Enfoque del tratamiento para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin

Quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia
Radioterapia para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin
        Consideraciones de volumen
        Dosis de radiación
        Consideraciones técnicas
        Función de la LD-IFRT en el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia
Estrategias de tratamiento aceptadas para pacientes pediátricos y adolescentes recién diagnosticados con linfoma de Hodgkin
        Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular
Ensayos clínicos en curso

En general, el uso de quimioterapia y radioterapia de dosis baja al campo afectado (LD-IFRT) combinadas amplía el espectro de efectos secundarios potenciales, al tiempo que reduce la gravedad de estos efectos relacionados con los fármacos individuales o la radiación. Los enfoques actuales utilizan quimioterapia con LD-IFRT o sin ella.[1] El volumen de la radiación y la intensidad y la duración de la quimioterapia se determinan por factores pronósticos en el momento de la presentación, incluso la manifestación de síntomas constitucionales, estadio de la enfermedad y volumen.

El diseño del enfoque terapéutico ideal para los niños con linfoma de Hodgkin es complicado por el riesgo de sufrir efectos adversos tardíos. En especial, las dosis de radioterapia utilizadas en los adultos pueden retardar profundamente el crecimiento osteomuscular y aumentar el riesgo de cardiopatías [2] y neoplasias malignas sólidas secundarias en niños.[3] Otra complicación del tratamiento pediátrico incluye las diferencias específicas al género en la lesión gonadal inducida por la quimioterapia. El deseo de curar a los niños pequeños con efectos secundarios mínimos ha propiciado intentos por reducir la intensidad de la quimioterapia (especialmente los fármacos alquilantes) y la dosis y el volumen de la radiación. A raíz de las diferencias en la condición de desarrollo del niño por la edad y la sensibilidad por género a la toxicidad quimioterapéutica, ningún enfoque único al tratamiento es ideal para todos los pacientes pediátricos y adultos jóvenes.

Los oncólogos pediatras concuerdan que la radioterapia de dosis estándar, especialmente aplicada agrandes volúmenes que incluye órganos críticos tales como el campo del manto, tiene un grado de toxicidad inaceptable que incluye trastorno del crecimiento en niños prepúberes, mayor riesgo de cáncer de mama en las mujeres jóvenes [3] y complicaciones cardiovasculares.[2] En consecuencia, todos los niños y los adolescentes tratados en centros pediátricos de cáncer generalmente reciben quimioterapia combinada como terapia inicial. La intensidad y la duración de la quimioterapia inicial se basan generalmente en el estadio, la manifestación o no de síntomas en el momento del diagnóstico así como enfermedad voluminosa.[4-6]

La estrategia general de tratamiento que se usa para tratar a los niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin es la quimioterapia para todos los pacientes, con radiación o sin esta. La excepción a este enfoque general incluye a pacientes seleccionados en estadio I, con linfoma de Hodgkin con predomino de linfocito nodular completamente resecados, cuyo tratamiento inicial puede ser cirugía sola. El número de ciclos e intensidad de la quimioterapia, así como la dosis y el volumen de radiación, se puede determinar por la rapidez y grado de la respuesta.

Quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia

Entre los fármacos utilizados como tratamiento de primera línea para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin se incluyen los siguientes:

