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Linfoma no Hodgkin infantil: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se lograron mediante el uso de combinaciones de fármacos conocidos o nuevos cuyo propósito es el de intentar superar la mejor terapia aceptable disponible. Las pruebas clínicas en pediatría están diseñadas para comparar el tratamiento con potencial de mejoría con el tratamiento que en la actualidad se considera estándar. Esta comparación se puede hacer en un estudio aleatorio de dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo, comparando los resultados con los obtenidos anteriormente mediante el uso del tratamiento estándar.

Todos los niños con linfoma no Hodgkin (LNH) deben ser considerados como idóneos para participar en ensayos clínicos. Se recomienda firmemente que la planificación del tratamiento la efectúe un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles, con el fin de determinar, coordinar y poner en práctica un tratamiento para lograr una supervivencia óptima. Los niños que padecen de LNH deben ser referidos a tratamiento por un equipo multidisciplinario de oncólogos pediatras en una institución con experiencia en el tratamiento de cáncer pediátrico. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En general, se considera que el LNH infantil se disemina ampliamente desde el principio, aun cuando parece estar localizado; como resultado, se recomienda quimioterapia combinada en la mayoría de los pacientes.[1]

En contraste con el tratamiento del LNH en adultos, se limita el uso de la radioterapia en niños con LNH. En estudios tempranos, se demostró que el uso rutinario de radiación no rindió ningún beneficio para el LNH en estadio bajo (I o II).[2] Se demostró que la radiación profiláctica dirigida al sistema nervioso central (SNC) se puede omitir para el linfoma linfoblástico.[3,4] También se demostró que la radiación dirigida al SNC se puede eliminar en los pacientes de linfoma anaplásico de células grandes y LNH de células B, incluso en los pacientes que presentan enfermedad del SNC.[5,6] Datos adicionales que sustentan el uso limitado de radiación en el LNH infantil provienen del Childhood Cancer Survivor Study.[7] En este análisis se demostró que la radiación fue un factor de riesgo significativo en los casos de neoplasias malignas secundarias y de muerte en los sobrevivientes a largo plazo.

El tratamiento del LNH en niños y adolescentes se fundamentó tradicionalmente en el comportamiento clínico y la respuesta al tratamiento. En un estudio llevado a cabo por el Children’s Cancer Group se demostró que el resultado del LNH linfoblástico fue superior con el uso de un tratamiento prolongado del tipo usado para la leucemia linfoblástica aguda, mientras que el LNH no linfoblástico (linfoma de Burkitt) tuvo un resultado mediante el uso de un tratamiento breve, intensivo y a intervalos.[8]

Emergencias médicas

Hay dos situaciones clínicas que pueden ser potencialmente mortales y que se presentan a menudo en niños con LNH: 1) masas mediastínicas y 2) síndrome de lisis tumoral, que se presenta de forma más frecuente en LNH linfoblástico y de Burkitt o de tipo Burkitt. Estas situaciones de emergencia se deben anticipar en niños con LNH y atender de inmediato.

Masas mediastínicas

Los pacientes con masas mediastínicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardíaco o respiratorio durante una anestesia general o sedación fuerte.[9] Debido a los riesgos de la anestesia general y la sedación fuerte, se debe realizar una cuidadosa evaluación fisiológica y radiográfica del paciente y se debe usar el procedimiento menos invasivo disponible para establecer el diagnóstico de linfoma.[10,11] Siempre se debe realizar una aspiración de la médula ósea y una biopsia durante la preparación inicial de estos pacientes. Si se presenta una efusión pleural, con frecuencia es posible realizar el diagnóstico citológico mediante una toracentesis. En aquellos niños que se presentan con adenopatía periférica, es posible llevar a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos bajo anestesia local y en posición vertical.[12] En aquellas situaciones en que los procedimientos de diagnósticos anteriormente descritos sean infructuosos, se debe contemplar biopsia central con aguja guiada por tomografía computarizada (TC). Este procedimiento se puede llevar a cabo con frecuencia al usar sedación suave y anestesia local antes de continuar con procedimientos más invasivos. Se debe tener cuidado de mantener a los pacientes fuera de una posición supina. La mayoría de los procedimientos, incluidas las TC, se pueden realizar con el paciente de lado o boca abajo. La mediastinoscopia, la mediastinotomía anterior o la toracoscopia son los procedimientos favoritos cuando otras formas para establecer el diagnóstico fracasan. La toracotomía formal se indica con poca frecuencia, si se indica, para el diagnóstico y tratamiento del linfoma infantil. Ocasionalmente, no será posible llevar a cabo un procedimiento operatorio de diagnóstico, debido a lo riesgoso de la anestesia general o la sedación fuerte. En estos casos, se debe considerar un tratamiento preoperatorio con esteroides o radioterapia localizada. Debido a que el tratamiento preoperatorio puede afectar la posibilidad de obtener un diagnóstico tisular exacto, se debe obtener una biopsia diagnóstica tan pronto como se piense que el riesgo de anestesia general o sedación haya mejorado.

