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Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Los pacientes con linfoma no Hodgkin infantil de linaje B diseminado (LNH) (linfoma de Burkitt o tipo Burkitt y linfoma de células B grandes, difuso [DLBCL, por sus siglas en inglés]) tienen 80% a 90% de supervivencia a largo plazo.[1-4]

Para el grupo Berlín-Frankfurt-Munster (BFM), el LNH de linaje B maduro diseminado, según la definición de R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con concentraciones de deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) menores de 500 u/L y 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de enfermedad medular) con concentraciones LDH menores de 1.000 u/L; R4 es enfermedad en estadio III/IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1,000 u/L o implicación del sistema nervioso central (SNC).[2] La enfermedad R2 recibe cinco ciclos de quimioterapia intensiva y tienen una supervivencia sin enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés) de más de 90%. El grupo R3 recibe seis ciclos de quimioterapia intensiva y tiene alrededor de 85% DFS. El grupo R4 recibe siete ciclos de quimioterapia intensiva con aproximadamente 80% de DFS.

Para la Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica (FAB/LMB), el Grupo B consiste de todos los pacientes con enfermedad no resecada pero excluye aquellos con implicación leucémica (>25% de implicación medular) o implicación del SNC, mientras que el Grupo C de pacientes tienen implicación leucémica o medular.[1] En un ensayo internacional aleatorio (FAB/LMB96), los resultados en el grupo de pacientes B que tuvieron una respuesta mayor al 20% a la reducción profase, no se vió afectado por la reducción de un 50% de la dosis total de ciclofosfamida y la eliminación del mantenimiento de un ciclo de mantenimiento.[3] En los pacientes del grupo C, una reducción en la terapia resultó en un resultado inferior.[4] Este estudio también mostró que los pacientes con enfermedad leucémica solamente y sin enfermedades del SNC, tuvieron una SSC del 90% a los 3 años.[4] Este estudio identificó la respuesta a la reducción profase como el factor pronóstico más significativo con los pacientes que respondieron de forma precaria (i.e., menos del 29% de resolución de la enfermedad), con un SSE de 30%.[4] En contraposición al LNH de linage B maduro, que se observa en adultos, no hay diferencia en cuanto a los resultados sobre la base de la histología con terapia actual en los ensayos pediátricos.[1-4] Esta mejoría se ha logrado a travéz del uso de una quimioterapia corta, intensiva, de pulsos con quimioterapia intensiva dirijida directamente al SNC sin irradiación craneal. El uso del metotrexato de dosis alta (>5 g/m²), citarabina, y etopósido parecen haber resultado útiles.[1-4] Aún los pacientes con implicación del SNC, pueden lograr una SSE de aproximadamente 75% con la terapia intensiva actual.[1,2,4] El metotrexato intratecal se debe usar en todos los pacientes, pero la radiación craneal profiláctica no es necesaria.[1-4]

La implicación de la médula ósea podría llevar a confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen leucemia de células B maduras, y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen linfoma. No resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente distintas, pero no existe duda de que los pacientes con leucemia de Burkitt deben tratarse con protocolos diseñados para el linfoma de Burkitt.[1-4] La enfermedad testicular al momento del diagnóstico no parece conferir un pronóstico precario.[5] Los factores de un pronóstico precario incluyen concentraciones altas de LDH,[1,3,6] enfermedad primaria y mediastínica,[2,3] y una edad de más de 15 años, aunque esto parece implicar principalmente a mujeres con DLBCL.[2,7] Parece que las anomalías citogenéticas, aparte del reordenamiento c-myc están relacionadas con un resultado inferior.[8] El tratamiento de niños con B-LNH con quimioterapia multifármaco de pulso corta e intensiva, ha mejorado de forma notoria los resultados, particularmente en pacientes con enfermedad extensiva. Todos los pacientes deben considerarse aptos para participar en un ensayo clínico.

El síndrome de lisis tumoral esta presente con frecuencia al momento del diagnóstico o después de la iniciación del tratamiento. Esta situación clínica emergente debe ser anticipada y abordada antes de comenzar el tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario.) Para reducir las complicaciones del síndrome de lisis tumoral, los regímenes de tratamiento actuales usan una fase previa de reducción de la intensidad para someter al paciente a citorreducción;[1-4] sin embargo, esto no excluye el uso de la sobrehidratación y alopurinol o rasburicase (urate oxidasa). La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando se relaciona con obstrucción de la uretra, con frecuencia dan como resultado complicaciones con peligro de muerte. Se pueden presentar sangrado gastrointestinal, obstrucción y (muy raras veces) perforación. Los pacientes con LNH solo deben tratarse en instituciones que tienen centros pediátricos altamente especializados.[9]

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón que tiene como objetivo al antígeno CD20. Entre los linfomas que se presentan en niños, el LNH de células B grande, difuso (DLBCL) y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altas concentraciones del antígeno CD20.[10] Datos obtenidos en ensayos clínicos de adultos han mostrado que el rituximab muestra acción contra el DLBCL.[11,12] El rituximab se ha logrado combinar de forma inocua con quimioterapia que incluye doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona estándar (CHOP); en un ensayo aleatorio con adultos con DLBCL que comparó al CHOP con CHOP más rituximab, el grupo de rituximab mostró un resultado superior.[13] En un estudio de adultos, el rutixumab también ha sido combinado de forma inocua con un régimen quimioterapéutico intensivo que ha sido utilizado en el tratamiento de pacientes con linfoma de Burkitt.[14] Un estudio piloto del Grupo de Oncología Infantil (ANHL01P1[15]) está evaluando el rituximab en combinación con el régimen de quimioterapia intensiva con base en el protocolo francés LMB-89.

 [Nota: los datos actuales no indican la superioridad de las siguientes opciones de tratamiento estándar]

• FAB/LMB 96: ciclofosfamida, vincristina, prednisona, metotrexato (IT), metotrexato de alta dosis, doxorrubicina, citarabina, etopósido. Brazo de intensidad reducida para el Grupo B, e intensidad completa para el grupo C.[3,4]



• LNH-BFM 95: dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, vindesina, doxorrubicina.[2]

• ANHL01P1 : se añade rituximab a la terapia con base en el FAB/ LMB-96.

Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso , consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Bibliografía

1. Patte C, Auperin A, Michon J, et al.: The Société Française d'Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 97 (11): 3370-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Dalle JH, Mechinaud F, Michon J, et al.: Testicular disease in childhood B-cell non-Hodgkin's lymphoma: the French Society of Pediatric Oncology experience. J Clin Oncol 19 (9): 2397-403, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Onciu M, Schlette E, Zhou Y, et al.: Secondary chromosomal abnormalities predict outcome in pediatric and adult high-stage Burkitt lymphoma. Cancer 107 (5): 1084-92, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Perkins SL, Lones MA, Davenport V, et al.: B-Cell non-Hodgkin's lymphoma in children and adolescents: surface antigen expression and clinical implications for future targeted bioimmune therapy: a children's cancer group report. Clin Adv Hematol Oncol 1 (5): 314-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 92 (6): 1927-32, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Vose JM, Link BK, Grossbard ML, et al.: Long-term update of a phase II study of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previously untreated, aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma 46 (11): 1569-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7): 1569-80, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Cairo MS, Children's Oncology Group: Phase II Pilot Study of Rituximab Added to the Induction and Consolidation Phases and Rasburicase Added to the Reduction Phase in Children With Newly Diagnosed Advanced B-Cell Leukemia or Lymphoma Treated With LMB/FAB Therapy, COG-ANHL01P1, Clinical trial, Active.  [PDQ Clinical Trial]
    
    

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