Fármacos alquilantes

• ciclofosfamida
• mecloretamina
• procarbazina

Alcaloides vinca

• vincristina
• vinblastina

Esteroides

• prednisona
• dexametasona

Antimetabolitos

• metotrexato
• arabinósido de citosina

Otros fármacos

• doxorubicina
• bleomicina
• dacarbazina
• etopósido

Cuando se mostró que los regímenes que contienen fármacos alquilantes se relacionan con un mayor riesgo de leucemia inducida por el tratamiento,[7] se formularon tratamientos con fármacos no alquilantes como ABVD (doxorubicina [Adriamicina], bleomicina, vinblastina y dacarbazina). No obstante, la doxorubicina se relaciona con daño cardíaco y la bleomicina puede producir fibrosis pulmonar.[8] Luego se crearon tratamientos híbridos que utilizaban dosis acumuladas totales más bajas de fármacos alquilantes, doxorubicina y bleomicina. El régimen híbrido de COPP/ABV (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorubicina, bleomicina y vinblastina) es un ejemplo de este tipo de régimen.[9] En un intento por reducir el riesgo de infertilidad masculina, la procarbazina ha reemplazado al etopósido en los ciclos terapéuticos iniciales de estudios del grupo alemán sobre el linfoma de Hodgkin pediátrico y la dacarbazina por la procarbazina en los cursos subsiguientes.[10]; [11][Grado de comprobación: 2A] En el estudio GPOH-HD-2002 ¹, la supervivencia general (SG) a 5 años fue 97% y la supervivencia sin complicaciones (SSC) fue 89%, sin diferencia en cuanto a los resultados entre niños y niñas.[11] ABVE (doxorubicina, [Adriamicina] bleomicina, vincristina y etopósido) y ABVE-PC (prednisona y ciclofosfamida) se han utilizado en ensayos del Grupo de Oncología Pediátrica (POG).[12]; [13][Grado de comprobación: 1iiDi] No obstante, el etopósido se relaciona con un aumento en el riesgo de leucemia mieloide aguda (LMA) inducida por el tratamiento con anomalías 11q23,[14] el riesgo es muy bajo en los tratados con ABVE o ABVE-PC sin dexrazoxano.[15] El Children's Oncology Group (COG) ya no utiliza la procarbazina en los ensayos de primera línea debido a su toxicidad gonadal a largo plazo en los hombres.

Los investigadores han evaluado un régimen que contiene vincristina, doxorubicina, metotrexato y prednisona (VAMP) para el tratamiento de niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin.[16] Los resultados fueron buenos en pacientes con enfermedad en estadio bajo sin síntomas B o enfermedad voluminosa. El VAMP combinado con el COP (ciclofosfamida, vincristina y procarbazina) fue inadecuado en el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada.[17]

Ciertos protocolos han utilizado dexrazoxano con doxorubicina en un esfuerzo por reducir la toxicidad cardiopulmonar.[18]; [13][Grado de comprobación: 1iiDi] Hay cierta polémica sobre el riesgo de LMA relacionada con el tratamiento (tAML) en los pacientes de linfoma de Hodgkin que reciben dexrazoxano junto con etopósido.[12,19] A continuación, se describen los tratamientos con quimioterapia combinada que se han utilizado en niños y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin (cuadro 1).

Cuadro 1. Regímenes de quimioterapia combinada combinación generalmente utilizados en niños y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin

Régimen de quimioterapia	Fármacos correspondientes
ABVD [20]	doxorubicina (Adriamicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina
ABVE [15]	doxorubicina (Adriamicina), bleomicina, vincristina, etopósido
VAMP [16]	vincristina, doxorubicina (Adriamicina), metotrexato, prednisona
OPPA +/- COPP (mujeres) [11,21]	vincristina (Oncovin), prednisona, procarbazina, doxorubicina (Adriamicina), ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), prednisona, procarbazina
OEPA +/- COPP (hombres) [21]; OEPA +/- COPDAC (hombres)[11]	vincristina (Oncovin), etopósido, prednisona, doxorubicina (Adriamicina), ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), prednisona, procarbazina, dacarbazina
COPP/ABV [9]	ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), prednisona, procarbazina, doxorubicina (Adriamicina), bleomicina, vinblastina
BEACOPP (estadio avanzado) [22]	bleomicina, etopósido, doxorubicina (Adriamicina), ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), prednisona, procarbazina
COP(P) (con prednisona o sin esta)	ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), ± prednisona, procarbazina
CHOP	ciclofosfamida, doxorubicina (Adriamicina), vincristina (Oncovin), prednisona
ABVE-PC [13]	doxorubicina (Adriamicina), bleomicina, vincristina, etopósido, prednisona, ciclofosfamida
MOPP/ABV [23]	mecloretamina, vincristina (Oncovin), procarbazina, prednisona, doxorubicina (Adriamicina), bleomicina, vinblastina

Radioterapia para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin

Según se analizó en las secciones anteriores, la mayoría de los niños recientemente diagnosticados se tratará con quimioterapia adaptada a los riesgos solos o en combinación con LD-IFRT. La LD-IFRT supone el uso de campos diseñados meticulosamente y con criterio a fin de controlar localmente la enfermedad y reducir a un mínimo el daño al tejido normal.

