Cómo interpretar los números: lo que verdaderamente nos dicen las estadísticas de los exámenes de detección del cáncer

La conversación acerca de los exámenes de detección de cáncer está cambiando entre la comunidad médica. En general, las tendencias recientes se han orientado hacia la recomendación de menos exámenes de detección de rutina, no más. Estas recomendaciones se basan en una idea en evolución, aunque contraintuitiva, de que llevar a cabo más exámenes de detección no necesariamente se traduce en menos muertes por cáncer y que algunos exámenes de hecho causan más daños que beneficios.

Para algunos tipos de cáncer, como de cuello uterino, de pulmón, seno y colorrectal, los estudios clínicos han mostrado que los exámenes de detección en realidad salvan vidas. Sin embargo, el grado del beneficio no se entiende por completo. Para la mamografía en mujeres de 50 a 59 años, por ejemplo, más de 1300 mujeres necesitan hacerse los exámenes para que se salve una vida. Tales cálculos tampoco toman en cuenta los daños posibles de los exámenes de detección, tales como exámenes de detección de seguimiento innecesarios e invasivos o la ansiedad causada por resultados positivos falsos.

Gran parte de la confusión sobre los beneficios de los exámenes de detección proviene de la interpretación de las estadísticas que a menudo se utilizan para describir los resultados de los estudios de exploración. A menudo se piensa que un examen salva vidas porque se observa un aumento del índice de supervivencia (el tiempo que una persona vive después de que se le diagnostica un cáncer) entre personas que se han sometido a un examen de detección del cáncer. 

Sin embargo, la supervivencia no puede utilizarse con precisión con este fin debido a que existen muchas fuentes de sesgo.

Sesgo de anticipación diagnóstica en exámenes de detección de cáncer

Existe el sesgo de anticipación diagnóstica, el cual se da cuando los exámenes de detección encuentran un cáncer antes de que se diagnostique por la presencia de síntomas, sin embargo, el diagnóstico temprano no hace nada para cambiar el curso de la enfermedad. (Vea el gráfico para mayor explicación).

En este escenario, se diagnostica cáncer de pulmón en un hombre que experimenta una tos persistente y adelgazamiento a la edad de 67 años y muere por el cáncer a los 70 años de edad (arriba). El índice de supervivencia a 5 años en un grupo de pacientes como este hombre es 0 %.

Si este hombre se somete a exámenes de detección y su cáncer es detectado más pronto, digamos a los 60 años, pero, de todos modos, él muere a los 70 (abajo), su vida no se ha extendido, aunque el índice de supervivencia a 5 años en un grupo de pacientes como este es 100 %.

Crédito: (Imagen de O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156)

El aumento extremo aparente en la supervivencia a 5 años que se ve en el gráfico “es ilusorio”, explicó la doctora Lisa Schwartz, profesora de medicina y co-directora del Centro para Medicina y Medios de Comunicación del Instituto Dartmouth.  “En este ejemplo, el hombre no vive ni siquiera un segundo más. Esta distorsión representa sesgo de anticipación diagnóstica”.

El sesgo de anticipación diagnóstica es inherente en cualquier comparación de supervivencia. Este sesgo hace que el tiempo de supervivencia después de los exámenes de detección, y, por extensión, del diagnóstico más pronto del cáncer, sea una medida inherentemente imprecisa de si los exámenes de detección salvan vidas.

Desafortunadamente, la percepción de una vida más larga después de la detección puede ser muy fuerte para los médicos, indicó el doctor Donald Berry, profesor de Bioestadística en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas.

"Un oncólogo brillante me dijo, 'Don, debes entender que hace 20 años, antes de la mamografía, yo habría visto a una paciente con cáncer de seno, y 5 años más tarde ya había fallecido. Ahora, veo a pacientes con cáncer de seno, y 15 años más tarde regresan todavía, sin que hayan experimentado una recidiva; es obvio que los exámenes de detección han hecho maravillas", señaló él. "Y yo tuve que decirle que no; que los sesgos de anticipación diagnóstica pueden muy bien explicar la diferencia entre los dos grupos de pacientes".

Sesgo de longitud y sobrediagnóstico en los exámenes de detección

Otro fenómeno que se presta a confusión en los estudios de exámenes de detección es el muestreo sesgado por la longitud (o "sesgo de longitud"). El sesgo de longitud se refiere al hecho de que los exámenes de detección tienden a detectar formas de cáncer menos invasivas y de crecimiento más lento, las cuales pueden existir en el organismo por más tiempo que las formas de cáncer de crecimiento rápido, antes de que presenten síntomas.

Con cualquier prueba de exámenes de detección “se van a escoger cánceres de crecimiento más lento en forma desproporcionada, porque el período preclínico cuando pueden ser detectados por los exámenes de detección pero antes de que causen síntomas—lo que se llama tiempo de estancia—es más largo”, explicó el doctor Berry.

