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Linfoma de Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • MOPP: clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona.

Después de la clasificación clínica inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad evidente en estadios III o IV, enfermedad masiva (la cual se define como una masa de 10 cm o enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a 33% del diámetro transtorácico) o presencia de síntomas B necesitarán quimioterapia combinada, con radioterapia adicional o sin esta.

Los pacientes con enfermedad no masiva en estadio IA o IIA se les considera que tienen la enfermedad en estadio clínico temprano. Estos pacientes son idóneos para quimioterapia, el tratamiento de modalidad combinada o radioterapia sola.[1] La laparotomía de clasificación ya no se recomienda ya que no altera el manejo de la enfermedad ni mejora el resultado final.[2] Cuando se usa la quimioterapia sola o el tratamiento de modalidad combinada, no se necesita la laparotomía.

Radioterapia

En el LH en adultos, las dosis apropiada de radiación sola es entre 25 Gy a 30 Gy para los sitios no afectados clínicamente y entre 35 Gy y 44 Gy para las regiones de compromiso incipiente de los ganglios linfáticos.[3-6] Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos y en pacientes adultos en estadios avanzados que también reciben quimioterapia. El tratamiento se aplica generalmente al cuello, tórax y axila (campo de manto) y luego a un campo abdominal para tratar ganglios paraórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen una radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida". En los pacientes con pronóstico favorable, suele omitirse el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que puede preservarse la fertilidad sin afectar la supervivencia sin recidiva. (Para mayor información sobre la fecundidad, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

Segundas neoplasias malignas

La leucemia no linfocítica aguda puede presentarse en pacientes tratados con tratamiento de modalidad combinada o con quimioterapia combinada sola, en particular, con un aumento de la exposición a alquilantes.[7,8] Diez años después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP, el riesgo de leucemia mielógena aguda (LMA) es de aproximadamente 3%, con la incidencia máxima presentándose entre 5 y 9 años después del tratamiento. El riesgo de leucemia aguda 10 años después del tratamiento con ABVD parece ser menos de 1%.[9] Un estudio con base en la población de más de 35.000 sobrevivientes durante un período de 30 años identificó a 217 pacientes que presentaron LMA; el exceso de riesgo absoluto es significativamente más alto (9,9 vs. 4,2 después de 1984, P < 0,001) para pacientes mayores (es decir, mayores de 35 años en el momento del diagnóstico) versus sobrevivientes menores.[10]

Se ha observado también un aumento de tumores sólidos secundarios, especialmente cánceres de pulmón, mamas, tiroides, tejido óseo/suave, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, de la cabeza y el cuello, y mesotelioma.[7,11-16] Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o con tratamiento de modalidad combinada y aproximadamente un 75% se presentan dentro de los portales de radiación. A los 15 años de seguimiento, el riesgo de tumores sólidos secundarios es aproximadamente de un 13%,[7,12] a los 20 años de seguimiento, el riesgo es de aproximadamente 17%;[17] y el riesgo es de aproximadamente 22% a los 25 años.[11,18] En un cohorte con 18.862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros con base en la población, los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y rectal entre 10 y 25 años antes de la época en que el método de detección sistemática se recomendara en la población general.[16] Aún ante el compromiso de dosis de campo de 15 Gy a 25 Gy, los sarcomas, cánceres mamarios y tiroideos se presentaron con una incidencia similar en los pacientes jóvenes que recibieron dosis altas de radiación.[17]

El cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de administrase quimioterapia sola, el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[19-22] En un análisis retrospectivo del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la supervivencia específica al estadio disminuyó en 30 a 60% en los sobrevivientes de LH en comparación con los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas de novo[23].El cáncer de mama se ve con mayor frecuencia después de la radioterapia o el tratamiento de modalidad combinada.[11,13,15,24-27] El riesgo parece más alto en las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años de edad y la incidencia aumenta considerablemente después de 15 años de seguimiento.[11,14,28-30] En dos estudios de casos y controles de 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento por LH, los riesgos absolutos acumulados de cáncer de mama se calcularon en función de la dosis de radioterapia y del uso de quimioterapia.[31,32] Con un seguimiento de 30 a 40 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama con exposición a la radiación oscila entre 8,5 y 39,6%, según la edad en el momento del diagnóstico. El tener una anamnesis familiar de cáncer de mama o cáncer de ovario no determina un aumento mayor en el riesgo que el de la radioterapia para estas cohortes.[33] En estos estudios de cohortes se muestra un aumento constante del exceso de riesgo acumulado de cáncer de mama más allá de los 20 años de seguimiento.[31,32]

