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Linfoma de Hodgkin infantil: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 18 de abril de 2014

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Índice

Información general

Clasificación celular y correlaciones biológicas

Diagnóstico y estadificación

Tratamiento de niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin recién diagnosticado

Tratamiento del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria o recidivante en niños y adolescentes

Efectos tardíos del tratamiento del linfoma de Hodgkin en niños o adolescentes

Modificaciones a este sumario (04/18/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general

Afortunadamente, el cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha aumentado lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben enviar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los niños reciban un tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permita una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de cáncer infantil y su función en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer.[2] En estos centros de cáncer pediátrico se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes con cáncer en general se diseñan pata comparar un tratamiento posiblemente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayor parte del progreso para identificar tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se lograron mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el linfoma de Hodgkin, la tasa de supervivencia a 5 años durante el mismo período aumentó de 81 a más de 94% en niños y adolescentes.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Descripción general del linfoma de Hodgkin infantil

El linfoma de Hodgkin infantil es una de las pocas neoplasias malignas pediátricas que comparten aspectos de su biología y evolución natural con un cáncer en adultos. Cuando los enfoques para el tratamiento se diseñaron según los utilizados en adultos, se manifestaron morbilidades sustanciales (en especial, inhibición del crecimiento osteomuscular) a raíz de las dosis de radiación inaceptablemente altas. De este modo, se formularon estrategias nuevas para emplear la quimioterapia y la radioterapia en dosis más bajas. Aproximadamente de 90 a 95% de los niños con linfoma de Hodgkin se pueden curar; esto permite concentrar la atención en concebir un tratamiento que produzca menos morbilidades a largo plazo para estos pacientes. En los programas actuales de tratamiento se utiliza un enfoque adaptado a los riesgos: los pacientes reciben quimioterapia multifarmacológica, con radiación de dosis baja dirigida al campo afectado o sin esta. Los factores pronósticos que se utilizan para determinar la intensidad de la quimioterapia incluyen el estadio, la presencia o ausencia de síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos) o enfermedad con gran masa tumoral.

Características epidemiológicas

El linfoma de Hodgkin comprende 6% de los cánceres infantiles. En los Estados Unidos, la incidencia del linfoma de Hodgkin se relaciona con la edad y es la más alta entre los adolescentes de 15 a 19 años (29 casos por millón por año). Los niños de 10 a 14 años, de 5 a 9 años y de 0 a 4 años de edad tienen tasas aproximadamente tres veces, ocho veces y 30 veces más altas, respectivamente.[3] En los países que no son miembros de la Unión Europea, la tasa es similar en adultos jóvenes, pero con una incidencia mucho más alta en los niños.[4]

El linfoma de Hodgkin tiene las siguientes características epidemiológicas que le son únicas:

  • El linfoma de Hodgkin tiene una distribución etaria bimodal que difiere geográfica y étnicamente en los países industrializados; el punto máximo inicial se presenta entre la mitad de la segunda década de vida y el segundo punto máximo después de los 50 años. En los países en desarrollo, el punto máximo inicial se presenta antes de la adolescencia.[5]

  • La proporción hombre:mujer varía considerablemente con la edad. Entre los niños menores de 5 años se observa un fuerte predominio masculino (H:M = 5,3) y entre niños de 15 a 19 años de edad se observa un ligero predominio femenino (H:M = 0,8).[6,7]

  • Hay tres formas diferenciadas de linfoma de Hodgkin:
    • Forma infantil: se presenta en individuos de 14 años y menos. La forma infantil de linfoma de Hodgkin aumenta en prevalencia en relación con el mayor tamaño de la familia y una situación socioeconómica inferior.[5] La exposición a infecciones comunes en la niñez parece disminuir el riesgo de linfoma de Hodgkin; la razón más probable es la maduración de la inmunidad celular.[8,9]

    • Forma en adultos jóvenes: afecta a individuos de 15 a 34 años. La forma en adultos jóvenes se relaciona con una situación socioeconómica más alta en países industrializados, mayor tamaño de fratría y orden más temprano de nacimiento.[10] El riesgo más bajo de linfoma de Hodgkin que se observa en adultos jóvenes con múltiples hermanos mayores, pero no menores, justifica la hipótesis de que la exposición temprana a infecciones víricas (que los hermanos traen al hogar desde la escuela, por ejemplo) puede desempeñar una función en la patogénesis de la enfermedad.[8]

    • Forma en adultos de edad más avanzada: se presenta más comúnmente en individuos de 55 a 74 años.

  • Los antecedentes familiares de linfoma de Hodgkin en hermanos o padres se ha relacionado con un aumento del riesgo de esta enfermedad.[11]

Virus de Epstein-Barr y linfoma de Hodgkin

El virus de Epstein-Barr (VEB) se implicó entre las causas del linfoma de Hodgkin. Una gran proporción de pacientes de linfoma de Hodgkin tiene títulos altos de VEB; ello indica que una activación mejorada del VEB puede preceder a la presentación del linfoma de Hodgkin en algunos pacientes. El material genético del V EB se puede detectar en las células de Reed-Sternberg de algunos pacientes de linfoma de Hodgkin.

La incidencia del linfoma de Hodgkin relacionado con el VEB también exhibe las siguientes características epidemiológicas únicas:

  • La positividad para el VEB se observa más comúnmente en tumores con histología de celularidad mixta y casi nunca se observa en pacientes con histología de predominio linfocítico.[12-16]

  • La positividad para el VEB es más común en niños menores de 10 años [12,16] en comparación con los adolescentes y adultos jóvenes.[13,14]

  • La incidencia de la positividad de las células tumorales para el VEB en el linfoma de Hodgkin en los países industrializados es de 15 a 25% en adolescentes y adultos jóvenes.[15-17] Hay una incidencia elevada de histología de celularidad mixta en el linfoma de Hodgkin infantil observado en países en desarrollo y estos casos son en general positivos para el VEB (aproximadamente 80%).[18]

La condición serológica del VEB no es un factor pronóstico para la supervivencia sin fracaso terapéutico de los pacientes pediátricos y adultos jóvenes de linfoma de Hodgkin.[12,15-17,19] Los pacientes con antecedentes de mononucleosis infecciosa serológicamente comprobada tienen cuatro veces más riesgo de presentar linfoma de Hodgkin positivo para VEB; estos pacientes no tienen un aumento del riesgo de linfoma de Hodgkin negativo para el VEB.[20]

Inmunodeficiencia y linfoma de Hodgkin

El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta entre los individuos con inmunodeficiencia, aunque este no es tan alto como para el linfoma no Hodgkin.

Las características del linfoma de Hodgkin que se presenta en el contexto de la inmunodeficiencia son las siguientes:

  • El linfoma de Hodgkin habitualmente se presenta a una edad más temprana y con histologías diferentes a la esclerosis nodular en pacientes con inmunodeficiencias primarias.[21]

  • El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta hasta 50 veces más en pacientes con síndrome linfoproliferativo autoinmunitario que en la población general.[22]

  • Aunque no es una neoplasia maligna definitoria de sida, la incidencia del linfoma de Hodgkin parece aumentar en individuos infectados por el VIH, incluso en niños.[23,24]

Presentación clínica

Las siguientes características de presentación del linfoma de Hodgkin resultan de los efectos directos o indirectos del compromiso ganglionar o extraganglionar, y de los síntomas constitucionales relacionados con la citosina liberada por las células de Reed-Sternberg.

  • Aproximadamente 80% de los pacientes se presentan con adenopatía indolora, que con más frecuencia compromete las áreas supraclavicular o cervical.

  • La enfermedad mediastínica está presente en alrededor del 75% de los adolescentes y jóvenes adultos, y puede ser asintomática. En contraste, solo alrededor de 35% de los niños jóvenes con linfoma de Hodgkin tienen presentación mediastínica, lo que en parte refleja la tendencia de estos pacientes a celularidad mixta o histología de predominio linfocítico.

  • Aproximadamente 20% de los pacientes tendrán una adenopatía voluminosa (diámetro mediastínico máximo de un tercio o más del diámetro del tórax o un ganglio o un agregado ganglionar de más de 10 cm).

  • Sobre la base de datos de cohortes estudiadas por grupos cooperativos grandes, entre 80 y 85% de los niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin tienen compromiso de los ganglios linfáticos y del bazo solo (estadios I–III).

  • El restante 15 a 20% de los pacientes presentarán compromiso extraganglionar no contiguo (estadio IV). Los sitios más comunes de compromiso extraganglionar son los pulmones, el hígado, los huesos y la médula ósea.[25,26]

  • Los síntomas constitucionales no específicos, que incluyen fatiga, anorexia, pérdida de peso, prurito, sudores nocturnos y fiebre, se presentan en aproximadamente 25% de los pacientes.[25,26]

  • Solo tres síntomas constitucionales específicos (B) se correlacionaron con un pronóstico: fiebre sin explicación (temperatura oral superior a 38,0 °C), pérdida de peso sin explicación (10% del peso corporal dentro de los seis meses anteriores al diagnóstico) y sudores nocturnos abundantes.[27]

Factores pronósticos

A medida que mejoró el tratamiento del linfoma de Hodgkin, se volvió más difícil identificar los factores relacionados con el desenlace. Sin embargo, hay varios factores que influyen en el éxito y la elección del tratamiento. Estos factores están interrelacionados en el sentido que el estadio de la enfermedad, el volumen y dinamismo biológico son con frecuencia codependientes. Una complicación adicional para identificar factores pronósticos es su uso para determinar la intensidad del tratamiento. Por ejemplo, en un informe del ensayo multicéntrico German-Austrian Pediatric DAL-HD-90, la enfermedad voluminosa no fue un factor pronóstico del desenlace en un análisis multifactorial. Sin embargo, en este estudio se administraron dosis de irradiación de refuerzo a los pacientes con enfermedad residual después de la quimioterapia; lo que puede haber confundido la importancia de la enfermedad voluminosa en el momento de la presentación.[28] Esto subraya la complejidad de establecer factores pronósticos.

Los factores previos al tratamiento relacionados con un desenlace adverso observados en uno o más estudios son los siguientes:

  • Estadio avanzado de la enfermedad.[29]

  • Presencia de síntomas B.[25,26]

  • Presencia de enfermedad voluminosa.[25]

  • Extensión extraganglionar.

  • Tasa elevada de eritrosedimentación.

  • Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos de 11.500/mm3 o más).[29]

  • Anemia (hemoglobina inferior a 11,0 g/dl).

  • Sexo masculino.[26,29]

  • Respuesta al tratamiento inicial con quimioterapia.[23,30,31]

Los factores pronósticos identificados en estudios multinstitucionales seleccionados son los siguientes:

  • En el estudio de la Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie [GPOH]) GPOH-95, los síntomas B, la histología y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos para la supervivencia sin complicaciones observados en un análisis multifactorial.[26]

  • En un estudio de 320 niños con linfoma de Hodgkin estadificado clínicamente tratados en el seno del consorcio Stanford-St. Jude-Dana Farber Cancer Institute, el sexo masculino, la enfermedad en estadios IIB, IIIB o IV, el recuento de glóbulos blancos de 11.500/mm3 o más, y la hemoglobina inferior a 11,0 g/dl fueron factores pronósticos significativos de supervivencia sin enfermedad y supervivencia general (SG) más bajas. El pronóstico también se relacionó con el número de factores adversos.[29]

  • En el estudio CCG-5942, la combinación de síntomas B y enfermedad voluminosa se relacionó con un desenlace inferior.[25]

  • En un estudio de una sola institución, se observó que los pacientes afroamericanos tuvieron una tasa más alta de recaída que los pacientes de raza blanca, pero la SG fue similar.[32]

La rapidez de la respuesta a los ciclos iniciales de quimioterapia también parece ser importante para el pronóstico y se está usando en el entorno de investigación para determinar el tratamiento subsiguiente.[30,31,33] Está en evaluación la exploración por tomografía con emisión de positrones (TEP) como método para medir la respuesta temprana del linfoma de Hodgkin infantil.[34] La avidez por fluorodeoxiglucosa en el TEP después de dos ciclos de quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en adultos mostró que predice el fracaso del tratamiento y la supervivencia sin avance.[35-37] Se necesita realizar más estudios de niños para evaluar el papel de la respuesta temprana sobre la base de TEP. Queda por determinar el valor de la avidez en el TEP para predecir el desenlace y si se puede lograr un mejor desenlace mediante el cambio de estrategia terapéutica con base en la respuesta temprana observada en la TEP.

Aunque los factores pronósticos seguirán cambiando por el riesgo de estratificación y la elección del tratamiento, es probable que parámetros tales como estadio de la enfermedad, volumen, sintomatología sistémica y respuesta temprana a la quimioterapia permanezcan siendo importantes para el desenlace.

Bibliografía
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Clasificación celular y correlaciones biológicas

El linfoma de Hodgkin se caracteriza por un número variable de células gigantes multinucleadas características (células de Reed-Sternberg) o variantes celulares mononucleares grandes (células linfocíticas e histiocítica) con un fondo de células inflamatoria que comprenden linfocitos, histiocitos, histiocitos epitelioides, neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y fibroblastocitos. Las células inflamatorias se presentan en diferentes proporciones según el subtipo histológico. Se observó de manera concluyente que las células de Reed-Sternberg, o los linfocitos e histiocitos representan una población clonal. Casi todos los casos de linfoma de Hodgkin surgen de células B del centro germinal que no pueden sintetizar inmunoglobulina.[1,2] Las características histológicas y los síntomas clínicos del linfoma de Hodgkin se atribuyeron a numerosas citocinas, quimiocinas y productos de la familia de receptores del factor de necrosis tumoral (R-FNT) secretados por las células de Reed-Sternberg.[3]

El sello distintivo del linfoma de Hodgkin es la célula de Reed-Sternberg,[4] que tiene las siguientes características:

  • La célula de Reed-Sternberg es binucleada o multinucleada gigante con un núcleo bilobulado y dos nucléolos grandes que dan la apariencia característica de ojos de lechuza.[4]

  • La célula de Reed-Sternberg maligna contiene solo cerca de 1% del abundante infiltrado celular reactivo de linfocitos, macrófagos, granulocitos y eosinófilos en las muestras implicadas.[4]

  • Las células de Reed-Sternberg casi siempre expresan CD30 y aproximadamente en 70% de los pacientes expresan CD15. CD20 se expresa en aproximadamente 6 a 10% de los casos y, en general, las células de Reed-Sternberg no expresan antígenos de células B como CD45, CD19 y CD79A.[5-7]

  • La mayoría de los casos de linfoma de Hodgkin clásico se caracterizan por expresión de R-FNT y sus ligandos, así como una producción desequilibrada de citocinas y quimiocinas de Th2. La activación de R-FNT resulta en la activación constitutiva del factor nuclear κ B.[8]

  • Las células de Reed-Sternberg exhiben una activación constitutiva del factor nuclear κ B, que puede prevenir la apoptosis y proporcionar una ventaja de supervivencia.[8]

El linfoma de Hodgkin se puede dividir en las dos amplias clases patológicas siguientes:[9,10]

Linfoma de Hodgkin clásico

El linfoma de Hodgkin clásico se divide en los cuatro subtipos siguientes:

  • Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
  • Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
  • Linfoma de Hodgkin con celularidad mixta.
  • Linfoma de Hodgkin con depleción linfocitaria.

