Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Cuadro clínico inicial

La micosis fungoide (MF) y el síndrome de Sézary (SS) son neoplasias de linfocitos T malignos que, por lo común, poseen el fenotipo de superficie de células auxiliares/inductoras. La presentación inicial de este tipo de neoplasias incluye compromiso de la piel y, por lo tanto, se clasifican como linfomas cutáneos de células T.[1] Los linfomas cutáneos de células T se deben diferenciar de otros linfomas de células T que afectan la piel, como el linfoma anaplásico de células grandes (CD30 positivo), el linfoma de células T periféricas (CD30 negativo, sin compromiso epidérmico), el linfoma o leucemia de células T (por lo general, con compromiso sistémico) o el linfoma de células T paniculítico subcutáneo.[2,3] Estos tipos histológicos de linfomas de células T se tratan en otro sumario del PDQ. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Habitualmente la evolución natural de la MF es de escasa malignidad.[4] Es posible que los síntomas de la enfermedad se presenten durante periodos prolongados, en un intervalo de 2 a 10 años, porque las erupciones cutáneas son episódicas antes de que se confirme la enfermedad mediante biopsia. La MF/SS es tratable con tratamiento tópico, sistémico o ambos. Sin embargo, hasta ahora ha resultado difícil encontrar modalidades curativas, con la posible excepción de los pacientes con enfermedad mínima limitada a la piel.

Además, cierto número de trastornos benignos o muy poco activos se pueden confundir con la MF. Es importante consultar con un patólogo con experiencia en la distinción de estas afecciones.[5]

Pronóstico y supervivencia

El pronóstico de los pacientes con MF/SS se basa en el alcance de la enfermedad en el momento de la presentación inicial (estadio).[6] La presencia de linfadenopatía, y compromiso de la sangre periférica y visceral aumenta la probabilidad de que empeore el compromiso cutáneo, y define grupos de pronóstico precario.[6-9] El Cutaneous Lymphoma International Consortium llevó a cabo una revisión retrospectiva de 1275 pacientes y encontró que los cuatro marcadores independientes de pronóstico siguientes indican una supervivencia más precaria:[10]

  • Enfermedad en estadio IV.
  • Edad mayor de 60 años.
  • Transformación a células grandes.
  • Concentraciones elevadas de lactato-deshidrogenasa (LDH).

La mediana de supervivencia después del diagnóstico varía según el estadio. Los pacientes con enfermedad en estadio IA presentan una mediana de supervivencia de 20 años o más. La mayoría de las muertes en este grupo no obedecen a la MF ni están relacionadas con esta enfermedad.[11,12] En contraste, más de 50 % de los pacientes con enfermedad en estadios III a IV mueren por la MF; la mediana de supervivencia es de cerca de 5 años.[8,10,13,14] El índice Cutaneous Lymphoma International Prognostic usa el sexo masculino, la edad mayor de 60 años, la presencia de placas, ganglios linfáticos, compromiso sanguíneo y visceral como factores de pronóstico precario que sirven para definir la supervivencia general y la supervivencia sin progresión previstas para los grupos en estadio temprano o avanzado.[15]

En un informe de 1798 pacientes de la base de datos National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER), se encontró aumento de segundas neoplasias malignas (razón de incidencia estandarizada, 1,32; intervalo de confianza 95 %, 1,15–1,52); en particular, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y mieloma.[16]

La enfermedad cutánea se puede manifestar por si sola como un estadio de parche o placa eccematosos que cubren menos de 10 % de superficie corporal (T1), un estadio de placas que cubre 10 % o más de superficie corporal (T2) o como tumores (T3) que, a menudo, sufren ulceración necrótica.[5,17] En varios estudios retrospectivos se observó que en 20 % de los pacientes hay progresión de la enfermedad desde los estadios I o II hasta los estadios III o IV.[18-20] Las manifestaciones iniciales del SS son eritrodermia generalizada (T4) y compromiso de la sangre periférica. Sin embargo, no hay acuerdo sobre si la MF y el SS son, de hecho, variantes de la misma enfermedad.[21] En el mismo estudio retrospectivo, al cabo de una mediana de seguimiento de 14,5 años se encontró que solo 3 % de 1422 pacientes presentaron progresión de una MF a un SS.[18]

Hay acuerdo sobre el pronóstico más precario (mediana de supervivencia de 4 años) de los pacientes de SS.[22] En muy pocos casos (<5 %) ocurre una transformación citológica de un linfoma de grado bajo a un linfoma de grado alto (transformación a células grandes) durante el curso de estas enfermedades; esta transformación se relaciona con un pronóstico precario.[23-25] En un análisis retrospectivo de 100 casos de transformación a células grandes se encontró una supervivencia específica de enfermedad reducida cuando se presentó una transformación extracutánea, además de aumento del alcance de las lesiones de la piel y resultados negativos para el CD30.[26] Una causa común de muerte durante la fase tumoral es la sepsis por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus, que se produce a partir de una infección crónica de la piel por especies de estafilococos, e infección sistémica subsiguiente.[17]