El ejemplo extremo del sesgo de longitud es el sobrediagnóstico, en el cual un cáncer de crecimiento lento detectado por exámenes de detección no habría causado nunca daño ni habría requerido tratamiento durante la vida del paciente. Debido al sobrediagnóstico, el número de casos de cáncer detectados en estadio inicial es también una medida imprecisa de si los exámenes de detección salvan vidas. (Vea el gráfico para mayor explicación).

En este hipotético escenario, un examen de detección que detecta cáncer “que no avanza”—cáncer que no estaba destinado jamás a avanzar o a matar—resulta en el sobrediagnóstico de 2000 personas. La adición de los 2000 pacientes que fueron sobrediagnosticados al conjunto de 1000 pacientes con “cánceres avanzados” que fueron descubiertos debido a síntomas infla el índice de supervivencia a 5 años de 40 a 80 %. El aparente dramático aumento en la supervivencia a 5 años es una ilusión: exactamente el mismo número de personas fallecieron. Esta distorsión muestra el sesgo de sobrediagnóstico.

Crédito: (Imagen de O. Wegwarth et al.,Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156

Los efectos del sobrediagnóstico no son generalmente tan extremos en la vida real como en el escenario más negativo que se muestra en el gráfico; muchos de los casos de cáncer detectados por exámenes de detección necesitan tratamiento. Pero otros no. Por ejemplo, estudios han calculado que 19 % de los cánceres de seno detectados por exámenes de detección y de 20 a 50 % de los cánceres de próstata detectados por exámenes de detección han sido sobrediagnosticados.

Cómo medir las vidas que han sido salvadas por los exámenes de detección

Debido a estos sesgos, la única manera confiable de saber si un examen de detección salva vidas es por medio de un estudio con distribución al azar que muestre una reducción del número de muertes por cáncer en personas asignadas a los exámenes de detección en comparación con las personas asignadas a un grupo de control (que reciben el tratamiento ordinario). Por ejemplo, en el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST), de tipo aleatorio, auspiciado por el NCI, los exámenes de detección con exploración por TC en espiral de dosis baja redujeron las muertes por cáncer de pulmón de 15 a 20 % entre fumadores empedernidos, en comparación con el uso de rayos X de tórax. (En estudios anteriores se mostró que los rayos X no reducen la mortalidad por cáncer de pulmón).

Sin embargo, las mejorías en la mortalidad gracias a los exámenes de detección a menudo parecen pequeñas, y de hecho lo son, porque la posibilidad de que una persona muera por un determinado cáncer es, afortunadamente, pequeña también. "Si la posibilidad de morir por cáncer es pequeña para empezar, no hay mucho riesgo que deba reducirse. Por lo que el efecto de hasta una buena prueba de examen de detección tiene que ser pequeño en términos absolutos", indicó la doctora Schwartz.

Por ejemplo, en el caso del NLST, una disminución de 20 % del riesgo relativo de morir por cáncer de pulmón se tradujo en una reducción de aproximadamente 0,4 % en la mortalidad por cáncer de pulmón (del 1,7 % en el grupo de rayos x de pecho hasta 1,3 % en el grupo de TC) después de casi 7 años de seguimiento, explicó el doctor Barry Kramer, director de la División de Prevención del Cáncer del NCI.

Un estudio publicado en 2012 en la revista Annals of Internal Medicine por la doctora Schwartz y sus colegas mostró cómo estas relativamente pequeñas, pero reales, reducciones de mortalidad gracias a los exámenes de detección pueden confundir aun a los médicos más experimentados cuando se enfrentan a mejorías grandes, pero posiblemente engañosas, del índice de supervivencia.

Difícil hasta para los médicos experimentados

Para probar el entendimiento de las estadísticas de exámenes de detección de cáncer por los médicos urbanos, la doctora Schwartz, el doctor Steven Woloshin (co-director del Centro para Medicina y Medios de Comunicación del Dartmouth Institute y profesor de medicina), y sus colaboradores del Instituto Max Planck para el Desarrollo Humano en Alemania crearon un cuestionario en Internet basado en dos pruebas hipotéticas de exámenes de detección. Luego, ellos administraron el cuestionario a 412 médicos especializados en medicina familiar, en medicina interna o medicina general, quienes habían sido seleccionados del Panel Interactivo Harris para Médicos.

Se describieron a los participantes los efectos de los dos exámenes hipotéticos en dos formas diferentes: en términos del índice de supervivencia a 5 años y en términos de la reducción de la mortalidad. Los participantes recibieron también información adicional sobre dichos exámenes, la cual incluía el número de casos de cáncer detectados y la proporción de casos de cáncer detectados en un estadio inicial.