Estos subtipos se definen de acuerdo con el número de células de Reed-Sternberg, las características del medio inflamatorio y la presencia o la ausencia de fibrosis.

Las características de los subtipos histológicos del linfoma de Hodgkin clásico son las siguientes:

  • El linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos puede tener una apariencia nodular, pero el análisis inmunofenotípico permite distinguir esta forma del linfoma de Hodgkin del linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico.[11] Las células del linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos expresan CD15 y CD30, mientras que el linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico casi nunca expresa CD15.

  • En los Estados Unidos, el linfoma de Hodgkin con histología de esclerosis nodular representa aproximadamente 80% de casos de linfoma de Hodgkin en los niños mayores y adolescentes, pero solo 55% de casos en los niños más pequeños.[12] Este subtipo se distingue por la presencia de bandas colágenas que dividen el ganglio linfático en nódulos que, a menudo, contiene una variante de células Reed-Sternberg llamadas células lagunares. Algunos patólogos subdividen la esclerosis nodular en dos subgrupos (EN-1 y EN-2) sobre la base del número de células de Reed-Sternberg presentes. La transformación del factor de crecimiento β puede ser la causa de la fibrosis en el subtipo del linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.

    En un estudio de más de 600 pacientes de linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular realizados en tres hospitales universitarios diferentes de los Estados Unidos, se observó que se identificaron dos haplotipos de ALH en la región de clase II, que se correlacionaron con 70% de riesgo presentar un linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.[13] Otro haplotipo se relacionó con una disminución del riesgo de 60%. Se formuló la hipótesis de que estos haplotipos producen respuestas inmunitarias atípicas que conducen al linfoma de Hodgkin.

  • El linfoma de Hodgkin con celularidad mixta es más común en niños pequeños que en adolescentes y adultos; el linfoma de Hodgkin con celularidad mixta representa aproximadamente 20% de los casos en niños menores de 10 años, pero aproximadamente 9% en niños mayores y adolescentes de 10 a 19 años en los Estados Unidos.[12] Las células de Reed-Sternberg son frecuentes en un trasfondo de abundantes células reactivas normales (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos). La interleucina 5 puede ser la causa de la eosinofilia en el linfoma de Hodgkin con celularidad mixta. Este subtipo se puede confundir con un linfoma no Hodgkin.

  • El linfoma de Hodgkin con depleción linfocitaria es poco frecuente en los niños. Es común en pacientes adultos con el virus de la inmunodeficiencia humana. Este subtipo se caracteriza por la presencia de numerosas células de grandes, extrañas y malignas, muchas células de Reed-Sternberg y escasos linfocitos. La fibrosis difusa y la necrosis son comunes. Muchos casos que se diagnosticaban antes como linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica, ahora se reconocen como linfoma de células B grandes difuso, linfoma anaplásico de células grandes o linfoma de Hodgkin clásico con esclerosis nodular y depleción linfocitaria.[14]

Linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular
  • Hay cálculos variables sobre la frecuencia relativa del linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular en la población pediátrica, que oscilan entre 5 y 10%. La frecuencia relativa es más alta en niños menores de 10 años, en comparación con los niños de 10 a 19 años.[12] El linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular es más común en los varones menores de 18 años.[15] Se publicó una revisión integral del linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular, en la que se aborda la biología, la evaluación y el tratamiento.[16]

  • Los pacientes de linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular generalmente se presentan con enfermedad localizada no voluminosa que, con poca frecuencia compromete el mediastino.[15] Casi todos los pacientes son asintomáticos.

  • El linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular se caracteriza por pruebas moleculares e inmunofenotípicas de diferenciación de linaje B, con las siguientes características distintivas:
    • El linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular se caracteriza por células grandes con núcleos multilobulados, conocidos como células palomitas de maíz. Estas células expresan antígenos de células B, como CD19, CD20, CD22 y CD79A, y son negativas para CD15; pueden expresar CD30 o no expresarlo.[16]

    • Los oncogenes OCT-2 y BOB.1 se expresan ambos en el linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular; no se expresan en las células de pacientes con linfoma de Hodgkin clásico.[17]

    • Una distinción confiable del linfoma no Hodgkin es problemática en los subtipos difusos con células linfocíticas e histiocíticas contra un fondo difuso de células T reactivas.[18]

    • Puede ser difícil distinguir el linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular de la transformación evolutiva de los centros germinales o el linfoma de células B rico en células T.[19]

  • La quimioterapia o la radioterapia producen una supervivencia sin evolución a largo plazo y supervivencia general en pacientes de linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular; sin embargo, se notificaron recidivas tardías hasta 10 años después del tratamiento inicial.[20-22]

  • Las muertes de personas con linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular se observan con más frecuencia por complicaciones del tratamiento o la presentación de neoplasias subsiguientes (incluso linfoma no Hodgkin); ello recalca la importancia del uso sensato de la quimioterapia y la radioterapia en la presentación inicial y después de la recidiva de la enfermedad.[20,21]

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Diagnóstico y estadificación

La estadificación y la evaluación del estado de la enfermedad se llevan a cabo en el momento del diagnóstico y se vuelve a realizar temprano en el transcurso de la quimioterapia y al final de esta.

Estadificación pretratamiento

El diagnóstico y la estadificación diagnóstica son factores determinantes fundamentales para la selección del tratamiento. La evaluación inicial del niño con linfoma de Hodgkin incluye los siguientes elementos:[1,2]

  • Antecedentes detallados de síntomas sistémicos.
  • Examen físico.
  • Estudios de laboratorio.
  • Imágenes anatómicas, incluso radiografías de tórax; exploraciones por tomografía computarizada (TC) del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis.
  • Estudios de imaginología funcional, incluso exploraciones por tomografía con emisión de positrones (TEP).
Síntomas sistémicos

Los siguientes tres síntomas constitucionales específicos (síntomas B) se correlacionan con el pronóstico y se deben considerar cuando se asigna el estadio:

  • Fiebre idiopática con temperaturas por encima de 38,0 °C por vía oral.
  • Pérdida idiopática de peso de 10% dentro de los 6 meses anteriores al diagnóstico.
  • Sudores nocturnos abundantes.

Otros síntomas constitucionales relacionados con el linfoma de Hodgkin sin significación pronóstica importante son los siguientes:

  • Prurito.
  • Dolor ganglionar inducido por el alcohol.
Examen físico
  • Todas las áreas ganglionares, incluso el anillo de Waldeyer, se deben evaluar mediante un examen físico cuidadoso.
  • Los ganglios agrandados se deberán medir para establecer un punto de comparación cuando se evalúa la respuesta a los tratamientos.
Estudios de laboratorio
  • Los parámetros hematológicos y químicos de la sangre muestran cambios inespecíficos que se pueden correlacionar con el grado de la enfermedad.
  • Las anomalías de los recuentos de sangre periférica pueden incluir leucocitosis neutrófila, linfopenia, eosinofilia y monocitosis.
  • Si los reactivos de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, son anormales en el momento del diagnóstico, pueden ser útiles en la evaluación de seguimiento.[3]
Imágenes anatómicas

La información anatómica obtenida mediante TC se complementa con las imágenes de una exploración funcional con PET, que es sensible para determinar los sitios de compromiso inicial, particularmente aquellos demasiado pequeños para ser considerados anormales según los criterios de TC.

Definición de la enfermedad voluminosa

Las radiografías del tórax posterior-anterior y lateral continúan siendo importantes dado que el criterio para linfadenopatía mediastínica voluminosa usada en los protocolos norteamericanos se define por la proporción entre el diámetro de la masa de ganglios linfáticos mediastínicos y el diámetro máximo de la caja torácica en una radiografía en posición vertical; una proporción de 33% o más se considera voluminosa. Esta definición ya no se usa en algunos protocolos europeos porque no influye en la clasificación de riesgos.

Los criterios de linfadenopatía periférica voluminosa (no mediastínica) de masas ganglionares globales mayores de 4 a 6 cm variaron según los protocolos de estudio de los grupos cooperativos. Esta característica de la enfermedad no se usó de manera congruente en todos los grupos para estratificar el riesgo.

Criterios de compromiso linfomatoso mediante TC

La definición de criterios estrictos de tamaño mediante TC para establecer el compromiso ganglionar linfomatoso es complicada por varios factores, como la superposición entre la hiperplasia reactiva benigna y la linfadenopatía maligna, y la oblicuidad de la orientación ganglionar con respecto al plano de exploración. Entre las dificultades adicionales más específicas para los niños, se incluyen la mayor variabilidad del tamaño ganglionar normal con región corporal y la edad, y la presentación frecuente de una hiperplasia reactiva.

Entre los conceptos generales con respecto a la definición del compromiso linfomatoso en una TC, se incluyen los siguientes:

  • El agrupamiento ganglionar contiguo o enredando son sumamente sugestivos de compromiso linfomatoso.

  • Cualquier lesión de masa focal suficientemente grande como para caracterizarse en un órgano visceral se considera compromiso linfomatoso, a menos que las características de las imágenes indiquen una etiología alternativa.

  • En los protocolos norteamericanos se usaron criterios de tamaño uniforme: una lesión cuantificable por TC se define como aquella que se puede medir con exactitud en dos dimensiones ortogonales, para lo cual normalmente es necesaria una lesión de por lo menos 1 cm de diámetro para sitios extraganglionares; los ganglios linfáticos se consideran anormales si el eje largo mide 1,5 cm o más, o entre 1,1 y 1,5 cm con un eje corto de por lo menos 1,0 cm.

  • Los criterios para el compromiso ganglionar pueden variar según el grupo cooperativo o el protocolo. Por ejemplo, en el estudio de la Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) (GPOH-HD-2002), que ya se completó, se determinó el compromiso ganglionar si el ganglio era mayor de 2 cm en su diámetro más grande. El ganglio no se incluyó si era de menos de 1 cm y se consideró cuestionablemente comprometido si tenía entre 1 y 2 cm. La decisión sobre el compromiso se basó en todos los datos probatorios clínicos disponibles.[4]

Estudios de imaginología funcional

El procedimiento de imaginología que se recomienda en la actualidad para la estadificación inicial es TEP.[5,6] En la exploración con TEP, la captación del análogo de la glucosa radiactiva, 18-fluoro-2-desoxiglucosa (FDG) se correlaciona con actividad proliferativa en tumores que experimentan glucólisis anaerobia. TEP-CT, que integra las características funcionales y anatómicas tumorales, se usa a menudo para clasificar y supervisar a los pacientes pediátricos de linfoma de Hodgkin. La avidez residual o persistente de FDG se vinculó con el pronóstico y la necesidad de tratamiento adicional en la evaluación postratamiento.[7-10]

Los conceptos generales para considerar con respecto a la definición del compromiso linfomatoso mediante FDG-TEP incluyen los siguientes aspectos:

  • La concordancia entre los datos de TEP y TC es generalmente alta para las regiones ganglionares, pero puede ser significativamente más baja para los sitios extraganglionares. En un estudio en el que se analizó específicamente a pacientes pediátricos de linfoma de Hodgkin, la evaluación de la estadificación inicial mediante la comparación de datos de TEP y TC mostró una concordancia general de aproximadamente 86%. Las tasas de la concordancia fueron significativamente más bajas para el bazo, los nódulos pulmonares, hueso y médula ósea, y derrames pleurales y pericárdicos.[11] Un informe sobre 38 pacientes, que comparó el compromiso de la médula ósea diagnosticado mediante una biopsia con compromiso de la médula ósea evaluado mediante la positividad de la exploración por TEP. El informe mostró que la sensibilidad de la TEP fue de 87,5% y el valor pronóstico negativo de la TEP fue de 96% en el compromiso de la médula ósea.[12]

  • La integración de los datos obtenidos en las exploraciones con TEP puede conducir a cambios significativos en la estadificación.[13] En el estudio antes mencionado,[11] los hallazgos de TEP dieron lugar a un cambio de estadificación en 50% de pacientes (con un número casi igual de pacientes que ascienden y descienden en la escala de estadificación) y a ajustes posteriores en los volúmenes de tratamiento con radioterapia hacia el campo comprometido en 70% de pacientes (más probablemente una adición que una exclusión).

  • Los criterios de estadificación usando la información obtenida en las exploraciones con TEP y TC dependen del protocolo pero, para la estadificación, generalmente no se deben tener en cuenta áreas de positividad en la TEP que no se corresponden con lesiones anatómicas detectadas en el examen clínico o con los criterios de tamaño en la exploración con TC.

  • Una presunta lesión anatómica que es negativa en TEP no se debe considerar comprometida a menos que se compruebe mediante una biopsia.

FDG-TEP tiene limitaciones en el entorno pediátrico. La avidez del marcador se puede observar en una variedad de afecciones no malignas, incluso el retorno tímico que generalmente se ve después de la finalización del tratamiento del linfoma. La avidez de FDG de los tejidos normales, por ejemplo la grasa parda de la musculatura cervical, puede confundir la interpretación de la presencia de compromiso ganglionar por el linfoma.[5]

Establecimiento del diagnóstico del linfoma de Hodgkin

Después de una evaluación fisiológica y radiográfica cuidadosa del paciente, se debe usar el procedimiento menos invasivo para establecer el diagnóstico del linfoma.

