Tratamiento del cordoma infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

El cordoma es un tumor óseo muy raro que se origina en restos de la notocorda dentro del clivus, la columna vertebral o el sacro. El sitio de presentación más común en los niños es el cráneo.[1] La incidencia anual en los Estados Unidos es de cerca de 1 caso por millón de personas. Solo el 5 % de todos los cordomas se presentan en pacientes menores de 20 años.[2,3] La mayoría de los pacientes pediátricos presentan condroma clásico o la variante condroide, mientras que la variante desdiferenciada es muy infrecuente en niños.[2,4]

Bibliografía

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3. Lau CS, Mahendraraj K, Ward A, et al.: Pediatric Chordomas: A Population-Based Clinical Outcome Study Involving 86 Patients from the Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) Database (1973-2011). Pediatr Neurosurg 51 (3): 127-36, 2016. [PUBMED Abstract]
4. McMaster ML, Goldstein AM, Bromley CM, et al.: Chordoma: incidence and survival patterns in the United States, 1973-1995. Cancer Causes Control 12 (1): 1-11, 2001. [PUBMED Abstract]

La inactivación del gen SMARCB1 es común en los cordomas poco diferenciados de la niñez, y se vincula con un pronóstico precario.[1]

Bibliografía

1. Hasselblatt M, Thomas C, Hovestadt V, et al.: Poorly differentiated chordoma with SMARCB1/INI1 loss: a distinct molecular entity with dismal prognosis. Acta Neuropathol 132 (1): 149-51, 2016. [PUBMED Abstract]

Los niños más pequeños tienen un pronóstico más precario que los pacientes de más edad.[1-6] La tasa de supervivencia para el cordoma de cráneo en niños y adolescentes oscila entre el 50 % y el 80 %.[2,3,5] En una revisión retrospectiva de la bibliografía y en una revisión institucional de pacientes, se identificaron 682 casos de cordomas de columna vertebral, con una mediana de edad de 57 años.[7][Nivel de evidencia C1] La edad menor a 18 años, la localización en el sacro, el tipo patológico desdiferenciado y la quimioterapia se relacionaron con una probabilidad más baja de supervivencia sin progresión (SSP). La edad más temprana (<18 años), la edad más avanzada (>65 años), la disfunción vesical o intestinal en el momento de la presentación, el tipo patológico desdiferenciado, la recidiva o la progresión y las metástasis se relacionaron con una supervivencia general más desfavorable. Las características histopatológicas también son un factor pronóstico importante; el tipo patológico atípico o condroide presenta desenlaces más desfavorables que el tipo patológico clásico.[8][Nivel de evidencia C1]

En un estudio retrospectivo multicéntrico se identificaron 40 niños con cordomas (mediana de edad, 12 años).[9][Nivel de evidencia C1] La mayoría de los pacientes tenían un cordoma de tipo histológico clásico (45,5 %), y la ubicación más común fue en la base del cráneo (72,5 %). Las tasas de supervivencia general (SG) fueron del 66,6 % a los 5 años y del 58,6 % a los 10 años. Las tasas de SSP fueron del 55,7 % a los 5 años y del 52 % a los 10 años. La resección total se relacionó con un desenlace más favorable (P = 0,04 de SG y SSP, orden logarítmico). La pérdida de inmunoexpresión de BAF47 se consideró un factor de pronóstico adverso independiente significativo (SSP, P = 0,033).

En un análisis retrospectivo se identificaron 7 niños con cordomas poco diferenciados.[10][Nivel de evidencia C1] La mediana de supervivencia de estos pacientes fue de 9 meses. Todos los cordomas poco diferenciados exhibieron pérdida de expresión de SMARCB1 en el análisis inmunohistoquímico. Los perfiles de número de copias se derivaron de las mediciones de intensidad de las sondas de metilación e indicaron pérdidas de 22q que afectaron la región de SMARCB1 en todos los cordomas poco diferenciados.

Bibliografía

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3. Hoch BL, Nielsen GP, Liebsch NJ, et al.: Base of skull chordomas in children and adolescents: a clinicopathologic study of 73 cases. Am J Surg Pathol 30 (7): 811-8, 2006. [PUBMED Abstract]
4. Jian BJ, Bloch OG, Yang I, et al.: A comprehensive analysis of intracranial chordoma and survival: a systematic review. Br J Neurosurg 25 (4): 446-53, 2011. [PUBMED Abstract]
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9. Beccaria K, Tauziède-Espariat A, Monnien F, et al.: Pediatric Chordomas: Results of a Multicentric Study of 40 Children and Proposal for a Histopathological Prognostic Grading System and New Therapeutic Strategies. J Neuropathol Exp Neurol 77 (3): 207-215, 2018. [PUBMED Abstract]
10. Hasselblatt M, Thomas C, Hovestadt V, et al.: Poorly differentiated chordoma with SMARCB1/INI1 loss: a distinct molecular entity with dismal prognosis. Acta Neuropathol 132 (1): 149-51, 2016. [PUBMED Abstract]

