientes de los ensayos del German Hodgkin Study Group se observó que 20 % de los pacientes se quejó de fatiga grave al cabo de 5 años de la terapia; estos pacientes presentaron aumento significativo de problemas relacionados con empleo y estabilidad económica (se citó a Behringer et al. como referencia 64).

Linfoma de Hodgkin en adultos recidivante

Se agregó texto para indicar que no se recomiendan exploraciones de rutina para los pacientes con un resultado negativo en la tomografía con emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) al final de la terapia; las exploraciones circunstanciales se emplean cuando los pacientes acuden por síntomas, manifestaciones físicas o análisis de laboratorio sospechosos.

Se revisó texto para indicar que entre 6840 pacientes inscritos en los ensayos del German Hodgkin Study Group, sometidos a una media de seguimiento de 10,3 años, se presentaron recidivas en 141 pacientes después de 5 años en comparación con 466 pacientes que presentaron recidivas dentro de los primeros 5 años. También se agregó que es posible que los efectos adversos relacionados con el tratamiento y las respuestas tardías se presenten después de 20 años de seguimiento (se citó a Bröckelmann et al. como referencia 5).

Linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Se agregó texto para indicar que en un análisis retrospectivo del MD Anderson de 39 pacientes, se describió la interrupción del embarazo en 3 pacientes, aplazamiento de la terapia hasta el periodo posparto en 12 pacientes y terapia antenatal en 24 pacientes. También se agregó que 2 mujeres presentaron abortos espontáneos después de recibir quimioterapia a base de doxorrubicina durante el primer trimestre. Después de una mediana de seguimiento de 60 meses desde el diagnóstico, la tasa de SSP a 5 años fue de 75 % y la tasa de SG fue de 82 %. Estas tasas no difirieron según el momento de aplicación de la terapia: antenatal o posparto (se citó a Pinnix et al. como referencia 17 y grado de comprobación 3iiiDiv).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

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Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos es:

  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-hodgkin-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 14 de marzo de 2017

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