Los temas clave a considerar al elegir el abordaje de diagnóstico incluyen los siguientes:

  • Si fuera posible, el diagnóstico se debe establecer mediante la biopsia de uno o más ganglios linfáticos periféricos. La citología de aspiración de por sí no se recomienda debido a la falta de tejido estrómico, el número reducido de células presentes en la muestra y la dificultad de clasificar el linfoma de Hodgkin en uno de los subtipos.

  • Se puede usar una biopsia guiada por imágenes para obtener tejido de diagnóstico de los ganglios linfáticos intratorácicos o intrabdominales. Sobre la base de los sitios comprometidos de la enfermedad, los procedimientos alternativos no invasivos que se pueden considerar incluyen toracoscopia, mediastinoscopia y laparoscopía. Con poca frecuencia es necesario realizar una toracotomía o laparotomía para obtener acceso a tejido de diagnóstico.

  • Los pacientes con masas mediastínicas grandes tienen riesgo de paro cardíaco o respiratorio durante anestesia general o sedación fuerte.[14] Después de la planificación cuidadosa de la anestesia, puede ser factible la biopsia de ganglios linfáticos periféricos o la biopsia con aguja gruesa guiada por imagen de los ganglios linfáticos mediastínicos, mediante una sedación leve y anestesia local antes de utilizar procedimientos más invasivos. Se debe evitar que los pacientes adopten una posición supina. La mayoría de los procedimientos, incluidas las exploraciones por TC, se pueden realizar con el paciente colocado de costado o decúbito prono.

  • Si el compromiso de las vías respiratorias excluye la realización de un procedimiento operatorio de diagnóstico, se debe considerar el tratamiento preoperatorio con esteroides o la radioterapia localizada. Dado que el tratamiento preoperatorio puede afectar a la capacidad de obtener un diagnóstico tisular exacto, se debe obtener una biopsia de diagnóstico tan pronto como se alivien los riesgos relacionados con la anestesia general o la sedación fuerte.

  • Debido a que el compromiso de la médula ósea es relativamente poco frecuente en los pacientes pediátricos de linfoma de Hodgkin, solo se debe realizar una biopsia de médula ósea bilateral en pacientes con enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) o síntomas B.[15]

Clasificación en estadios de Ann Arbor para el linfoma de Hodgkin

El estadio se determina mediante signos anatómicos probatorios de la enfermedad, obtenidos mediante exploraciones con TC junto con procedimientos de imaginología funcional. La clasificación en estadios utilizada para el linfoma de Hodgkin se adoptó en la Conferencia de Ann Arbor celebrada en 1971 [16] y se revisó in 1989.[17] La estadificación es independiente de las modalidades de imaginología que se utilizan.

Cuadro 1. Clasificación en estadios de Ann Arbor para el linfoma de Hodgkina
Estadio  Descripción 
ICompromiso de un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I); o compromiso localizado de un solo órgano o sitio extralinfático, en ausencia de compromiso de algún ganglio linfático (IE).
IICompromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático con compromiso relacionado de ganglio linfático regional, con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE).
IIICompromiso de regiones de ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma (III), que también puede estar acompañado por diseminación extralinfática con compromiso relacionado de ganglio linfático adyacente (IIIE) o por compromiso del bazo (IIIS), o ambos (IIIE,S).
IVCompromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado de ganglios linfáticos o sin este, o compromiso de órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de algún ganglio linfático, pero junto con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (distinto de la diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.
Designaciones aplicables a cualquier estadio
ANo hay síntomas.
BFiebre (temperatura >38 ºC), sudores nocturnos abundantes, pérdida idiopática de peso de >10% dentro de los 6 meses anteriores al diagnóstico.
ECompromiso de un único sitio extraganglionar contiguo o proximal al sitio ganglionar conocido.
SCompromiso del bazo.
aReproducido con permiso de AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607-11.[18]

La enfermedad extralinfática que produce la diseminación directa de una región comprometida de ganglios linfáticos se designa E. La enfermedad extralinfática puede causar confusión durante su estadificación. Por ejemplo, la designación E no es apropiada en casos de enfermedad generalizada o enfermedad extralinfática difusa (por ejemplo, un derrame pleural grande que es citológicamente positivo para el linfoma de Hodgkin), que se deben considerar en estadio IV. Si se documentó la prueba patológica de compromiso no contiguo de uno o más sitios extralinfáticos, se hace figurar en la lista el símbolo para el sitio del compromiso seguido de un signo más (+). El procedimiento actual es asignar un estadio clínico sobre la base de los hallazgos de la evaluación clínica; sin embargo, la confirmación patológica del compromiso extralinfático no contiguo se indica con toda claridad para la asignación al estadio IV.

Estratificación del riesgo

Después de que se determina el diagnóstico y se obtienen los datos de evaluación de la estadificación, los pacientes se clasifican luego más en grupos de riesgo para planificar el tratamiento. La clasificación de los pacientes en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto riesgo varía considerablemente entre los diversos grupos de investigación pediátrica y, a menudo, hasta en diferentes estudios realizados por el mismo grupo, como se resume en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Criterios utilizados para la clasificación de grupos de riesgo en los ensayos clínicos sobre linfoma de Hodgkin infantila
Ensayo Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto 
Children's Oncology Group
AHOD0031 [20]IA voluminosa o E; IB; IIA voluminosa o E; IIB; IIIA, IVA
AHOD0431 [21]IA, IIA sin masa tumoral
AHOD0831 IIIB, IVB
C5942 [22]IA, IB, IIA sin masa tumoral, sin ganglios hiliares y <4 sitiosIA, IB, IIA voluminosas, ganglios hiliares o ≥4 sitios; IIIIV
C59704 [23]IIB/IIIB voluminosa, IV
P9425/P9426 [24]IA, IIA sin masa tumoralIB, IIA, IIIA1 voluminosas; IIIA2IIB, IIIB, IV
German Multicenter/Euronet
GPOH-HD 95; GPOH-HD 2002; PHL-C1 [4,25,26]1A/B, IIAIEA/B;IIEA; IIB; IIIAIIEB; IIIEA/B; IIIB; IV
Stanford/St. Jude/Dana-Farber Cancer Institute Consortium
HOD05 IB, IIIA, IA/IIA con E, ≥3 sitios o con gran masa tumoral
HOD08 IA, IIA sin gran masa tumoral, E y <3 sitios
HOD99 IIB, IIIB, IV

E = extralinfático.
aAdaptado de Kelly.[19]

Aunque todos los principales grupos de investigación clasifican a los pacientes según criterios clínicos, como el estadio y la presencia de síntomas B, el compromiso extraganglionar o la enfermedad voluminosa, la comparación de resultados a través de los ensayos es adicionalmente complicada debido a diferencias en la definición de estos criterios individuales.

Evaluación de la respuesta

Se puede refinar la clasificación del riesgo mediante una evaluación de la respuesta obtenida después de los ciclos iniciales de quimioterapia o después de su terminación.

Evaluación preliminar de la respuesta

La respuesta provisional al tratamiento inicial, que se puede evaluar de acuerdo con el volumen de reducción de la enfermedad o el estado funcional de esta en las pruebas de imaginología funcional, es una variable pronóstica importante tanto en el estadio temprano como avanzado del linfoma de Hodgkin infantil.[27,28] Las definiciones de la respuesta provisional son variables y específicas para cada protocolo, pero pueden variar desde reducciones de volumen de más de 50% hasta el logro de una respuesta completa con una reducción de más de 95% del volumen, que se verifica mediante imágenes anatómicas o resolución de la avidez por FDG-TEP.[4,21,24]

La rapidez de la respuesta al tratamiento inicial se utilizó en la estratificación del riesgo para adaptar terapia con el fin de aumentarla para los pacientes de riesgo más alto o reducir los efectos tardíos y, al mismo tiempo, mantener la eficacia.

Resultados de ensayos específicos en los que se usa una respuesta preliminar para ajustar la dosis al tratamiento
  • El Pediatric Oncology Group usó un abordaje de tratamiento con base en la respuesta con dosis frecuentes de ABVE-PC (doxorrubicina, bleomicina, vincristina, etopósido-prednisona, ciclofosfamida) para pacientes en estadio avanzado desfavorable en combinación con 21 Gy de radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC).[24] El abordaje de dosis frecuentes permitió reducir la exposición a la quimioterapia en 63% de pacientes que lograron una respuesta rápida temprana después de tres ciclos de ABVE-PC. La supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue comparable a la de quienes lograron una respuesta temprana rápida (86%; tratados con tres ciclos de ABVE-PC) y a la de quienes tuvieron una respuesta temprana rápida (83%; tratados con cinco ciclos de ABVE-PC) seguidos de 21 Gy de RTCC.

  • En el ensayo del Children's Cancer Group (CCG) (CCG-59704), se evaluó el tratamiento con base en la respuesta presentada a cuatro ciclos de dosis intensivas del régimen BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona), seguidos de una consolidación adaptada según el sexo para pacientes pediátricos de linfoma de Hodgkin en estadio IIB, IIIB con enfermedad voluminosa y IV.[23] Para las niñas con respuesta temprana rápida, se administraron otros cuatro ciclos de CGPF/ABV (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina, vinblastina) (sin RTCC) con la finalidad de reducir el riesgo de cáncer de mama. Los varones con respuesta temprana rápida recibieron dos ciclos de ABVD seguidos de RTCC. Quienes tuvieron una respuesta temprana lenta recibieron cuatro ciclos adicionales de BEACOPP y RTCC. La respuesta temprana rápida (definida por la resolución de los síntomas B y >70% de reducción de volumen tumoral) se logró en 74% de los pacientes después de cuatro ciclos de BEACOPP y la SSC a 5 años de esta cohorte fue de 94% (mediana de seguimiento, 6,3 años).

Evaluación de la respuesta al finalizar la quimioterapia

La reestadificación se lleva a cabo tras la finalización de toda la quimioterapia inicial planificada y se puede usar para determinar la necesidad de radioterapia de consolidación. Los conceptos clave a considerar son los siguientes:

  • Definición de la respuesta completa.
    • Aunque la respuesta completa se puede definir como ausencia de enfermedad mediante un examen clínico o estudios de imaginología, en los ensayos de linfoma de Hodgkin se define a menudo por una reducción mayor de 70 a 80% de la enfermedad y un cambio de la positividad inicial a la negatividad en la imaginología funcional.[29] Esta definición es necesaria para el linfoma de Hodgkin porque es común la enfermedad residual fibrótica, en particular en el mediastino. En algunos estudios, se considera que tales pacientes presentan una respuesta completa no confirmada.

    • La definición de la respuesta completa varía según el protocolo y el grupo cooperativo. En los estudios de la GPOH, se usan criterios muy estrictos de una reducción mínima del volumen tumoral de 95% o menos de 2 ml de volumen residual en la TC. Apreciar esta diferencia en los criterios de respuesta completa comparados con los que se usan en los protocolos norteamericanos es una consideración importante para la omisión de la radioterapia, que se estipula en los ensayos de GPOH para los pacientes de riesgo favorable que cumplen estos criterios estrictos de respuesta completa.[4]

  • Sincronización de la exploración con TEP después de completar el tratamiento.
    • La sincronización de la exploración con TEP después de completar el tratamiento es un tema importante. Para los pacientes tratados con quimioterapia sola, las exploraciones con TEP se deberán realizar un mínimo de tres semanas después de la finalización del tratamiento; los pacientes cuya última modalidad de tratamiento fue radioterapia, no se deben someter a exploración con TEP hasta 8 a 12 semanas después de la radiación.[30]

  • Uso de la imaginología anatómica y funcional para evaluar la respuesta.
    • La evaluación de la respuesta mediante imaginología anatómica y funcional parece ser superior a la imaginología anatómica sola.

    • En un examen de los International Workshop Criteria revisados para comparar la evaluación de la respuesta del linfoma de Hodgkin mediante TC sola o TC junto con imaginología con TEP, se demostró que la combinación de TC e imaginología con TEP fue más exacta que la imaginología con TC sola.[30,31] Si bien se intentó la International Harmonization para evaluar la respuesta de FDG-TEP en adultos, todavía no se evaluó en poblaciones pediátricas.[32,33]

    • Un estudio del Children's Oncology Group evaluó la vigilancia mediante TC y la detección de la recaída del linfoma de Hodgkin en estadio intermedio y avanzado. La mayoría de las recaídas se presentaron durante el primer año luego del tratamiento o se detectaron mediante análisis de laboratorio, físicos o de sintomatología. El método de detección de la recaída tardía ya sea por imaginología o cambio clínico, no afectó la supervivencia general. El uso rutinario de la TC a los intervalos que se usaron en este estudio no mejoró el resultado.[34] Otras investigaciones apoyaron el concepto de reducción de la frecuencia de las pruebas de imaginología.[35-37]

    • Se debe tener cuidado al realizar el diagnóstico de las enfermedades recidivantes o resistentes al tratamiento sobre la base exclusiva de la imaginología anatómica y funcional, porque los resultados positivos falsos son bastante comunes.[38-42] En consecuencia, se recomienda la confirmación patológica de la enfermedad resistente al tratamiento o recidivante antes de modificar los planes terapéuticos.

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Tratamiento de niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin recién diagnosticado



Descripción histórica del tratamiento del linfoma de Hodgkin

La supervivencia a largo plazo de niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin se logró mediante la administración de radioterapia, quimioterapia multifarmacológica y tratamiento de modalidad combinada. En casos seleccionados de linfoma de Hodgkin localizado con predominio linfocítico, la resección quirúrgica completa puede ser curativa y eliminar la necesidad de tratamiento citotóxico.

