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Linfoma de Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Linfoma de Hodgkin avanzado desfavorable

Las siguientes son las combinaciones farmacológicas descritas en esta sección:

  • ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • BEACOPP: bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • CEC: ciclofosfamida, lomustina, vindesina, melfalán, prednisona, epidoxorrubicina, vincristina, procarbazina, vinblastina y bleomicina.
  • COPP/ABVD: ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP: clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona.
  • MOPP alternada con ABVD: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona alternada con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
  • MOPP/ABV híbrido: clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina y vinblastina.
  • Stanford V: doxorrubicina, vinblastina, clormetina, etopósido, vincristina, bleomicina y prednisona.

A los pacientes se les designa con Linfoma de Hodgkin (LH) avanzado desfavorable si presentan enfermedad en estadio clínico III o estadio IV y cuatro o más factores de riesgo en el International Prognostic Index para el LH, lo que corresponde a una ausencia de evolución peor del 70% a 5 años con quimioterapia combinada.[1]

El tratamiento con ABVD de seis a ocho meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternado con ABVD y ambas son superiores a MOPP solo en cuanto a supervivencia sin fracaso (SSF) del tratamiento (50 vs. 36% con una mediana de seguimiento de 14 años, P = 0,03).[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo o estudio del Intergroup en el que se comparó ABVD con MOPP/ABV híbrido, mostró una eficacia equivalente en cuanto a la SSF del tratamiento y la supervivencia general (SG), pero con un aumento en los efectos tóxicos en el grupo híbrido, sobre todo debido a los segundos cánceres.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

En el ensayo HD9 del German Hodgkin Lymphoma Study Group del Linfoma de Hodgkin, se agruparon al azar a 1.201 pacientes con enfermedad en estadio avanzado en COPP/ABVD, BEACOPP o a una dosis aumentada de BEACOPP, en el que la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia de consolidación a los lugares con enfermedad macrocítica (≥5 cm).[5] Las tasas de SG a 10 años a partir del momento de tratamiento fue de 75% para COPP/ABVD, 80% para BEACOPP y 86% para una dosis aumentada de BEACOPP (P = 0,19 para la comparación de COPP/ABVD con BEACOPP, P = 0,05 para la comparación de BEACOPP con dosis aumentada de BEACOPP y P = <0,001 para la comparación de COPP/ABVD con dosis aumentada de BEACOPP).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa actuarial de leucemias agudas secundarias 10 años después de un diagnóstico de LH fue de 0,4% para el COPP/ABVD, 1,5% para BEACOPP y 3,0% para el BEACOPP de dosis aumentada (P = 0,03).

En el ensayo GHSG HD15, seis ciclos de BEACOPP intensificada mostraron menos toxicidad y eficacia equivalente cuando se compararon con ocho ciclos de BEACOPP intensificada o BEACOP administrada cada dos semanas.[6][Grado de comprobación: 1iiD]

En un ensayo aleatorizado de 307 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, incluso la enfermedad en estadio IIB y a los pacientes con LH avanzado favorable, se compararon ABVD, BEACOPP (cuatro ciclos intensificados más dos ciclos estándar) con CEC.[7] Con una mediana de seguimiento de 41 meses, aunque la supervivencia sin avance (SSA) favoreció al BEACOPP sobre el ABVD (78 vs. 68%, P = 0,038), no hubo ninguna diferencia significativa en la SG.[7][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Un estudio aleatorizado prospectivo con 331 pacientes comparó ABVD con el BEACOPP escalonado, junto a un trasplante de células madre autógeno planificado luego de una quimioterapia de reinducción para la enfermedad resistente o recidivante. Con una mediana de seguimiento de 61 meses, aunque 7 años sin presentarse la primera evolución favoreció el BEACOPP escalonado (73 vs. 85%, P = 0,004), la SG a 7 años no fue estadísticamente diferente (84 vs. 89%. P = 0,39).[8][Grado de comprobación: 1iiA] El BEACOPP escalonado se relaciona con un aumento en las tasas de mielodisplasia y leucemia mielógena aguda (3–4%).[9]

En un metanálisis de Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó BEACOPP intensificada con ABVD para el LH desfavorable en estadio temprano o avanzado no se identificó diferencia en la SG.[10][Grado de comprobación: 1iiA]

Se requiere más seguimiento a fin de evaluar la tasa de segundos cánceres con estos regímenes. El Stanford V es un fármaco combinado alternativo con el que se manda consolidación de la radiación en la mayoría de los pacientes y tasas de supervivencia comparables con aquellas de ABVD.[11,12][Grado de comprobación: 1iiA]

