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Linfoma no Hodgkin infantil: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 1 de julio de 2014

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Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil de células B en estadio avanzado

Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) de linaje de células maduras tipo B en estadio alto (estadio III o estadio IV) (linfoma de Burkitt o tipo Burkitt y linfoma difuso de células B grandes) tienen de 80 a 90% de supervivencia a largo plazo.[1-3] Contrario al LNH de linaje B maduro que se ve en los adultos, no hay diferencia alguna en cuanto a los resultados sobre la base de la histología (Burkitt o linfoma tipo Burkitt o linfoma difuso de células B grandes) con el tratamiento actual en los ensayos pediátricos.[1-3]

El compromiso de la médula ósea puede llevar a confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastocitos medulares se clasifican como si tuvieran leucemia de células maduras B, y aquellos con menos de 25% de blastocitos medulares se clasifican como que tienen linfoma. No resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente distintas, pero no existe duda de que los pacientes con leucemia de Burkitt se deben tratar con protocolos diseñados para el linfoma de Burkitt.[1,3]

El síndrome de lisis tumoral está presente con frecuencia al momento del diagnóstico o después de la iniciación del tratamiento. Esta situación clínica emergente debe ser anticipada y abordada antes de comenzar el tratamiento. (Para mayor información, consultar la subsección sobre Síndrome de lisis tumoral en la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario). Para reducir las complicaciones del síndrome de lisis tumoral, los regímenes de tratamiento actuales usan una profase de reducción de la intensidad para someter al paciente a citorreducción;[1-3] sin embargo, esto no excluye el uso de la sobrehidratación y alopurinol o rasburicasa (urato oxidasa). La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando se relaciona con obstrucción de la uretra, con frecuencia dan como resultado complicaciones con peligro de muerte. Se pueden presentar sangrado gastrointestinal, obstrucción y (raras veces) perforación. Los pacientes con LNH solo se deben tratar en instituciones que tienen centros pediátricos altamente especializados.[4]

En el ensayo NHL-BFM-95 se observó que cuando la dosis de metotrexato se redujo en los pacientes R1 y R2, los resultados no fueron inferiores; sin embargo, la reducción del tiempo de infusión de metotrexato de 24 a 4 horas para los grupos de pacientes R3 y R4 resultó en menos mucositis, pero un resultado inferior.[1] La supervivencia sin complicaciones (SSC) con la mejor terapia en el NHL-BFM-95 fue más de 95% en los pacientes del grupo R1 y R2, y fue 93% en los grupos de pacientes R3 y R4. Se observó un resultado inferior en los pacientes de linfoma de células B primario mediastínico (50% a 3 años de SSC) y enfermedad de SNC en el momento de presentación (70% SSC a 3 años).[5] En el estudio COG-C5961 (FAB/LMB-96), los resultados en el grupo de pacientes B que tuvieron una respuesta mayor del 60% a la profase de citorreducción, no fue afectado por la reducción de la dosis total de ciclofosfamida en 50% y la eliminación de un ciclo de terapia de mantenimiento.[2] La SSC a 3 años fue de 98% para el estadio I/II, 90% para el estadio III, y 86% para el estadio IV en los pacientes con (SNC negativo), mientras que los pacientes con linfoma de células B primario mediastínico tuvieron una SSC a 3 años de 70%.[2] En los pacientes del grupo C, la reducción de la dosis acumulada de terapia y del número de ciclos de mantenimiento resultó en un resultado inferior.[3] Los pacientes con enfermedad leucémica solamente, sin enfermedad del SNC, tuvieron una SSC de 90% en 3 años, mientras que los pacientes con enfermedad del SNC al momento de presentación tuvieron un 70% de SSC a 3 años.[3] Este estudio identificó la respuesta a la reducción profase como el factor pronóstico más significativo con los pacientes que respondieron de forma precaria (es decir, <20% de resolución de la enfermedad), con una SSC de 30%.[3] Ambos estudios, el (Berlin-Frankfurt-Münster BFM) y FAB/LMB mostraron que omitir la irradiación craneoespinal, aun en pacientes que presentan enfermedad del SNC, no afecta el resultado (COG-C5961 [FAB/LMB-96]) y NHL-BFM-90 [GER-GPOH-NHL-BFM-90]).[1-3,5]

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico ratón/humano que se dirige al antígeno CD20. Entre los linfomas que se presentan en niños, el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altas concentraciones del antígeno CD20.[6] Se logró combinar el rituximab en forma inocua con quimioterapia que incluye doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona estándar (CHOP), y se logró mostrar que mejora los resultados en un ensayo aleatorio con adultos con linfoma difuso de células B grandes (CAN-NCIC-LY9).[7,8] En un estudio de adultos, el rituximab también se combinó de forma inocua con un régimen quimioterapéutico intensivo que se utilizó para el tratamiento de pacientes con linfoma de Burkitt.[9] Un estudio en fase II con niños llevado a cabo por el grupo BFM con un solo fármaco, rituximab, mostró actividad en la leucemia y el linfoma de Burkitt.[10][Grado de comprobación: 2Div] Un estudio piloto del Children's Oncology Group (COG) (COG-ANHL01P1) añadió rituximab a la quimioterapia inicial administrada en elFAB/LMB-96 en pacientes con NHL en estadios lll y estadio lV; comparado con protocolos de quimioterapia sola, la toxicidad fue similar, a pesar de la tendencia hacia concentraciones más altas de rituximab en los pacientes más jóvenes.[11]; [12][Grado de comprobación: 3iiiA] La adición de rituximab a la quimioterapia estándar está en estudio en un ensayo aleatorizado.