Entre las opciones de tratamiento para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin, se incluyen las siguientes:

  1. Radioterapia como modalidad única.
    • El reconocimiento del exceso de efectos adversos de la radioterapia de dosis alta sobre el desarrollo osteomuscular de los niños motivó investigaciones sobre quimioterapia multifarmacológica sola o con dosis inferiores de radiación (15–25,5 Gy) para reducir los volúmenes de tratamiento (campos comprometidos) y la quimioterapia multifarmacológica. También condujo al abandono de la administración de radiación como modalidad única y la restricción de su uso en los ensayos contemporáneos.[1-3]

    • El reconocimiento del exceso de riesgo de enfermedades cardiovasculares y carcinogénesis secundaria en los sobrevivientes adultos tratados por linfoma de Hodgkin durante la niñez condujo a la restricción de la radioterapia como modalidad única en los ensayos contemporáneos.[4,5]

  2. Quimioterapia multifarmacológica como modalidad única.
    • El establecimiento de combinaciones sin resistencia cruzada de MOPP (mecloretamina, vincristina [Oncovin], procarbazina y prednisona) formuladas en la década de 1960 y de ABVD (doxorrubicina [Adriamycin], bleomicina, vinblastina, dacarbazina) formuladas en la década de 1970 hicieron posible la supervivencia a largo plazo de pacientes de linfoma de Hodgkin avanzado y desfavorable (por ejemplo, voluminoso, sintomático).[6,7] Las secuelas relacionada con MOPP incluyen un riesgo relacionado con la dosis de infertilidad, mieloplasia secundaria y leucemia.[2,8] La administración de regímenes derivados de MOPP en los que se sustituyen las sustancias menos leucemógenas y los alquilantes gonadotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida) con mecloretamina o restringiendo la exposición a dosis acumuladas de alquilante reduce este riesgo.[9] Las secuela relacionadas con ABVD incluyen el riesgo relacionado con la dosis de toxicidad cardiopulmonar vinculada a la doxorrubicina y la bleomicina. Para reducir este riesgo en pacientes pediátricos, se restringe de forma preventiva la dosis acumulada de estas sustancias.[10-12]

    • Con el fin de reducir la toxicidad relacionada con la quimioterapia, se formularon regímenes híbridos alternando MOPP y ABVD, o tratamientos derivados en los que se utilizaron dosis acumuladas totales más bajas de alquilantes, doxorrubicina y bleomicina.[13,14]

    • Se incorporó el etopósido en los regímenes de tratamiento como una alternativa eficaz a los alquilantes, con la finalidad de reducir la toxicidad gonadal y mejorar la actividad antineoplásica.[15] Las secuelas relacionadas con el etopósido incluyen el aumento de riesgo de mielodisplasia secundaria y leucemia, que parece poco frecuente cuando se usa el etopósido en dosis restringidas en los regímenes para el linfoma de Hodgkin pediátrico.[16]

    • Todas las sustancias de los regímenes MOPP y ABVD originales se continúan usando en los regímenes actuales de tratamiento pediátrico. COPP (en el que se sustituye la ciclofosfamida con mecloretamina) remplazó casi uniformemente a MOPP como régimen alquilante preferido en la mayoría de los ensayos de primera línea.

  3. Radioterapia y quimioterapia multifarmacológica como modalidad combinada de tratamiento. Las consideraciones con respecto al uso de quimioterapia multifarmacológica sola comparada con la modalidad combinada de tratamiento, incluyen los siguientes comentarios:
    • El tratamiento con quimioterapia sin resistencia cruzada sola ofrece ventajas para los niños tratados en centros que carecen de instalaciones de radiación y personal capacitado, así como las modalidades de imaginología diagnóstica necesarias para la estadificación clínica. Esta opción de tratamiento también evita la posible inhibición a largo plazo del crecimiento, la disfunción orgánica y la inducción de un tumor sólido relacionada con la radiación.

    • Los protocolos de tratamiento de quimioterapia sola prescriben generalmente dosis acumuladas mayores de un alquilante y quimioterapia con antraciclina, que puede producir morbilidad aguda y tardía por mielosupresión, efectos tóxicos cardíacos, lesión gonadal y leucemia secundaria.

    • En general, el uso de quimioterapia combinada y radioterapia de dosis bajas al campo comprometido (DB-RTCC) amplía el espectro de toxicidades posibles, mientras reduce la gravedad de las toxicidades individuales de los medicamentos o aquellas relacionadas con la radiación. Los resultados de ensayos prospectivos y los ensayos controlados aleatorizados indican que el tratamiento de modalidad combinada, comparado con la quimioterapia sola, produce una supervivencia sin complicaciones (SSC) superior. Sin embargo, debido a la eficacia del tratamiento de segunda línea, la supervivencia general (SG) no varió entre los grupos estudiados.[17,18]

Enfoques de tratamiento

En el tratamiento actual del linfoma de Hodgkin infantil se usa un paradigma adaptado al riesgo y basado en la respuesta que asigna la extensión e intensidad del tratamiento de acuerdo con tales factores relacionados con la enfermedad como el estadio, el número de regiones ganglionares comprometidas, el volumen tumoral, la presencia de síntomas B y la respuesta temprana a la quimioterapia verificada mediante imaginología funcional. También se pueden considerar la edad, el sexo y el subtipo histológico en la planificación del tratamiento.

Designación del riesgo
  • Entre las características clínicas favorables, se incluyen el compromiso ganglionar localizado en ausencia de síntomas B y la enfermedad voluminosa. Los factores de riesgo considerados en otros estudios comprenden el número de regiones ganglionares comprometidas, la presencia de adenopatía hiliar, el tamaño de la linfadenopatía periférica y la diseminación extraganglionar.[19]

  • Entre las características clínicas desfavorables, se incluye la presencia de síntomas B, linfadenopatía mediastínica o periférica voluminosa, diseminación extraganglionar de la enfermedad y enfermedad avanzada (estadios IIIB–IV).[19] Se designa linfadenopatía mediastínica voluminosa cuando la proporción entre la medida máxima de la linfadenopatía mediastínica y la cavidad intratorácica es igual o superior a 33% en una radiografía de tórax en posición vertical.

  • La enfermedad localizada (estadios I, II y IIIA) con características desfavorables se puede tratar en forma similar a la enfermedad en estadio avanzado en el marco de algunos protocolos o con tratamiento de intensidad intermedia.[19]

  • La incongruencia en la categorización de riesgos entre los estudios hace que la comparación de los resultados de estudio resulte un desafío.

Paradigmas de tratamiento adaptado al riesgo
  • Ningún abordaje de tratamiento es ideal para todos los pacientes pediátricos y adultos jóvenes debido a las diferencias en la etapa de desarrollo relacionada con la edad y la sensibilidad a la toxicidad de la quimioterapia relacionada con el sexo.

  • La estrategia general de tratamiento que se usa para tratar a niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin es la quimioterapia para todos los pacientes, con radiación o sin esta. El número de ciclos y la intensidad de la quimioterapia se puede determinar por la rapidez y el grado de respuesta, así como la dosis de radiación y el volumen.

  • En ensayos clínicos en curso para pacientes con presentación favorable de la enfermedad, se evalúa la eficacia del tratamiento con menos ciclos de quimioterapia combinada sola para la que se limita las dosis de antraciclinas y alquilantes.

  • En ensayos actuales para pacientes con presentación intermedia o desfavorable de la enfermedad, se prueba si se puede limitar la radiación y la quimioterapia para los pacientes que logran una respuesta temprana rápida a regímenes de quimioterapia con dosis intensivas.

  • En los regímenes vinculados con el sexo, se considera que los pacientes varones son más vulnerables a la toxicidad gonadal de loa quimioterapia con alquilantes y que las pacientes mujeres tienen un riesgo importante de cáncer de mama después de la radiación dirigida al pecho.

Tratamiento con base en la histología (linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular en estadio I)

El subtipo histológico puede dirigir el tratamiento de pacientes en estadio I de linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular resecado por completo, cuyo tratamiento inicial puede ser cirugía sola.

Este abordaje de tratamiento se fundamenta en los siguientes hallazgos consignados en la bibliografía:

  • Tanto los niños como los adultos tratados por linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular tienen un desenlace favorable, en particular cuando la enfermedad está localizada (estadio I), como ocurre en la mayoría de los pacientes.[20-23]

  • La muerte de sobrevivientes a largo plazo de un linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular es más probable que se produzca por la toxicidad relacionada con el tratamiento (tanto aguda como a largo plazo) que por el linfoma.[24,25]

  • Aunque el tratamiento estándar de niños con linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular es quimioterapia más DB-RTCC, hay informes de pacientes tratados con quimioterapia sola o con resección completa de la enfermedad ganglionar aislada sin quimioterapia. En un estudio o ensayo con la participación de 52 pacientes de linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular, quienes se trataron con quimioterapia sola, la SSC a 5 años fue de 96%.[23][Grado de comprobación: 1iiDi] La resección quirúrgica de la enfermedad localizada produce una supervivencia sin enfermedad prolongada en una proporción importante de pacientes, y permite eliminar la necesidad de tratamiento citotóxico inmediato.[21,22,26] La recidiva posterior a la resección quirúrgica no se relacionó con un aumento significativo en la estadificación, o una transformación histológica que conduzca a un linfoma de células B mucho más dinámico.[21]

En el Cuadro 8 se puede observar un resumen con enfoques de tratamiento para el linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular.

Radioterapia

Como se señala en las secciones anteriores, la mayoría de los niños recién diagnosticados se tratarán solo con quimioterapia adaptada al riesgo o en combinación con radioterapia (RT) de consolidación. Los volúmenes de RT pueden tener definiciones variables y específicas para los protocolos pero, por lo general, abarcan las regiones de ganglios linfáticos inicialmente comprometidos en el momento del diagnóstico, sin inclusión extensa de las regiones no comprometidas. Las reducciones de campos de RT se realizan como respuesta a la regresión tumoral lograda con la quimioterapia.[27]

Consideraciones con respecto al volumen

Con los adelantos logrados en la terapia sistémica, las definiciones de campos de RT evolucionaron y se volvieron cada vez más restringidas. Ya no se necesita la RT para esterilizar toda la enfermedad. Los avances en imaginología radiológica permiten definir con más precisión el objetivo de la radiación. Desde siempre, las inquietudes por la simetría del crecimiento en los niños pequeños con enfermedad unilateral impulsaron a menudo el tratamiento de los tejidos contralaterales. Con utilización de los tratamiento actuales con 15 a 21 Gy, el tratamiento de los sitios contralaterales no comprometidos no es necesario para todos, excepto los niños muy pequeños.

A continuación, se resumen las tendencias generales en el volumen tratado con radioterapia:

  • Los campos totales ganglionares y regionales de RT se remplazaron en gran parte con RTCC (ver Cuadro 3).

  • La terapia dirigida, que incluye la restricción de la RT a las áreas de enfermedad voluminosa inicial (que generalmente se define como ≥5 cm en el momento de presentación de la enfermedad) o la enfermedad residual posterior a la quimioterapia (que generalmente se define como ≥2,5 cm o avidez residual de la tomografía por emisión de positrones [TEP]) están en investigación (COG-AHOD0831).

  • La RT dirigida a los ganglios comprometidos, presentada por el European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group y el Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte, permanece en investigación, aunque están emergiendo datos clínicos iniciales.[28-30] Este abordaje define el volumen de tratamiento mediante el uso de tomografía por emisión de positrones TEP–(TC) antes de la quimioterapia, que se obtiene con el paciente en posición similar a la que se usará durante la RT. Este volumen tomará el contorno de la planificación posquimioterapéutica de la exploración por TC. El volumen final de tratamiento solo incluye los ganglios inicialmente comprometidos con un margen típico de 2 cm.

  • La RT con compromiso de campo es un abordaje en evolución para usarse en pacientes cuando la imaginología prequimioterapéutica óptima (TEP-TC en posición similar a la que se usará al momento de la RT) no está disponible para el radioncólogo. Dado que la delineación del área de compromiso es menos precisa, el contorno para el volumen de tratamiento de RT es de cierta forma más grande, específicamente el sitio completo donde se localizó el linfoma antes de que se administre la quimioterapia. El tamaño exacto de este volumen dependerá de las circunstancias especiales de cada caso.

Cuadro 3. Ejemplos de definiciones de sitios y campos correspondientes de tratamiento con radioterapia al campo comprometidoa
Ganglio(s) comprometido(s) Campo de radiación 
CervicalCuello o supraclavicularb/infraclavicular
SupraclavicularSupraclavicular/infraclavicular y parte inferior del cuello
AxilarAxila ± supraclavicular/infraclavicular
MediastínicoMediastínico, hiliar e infraclavicular/supraclavicularb,c
HiliarHiliar, mediastínico
EsplénicoBazo ± paraaórticos
ParaórticoParaórtico ± bazo
IlíacoIlíaco, inguinal, femoral
InguinalIlíaco externo, inguinal, femoral
FemoralIlíaco externo, inguinal, femoral

aAdaptado de Terezakis et al.[31]
bLa región cervical superior no se trata si el compromiso supraclavicular es una extensión de la enfermedad mediastínica.
cSe trata el volumen antes de la quimioterapia, excepto los bordes laterales del campo mediastínico.

Está en evaluación un plan de radioterapia con protones para conservar la mama con el fin de determinar si hay una reducción estadísticamente significativa de la dosis.[32] Se esperan los resultados a largo plazo.

Consideraciones para la planificación del tratamiento con RTCC

Las definiciones tradicionales de las regiones de ganglios linfáticos pueden ser útiles para definir la RTCC, pero pueden ser insuficientes. Se deben considerar los siguientes aspectos en la planificación del tratamiento con RTCC:

  • Para el linfoma de Hodgkin en estadio temprano, la definición de RTCC depende de la anatomía de la región en términos de distribución de los ganglios linfáticos y patrón de diseminación de la enfermedad hacia las áreas regionales; los campos de RT específicos de cada protocolo para un linfoma de Hodgkin en estadio temprano puede ser todavía más restringidos.

  • Debido a que los pacientes de linfoma de Hodgkin en estadio temprano recidivan con frecuencia en los ganglios linfáticos inicialmente comprometidos, puede resultar prudente reducir los campos de tratamiento para incluir solo ganglio(s) linfático(s) comprometido(s).

  • Los ganglios linfáticos cervicales y supraclaviculares en general se tratan cuando los ganglios anormales se localizan en cualquier lugar dentro de esta área; esto es congruente con la definición anatómica de las regiones de ganglios linfáticos utilizadas para la estadificación.

  • Los ganglios linfáticos supraclaviculares en general se tratan cuando están comprometidos la axila o el mediastino, y los ganglios linfáticos ilíacos ipsolaterales externos generalmente se tratan cuando están comprometidos los ganglios inguinales. Sin embargo, en ambas situaciones, se debe tener cuidado de proteger los tejidos normales correspondientes en lo posible. La decisión de tratar la axila o el mediastino sin los ganglios linfáticos supraclaviculares y de tratar los ganglios inguinales sin los ganglios ilíacos puede ser apropiada, según el tamaño y la distribución de los ganglios comprometidos en el momento de la presentación.

  • A veces se irradia el hilio cuando el mediastino está comprometido, aunque ambos corresponden a regiones ganglionares diferentes.