En un estudio anidado de casos y controles y en un estudio posterior, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tuvieron estadísticamente un riesgo más bajo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[25,34] La menopausia temprana con menos de 10 años de función ovárica intacta pareció contribuir a reducir el riesgo en pacientes sometidas a tratamiento de modalidad combinada.[34] La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH.[34] El riesgo de LNH también aumenta pero no está claramente relacionado con el tipo o extensión de tratamiento.[12]

En varios estudios se indica que la radioterapia dirigida al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de desarrollar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[35-37] Los efectos tardíos luego de un trasplante autógeno de células madre, que se administra a consecuencia del fracaso de la quimioterapia de inducción, incluye segundas malignidades, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y enfermedad cardiaca.[38]

Efectos adversos del tratamiento

Un efecto tóxico que está principalmente relacionado con la quimioterapia es la infertilidad, generalmente después de regímenes que contienen MOPP o BEACOPP.[12,39-41] Después de 6 a 8 ciclos de BEACOPP, la mayoría de los hombres presentaron concentraciones de testosterona en el intervalo normal; sin embargo, en las mujeres menores de 30 años, 82% recuperó la menstruación (la mayoría en 12 meses), pero solo 45% de las mujeres mayores de 30 años recuperó la menstruación.[42] El tratamiento con ABVD parece preservar la función ovárica y testicular a largo plazo.[40,43,44]

Las complicaciones posteriores relacionadas principalmente con la radioterapia, que pueden persistir a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento, son el hipotiroidismo y la enfermedad cardiaca.[45-50] El riesgo excesivo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10.000 pacientes por año y la mayor parte es atribuible a infarto mortal del miocardio (MI).[46-48,50] La utilización de bloqueo subcarinal no redujo la incidencia de infarto MI en una revisión retrospectiva, quizás debido a la exposición de las arterias coronarias a la radiación.[47] En un cohorte con 7.033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por MI persistió a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[50] Los pacientes de LH tratados con radiación al mediastino fueron comparables con una población pareada normalmente y se ha informado que presentan un aumento en el riesgo con el uso de los procedimientos cardíacos.[51]

Puede presentarse insuficiencia de la función pulmonar como resultado de la radioterapia al campo de manto; generalmente esta complicación no es clínicamente evidente y la recuperación del examen pulmonar a menudo se presenta después de 2 o 3 años.[52] Los efectos pulmonares secundarios de la bleomicina según se utilizó en ABVD se observan en pacientes mayores (especialmente aquellos mayores de 40 años).[53] La necrosis avascular ósea observada en los pacientes tratados con quimioterapia posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides.[54]

Se puede presentar septicemia bacteriana en escasas ocasiones después de efectuada la esplenectomía durante la laparotomía de clasificación para el LH;[55] es mucho más frecuente en niños que en adultos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con el LH, hayan sido sometidos a una esplenectomía o no, deben ser inmunizados con vacuna de conjugado Haemophilusinfluenzae tipo b, vacuna meningocócica y vacuna neumocócica por lo menos una semana antes del tratamiento.[56] Algunos investigadores recomiendan reinmunización con las tres vacunas dos años después de terminado el tratamiento y con vacuna neumocócica cada seis años en adelante.[57]

La fatiga es uno de los síntomas más comunes del que informan los pacientes que han sido sometidos a quimioterapia. En un diseño de estudio de control de caso, la mayoría de los sobrevivientes de LH informan que padecen fatiga de forma significativa durante más de seis meses, en contraste con grupos de control de pacientes de la misma edad.[58]

Los pacientes mayores de 60 años con LH tienen una mayor morbilidad y mortalidad relacionada con el tratamiento y generalmente reciben una intensidad quimioterapéutica más baja debido a una peor tolerancia al tratamiento en comparación con pacientes más jóvenes estadificados.[59-61]

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  • Actualización: 17 de diciembre de 2014