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Linfoma de Hodgkin infantil: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 18 de abril de 2014

Tratamiento del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria o recidivante en niños y adolescentes

Tasas de respuesta del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria al tratamiento
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

La excelente respuesta de los niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin al tratamiento de primera línea limita las oportunidades de evaluar el tratamiento de segunda línea (rescate). Debido al número pequeño de pacientes que fallan con el tratamiento primario, no hay una estrategia uniforme de tratamiento de segunda línea para esta población de pacientes. Los factores pronósticos adversos después de una recaída son los siguientes:[1][Grado de comprobación: 3iiA]

  • Presencia de síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos) y enfermedad extraganglionar.[2]
  • Recaída temprana (entre 3 y 12 meses después de terminar el tratamiento).[3,4]
  • Respuesta inadecuada al tratamiento inicial de segunda línea.[4]

Los niños con recidiva de la enfermedad localizada favorable (recaída ≥12 meses después de terminar el tratamiento) cuyo tratamiento original incluyó ciclos reducidos de terapia adaptada al riesgo o consolidación con quimioterapia sola, o con dosis baja de radioterapia al campo comprometido (DB-RTCC) tienen una probabilidad alta de lograr una supervivencia a largo plazo después del tratamiento con quimioterapia convencional más intensiva.[5,6]

Los conceptos principales con respecto al tratamiento del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria o recidivante en niños y adolescentes son los siguientes:

  • Quimioterapia: la quimioterapia es el tratamiento de segunda línea recomendado, con la elección de fármacos específicos, intensidad de la dosis y número de ciclos determinados por el tratamiento inicial, las características de la enfermedad en el momento del avance o recaída, y la respuesta al tratamiento de segunda línea.

    Los fármacos usados solos o en regímenes combinados para el tratamiento del linfoma de Hodgkin resistente o recidivante son los siguientes:

    • ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido).[7]

    • Ifosfamida y vinorelbina.[8]

    • Vinorelbina y gemcitabina.[9]

    • IEP/ABVD/COPP (ifosfamida, etopósido, prednisona/doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina/ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona).[3]

    • APE (citosina arabinosida, cisplatino y etopósido).[10]

    • MIED (dosis altas de metotrexato, ifosfamida, etopósido y dexametasona).[11]

    • Rituximab (para pacientes con enfermedad positiva para CD20) solo o combinado con quimioterapia de segunda línea.[12]

    • Brentuximab vedotina.

      El brentuximab vedotina se evaluó en adultos con linfoma de Hodgkin. En un estudio de fase I de adultos con linfomas positivos para CD30, se identificó una dosis de fase II recomendada de 1,8 mg/kg en un esquema administrado cada tres semanas y se observó una tasa de respuesta objetiva de 50% (6 de 12 pacientes) con la dosis de fase II recomendada.[13][Grado de comprobación: 2Div] En un ensayo de fase II de adultos con linfoma de Hodgkin (N = 102) que recayeron después de un trasplante autógeno de células madre, se observó una tasa de remisión completa de 32% y una tasa de remisión parcial de 40%.[14,15] El número de pacientes pediátricos tratados con brentuximab vedotina no es suficiente para determinar si responden de modo diferente a los pacientes adultos. Hay ensayos clínicos en curso para determinar la toxicidad y eficacia de la combinación de brentuximab vedotina con quimioterapia.

  • Quimioterapia seguida de trasplante de células hematopoyéticas (TCH) la quimioterapia mielosupresora con TCH autógeno es el abordaje recomendado para pacientes con enfermedad resistente al tratamiento durante este o enfermedad que recae dentro del año de terminado el tratamiento.[16-18,7,8,19-21]; [22][Grado de comprobación: 3iiA]; [23][Grado de comprobación: 3iiiA] (Para mayor información sobre trasplantes, consultar la sección TCH autógeno del sumario del PDQ sobre Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez). Además, este abordaje también se recomienda para quienes recidivan con enfermedad diseminada después del primer año de terminar el tratamiento o para aquellos que recidivan después del tratamiento inicial que incluyó quimioterapia multifarmacológica intensiva (alquilantes y antraciclinas) y radioterapia.
    • El TCH autógeno se prefirió para los pacientes de linfoma de Hodgkin que recae por la mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) históricamente alta relacionada con un trasplante alogénico.[24] Después del TCH autógeno, la tasa de supervivencia proyectada es de 45 a 70% y la tasa de supervivencia sin avance (SSA) es de 30 a 89%.[22,25,26]; [27][Grado de comprobación: 3iiiA]