Consideraciones de volumen

El volumen de tratamiento apropiado suele ser específico al protocolo pero generalmente incluye las regiones de los ganglios linfáticos inicialmente afectadas. Otras consideraciones se relacionan con el lugar de la enfermedad (por ejemplo, pericardio y pared torácica). En el linfoma de Hodgkin en el estadio inicial, la definición de IFRT depende de la anatomía de la región en cuanto a la distribución de los ganglios linfáticos, los patrones de extensión de la enfermedad a áreas regionales y consideraciones de compatibilidad lineal en caso de recidiva de la enfermedad. Las definiciones tradicionales de regiones de ganglios linfáticos son útiles pero tal vez no sean suficientes. Por ejemplo, los ganglios linfáticos cervicales y supraclaviculares (SCV) se tratan generalmente cuando los ganglios anormales están ubicados en cualquier lugar dentro de esta área; esto es congruente con la definición anatómica de regiones de ganglios linfáticos con fines de clasificación en estadios. No obstante, se irradian los hilios si el mediastino está comprometido, a pesar de que los hilios y el mediastino son regiones separadas de los ganglios linfáticos. De manera análoga, los ganglios linfáticos SCV suelen tratarse ante la afectación de la axila o el mediastino, y los ganglios ilíacos externos ipsilaterales suelen tratarse a raíz del compromiso de los ganglios inguinales. Sin embargo, en ambas situaciones se debe tener cuidado y proteger tejidos normales relevantes en la medida de lo posible (como la mama cuando hay compromiso de la axila o el mediastino y los ovarios cuando están afectados los ganglios inguinales). Además, la decisión de tratar la axila o el mediastino sin los ganglios linfáticos SCV y los ganglios inguinales sin los ganglios ilíacos puede ser pertinente según el tamaño y la distribución de los ganglios comprometidos en el momento de la presentación.

Por inferencia, cuando es necesario tratar la pelvis, se debe prestar atención especial a los ovarios y los testículos. Los ovarios se deben reubicar, marcados con pinzas quirúrgicas de forma lateral a lo largo de las alas ilíacas o de forma central detrás del útero para permitir la protección apropiada. Idealmente, los ovarios deben ser expuestos a menos de 3 Gy para preservar la fecundidad. Los testículos se pueden exponer en forma incidental a 5 a 10% de la dosis pélvica administrada, lo cual puede ser suficiente como para causar azoospermia transitoria, de acuerdo con la dosis pélvica total. La colimación multifoliar o el bloqueo a medida se deben usar siempre que sea posible para bloquear el haz primario; la diseminación de la dosis a los testículos se puede minimizar colocando al paciente en posición de "pies de rana" con un protector testicular en forma de concha. En un niño muy pequeño (menor de 5 años de edad), se debe prestar atención al tratamiento de áreas bilaterales (por ejemplo, ambos lados del cuello) para evitar asimetría de crecimiento. La asimetría del crecimiento, sin embargo, no es tan preocupante con dosis de radiación baja; los campos unilaterales son por lo general apropiados si la enfermedad es unilateral.

Se encuentra bajo investigación la definición del campo para la radioterapia en un linfoma de Hodgkin desfavorable y en estadio avanzado que es variable y depende del protocolo. Si bien la IFRT continúa siendo la norma cuando se trata a los pacientes con terapia de modalidad combinada, se está investigando la limitación de la radioterapia a áreas de enfermedad voluminosa inicial (generalmente definida como ≥5 cm en el momento de la presentación de la enfermedad) o enfermedad residual al cabo de la quimioterapia (definida generalmente como ≥2 cm, o afinidad de tomografía por emisión de positrones [TEP]). La justificación de esto es limitar la exposición a la radiación de grandes porciones del cuerpo en pacientes que, con frecuencia, tienen enfermedad multifocal, incluyendo invasión del órgano. La radioterapia en grandes volúmenes puede comprometer la función orgánica y limitar la intensidad de la terapia de recuperación si se presenta una recaída. Sin embargo, como se indicó más arriba, la terapia estándar actual sí incluye posquimioterapia IFRT para pacientes con enfermedad intermedia o avanzada, de acuerdo con datos del Children Cancer Group [9] y de los estudios German-Austrian Childhood Hodgkin.[21]

El cuadro siguiente (cuadro 2), es un ejemplo de las definiciones para la IFRT, siendo cada vez más común el uso de definiciones más restringidas y específicas para el protocolo.