Opciones de tratamiento estándar

 [Nota: los datos actuales no indican la superioridad de ninguna de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

Cuadro 5. Opciones de tratamiento estándar para el LNH de células B en estadio alto
 Estrato Manifestación de la enfermedad  Tratamiento 
LLA = leucemia linfoblástica aguda; BFM = Berlin-Frankfurt-Münster; SNC = sistema nervioso central; LDH = lactato-deshidrogenasa; LNH = linfoma no Hodgkin.
Estudio internacional FAB/LMB-96 COG-C5961 (FAB/LMB-96) [2,3]BMúltiples sitios extra abdominalesPrefase + cuatro ciclos de quimioterapia (grupo de intensidad reducida) [2]
Estadios I y II, III, IV no resecados
<25% blastocitos medulares
No hay enfermedad del SNC
CLLA de células B maduras (>25% blastocitos medulares) o enfermedad del SNCPrefase + ocho ciclos de quimioterapia (grupo de intensidad total) [3]
Grupo BFM [1,5]R2Estadio I/II y estadio III no resecado con LDH <500 IU/lPrefase + cuatro ciclos de quimioterapia (4 h de infusión con metotrexato) [1]
R3Estadio III con LDH 500–999 IU/lPrefase + cinco ciclos de quimioterapia (24 h de infusión con metotrexato) [1]
Estadio IV, LLA de células (>25% blastocitos) y LDH <1,000 IU/l
No hay enfermedad del sistema nervioso central
R4Estadio III, IV, LLA de células B con LDH >1,000 IU/lPrefase + seis ciclos de quimioterapia (24 h de infusión con metotrexato) [1]
Cualquier enfermedad del SNC

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o internacional que está actualmente en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en inglés en el portal de Internet del NCI.

  • COG-ANHL1131 (Combination Chemotherapy With or Without Rituximab in Treating Younger Patients With Stage III-IV Non-Hodgkin Lymphoma or B-Cell Acute Leukemia [Quimioterapia combinada con rituximab o sin este para el tratamiento de pacientes jóvenes con linfoma no Hodgkin en estadio III-IV o leucemia aguda de células B]): en este estudio aleatorizado de pacientes con enfermedad de alto riesgo (definida como grupo B con una concentración elevada de deshidrogenasa láctica y grupo C), se evalúa la adición de rituximab al régimen quimioterapéutico estándar FAB LMB 96 (COG-C5961). Además, el régimen EPOCH-R de dosis ajustada (etopósido, prednisona, vincristina, doxorrubicina y rituximab) se evaluará en un ensayo de un solo grupo, de fase II de pacientes pediátricos con linfoma de células B primario mediastínico.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III childhood large cell lymphoma, stage III childhood small noncleaved cell lymphoma, stage IV childhood large cell lymphoma y stage IV childhood small noncleaved cell lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.  [PUBMED Abstract]

  2. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004.  [PUBMED Abstract]

  5. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999.  [PUBMED Abstract]

  6. Perkins SL, Lones MA, Davenport V, et al.: B-Cell non-Hodgkin's lymphoma in children and adolescents: surface antigen expression and clinical implications for future targeted bioimmune therapy: a children's cancer group report. Clin Adv Hematol Oncol 1 (5): 314-7, 2003.  [PUBMED Abstract]

  7. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002.  [PUBMED Abstract]

  8. Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-91, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7): 1569-80, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Meinhardt A, Burkhardt B, Zimmermann M, et al.: Phase II window study on rituximab in newly diagnosed pediatric mature B-cell non-Hodgkin's lymphoma and Burkitt leukemia. J Clin Oncol 28 (19): 3115-21, 2010.  [PUBMED Abstract]

  11. Barth MJ, Goldman S, Smith L, et al.: Rituximab pharmacokinetics in children and adolescents with de novo intermediate and advanced mature B-cell lymphoma/leukaemia: a Children's Oncology Group report. Br J Haematol 162 (5): 678-83, 2013.  [PUBMED Abstract]

  12. Goldman S, Smith L, Anderson JR, et al.: Rituximab and FAB/LMB 96 chemotherapy in children with Stage III/IV B-cell non-Hodgkin lymphoma: a Children's Oncology Group report. Leukemia 27 (5): 1174-7, 2013.  [PUBMED Abstract]