Linfoma de Hodgkin desfavorable avanzado

Ensayos clínicos en curso

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
• CEC: ciclofosfamida más lomustina más vindesina más melfalán más prednisona más epidoxorrubicina más vincristina más procarbazina más vinblastina más bleomicina.
• COPP/ABVD: ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona.
• MOPP alternada con ABVD: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona alternada con doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP/ABV híbrido: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina.
• Stanford V: doxorrubicina más vinblastina más clormetina más etopósido más vincristina más bleomicina más prednisona.

A los pacientes se les designa con Linfoma de Hodgkin (LH) avanzado desfavorable si presentan enfermedad en estadio clínico III o estadio IV y cuatro o más factores de riesgo en el International Prognostic Index para el LH, lo que corresponde con una carencia de evolución peor del 50% a cinco años con quimioterapia combinada.[1]

El tratamiento con ABVD de seis a ocho meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternado con ABVD y ambas son superiores a MOPP solo en cuanto a supervivencia sin fracaso (SSF) del tratamiento (50 contra 36% con una mediana de seguimiento de14 años, P = 0,03).[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergroup que comparó ABVD con MOPP/ABV híbrido, mostró una eficacia equivalente en cuanto a la SSF del tratamiento y la supervivencia general (SG), pero con un aumento en los efectos tóxicos en el grupo híbrido, sobre todo debido a los segundos cánceres.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

El German Hodgkin Lymphoma Study Group sobre el Linfoma de Hodgkin (ensayo HD9) agrupó de forma aleatorizada a 1.201 pacientes con enfermedad en estadio avanzado en COPP/ABVD, BEACOPP o a una dosis aumentada de BEACOPP, en el que la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia de consolidación a los lugares con enfermedad macrocítica (≥5 cm).[5] Las tasas de SG a 10 años a partir del momento de tratamiento fue de 75% para COPP/ABVD, 80% para BEACOPP y 86% para una dosis aumentada de BEACOPP (P = 0,19 para la comparación de COPP/ABVD con BEACOPP, P = 0,05 para la comparación de BEACOPP con dosis aumentada de BEACOPP y P = <0,001 para la comparación de COPP/ABVD con dosis aumentada de BEACOPP).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa actual de leucemias agudas secundarias 10 años después de un diagnóstico de LH fue de 0,4% para el COPP/ABVD, 1,5% para BEACOPP y 3,0% para el BEACOPP de dosis aumentada (P = 0,03).

Un ensayo aleatorizado con 307 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, incluso la enfermedad en estadio IIB y a los pacientes con LH avanzado favorable, comparó ABVD, BEACOPP (cuatro cursos escalados más dos cursos estándares), y CEC.[6] Con una mediana de seguimiento de 41 meses, aunque la supervivencia sin avance (SSA) favoreció al BEACOPP sobre el ABVD (78 contra 68%, P = 0,038), no hubo diferencia significativa alguna en cuanto a la SG.[6][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Un estudio aleatorizado prospectivo con 331 pacientes comparó ABVD con el BEACOPP escalonado, junto a un trasplante de células madre autógeno planificado luego de una quimioterapia de reinducción para la enfermedad resistente o recidivante. Con una mediana de seguimiento de 61 meses, aunque 7 años sin presentarse la primera evolución favoreció el BEACOPP escalonado (73 contra 85%, P = 0,004), la SG a 7 años no fue estadísticamente diferente (84 contra 89%. P = 0,39).[7][Grado de comprobación: 1iiA] El BEACOPP escalonado se relaciona con un aumento en las tasas de mielodisplasia y leucemia mielógena aguda (3–4%).[8]

Se requiere más seguimiento a fin de evaluar la tasa de segundos cánceres con estos regímenes. El Stánford V es un fármaco combinado alternativo con el que se manda consolidación de la radiación en la mayoría de los pacientes y tasas de supervivencia comparables con aquellas de ABVD.[9,10][Grado de comprobación: 1iiA]