Bibliografía
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  3. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al.: A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84 (5): 1361-92, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. Diamandidou E, Cohen PR, Kurzrock R: Mycosis fungoides and Sezary syndrome. Blood 88 (7): 2385-409, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Siegel RS, Pandolfino T, Guitart J, et al.: Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. J Clin Oncol 18 (15): 2908-25, 2000. [PUBMED Abstract]
  6. Agar NS, Wedgeworth E, Crichton S, et al.: Survival outcomes and prognostic factors in mycosis fungoides/Sézary syndrome: validation of the revised International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organisation for Research and Treatment of Cancer staging proposal. J Clin Oncol 28 (31): 4730-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Talpur R, Singh L, Daulat S, et al.: Long-term outcomes of 1,263 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome from 1982 to 2009. Clin Cancer Res 18 (18): 5051-60, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Kim YH, Liu HL, Mraz-Gernhard S, et al.: Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol 139 (7): 857-66, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Alberti-Violetti S, Talpur R, Schlichte M, et al.: Advanced-stage mycosis fungoides and Sézary syndrome: survival and response to treatment. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 15 (6): e105-12, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Scarisbrick JJ, Prince HM, Vermeer MH, et al.: Cutaneous Lymphoma International Consortium Study of Outcome in Advanced Stages of Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome: Effect of Specific Prognostic Markers on Survival and Development of a Prognostic Model. J Clin Oncol 33 (32): 3766-73, 2015. [PUBMED Abstract]
  11. Kim YH, Jensen RA, Watanabe GL, et al.: Clinical stage IA (limited patch and plaque) mycosis fungoides. A long-term outcome analysis. Arch Dermatol 132 (11): 1309-13, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Vollmer RT: A review of survival in mycosis fungoides. Am J Clin Pathol 141 (5): 706-11, 2014. [PUBMED Abstract]
  13. Zackheim HS, Amin S, Kashani-Sabet M, et al.: Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by skin stage: long-term survival in 489 patients. J Am Acad Dermatol 40 (3): 418-25, 1999. [PUBMED Abstract]
  14. de Coninck EC, Kim YH, Varghese A, et al.: Clinical characteristics and outcome of patients with extracutaneous mycosis fungoides. J Clin Oncol 19 (3): 779-84, 2001. [PUBMED Abstract]
  15. Benton EC, Crichton S, Talpur R, et al.: A cutaneous lymphoma international prognostic index (CLIPi) for mycosis fungoides and Sezary syndrome. Eur J Cancer 49 (13): 2859-68, 2013. [PUBMED Abstract]
  16. Huang KP, Weinstock MA, Clarke CA, et al.: Second lymphomas and other malignant neoplasms in patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: evidence from population-based and clinical cohorts. Arch Dermatol 143 (1): 45-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  17. Lorincz AL: Cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides) Lancet 347 (9005): 871-6, 1996. [PUBMED Abstract]
  18. Quaglino P, Pimpinelli N, Berti E, et al.: Time course, clinical pathways, and long-term hazards risk trends of disease progression in patients with classic mycosis fungoides: a multicenter, retrospective follow-up study from the Italian Group of Cutaneous Lymphomas. Cancer 118 (23): 5830-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  19. Wernham AG, Shah F, Amel-Kashipaz R, et al.: Stage I mycosis fungoides: frequent association with a favourable prognosis but disease progression and disease-specific mortality may occur. Br J Dermatol 173 (5): 1295-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  20. Desai M, Liu S, Parker S: Clinical characteristics, prognostic factors, and survival of 393 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome in the southeastern United States: a single-institution cohort. J Am Acad Dermatol 72 (2): 276-85, 2015. [PUBMED Abstract]
  21. Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al.: Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 64 (2): 352-404, 2011. [PUBMED Abstract]
  22. Kubica AW, Davis MD, Weaver AL, et al.: Sézary syndrome: a study of 176 patients at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 67 (6): 1189-99, 2012. [PUBMED Abstract]
  23. Kim YH, Bishop K, Varghese A, et al.: Prognostic factors in erythrodermic mycosis fungoides and the Sézary syndrome. Arch Dermatol 131 (9): 1003-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  24. Arulogun SO, Prince HM, Ng J, et al.: Long-term outcomes of patients with advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma and large cell transformation. Blood 112 (8): 3082-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  25. Kadin ME, Hughey LC, Wood GS: Large-cell transformation of mycosis fungoides-differential diagnosis with implications for clinical management: a consensus statement of the US Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 70 (2): 374-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  26. Benner MF, Jansen PM, Vermeer MH, et al.: Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood 119 (7): 1643-9, 2012. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Por lo general, el diagnóstico histológico de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary (MF/SS) es difícil de determinar en los estadios iniciales de la enfermedad; es posible que se necesite que un patólogo con experiencia revise múltiples biopsias.

Para lograr un diagnóstico definitivo a partir de una biopsia cutánea, se necesita la presencia de células de MF/SS (linfocitos cerebriformes), infiltrado dérmico superior en banda e infiltraciones epidérmicas con abscesos de Pautrier (acumulaciones de linfocitos neoplásicos). A veces, el diagnóstico definitivo del SS se obtiene con un examen de sangre periférica cuando las biopsias cutáneas son compatibles con el diagnóstico. Los datos probatorios confirmatorios de la presencia de células de Sézary circulantes surgen del análisis génico del receptor de células T, la identificación de linfocitos atípicos con núcleos hiperlobulados o cerebriformes, y citometría de flujo con la deleción característica de los marcadores de superficie celular como el CD7 y el CD26. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es, por sí solo, patognomónico del linfoma.[1,2]

Bibliografía
  1. Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al.: Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 64 (2): 352-404, 2011. [PUBMED Abstract]
  2. Fraser-Andrews EA, Russell-Jones R, Woolford AJ, et al.: Diagnostic and prognostic importance of T-cell receptor gene analysis in patients with Sézary syndrome. Cancer 92 (7): 1745-52, 2001. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

La clasificación TNM define los siguientes estadios. El compromiso de sangre periférica con células de micosis fungoide o del síndrome de Sézary (MF/SS) se correlaciona con un estadio más avanzado en la piel, los ganglios linfáticos y las vísceras, así como con supervivencia reducida.

Se dispone de un sistema de estadificación formal de la MF/SS propuesto por la International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) y la European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC).[1,2]

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir la MF.[3]

