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Linfoma de Hodgkin infantil: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 28 de agosto de 2014

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Información general

Descripción general del linfoma de Hodgkin infantil
Características epidemiológicas
        Virus de Epstein-Barr y linfoma de Hodgkin
        Inmunodeficiencia y linfoma de Hodgkin
Presentación clínica
Factores pronósticos

Afortunadamente, el cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha aumentado lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben enviar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los niños reciban un tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permita una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de cáncer infantil y su función en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer.[2] En estos centros de cáncer pediátrico se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes con cáncer en general se diseñan pata comparar un tratamiento posiblemente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayor parte del progreso para identificar tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se lograron mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el linfoma de Hodgkin, la tasa de supervivencia a 5 años durante el mismo período aumentó de 81 a más de 94% en niños y adolescentes.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Descripción general del linfoma de Hodgkin infantil

El linfoma de Hodgkin infantil es una de las pocas neoplasias malignas pediátricas que comparten aspectos de su biología y evolución natural con un cáncer en adultos. Cuando los enfoques para el tratamiento se diseñaron según los utilizados en adultos, se manifestaron morbilidades sustanciales (en especial, inhibición del crecimiento osteomuscular) a raíz de las dosis de radiación inaceptablemente altas. De este modo, se formularon estrategias nuevas para emplear la quimioterapia y la radioterapia en dosis más bajas. Aproximadamente de 90 a 95% de los niños con linfoma de Hodgkin se pueden curar; esto permite concentrar la atención en concebir un tratamiento que produzca menos morbilidades a largo plazo para estos pacientes. En los programas actuales de tratamiento se utiliza un enfoque adaptado a los riesgos: los pacientes reciben quimioterapia multifarmacológica, con radiación de dosis baja dirigida al campo afectado o sin esta. Los factores pronósticos que se utilizan para determinar la intensidad de la quimioterapia incluyen el estadio, la presencia o ausencia de síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos) o enfermedad con gran masa tumoral.

Características epidemiológicas

El linfoma de Hodgkin comprende 6% de los cánceres infantiles. En los Estados Unidos, la incidencia del linfoma de Hodgkin se relaciona con la edad y es la más alta entre los adolescentes de 15 a 19 años (29 casos por millón por año). Los niños de 10 a 14 años, de 5 a 9 años y de 0 a 4 años de edad tienen tasas aproximadamente tres veces, ocho veces y 30 veces más altas, respectivamente.[3] En los países que no son miembros de la Unión Europea, la tasa es similar en adultos jóvenes, pero con una incidencia mucho más alta en los niños.[4]

El linfoma de Hodgkin tiene las siguientes características epidemiológicas que le son únicas:

  • El linfoma de Hodgkin tiene una distribución etaria bimodal que difiere geográfica y étnicamente en los países industrializados; el punto máximo inicial se presenta entre la mitad de la segunda década de vida y el segundo punto máximo después de los 50 años. En los países en desarrollo, el punto máximo inicial se presenta antes de la adolescencia.[5]

  • La proporción hombre:mujer varía considerablemente con la edad. Entre los niños menores de 5 años se observa un fuerte predominio masculino (H:M = 5,3) y entre niños de 15 a 19 años de edad se observa un ligero predominio femenino (H:M = 0,8).[6,7]

  • Hay tres formas diferenciadas de linfoma de Hodgkin:
    • Forma infantil: se presenta en individuos de 14 años o menos. La forma infantil de linfoma de Hodgkin aumenta en prevalencia en relación con el mayor tamaño de la familia y una situación socioeconómica inferior.[5] La exposición a infecciones comunes en la niñez parece disminuir el riesgo de linfoma de Hodgkin; la razón más probable es la maduración de la inmunidad celular.[8,9]

    • Forma en adultos jóvenes: afecta a individuos de 15 a 34 años. La forma en adultos jóvenes se relaciona con una situación socioeconómica más alta en países industrializados, mayor tamaño de fratría y orden más temprano de nacimiento.[10] El riesgo más bajo de linfoma de Hodgkin que se observa en adultos jóvenes con múltiples hermanos mayores, pero no menores, justifica la hipótesis de que la exposición temprana a infecciones víricas (que los hermanos traen al hogar desde la escuela, por ejemplo) puede desempeñar una función en la patogénesis de la enfermedad.[8]

    • Forma en adultos de edad más avanzada: se presenta más comúnmente en individuos de 55 a 74 años.