Tres ensayos prospectivos aleatorizados no mostraron beneficio alguno en cuanto a la SG al añadírsele radioterapia de consolidación a la quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[11-13][Grado de comprobación: 1iiA] En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó mejoría en la SG a 10 años en pacientes con LH en estadio avanzado que recibieron tratamiento de modalidad combinada contra quimioterapia sola.[14][Grado de comprobación: 3iiiA] El ensayo German Hodgkin Lymphoma Study Group HD15 mostró que una exploración por emisión tomográfica (TEP) positiva que resulte negativa luego de un tratamiento de inducción a BEACOPP constituyó un factor pronóstico alto de un buen resultado aún con la omisión de la radioterapia de consolidación (el valor pronóstico negativo para la TEP fue de 94% [intervalo de confianza 95%, 91–97%]).[15] No se conoce ventaja alguna en cuanto al uso de la radiación de consolidación en los pacientes con enfermedad mediastínica masiva y estadio avanzado, aunque hay diferencias sobre el lugar de la primera recidiva.[16]

Los ensayos clínicos están abordando el desempeño de regímenes más intensivos para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado y factores pronósticos precarios. También se ha propuesto la intensificación de la quimioterapia temprana como resultado de una exploración positiva con TEP interina luego de dos cursos de ABVD.[17] Hay polémica sobre si la estrategia óptima de comprometer una intensificación temprana de la dosis, con el subsiguiente riesgo de un aumento en los efectos tóxicos tardíos (como la leucemia) o si el ABVD debe ser empleado y los pacientes que sufran recidivas deben ser sometidos, como último recurso, a tratamientos de altas dosis y autoinjertos. En un ensayo aleatorizado con 163 pacientes con enfermedad desfavorable en estadio avanzado y que obtuvieron una remisión total o parcial después de cuatro cursos de ABVD, no se observó diferencia alguna en cuanto a la SG o SSF de tratamiento ya sea con un tratamiento de alta dosis con trasplante autógeno de células madre o con cuatro o más cursos de ABVD.[18][Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento:

• ABVD de 6 a 8 cursos.
• BEACOPP (dosis aumentada).

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma y stage IV adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 327 (21): 1478-84, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Engert A, Diehl V, Franklin J, et al.: Escalated-dose BEACOPP in the treatment of patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: 10 years of follow-up of the GHSG HD9 study. J Clin Oncol 27 (27): 4548-54, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al.: ABVD versus BEACOPP for Hodgkin's lymphoma when high-dose salvage is planned. N Engl J Med 365 (3): 203-12, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Scholz M, Engert A, Franklin J, et al.: Impact of first- and second-line treatment for Hodgkin's lymphoma on the incidence of AML/MDS and NHL--experience of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group analyzed by a parametric model of carcinogenesis. Ann Oncol 22 (3): 681-8, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hoskin PJ, Lowry L, Horwich A, et al.: Randomized comparison of the stanford V regimen and ABVD in the treatment of advanced Hodgkin's Lymphoma: United Kingdom National Cancer Research Institute Lymphoma Group Study ISRCTN 64141244. J Clin Oncol 27 (32): 5390-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Gobbi PG, Levis A, Chisesi T, et al.: ABVD versus modified stanford V versus MOPPEBVCAD with optional and limited radiotherapy in intermediate- and advanced-stage Hodgkin's lymphoma: final results of a multicenter randomized trial by the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 23 (36): 9198-207, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Gallamini A, Patti C, Viviani S, et al.: Early chemotherapy intensification with BEACOPP in advanced-stage Hodgkin lymphoma patients with a interim-PET positive after two ABVD courses. Br J Haematol 152 (5): 551-60, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Federico M, Bellei M, Brice P, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to front-line therapy. J Clin Oncol 21 (12): 2320-5, 2003.  [PUBMED Abstract]