Cuadro 1. Revisión de la clasificación ISCL/EORTC de la micosis fungoide y el síndrome de Sézarya
Piel
EORTC = European Organization of Research and Treatment of Cancer; ISCL = International Society for Cutaneous Lymphomas; NCI = Instituto Nacional del Cáncer.
aReproducción autorizada por AJCC: Primary cutaneous lymphomas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 613-5.
bEn la piel, parche significa una lesión cutánea de cualquier tamaño sin elevación o induración de importancia. Se debe registrar la presencia o ausencia de hipo o hiperpigmentación, escamas, costras o poiquilodermia.
cEn la piel, placa significa cualquier lesión cutánea elevada o indurada. Se debe registrar la presencia o ausencia de escamas, costras o poiquilodermia. Es importante documentar las características histológicas como el folículotropismo o la transformación a células grandes (>25 % de células grandes), CD30+ o CD30-, y las características clínicas como ulceración.
dEn la piel, tumor indica una lesión sólida o nodular de por lo menos 1 cm de diámetro con constancia de crecimiento profundo o vertical. Documentar el número total de lesiones, el volumen total de las lesiones, la lesión de mayor tamaño y la parte del cuerpo afectada. También hay que documentar si hay indicios histológicos de transformación a células grandes. Se recomienda identificar el fenotipo de CD30.
ePara los ganglios linfáticos, la(s) adenopatía(s) periférica(s) anómala(s) indican cualquier ganglio periférico palpable que sea firme, irregular, agrupado, fijo o que mida ≥1,5 cm de diámetro en el examen físico. Los grupos ganglionares sometidos a examen físico son los cervicales, supraclaviculares, epitrocleares, axilares, e inguinales. Los ganglios centrales, que por lo general no son susceptibles de evaluación patológica, ya no se tienen en cuenta para la clasificación ganglionar a menos que se usen para establecer características histopatológicas N3.
fUn clon de célula T se define mediante reacción en cadena de la polimerasa o análisis con la técnica de Southern del gen del receptor de célula T (TCR).
gPara las vísceras, es posible usar criterios de pruebas por imágenes para el diagnóstico de compromiso en el bazo y el hígado.
hEn la sangre, las células de Sézary se definen como linfocitos con núcleos cerebriformes hiperlobulados. Si no es posible usar las células de Sézary para determinar la carga tumoral de B2, entonces se podría usar uno de los siguientes criterios modificados de la ISCL junto con un resultado positivo de una prueba de reordenamiento clonal del TCR: 1) expansión de células CD4+ o CD3+ con proporción CD4/CD8 ≥10; y 2) expansión de células CD4+ con inmunofenotipo anómalo que incluye pérdida de CD7 o CD26.
T1 Parchesb, pápulas o placasc limitadas que cubren <10 % de la superficie de la piel. Podría estratificarse más aún en T1a (parche solo) vs. T1b (placa ± parche).
T2 Parches, pápulas o placas que cubren ≥10 % de la superficie de la piel. Podría estratificarse más aún en T2a (parche solo) vs. T2b (placa ± parche).
T3 Tumor que mide ≥1d (diámetro ≥1 cm).
T4 Confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal.
Ganglio
N0 Sin ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico;e no se indica biopsia.
N1 Ganglios linfáticos periféricos clínicamente anómalos; grado histopatológico Dutch 1 o NCI LN0–2.
N1a Sin clonesf.
N1b Con clonesf.
N2 Ganglios linfáticos periféricos clínicamente anómalos; grado histopatológico Dutch 2 o NCI LN3.
N2a Sin clonesf.
N2b Con clonesf.
N3 Ganglios linfáticos periféricos clínicamente anómalos; grado histopatológico Dutch 3–4 o NCI LN4; con o sin clones.
Nx Ganglios linfáticos periféricos clínicamente anómalos; sin confirmación histológica.
Visceral
M0 No hay compromiso de órganos viscerales.
M1 Compromiso visceral (se debe contar con confirmación anatomopatológicag y especificar el compromiso orgánico).
Compromiso de sangre periférica
B0 Ausencia de compromiso sanguíneo importante: ≤5 % de los linfocitos sanguíneos periféricos son células atípicas (Sézary)h.
B0a Sin clonesf.
B0b Con clonesf.
B1 Carga tumoral baja en la sangre: >5 % de los linfocitos sanguíneos periféricos son células atípicas (Sézary) pero no cumplen con el criterio B2.
B1a Sin clonesf.
B1b Con clonesf.
B2 Carga tumoral sanguínea alta: ≥1000/μl células de Sézaryh con clonesf.
Cuadro 2. Estadio anatómico y grupos pronósticosa,b
Revisión de la clasificación ISCL/EORTC de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)
Estadio T N M Compromiso de sangre periférica
EORTC = European Organization of Research and Treatment of Cancer; ISCL = International Society for Cutaneous Lymphomas.
aReproducción autorizada por AJCC: Primary cutaneous lymphomas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 613-5.
bAdaptado de Olsen et al.[1]
IA 1 0 0 0, 1
IB 2 0 0 0, 1
IIA 1, 2 1, 2 0 0, 1
IIB 3 0–2 0 0, 1
III 4 0–2 0 0, 1
IIIA 4 0–2 0 0
IIIB 4 0–2 0 1
IVA1 1–4 0–2 0 2
IVA2 1–4 3 0 0–2
IVB 1–4 0–3 1 0–2

En los ensayos clínicos se evalúa el alcance del compromiso dérmico mediante sistemas de puntaje detallados, como el Severity-Weighted Assessment Tool (mSWAT) modificado.[4]

Bibliografía
  1. Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al.: Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 110 (6): 1713-22, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Agar NS, Wedgeworth E, Crichton S, et al.: Survival outcomes and prognostic factors in mycosis fungoides/Sézary syndrome: validation of the revised International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organisation for Research and Treatment of Cancer staging proposal. J Clin Oncol 28 (31): 4730-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  3. Primary cutaneous lymphomas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 614-5.
  4. Olsen EA, Whittaker S, Kim YH, et al.: Clinical end points and response criteria in mycosis fungoides and Sézary syndrome: a consensus statement of the International Society for Cutaneous Lymphomas, the United States Cutaneous Lymphoma Consortium, and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer. J Clin Oncol 29 (18): 2598-607, 2011. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Las opciones de tratamiento para los pacientes de micosis fungoide y síndrome Sézary (MF/SS) son las siguientes:[1-3]

Terapia fotodinámica

  1. Psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA).
    • En los ensayos terapéuticos con la terapia PUVA, se observaron tasas de remisión completa de 62 a 90 %; las mejores respuestas se lograron en los pacientes con estadios cutáneos iniciales. La terapia PUVA se puede usar combinada con tratamiento sistémico.[4] Por lo general, se necesita continuar con terapia PUVA de mantenimiento administrada a intervalos amplios para prolongar la duración de la remisión.[4-7] La terapia PUVA combinada con interferón α-2a se relaciona con una tasa de respuesta alta.[4,8]
  2. Fotoquimioterapia extracorpórea sola [9-11] o combinada con radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB).[12]

Radioterapia

  1. TSEB.
    • La radiación con electrones de energías apropiadas penetrará solamente la dermis; por lo tanto, se puede tratar la piel sola sin causar efectos sistémicos. Esta terapia exige instalaciones de radioterapia asistidas por físicos, además de considerable pericia técnica para administrar la dosimetría precisa. Es posible que la TSEB cause efectos tóxicos cutáneos a corto y largo plazo; además, no está disponible de forma generalizada.
    • Esta terapia logra producir excelente paliación con respuestas completas de hasta 80 %, y se puede combinar con tratamiento sistémico. A partir de la supervivencia prolongada de estos pacientes en estadio temprano, la radioterapia con haz de electrones en ocasiones se usa con intención curativa.[13-17] Los pacientes con una sola lesión de MF tratados con radioterapia local pueden alcanzar una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo.[18]
  2. Radiación ultravioleta B (UVB) o radiación ultravioleta A (UVA).[4,19]
  3. Es posible emplear la radiación local con haz de electrones o radioterapia de ortovoltaje para paliar áreas de enfermedad cutánea voluminosa o sintomática.[20]

Terapia biológica

  1. Interferón α o interferón γ, solos o combinados con tratamiento tópico.[21,22]
    • En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con MF/SS se comparó el tiempo hasta el siguiente tratamiento (TTNT) obtenido con interferón α y quimioterapia convencional. El interferón α proporcionó un TTNT más prolongado, de 8,7 meses (intervalo de confianza [IC] 95 %, 6,0–18,0) que la quimioterapia: TTNT de 3,9 meses (IC 95 %, 3,2–5,1) y P < 0,00001.[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Quimioterapia