  • Los antecedentes familiares de linfoma de Hodgkin en hermanos o padres se ha relacionado con un aumento del riesgo de esta enfermedad.[11]

Virus de Epstein-Barr y linfoma de Hodgkin

El virus de Epstein-Barr (VEB) se implicó entre las causas del linfoma de Hodgkin. Una gran proporción de pacientes de linfoma de Hodgkin tiene títulos altos de VEB; ello indica que una activación mejorada del VEB puede preceder a la presentación del linfoma de Hodgkin en algunos pacientes. El material genético del V EB se puede detectar en las células de Reed-Sternberg de algunos pacientes de linfoma de Hodgkin.

La incidencia del linfoma de Hodgkin relacionado con el VEB también exhibe las siguientes características epidemiológicas únicas:

  • La positividad para el VEB se observa más comúnmente en tumores con histología de celularidad mixta y casi nunca se observa en pacientes con histología de predominio linfocítico.[12-16]

  • La positividad para el VEB es más común en niños menores de 10 años [12,16] en comparación con los adolescentes y adultos jóvenes.[13,14]

  • La incidencia de la positividad de las células tumorales para el VEB en el linfoma de Hodgkin en los países industrializados es de 15 a 25% en adolescentes y adultos jóvenes.[15-17] Hay una incidencia elevada de histología de celularidad mixta en el linfoma de Hodgkin infantil observado en países en desarrollo y estos casos son en general positivos para el VEB (aproximadamente 80%).[18]

La condición serológica del VEB no es un factor pronóstico para la supervivencia sin fracaso terapéutico de los pacientes pediátricos y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin.[12,15-17,19] Los pacientes con antecedentes de mononucleosis infecciosa serológicamente comprobada tienen cuatro veces más riesgo de presentar linfoma de Hodgkin positivo para VEB; estos pacientes no tienen un aumento del riesgo de linfoma de Hodgkin negativo para el VEB.[20]

Inmunodeficiencia y linfoma de Hodgkin

El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta entre los individuos con inmunodeficiencia, aunque este no es tan alto como para el linfoma no Hodgkin.

Las características del linfoma de Hodgkin que se presenta en el contexto de la inmunodeficiencia son las siguientes:

  • El linfoma de Hodgkin habitualmente se presenta a una edad más temprana y con histologías diferentes a la esclerosis nodular en pacientes con inmunodeficiencias primarias.[21]

  • El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta hasta 50 veces más en pacientes con síndrome linfoproliferativo autoinmunitario que en la población general.[22]

  • Aunque no es una neoplasia maligna definitoria de sida, la incidencia del linfoma de Hodgkin parece aumentar en individuos infectados por el VIH, incluso en niños.[23,24]

Presentación clínica

Las siguientes características de presentación del linfoma de Hodgkin resultan de los efectos directos o indirectos del compromiso ganglionar o extraganglionar, y de los síntomas constitucionales relacionados con la citosina liberada por las células de Reed-Sternberg.

  • Aproximadamente 80% de los pacientes se presentan con adenopatía indolora, que con más frecuencia compromete las áreas supraclavicular o cervical.

  • La enfermedad mediastínica está presente en alrededor del 75% de los adolescentes y jóvenes adultos, y puede ser asintomática. En contraste, solo alrededor de 35% de los niños jóvenes con linfoma de Hodgkin tienen presentación mediastínica, lo que en parte refleja la tendencia de estos pacientes a celularidad mixta o histología de predominio linfocítico.

  • Aproximadamente 20% de los pacientes tendrán una adenopatía voluminosa (diámetro mediastínico máximo de un tercio o más del diámetro del tórax o un ganglio o un agregado ganglionar de más de 10 cm).

  • Sobre la base de datos de cohortes estudiadas por grupos cooperativos grandes, entre 80 y 85% de los niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin presentan compromiso de los ganglios linfáticos y del bazo solo (estadios I–III).