Cuadro 2. Definiciones típicas de sitios y sus correspondientes campos de tratamiento con radiación^a

Ganglio(s) comprometido(s)	Campo de radiación
Cervical	Cuello e infraclavicular/supraclavicularb
Supraclavicular	Cuello e infraclavicular/supraclavicular ± axila
Axilar	Axila ± infraclavicular/supraclavicular
Mediastínico	Mediastino, hilio, infraclavicular/supraclavicularb,c
Hiliar	Hilio, mediastino
Del bazo	Bazo ± paraaórticos
Paraaórtico	Paraaórticos ± bazo
Ilíaco	Ipsilateral Ilíaco ± Inguinal + Femoral
Inguinal	Inguinal + Femoral ± Ilíaco
Femoral	Inguinal + Femoral ± Ilíaco

aAdaptado de Hudson.[24]

bNo se trata la región cervical superior si la complicación supraclavicular es una extensión de la enfermedad mediastínica.

cSe trata el volumen antes de la quimioterapia, excepto por los bordes laterales del campo mediastínico que se tratan después de la quimioterapia.

Dosis de radiación

La dosis de radiación se define también de manera muy diversa y suele ser específica al protocolo. En general, se utilizan las dosis de 15 a 25 Gy, con modificaciones según factores relacionados con la edad del paciente, la presencia de enfermedad voluminosa o residual (al cabo de la quimioterapia) y tejido normal. En algunas situaciones, es pertinente un refuerzo de 5 Gy. La respuesta a la quimioterapia combinada inicial determina también la dosis. En la mayoría de los ensayos realizados antes de 1995, los pacientes que lograban una respuesta completa (RC) a la quimioterapia inicial recibían LD-IFRT (15–25 Gy). En algunos estudios, los pacientes con respuestas parciales (RP) recibieron dosis más altas de radiación.

Consideraciones técnicas

Un acelerador linear con una energía de haz de 6 mV es conveniente habida cuenta de su penetración, borde bien definido y homogeneidad en un campo de tratamiento irregular. Técnicas excelentes de inmovilización son necesarias para los niños pequeños para garantizar la precisión y la multiplicación. El tratamiento de campos supradiafragmáticos afectados o un campo del manto exige precisión a raíz de la distribución de los ganglios linfáticos y los tejidos normales adyacentes críticos. Estos campos pueden simularse al colocar los brazos sobre la cabeza o los brazos hacia abajo y las manos sobre las caderas. La primera posición aparta los ganglios linfáticos axilares de los pulmones, con lo cual es mayor la protección de los pulmones; no obstante, los ganglios linfáticos axilares luego se aproximan a las cabezas humerales, las cuales deberían estar bloqueadas en los niños en crecimiento. De este modo, la posición escogida exige ponderar de los factores sobre los ganglios linfáticos, los pulmones y las cabezas humerales. Debe intentarse excluir o colocar el tejido mamario bajo el bloqueo del pulmón o la axila. Cuando se toma la decisión de incluir algunos o todos los órganos (como el hígado, el riñón o el corazón) en el campo de radiación, entonces las limitaciones con respecto al tejido normal son críticas según la quimioterapia utilizada y la edad del paciente. Por ejemplo, las indicaciones posibles para la irradiación total al corazón (10–15 Gy) son compromiso del pericardio, según lo indica una efusión grande en el pericardio o una franca invasión del pericardio con tumor. Irradiación pulmonar total, (10–15 Gy), con bloques de transmisión parcial es algo que se considera en el entorno de nódulos pulmonares manifiestos. Por ejemplo, el ensayo del Society for Paediatric Oncology and Haematology del (GPOH) HD-95 administró radioterapia pulmonar total ipsilateral a los pacientes que no han logrado una respuesta completa de los pulmones a los dos primeros ciclos de quimioterapia.

Función de la LD-IFRT en el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia

La evaluación de los efectos tardíos relacionados con el tratamiento del linfoma de Hodgkin reviste dificultad. Dado que los efectos tardíos pueden tomar entre 10 y 30 años o más para tornarse aparentes desde el punto de vista clínico, con frecuencia un régimen relacionado con un efecto tardío dado ya no se utiliza en el momento en que este efecto se torna aparente. Se desconoce el tipo y la incidencia de los efectos tardíos relacionados con la quimioterapia combinada moderna y los tratamientos con LD-IFRT.