  1. Quimioterapia tópica con clormetina (mostaza nitrogenada).
    • Esta forma de tratamiento a veces se usa con finalidad paliativa o para complementar abordajes terapéuticos dirigidos a la enfermedad ganglionar o visceral. La aplicación tópica de clormetina produce regresión de lesiones cutáneas; en particular, es eficaz en los estadios iniciales de la enfermedad. La tasa general de remisión completa se relaciona con el estadio de la enfermedad cutánea: entre 50 y 80 % para los pacientes con clasificación TNM T1; 25 y 75 % para los pacientes con clasificación T2, hasta 50 % para los pacientes con clasificación T3, y entre 20 y 40 % para los pacientes con clasificación T4. La tasa general de remisión completa en 243 pacientes fue de 64 % y se relacionó con el estadio de la enfermedad: hasta 35 % de los pacientes en estadio IV presentaron respuestas completas. Por lo general, los tratamientos se continúan durante 2 o 3 años. Es posible obtener una SSE continua a 5 años hasta en 33 % de los pacientes con enfermedad en estadio T1.[13,24,25]
  2. Metotrexato oral (NCT00425555).[26]
  3. Doxorrubicina liposomal pegilada.[27-29]
  4. La fludarabina, la 2-clorodesoxiadenosina (cladribina) y la pentostatina son fármacos activos para la MF/SS.[22,30-32]
    • Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de tiempo hasta que el paciente necesitó tratarse de nuevo fue de 4 meses.[23] No obstante, es posible que haya confusión en estas comparaciones por el orden de inicio de los fármacos.
  5. La quimioterapia con un solo fármaco o la quimioterapia sistémica combinada (clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada) a menudo se usan junto con un tratamiento dirigido a la piel.[23,33-35]
    • Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de tiempo hasta que el paciente necesitó tratarse de nuevo fue de 4 meses.[23] No obstante, es posible que haya confusión en estas comparaciones por el orden de inicio de los fármacos.
  6. Pralatrexato (análogo del folato).[36,37]
    • Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de tiempo hasta que el paciente necesitó tratarse de nuevo fue de 4 meses.[23]

Otras farmacoterapias

  1. Tratamiento sintomático con corticosteroides tópicos.
  2. Bexaroteno, un retinoide oral o tópico (NCT00255801).[38,39]
  3. Lenalidomida.[40]
  4. Vorinostat o romidepsina, u otros inhibidores de la histona desacetilasa (HDACi).[3,41-43]
    • En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con MF/SS se comparó el TTNT de los HDACi con la quimioterapia convencional. Los HDACi produjeron un TTNT más prolongado, de 4,5 meses (IC 95 %, 4,0–6,1), que la quimioterapia, que produjo un TTNT de 3,9 meses (IC 95 %, 3,2–5,1 P = 0,01).[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Terapia dirigida

  1. Brentuximab vedotina.[44,45]
    • En dos ensayos de fase II de 58 pacientes con expresión variable de CD30, se observó una tasa de respuesta de entre 50 y 70 %, y 50 % de los pacientes todavía estaban en remisión al cabo de 1 año.[44,45][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Trasplante

  1. Trasplante alogénico o autógeno de médula ósea.[46-48,48,49]
    • En estos pacientes muy seleccionados, la tasa de supervivencia general a 5 años oscila entre 30 y 50 %, y la supervivencia sin recaída oscila entre 15 y 25 %.[46-48,48-50]

Estos tipos de tratamiento producen remisiones, pero las remisiones a largo plazo son poco frecuentes. Por lo tanto, el tratamiento se considera paliativo para la mayoría de los pacientes, aunque con frecuencia se logran grandes mejoras de los síntomas. Sin embargo, la supervivencia de más de 8 años es común para los pacientes en estadios tempranos de la enfermedad. Todos los pacientes de MF/SS son aptos para participar en ensayos clínicos que evalúen nuevos abordajes de tratamiento.