  • El volumen de tratamiento para la enfermedad desfavorable o avanzada es de algún modo variable y, a menudo, específico para cada protocolo. La RT dirigida a un volumen grande puede comprometer el funcionamiento orgánico y limitar la intensidad del tratamiento de segunda línea si se presenta una recaída. En los pacientes de enfermedad intermedia o avanzada, que es a menudo multifocal/extraganglionar, el tratamiento estándar actual incluye RTCC después de la quimioterapia, que limita la exposición a la radiación de partes grandes del cuerpo.[14,33]

  • En una revisión de una sola institución de 53 pacientes de linfoma de Hodgkin, se encontró que la información obtenida de la TEP-TC produjo el cambio del diseño de la RTCC en 17% de los pacientes, la mayoría de los cuales recibieron más radiación.[34]

Dosis de radiación

La dosis de radiación se define también de manera muy diversa y suele ser específica al protocolo. Las consideraciones generales con respecto a la radiación son las siguientes:

  • En general, se utilizan dosis de 15 a 25 Gy, con modificaciones según la edad del paciente, la presencia de enfermedad voluminosa o residual (después de la quimioterapia) y preocupaciones por el tejido normal.

  • En algunos protocolos se prescribió un refuerzo de 5 Gy en regiones con respuesta subóptima a la quimioterapia.[33]

Consideraciones técnicas

Las consideraciones técnicas para el uso de radioterapia en el tratamiento del linfoma de Hodgkin son las siguientes:

  • Es deseable el uso de un acelerador lineal con una energía de haz de 6 mV debido a su penetración, borde bien definido y homogeneidad en un campo de tratamiento irregular.

  • Los dispositivos individualizados de inmovilización son preferibles para los niños pequeños para garantizar la precisión y la reproducibilidad.

  • Se debe intentar excluir el tejido de la mama o colocarlo bajo el bloque pulmonar/axilar.

  • Cuando se decide incluir parte o la totalidad de un órgano importante (como el hígado, el riñón o el corazón) en el campo de radiación, las limitaciones tisulares normales son fundamentales según la quimioterapia que se usa y la edad del paciente. Las posibles indicaciones para la irradiación a todo el corazón (~10 Gy) son el compromiso pericárdico, según lo indique un derrame pericárdico o una invasión pericárdica manifiesta grande del tumor.

  • La irradiación a todo el pulmón (~10 Gy), con bloqueos parciales de la transmisión, son una consideración en el entorno de ganglios pulmonares evidentes.[33,35,36] Por ejemplo, en el ensayo GPOH HD-95 se administró RT ipsolateral dirigida a todo el pulmón a los pacientes que no lograron una RC de los pulmones durante los dos primeros ciclos de quimioterapia.[33] En los ensayos COG-9425 y COG-AHOD0031 se usó RT dirigida a todo el pulmón para los pacientes con nódulos pulmonares en el momento del diagnóstico; en el protocolo del segundo ensayo algunos pacientes se asignaron al azar sobre la base de la respuesta.

  • Si bien la radioterapia basada en TC bidimensional permanece como técnica estándar para administrar radioterapia por un linfoma de Hodgkin infantil, se pueden considerar la radioterapia conformal tridimensional (RTC 3-D) CRT) o la radioterapia de intensidad modulada (RTIM) en situaciones en las que las técnicas más conformales reducirían la dosis a las estructuras fundamentales normales circundantes (por ejemplo, cuando se trata el tórax para evitar enviar dosis al corazón, los pulmones y el tejido de la mama en desarrollo, o cuando se trata el abdomen y la pelvis para reducir al mínimo la dosis dirigida a los órganos reproductivos sumamente sensibles a la radiación).

  • Se acumulan datos sobre la eficacia de la RTIM y la disminución de la dosis media dirigida a los tejidos circundantes normales. Hay algo de incertidumbre acerca del potencial de mayores efectos tardíos de la RTIM, en particular en el caso de una neoplasia maligna secundaria, porque cuando se administra RTIM un área más grande del cuerpo recibe una dosis baja comparada con las técnicas convencionales (aunque se puede disminuir la dosis media dirigida a un volumen).

  • El tratamiento con protón se encuentra actualmente en investigación y podría ulteriormente disminuir la media de dosis al tejido normal circundante, en comparación con la IMRT o CRT 3-D, sin aumentar el volumen de tejido normal que recibe una dosis de radiación menor.

Función de las DB-RTCC en el linfoma de Hodgkin en niños y adolescentes

Dado que todos los niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin reciben quimioterapia, un tema que llama mucho la atención es si los pacientes que logran una respuesta rápida temprana o una RC a ella necesitan RT. Por el contrario, el uso sensato de DB-RTCC puede permitir una reducción de la intensidad o la duración de la quimioterapia por debajo de los umbrales de toxicidad que no sería posible si solo se usara la quimioterapia como modalidad única y, en consecuencia, disminuirían las toxicidades generales agudas.

Los puntos claves a considerar con respecto a la función de la radiación para el linfoma de Hodgkin infantil son los siguientes:

  • El abordaje de tratamiento para el linfoma de Hodgkin infantil se deberá enfocar en el logro de su máxima eficacia y la disminución al mínimo de las toxicidades tardías relacionadas tanto con la RT como con la quimioterapia.

  • El uso de DB-RTCC para el linfoma de Hodgkin infantil permite reducir la duración e intensidad de la quimioterapia y, en consecuencia, la toxicidad relacionada con la dosis de antraciclinas, alquilantes y bleomicina; ello puede preservar el funcionamiento cardiopulmonar y gonadal y reducir el riesgo de una leucemia secundaria.

  • En ensayos clínicos con pacientes de linfoma de Hodgkin de riesgo intermedio/alto se usó la radiación como complemento de la quimioterapia multifarmacológica con el fin de reducir el riego de recaída en los sitios comprometidos inicialmente y prevenir la toxicidad relacionada con el tratamiento de segunda línea.

  • En comparación con la quimioterapia sola, la radiación adyuvante produce una SSC superior en niños con linfoma de Hodgkin de riesgo intermedio o alto que logran una RC a la quimioterapia multifarmacológica, pero ello no afecta la SG debido al éxito del tratamiento de segunda línea.[17,18] La radioterapia adyuvante podría estar relacionada con un exceso de efectos tardíos y mortalidad.[37]

  • La consolidación de la radiación puede facilitar el control local de la enfermedad en individuos con enfermedad resistente al tratamiento o recidivante; en especial, en aquellos con sitios limitados o voluminosos de evolución/recidiva de la enfermedad, o enfermedad persistente que no responde completamente a la quimioterapia.[38]

Sumado a lo expuesto, cuando se considera la función de la RT en el manejo inicial de un linfoma de Hodgkin, se debe considerar con cuidado el criterio de valoración con el que se evalúa. A diferencia de la mayor parte de las restantes neoplasias malignas infantiles, el linfoma de Hodgkin es a menudo rescatable si el tratamiento inicial no produce una RC o si se presenta una recaída. Por ejemplo, en los estudios que comparan la quimioterapia combinada con RT o sin esta en adultos con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado, se observó que la SSC fue más alta para los pacientes que recibieron inicialmente quimioterapia y RT; sin embargo, la SG no fue diferente para los pacientes tratados inicialmente con quimioterapia sola.[39] Entre los pacientes adultos de linfoma de Hodgkin, los resultados de estudio entran en conflicto con respecto a que la RT adyuvante mejora la SG en comparación con quimioterapia sola, a pesar de un mejora de la SSC, debido a la capacidad para salvar eficazmente a los pacientes que recaen después del tratamiento inicial.[40] Por lo tanto, no está claro si la SSC o la SG deben ser los criterios de valoración apropiados para un ensayo en el que se compara la quimioterapia con radiación o sin esta.

Por último, en un ensayo que compara la quimioterapia sola con quimioterapia y radiación, se formula la suposición de que el efecto de la radiación sobre la SSC será uniforme a través de todos los subgrupos de pacientes. Sin embargo, no está claro cómo la histología, la presencia de enfermedad voluminosa, la presencia de síntomas B u otras variables afectan la eficacia de la radiación administrada después de la quimioterapia.

Quimioterapia

Todas las sustancias de los regímenes MOPP y ABVD originales se continúan utilizando en los actuales regímenes pediátricos de tratamiento. COPP (con la sustitución de ciclofosfamida por mecloretamina) remplazó de modo casi uniforme al MOPP como régimen alquilante preferido en la mayoría de los ensayos de primera línea. Se incorporó el etopósido en los regímenes de tratamiento como una alternativa eficaz a los alquilante en un esfuerzo dirigido a reducir la toxicidad gonadal y mejorar la actividad antineoplásica.

Los regímenes de quimioterapia combinada que se usan en los ensayos actuales se resumen en el Cuadro 4.

Cuadro 4. Regímenes quimioterapéuticos contemporáneos para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin
Nombre Fármacos Dosificación Ruta Días 
IV = intravenosa; O = oral.
COPP [41]Ciclofosfamida600 mg/m2IV1, 8
Vincristina (Oncovin)1,4 mg/m2IV1, 8
Procarbazina100 mg/m2O1–15
Prednisona40 mg/m2O1–15
COPDAC [41]Dacarbazina sustituida por procarbazina en COPP250 mg/m2IV1–3
OPPA [41]Vincristina (Oncovin)1,5 mg/m2IV1, 8, 15
Procarbazina100 mg/m2O1–15
Prednisona60 mg/m2O1–15
Doxorrubicina (Adriamycin)40 mg/m2IV1, 15
OEPA [41]Vincristina (Oncovin)1,5 mg/m2IV1, 8, 15
Etopósido125 mg/m2IV3–6
Prednisona60 mg/m2O1–15
Doxorrubicina (Adriamycin)40 mg/m2IV1, 15
ABVD [7]Doxorrubicina (Adriamycin)25 mg/m2IV1, 15
Bleomicina10 U/m2IV1, 15
Vinblastina6 mg/m2IV1, 15
Dacarbazina375 mg/m2IV1, 15
COPP/ABV [14]Ciclofosfamida600 mg/m2IV0
Vincristina (Oncovin)1,4 mg/m2IV0
Procarbazina100 mg/m2O0–6
Prednisona40 mg/m2O0–13
Doxorrubicina (Adriamycin)35 mg/m2IV7
Bleomicina10 U/m2IV7
Vinblastina6 mg/m2IV7
VAMP [42]Vinblastina6 mg/m2IV1, 15
Doxorrubicina (Adriamycin)25 mg/m2IV1, 15
Metotrexato20 mg/m2IV1, 15
Prednisona40 mg/m2O1–14
DBVE [43,44]Doxorrubicina25 mg/m2IV1, 15
Bleomicina10 U/m2IV1, 15
Vincristina (Oncovin)1,5 mg/m2IV1, 15
Etopósido100 mg/m2IV1–5
ABVE-PC [35]Doxorrubicina (Adriamycin)30 mg/m2IV0, 1
Bleomicina10 U/m2IV0, 7
Vincristina (Oncovin)1,4 mg/m2IV0, 7
Etopósido75 mg/m2IV0–4
Prednisona40 mg/m2O0–9
Ciclofosfamida800 mg/m2IV0
BEACOPP [45]Bleomicina10 U/m2IV7
Etopósido200 mg/m2IV0–2
Doxorrubicina (Adriamycin)35 mg/m2IV0
Ciclofosfamida1.200 mg/m2IV1, 8
Vincristina (Oncovin)2 mg/m2IV7
Prednisona40 mg/m2O0–13
Procarbazina100 mg/m2O0–6
CVP [46]Ciclofosfamida500 mg/m2IV1
Vinblastina6 mg/m2IV1,8
Prednisolona40 mg/m2PO1–8

Resultados de ensayos clínicos seleccionados

Ensayos norteamericanos cooperativos y de consorcio

El Pediatric Oncology Group organizó dos ensayos que muestran un tratamiento con base en la respuesta, adaptado al riesgo utilizando ABVE (doxorrubicina [Adriamycin], bleomicina, vincristina y etopósido) [44] para pacientes en estadio temprano favorable y ABVE-PC en dosis frecuentes (prednisona y ciclofosfamida) para pacientes en estado avanzado desfavorable combinado con 21 Gy RTCC.[35]

Los hallazgos principales de estos ensayos son los siguientes:

  • Los niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin de riesgo bajo en (estadios l, llA, LLAIII) quienes recibieron tratamiento con IFRT (25,5 Gy) luego de responder de forma completa ante dos cursos de DBVE (doxorrubicina, bleomicina, vincristina y etopósido) mostraron resultados comparables con aquellos que recibieron tratamiento con cuatro cursos de DBVE y IFRT (25,5 Gy). Este enfoque dependiente de la respuesta, permitió una reducción de exposición a la quimioterapia en 45% de los pacientes.[44]

  • Un abordaje de tratamiento con base en la respuesta temprana con ABVE-PC en dosis frecuentes permitió reducir la exposición a la quimioterapia en 63% de los pacientes que lograron una respuesta temprana rápida después de tres ciclos de ABVE-PC.[35][Grado de comprobación: 1iiDi] La SSC a 5 años fue comparable para quienes respondieron temprano y rápido (86%) y aquellos con respuesta temprana lenta (83%) tratados con 3 y 5 ciclos de ABVE-PC, respectivamente, seguidos de 21 Gy de radiación. Los pacientes que recibieron dexrazoxano sufrieron más toxicidad hematológica y pulmonar.

  • Aunque el etopósido se relaciona con un aumento del riesgo de leucemia mieloide aguda con anomalías 11q23 relacionada con el tratamiento, el riesgo es muy bajo para aquellos tratados con ABVE o ABVE-PC sin dexrazoxano.[16,47]

El Children’s Cancer Group (CCG) emprendió un ensayo aleatorizado controlado comparando los resultados en la supervivencia de niños tratados con quimioterapia CGPF/ABV híbrida sola adaptada al riesgo con aquellos tratados con quimioterapia CGPF/ABV híbrida más DB-RTCC.[14] El estudio se cerró temprano por el número significativamente más alto de recaídas de los pacientes tratados con quimioterapia sola. Entre los resultados a largo plazo, se incluyen los siguientes:[14,17]

  • Entre los pacientes que lograron una RC al tratamiento inicial, la SSC proyectada a 10 años (en un análisis según tratamiento) fue de 91% para aquellos asignados al azar para recibir DB-RTCC y de 83% para aquellos asignados al azar para no recibir más tratamiento.

