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Linfoma no Hodgkin infantil: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Información general sobre el linfoma no Hodgkin infantil

Afortunadamente el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer en la niñez ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios sobre los cuidados médicos de apoyo del PDQ).

Las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente infantil fueron delineadas por la American Academy of Pediatrics.[2] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer en niños se ha logrado por medio de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el linfoma no Hodgkin (LNH), la tasa de supervivencia a cinco años durante el mismo período aumentó de 45 a 88% para los niños menores de 15 años y de 47 a 77% para adolescentes de 15 a 19 años.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Epidemiología

El linfoma (tanto el linfoma de Hodgkin como el LNH) es la tercera neoplasia maligna infantil más común y el LNH representa aproximadamente 7% de los de cánceres en niños menores de 20 años.[3,4] En los Estados Unidos, se diagnostican unos 800 casos nuevos de LNH anuales. La incidencia es de aproximadamente 10 casos por millón de personas por año. La incidencia de LNH observada en niños y adolescentes varía según la edad, la histología, el sexo y la raza.[3] A pesar de que no hay una edad máxima definida, el LNH infantil se presenta generalmente en la segunda década de vida y no es frecuente en niños menores de 3 años.[3] El LNH en los lactantes es muy poco frecuente (1% en los ensayos Berlin-Frankfurt-Münster [BFM] de 1986 a 2002).[5] La incidencia del LNH está aumentando en general, que se explica por un ligero aumento en la incidencia para aquellos de 15 a 19 años; sin embargo, la incidencia de LNH en niños menores de 15 años permaneció constante a lo largo de las últimas décadas.[3]

El LNH infantil es más común en varones que en mujeres, con excepción del linfoma de células B primario mediastínico cuya incidencia es casi igual en varones que en mujeres.[3,6] En una revisión de los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) sobre el linfoma de Burkitt diagnosticado en los Estados Unidos entre 1992 y 2008, se hallaron 2,5 casos/millón de años-persona, con más casos en varones que en mujeres (3,9:1,1). La incidencia del linfoma difuso de células B grandes aumenta con la edad, tanto en varones como mujeres. La incidencia de linfoma linfoblástico permanece relativamente constante en todas las edades, tanto en varones como mujeres.

La incidencia y distribución por edad de tipos específicos de linfoma no Hodgkin de acuerdo con el sexo se describe en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Incidencia y distribución por edad de tipos específicos de LNHa
 Incidencia anual del LNH por millón de años-persona
LACG = linfoma anaplásico de células grandes; LDCBG = linfoma difuso de células B grandes; LNH = linfoma no Hodgkin.
aAdaptado de Percy et al.[3]
bEn adolescentes mayores, se están empezando a encontrar histologías de escasa malignidad y dinámicas (que se ven más comúnmente en pacientes adultos).
 Varones Mujeres
Edad (años) <55–910–1415–19<55–910–1415–19
Burkitt3,26,06,12,80,81,10,81,2
Linfoblástico1,62,22,82,20,91,00,70,9
LCBGD0,51,22,56,10,60,71,44,9
Otros (mayormente LACG)2,33,34,37,8b1,51,62,83,4b

La incidencia de LNH es más alta en blancos que en estadounidenses de origen africano y el linfoma de Burkitt es más frecuente en blancos no hispanos (3,2 casos/millón años-persona) que en blancos hispanos (2,0 casos/millón años-persona).[7]

Se conoce relativamente poco sobre la epidemiología del LNH. Sin embargo, la inmunodeficiencia, tanto congénita como adquirida (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o la inmunodeficiencia posterior a un trasplante), aumenta el riesgo de LNH. El virus de Epstein-Barr (VEB) se relaciona con la mayoría de los casos observados de LNH en la población inmunodeficiente.[3] Aunque 85% o más de los linfomas de Burkitt se relacionan con el VEB endémico en el África, aproximadamente 15% de los casos en Europa o los Estados Unidos tendrán el VEB que se puede detectar en el tejido tumoral.[8]

El LNH que se presenta como una neoplasia maligna secundaria es poco frecuente en el ámbito pediátrico. En una revisión retrospectiva del German Childhood Cancer Registry, se identificaron 11 casos (0,3%) de 2.968 niños recién diagnosticados con LNH mayores de 20 años que presentaban una neoplasia maligna secundaria.[9] En esta pequeña cohorte, el resultado fue similar al de los pacientes de LNH de novo cuando se trataron con tratamiento estándar.[9]

Factores pronósticos del linfoma no Hodgkin infantil

Con los tratamientos actuales, más de 80% de los niños y adolescentes con LNH sobrevivirán por lo menos 5 años, aunque el resultado puede variar según una cantidad de factores, incluso el estadio clínico y la histología.[10]

Entre los factores pronósticos del LNH infantil se incluyen los siguientes:

  • Edad: el LNH en lactantes es poco frecuente (1% en los ensayos del Berlin-Frankfurt-Münster [BFM] realizados entre 1986 y 2002).[5] En una revisión retrospectiva, el resultado para lactantes fue inferior al de los pacientes de LNH de más edad.[5]

    Se notificó que los adolescentes tienen un resultado inferior al de los niños más pequeños.[10-13] El grupo BFM informó sobre una revisión de la supervivencia para varios subtipos de LNH en niños y adolescentes entre 1986 y 2007.[13] La supervivencia sin complicaciones (SSC) fue de 79% para los adolescentes y de 85% para los niños. Este efecto adverso de la edad parece ser más pronunciado en los adolescentes con linfoma linfoblástico de células T y linfoma difuso de células B grandes cuando se lo compara con el que sufren los niños con estos diagnósticos.[13] El resultado más precario en pacientes mayores de 15 años parece que es atribuible principalmente a los pacientes de linfoma difuso de células B grandes.[10] Por otro lado, para los pacientes con linfoma de Burkitt y de tipo Burkitt en el ensayo clínico FAB LMB 96 (COG-C5961), la edad adolescente (≥ 15 años) no fue un factor de riesgo independiente para un resultado inferior, con SSC a 3 años de 89% ± 1,0% para niños menores de 15 años, y 84% ± 3,4% para pacientes de 15 años y más.[14]