Síndrome de lisis tumoral

El síndrome de lisis tumoral resulta del catabolismo rápido de células malignas que resulta en una serie de anomalías metabólicas, especialmente la hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia. La hiperhidratación y el alopurinol o rasburicasa (urato oxidasa) son componentes esenciales del tratamiento para todos los pacientes, excepto aquellos con enfermedad más limitada.[13-17] Una fase previa inicial que consiste de dosis bajas de ciclofosfamida y vincristina no elimina la necesidad del alopurinol o la rasburicasa, y la hidratación. Se pueden presentar hemorragia gastrointestinal, obstrucción y (rara vez) perforación. La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando están relacionados con obstrucción uretral, frecuentemente dan como resultado complicaciones que pueden ser potencialmente mortales. El manejo de los pacientes con LNH se debe proporcionar solo en instituciones con instalaciones de cuidado pediátrico terciario.

Función de las imágenes radiográficas en la estadificación del linfoma no Hodgkin infantil

Las imágenes radiográficas son esenciales para la estadificación de pacientes de LNH. Si bien se puede preferir la ecografía como método para evaluar una masa abdominal, para la estadificación se usó la exploración por TC y, más recientemente, las imágenes por resonancia magnética (IRM) para la estadificación. Las exploraciones óseas con radionúclido se deberán considerar para pacientes en los que se sospecha compromiso óseo.

El papel de la imaginología funcional para el LNH infantil es objeto de controversia. Las exploraciones con galio se remplazaron por la tomografía por emisión de positrones (TEP) con fluorodesoxiglucosa, que en la actualidad se realiza en muchos centros.[18] En una revisión del International Workshop Criteria en la que se comparó las imágenes de TC solas o la TC junto con las imágenes de TEP, se demostró que la combinación de TC y TEP eran más exactas que las imágenes de TC sola.[19,20] Si bien el International Harmonization Project para TEP (ahora denominado International Working Group) ha intentado establecer criterios de respuesta en adultos, todavía se deben evaluar en poblaciones pediátricas.[18,21] Este International Working Group actualizó sus criterios de respuesta del linfoma maligno para incluir datos de la TEP, la inmunohistoquímica y la citometría de flujo.[20]

El valor de la exploración por TEP para estadificar pacientes de LNH infantil está bajo investigación,[22]Los datos sustentan que el TEP identifica más anomalías que la exploración por TC, pero no está claro si esto se debe usar para cambiar el tratamiento.[23]

El uso de TEP para evaluar la rapidez de la respuesta al tratamiento parece tener valor pronóstico en el entorno del linfoma de Hodgkin y algunos tipos de LNH observados en pacientes adultos; asimismo, está bajo investigación para el LNH infantil. Sin embargo, no se dispone de datos del LNH infantil para apoyar la hipótesis de que la respuesta temprana al tratamiento evaluada mediante una TEP tenga valor pronóstico.

Se debe tener cuidado al diagnosticar la recaída de la enfermedad solamente con base en imágenes porque son comunes los resultados positivos falsos.[24-28] También se dispone de datos que demuestran que las exploraciones por TEP pueden producir resultados negativos falsos.[29] Antes de decidir llevar a cabo cambios en el tratamiento con base en masas residuales detectadas mediante imaginología, se justifica realizar una biopsia para comprobar si hay enfermedad residual.

Bibliografía

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  • Actualización: 1 de julio de 2014