  • Los cálculos de la SG no difirieron entre los grupos aleatorizados debido al éxito del tratamiento después de la recaída (las tasas de SG a 10 años fueron de 97% para la RTCC y de 96% para quienes no recibieron más tratamiento en el análisis según tratamiento).

En otro estudio del CCG (COG-59704) se evaluó la respuesta adaptada al tratamiento en el que se usaron cuatro ciclos de dosis intensivas del régimen BEACOPP, seguidas de una consolidación con base en el sexo para pacientes pediátricos de linfoma de Hodgkin en estadios IIB, IIIB con enfermedad voluminosa y IV.[45][Grado de comprobación: 2Dii] Se administraron cuatro ciclos adicionales de COPP/ABV (sin RTCC) a las niñas que respondieron temprano. Los varones que respondieron temprano recibieron dos ciclos de ABVD seguidos de RTCC. Quienes respondieron temprano y lentamente recibieron cuatro ciclos adicionales de BEACOPP y RTCC. Se intentó la eliminación de la RTCC en el caso de las niñas para reducir el riego de cáncer de mama. Los hallazgos principales de este ensayo son los siguientes:[45]

  • La respuesta rápida temprana (definida por la resolución de los síntomas B y la reducción de >70% del volumen tumoral) se obtuvo en 74% de los pacientes después de cuatro ciclos de BEACOPP.[45]

  • La SSC a 5 años fue de 94% con una mediana de tiempo de seguimiento de 6,3 años.

  • Los resultados sustentan el concepto de que la intensificación temprana seguida de tratamiento menos intenso resulta en una SSC alta.

El Stanford, St. Jude Children's Research Hospital y el Boston Consortium administraron una serie de ensayos adaptados al riesgo durante los últimos 20 años. Los resultados principales son los siguientes:

  • La sustitución de la quimioterapia sin alquilantes (por ejemplo, metotrexato o etopósido) como alternativa a aquella con alquilantes resulta en una SSC inferior para los pacientes con una presentación clínica desfavorable.[48,49]

  • La combinación de vinblastina, doxorrubicina, metotrexato y prednisona (VAMP) es un régimen eficaz (SSC a 10 años, 89%) para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin de riesgo favorable (estadio bajo sin síntomas B o enfermedad voluminosa) cuando se combina con DB-RTCC (15–25,5 Gy) con base en la respuesta.[42]

  • Los pacientes de linfoma de Hodgkin con riesgo favorable tratados con cuatros ciclos de quimioterapia VAMP sola que logran una RC temprana tienen una SSC a 5 años comparable a aquellos tratados con cuatro ciclos de quimioterapia VAMP más 25,5 Gy de RTCC (89 frente a 88%).[50]

Ensayos multicéntricos alemanes

En los últimos 30 últimos, los investigadores alemanes ejecutaron una serie de ensayos adaptados al riesgo que evalúan tratamientos con base en el sexo con quimioterapia multifarmacológica con OPPA/CGPF y RTCC.

Los hallazgos principales de estos ensayos son los siguientes:

  • La sustitución de ciclofosfamida con mecloretamina en la combinación MOPP resulta en menor riesgo de mielodisplasia o leucemia de grado bajo.[9]

  • La omisión de procarbazina en la combinación OPPA y la sustitución de metotrexato con procarbazina en la combinación COPP (OPA/COMP) resulta en una SSC sustancialmente inferior.[51]

  • La sustitución de etopósido con procarbazina en la combinación OPPA (OEPA) en los niños varones produce una SSC comparable a la de las niñas tratadas con OPPA y se relaciona con parámetros hormonales, lo que sugiere un riesgo más bajo de toxicidad gonadal.[52]

  • La omisión de la radiación en los pacientes que responden completamente a la quimioterapia OEPA o OPPA/COPP basadas en el riesgo y el sexo resulta en una SSC significativamente más baja en pacientes con riesgo intermedio y alto, en comparación con los pacientes irradiados (79 frente a 91%), pero en ninguna diferencia entre los pacientes no irradiados e irradiados asignados a un grupo de riesgo favorable.[18]

  • La sustitución de dacarbazina con procarbazina (OEPA-COPDAC) en los niños varones produce resultados comparables a los de las niñas tratadas con OPPA-COPP estándar, cuando se usa en combinación con RTCC para pacientes de riesgo intermedio y alto.[41][Grado de comprobación: 2A]

Estrategias de tratamiento adaptado al riesgo, aceptadas para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin recién diagnosticado

Los ensayos actuales para el linfoma de Hodgkin infantil utilizan un abordaje de tratamiento adaptado al riesgo y con base en la respuesta que ajusta la duración e intensidad de la quimioterapia y la dosis de radiación de acuerdo con factores relacionados con la enfermedad, como el estadio, el número de regiones ganglionares comprometidas, el volumen tumoral, la presencia de síntomas B y la respuesta temprana a la quimioterapia de acuerdo con lo determinado por la imaginología funcional. Además, también se considera la vulnerabilidad relacionada con la edad y el sexo en la planificación del tratamiento.

Linfoma de Hodgkin clásico, enfermedad de riesgo bajo

Cuadro 5. Enfermedad de riesgo bajo (Estadios I–IIA; enfermedad No macrocítica; Sin síntomas B)
Quimioterapia (No. de cursos)a Radiación (Gy) Estadio  No. de pacientes Supervivencia sin complicaciones (No. de años de seguimiento) Supervivencia (No. de años de seguimiento) 
VAMP (4) [42]IFRT (15–25,5)CS I/IIb11089% (10)96% (10)
VAMP (4) [50]IFRT (25,5)CS I/IIb4188% (5)100% (5)
Ninguna4789% (5)
COPP/ABV (4) [14,17]IFRT (21)CS IA/B, IIAc94100% (10)d97% (10)d
Ninguna11389% (10)d96% (10)d
OEPA/OPPA (2) [18]IFRT (20–35)I, IIA28194% (5)N/A
Ninguna11397% (5)
ABVE (2-4) [44]IFRT (25.5)IA, IIA, IIIA15191% (6)98% (6)

CS = estadio clínico; IFRT = radioterapia con compromiso de campo; N/A = no corresponde; No. = número.
aConsultar el Cuadro 4 para mayor información sobre regímenes quimioterapéuticos.
bSin bulto mediastínico (lo cual se define como un tercio o más de proporción intratorácica que se mide en una radiografía supina de pecho posteroanterior) o linfadenopatía periférica (lo que se define como 6 cm o más) o síntomas B.
cSin características adversas, lo que se define como uno o más de lo siguiente: adenopatía hiliar, compromiso de más de cuatro regiones ganglionares; tumor mediastínico con diámetro igual o mayor que un tercio del diámetro pectoral, y agregado de un ganglio o ganglionar con un diámetro mayor de 10 cm.
dResultados del análisis según tratamiento.

Linfoma de Hodgkin clásico, enfermedad de riesgo intermedio

Cuadro 6. Enfermedad de riesgo intermedio (todos los pacientes en estadio I y estadio II no clasificados como en estadio temprano; estadio IIIA)
Quimioterapia (No. de cursos)a Radiación (Gy) Estadio  Número de pacientes Supervivencia sin complicaciones (número de años de seguimiento) Supervivencia (número de años de seguimiento) 
COPP/ABV (6) [17]IFRT (21)CS I/IIb, CS IIB, CS III10384% (10)c100% (3)
Ninguna12278% (10)c
OEPA/OPPA (2) + COPP (2) [18]IFRT (20–35)IIEA, IIB, IIIA21292% (5)N/A
OEPA/OPPA (2) + COPDAC (2) [41]IFRT (20–35)IE, IIB, IIEA, IIIA13988,3% (5)98,5% (5)
ABVE-PC (3–5) [35]IFRT (21)IB, IIA, IIIA5384% (5)95% (5)

EC = estadio clínico; E = extralinfático; IFRT = radioterapia al campo comprometido.
a Para mayor información sobre los regímenes de quimioterapia, consultar el Cuadro 4.
bCon características adversas de la enfermedad, definidas como una o más de las siguientes: adenopatía hiliar, compromiso de más de cuatro regiones ganglionares; tumor mediastínico de diámetro igual a o mayor que un tercio del diámetro del tórax y agregado de nódulo o ganglionar de más de 10 cm.
cResultados de un análisis según tratamiento.

Linfoma de Hodgkin clásico, enfermedad de riesgo alto

Cuadro 7. Enfermedad de riesgo alto (estadios IIIB, IVB)
Quimioterapia (número de cursos)a Radiación (Gy) Estadio  Número de pacientes Supervivencia sin complicaciones (número de años de seguimiento) Supervivencia (número de años de seguimiento) 
OEPA/OPPA (2) + COPP (4) [18]20–35, RTCCIIEB, IIIEA/B, IIIB, IVA/B26591 (5)N/A
OEPA/OPPA (2) + COPDAC (4) [41]20–35, RTCCIIEB, IIIEA/B, IIIB, IVA/B23986,9 (5)94,9 (5)
ABVE-PC (3-5) [35]21, RTCCIB, IIA, IIIA16385 (5)95 (5)
BEACOPP (4); COPP/ABV (4) (RER; niñas) [45]NingunaIIB, IIIB, IV3894 (5)97 (5)
BEACOPP (4); ABVD (2) (RER; niños) [45]21, RTCCIIB, IIIB, IV34
BEACOPP (8) (SER) [45]21, RTCCIIB, IIIB, IV25

E = extralinfático; RTCC = radioterapia al campo comprometido; RTR = respuesta temprana rápida; RTL = respuesta temprana lenta.
a Para mayor información sobre los regímenes de quimioterapia, consultar el Cuadro 4.

Linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular

El uso de quimioterapia combinada o radioterapia, puede lograr resultados excelentes a largo plazo en cuanto a una supervivencia sin evolución y una SG a largo plazo, en los pacientes con linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular.[23,53,54] Hay informes de recidivas tardías las cuales tienden a responder ante la repetición del tratamiento. Debido a que las defunciones que observan ante este subtipo histológico se relacionan con una mayor frecuencia de complicaciones por tratamiento citotóxicos, es de suma importancia asignar un tratamiento adaptado al riesgo a fin de limitar la exposición a fármacos cuyo grado de toxicidad relacionada con la dosis ha sido establecido.[53,54] El Cuadro 8 resume los resultados de enfoques terapéuticos contemporáneos que se usan para el linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular, algunos de los cuales consisten de una operación quirúrgica sola para la enfermedad completamente resecada y cursos limitados de quimioterapia con IFRT de dosis baja o sin esta. Dado lo relativamente poco común que resulta este subtipo, la mayoría de los ensayos clínicos se ven limitados por número de cohortes pequeñas y asignación no aleatorizada al tratamiento.

Cuadro 8. Linfoma de Hodgkin, predominio linfocítico, nodular
Quimioterapia (No. de cursos)a Radiación (Gy) Número de pacientes Supervivencia sin complicaciones (número de años de seguimiento) Supervivencia (número de años de seguimiento) 
COPP/ABV (4)b [23]Ninguno5296% (5)100% (5)
IFRT (21)29100% (5)
CVP (3) [46]Ninguno5574% (5)100% (5)
VAMP (4)c [50]Ninguno2687,5% (5)N/A
IFRT (25)6
VAMP (4) [42]IFRT (15–25,5)33100% (10)100% (10)
Ningunod [21]Ninguno5167% (2)100% (2)
DBVE (2–4)c [44]Ninguno2694% (8)100% (8)
IFRT (25.5)

IFRT = radioterapia con compromiso de campo; N/A = no corresponde; No. = número.
aPara mayor información sobre los regímenes quimioterapéuticos, consultar el Cuadro 4.
bAsignación o no a radioterapia con base en la respuesta al tratamiento.
cAsignación con base en la respuesta clínica.
dExtirpación de todos los ganglios linfáticos comprometidos.

Tratamiento de adolescentes y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin

El abordaje de tratamiento usado para los adolescentes y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin puede variar según los patrones de referencia de la comunidad y las restricciones de edad en los centros de cáncer pediátrico. En los pacientes con enfermedad de riesgo alto, la norma estándar de atención médica oncológica incluye normalmente por los menos seis ciclos de quimioterapia ABVD que se administrará en una dosis acumulada de antraciclina de 300 mg/m2.[55,56] En los últimos resultados de estudios en materia de salud en sobrevivientes de cáncer infantil, el riesgo de miocardiopatía por antraciclinas mostró aumentar de manera exponencial después de la exposición a dosis acumuladas de antraciclina de 250 a 300 mg/m2.[57,58] La necesidad posterior de radiación mediastínica resalta aún más el riesgo de una variedad de episodios cardíacos tardíos.[57-59] Con la finalidad de optimizar el control de la enfermedad y preservar tanto el funcionamiento cardíaco como gonadal, los regímenes pediátricos para la enfermedad de riesgo bajo se caracterizan con mayor frecuencia por un número restringido de ciclos de ABVD o de combinaciones derivadas, mientras que los alquilantes y el etopósido se integran en regímenes que contienen antraciclina para aquellos con enfermedad de riesgo intermedio y alto.

Se debe considerar la participación en un ensayo clínico para los pacientes adolescentes y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I childhood Hodgkin lymphoma, stage II childhood Hodgkin lymphoma, stage III childhood Hodgkin lymphoma y stage IV childhood Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria o recidivante en niños y adolescentes

La excelente respuesta de los niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin al tratamiento de primera línea limita las oportunidades de evaluar el tratamiento de segunda línea (rescate). Debido al número pequeño de pacientes que fallan con el tratamiento primario, no hay una estrategia uniforme de tratamiento de segunda línea para esta población de pacientes. Los factores pronósticos adversos después de una recaída son los siguientes:[1][Grado de comprobación: 3iiA]

  • Presencia de síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos) y enfermedad extraganglionar.[2]
  • Recaída temprana (entre 3 y 12 meses después de terminar el tratamiento).[3,4]
  • Respuesta inadecuada al tratamiento inicial de segunda línea.[4]

Los niños con recidiva de la enfermedad localizada favorable (recaída ≥12 meses después de terminar el tratamiento) cuyo tratamiento original incluyó ciclos reducidos de terapia adaptada al riesgo o consolidación con quimioterapia sola, o con dosis baja de radioterapia al campo comprometido (DB-RTCC) tienen una probabilidad alta de lograr una supervivencia a largo plazo después del tratamiento con quimioterapia convencional más intensiva.[5,6]

Los conceptos principales con respecto al tratamiento del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria o recidivante en niños y adolescentes son los siguientes:

  • Quimioterapia: la quimioterapia es el tratamiento de segunda línea recomendado, con la elección de fármacos específicos, intensidad de la dosis y número de ciclos determinados por el tratamiento inicial, las características de la enfermedad en el momento del avance o recaída, y la respuesta al tratamiento de segunda línea.