Bibliografía
  1. Prince HM, Whittaker S, Hoppe RT: How I treat mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood 114 (20): 4337-53, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Trautinger F, Knobler R, Willemze R, et al.: EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome. Eur J Cancer 42 (8): 1014-30, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al.: Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 64 (2): 352-404, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. Olsen EA, Hodak E, Anderson T, et al.: Guidelines for phototherapy of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A consensus statement of the United States Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 74 (1): 27-58, 2016. [PUBMED Abstract]
  5. Herrmann JJ, Roenigk HH Jr, Hurria A, et al.: Treatment of mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 33 (2 Pt 1): 234-42, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Ramsay DL, Lish KM, Yalowitz CB, et al.: Ultraviolet-B phototherapy for early-stage cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 128 (7): 931-3, 1992. [PUBMED Abstract]
  7. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, et al.: Long-term follow-up of patients with early-stage cutaneous T-cell lymphoma who achieved complete remission with psoralen plus UV-A monotherapy. Arch Dermatol 141 (3): 305-11, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Kuzel TM, Roenigk HH Jr, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. J Clin Oncol 13 (1): 257-63, 1995. [PUBMED Abstract]
  9. Edelson R, Berger C, Gasparro F, et al.: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. Preliminary results. N Engl J Med 316 (6): 297-303, 1987. [PUBMED Abstract]
  10. Heald PW, Perez MI, McKiernan G, et al.: Extracorporeal photochemotherapy for CTCL. Prog Clin Biol Res 337: 443-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  11. Scarisbrick JJ, Taylor P, Holtick U, et al.: U.K. consensus statement on the use of extracorporeal photopheresis for treatment of cutaneous T-cell lymphoma and chronic graft-versus-host disease. Br J Dermatol 158 (4): 659-78, 2008. [PUBMED Abstract]
  12. Palareti G, Maccaferri M, Manotti C, et al.: Fibrinogen assays: a collaborative study of six different methods. C.I.S.M.E.L. Comitato Italiano per la Standardizzazione dei Metodi in Ematologia e Laboratorio. Clin Chem 37 (5): 714-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  13. Chinn DM, Chow S, Kim YH, et al.: Total skin electron beam therapy with or without adjuvant topical nitrogen mustard or nitrogen mustard alone as initial treatment of T2 and T3 mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43 (5): 951-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  14. Quirós PA, Jones GW, Kacinski BM, et al.: Total skin electron beam therapy followed by adjuvant psoralen/ultraviolet-A light in the management of patients with T1 and T2 cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides). Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (5): 1027-35, 1997. [PUBMED Abstract]
  15. Ysebaert L, Truc G, Dalac S, et al.: Ultimate results of radiation therapy for T1-T2 mycosis fungoides (including reirradiation). Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (4): 1128-34, 2004. [PUBMED Abstract]
  16. Jones GW, Rosenthal D, Wilson LD: Total skin electron radiation for patients with erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and the Sézary syndrome). Cancer 85 (9): 1985-95, 1999. [PUBMED Abstract]
  17. Navi D, Riaz N, Levin YS, et al.: The Stanford University experience with conventional-dose, total skin electron-beam therapy in the treatment of generalized patch or plaque (T2) and tumor (T3) mycosis fungoides. Arch Dermatol 147 (5): 561-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  18. Micaily B, Miyamoto C, Kantor G, et al.: Radiotherapy for unilesional mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (2): 361-4, 1998. [PUBMED Abstract]
  19. Elcin G, Duman N, Karahan S, et al.: Long-term follow-up of early mycosis fungoides patients treated with narrowband ultraviolet B phototherapy. J Dermatolog Treat 25 (3): 268-73, 2014. [PUBMED Abstract]
  20. Thomas TO, Agrawal P, Guitart J, et al.: Outcome of patients treated with a single-fraction dose of palliative radiation for cutaneous T-cell lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (3): 747-53, 2013. [PUBMED Abstract]
  21. Olsen EA, Bunn PA: Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1089-107, 1995. [PUBMED Abstract]
  22. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sézary syndrome. J Clin Oncol 10 (12): 1907-13, 1992. [PUBMED Abstract]
  23. Hughes CF, Khot A, McCormack C, et al.: Lack of durable disease control with chemotherapy for mycosis fungoides and Sézary syndrome: a comparative study of systemic therapy. Blood 125 (1): 71-81, 2015. [PUBMED Abstract]
  24. Lessin SR, Duvic M, Guitart J, et al.: Topical chemotherapy in cutaneous T-cell lymphoma: positive results of a randomized, controlled, multicenter trial testing the efficacy and safety of a novel mechlorethamine, 0.02%, gel in mycosis fungoides. JAMA Dermatol 149 (1): 25-32, 2013. [PUBMED Abstract]
  25. de Quatrebarbes J, Estève E, Bagot M, et al.: Treatment of early-stage mycosis fungoides with twice-weekly applications of mechlorethamine and topical corticosteroids: a prospective study. Arch Dermatol 141 (9): 1117-20, 2005. [PUBMED Abstract]
  26. Zackheim HS, Kashani-Sabet M, McMillan A: Low-dose methotrexate to treat mycosis fungoides: a retrospective study in 69 patients. J Am Acad Dermatol 49 (5): 873-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  27. Wollina U, Dummer R, Brockmeyer NH, et al.: Multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin in patients with cutaneous T-cell lymphoma. Cancer 98 (5): 993-1001, 2003. [PUBMED Abstract]
  28. Dummer R, Quaglino P, Becker JC, et al.: Prospective international multicenter phase II trial of intravenous pegylated liposomal doxorubicin monochemotherapy in patients with stage IIB, IVA, or IVB advanced mycosis fungoides: final results from EORTC 21012. J Clin Oncol 30 (33): 4091-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  29. Quereux G, Marques S, Nguyen JM, et al.: Prospective multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin treatment in patients with advanced or refractory mycosis fungoides or Sézary syndrome. Arch Dermatol 144 (6): 727-33, 2008. [PUBMED Abstract]
  30. Saven A, Carrera CJ, Carson DA, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine: an active agent in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Blood 80 (3): 587-92, 1992. [PUBMED Abstract]
  31. Foss FM, Ihde DC, Linnoila IR, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate and interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sézary syndrome. J Clin Oncol 12 (10): 2051-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  32. Kurzrock R, Pilat S, Duvic M: Pentostatin therapy of T-cell lymphomas with cutaneous manifestations. J Clin Oncol 17 (10): 3117-21, 1999. [PUBMED Abstract]
  33. Kaye FJ, Bunn PA Jr, Steinberg SM, et al.: A randomized trial comparing combination electron-beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 321 (26): 1784-90, 1989. [PUBMED Abstract]
  34. Rosen ST, Foss FM: Chemotherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1109-16, 1995. [PUBMED Abstract]
  35. Zackheim HS, Epstein EH Jr: Low-dose methotrexate for the Sézary syndrome. J Am Acad Dermatol 21 (4 Pt 1): 757-62, 1989. [PUBMED Abstract]
  36. Horwitz SM, Kim YH, Foss F, et al.: Identification of an active, well-tolerated dose of pralatrexate in patients with relapsed or refractory cutaneous T-cell lymphoma. Blood 119 (18): 4115-22, 2012. [PUBMED Abstract]
  37. Talpur R, Thompson A, Gangar P, et al.: Pralatrexate alone or in combination with bexarotene: long-term tolerability in relapsed/refractory mycosis fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 14 (4): 297-304, 2014. [PUBMED Abstract]
  38. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol 19 (9): 2456-71, 2001. [PUBMED Abstract]
  39. Heald P, Mehlmauer M, Martin AG, et al.: Topical bexarotene therapy for patients with refractory or persistent early-stage cutaneous T-cell lymphoma: results of the phase III clinical trial. J Am Acad Dermatol 49 (5): 801-15, 2003. [PUBMED Abstract]
  40. Querfeld C, Rosen ST, Guitart J, et al.: Results of an open-label multicenter phase 2 trial of lenalidomide monotherapy in refractory mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood 123 (8): 1159-66, 2014. [PUBMED Abstract]
  41. Duvic M, Dummer R, Becker JC, et al.: Panobinostat activity in both bexarotene-exposed and -naïve patients with refractory cutaneous T-cell lymphoma: results of a phase II trial. Eur J Cancer 49 (2): 386-94, 2013. [PUBMED Abstract]
  42. Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, et al.: Phase IIb multicenter trial of vorinostat in patients with persistent, progressive, or treatment refractory cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (21): 3109-15, 2007. [PUBMED Abstract]
  43. Piekarz RL, Frye R, Turner M, et al.: Phase II multi-institutional trial of the histone deacetylase inhibitor romidepsin as monotherapy for patients with cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5410-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  44. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, et al.: Phase II Investigator-Initiated Study of Brentuximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome With Variable CD30 Expression Level: A Multi-Institution Collaborative Project. J Clin Oncol 33 (32): 3750-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  45. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015. [PUBMED Abstract]
  46. Molina A, Zain J, Arber DA, et al.: Durable clinical, cytogenetic, and molecular remissions after allogeneic hematopoietic cell transplantation for refractory Sezary syndrome and mycosis fungoides. J Clin Oncol 23 (25): 6163-71, 2005. [PUBMED Abstract]
  47. Duvic M, Donato M, Dabaja B, et al.: Total skin electron beam and non-myeloablative allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation in advanced mycosis fungoides and Sezary syndrome. J Clin Oncol 28 (14): 2365-72, 2010. [PUBMED Abstract]
  48. Duarte RF, Boumendil A, Onida F, et al.: Long-term outcome of allogeneic hematopoietic cell transplantation for patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome: a European society for blood and marrow transplantation lymphoma working party extended analysis. J Clin Oncol 32 (29): 3347-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  49. Schlaak M, Pickenhain J, Theurich S, et al.: Allogeneic stem cell transplantation versus conventional therapy for advanced primary cutaneous T-cell lymphoma. Cochrane Database Syst Rev 1: CD008908, 2012. [PUBMED Abstract]
  50. Lechowicz MJ, Lazarus HM, Carreras J, et al.: Allogeneic hematopoietic cell transplantation for mycosis fungoides and Sezary syndrome. Bone Marrow Transplant 49 (11): 1360-5, 2014. [PUBMED Abstract]

