Linfoma de Hodgkin desfavorable avanzado

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica ¹.)

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
• CEC: ciclofosfamida más lomustina más vindesina más melfalán más prednisona más epidoxorrubicina más vincristina más procarbazina más vinblastina más bleomicina.
• COPP/ABVD: ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona.
• MOPP alternada con ABVD: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona alternada con doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP/ABV híbrido: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina.
• Stanford V: doxorrubicina más vinblastina más clormetina más etopósido más vincristina más bleomicina más prednisona.

A los pacientes se les designa con Linfoma de Hodgkin (LH) avanzado desfavorable si presentan enfermedad en estadio clínico III o estadio IV y cuatro o más factores de riesgo en el International Prognostic Index ² para el LH, lo que corresponde con una carencia de evolución peor del 50% a cinco años con quimioterapia combinada.[1]

La terapia de ABVD de seis a ocho meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternado con ABVD y ambas son superiores a MOPP solo en cuanto a supervivencia sin fracaso (SSF) del tratamiento (50 contra 36% con una mediana de seguimiento de14 años, P = 0,03).[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergroup que comparó ABVD con MOPP/ABV híbrido, mostró una eficacia equivalente en cuanto a la SSF del tratamiento y la supervivencia general (SG), pero con un aumento en los efectos tóxicos en el grupo híbrido, sobre todo debido a los segundos cánceres.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

El German Hodgkin Lymphoma Study Group sobre el Linfoma de Hodgkin (ensayo HD9) agrupó de forma aleatorizada a 1.201 pacientes con enfermedad en estadio avanzado en COPP/ABVD, BEACOPP o a una dosis aumentada de BEACOPP, en el que la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia de consolidación a los lugares con enfermedad macrocítica (≥5 cm).[5] Las tasas de SG a 10 años a partir del momento de tratamiento fue de 75% para COPP/ABVD, 80% para BEACOPP y 86% para una dosis aumentada de BEACOPP (P = 0,19 para la comparación de COPP/ABVD con BEACOPP, P = 0,05 para la comparación de BEACOPP con dosis aumentada de BEACOPP y P = <0,001 para la comparación de COPP/ABVD con dosis aumentada de BEACOPP).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa actual de leucemias agudas secundarias 10 años después de un diagnóstico de LH fue de 0,4% para el COPP/ABVD, 1,5% para BEACOPP y 3,0% para el BEACOPP de dosis aumentada (P = 0,03). Un ensayo aleatorizado con 307 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, incluso la enfermedad en estadio IIB y a los pacientes con LH avanzado favorable, comparó ABVD, BEACOPP (cuatro cursos escalados más dos cursos estándares), y CEC.[6] Con una mediana de seguimiento de 41 meses, aunque la supervivencia sin avance (SSA) favoreció al BEACOPP sobre el ABVD (78 contra 68%, P = 0,038), no hubo diferencia significativa alguna en cuanto a la SG.[6][Grado de comprobación: 1iiDiii] Se requiere más seguimiento a fin de evaluar la tasa de segundos cánceres con estos regímenes. El Stanford V es una combinación farmacológica alternativa con radiación de consolidación mandatoria para la mayoría de los pacientes y tasas de supervivencia comparables a aquellos con ABVD.[7,8][Grado de comprobación: 1iiA]

Tres ensayos aleatorizados no mostraron beneficio alguno en cuanto a la SG al añadírsele radioterapia de consolidación a la quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[9-11][Grado de comprobación: 1iiA] En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó mejoría en la SG a 10 años en pacientes con LH en estadio avanzado que recibieron terapia de modalidad combinada contra quimioterapia sola.[12][Grado de comprobación: 3iiiA] El ensayo German Hodgkin Lymphoma Study Group HD15 mostró que una exploración por emisión tomográfica (TEP) positiva que resulte negativa luego de una terapia de inducción a BEACOPP constituyó un factor pronóstico alto de un buen resultado aún con la omisión de la radioterapia de consolidación (el valor pronóstico negativo para la TEP fue de 94% [intervalo de confianza 95%, 91–97%]).[13] No se conoce ventaja alguna en cuanto al uso de la radiación de consolidación en los pacientes con enfermedad mediastínica masiva y estadio avanzado, aunque hay diferencias sobre el lugar de la primera recidiva.[14]

Los ensayos clínicos están abordando el desempeño de regímenes más intensivos para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado y factores pronósticos precarios. Hay polémica sobre si la estrategia óptima de comprometer una intensificación temprana de la dosis, con el subsiguiente riesgo de un aumento en los efectos tóxicos tardíos (como la leucemia) o si el ABVD debe ser empleado y los pacientes que sufran recidivas deben ser sometidos, como último recurso, a tratamientos de altas dosis y autoinjertos. En un ensayo aleatorizado con 163 pacientes con enfermedad desfavorable en estadio avanzado y que obtuvieron una remisión total o parcial después de cuatro cursos de ABVD, no se observó diferencia alguna en cuanto a la SG o SSF de tratamiento ya sea con la terapia de alta dosis con trasplante autógeno de células madre o con cuatro o más cursos de ABVD.[15][Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento:

• ABVD de 6 a 8 cursos.
• BEACOPP (dosis aumentada).

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma ³ y stage IV adult Hodgkin lymphoma ⁴. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁵.

Bibliografía

1. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 327 (21): 1478-84, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Engert A, Diehl V, Franklin J, et al.: Escalated-dose BEACOPP in the treatment of patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: 10 years of follow-up of the GHSG HD9 study. J Clin Oncol 27 (27): 4548-54, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Hoskin PJ, Lowry L, Horwich A, et al.: Randomized comparison of the stanford V regimen and ABVD in the treatment of advanced Hodgkin's Lymphoma: United Kingdom National Cancer Research Institute Lymphoma Group Study ISRCTN 64141244. J Clin Oncol 27 (32): 5390-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gobbi PG, Levis A, Chisesi T, et al.: ABVD versus modified stanford V versus MOPPEBVCAD with optional and limited radiotherapy in intermediate- and advanced-stage Hodgkin's lymphoma: final results of a multicenter randomized trial by the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 23 (36): 9198-207, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Federico M, Bellei M, Brice P, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to front-line therapy. J Clin Oncol 21 (12): 2320-5, 2003.  [PUBMED Abstract]