Dado que todos los niños y los adolescentes con linfoma de Hodgkin reciben quimioterapia, una pregunta que llama mucho la atención es si los pacientes que logran inicialmente una RC ante la quimioterapia necesitan radioterapia alguna. Por otra parte, el uso con criterio de LD-IFRT permite reducir la intensidad o la duración de la quimioterapia.

En la mayoría de los cánceres pediátricos, las tasas de rescate para los pacientes en quienes fracasa la terapia inicial son muy precarias, pero esto no es así para los pacientes con linfoma de Hodgkin pediátrico con recidiva al cabo del tratamiento inicial. Los estudios que comparan la quimioterapia combinada con radioterapia o sin ella en adultos con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado mostraron que la SSC fue más alta en los pacientes que recibieron quimioterapia inicial y radioterapia. No obstante, la SG no fue diferente en los pacientes cuya terapia inicial comprendió quimioterapia solamente.[25] Muchos de los tratamientos de rescate utilizados incluyeron quimioterapia intensiva seguida por el trasplante de hemocitoblastos periféricos. De este modo, no queda claro si la SSC o la SG debe ser el criterio de valoración adecuado para un ensayo que compara quimioterapia con radiación o sin esta. Además, la asunción inherente que se hace en un ensayo que compara la quimioterapia sola frente a la quimioterapia más radiación es que el efecto de la radiación en la SSC será uniforme en todos los subgrupos de pacientes. No queda claro cómo es que la histología, la presencia de enfermedad voluminosa, la presencia de síntomas u otras variables afectan la eficacia de la radiación al cabo de la quimioterapia.

En la última década, dos ensayos pediátricos importantes [9,21] han evaluado la utilidad de la LD-IFRT en el tratamiento del linfoma de Hodgkin. Un ensayo del antiguo Grupo de Cáncer Infantil (CCG) para los niños y los adolescentes con linfoma de Hodgkin comparó el resultado en pacientes que lograron una RC inicial a la quimioterapia seguida por LD-IFRT o la falta de terapia adicional. La RC se definió como ausencia de tumor residual, o tumor residual que mostró una disminución de 70% o más en su tamaño a partir del diagnóstico y un cambio de la positividad al galio a la negatividad al galio para las lesiones iniciales positivas al galio.[9] Los pacientes recibieron quimioterapia adaptada a los riesgos (estadios I–III, COPP/ABV; estadio IV, terapia más intensiva). La SSC en los 829 pacientes idóneos fue de 85% a cinco años. Se obtuvo RC en 83% de los pacientes. Quinientos y un pacientes fueron seleccionados de manera aleatorizada para recibir LD-IFRT o ausencia de tratamiento adicional. En un análisis según tratamiento, la supervivencia sin complicaciones a tres años fue de 93 ± 1,7% para los pacientes que recibieron LD-IFRT y de 85 ± 2,3% para los pacientes sin tratamiento adicional. La supervivencia a tres años para los pacientes tratados con LD-IFRT o sin esta, fue de 98 y 99%, respectivamente.[9]

En 1995, el GPOH inició un estudio para evaluar el efecto en la SSC y la SG de eliminar la radiación para todos los pacientes que lograron una resolución completa de la enfermedad al cabo de la quimioterapia.[21] La dosis de radiación fue determinada por el grado de reducción de la enfermedad al cabo de la quimioterapia. Veintitrés por ciento de los pacientes obtuvo una RC, definida como resolución completa de toda la enfermedad. Sesenta y dos por ciento de los pacientes alcanzó una RP (>75% pero una reducción de la enfermedad de <95%) y recibieron 20 Gy de radiación (30 Gy si hubo <75% de reducción de la enfermedad). Se presentaron más recidivas en pacientes con una RC y sin administración de radiación (21/222; 9,5%) que en pacientes con una RP y administración de radiación (43/758; 5,7%). La supervivencia general sin complicaciones fue de 92% en los pacientes que recibieron radiación y de 88% en aquellos que no recibieron radiación (P = 0,05). En los pacientes con linfoma de Hodgkin en estadios IA, IB y IIA que lograron una RC después de la quimioterapia, la SSC fue de 97%, que es similar a la de 94% en los pacientes que lograron una RP y después recibieron radioterapia. En todos los demás pacientes, sin embargo, la supervivencia sin complicaciones después de la RC a la quimioterapia fue de 79 comparada con 91% en los pacientes que lograron una RP y después recibieron radioterapia (P = 0,01). Para ambos grupos, la supervivencia fue de 97%.[21,26] En ambos estudios, el GPOH-95 alemán y el CCG-5942 ⁴, los beneficios de la radioterapia para la supervivencia sin complicaciones fue mayor en los pacientes con enfermedad en estadios avanzados en el momento de la presentación.