  • Sitio de la enfermedad: en general, los pacientes con enfermedad en estadio bajo (es decir, tumor único extraabdominal o extratorácico, o tumor intraabdominal totalmente resecado) tienen un pronóstico excelente (tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 90%), independientemente de la histología.[15-20] Los pacientes de LNH que surge en un hueso tienen un pronóstico excelente, independientemente de la histología.[21,22] El compromiso testicular no afecta el pronóstico.[16,17,23] En contraste con los adultos, el compromiso mediastínico en niños y adolescentes con LNH no linfoblástico produce un resultado inferior.[10,14,15,18] Para los pacientes de linfoma de células B primario mediastínico, la SSC a 3 años es de 50 a 70% [14,15,18,24] y, para los pacientes con enfermedad en el sistema nervioso central (SNC) en el momento de la presentación, la SSC a 3 años es de 70%.[14,18,25]

    Con respecto al linfoma anaplásico de células grandes, en un estudio retrospectivo del European Intergroup for Childhood NHL (EICNHL) se encontró un grupo de pacientes de riesgo alto definido por el compromiso del mediastino, la piel o las vísceras.[26] Parece que una respuesta inmunitaria contra la proteína ALK (es decir, título de anticuerpo anti-ALK) se correlaciona con un estadio clínico más bajo y la ausencia de estas características clínicas de riesgo (compromiso orgánico mediastínico y visceral) pronostica el riesgo de recaída, pero no la supervivencia general.[27] No obstante, en el estudio CCG-5941 para pacientes de linfoma anaplásico de células grandes, solo el compromiso de la médula ósea predijo una supervivencia sin avance inferior.[28][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes con compromiso leucémico (25% de blastos en la médula) o compromiso del SNC en el momento del diagnóstico necesitan terapia intensiva.[17,25,29] Aunque estas terapias intensivas mejoraron el resultado para pacientes con enfermedad en estadio alto (estadio III o IV) o estadio avanzado, los pacientes que presentan una enfermedad en el SNC tienen el peor resultado.[17,25,29,30] La combinación del compromiso del SNC y la enfermedad medular parece tener el efecto mayor en el resultado del linfoma/leucemia de Burkitt.[25] Los pacientes de enfermedad leucémica sola y sin enfermedad en el SNC tuvieron una SSC a 3 años de 90%, mientras que los pacientes con enfermedad en el SNC en el momento de la presentación tuvieron una SSC a 3 años de 70%.[25]

  • Anomalías cromosómicas: aunque los datos citogenéticos son menos robustos que los de la leucemia infantil, se notificó que algunas anomalías cromosómicas tienen valor pronóstico.
    • Para los pacientes de linfoma de Burkitt infantil, las anomalías citogenéticas secundarias, excepto los reordenamientos de c-myc, se relacionan con un resultado inferior,[31,32] y las anomalías citogenéticas que incluyen ganancia de 7q o eliminación de 13q parecen pronosticar un resultado inferior con los protocolos actuales de quimioterapia.[32,33]
    • El resultado parece ser inferior para los pacientes de linfoma difuso de células B grandes infantil que presentan un reordenamiento cromosómico en MYC (8q24).[32]
    • El grupo BFM informó que en los pacientes pediátricos con linfoma linfoblástico de células T, se observó una pérdida de heterocigosis en el cromosoma 6q en 12% (25 de 217) de los pacientes y se le vinculó con un pronóstico desfavorable (probabilidad de SSC [pSSC], 27 vs. 86%, P <0,0001).[34,35] Se observaron mutaciones NOTCH1 en 60% (70 de 116) de los pacientes y se vincularon con un pronóstico favorable (pSSC, 84 vs. 66%; P = 0,021). Se observaron mutaciones NOTCH1 que eran poco comunes en los pacientes con pérdida de heterocigosis en el 6q16.[34]
  • Carga tumoral: se observó en muchos estudios que un sustituto de la carga tumoral (es decir, concentraciones elevadas de lactato-deshidrogenasa) tiene valor pronóstico.[14,15,18,24]

    Más recientemente, la detección de enfermedad mínima en el momento del diagnóstico o de enfermedad residual mínima (ERM) parece ser pronóstica en la mayoría de los subtipos de LNH infantil. En un subconjunto de análisis retrospectivo, hubo pruebas de que el compromiso submicroscópico de la médula ósea y la sangre periférica, detectado mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) de NPM-ALK, se encontró en aproximadamente 50% de pacientes y se correlacionó con el estadio clínico;[36] el compromiso medular detectado mediante PCR se relacionó con 50% de incidencia acumulada de recaída. El papel pronóstico de la ERM en el tratamiento de la leucemia de Burkitt permanece poco claro.[37-39]

  • Respuesta al tratamiento: uno de los factores pronósticos más importantes de la leucemia o el linfoma de Burkitt es la respuesta a la profase inicial del tratamiento; quienes responden precariamente (es decir, <20% de resolución de la enfermedad) tienen una SSC de 30%.[15] Los resultados de dos estudios indican un resultado inferior para los pacientes de leucemia de Burkitt que tenían ERM después de la quimioterapia de inducción.[37,38]

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  • Actualización: 1 de julio de 2014