Micosis fungoide en estadio I y estadio II

Debido a que varios métodos de tratamiento logran la resolución completa de las lesiones cutáneas en este estadio, la elección de la terapia depende de la experiencia local y las instalaciones disponibles. Es posible prever que la supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadio IA sometidos a tratamiento sea igual a la de controles emparejados por edad y sexo.[1-3]

No hay tratamiento curativo ni diferencias precisas de la supervivencia general (SG) entre las opciones de tratamiento para los pacientes de micosis fungoide (MF) en estadio I y estadio II.

En un ensayo aleatorizado con 103 pacientes, se comparó la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB) administrada con quimioterapia combinada con un tratamiento de conservación de terapias tópicas administradas en secuencia.[4] En el último grupo, la quimioterapia combinada se reservó para los pacientes con enfermedad extracutánea sintomática o para aquellos con enfermedad resistente al tratamiento tópico. Se consideraron aptos para participar pacientes de cualquier estadio. Aunque la tasa de respuesta completa fue más alta para la terapia combinada, los efectos tóxicos fueron muchos más; asimismo, no se observaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad o SG entre los dos grupos.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento para la micosis fungoide en estadio I y estadio II

Las opciones de tratamiento para la MF en estadio I y estadio II son las siguientes:[5]

  1. Terapia fotodinámica.
    • Psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA).[6-10]
  2. Radioterapia.
    • TSEB.[11-16]
    • Radiación ultravioleta B (UVB).[17]
    • Es posible emplear la radiación local con haz de electrones o radioterapia de ortovoltaje para paliar áreas de enfermedad cutánea voluminosa o sintomática.[18]
  3. Terapia biológica.
  4. Quimioterapia.
    • Quimioterapia tópica con clormetina (mostaza nitrogenada).[11,21,22]
    • Metotrexato oral (NCT00425555).[23]
    • Doxorrubicina liposomal pegilada.[24-26]
    • La fludarabina, la 2-clorodesoxiadenosina (cladribina) y la pentostatina son fármacos activos para la MF.[27-30]
    • La quimioterapia con un solo fármaco o la quimioterapia sistémica combinada (clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada) a menudo se usan junto con un tratamiento dirigido a la piel.[4,20,31,32]
    • Pralatrexato (análogo del folato).[20,33,34]
  5. Otras farmacoterapias.
  6. Terapia dirigida.
    • Brentuximab vedotina.[41,42]

(Para obtener más información sobre estas opciones de tratamiento, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Kim YH, Jensen RA, Watanabe GL, et al.: Clinical stage IA (limited patch and plaque) mycosis fungoides. A long-term outcome analysis. Arch Dermatol 132 (11): 1309-13, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Zackheim HS, Amin S, Kashani-Sabet M, et al.: Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by skin stage: long-term survival in 489 patients. J Am Acad Dermatol 40 (3): 418-25, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Vollmer RT: A review of survival in mycosis fungoides. Am J Clin Pathol 141 (5): 706-11, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Kaye FJ, Bunn PA Jr, Steinberg SM, et al.: A randomized trial comparing combination electron-beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 321 (26): 1784-90, 1989. [PUBMED Abstract]
  5. Trautinger F, Knobler R, Willemze R, et al.: EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome. Eur J Cancer 42 (8): 1014-30, 2006. [PUBMED Abstract]
  6. Herrmann JJ, Roenigk HH Jr, Hurria A, et al.: Treatment of mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 33 (2 Pt 1): 234-42, 1995. [PUBMED Abstract]
  7. Ramsay DL, Lish KM, Yalowitz CB, et al.: Ultraviolet-B phototherapy for early-stage cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 128 (7): 931-3, 1992. [PUBMED Abstract]
  8. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, et al.: Long-term follow-up of patients with early-stage cutaneous T-cell lymphoma who achieved complete remission with psoralen plus UV-A monotherapy. Arch Dermatol 141 (3): 305-11, 2005. [PUBMED Abstract]
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  12. Quirós PA, Jones GW, Kacinski BM, et al.: Total skin electron beam therapy followed by adjuvant psoralen/ultraviolet-A light in the management of patients with T1 and T2 cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides). Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (5): 1027-35, 1997. [PUBMED Abstract]
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  17. Elcin G, Duman N, Karahan S, et al.: Long-term follow-up of early mycosis fungoides patients treated with narrowband ultraviolet B phototherapy. J Dermatolog Treat 25 (3): 268-73, 2014. [PUBMED Abstract]
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  19. Olsen EA, Bunn PA: Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1089-107, 1995. [PUBMED Abstract]
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  26. Quereux G, Marques S, Nguyen JM, et al.: Prospective multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin treatment in patients with advanced or refractory mycosis fungoides or Sézary syndrome. Arch Dermatol 144 (6): 727-33, 2008. [PUBMED Abstract]
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  31. Rosen ST, Foss FM: Chemotherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1109-16, 1995. [PUBMED Abstract]
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  37. Querfeld C, Rosen ST, Guitart J, et al.: Results of an open-label multicenter phase 2 trial of lenalidomide monotherapy in refractory mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood 123 (8): 1159-66, 2014. [PUBMED Abstract]
  38. Duvic M, Dummer R, Becker JC, et al.: Panobinostat activity in both bexarotene-exposed and -naïve patients with refractory cutaneous T-cell lymphoma: results of a phase II trial. Eur J Cancer 49 (2): 386-94, 2013. [PUBMED Abstract]
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  42. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015. [PUBMED Abstract]

Micosis fungoide en estadio III y estadio IV (incluso el síndrome de Sézary)

Micosis fungoide

No hay tratamiento curativo y tampoco diferencias nítidas de la supervivencia general (SG) entre las opciones de tratamiento para los pacientes con la enfermedad en estadio III y estadio IV.