En un intento por disminuir la toxicidad a largo plazo, el POG utilizó un enfoque sobre la base de una dosis densa, con respuesta temprana al tratamiento con ABVE-PC y 21 Gy de radiación a las regiones comprometidas en los pacientes de Linfoma de Hodgkin con riesgo entre intermedio y alto.[13][Grado de comprobación: 1iiDi] Aquellos que tuvieron una respuesta temprana rápida con ([RER] una reducción de 50% o más de la suma de los productos en el diámetro perpendicular de las lesiones) se sometieron a tres ciclos de quimioterapia y luego recibieron radioterapia. Los que respondieron de manera temprana pero lenta (SER) tuvieron dos ciclos adicionales de quimioterapia antes de la radioterapia. La SSC a 5 años para los pacientes de linfoma de Hodgkin fue de 84% para los de riesgo intermedio y de 85% para los de riesgo alto sin que se presentara diferencia alguna en cuanto a los resultados entre los pacientes de RER frente a los de SER. Los pacientes con masas mediastínicas grandes, tuvieron una SSC menor (80%) frente a los que no la presentaban (91%). Los pacientes en estadio IV tuvieron una SSC de 77,8 frente a 92% en los demás. Estos pacientes también fueron asignados de forma aleatorizada a recibir o no dexrazoxano. Los pacientes que recibieron dexrazoxano presentaron una mayor toxicidad pulmonar y hematológica. La aplicación de una dosis densa de ABVE-PC permitió que 63% de los pacientes que mostraron (RER) tuvieran menos exposición a la quimioterapia. Se necesitará un mayor seguimiento a fin de determinar si la toxicidad a largo plazo difiere entre los que reciben tres frente a cinco ciclos de ABVE-PC.

La SG de los pacientes a quienes se administra quimioterapia solamente puede ser similar a la de los pacientes a quienes se administra tanto quimioterapia como LD-IFRT, a pesar de que hay una diferencia en la SSC. Esto resulta de la capacidad de rescatar eficazmente a los pacientes que recaen después de la terapia inicial.[9,21,25] Si este potencial puede lograrse con una terapia de rescate relativamente no tóxica, entonces el tratamiento inicial con terapia menos intensa puede ser apropiado. Si, no obstante, la terapia de rescate da como resultado grandes riesgos de complicaciones tardías, como insuficiencia cardiaca o tumores secundarios, entonces, la terapia inicial menos intensa no resultaría prudente. Será importante evaluar los factores de pronóstico que pueden influir en la magnitud del beneficio de la SSC derivada de la administración de LD-IFRT en pacientes que logran una RC a la quimioterapia inicial. En el estudio alemán, el beneficio de la radioterapia fue mayor en pacientes con enfermedad en estadio avanzado en el momento de la presentación. Otros factores potenciales de pronóstico pueden incluir histología, tasa de sedimentación de eritrocitos, enfermedad voluminosa y presencia de síntomas.

Estrategias de tratamiento aceptadas para pacientes pediátricos y adolescentes recién diagnosticados con linfoma de Hodgkin

 [Nota: LD-IFRT incluye dosificación de radiación entre 15 y 25 Gy.]