    Los fármacos usados solos o en regímenes combinados para el tratamiento del linfoma de Hodgkin resistente o recidivante son los siguientes:

    • ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido).[7]

    • Ifosfamida y vinorelbina.[8]

    • Vinorelbina y gemcitabina.[9]

    • IEP/ABVD/COPP (ifosfamida, etopósido, prednisona/doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina/ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona).[3]

    • APE (citosina arabinosida, cisplatino y etopósido).[10]

    • MIED (dosis altas de metotrexato, ifosfamida, etopósido y dexametasona).[11]

    • Rituximab (para pacientes con enfermedad positiva para CD20) solo o combinado con quimioterapia de segunda línea.[12]

    • Brentuximab vedotina.

      El brentuximab vedotina se evaluó en adultos con linfoma de Hodgkin. En un estudio de fase I de adultos con linfomas positivos para CD30, se identificó una dosis de fase II recomendada de 1,8 mg/kg en un esquema administrado cada tres semanas y se observó una tasa de respuesta objetiva de 50% (6 de 12 pacientes) con la dosis de fase II recomendada.[13][Grado de comprobación: 2Div] En un ensayo de fase II de adultos con linfoma de Hodgkin (N = 102) que recayeron después de un trasplante autógeno de células madre, se observó una tasa de remisión completa de 32% y una tasa de remisión parcial de 40%.[14,15] El número de pacientes pediátricos tratados con brentuximab vedotina no es suficiente para determinar si responden de modo diferente a los pacientes adultos. Hay ensayos clínicos en curso para determinar la toxicidad y eficacia de la combinación de brentuximab vedotina con quimioterapia.

  • Quimioterapia seguida de trasplante de células hematopoyéticas (TCH) la quimioterapia mielosupresora con TCH autógeno es el abordaje recomendado para pacientes con enfermedad resistente al tratamiento durante este o enfermedad que recae dentro del año de terminado el tratamiento.[16-18,7,8,19-21]; [22][Grado de comprobación: 3iiA]; [23][Grado de comprobación: 3iiiA] (Para mayor información sobre trasplantes, consultar la sección TCH autógeno del sumario del PDQ sobre Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez). Además, este abordaje también se recomienda para quienes recidivan con enfermedad diseminada después del primer año de terminar el tratamiento o para aquellos que recidivan después del tratamiento inicial que incluyó quimioterapia multifarmacológica intensiva (alquilantes y antraciclinas) y radioterapia.
    • El TCH autógeno se prefirió para los pacientes de linfoma de Hodgkin que recae por la mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) históricamente alta relacionada con un trasplante alogénico.[24] Después del TCH autógeno, la tasa de supervivencia proyectada es de 45 a 70% y la tasa de supervivencia sin avance (SSA) es de 30 a 89%.[22,25,26]; [27][Grado de comprobación: 3iiiA]

    • El método más comúnmente utilizado para un trasplante de células madre periféricas es el régimen BEAM (carmustina [BCNU], etopósido, citarabina, melfalán) o el régimen CBV (ciclofosfamida, carmustina, etopósido).[21,25-27]; [22][Grado de comprobación: 3iiA]; [23][Grado de comprobación: 3iiiA]

    • La carmustina puede causar una toxicidad pulmonar importante.[27]

    • Se utilizaron otros regímenes preparatorios sin carmustina, incluso dosis altas de busulfano, etopósido y ciclofosfamida.[28]

    • Entre las características pronósticas de un desenlace adverso después de un TCH autógeno, se incluye la enfermedad extraganglionar en el momento de la recaída, masa mediastínica en el momento del trasplante, estadio avanzado en el momento de la recaída, enfermedad con resistencia primaria al tratamiento y una exploración por tomografía con emisión de positrones positiva antes del TCH autógeno.[1,25-27,29]

  • Quimioterapia seguida de TCH alogénico: para los pacientes cuyo TCH autógeno fracasó o los pacientes con enfermedad resistente a la quimioterapia, se usó el TCH alogénico con resultados alentadores.[24,30-32] En las investigaciones sobre trasplante alogénico de intensidad reducida para el que generalmente se usa fludarabina o dosis bajas de irradiación total del cuerpo para proporcionar una inmunosupresión no tóxica, se demostraron tasas aceptables de MRT.[33-36] (Para mayor información sobre trasplantes, consultar la sección TCH alogénico del sumario del PDQ sobre Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez).

  • DB-RTCC: la DB-RTCC dirigida a sitios de enfermedad recidivante puede mejorar el control local si estos sitios no se irradiaron previamente. La DB-RTCC generalmente se administra después de la quimioterapia de dosis altas y el rescate de células madre.[37]

Los pacientes tratados con TCH pueden experimentar recaída hasta cinco años después del procedimiento; se deben vigilar por una recaída o secuelas tardías del tratamiento.

Tasas de respuesta del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria al tratamiento

Las tasas de rescate para pacientes de linfoma de Hodgkin con resistencia primaria al tratamiento son precarias, incluso con un TCH autógeno y radiación. Sin embargo, se notificó que la intensificación del tratamiento seguida de consolidación con TCH proporcionó supervivencia a largo plazo en algunos estudios.

  • En una serie grande de pacientes, se logró una supervivencia general (SG) a 5 años después de un linfoma de Hodgkin resistente al tratamiento con terapia dinámica de segunda línea (quimiorradioterapia de dosis altas) y TCH autógeno en 49% de ellos.[38]

  • En un estudio de la Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH), pacientes de linfoma de Hodgkin primario resistente al tratamiento (enfermedad evolutiva durante la terapia o recaída dentro de los tres meses de terminar esta, tuvieron tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 10 años y de SG de 41 y 51%, respectivamente.[3]

  • En un estudio de 53 pacientes adolescentes de los mismos tipos que los que participaron en el estudio GPOH, se obtuvieron resultados similares de SSC y SG.[39] La quimiosensibilidad a dosis estándar de quimioterapia de segunda línea predijo una mejor supervivencia (66% de SG) y, quienes siguieron siendo poco receptivos, tuvieron una supervivencia general más precaria (17% de SG).[40]

  • Otro grupo notificó que la SSA posterior a un TCH en pacientes quimiosensibles fue de 80% en comparación con 0% para aquellos con enfermedad resistente a la quimioterapia.[22]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso o en análisis. En el portal de internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

  1. AHOD1221 (NCT01780662) (Brentuximab vedotina e hidrocloruro de gemcitabina para el tratamiento de pacientes más jóvenes con linfoma de Hodgkin resistente o recidivante): tanto brentuximab vedotina y gemcitabina son fármacos activos por si solos contra el linfoma de Hodgkin.[13,15,20,41,42] Los objetivos de estos ensayos de fase I/II incluye lo siguiente:
    • Determinar el máximo de dosis tolerable de brentuximab vedotina e hidrocloruro de gemcitabina cuando se administran juntas a los pacientes pediátricos con linfoma de Hodgkin resistente o recidivante).
    • Definir la incidencia de episodios adversos ante la aplicación de la dosis máxima tolerable de ambos fármacos.
    • Determinar la tasa de respuesta objetiva de los regímenes con brentuximab, vedotina y gemcitabina.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent/refractory childhood Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Efectos tardíos del tratamiento del linfoma de Hodgkin en niños o adolescentes

Los niños y adolescentes sobrevivientes de linfoma de Hodgkin tienen riesgo de numerosas complicaciones tardías del tratamiento relacionado con la radiación, las exposiciones específicas a la quimioterapia y la estadificación quirúrgica. Los efectos adversos del tratamiento pueden afectar la salud oral o dental, el crecimiento y el desarrollo osteomuscular, el funcionamiento endocrino, reproductivo, cardiovascular y pulmonar; y el riesgo de carcinogénesis secundaria. En los 30 a 40 años pasados, el tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil cambió extraordinariamente para limitar enérgicamente la exposición a sustancias radio o y quimioterapéuticas, como antraciclinas, alquilantes y bleomicina. Cuando se aconseja a pacientes individuales acerca del riesgo de complicaciones específicas del tratamiento, se debe considerar la época del tratamiento.

En el cuadro siguiente se resumen los efectos tardíos observados en los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin. Luego, se presenta una explicación limitada de efectos tardíos comunes. (Para una explicación completa sobre los efectos tardíos del tratamiento del cáncer en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Cuadro 9. Complicaciones del tratamiento observadas en sobrevivientes del linfoma de Hodgkin
Efectos en la salud Tratamiento predisponente Manifestaciones clínicas 
Oral/dental Cualquier tipo de quimioterapia administrada a pacientes que no alcanzaron su dentición permanente completaDesarrollo dental defectuoso (agénesis de diente o raíz, microdoncia, adelgazamiento y acortamiento de raíces, displasia del esmalte)
Radiación que afecta la cavidad oral y las glándulas salivalesDisfunción de la glándula salival
Xerostomía
Caries dental acelerada
Periodontopatía
Tiroidea Radiación que afecta la tiroidesHipotiroidismo
Hipertiroidismo
Nódulos tiroideos
Cardiovascular Radiación que afecta las estructuras cardiovascularesDisfunción ventricular izquierda subclínica
Cardiomiopatía
Pericarditis
Disfunción de las válvulas cardíacas
Trastorno de conducción
Vasculopatía coronaria, carotídea, subclavia
Infarto del miocardio
Accidente cerebrovascular
Quimioterapia con antraciclinasDisfunción ventricular izquierda subclínica
Cardiomiopatía
Insuficiencia cardíaca congestiva
Pulmonar Radiación que afecta los pulmonesDisfunción pulmonar subclínica
BleomicinaFibrosis pulmonar
Osteomuscular Radiación dirigida a los tejidos osteomusculares en cualquier paciente cuyo sistema osteomuscular no maduróDeficiencia de crecimiento
GlucocorticosteroidesDéficit de densidad mineral ósea
Osteonecrosis
Reproductiva Quimioterapia con alquilantesHipogonadismo
Irradiación gonadalInfertilidad
Inmunitaria EsplenectomíaSepticemia posesplenectomía aplastante
Neoplasia o enfermedad subsiguiente Quimioterapia con alquilantesMielodisplasia o leucemia mieloide aguda
EpipodofilotoxinaMielodisplasia o leucemia mieloide aguda
RadiaciónNeoplasias sólidas benignas y malignas

Toxicidad gonadal masculina
  • La radiación gonadal y la quimioterapia con alquilantes pueden producir disfunción testicular de células de Leydig o células germinativas, con riesgo relacionado con la dosis acumulada de ambas modalidades.

  • El hipoandrogenismo relacionado con la disfunción de células de Leydig se puede manifestar como ausencia de desarrollo sexual, testículos pequeños atrópicos y disfunción sexual. El hipoandrogenismo también aumenta el riesgo de osteoporosis y trastornos metabólicos relacionados con enfermedad crónica.[1,2]

  • La infertilidad que causa la azoospermia es la manifestación más común de toxicidad gonadal. Algunos pacientes varones púberes tendrán insuficiencia de espermatogénesis antes de comenzar el tratamiento.[3,4]

  • El testículo prepuberal es probablemente igual o menos sensible a la quimioterapia en comparación con el testículo puberal. El estado puberal no protege de la toxicidad gonadal relacionada con la quimioterapia.[5,6]

  • Las células de Leydig testiculares son relativamente resistentes a la toxicidad del tratamiento en comparación con las células germinativas testiculares. Los sobrevivientes azoospérmicos después del tratamiento gonadotóxico pueden mantener una producción de testosterona adecuada.[5-7]

  • Los regímenes de quimioterapia que no incluyen alquilantes, como ABVD (doxorrubicina [Adriamycin], bleomicina, vinblastina, dacarbazina), ABVE (doxorrubicina [Adriamycin], bleomicina, vincristina, etopósido), OEPA (vincristina [Oncovin], etopósido, prednisona, doxorrubicina [Adriamycin]) o VAMP (vincristina, doxorrubicina [Adriamycin], metotrexato, prednisona), no se relacionan con infertilidad masculina.

  • Los regímenes de quimioterapia que contienen más de un alquilante, habitualmente procarbazina junto con ciclofosfamida (es decir, COPP [ciclofosfamida, vincristina (Oncovin), prednisona, procarbazina]), clorambucilo o mostaza de nitrógeno (MOPP) confieren un riesgo alto de azoospermia permanente si el tratamiento excede tres ciclos.[8,9]

  • Las investigaciones en las que se evalúa el funcionamiento de las células germinativas relacionado con la exposición a un solo alquilante indican que la incidencia de azoospermia será baja si la dosis de ciclofosfamida es menor de 7,5 g/m2.[6,10]

Toxicidad gonadal femenina
  • Dado que la producción de hormonas ováricas se vincula con la maduración de los folículos primordiales, el agotamiento folicular por quimioterapia con alquilantes posiblemente puede afectar tanto la fecundidad como la producción de hormonas ováricas.

  • Debido al mayor complemento de folículos primordiales, los ovarios de las niñas jóvenes y adolescentes son menos sensibles a los efectos de los alquilantes que los ovarios de mujeres mayores. En general, las niñas mantienen la función ovárica con dosis acumuladas más altas de alquilantes que la función de las células germinativas que mantienen los varones.

  • La mayoría de las mujeres tratadas con las terapias contemporáneas adaptadas al riesgo alcanzarán la menstruación (si son prepúberes en el momento del tratamiento) o recuperarán la menstruación normal (si son púberes en el momento del tratamiento) a menos que reciban radioterapia pélvica sin ooforopexia.