El uso de alquilantes en monoterapia produjo respuestas objetivas en 60 % de los pacientes, pero estas respuestas duraron menos de 6 meses. Otros alquilantes (por ejemplo, clormetina, ciclofosfamida o clorambucilo) o el antimetabolito metotrexato son las opciones empleadas con mayor frecuencia. En ningún paciente se ha observado curación con monoterapia; los datos son insuficientes para determinar si estos fármacos prolongan la supervivencia. La quimioterapia combinada no es definitivamente mejor que una monoterapia farmacológica. Incluso para los pacientes con enfermedad en estadio IV, el tratamiento que se dirige a la piel quizá produzca paliación importante.

En un ensayo aleatorizado con 103 pacientes, se comparó la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB) administrada con quimioterapia combinada con un tratamiento de conservación de terapias tópicas administradas en secuencia.[1] En el último grupo, la quimioterapia combinada se reservó para los pacientes con enfermedad extracutánea sintomática o para aquellos con enfermedad resistente al tratamiento tópico. Podían participar pacientes de cualquier estadio. Aunque la tasa de respuesta completa fue más alta para la terapia combinada, los efectos tóxicos fueron muchos más, y no se observaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad o SG entre los dos grupos.[1][Grado de comprobación: 1iiA]

Síndrome de Sézary

El síndrome de Sézary (SS) es una variante leucémica muy poco frecuente del linfoma cutáneo de células T que se caracteriza por eritrodermia, células de Sézary con núcleos cerebriformes en la circulación, linfadenopatías y prurito.[2] Esta afección por lo común progresa rápidamente y la duración de la respuesta a la mayoría de las terapias es muy corta. En una revisión retrospectiva de 176 pacientes de SS se identificaron los siguientes factores de pronóstico precario:[3]

  • Concentraciones altas de lactato-deshidrogenasa.
  • Diagnóstico anterior de micosis fungoide (MF).
  • Presencia de reordenamientos del gen del receptor de células T en la piel, la sangre o ambos.

Es posible que las remisiones obtenidas con fotoforesis extracorpórea, interferón α o retinoides se continúen con un trasplante alogénico de células madre. En una serie de notificaciones esporádicas de 16 pacientes con SS después del trasplante alogénico, 9 pacientes estaban en remisión completa al cabo de 4 años.[4]

Opciones de tratamiento para la micosis fungoide en estadio III y estadio IV (incluso el síndrome de Sézary)

Las opciones de tratamiento para la MF en estadio III y estadio IV (incluso el SS) son las siguientes (cabe anotar que, en este entorno clínico, la piel se lesiona con facilidad y cualquier tratamiento tópico se debe administrar con extremo cuidado):[2,5]

  1. Terapia fotodinámica.
    • Psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA).[6-10]
    • Fotoquimioterapia extracorpórea sola [11-13] o combinada con TSEB.[14]
  2. Radioterapia.
    • TSEB.[15-20]
    • Radiación ultravioleta B (UVB) y radiación ultravioleta A (UVA).[10,21]
    • Es posible emplear la radiación local con haz de electrones o radioterapia de ortovoltaje para paliar áreas de enfermedad voluminosa o sintomática.[22]
  3. Terapia biológica.
    • Interferón α solo o combinado con otros fármacos; por ejemplo, de uso tópico.[23,24]
  4. Quimioterapia.
    • Metotrexato oral (NCT00425555).[25]
    • La fludarabina, la 2-clorodesoxiadenosina (cladribina) y la pentostatina son fármacos activos para la MF/SS.[23,26-29]
    • La quimioterapia con un solo fármaco o la quimioterapia sistémica combinada (clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada) a menudo se usan junto con un tratamiento dirigido a la piel.[1,29-31]
    • Quimioterapia tópica con clormetina (mostaza nitrogenada).[32,33]
    • Doxorrubicina liposomal pegilada.[34-36]
    • Pralatrexato (análogo del folato).[29,37,38]
  5. Otras terapias farmacológicas.
    • Tratamiento sintomático con corticosteroides tópicos.
    • Lenalidomida.[39]
    • Bexaroteno, un retinoide oral o tópico.[40,41]
    • Vorinostat o romidepsina, u otros inhibidores de la histona desacetilasa.[2,42-44]
  6. Terapia dirigida.
    • Brentuximab vedotina.[45,46]

(Para obtener más información sobre estas opciones de tratamiento, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  34. Dummer R, Quaglino P, Becker JC, et al.: Prospective international multicenter phase II trial of intravenous pegylated liposomal doxorubicin monochemotherapy in patients with stage IIB, IVA, or IVB advanced mycosis fungoides: final results from EORTC 21012. J Clin Oncol 30 (33): 4091-7, 2012. [PUBMED Abstract]
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  38. Talpur R, Thompson A, Gangar P, et al.: Pralatrexate alone or in combination with bexarotene: long-term tolerability in relapsed/refractory mycosis fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 14 (4): 297-304, 2014. [PUBMED Abstract]
  39. Querfeld C, Rosen ST, Guitart J, et al.: Results of an open-label multicenter phase 2 trial of lenalidomide monotherapy in refractory mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood 123 (8): 1159-66, 2014. [PUBMED Abstract]
  40. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol 19 (9): 2456-71, 2001. [PUBMED Abstract]
  41. Heald P, Mehlmauer M, Martin AG, et al.: Topical bexarotene therapy for patients with refractory or persistent early-stage cutaneous T-cell lymphoma: results of the phase III clinical trial. J Am Acad Dermatol 49 (5): 801-15, 2003. [PUBMED Abstract]
  42. Duvic M, Dummer R, Becker JC, et al.: Panobinostat activity in both bexarotene-exposed and -naïve patients with refractory cutaneous T-cell lymphoma: results of a phase II trial. Eur J Cancer 49 (2): 386-94, 2013. [PUBMED Abstract]
  43. Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, et al.: Phase IIb multicenter trial of vorinostat in patients with persistent, progressive, or treatment refractory cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (21): 3109-15, 2007. [PUBMED Abstract]
  44. Piekarz RL, Frye R, Turner M, et al.: Phase II multi-institutional trial of the histone deacetylase inhibitor romidepsin as monotherapy for patients with cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5410-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  45. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, et al.: Phase II Investigator-Initiated Study of Brentuximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome With Variable CD30 Expression Level: A Multi-Institution Collaborative Project. J Clin Oncol 33 (32): 3750-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  46. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015. [PUBMED Abstract]

Micosis fungoide recidivante (incluso el síndrome de Sézary)

El tratamiento de pacientes con micosis fungoide (MF) (incluso síndrome de Sézary [SS]), y linfoma cutáneo de células T implica la toma de decisiones conjuntas entre el dermatólogo, el oncólogo y el radioncólogo. Es posible volver a tratar las áreas localizadas recidivantes en la piel con más radioterapia de haz de electrones o, posiblemente, repetir la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB).[1] Quizás sea beneficiosa la radiación con fotones dirigida a masas voluminosas cutáneas o ganglionares. Si no es posible usar estas opciones, entonces quizás esté indicado continuar el tratamiento tópico con otras modalidades como clormetina o psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) con el fin de aliviar los síntomas cutáneos.