    • El método más comúnmente utilizado para un trasplante de células madre periféricas es el régimen BEAM (carmustina [BCNU], etopósido, citarabina, melfalán) o el régimen CBV (ciclofosfamida, carmustina, etopósido).[21,25-27]; [22][Grado de comprobación: 3iiA]; [23][Grado de comprobación: 3iiiA]

    • La carmustina puede causar una toxicidad pulmonar importante.[27]

    • Se utilizaron otros regímenes preparatorios sin carmustina, incluso dosis altas de busulfano, etopósido y ciclofosfamida.[28]

    • Entre las características pronósticas de un desenlace adverso después de un TCH autógeno, se incluye la enfermedad extraganglionar en el momento de la recaída, masa mediastínica en el momento del trasplante, estadio avanzado en el momento de la recaída, enfermedad con resistencia primaria al tratamiento y una exploración por tomografía con emisión de positrones positiva antes del TCH autógeno.[1,25-27,29]

  • Quimioterapia seguida de TCH alogénico: para los pacientes cuyo TCH autógeno fracasó o los pacientes con enfermedad resistente a la quimioterapia, se usó el TCH alogénico con resultados alentadores.[24,30-32] En las investigaciones sobre trasplante alogénico de intensidad reducida para el que generalmente se usa fludarabina o dosis bajas de irradiación total del cuerpo para proporcionar una inmunosupresión no tóxica, se demostraron tasas aceptables de MRT.[33-36] (Para mayor información sobre trasplantes, consultar la sección TCH alogénico del sumario del PDQ sobre Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez).

  • DB-RTCC: la DB-RTCC dirigida a sitios de enfermedad recidivante puede mejorar el control local si estos sitios no se irradiaron previamente. La DB-RTCC generalmente se administra después de la quimioterapia de dosis altas y el rescate de células madre.[37]

Los pacientes tratados con TCH pueden experimentar recaída hasta cinco años después del procedimiento; se deben vigilar por una recaída o secuelas tardías del tratamiento.

Tasas de respuesta del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria al tratamiento

Las tasas de rescate para pacientes de linfoma de Hodgkin con resistencia primaria al tratamiento son precarias, incluso con un TCH autógeno y radiación. Sin embargo, se notificó que la intensificación del tratamiento seguida de consolidación con TCH proporcionó supervivencia a largo plazo en algunos estudios.

  • En una serie grande de pacientes, se logró una supervivencia general (SG) a 5 años después de un linfoma de Hodgkin resistente al tratamiento con terapia dinámica de segunda línea (quimiorradioterapia de dosis altas) y TCH autógeno en 49% de ellos.[38]

  • En un estudio de la Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH), pacientes de linfoma de Hodgkin primario resistente al tratamiento (enfermedad evolutiva durante la terapia o recaída dentro de los tres meses de terminar esta, tuvieron tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 10 años y de SG de 41 y 51%, respectivamente.[3]

  • En un estudio de 53 pacientes adolescentes de los mismos tipos que los que participaron en el estudio GPOH, se obtuvieron resultados similares de SSC y SG.[39] La quimiosensibilidad a dosis estándar de quimioterapia de segunda línea predijo una mejor supervivencia (66% de SG) y, quienes siguieron siendo poco receptivos, tuvieron una supervivencia general más precaria (17% de SG).[40]

  • Otro grupo notificó que la SSA posterior a un TCH en pacientes quimiosensibles fue de 80% en comparación con 0% para aquellos con enfermedad resistente a la quimioterapia.[22]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso o en análisis. En el portal de internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

  1. AHOD1221 (NCT01780662) (Brentuximab vedotina e hidrocloruro de gemcitabina para el tratamiento de pacientes más jóvenes con linfoma de Hodgkin resistente o recidivante): tanto brentuximab vedotina y gemcitabina son fármacos activos por si solos contra el linfoma de Hodgkin.[13,15,20,41,42] Los objetivos de estos ensayos de fase I/II incluye lo siguiente:
    • Determinar el máximo de dosis tolerable de brentuximab vedotina e hidrocloruro de gemcitabina cuando se administran juntas a los pacientes pediátricos con linfoma de Hodgkin resistente o recidivante).
    • Definir la incidencia de episodios adversos ante la aplicación de la dosis máxima tolerable de ambos fármacos.
    • Determinar la tasa de respuesta objetiva de los regímenes con brentuximab, vedotina y gemcitabina.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent/refractory childhood Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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