  • La transposición ovárica a una región lateral o medial del volumen planificado de radiación puede preservar la función ovárica en niñas jóvenes y adolescentes que necesitan recibir radioterapia pélvica para un linfoma.[11]

  • El riesgo de insuficiencia ovárica aguda y menopausia precoz es sustancial si el tratamiento incluye terapia de modalidad combinada con quimioterapia con alquilantes y radiación pélvica o abdominal, o alquilantes en dosis intensivas para el condicionamiento mielosupresor antes de un trasplante de células hematopoyéticas. [12,13]

  • En el Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), los investigadores observaron que las sobrevivientes de linfoma de Hodgkin se encontraban entre los grupos de riesgo más alto de insuficiencia ovárica aguda y menopausia precoz. En esta cohorte, la incidencia acumulada de menopausia precoz no quirúrgica en sobrevivientes tratadas con alquilantes y la radiación abdominal o pélvica se acercó a 30%.[12,13]

  • En un estudio grande de 1.700 mujeres tratadas entre los 15 y 40 años, hubo una incidencia alta (60%) de insuficiencia ovárica prematura después de la quimioterapia con alquilantes y sin exceso de riesgo de insuficiencia ovárica prematura para quienes recibieron quimioterapia sin alquilantes. Entre las mujeres que presentaron insuficiencia ovárica prematura, 22% tuvieron uno o más hijos.[14]

Anomalías tiroideas
  • Se notificó que se presentan anomalías de la glándula tiroidea, incluso hipotiroidismo, hipertiroidismo y neoplasias tiroideas, en una tasa más alta de sobrevivientes de linfoma de Hodgkin en comparación con la población general.

  • Los factores de riesgo de hipotiroidismo incluyen el aumento de dosis de radiación, el sexo femenino y la edad mayor en el momento del diagnóstico.[15-17] Los investigadores del CCSS notificaron un riesgo actuarial de 20 años de 30% de hipotiroidismo en sobrevivientes de linfoma de Hodgkin tratados con 3.500 a 4.499 cGy y de 50% para quienes la tiroides recibió 4.500 cGy o más.

  • El hipotiroidismo se presenta con mayor frecuencia en los cinco primeros años después del tratamiento, pero se notificaron casos nuevos que aparecen más de 20 años después del diagnóstico.[16]

  • Se observó que el hipertiroidismo posterior al tratamiento del linfoma de Hodgkin tiene un cuadro clínico similar al de enfermedad de Graves.[18] La dosis más alta de radiación se relacionó con mayor riesgo de hipertiroidismo.[16]

  • Se notificaron neoplasias tiroideas, tanto benignas como malignas, con mayor frecuencia después de la irradiación del cuello. La incidencia de nódulos varía sustancialmente entre los estudios (2 a 65%) según la duración del seguimiento y los métodos de detección que se utilicen.[15-17] Los factores de riesgo para la presentación de nódulos tiroideos en sobrevivientes de linfoma de Hodgkin notificados por el CCSS incluyen un período mayor de 10 años desde el diagnóstico (riesgo relativo [RR], 4,8; intervalo de confianza [IC] 95%, 3,0–7,8), sexo femenino (RR, 4,0; IC 95%, 2,5– 6,7), y dosis de radiación dirigida a la tiroides de más de 25 Gy (RR, 2,9; IC 95%, 1,4–6,9).[17]

Toxicidad cardíaca

Los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin expuestos a doxorrubicina o radioterapia torácica tienen riesgo de toxicidad cardíaca a largo plazo. Los efectos de la radioterapia torácica son difíciles de separar de aquellos de las antraciclinas porque pocos niños reciben radioterapia torácica sin el uso de estas. La patogénesis de la lesión difiere, sin embargo, con la radiación que afecta principalmente la vasculatura fina del corazón y con las antraciclinas que dañan directamente los miocitos.[19,20]

Toxicidad cardíaca relacionada con la radiación
  • Los efectos tardíos de la radiación dirigida al corazón son los siguientes:[21-24]
    • Pericarditis tardía.
    • Pancarditis que incluye fibrosis pericárdica y miocárdica, con fibroelastosis endocardíaca o sin esta.
    • Miocardiopatía.
    • Coronariopatía.[24]
    • Traumatismos de las válvulas funcionales.
    • Defectos de conducción.

    Los riesgos cardíacos se relacionan con la cantidad de radiación administrada hacia diferentes profundidades del corazón, volumen y áreas específicas del órgano irradiadas, dosis total y fraccionada de irradiación, edad en el momento de la exposición y período de latencia.

  • Las técnicas modernas de radiación permiten reducir el volumen del tejido cardíaco expuesto por accidente a dosis más altas de radiación. Se anticipa que esto reducirá el riesgo de episodios cardíacos adversos.

Estudios específicos que evalúan la toxicidad cardiovascular relacionada con la radiación

(Para mayor información sobre estudios de evaluación de la toxicidad cardiovascular relacionada con la radiación, consultar la sección Enfermedad cardiovascular en subgrupos seleccionados de cáncer: linfoma de Hodgkin en el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Toxicidad cardíaca relacionada con las antraciclinas
  • Las complicaciones tardías relacionadas con lesiones por antraciclinas incluyen disfunción ventricular izquierda subclínica, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca congestiva.

  • El aumento de riesgo de miocardiopatía relacionado con la doxorrubicina se vincula con el sexo femenino, dosis acumuladas mayores de 200 a 300 mg/m2, edad temprana en el momento de la exposición y mayor tiempo desde la exposición.[25]

  • La prevención o la mejora de la miocardiopatía inducida por antraciclinas es de máxima importancia porque se necesita un uso continuo de antraciclinas para tratar el cáncer en más de la mitad de los niños recién diagnosticados.[26,27]

  • El dexrazoxano (un compuesto de bisdioxopiperazina que se introduce fácilmente en las células y luego se hidroliza para formar un quelante) demostró prevenir el daño cardíaco en los adultos y los niños tratados con antraciclinas.[28] Los estudios indican que el dexrazoxano es inocuo y no interfiere con la eficacia quimioterapéutica.

  • Los estudios de sobrevivientes tratados con antraciclinas no demostraron el beneficio del enalapril para prevenir la toxicidad cardíaca evolutiva.[29,30]

Neoplasias subsiguientes
  • Se publicaron varias series de evaluación de la incidencia de neoplasias subsiguientes en sobrevivientes de linfoma de Hodgkin en niños y adolescentes.[31-39] Muchos de los pacientes incluidos en esas series recibieron dosis altas de radioterapia y dosis altas de regímenes de quimioterapia con alquilantes, que ya no se usan.

  • Las neoplasias subsiguientes incluyen dos grupos distintos: mielodisplasia o leucemia mieloide aguda (LMA) relacionadas con la quimioterapia y neoplasias sólidas relacionadas en forma predominante con la radiación.[40,41]

  • Las neoplasias hematológicas malignas secundarias (más comúnmente LMA y mielodisplasia) se relacionan con el uso de alquilantes, antraciclinas y etopósido, y exhiben un período breve de latencia (<3 años después del cáncer primario).[42] Este exceso de riesgo se relaciona fundamentalmente con casos de mielodisplasia y LMA secundaria. La experiencia de un solo estudio indica que podría haber un aumento de neoplasias malignas cuando se administran múltiples inhibidores de la topoisomerasa en estrecha proximidad.[43] En los ensayos clínicos en los que se administró dexrazoxano para la leucemia infantil, no se observó un exceso de riesgo de neoplasias subsiguientes.[43-45]

  • La mielodisplasia o la LMA relacionadas con la quimioterapia son menos prevalentes después de la administración de tratamientos actuales por la restricción de las dosis acumuladas de alquilantes.[46,47]

  • Las neoplasias sólidas incluyen las de piel, mama, tiroides, tracto gastrointestinal y pulmón, con un riesgo que aumenta con la dosis de radiación.[38]

  • El riesgo de un tumor secundario sólido aumenta con el paso del tiempo después del diagnóstico de linfoma de Hodgkin, con una latencia de 20 años o más.

  • El cáncer de mama es la neoplasia sólida subsiguiente más frecuente relacionada con el tratamiento del linfoma de Hodgkin. El exceso absoluto de riesgo oscila entre 18,6 y 79 cada 10.000 años-persona, y la incidencia acumulada oscila entre 12 y 26%, 25 a 30 años después de la exposición a la radiación.[37,48-50]

  • Se encontró que el riesgo alto de cáncer de mama aumenta a los ocho años de la exposición a la radiación, y que sigue aumentando con el tiempo de la exposición. La mediana de edad en el momento del diagnóstico del cáncer de mama es 36 años, al menos 25 años antes que lo que se observa en la población general.[37]

  • La incidencia acumulada de cáncer de mama a los 40 a 45 años oscila entre 13 y 20%, comparado con un riesgo de 1% para las mujeres de la población general.[37,48,50,51] Este riesgo es similar al que se observa en mujeres con una mutación del gen BRCA en quienes, hacia los 40 años, la incidencia acumulada oscila entre 10 y 19%.[52]

  • El riesgo de cáncer de mama en las sobrevivientes de linfoma de Hodgkin está directamente relacionado con la dosis de radioterapia recibida en un rango de 4 a 40 Gy. Hay 3,2 veces de aumento de riesgo de cáncer de mama para las mujeres que recibieron 4 Gy y un aumento de ocho veces de riesgo para las mujeres que recibieron 40 Gy.[53] Las pacientes tratadas con radioterapia y quimioterapia con alquilantes tienen un RR más bajo de cáncer de mama que las mujeres que reciben radioterapia sola.[38,54] Los investigadores del CCSS también demostraron que el riesgo de cáncer de mama relacionado con la irradiación de la mama se redujo bruscamente en mujeres que recibieron 5 Gy o más en los ovarios.[55] Se cree que el efecto protector de la quimioterapia con alquilantes y la radiación ovárica se media con la inducción de la menopausia precoz, lo que indica que la estimulación hormonal contribuye a la aparición del cáncer de mama inducido por la radiación.[56]

  • Las sobrevivientes de linfoma de Hodgkin que presentan cáncer de mama tienen un aumento de siete veces de la tasa de muerte, incluso cuando se la ajusta de acuerdo con el estadio, en comparación con las pacientes que presentan cáncer de mama primario. Estas sobrevivientes tienen un aumento de dos veces de la tasa de muerte por enfermedad cardíaca.[57]

  • En un estudio de mujeres sobrevivientes que recibieron radiación torácica por un linfoma de Hodgkin, se observó que uno de los factores más importantes en la obtención de mamogramas de acuerdo con las directrices fue la recomendación de su médico tratante. Se dispone de directrices estándar para los exámenes selectivos de detección periódicos de cáncer de mama. Las directrices del COG (en inglés) recomiendan mamogramas selectivos de detección anuales para las mujeres desde los ocho años posteriores al tratamiento o a los 25 años de edad, según lo que corresponda primero.[58]

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  50. Taylor AJ, Winter DL, Stiller CA, et al.: Risk of breast cancer in female survivors of childhood Hodgkin's disease in Britain: a population-based study. Int J Cancer 120 (2): 384-91, 2007.  [PUBMED Abstract]

  51. Henderson TO, Amsterdam A, Bhatia S, et al.: Systematic review: surveillance for breast cancer in women treated with chest radiation for childhood, adolescent, or young adult cancer. Ann Intern Med 152 (7): 444-55; W144-54, 2010.  [PUBMED Abstract]

  52. Easton DF, Ford D, Bishop DT: Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-mutation carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 56 (1): 265-71, 1995.  [PUBMED Abstract]

  53. Alm El-Din MA, Hughes KS, Finkelstein DM, et al.: Breast cancer after treatment of Hodgkin's lymphoma: risk factors that really matter. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (1): 69-74, 2009.  [PUBMED Abstract]

  54. Travis LB, Hill DA, Dores GM, et al.: Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women with Hodgkin disease. JAMA 290 (4): 465-75, 2003.  [PUBMED Abstract]

  55. Inskip PD, Robison LL, Stovall M, et al.: Radiation dose and breast cancer risk in the childhood cancer survivor study. J Clin Oncol 27 (24): 3901-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  56. De Bruin ML, Sparidans J, van't Veer MB, et al.: Breast cancer risk in female survivors of Hodgkin's lymphoma: lower risk after smaller radiation volumes. J Clin Oncol 27 (26): 4239-46, 2009.  [PUBMED Abstract]

  57. Milano MT, Li H, Gail MH, et al.: Long-term survival among patients with Hodgkin's lymphoma who developed breast cancer: a population-based study. J Clin Oncol 28 (34): 5088-96, 2010.  [PUBMED Abstract]

  58. Oeffinger KC, Ford JS, Moskowitz CS, et al.: Breast cancer surveillance practices among women previously treated with chest radiation for a childhood cancer. JAMA 301 (4): 404-14, 2009.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (04/18/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se agregó texto para indicar que los antecedentes familiares de linfoma de Hodgkin en hermanos o padres se ha relacionado con un aumento del riesgo de esta enfermedad (se citó a Crump et al. como referencia 11).

Se agregó a Ilivitzki et al. como referencia 34.

Diagnóstico y estadificación

Se agregó a Haase et al. como referencia 3.

Se agregó texto para indicar que, en un informe sobre 38 pacientes se comparó el compromiso de la médula ósea diagnosticado mediante una biopsia con el compromiso de la médula ósea evaluado mediante exploración con TEP positiva; el informe mostró que la sensibilidad de la TEP fue de 87,5% y el valor pronóstico negativo de la TEP fue de 96% para el compromiso de la médula ósea (se citó a Agrawal et al. como referencia 12).

Se agregó a Cheng et al. como referencia 13.

Se agregó texto para indicar que otras investigaciones apoyaron el concepto de reducción de la frecuencia de las pruebas de imaginología (se citó a Hartridge-Lambert et al. y a Friedmann et al. como referencias 36 y 37, respectivamente).

Tratamiento de niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin recién diagnosticado

Se agregó a Maraldo et al. como referencia 30.

Se revisó el Cuadro 3 para actualizar las definiciones de campo de radiación (se citó a Terezakis et al. como referencia 31).

Tratamiento del linfoma de Hodgkin con resistencia primaria o recidivante en niños y adolescentes

Se agregó a Rancea et al. como referencia 16.

Efectos tardíos del tratamiento del linfoma de Hodgkin en niños o adolescentes

Se agregó a Koontz et al. y a Schellong et al. como referencia 46 y 47, respectivamente.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Linfoma de Hodgkin infantil son:

  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Thomas G. Gross, MD, PhD (National Cancer Institute)
  • Melissa Maria Hudson, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Kenneth L. McClain, MD, PhD (Texas Children's Cancer Center and Hematology Service at Texas Children's Hospital)
  • Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Linfoma de Hodgkin infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/hodgkininfantil/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).