Se deben considerar los ensayos clínicos, si es posible, como la siguiente opción terapéutica.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para la micosis fungoide recidivante (incluso el síndrome de Sézary)

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para la micosis fungoide recidivante y el síndrome de Sézary son las siguientes:[2,3]

  1. Radioterapia.
    • Radiación con haz de electrones adicional o repetición de la TSEB.
    • Radiación con fotones para masas cutáneas o ganglionares voluminosas.[4]
    • Radiación ultravioleta B (UVB).[5]
  2. Terapia fotodinámica.
    • Tratamiento tópico con clormetina o PUVA.
    • La terapia PUVA combinada con interferón α-2a se relaciona con una tasa de respuesta alta.[6]
    • La fotoquimioterapia extracorpórea ha producido regresión tumoral en pacientes que no respondían a otras terapias.[7,8]
  3. Quimioterapia.
    • Pralatrexato (análogo del folato).[9,10]
    • Doxorrubicina liposomal pegilada.[11-13]
    • Quimioterapia sistémica: clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada.[14-17]
  4. Otras terapias farmacológicas.
    • Tratamiento sintomático con corticosteroides tópicos.
    • El bexaroteno es un retinoide disponible en presentación oral o tópica.[18,19]
    • Lenalidomida.[20]
    • Vorinostat o romidepsina, u otros inhibidores de la histona desacetilasa.[21-23]
  5. Terapia biológica.
    • Interferón α solo o combinado con otros fármacos; por ejemplo, de uso tópico.[24,25]
  6. Trasplante.
    • Trasplante alogénico de médula ósea o de células madre.[26-28,28-30]
  7. Terapia dirigida.
    • Brentuximab vedotina.[31,32]

(Para obtener más información sobre estas opciones de tratamiento, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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  29. Schlaak M, Pickenhain J, Theurich S, et al.: Allogeneic stem cell transplantation versus conventional therapy for advanced primary cutaneous T-cell lymphoma. Cochrane Database Syst Rev 1: CD008908, 2012. [PUBMED Abstract]
  30. Lechowicz MJ, Lazarus HM, Carreras J, et al.: Allogeneic hematopoietic cell transplantation for mycosis fungoides and Sezary syndrome. Bone Marrow Transplant 49 (11): 1360-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  31. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, et al.: Phase II Investigator-Initiated Study of Brentuximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome With Variable CD30 Expression Level: A Multi-Institution Collaborative Project. J Clin Oncol 33 (32): 3750-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  32. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015. [PUBMED Abstract]

Referencias bibliográficas clave para el tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Los miembros del Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary (MF/SS). Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para la MS y el SS. Después de cada referencia, se mencionan las secciones dentro del sumario en donde se citó dicha referencia.

Modificaciones a este sumario (08/08/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

El título de este sumario se cambió de Tratamiento de la micosis fungoide y síndrome de Sézary a Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary).

Información general sobre la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Se revisó texto para indicar que los linfomas cutáneos de células T se deben diferenciar de otros linfomas de células T que afectan la piel, como el linfoma anaplásico de células grandes, el linfoma de células T periféricas, el linfoma o leucemia de células T o el linfoma de células T paniculítico subcutáneo.

Se agregó a Alberti-Violetti et al. como referencia 9. Se agregó texto para indicar que el Cutaneous Lymphoma International Consortium llevó a cabo una revisión retrospectiva de 1275 pacientes y encontró que los cuatro marcadores independientes de pronóstico que indican una supervivencia más precaria son enfermedad en estadio IV, edad mayor de 60 años, transformación a células grandes y concentraciones elevadas de lactato-deshidrogenasa (se citó a Scarisbrick et al. como referencia 10).

Se agregó a R. Volmer como referencia 12. Se revisó texto para indicar que en contraste, más de 50 % de los pacientes con enfermedad en estadios III a IV mueren por la micosis fungoide; la mediana de supervivencia es de cerca de 5 años. Además, se agregó que el índice Cutaneous Lymphoma International Prognostic usa el sexo masculino, la edad mayor de 60 años, la presencia de placas, ganglios linfáticos, compromiso sanguíneo y visceral como factores de pronóstico precario que sirven para definir la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión previstas para los grupos en estadio temprano o avanzado (se citó a Benton et al. como referencia 15).

Se revisó texto para indicar que la enfermedad cutánea se puede manifestar por si sola como un estadio de parche o placa eccematosos que cubren menos de 10 % de superficie corporal, un estadio de placas que cubre 10 % o más de superficie corporal o como tumores que, a menudo, sufren ulceración necrótica. También se revisó texto sobre varios estudios retrospectivos en los que se observó que en 20 % de los pacientes hay progresión de la enfermedad desde los estadios I o II hasta los estadios III o IV (se citó a Wernham et al. como referencia 19 y a Desai et al. como referencia 20).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Se agregó Olsen et al. como referencia 4.

Se agregó texto para indicar que la radioterapia total de la piel con haz de electrones logra producir excelente paliación con respuestas completas de hasta 80 %, y se puede combinar con tratamiento sistémico. También se agregó la radiación ultravioleta B y A como opciones de radioterapia.

Se agregó Terapia dirigida como subsección nueva.

Se agregó texto para indicar que en estos pacientes muy seleccionados, la tasa de SG a 5 años oscila entre 30 y 50 %, y la tasa de supervivencia sin recaída oscila entre 15 y 25 % (se citó a Lechowicz et al. como referencia 50).

Micosis fungoide en estadio I y estadio II

Esta sección fue objeto de amplia revisión.

Micosis fungoide en estadio III y estadio IV (incluso el síndrome de Sézary)

Esta sección fue objeto de amplia revisión.

Micosis fungoide recidivante (incluso el síndrome de Sézary)

Se revisó texto para incluir el trasplante alogénico de médula ósea o de células madre como una opción de tratamiento con trasplante entre las opciones de tratamiento en evaluación clínica (se citó a Lechowich et al. como referencia 30).

Se agregó texto para incluir el fármaco brentuximab vedotina, un tipo de terapia dirigida, como una opción de tratamiento en evaluación clínica (se citó a Kim et al. como referencia 31 y a Duvic et al. como referencia 32).

Referencias bibliográficas clave para el tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary). El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) es:

  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-micosis-fungoide-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

  • Actualización: 8 de agosto de 2017

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