  • El restante 15 a 20% de los pacientes presentarán compromiso extraganglionar no contiguo (estadio IV). Los sitios más comunes de compromiso extraganglionar son los pulmones, el hígado, los huesos y la médula ósea.[25,26]

  • Los síntomas constitucionales no específicos, que incluyen fatiga, anorexia, pérdida de peso, prurito, sudores nocturnos y fiebre, se presentan en aproximadamente 25% de los pacientes.[25,26]

  • Solo tres síntomas constitucionales específicos (B) se correlacionaron con un pronóstico: fiebre sin explicación (temperatura oral superior a 38,0 °C), pérdida de peso sin explicación (10% del peso corporal dentro de los seis meses anteriores al diagnóstico) y sudores nocturnos abundantes.[27]

Factores pronósticos

A medida que mejoró el tratamiento del linfoma de Hodgkin, se volvió más difícil identificar los factores relacionados con el desenlace. Sin embargo, hay varios factores que influyen en el éxito y la elección del tratamiento. Estos factores están interrelacionados en el sentido que el estadio de la enfermedad, el volumen y dinamismo biológico son con frecuencia codependientes. Una complicación adicional para identificar factores pronósticos es su uso para determinar la intensidad del tratamiento. Por ejemplo, en un informe del ensayo multicéntrico German-Austrian Pediatric DAL-HD-90, la enfermedad voluminosa no fue un factor pronóstico del desenlace en un análisis multifactorial. Sin embargo, en este estudio se administraron dosis de irradiación de refuerzo a los pacientes con enfermedad residual después de la quimioterapia; lo que puede haber confundido la importancia de la enfermedad voluminosa en el momento de la presentación.[28] Esto subraya la complejidad de establecer factores pronósticos.

Los factores previos al tratamiento relacionados con un desenlace adverso observados en uno o más estudios son los siguientes:

  • Estadio avanzado de la enfermedad.[29]

  • Presencia de síntomas B.[25,26]

  • Presencia de enfermedad voluminosa.[25]

  • Extensión extraganglionar.

  • Tasa elevada de eritrosedimentación.

  • Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos de 11.500/mm3 o más).[29]

  • Anemia (hemoglobina inferior a 11,0 g/dl).

  • Sexo masculino.[26,29]

  • Respuesta al tratamiento inicial con quimioterapia.[23,30,31]

Los factores pronósticos identificados en estudios multinstitucionales seleccionados son los siguientes:

  • En el estudio de la Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie [GPOH]) GPOH-95, los síntomas B, la histología y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos para la supervivencia sin complicaciones observados en un análisis multifactorial.[26]

  • En un estudio de 320 niños con linfoma de Hodgkin estadificado clínicamente tratados en el seno del consorcio Stanford-St. Jude-Dana Farber Cancer Institute, el sexo masculino, la enfermedad en estadios IIB, IIIB o IV, el recuento de glóbulos blancos de 11.500/mm3 o más, y la hemoglobina inferior a 11,0 g/dl fueron factores pronósticos significativos de supervivencia sin enfermedad y supervivencia general (SG) más bajas. El pronóstico también se relacionó con el número de factores adversos.[29]

  • En el estudio CCG-5942, la combinación de síntomas B y enfermedad voluminosa se relacionó con un desenlace inferior.[25]

  • En un estudio de una sola institución, se observó que los pacientes afroamericanos tuvieron una tasa más alta de recaída que los pacientes de raza blanca, pero la SG fue similar.[32]

La rapidez de la respuesta a los ciclos iniciales de quimioterapia también parece ser importante para el pronóstico y se está usando en el entorno de investigación para determinar el tratamiento subsiguiente.[30,31,33] Está en evaluación la exploración por tomografía con emisión de positrones (TEP) como método para medir la respuesta temprana del linfoma de Hodgkin infantil.[34] La avidez por fluorodesoxiglucosa en el TEP después de dos ciclos de quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en adultos mostró que predice el fracaso del tratamiento y la supervivencia sin avance.[35-37] Se necesita realizar más estudios de niños para evaluar el papel de la respuesta temprana sobre la base de TEP. Queda por determinar el valor de la avidez en el TEP para predecir el desenlace y si se puede lograr un mejor desenlace mediante el cambio de estrategia terapéutica con base en la respuesta temprana observada en la TEP.

Aunque los factores pronósticos seguirán cambiando por el riesgo de estratificación y la elección del tratamiento, es probable que parámetros tales como estadio de la enfermedad, volumen, sintomatología sistémica y respuesta temprana a la quimioterapia permanezcan siendo importantes para el desenlace.

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