Los resultados de la encuesta mostraron un malentendido general. Casi el mismo número de doctores (76 % de los encuestados) creyeron—incorrectamente—que una mejoría de la supervivencia a 5 años muestra que un examen de detección salva vidas como se cree—correctamente—que los datos de mortalidad proveen esa evidencia (81 % de los encuestados).

Aproximadamente la mitad de los médicos pensó erróneamente que la simple detección de más casos de cáncer en un grupo de personas que se habían sometido a exámenes de detección en comparación con un grupo que no se habían sometido a esos exámenes mostró que la prueba salvó vidas. (De hecho, un examen de detección puede salvar vidas solo si adelanta el tiempo del diagnóstico y si un pronto tratamiento es más eficaz que uno tardío). Y 68 % de los médicos encuestados respondieron que tendrían más probabilidad de recomendar el examen o la prueba si la evidencia mostraba que detectó más cáncer en un estadio inicial.

Los médicos encuestados tenían también tres veces más probabilidad de decir que recomendarían el examen respaldado por datos irrelevantes de supervivencia que recomendar el examen respaldado por datos de mortalidad relevantes.

En pocas palabras, "la mayoría de los médicos de atención primaria no sabían cuáles estadísticas de exámenes de detección proveían evidencia confiable de que los exámenes de detección funcionan", escribieron la doctora Schwartz y sus colegas. "Tenían más probabilidad de recomendar un examen de detección respaldado por evidencia irrelevante... que uno respaldado por evidencia relevante: reducción de la mortalidad por cáncer mediante exámenes de detección".

Esta falta de entendimiento puede impedir que los pacientes obtengan la información que necesitan para tomar decisiones sobre los exámenes de detección de cáncer. En un pequeño estudio de seguimiento dirigido por uno de los investigadores, menos de 10 % de los pacientes encuestados dijeron que su doctor les había dicho acerca de la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento  cuando hablaron acerca de los exámenes de detección de cáncer. Por el contrario, 80 % dijeron que quisieran recibir información de sus doctores sobre los posibles daños de los exámenes de detección así como sobre los beneficios.

Cómo enseñar a los examinadores

"De alguna manera, estos resultados no fueron sorprendentes, pues yo no creo que [estas estadísticas] forman parte del currículo ordinario de la facultad de medicina", dijo la doctora Schwartz.

"Esta asignatura no era parte de nuestra formación cuando estábamos en la facultad de medicina o cuando estábamos haciendo la residencia", asintió el doctor Woloshin. 

"Deberíamos enseñar a los residentes y a los estudiantes de medicina cómo interpretar correctamente estas estadísticas y cómo leer entre líneas", añadió la doctora Schwartz.

Algunas universidades han comenzado a hacerlo. La Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) provee a sus estudiantes un curso llamado La Ciencia de las Pruebas, explicó el doctor Russell Harris, profesor emérito de medicina en la UNC. La asignatura incluye módulos sobre el índice de supervivencia a 5 años y resultados de mortalidad.

“La mayoría de los estudiantes están muy agradecidos del curso, y mucha gente piensa:  ”Deberíamos seguir teniendo esto durante todos los estudios de medicina”, dijo el doctor Harris.

El equipo de la UNC recibió también una beca de investigación de la Agencia de Investigación y Calidad en los Servicios Médicos (AHRQ) para financiar un Centro de Investigación para Excelencia en Servicios Clínicos Preventivos de 2011 a 2015. "Parte de nuestro mandato fue hablar no solamente con los estudiantes de medicina sino también con los médicos de la comunidad, para ayudarlos a comenzar a entender los pros y los contras de los exámenes de detección", dijo el doctor Harris.

“Gradualmente, creo que nuestro mensaje ha sido escuchado, pero se lleva mucho tiempo. Algunas de las cosas de las que hablamos son contraintuitivas, como la idea de que no siempre es mejor encontrar cosas más pronto en vez de más tarde”, añadió él. “El concepto total de sobrediagnóstico no es fácil, por lo que es un largo proceso para ayudar a entender a estos estudiantes y médicos practicantes”.

Los doctores Schwartz y Woloshin también piensan que es esencial impartir una mejor capacitación a reporteros, defensores de los derechos del paciente y a todo aquel que divulga resultados de estudios de exámenes de detección. "Mucha gente ve esos artículos y mensajes [de noticias], por lo que la gente que los redacta debe entender [lo que significan en realidad las estadísticas de los exámenes de detección]", dijo el doctor Woloshin.

Los pacientes también necesitan saber cuáles son las preguntas correctas para hacer a sus médicos. “Pida siempre los números correctos", recomendó él. "Se ven anuncios con números como 'el índice de supervivencia a 5 años cambia de 10 a 90 % si usted se hace los exámenes de detección'. Pero lo que usted debe preguntar siempre es: "¿Qué posibilidad tengo de morir [por esa enfermedad] si me hago los exámenes de detección o si no me los hago?'"

  • Actualización: 16 de julio de 2018

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