Los pacientes suelen presentar dolor, con déficits neurológicos o sin estos, como deficiencia de nervios craneales o de otros nervios. El diagnóstico es evidente cuando están presentes las células fisalíferas características (que tienen burbujas jabonosas). El diagnóstico diferencial a veces es difícil e incluye el cordoma desdiferenciado y el condrosarcoma. El cordoma infantil se relacionó con el complejo de la esclerosis tuberosa.[1]

Bibliografía

1. McMaster ML, Goldstein AM, Parry DM: Clinical features distinguish childhood chordoma associated with tuberous sclerosis complex (TSC) from chordoma in the general paediatric population. J Med Genet 48 (7): 444-9, 2011. [PUBMED Abstract]

El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[1] Se debe considerar la derivación a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

El cáncer infantil es una enfermedad rara con cerca de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[4] En la Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos, se define una enfermedad rara como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.

La designación de un tumor raro es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es raro cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas. Representan hasta el 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor del 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.[5,6] Además, tal como se indica a continuación, la designación de un tumor raro en la niñez no es uniforme entre los grupos internacionales:

Estudiar estos cánceres raros es un reto por el número bajo de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.

Bibliografía

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
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3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
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Las opciones de tratamiento del cordoma infantil son las siguientes:

El tratamiento estándar incluye cirugía y radioterapia externa; a menudo se usa radiación con haz de protones.[1,2] Por lo común, la cirugía no es curativa en niños y adolescentes por la dificultad de obtener márgenes sin compromiso tumoral y la probabilidad de que el cordoma surja en la base del cráneo en lugar del sacro, lo que lo hace relativamente inaccesible a la escisión quirúrgica completa. Sin embargo, si es posible realizar una resección macroscópica total, el desenlace mejora.[3][Nivel de evidencia C1]

Los mejores resultados se obtuvieron con terapia con haz de protones (radioterapia con partículas cargadas) porque estos tumores son relativamente resistentes a la radiación; la conformación de la dosis de radiación con protones permite dirigir dosis más altas al tumor y, al mismo tiempo, no se afectan los tejidos normales adyacentes importantes.[4-7]; [1,8][Nivel de evidencia C1]; [9][Nivel de evidencia C2]

Solo se cuenta con informes anecdóticos del uso de quimioterapia citotóxica después de la cirugía sola o de la cirugía con radioterapia. Se notificó cierto efecto del tratamiento combinado de ifosfamida y etopósido o de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida.[10,11] La función de la quimioterapia para el tratamiento de esta enfermedad no está clara.

El mesilato de imatinib se ha estudiado para adultos con cordoma a partir de la sobreexpresión de PDGFRA, PDGFRB y KIT en esta enfermedad.[12,13] Entre 50 adultos con cordoma tratados con imatinib y evaluados según las directrices de Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST), hubo una respuesta parcial, y en otros 28 pacientes se estabilizó la enfermedad al cabo de 6 meses.[13] La tasa baja de respuesta según los criterios RECIST y la posibilidad de que la enfermedad tenga una evolución natural lenta complican la evaluación de la eficacia del imatinib para el cordoma.[13] Se han estudiado otros inhibidores de la tirosina cinasa y combinaciones que incluyen inhibidores de cinasas en adultos.[14-16] En un estudio retrospectivo multicéntrico francés se notificaron 5 casos de pacientes que tuvieron respuestas parciales al tratamiento con imatinib, sorafenib o erlotinib, con una mediana de supervivencia sin progresión de 36 meses.[17]

En un estudio retrospectivo de 20 niños con cordomas en la base del cráneo, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 12 años y los síntoma más frecuentes de presentación fueron diplopia, cefalea y disfagia.[18] Se presentaron tumores recidivantes en 5 pacientes. De los 20 pacientes, 12 se sometieron a cirugía mediante un abordaje endonasal endoscópico solo, y 8 pacientes se sometieron a otros procedimientos. Todos los pacientes excepto 2, recibieron radioterapia. Además, 14 pacientes se sometieron a extirpación macroscópica total, 10 de ellos padecieron complicaciones quirúrgicas. No se encontraron diferencias en las tasas de recidivas entre los pacientes con diagnóstico nuevo y los pacientes con enfermedad recidivante, ni entre los pacientes sometidos a extirpación macroscópica total y los pacientes sometidos a extirpación subtotal. No se presentaron recidivas en los pacientes que recibieron radioterapia posoperatoria. En comparación, se presentaron 4 recidivas entre 11 pacientes que no recibieron radioterapia o que se trataron después de la cirugía (P = 0,09). En 3 pacientes se encontraron metástasis a distancia y 3 pacientes murieron por la enfermedad. Un índice Ki-67 alto fue más prevalente en los pacientes con cordomas desdiferenciados, y 2 de los 3 pacientes que fallecieron tenían un índice elevado.

Las recidivas suelen ser locales, pero a veces hay metástasis a distancia, pulmonares u óseas.

Bibliografía

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La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

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