Enfermedad de riesgo bajo (estadios I–IIA; no voluminosa; no hay síntomas B)

• VAMP × 4 más LD-IFRT.[16]
• COPP/ABV híbrida × 4 más LD-IFRT.[9]
• ABVE × 2 a 4 y LD-IFRT (2 frente a 4 ciclos basados en la respuesta temprana).[15]
• OEPA (varones) u OPPA (mujeres) × 2 y LD-IFRT (Estudios alemanes indican que estos pacientes tal vez no necesiten radioterapia si se obtiene una RC).[21,26]

Tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC): aproximadamente 92%.[9,15,16,21,26]

Supervivencia general (SG): aproximadamente 98%.[9,15,16,21,26]

Enfermedad de riesgo intermedio (todos los pacientes en estadio I y II no clasificados como estadio inicial; estadio IIIA; estadio IVA)

• COPP/ABV × 6 más LD-IFRT.[9]
• ABVE-PC × 3 o 5 más LD-IFRT (3 frente a 5 ciclos con base en la respuesta temprana).[13][Grado de comprobación: 1iiDi]
• OPPA/OEPA × 2; COPP x 2 (niñas) o COPDAC x 2 (niños), más LD-IFRT.[11,21,26]

Tasa de SSC: aproximadamente 85%.[9,13,21,26]

Tasa de SG: aproximadamente 93%.[9,13,21,26]

Enfermedad de riesgo alto (estadios IIIB, IVB)

• ABVE-PC × 3 o 5 más LD-IFRT (3 frente a 5 ciclos con base en la respuesta temprana).[13][Grado de comprobación: 1iiDi]
• Quimioterapia intensiva con citarabina/etopósido, COPP/ABV o CHOP (dos ciclos de cada uno) más LD-IFRT.[9]
• OPPA / OEPA × 2; COPP × 4 (niñas) o COPDAC x 4 (niños), más LD-IFRT.[11,21,26]

Tasa de SSC: aproximadamente 83%.[9,13,21,26]

Tasa de SG: aproximadamente 94%.[9,13,21,26]

Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular

Tanto los niños como los adultos que han sido tratados por linfoma nodular de Hodgkin con predominio de linfocitos (LHPLN) tienen un diagnóstico favorable, particularmente cuando la enfermedad está localizada (estadio I), lo cual es el caso en la mayoría de los pacientes.[27-32] Un estudio retrospectivo que incluyó 210 adultos con LHPLN, encontró que solo 8 de cada 32 muertes en estos pacientes pueden atribuirse directamente al linfoma de Hodgkin y el resto de las muertes fue el resultado de la toxicidad relacionada con el cáncer (tanto aguda como a largo plazo).[28] Por consiguiente, tanto en adultos como en niños, el tratamiento de la LHPLN se enfoca en reducir la terapia inicial para reducir la morbilidad y la mortalidad relacionada con el tratamiento a largo plazo.

A pesar de que el tratamiento estándar para los niños con LHPLN es quimioterapia más LD-IFRT, hay informes sobre pacientes con enfermedad nodal aislada que han sido tratados con quimioterapia sola o resección completa sin quimioterapia. En una serie de 31 pacientes adultos tratados con cirugía solamente hubo siete defunciones (mediana de seguimiento siete años), pero solamente una defunción a raíz del linfoma de Hodgkin.[33] En otra serie, 15 de 24 pacientes con cirugía solamente, recayeron, pero todos lograron una remisión posterior con radiación o quimioterapia. Solo dos pacientes fallecieron (uno por LHPLN).[34] En la experiencia obtenida en un hospital pediátrico, seis pacientes con LHPLN en estadio I tratados solamente con cirugía permanecieron sin enfermedad.[30] El European Network Group on Pediatric Hodgkin Lymphoma informó sobre la mayor experiencia obtenida en niños pacientes de LHPLN tratados con recesión solamente. En este informe que consta de 58 niños, la supervivencia fue de 100% con una mediana de seguimiento de 43 meses. La mediana general de la tasa de supervivencia sin evolución en niños que alcanzaron RC a través de la cirugía fue de 67% (sin embargo, el seguimiento es relativamente corto), mientras que los siete pacientes con enfermedad residual luego de la cirugía inicial presentaron recidivas. Es importante notar que no se observó entre los pacientes con enfermedad en estadio IA cuyo tratamiento inicial fue solo el resecado, un aumento significativo en el estadio en el momento de la recidiva y una transformación histológica hacia un linfoma de células B de crecimiento rápido.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I childhood Hodgkin lymphoma ⁵, stage II childhood Hodgkin lymphoma ⁶, stage III childhood Hodgkin lymphoma ⁷ y stage IV childhood Hodgkin lymphoma ⁸. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁹.

Bibliografía

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