En tres ensayos prospectivos aleatorizados no se observó ningún beneficio en la SG al añadir radioterapia de consolidación a la quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[13-15][Grado de comprobación: 1iiA] En un metanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó una mejora de la SG a 10 años en pacientes con LH en estadio avanzado que recibieron tratamiento de modalidad combinada versus quimioterapia sola.[16][Grado de comprobación: 3iiiA] En el ensayo HD15 del German Hodgkin Lymphoma Study Group, se mostró que una exploración con tomografía por emisión de positrones (TEP) positiva que resulte negativa luego de un tratamiento de inducción a BEACOPP constituyó un factor pronóstico alto de un buen resultado aún con la omisión de la radioterapia de consolidación (el valor pronóstico negativo para la TEP fue de 94% [intervalo de confianza 95%, 91–97%]).[17] No se conoce ventaja alguna en cuanto al uso de la radiación de consolidación en los pacientes con enfermedad mediastínica masiva y estadio avanzado, aunque hay diferencias sobre el lugar de la primera recidiva.[18]

En los ensayos clínicos se están abordando el desempeño de regímenes más intensivos para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado y los factores pronósticos precarios. También se ha propuesto la intensificación de la quimioterapia temprana como resultado de una exploración positiva con TEP interina luego de dos ciclos de ABVD.[19] Hay polémica sobre si la estrategia óptima de comprometer una intensificación temprana de la dosis, con el subsiguiente riesgo de un aumento en los efectos tóxicos tardíos (como la leucemia) o si el ABVD debe ser empleado y los pacientes que sufran recidivas deben ser sometidos, como último recurso, a tratamientos de altas dosis y autoinjertos. En un ensayo aleatorizado con 163 pacientes con enfermedad desfavorable en estadio avanzado y que obtuvieron una remisión total o parcial después de cuatro ciclos de ABVD, no se observó diferencia alguna en cuanto a la SG o SSF de tratamiento ya sea con un tratamiento de alta dosis con trasplante autógeno de células madre o con cuatro o más ciclos de ABVD.[20][Grado de comprobación: 1iiA]

Las siguientes son las opciones de tratamiento:

  • ABVD de 6 a 8 ciclos.
  • BEACOPP (dosis aumentada).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma y stage IV adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Moccia AA, Donaldson J, Chhanabhai M, et al.: International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: altered utility in the modern era. J Clin Oncol 30 (27): 3383-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 327 (21): 1478-84, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Engert A, Diehl V, Franklin J, et al.: Escalated-dose BEACOPP in the treatment of patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: 10 years of follow-up of the GHSG HD9 study. J Clin Oncol 27 (27): 4548-54, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Engert A, Haverkamp H, Kobe C, et al.: Reduced-intensity chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients with advanced stage Hodgkin's lymphoma (HD15 trial): a randomised, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 379 (9828): 1791-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al.: ABVD versus BEACOPP for Hodgkin's lymphoma when high-dose salvage is planned. N Engl J Med 365 (3): 203-12, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Scholz M, Engert A, Franklin J, et al.: Impact of first- and second-line treatment for Hodgkin's lymphoma on the incidence of AML/MDS and NHL--experience of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group analyzed by a parametric model of carcinogenesis. Ann Oncol 22 (3): 681-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Bauer K, Skoetz N, Monsef I, et al.: Comparison of chemotherapy including escalated BEACOPP versus chemotherapy including ABVD for patients with early unfavourable or advanced stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (8): CD007941, 2011. [PUBMED Abstract]
  11. Hoskin PJ, Lowry L, Horwich A, et al.: Randomized comparison of the stanford V regimen and ABVD in the treatment of advanced Hodgkin's Lymphoma: United Kingdom National Cancer Research Institute Lymphoma Group Study ISRCTN 64141244. J Clin Oncol 27 (32): 5390-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  12. Chisesi T, Bellei M, Luminari S, et al.: Long-term follow-up analysis of HD9601 trial comparing ABVD versus Stanford V versus MOPP/EBV/CAD in patients with newly diagnosed advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a study from the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 29 (32): 4227-33, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994. [PUBMED Abstract]
  14. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003. [PUBMED Abstract]
  15. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006. [PUBMED Abstract]
  16. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998. [PUBMED Abstract]
  17. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008. [PUBMED Abstract]
  18. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  19. Gallamini A, Patti C, Viviani S, et al.: Early chemotherapy intensification with BEACOPP in advanced-stage Hodgkin lymphoma patients with a interim-PET positive after two ABVD courses. Br J Haematol 152 (5): 551-60, 2011. [PUBMED Abstract]
  20. Federico M, Bellei M, Brice P, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to front-line therapy. J Clin Oncol 21 (12): 2320-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 17 de diciembre de 2014